MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE INTESTINALI
MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE CRONICA
• Il termine Malattia infiammatoria intestinale cronica idiopatica è una diagnosi che comprende due
malattie maggiori:
– colite ulcerosa – morbo di Crohn.
• Entrambe sono caratterizzate da disturbi
gastrointestinali (e una varietà di extraintestinali)
• ci sono significative differenze tra di loro.
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MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE CRONICA
• Una MIIC può verificarsi in ogni gruppo di età.
• Il suo picco di incidenza è nei giovani adulti tra 15 e 35 anni.
• La causa è sconosciuta.
• Ipotesi infettiva ed immunologica.
• Chiara predisposizione genetica (10-25% dei pz ha un parente di primo grado con MIIC)
FISIOPATOLOGIA
• La CU è caratterizzata da diffusa
infiammazione della mucosa, che è limitata al colon.
• Coinvolge sempre il retto e può estenderse prossimalmente in grado variabile.
• Si estende in maniera non interrotta
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Colite ulcerosa
FISIOPATOLOGIA
• Le tre maggiori classi di CU sono:
1. Proctite: infiammazione della mucosa che coinvolge solo il retto
2. Colite sinistra: mucosa infiammata sopra il livello della flessura epatica
3. Pancolite: coinvolgimento dell’intero colon
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FISIOPATOLOGIA
• La malattia di Crohn è caratterizzata da
infiammazione transmurale, che coinvolge tutti gli stratti della parete intestinale.
• Può colpire qualunque parte del tratto intestinale, dalla bocca all’ano.
• Può essere irregolare, con aree di mucosa normale intervallate ad aree di malattia.
M. di Crohn
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FISIOPATOLOGIA
• Le tre maggiori classi di malattia di Crohn sono
1. Ileite regionale: infiammazione solo del piccolo intestino (35%)
2. Malattia di Crohn ileocolica: coinvolgimento dell’ileon e colon (45%)
3. Malattia di Crohn del colon: solo il colon (20%)
FISIOPATOLOGIA
M. Di Crohn
• Sono coinvolte meno frequentemente altre aeree del tratto gastrointestinale: esofago, stomaco e duodeno.
• Complicanza inabilitante del Crohn sono le fistole
1. Enteroenteriche: due anse intestinali 2. Enterovescicali
3. enterovaginali
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Manifestazioni extraddominali
– Associata a colite attiva:
- artropatia periferica - eritema nodoso
- uveite anteriore/episclerite - ulcere aftose del cavo orale - pioderma gangrenoso
– Non associata a colite attiva:
- colangite sclerosante primitiva - sacroileite
- spondilite anchilosante
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
I sintomi
– diarrea
– sanguinamento rettale
– dolore crampiforme del basso addome
– tipici nella CU e malattia di Crohn del colon o ileocolica, – possono essere causati anche da altri processi patologici.
• (muco, pus)
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Danno epatico
Irite
Stomatite
Anemia Cardiopatia
Lesioni cutanee Artrite
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Storia clinica
• La maggior parte dei pz con CU si presenta con
1. Sanguinamento rettale 2. Tenesmo
3. Dolore crampiforme al basso addome 4. Diarrea
5. Febbre
6. dimagrimento
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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
• Un severo dolore addominale è
relativamente infrequente (per il solo coinvolgimento della mucosa)
• Sintomi extraintestinali significativamente frequenti:
1. artrite
2. lesioni cutanee
3. coinvolgimento oculare 4. disfunzione epatobiliare.
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
• Interrogare su recenti viaggi: colite amebica, giardiasi
• Esposizione ad alimenti non refrigerati o cibi cotti in maniera non adeguata: colite infettiva.
• Uso di antibiotici: colite da Clostridium difficile
• Inizio improvviso in pz anziani: colite ischemica (ICC, malattia aterosclerotica, aritmia cardiaca, terapia con digossina, recente arteriografia, ecc)
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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
• Sintomi che si osservano in pazienti con M. de Crohn:
1. Dolore addominale 2. Diarrea
3. Nausea 4. Vomito
5. Febbre, affatticabilità generalizzata 6. Stenosi intestinali
7. Severo dolore addominale secondari ad ostruzione intestinale (dovuta a infiammazione o fibrosi)
8. Fistole, tramiti fistolosi 9. Ascessi
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
• Pazienti con ileite regionale o ileocolite (Crohn):
1. Dolore al quadrante inferiore destro dell’addome (qualche volta associato a dolenzia di rimbalzo)
2. Sanguinamento rettale –meno comune che CU- 3. Relativa mancanza di defecazione.
• Sintomi extraintestinali (Crohn):
simili a quelle della CU
1. artrite
2. lesioni cutanee
3. coinvolgimento oculare 4. disfunzione epatobiliare
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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
• Altre diagnosi da considerare:
1. anomalie tubo-ovariche
2. Malattia infiammatoria pelvica 3. Gravidanza ectopica
4. Appendicite acuta o ascesso appendicolare 5. colite amebica
6. Tubercolosi ileocecale
7. Ostruzione intestinale secondaria ad aderenze
8. AIDS (ileite da Cytomegalovirus o Mycobacterium avium)
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Esame fisico: CU
• Esame fisico normale eccetto presenza di sangue alla esplorazione rettale
• Tumefazioni articolari
• Eritema nodoso
• Ulcere aftose
• Rachialgie, ridotta ampiezza di movimenti della colonna, deformità (spondilite anchilosante)
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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Esame fisico: CU severa
• Taquicardia
• Ridotti rumori intestinali
• Distensione addominale
MEGACOLON TOSSICO
• Perforazione
C.U.: megacolon tossico
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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Esame fisico: M. di Crohn
• Dolenzia al quadrante inferiore destro
• Fistole perianali o enterocutanee
• Ascessi perianali
• Ostruzione intestinale (nausea, vomito e distensione addominale)
• Perforazione
ULTERIORE VALUTAZIONE
• Pz con diarrea, dolore crampiforme addominale e sanguinamento rettale
ESAME FECI:
leucociti, batteri patogeni, uova, parassiti e tossina Clostridium difficile
PER ESCLUDERE INFEZIONE
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ULTERIORE VALUTAZIONE
Eseguire sigmoidoscopia:
• presenza di eritema, friabilità, essudato ed ulcerazioni superficiali, riduzione del disegno vascolare
• Interessato il retto, estensione variabile senza aree di risparmio
COLITE ULCEROSA
ULTERIORE VALUTAZIONE
Proctite ulcerosa, CU
• Iniziare il trattamento senza eseguire ulteriori test se i sintomi sono moderati o severi.
• Colonscopia dopo miglioramento, per valutare l’estensione e la severità della malattia.
• Emocromo e VES: anemia, leucocitosi e VES elevata sono segni di severa infiammazione.
• Monitorare elettroliti in pazienti con diarrea severa.
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ULTERIORE VALUTAZIONE
M. Di Crohn
• Clisma del tenue
M. dell’ileo terminale: ulcerazioni, restringimenti, nodularità
M. di Crohn di lunga data: marcati restringimenti luminali con “segno della corda” radiologico. Tratti fistolosi.
• Modesta anemia e VES elevata.
• Valutazione nutrizionale (deficit di vitamine idro e liposolubili)
TRATTAMENTO
Sulfasalazina:
• combinazione di antibiotico –sulfapiridina- e antiinfiammatorio – acido 5- aminosalicilico, 5-ASA.
• Altamente efficace nell’indurre remissione e mantenimento della remissione
• Frequenti effetti collaterali: nausea, malessere, cefalea; pirosi gastrica e dispepsia.
• Alta incidenza di reazioni allergiche: rash cutaneo e febbre
• Effetti collaterali ematologici: emolisi, anemia macrocitica, neutropenia.
• Infertilità
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TRATTAMENTO
Mesalazina: clisma, compresse, supposte Olsalazina
Corticosteroidi
Antibiotici: Metronidazolo
Agenti immunosoppressivi: azatioprina, 6-
mercaptopurina, infliximab
STORIA NATURALE/PROGNOSI
• Ricorrenti recidive e remissioni
• Proctite ulcerosa: sintomi noiosi ma facilmente trattabili; non rischio di
complicanze pericolose per la vita o futuro sviluppo neoplastico
• Colite diffusa: malattia debilitante ma terapia attuale efficace
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STORIA NATURALE/PROGNOSI
• Proctocolectomia totale: cura la colite ulcerosa. Raccomandata
1. Malattia non responsiva alla terapia medica 2. Malattia da lungo tempo, per prevenire
neoplasia
STORIA NATURALE/PROGNOSI
• M. di Crohn: Tasso di mortalità più alto
rispetto alla popolazione generale e ai pz con CU
1. Necessità di multiple resezioni chirurgiche
2. Incapacità della chirurgia di curare la malattia 3. Compromissione nutrizionale (per
coinvolgimento del piccolo intestino)
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CASO CLINICO
• Donna di 26 anni, studentessa, si presenta con storia di sanguinamento rettale, diarrea e dolore
crampiforme al basso addome da circa 3 mesi.
• Riferisce da 8 a 10 evacuazioni al giorno e
solitamente si sveglia 2 o 3 volte la notte per il
bisogno di evacuare presentando tenesmo, crampi al basso addome e dolore sovrapubico che si riduce
dopo aver evacuato.
CASO CLINICO
• Le feci sono liquide, miste a muco e sangue.
• I suoi sintomi sono peggiorati e ha perso 4,5 Kg.
• Descrive occasionali dolori addominali, ma non tumefazione articolare.
• E.O.: normale ad eccezione della esplorazione rettale (sangue nel guanto)
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CASO CLINICO: SOLUZIONE
• Lo studio della paziente, inclusi esami delle feci per cercare parassiti e batteri patogeni, è stato negativo per colite infettiva
• Sigmoidoscopia: Colite ulcerosa localizzata a sinistra
• Terapia: sulfasalazina e clismi con 5-ASA
• Netto miglioramento dei sintomi
