LA CALCOLOSI DELLA COLECISTI
Dott. N. Di Lorenzo, Dott. S. D’Ugo, Prof. A.L. Gaspari U.O. Chirurgia Generale, Università Tor Vergata - Roma
1. Introduzione
La calcolosi della colecisti rappresenta una delle principali cause di morbilità nel mondo, ai primi posti come causa di ricovero fra le patologie del tratto gastrointestinale.
E’ stimato che la prevalenza è di circa il 10-15% della popolazione, con incidenza che aumenta con l’avanzare dell’età. All’età di 60 anni approssimativamente il 25% delle donne ed il 12% degli uomini hanno litiasi della colecisti.
Nella grande maggioranza dei casi la patologia decorre in maniera asintomatica;
soltanto l’1-2% degli individui asintomatici con patologia calcolotica sviluppa ogni anno sintomi importanti o complicanze, e solo l’1% di questi richiede una colecistectomia.
Dopo il primo episodio sintomatico, rappresentato quasi sempre da una colica biliare, tuttavia, i pazienti tendono ad avere sintomi recidivanti, generalmente coliche ripetute anche a breve distanza di tempo l’una dall’altra.
La conoscenza di questo decorso generale della malattia è premessa fondamentale per un corretto approccio terapeutico ad una patologia così diffusa.
2. Valutazione del paziente
Il paziente con litiasi della colecisti può giungere all’attenzione del chirurgo:
a. In visita ambulatoriale :
o con sintomi sospetti per colelitiasi
o già con diagnosi di calcolosi della colecisti
In tal caso si dovrà valutare il caso al fine di stabilire il successivo iter diagnostico-terapeutico.
b. Nel dipartimento di emergenza in seguito a comparsa di : o colica biliare
o colecistite acuta
o coledocolitiasi con o senza colangite o pancreatite
o ileo biliare
In tal caso bisogna sottoporre il paziente ad esami diagnostico-strumentali che permettano di stabilire la necessità di trattamento operativo immediato, di ricovero del paziente per osservazione clinica, oppure la possibilità di dimissione dopo la fase acuta.
2.1 Anamnesi
• Età
• Fattori di rischio:
o sesso femminile o obesità
o diabete o iperlipemie
o patologie epatiche
o malattie infiammatorie croniche intestinali o malattie ematologiche
o farmaci o gravidanza
• Pregressi interventi addominali
• Abitudini alimentari
• Dolore
• Pregresse coliche biliari o complicanze da colelitiasi
• Nausea e/o vomito
• Dispepsia
• Temperatura corporea: nella calcolosi non complicata poco frequente la presenza di ipertermia
Colica biliare: caratteristiche del dolore o Continuo, intenso, non a colica.
o Localizzazione epigastrio o ipocondrio destro.
o Possibile irradiazione posteriore regione scapolare e braccio destro.
o Attacchi distinti della durata da 30 minuti a diverse ore.
o Benessere tra i diversi attacchi.
o Insorgenza più frequente dopo poche ore dal pasto.
2.2 Esame obiettivo addominale
• Nella maggior parte dei pazienti assenza di segni fisici rilevanti.
• In casi non complicati possibile lieve dolorabilità ipocondrio destro o epigastrio.
• Nella valutazione in urgenza possibile presenza di segni riferibili a condizioni che possono complicare la colelitiasi (pancreatite, colecistite, colangite).
L’ittero non è tipico nella colica biliare.
2.3 Esami di laboratorio
• Emocromo completo con formula leucocitaria:
o normale nella maggior parte dei casi o escludere fenomeni infettivi
• Esame chimico su plasma:
o segni di eventuale presenza di litiasi della via biliare o valutazione funzionalità epatica
• Dosaggio beta-HCG:
o donne in età riproduttiva
2.4 Esami strumentali
• Ecografia:
o gold standard per la diagnosi di calcolosi della colecisti o specificità ~98%, sensibilità ~95%
o valutazione presenza, sede, dimensioni, numero, mobilità dei calcoli o valutazione parete colecisti e calibro via biliare principale
o generalmente permette da sola di ottenere informazioni diagnostiche definitive
o operatore dipendente
• TC addome:
o sensibilità e specificità minori rispetto ad ecografia per diagnosi di colelitiasi
o indicazione solo in caso di impossibilità di esecuzione ecografia o difficoltà tecniche
o possibile ruolo nelle complicanze della colelitiasi
• ERCP:
o non indicata di routine
o da eseguire solo se sospetto di coledocolitiasi come opzione diagnostica/terapeutica
o 2-5% rischio di complicanze da procedura
3. Diagnosi differenziale della colica biliare
• Colecistite acuta
• Malattia ulcerosa peptica
• Colica renale
• Reflusso gastroesofageo
• Infarto/ischemia della parete cardiaca inferiore
• Polmonite basale destra
4. Trattamento
• Il trattamento ottimale per i pazienti affetti da calcolosi della colecisti sintomatica è l’intervento chirurgico di colecistectomia laparoscopica, con eccellenti risultati a lungo termine. Circa il 90% dei pazienti, infatti, avranno la risoluzione completa della sintomatologia dopo l’intervento chirurgico.
• Di fondamentale importanza in ogni caso la scelta del singolo paziente di sottoporsi all’intervento, in base ai sintomi ed alla loro frequenza.
• La colecistectomia profilattica in pazienti senza sintomi è indicata solo in casi ad alto rischio di patologia neoplastica:
o colecisti a porcellana o calcoli di diametro > 3 cm
o polipo solitario > 1 cm di diametro
• Pazienti diabetici dovrebbero essere sottoposti in maniera sollecita ad intervento poiché a rischio elevato di colecistite acuta grave fino alla gangrena e perforazione.
• Donne gravide con calcolosi sintomatica e sintomi recidivanti possono essere sottoposti ad intervento durante il secondo trimestre, senza rischi elevati per il feto.
• Tasso di conversione alla tecnica laparotomica di circa 2-5%; causa più frequente è la difficoltà nell’identificazione delle strutture anatomiche.
• Colangiografia intraoperatoria non indicata di routine; da valutare in presenza di alterazione dei test di funzionalità epatica, vie biliari dilatate, microlitiasi, dubbi anatomici.
• Esplorazione dotto biliare comune possibile in presenza di via biliare dilatata, microlitiasi multipla, fallimento precedente terapia endoscopica.
5. Complicanze
5.1 Lesioni della via biliare
• Questo tipo di complicanze sono più frequenti dopo colecistectomia LPS (0,85%) rispetto a quella eseguita con tecnica classica (0,1- 0,2%). E’
importante l’esperienza del chirurgo con questo tipo di chirurgia, infatti è dimostrata una riduzione del rischio se il chirurgo ha un’esperienza di almeno 20 casi.
• Pur essendo complicanze gravi, è possibile ottenere risultati a lungo termine accettabili dopo un adeguato trattamento; a tal fine è auspicabile, se la lesione viene riconosciuta precocemente durante l’intervento, procedere ad una riparazione immediata intraoperatoria.
• Tuttavia in mancanza di un chirurgo esperto nella patologia epatobiliare, c’è indicazione a non eseguire la riparazione diretta, ma a posizionare un drenaggio e ad inviare il paziente ad un centro di riferimento.
• Se si sospetta una lesione della via biliare durante la colecistectomia, bisognerebbe eseguire una colangiografia al fine di ottenere una corretta visualizzazione anatomica delle strutture.
5.2 Leak biliare
• Generalmente le manifestazioni cliniche compaiono precocemente dopo l’intervento (entro 1 settimana).
• Valutazione strumentale adeguata mediante ecografia e TC addome.
• Maggior parte dei casi trattati adeguatamente mediante drenaggio percutaneo delle raccolte addominali seguito da stenting biliare endoscopico.
• Intervento chirurgico immediato solo se il paziente è in shock settico, a causa dell’alto tasso di insuccesso dovuto all’importante risposta infiammatoria.
• Indicazione ad eseguire l’intervento chirurgico dopo 6-8 settimane, quando si ha la risoluzione dell’infiammazione acuta.
