Hervé P. Lefebvre

Thérapeutique cardiovasculaire

Hervé P. Lefebvre

Physiologie et Thérapeutique

Introduction

Principales affections cardiaques rencontrées

Maladie valvulaire dégénérative (endocardiose) du chien

Myocardiopathie dilatée primitive du chien

Myocardiopathie hypertrophique du chat

→ Insuffisance cardiaque congestive

Introduction

Principales affections cardiaques rencontrées

Maladie valvulaire dégénérative (endocardiose) du chien

Dégénérescence progressive des feuillets et cordages valvulaires (mitrale le plus souvent)

Cardiopathie acquise la plus fréquente chez le chien

75% des motifs de consultation, 30% des chiens de plus de 10 ans

Généralement chien âgé de petite race

Introduction

Principales affections cardiaques rencontrées

Myocardiopathie dilatée primitive du chien

Dysfonction systolique à l’origine d’une dilatation cavitaire ventriculaire puis atriale

Elle est non secondaire

Iatrogène (adriamycine)

Systémique (hypothyroidie)

Arythmique (tachycardies ventriculaires/supraventriculaires)

Carentielle (taurine, carnitine)

Cardiaque (persistance du canal artériel, dysplasie atrioventriculaire…)

Chiens de grande taille (+ Cocker spaniel)

Arythmies fréquentes

Introduction

Principales affections cardiaques rencontrées

Myocardiopathie hypertrophique du chat

Hypertrophie affectant généralement la paroi libre du ventricule gauche et/ou le septum interventriculaire (symétrique ou asymétrique)

Primaire

Races prédisposées: American shorthair, Maine Coon, Persan

Secondaire

Hypertension artérielle systémique

Hyperthyroidie

Etc.

Plan

Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque

Les grandes familles de médicaments

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Les diurétiques

Les inotropes

Autres

Physiopathologie de

l’insuffisance cardiaque

Ce qu’il faut comprendre…

Définitions

Insuffisance cardiaque (Heart failure)

Syndrome clinique

Défaut de la pompe

Insuffisance cardiaque congestive

Insuffisance cardiaque associées à des pressions veineuses et capillaires élevées

Dysfonction ventriculaire

Gauche: congestion pulmonaire et œdème

Droite: congestion hépatique et d’autres organes systémiques

Mécanismes physiopathologiques de l’insuffisance cardiaque

Dysfonctionnement Ventricule gauche Remaniements

tissulaires

Baisse de débit

Activation systèmes endogènes

(SRAA, Sympathique, ADH)

Retention sel et

eau

Exemple de la myocardiopathie hypertrophique féline

MCH Ischémie

Altération de la fc diastolique

(↓ remplissage ventricule G) Arythmie

Dilatation atriale gauche ↓ Vol ejection systolique

Syncope, malaise, faiblesse

Insuffisance cardiaque gauche, puis globale Formation

de thrombus

Les inhibiteurs de l’enzyme de

conversion de l’angiotensine II

Sources

Lefebvre HP, Brown SA, Chetboul V, King JN, Pouchelon JL, Toutain PL. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in veterinary medicine. Curr

Pharm Des. 2007;13:1347-61.

Lefebvre HP, Toutain PL. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in the therapy of renal diseases. J Vet Pharmacol Ther. 2004;27:265-81.

IECA en médecine vétérinaire

Principe actif DCI Pays Dose Espèce Indications

Benazepril Fortekor (Novartis Animal Health) Europe, Canada, Australie, Japon

0.25 mg/kg/day Increase to 0.5 mg/kg/day if needed

0.5 mg/kg/day

Chien

Chat

Insuffisance cardiaque

Insuffisance rénale chronqiue Enalapril Enacard (Merial)

Prilenal (CEVA)

Europe, N. America, Australie, Japon

0.5 mg/kg/day Chien Chez les chiens : traitement de l'insuffisance cardiaque débutante (stade II), modérée (stade III) ou sévère (stade IV), causée par une régurgitation mitrale ou une cardiomyopathie dilatée, en complément d'un traitement par diurétiques (furosémide associé ou non aux digitaliques comme la digoxine).

Imidapril Prilium (Vetoquinol) Europe 0.25 mg/kg/day Chien Ttraitement de l’insuffisance cardiaque modérée à sévère, causée par une régurgitation mitrale ou par une cardiomyopathie dilatée.

Ramipril Vasotop (Intervet) Europe 0.125 mg/kg/day Chien Traitement de l’insuffisance card. congestive (stade II-IV NYHA)

Particularités nationales

Enalapril: AMM insuffisance rénale chronique canine – Italie

Bénazépril: AMM cardiomyopathie

hypertrophique féline - Australie

Mode d’action - Système rénine- angiotensine-aldostérone

Angiotensinogène

Angiotensine I RENINE

Angiotensine II EC

Angiotensine III AP

Effets biologiques:

Vasoconstriction

Libération d’aldostérone

IECA

Pharmacocinétique/pharmacodynamie

Elimination hépato-rénale pour bénazéprilate

Lefebvre et coll, Curr Pharm Des. 2007;13:1347-61

IECA

IECA IECA

IECA

Mode d’action – Pharmacodynamie chez le patient cardiaque

Dysfonctionnement Ventricule gauche Remaniements

tissulaires

Baisse de débit

Activation systèmes endogènes

(SRAA, Sympathique, ADH)

Retention sel et

eau

Pourquoi l’indication insuffisance cardiaque congestive ?

Essais cliniques: environ 871 chiens

Les molécules certainement les mieux documentées chez les carnivores

Classe

Essai clinique Dose N Age (y) PV (kg) % CMH I II III IV

IMPROVE study ^a Enalapril 0.5 mg/kg q 12 h 58 1.25-15 2.7-64.1 60 NP NP

COVE study ^b Enalapril 0.5 mg/kg q 12-24 h 211 2.5-17 2.4-68.6 33 91 9

LIVE study ^c Enalapril 0.5 mg/kg q 12-24 h 110 2.5-17 2.4-68.6 39 89 11

BENCH study ^d Benazepril 0.25-0.5 mg/kg q 24 h 162 10.5±0.3 16.9±1.6 23 ISACH 67 33

Scandinavian veterinary enalapril prevention trial ^e

Enalapril 0.25-0.5 mg/kg q 24 h 229 6.7± 2.0 10.2±2.0 0 NP NP

FIRST study ^f Imidapril 0.25 mg/kg q 24 h 128 9.8±3.3 15.7±14.9 21 50 35 15

Essais cliniques (double aveugle, multicentriques et randomisés)

IMPROVE (enalapril): J Vet Intern Med 1995;9:234

COVE (enalapril) : J Vet Intern Med 1995;9:243

LIVE (enalapril): J Am Vet Med Assoc 1998;213:1573

BENCH (bénazepril): J Vet Cardiol 1999;1:7

Scandivian Veterinary Enalapril Prevention Trial (enalapril): J Vet Intern Med 2002;16:80

FIRST (imidapril): J Vet Cardiol 2004;6:9

Caractéristiques des populations canines utilisés dans les essais cliniques

Nombre de chiens élevé:

IMPROVE (enalapril): 58

COVE (enalapril) : 211

LIVE (enalapril):110

BENCH (bénazepril): 162

Scandivian Veterinary Enalapril Prevention Trial (enalapril): 229

FIRST (imidapril): 128

Caractéristiques des populations canines utilisés dans les essais cliniques

Classes variables selon les études, mais toutes représentées

Maladie valvulaire chronique prépondérante, puis cardiomyopathie dilatée (20 à 40% sauf IMPROVE)

Races prépondérantes:

Maladie valvulaire chronique

Caniche dans COVE (22%), LIVE (28%) et BENCH

CKC dans Scandinavian study (100%) et FIRST (14%)

CMD

Doberman dans COVE et LIVE (56%), Boxer (14%) dans BENCH

Principaux résultats

IMPROVE (enalapril):

Classe NYHA III ou IV

21 jours de traitement

Amélioration 70% vs 29% (placebo)

COVE (enalapril) :

Classe NYHA III ou IV

28 jours de traitement

Amélioration

Principaux résultats

LIVE (enalapril):

Classe III et IV

Survie

Maladie valvulaire chronique: 160 vs 87 jours

CMD: 143 vs 57 jours

BENCH (bénazepril):

Classe II et III (ISACHC)

Survie

428 vs 158 jours

50% survie bénazépril vs 20% après un an

Principaux résultats

Scandivian Veterinary Enalapril Prevention Trial (enalapril):

Classe I ou II (CKC)

Pas d ’effet vs placebo

FIRST (imidapril):

Classe II, III et IV

Comparaison avec énalapril: pas de différence

66% des chiens encore vivants après un an

Pourquoi l’indication insuffisance cardiaque congestive ?

Stade I

SVEP trial: pas de bénéfice de l’énalapril dans stade I de la maladie valvulaire chronique du CKC

Essai clinique récente énalapril stade I (Atkins et al, 2007);

Etude rétrospective bénazépril stade I (Chetboul et al, 2007)→ Effet sur survie et retard de l’apparition des signes cliniques

Effet positif d’origine

extracardiaque ? Rénale ?

Prévalence de l ’azotémie

Le % de sujets azotémiques augmente avec le stade de l ’insuffisance cardiaque

0 10 20 30 40 50 60 70

Azotémique

P<0.01

Fréquence (%)

Nicolle A et coll J Vet Intern Med

Donc, une insuffisance rénale chronique se développe chez le chien insuffisant cardiaque

Rein et cœur représente une double

cible pour les IECA

Pourquoi l’indication IRC pour les IECA

Altération barrière glomérulaire

Protéinurie

Pression capillaire

Glomérulaire TGF-beta Plasminogen activator

inhibitor type 1 Aldosterone

Inflammation Fibrose

Lésion glomérulaire

Accumulation matrice extracellulaire

Angiotensine II

Perte de néphrons

Pourquoi l’indication IRC pour les IECA

Mode d’action

Théorie de l’hyperfiltration

Hypertension glomérulaire

AII

Pourquoi l’indication IRC

Mode d’action

Théorie de l’hyperfiltration

DFGn DFGn

Effet de l’énalapril sur la protéinurie chez le chien

Grauer et al., J Vet Intern Med 2002

Chiens avec glomérulopathie

-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

Traité Placebo

± 10.5

± 10.1 Variation

absolue de UP/C x SrCr

N=16 N=14

Enalapril 0.5 mg/kg PO

6 mois

IECA- Contre-indications

Déshydratation

Hyponatrémie

Insuffisance rénale aiguë

Gestation/lactation

Attention, une élévation modérée de la

créatininémie ( → +30%) peut être considérée

comme normale en début de traitement

IECA–Effets secondaires/indésirables

Excellente tolérance (expérimental/terrain)

Hypotension à la première administration

Risque plus important si activation du RAAS

traité déjà avec des diurétiques

régime hyposodé

Traitement

Fluidothérapie

Autres effets rares ou anectodiques

IECA - Conclusions

Les IECA représente le traitement de fond de l’insuffisance cardiaque asymptomatique et symptomatique

Néphroprotection

IECA – Interactions médicamenteuses

Diurétiques

Amlodipine

Anesthésiques généraux

AINS

ACEI et AINS – Ne pas surestimer le risque rénal !

Captopril + indomethacine chez le chien sain ou en choc

hémorragique : aucun effet (Wong et al, 1980 et 1981; DeForrest et al, 1982)

Captopril + indomethacine chez le chien avec une insuffisance cardiaque (et rénale): DFG augmenté ! (Riegger et al, 1989)

Aspirine + enalaprilate chez le chien cardiaque anesthésié : aucun effet (Evans et al, 1995)

Aspirine + enalapril chez le chien avec une maladie rénale chronique : aucun effet (Grauer et al, 2000)

Les diurétiques

Diurétiques

Furosemide (diurétique de l’anse)

Dimazon ®

Furozenol ®

Hydrochlorothiazide (thiazidique)

Esidrex ®

Spironolactone (antagoniste de l’aldostérone)

Diurétiques - Furosémide

Propriétés pharmacocinétiques

Voie orale

Absorption rapide, mais biodisponibilité moyenne: 40- 50%

Voies parentérales (IM, IV)

IM: absorption rapide et F ~100%

Fixation aux protéines plasmatiques: 85%

Elimination hépato-rénale

Sécrétion tubulaire→ Dose ↑ en cas d’insuffisance rénale

Demi-vie: < 1.5-2 heures

Diurétiques - Furosémide

Mode d’action

Inhibition du

cotransporteur Na/K/2Cl

Site d’action: branche ascendante de l’anse de Henlé

Diurétiques - Furosémide

Propriétés pharmacodynamiques

Attention, apparition/durée des effets dépendent de la voie d’administration

Voie IV

Essentiel de la réponse se fait dans l’heure

Disparition de la réponse 2 h post-injection

Voie orale

Début des effets après une heure

Persistance des effets pendant au moins 3-4 heures

Diurétiques - Furosémide

Propriétés pharmacodynamiques

Action sur la diurèse

L’effet n’est pas linéaire

Maximum dans la première heure (IV)

Pour des doses entre 1 et 2.5 mg/kg (IM), l’augmentation de diurèse est de 25-50% sur 24 heures

Action sur la natriurèse

Forte action salidiurétique (>action diurétique)

Par exemple, natriurèse sur 24 h x 4.2 avec une dose de 1.25 mg/kg et x 6.6 avec une dose de 2.5 mg/kg IM.

Action sur la kaliurèse

Diurétiques - Furosémide

Propriétés

pharmacodynamiques

Bolus IV (2 x 3mg/kg) moins efficace que

perfusion IV (0.66 mg/kg bolus + 0.66 mg/kg/h sur 8 h)

0 10 20 30 40 50 60

Bolus Perf

urine Eau ingérée

mL/kg/8h

Adin et coll, J Vet Intern Med 2003; 17:632

Diurétiques - Furosémide

Indications cardiovasculaires

Insuffisance cardiaque congestive, œdème aigu du poumon

Contre-indications

Déshydratation, insuffisance rénale chronique

Effets secondaires et indésirables

Index thérapeutique très élevé

Déshydratation, déséquilibres électrolytiques

Rares si le patient a un abreuvement et une alimentation normale

Diurétiques - Furosémide

Interactions médicamenteuses

Théophylline (toxicité de la théophylline)

Aminoglycosides (néphrotoxicité)

Corticostéroïdes (hypokaliémie)

AINS (diminution de l’effet du furosémide)

Diurétiques - Furosémide

Posologie

2-4 mg/kg 1-2 fois par jour (VO, IM, SC)

Jusqu’à 8 mg/kg IV toutes les heures (ex: œdème aigu du poumon)

Indispensable lors d’ICC de rechercher la dose minimale nécessaire (donc réviser la posologie régulièrement !).

Problème de résistance au traitement au long

cours.

Diurétiques - Furosémide

Résistance au traitement

Mécanisme: hypertrophie compensatrice tubulaire distale

Prévention en utilisant les doses les plus faibles de furosémide

Augmentation débit d’urine

tubulaire

Compensation par TCD Hypertrophie Aldostérone ↑ Furosemide

Baisse d’efficacité

Diurétiques - Furosémide

Résistance au traitement

Ajouter un traitement diurétique en

complément (thiazidique, spironolactone)

Différentes stratégies possibles

Résistance au traitement

Doublez la dose Faire une dose

titration IV

Maintenir la dose

Ajouter un thiazidique ou

Réponse + Réponse -

Furosémide - Conclusions

Produit incontournable des stades congestifs

Réviser la dose sur une base régulière → Dose minimale nécessaire

Attention aux résistances

Autres diurétiques

Hydrochlorothiazide

Spironolactone

Diurétiques - Hydrochlorothiazide

Pharmacocinétique

A priori bonne absorption orale

Pharmacodynamie (après administration orale)

T+2 h: apparition des effets; T+4 h: pic d’effet; T+12 h:

fin des effets

Environ 6 fois moins natriurétique que le furosémide

Diurétiques - Hydrochlorothiazide

Indication

ICC, notamment en association avec le furosémide lors de résistance à dernier

Contre-indications

Insuffisance rénale, déshydratation, déséquilibres hydro-électrolytiques

Effets secondaires/indésirables: mal documentés

Dose: 2-4 mg/kg VO, 2 fois par jour

Diurétique - Spironolactone

Peu de données actuellement publiées

Pharmacocinétique

Biodisponibilité orale: 62%

Transformation en un métabolite principal et très actif, la canrénone

Demi-vie

Spironolactone: 10 min

Canrénone: 14-20 h

Diurétique - Spironolactone

Pharmacodynamie

Peu de données disponibles

Antagonistes de l’aldostérone

Non diurétique chez le chien sain (Jeunesse et coll, J Vet Cardiol 2007) et sous furosémide

(Riordan & Estrada,

ACVIM 2005) Jeunesse et al, in press

Diurétique - Spironolactone

Indications

Insuffisance cardiaque congestive; résistance au furosémide

Contre-indications

Insuffisance rénale,

déshydratation, hyperkaliémie

Effets indésirables

Hyperkaliémie, hyponatrémie, déshydratation

Interactions

Compléments potassiques, IECA

Posologie: 2 mg/kg/j

Aldostérone

Réabsorption de sodium

Hypernatrémiante

Élimination urinaire de potassium Hypokaliémiante

Les inotropes

La digoxine (Digoxine Nativelle ®)

Le pimobendane (Vetmedin ®)

Inotropes – La digoxine

Pharmacocinétique

Voies IV et Orale

Pas d’effet du repas chez le chien

Absorption dans l’intestin grêle variable selon la forme galénique

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

Teinture Comp.

Biodisp Tmax

Button et coll, Am J Vet Res

Inotropes – La digoxine

Fixation aux protéines plasmatiques : ~25%

Distribution très large

Affinité forte pour le muscle squelettique

Cachexie !

Pas de diffusion dans l’ascite

Ajustement posologique: réduction de 10, 20 ou 30 % en fonction de la sévérité (digoxinémie éventuellement)

Elimination hépato-rénale

Différence avec l’homme

Demi-vie: ~30 h

Inotropes – La digoxine

Mode d’action

Blocage de la pompe Na+ K+ ATPase

Inotropes – La digoxine

Effets de la digoxine

Baroréflexe ParaΣ ↑

Σ ↓ D’où FC ↓

Rein Natriurèse ↑

Diurèse ↑ D’où volémie ↓

Cœur Inotropie ↑ Conduction atrioventriculaire ↓

Intervalle PR ↑

Inotropes – La digoxine

Indications

Insuffisance cardiaque congestive

Surtout troubles du rythme (fibrillation/flutter auriculaire, tachycardie supraventriculaire)

Contre-indications

Blocs atrioventriculaires, extrasystoles

ventriculaires, tachycardies ventriculaires

Inotropes – La digoxine

Effets indésirables

Rares avec les doses actuellement recommandées

Intoxication

Signes gastrointestinaux, puis cardiaques (blocs atrioventriculaires, extrasystoles ventriculaires)

Hypokaliémie: facteur de risque

Digoxinémie

<2.5 ng/mL; bien toléré

2.5-6 ng/mL: signes modérés d’intoxication

> 6 ng/mL: signes plus sévères

Traitement: lidocaïne (2 mg/kg puis 40 µg/kg/min)

Inotropes – La digoxine

Interactions médicamenteuses

Nombreuses !

Digoxinémie ↑ avec diazépam, anticholinergiques, vérapamil, tétracycline, erythromycine)

Digoxinémie ↓ avec anti-acides, métoclopramide, sels d’aluminium

Risque de toxicité avec furosémide / hydrochlorothiazide si hypokaliémie

Dose recommandée

0.005-0.008 mg/kg 2 fois par jour

Individualisation de la dose !

Digoxine-Conclusions

A retenir comme anti-arythmique

Dose à individualiser

Suivi de la digoxinémie non indispensable

sauf cas particulier

Le pimobendane

Inotropes – Le pimobendane

Pharmacocinétique (données fabricant)

Biodisponibilité orale: 55%

Administration hors repas (au moins 1 h avant)

Distribution large

Fixation aux protéines plasmatiques: 93%

Métabolisme par oxydation en un métabolite actif, puis dérivés conjugués

Elimination rénale du pimobendane

Demi-vie: 1 h

Inotropes – Le pimobendane

Mode d’action

Inhibiteur de la phosphodiestérase III et

augmentation de la sensibilité au calcium des myofilaments myocardiques

Inotrope et vasodilatateur

Pimobendane - Médecine vétérinaire

Principaux essais cliniques

A double-blind, randomized, placebo-controlled study of

pimobendan in dogs with dilated cardiomyopathy. Luis Fentes et coll, J Vet Intern Med 2002;16:255

Efficacy and safety of pimobendan in canine heart failure

caused by myxomatous mitral valve disease. Smith et coll, J Small Anim Pract 2005; 46:121

Clinical efficacy of pimobendan versus benazepril for the

treatment of acquired atrioventricular valvular disease in dogs.

Lombard et coll. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42:249

Pimobendane et cardiomyopathie dilatée

Luis Fuentes et coll, 2002

Essai clinique, double-aveugle, randomisé, contre placebo

Chiens avec cardiomyopathie dilatée classe NYHA 3 ou 4:

10 cockers anglais, 10 Doberman

Pimobendan ou placebo en plus du traitement conventionnel (furosémide, enalapril, digoxine)

Pimobendane et cardiomyopathie dilatée

Résultats:

Efficacité clinique

Amélioration de classe (II) avec le pimobendan (P<0.05):

8 chiens/10 vs 1/10 avec le traitement conventionnel

Survie

Cockers anglais: 0

Doberman: +++

537 537 537 537

10371037 10371037

50 50 50 50

329329329 329

200200 200200 400 400 400 400 600600 600600 800 800 800 800 10001000 10001000 1200 1200 1200 1200

Tps survie (j)Tps survie (j)Tps survie (j)Tps survie (j)

PLAPLA PLAPLA PIMO PIMO PIMO PIMO

NS

P<0.05 Conclusion: Le PIMO ajouté à un traitement

conventionnel augmente l ’espèrance de vie

du Doberman avec une CMD et améliore la

classe de l ’insuffisance cardiaque

Pimobendane et maladie valvulaire chronique

Smith et coll, J Small Anim Pract 2005;46:121

Objectif:

pimobendane avec celle du ramipril dans le traitement pendant 6 mois de chiens présentant une insuffisance cardiaque légère à modérée

Principaux résultats:

Pertinence clinique:

advanced disease than P dogs at baseline (P=0.04). These results should be interpreted cautiously but such a high odds ratio warrants

Comparaison pimobendane et

bénazepril dans le traitement de la maladie valvulaire chronique canine

Lombard CW, Jons O, Bussadori CM.

Clinical efficacy of pimobendan versus benazepril for the treatment of acquired atrioventricular valvular

disease in dogs.

Essai clinique – Pimobendan vs Benazepril Lombard et coll, JAAHA, 2006

0 00 0 100 100 100 100 200 200 200 200 300 300 300 300 400 400 400 400 500 500 500 500

Pimo PimoPimo

Pimo BénaBénaBénaBéna

Survie (j) Survie (j)Survie (j) Survie (j)

VetSCOPE BENCH

0 0 0 0 100100 100100 200200 200200 300300 300300 400400 400400 500500 500500

Placebo PlaceboPlacebo

Placebo BénaBénaBénaBéna

Survie (j) Survie (j) Survie (j) Survie (j)

N=162

N=76

Essai clinique – Pimobendan vs Benazepril Lombard et coll, JAAHA, 2006

pimobendan +/- furosemide

+/- benazepril

benazepril

Conclusion ?

Inhibiteurs de la phosphodiestérase III en cardiologie humaine

Summary

Phosphodiesterase III inhibitor class drugs taken orally and long term are associated with increased deaths in heart failure.

A number of options are available to treat symptomatic chronic heart failure. These include ACE inhibitors, beta-blockers and spironolactone, which result in an increase of life expectancy. Another

strategy is to increase the strength of the pumping action of the heart as with digitalis and with phosphodiesterase III inhibitors. The review clearly showed evidence that people treated for

chronic heart failure for three months or more with phosphodiesterase III inhibitors were more likely to die than people given an inactive placebo treatment

Phosphodiesterase III inhibitors for heart failure Amsallem E, Kasparian C, Haddour G, Boissel JP, Nony P

The Cochrane Collaboration

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 3 www.cochrane.org/reviews/en/ab002230.html

Effets indésirables du Pimobendane chez le chien

« Mitral jet lesions » chez le chien sain après 4

semaines de traitement

Augmentation de la régurgitation mitrale et

hypertrophie myocardique

Augmentation de l’intensité du souffle et de la régurgitation mitrale, apparition de lésions

cardiaques chez le chien atteint de maladie

valvulaire chronique asymptomatique

Données FDA

Conclusion

Inotrope intéressant pour les stades avancés

Contre-indiqué pour les stades asymptomatiques (hors AMM)

Rapport bénéfice sur risque à préciser sur les

stades intermédiaires.