CASO CLINICO/
CASE REPORT
Rottura dell’istmo pancreatico da trauma addominale chiuso
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GIUSEPPE MONTESANO, LUCA ZANELLA, UMBERTO FAVETTA, PIERPAOLO DEL BONOa, LAURAVOCCIAa, FRANCESCOSTRANOROSSI
U.O. Chirurgia Generale
aU.O. Radiologia – Ospedale di Tarquinia – A.S.L. Viterbo
Corrispondenza a: Dott. Giuseppe Montesano – Via Michele di Lando, 48 – 00162 Roma
Introduzione
La posizione profonda e retroperi- toneale del pancreas giustifica l’incidenza relativamente bassa delle lesioni osservate a carico di questo organo.
I traumi del pancreas rappresenta- no circa il 3-5% dei traumi addo- minali chiusi1 e si verificano es- senzialmente per incidenti strada- li o cadute in cui entrino in azione energie cinetiche di elevata inten- sità. Pertanto, in oltre la metà dei casi, sono presenti lesioni associa- te a carico di altri organi, special- mente fegato, milza, duodeno, sto- maco e delle strutture vascolari principali2.
In questi casi, generalmente la le- sione ghiandolare è riscontrata nel corso di una laparotomia ese- guita d’urgenza, durante la quale la priorità è il controllo dell’emor-
Riassunto
Gli Autori riportano un caso di lesione di grado III del pancreas da trauma addominale chiuso giunto alla loro osservazione e trattato mediante spleno- pancreasectomia distale.
I traumi del pancreas rappresentano circa il 3-5% dei traumi addominali chiusi. Nel caso di lesioni pancreatiche isolate il mancato riconoscimento di una lesione del dotto di Wirsung rappresenta la principale causa di morbi- lità e mortalità. La TC spirale con mdc rappresenta l’esame di riferimento nei pazienti traumatizzati emodinamicamente stabili, con una sensibilità di circa il 90% nelle serie più recenti. Tuttavia, almeno inizialmente, l’entità del danno pancreatico non è proporzionale alla gravità del quadro clinico e strumentale.
È necessario un attento e continuo monitoraggio dei pazienti e, in caso di sospetto danno pancreatico, è opportuno ripetere lo studio per immagini a distanza di 12-24 ore dal trauma.
La colangiopancreatografia endoscopica fornisce informazioni dettagliate sullo stato del dotto di Wirsung nei casi dubbi e può avere un ruolo tera- peutico attraverso il posizionamento di una protesi intraduttale in casi sele- zionati.
Il trattamento chirurgico dei traumi pancreatici deve essere modulato in base alla sede e alla gravità della lesione, all’intervallo intercorso dal trauma e alla presenza di lesioni associate.
Parole chiave:trauma chiuso del pancreas, splenopancreasectomia distale Montesano_1319_(pg. 123-126):689-696_fortunato 2-02-2009 15:26 Pagina 123
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ragia e delle contaminazioni da rottura di organi cavi, secondo il principio del “damage control”.
Le lesioni pancreatiche isolate, co- me nel caso da noi riportato, sono difficili da diagnosticare poiché l’entità del danno non è, almeno inizialmente, correlato alla gravità del quadro clinico e strumentale.
Sono importanti una specifica va- lutazione del meccanismo del trauma, un accurato studio per im- magini e una stretta sorveglianza del paziente al fine di cogliere eventuali variazioni del quadro clinico.
Gli Autori riportano un caso di trauma pancreatico isolato, con rottura dell’istmo, giunto alla loro osservazione e trattato mediante splenopancreasectomia distale, e analizzano i principi di trattamen- to dei traumi pancreatici.
zione di una spiccata dolorabilità dell’emitorace sinistro e in regio- ne sternale ed epigastrica.
Vengono eseguiti gli esami radio- grafici del torace, dello sterno e della colonna cervicale, che evi- denziano esclusivamente una frat- tura scomposta della VII-VIII costa di sinistra, in assenza di pneumo- torace o versamenti pleurici.
Una TC con mdc dell’addome esclude la presenza di versamen- to peritoneale o la lesione di or- gani parenchimatosi.
A distanza di circa dieci ore dal trauma si registra un progressivo peggioramento del quadro clini- co con l’insorgenza di tachicar- dia, sudorazione e contrazione della diuresi, e una obiettività ad- dominale indicativa di un insor- gente quadro peritonitico.
Gli esami ematochimici eviden- ziano un quadro di progressiva anemizzazione e un significativo incremento dell’amilasemia (amilasi = 340 mg/dl).
Viene pertanto ripetuta una TC con mdc dell’addome e del tora- ce, che evidenzia, a livello del III medio del pancreas, la presenza di un’ampia discontinuità paren- chimale, con voluminoso versa- mento addominale nella retroca- vità degli epiploon, in sede perie- patica e perisplenica. La milza mostra diffuse disomogeneità fo- cali riferibili ad aree contusive (Fig. 1).
Si esegue una laparotomia esplo- rativa d’urgenza con reperto di rot- tura dell’istmo pancreatico e della milza, senza evidenza di danno duodenale e della via biliare prin- cipale, che impone la realizzazio- ne di una splenopancreasectomia corpocaudale con sutura selettiva del dotto di Wirsung e drenaggio delle logge sottodiaframmatiche e della retrocavità degli epiploon.
Caso clinico
Paziente di anni 43, sesso maschi- le, giunge alla nostra osservazio- ne per trauma chiuso della regio- ne sternale ed epigastrica da im- patto con il volante, conseguente a incidente automobilistico.
Il paziente, alla prima valutazio- ne, è stabile dal punto di vista emodinamico, con PA 110/80 mmHg, frequenza cardiaca = 90 b/min e diuresi oraria conservata.
Gli esami ematochimici all’in- gresso sono nella norma, a ecce- zione di una spiccata leucocitosi neutrofila (GB = 23.240, GR = 5.380.000, Hb = 16, 3 g/dl, Hct = 50, 2%, amilasi = 190 mg/dl).
L’esame obiettivo evidenzia essen- zialmente una normalità dei re- perti toracici e addominali, a ecce-
Summary
Rupture of the pancreatic isthmus due to blunt abdominal trauma.
G. Montesano, L. Zanella, U. Favetta, P. Del Bono, L. Voccia, F. Strano Rossi The authors report a case of a grade III pancreatic injury resulting from a blunt abdominal trauma, referred to our department for observation and treated with distal splenopancreatectomy.
Pancreatic traumas account for approximately 3-5% of blunt abdominal injuries.
In cases of isolated pancreatic injuries failure to recognise injury to the Wirsung duct is the main cause of morbidity and mortality. Spiral CT with contrast medi- um is the standard investigation in haemodynamically stable traumatised patients, with a sensitivity of approximately 90% in the most recent series.
However, at least initially, the extent of the pancreatic damage is not proportion- al to the severity of the clinical and instrumental picture.
The patients need to be continuously and carefully monitored and, in the case of suspected pancreatic injury, the imaging study should be repeated 12-24 hours after the trauma.
In case of doubt, ERCP provides detailed information on the condition of the Wirsung duct and, in selected cases, may play a therapeutic role through the positioning of an intraductal prosthesis.
The surgical management of blunt pancreatic trauma should be individualised depending on the site and severity of the injury, the interval elapsing after the trau- ma and the presence of associated injuries.
Key words:blunt pancreatic injury, distal spleno-pancreatectomy Chir Ital 2009; 61, 1: 123-126
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Nel postoperatorio viene instau- rata un’adeguata terapia antibio- tica e con octreotide (0,1 mg × 3/die) e trasfuse due unità di sangue.
A partire dalla 3agiornata posto- peratoria inizia la somministra- zione di nutrienti per via parente- rale e successivamente per via enterale mediante sondino naso- digiunale.
Il decorso postoperatorio è ca- ratterizzato dall’insorgenza di una fistola pancreatica a bassa portata (circa 100-200 ml/die), trattata esclusivamente mediante drenaggio esterno e andata in- contro a risoluzione spontanea nel giro di circa due mesi, e dal- l’insorgenza di un diabete melli- to trattato mediante terapia insu- linica sostitutiva.
A distanza di 4 anni dall’inter- vento il paziente gode di buona salute, a eccezione del diabete mellito persistente.
riori al 20-40%3. Il danno pancreati- co appare alla TC come un difetto ipodenso che interrompe la conti- nuità della ghiandola; la rima di frattura è spesso sottile e può esse- re mascherata da raccolte fluide e artefatti.
Segni indiretti di sospetto sono rappresentati dall’ispessimento della fascia di Gerota e dalla pre- senza di raccolte fluide nello spa- zio pararenale anteriore, nel me- sentere e nel mesocolon.
La diffusione della TC spirale ad alta risoluzione ha consentito un notevole miglioramento dell’ac- curatezza diagnostica, con una sensibilità nel riconoscimento delle lesioni del dotto di Wirsung di circa il 90%4.
È comunque essenziale una stretta e attenta sorveglianza dei pazienti e opportuno ripetere lo studio per immagini qualora ci si trovi di fron- te a un quadro radiologico atipico o si osservino variazioni del qua- dro clinico e biologico.
Nel caso da noi riportato, soltanto un secondo esame, ripetuto a di- stanza di circa 12 ore dall’inciden- te, è stato in grado di documentare la lesione dell’istmo pancreatico.
La RMN consente di realizzare una wirsungrafia con una sensibi- lità molto elevata nel documenta- re le lesioni del dotto (83-87%)3, fornisce informazioni su eventuali lesioni o versamenti addominali associati, ma ha ancora una ridot- ta accessibilità ed è impossibile eseguirla in regime d’urgenza nel- la maggior parte dei Centri.
La colangiopancreatografia endo- scopica (CPRE) fornisce informa- zioni dettagliate sullo stato del dotto pancreatico nei casi in cui lo studio per immagini sia dubbio, e può consentire un intervento te- rapeutico con il posizionamento di una protesi intraduttale. Questo
Discussione
La gestione dei traumi pancreatici è complessa e l’atteggiamento chi- rurgico è influenzato dalla sede della lesione e dalla sua entità, in relazione alla presenza o meno di una lesione documentata del dot- to di Wirsung.
La mortalità complessiva varia dal 5 al 30% ed è frequentemente ri- conducibile alla presenza di lesio- ni emorragiche associate2. La principale causa di morbilità e mortalità è il mancato riconosci- mento di una lesione del dotto pancreatico: l’incidenza di fistole e ascessi in questi pazienti è ri- spettivamente del 50 e 25%2. La TC con mdc rappresenta l’esame di riferimento in tutti i pa- zienti traumatizzati con stabilità emodinamica, ma nelle serie stori- che sono riportate in letteratura percentuali di falsi negativi supe- Fig. 1. TC con mdc dell’addome, eseguita a 12 ore di distanza dal trauma, che evidenzia la rottura dell’istmo pancreatico, con cospicuo versamento addominale.
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approccio, inizialmente utilizzato con successo nel bambino, è stato successivamente utilizzato anche nell’adulto in casi selezionati, con coinvolgimento della testa del pancreas.
I risultati presentati da équipe con esperienza specifica sono promet- tenti, soprattutto se la protesi è po- sizionata a ponte tra i due estremi della frattura e l’esame è eseguito entro 72 ore dal trauma1,5-8. L’opzione conservativa nel trauma pancreatico viene abitualmente ri- servata ai casi in cui non vi sia so- spetto di lesioni associate, il pa- ziente sia stabile e con un’obietti-
pio e completo drenaggio della loggia pancreatica, seguito il più precocemente possibile da una CPRE con eventuale posiziona- mento di una protesi intraduttale.
In caso di lesioni di grado IV, spes- so associate a una condizione di shock e coinvolgimento di altri or- gani, l’esecuzione in urgenza di procedure demolitive e ricostru- zioni complesse è gravata da una mortalità e una morbilità eleva- te10. Pertanto è opportuno dilazio- nare a un secondo tempo la chi- rurgia definitiva, attenendosi a una condotta di semplice “damage control”.
vità addominale negativa, e a ciò si aggiunga una convergenza dei da- ti dello studio per immagini che deponga a favore di una semplice contusione senza lacerazione del dotto di Wirsung.
Come nel caso da noi trattato, la le- sione completa del corpo pan- creatico richiede generalmente la realizzazione di una pancreasec- tomia distale, in quanto la morta- lità e la morbilità sono minori ri- spetto al semplice drenaggio esterno1,2,9.
Nel caso di un coinvolgimento della testa del pancreas, è oppor- tuno limitare l’intervento a un am-
1. Arvieux C, Létoublon C. Note tech- nique. Traumatismes du pancréas.
Ann Chir 2005; 130:190-8.
2. Arvieux C, Guillon F, Létoublon C, Oughriss M. Traumatismes du pan- créas. Ann Chir 2004; 3:3-13.
3. Gupta A, Stuhfaut JW, Fleming KW, Lucey BC, Soto JA. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to d i a g n o s i s . R a d i o g r a p h i c s 2 0 0 4 ; 24:1381-95.
4. Teh SH, Sheppard BC, Mullins RJ, Schreinber MA, Mayberry JC. Diag- nosis and management of blunt pan- creatic ductal injury in the era of high- resolution computed axial tomogra- phy. Am J Surg 2007; 193:641-3.
5. Cattaneo SM, Sedlack JD, Kalloo AN, Lillemoe KD. Management of a pancreatic duct injury with an endo- s c o p i c a l l y p l a c e d s t e n t . S u r g e r y 2004; 135:690-2.
11. Lucas CE. Diagnosis and treat- ment of pancreatic and duodenal in- j u r y. S u r g C l i n N o r t h A m 1 9 9 7 ; 57:49-65.
12. Zerbib P, Brams A, Chambon JP.
Les fracture isthmiques du pancreas.
Ann Chir 2001; 126:421-6.
13. Lucas CE. Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injury. Surg Clin Norh Am 1977; 57:49-65.
14. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni M A , J u r k o v i c G J , S h a c k f o rd S R , Champion HR, McAninch JW. Organ injury scaling. Surg Clin North Am 1995; 75:293-303.
15. Kao LS, Bulger EM, Parks DL, Byrd GF, Jurkovich GJ. Predictors of mor- bidity after traumatic pancreatic injury.
J Trauma 2003; 55:898-905.
16. Alexandris N, Sutton R, Neoptole- mos JP. Surgical treatment of pancre- atic fistula. Dig Surg 2004; 21:262-74.
6. Wolf A, Bernhardt J, Patrzyk M, Hei- decke D. The value of endoscopic di- agnosis and treatment of pancreas in- juries following blunt abdominal trau- ma. Surg Endosc 2005; 19:665-9.
7. Stringer MD. Pancreatic trauma in children. Br J Surg 2005; 92:467-70.
8. Varadarajulu S, Noone TC, Tutuian R, Hawes RH, Cotton PB. Predictors of outcome in pancreatic duct disrup- t i o n m a n a g e d b y e n d o s c o p i c transpapillary stent placement. Gas- trointest Endosc 2005; 61:568-75.
9. Lin BC, Chen RJ, Fang JF, Hsu YP, Kao YC, Kao JL. Management of blunt m a j o r p a n c re a t i c i n j u r y. J Tr a u m a 2004; 56:774-8.
10. Asensio JA, Petrone P, Ronald G, Kuncir E, Demetriades D. Pancreatico- duodenectomy: a rare procedure for the management of complex pancre- aticoduodenal injuries. J Am Coll Surg 2003; 197:937-42.
Bibliografia
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