Rôle infirmier dans

(1)

Rôle infirmier dans l’utilisation des

médicaments de réanimation et

d’urgence Kimberg.P

4.3S4

(2)

La Réanimation

 La définition réglementaire de la

réanimation est fixée à l’article R. 6123-33 du code de la santé publique :

« Les soins de réanimation sont destinés à des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance."

(3)

 Le service de réanimation est à

différencier des soins intensifs (défaillance d’un organe) et des soins continus :

 8 lits minimum

 Personnel normé :

– Médecin H24

– 2 IDE pour 5 patients – 1 AS pour 4 patients

(4)

Les médicaments à visée cardiaque

 Un rappel de PHYSIOLOGIE

 Le Système nerveux autonome ou végétatif

 2 Systèmes antagonistes : le sympathique et le parasympathique

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(6)

L’organisation du système sympathique

 Les récepteurs

 Voie afférente

 Centre

 Voie efférente

 Organe effecteur

 Récepteurs et Neuromédiateurs

(7)

Les récepteurs

 Ce sont des structures protéiques

présentes sur certaines cellules – par exemple : les cellules cardiaques ou

certaines cellules des vaisseaux sanguins-

 Ces récepteurs reconnaissent

spécifiquement une molécule messagère.

(8)

Les récepteurs

 Les récepteurs sont des unités mouvantes.

 Leur nombre n'est pas fixe.

 Les récepteurs sont dégradés et synthétisés en permanence.

 La concentration d'un récepteur peut-être

modulée par la modification de sa synthèse ou de sa dégradation.

(9)

Les récepteurs du système sympathique

 2 grands types :

 Les récepteurs α

 Les récepteurs β

(10)

Les principales actions sur les organes

 L’ŒIL > récepteur α = Dilatation active

 Le COEUR > récepteur β1 = inotrope, chronotrope, bathmotrope,dromotrope

 Les VAISSEAUX > récepteur α =

vasoconstriction et β2 = vasodilatation

 Les BRONCHES > récepteur β2 = bronchodilatation active

(11)

Les principales actions sur les organes

 Le TUBE DIGESTIF > récepteur α =

contraction des sphincters et récepteur β2

= Diminution du péristaltisme.

 La VESSIE > récepteur α = contraction des sphincters et récepteur β2 =

relâchement du muscle de la vessie

 L’UTÉRUS > récepteur α = contraction et récepteur β2 = relâchement

(12)

LES AMINES

 Adrénaline

 Noradrénaline

 Isuprel

 Dobutamine

Elles agissent en stimulant les récepteurs du système sympathique. L’effet recherché est sur Le cœur ou les vaisseaux le plus souvent

(13)

 INOTROPE qui agit sur le plan de la contraction cardiaque

 CHRONOTROPE qui agit sur la fréquence cardiaque

 BATHMOTROPE Qui agit sur l’excitabilité cardiaque

 DROMOTROPE qui agit sur la vitesse de conduction

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L’adrénaline ou épinéphrine.

 C'est une hormone naturelle, synthétisée par l'organisme. C'est le

sympathomimétique de référence.

 Propriétés : Sympathomimétique direct sur les récepteurs α et β

 Indications : Médicament d’urgence des détresses cardiocirculatoires aiguës.

(15)

L’adrénaline ou épinéphrine.

 Posologie : IV (intratrachéal, IM, SC)

– PSE : dilution dans eau ppi, G5%, NaCl 0.9 %.

– Action immédiate et durée de 3 à 5 mn – 0.05 μg à 20 μg/kg/mn

 Urgence : PURE (seringue de 5 ml = 5mg –

injection 1mg, toutes les 1 à 3mn) ou dilution 1 mg dans 10 ml et injection en IV ml par ml.

(16)

L’adrénaline ou épinéphrine.

Effets secondaires :

- Risque de nécrose par voie sous-cutanée.

 mineurs :

- Palpitations, céphalées, H.T.A.

 majeurs :

- Augmentation du travail myocardique et de la consommation d'oxygène du myocarde : risque d'angor chez le patient coronarien.

- Risque de troubles du rythme et de la conduction.

(17)

La Noradrénaline

Levophed® Norépinéphrine

 Propriétés : le plus puissant agoniste α et légèrement β1.

 Indications : effondrement des RVS, choc anaphylactique

(18)

La Noradrénaline

Levophed® Norépinéphrine

 Contre-indications :+/- : HTA, insf.

coronarienne, insf. rénale, grossesse, hémorragie.

 Posologie : IV.

 PSE : eau ppi, G5%. 0.05 μg-3μg/kg/mn

 Effet immédiat et durée de 3 mn

(19)

La Noradrénaline

Levophed® Norépinéphrine

 Surveillance : efficacité sur la PA et les RVS

 Vasculaires : La noradrénaline entraîne une vasoconstriction intense intéressant

l'ensemble du système artériel et veineux.

(20)

La Noradrénaline

Levophed® Norépinéphrine

 Métaboliques : Les effets métaboliques de la noradrénaline sont beaucoup moins marqués que ceux de l'adrénaline :

l'hyperglycémie est peu importante.

 Périphériques : La vasoconstriction des extrémités peut entrainer des lésions

ischémiques irréversibles avec un risque de nécrose distale. Risque cutanée ++++

(21)

L’Isuprel® ou Isoprénaline

 Propriétés :le plus puissant agoniste β.

 Indications : BAV, greffe de cœur,

 Contre-indications : tachycardie, hyperexcitabilité auriculaire et

ventriculaire, Insuffisance coronaire.

Posologie : IV, (IM, SC, intra-trachéal et sublingual). A l’abri de la lumière.

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L’Isuprel® ou Isoprénaline

 PSE : G5 %, NaCl 0.9 %, eau ppi. Effet immédiat et durée de 3 à 5 mn. 0.01μg à 1μg/kg/mn

 BAV : 5 ampoules à 0.2 mg dans 250 G5% (0.004 mg/ml).

 Surveillance : Efficacité : F.C., Q.C (débit cardiaque)

 bronchodilatation.

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Dobutamine - Dobutrex®

 Propriétés : puissant agoniste β1, légèrement β2.

 Indications : choc cardiogénique, insuffisance cardiaque

 Posologie : IV.

 PSE : G5%, NaCl 0.9%.

 Effet après 2 à 10 mn et durée d’action 10 mn

 5 à 15 μg/kg/mn

(24)

Dobutamine - Dobutrex®

 Surveillance :

– Efficacité : augmentation du Q.C.

– Effets secondaires : tachycardie

(25)

L’Amiodarone - Cordarone®

 Propriétés: antiarythmique auriculaire et ventriculaire. Effet bradycardisant et adrénofreinateur α + β.

 Indications: Tout trouble du rythme grave.

 Posologie: cp ou IV. 150mg/3ml

 Dilution G5% seul +. Passage sur VVC

 Dose de charge sur 15 à 20 mn :

 5mg/kg (300 mg)

(26)

L’Amiodarone - Cordarone®

 Ce médicament est incompatible avec tout.

 Surveillance: Efficacité : surveillance ECG, diminution des TDR

 Effets secondaires : Ils sont nombreux :

bradycardie, hypotension, nausées, vomissements

 Poumon de cordarone = fibrose pulmonaire, pneumopathie interstitielle diffuse

(27)

(28)

(29)

L’ATROPINE

 Propriétés

– Parasympatholytique :

L’atropine bloque les récepteurs muscariniques de l’organisme.

(30)

L’ATROPINE

 Cœur : inhibition du tonus vagal prédominant, donc chronotrope +

 Digestif : diminution des sécrétions salivaires (bouche sèche), antispasmodique

 Poumon : diminution des sécrétions et légère bronchodilatation.

 Œil : mydriase passive et augmentation de la pression intraoculaire.

(31)

L’ATROPINE

 Posologie: utilisation SC ou IV

 Doses variables suivant l’effet recherché : en IV 0.01 mg/kg

 Contre-indications: glaucome, adénome prostate…

(32)

Les médicaments de sédation

 Les Médicaments hypnotiques

 Les Médicaments morphiniques

 Les curares

(33)

Les médicaments de sédation

 Les objectifs de la sédation :

 Confort du patient: lutte contre stress et anxiété

 Analgésie

 Adaptation au respirateur

(34)

Les médicaments de sédation

 Les moyens non médicamenteux :

 Environnement thermique, sonore, lumineux

 Communication adaptée

 Place de l’entourage

 Hypnose musicothérapie….

(35)

Les médicaments de sédation

 Les hypnotiques IV

 2 médicaments de référence :

– Le propofol : diprivan® si durée inférieure à 48h – Le midazolam : hypnovel®

 Utilisation en PSE.

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Les analgésiques morphiniques

LA RÉANIMATION EST UN UNIVERS DOULOUREUX

 Morphine

 Morphinomimétique :

 Fentanyl

 Sufentanil

 Rémifentanil: ultiva®

 Mode d’administration : PSE, PCA, Patch

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 Mélange équimolaire d’Oxygène O2 et de protoxyde d’azote N2O (MEOPA) : Kalinox®

 Gaz inhalé pour les soins douloureux

 Possibilité également d’utiliser la Kétamine.

(38)

Les Curares

 Bloquent la synapse neuromusculaire et provoquent une myorelaxation

 Utilisation ciblée et très courte: SDRA, état de mal asthmatique…

 Le cisatracurium: nimbex®

 Un patient curarisé doit toujours être sédaté

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Les solutés de remplissage

 Volémie = masse sanguine totale

 L’Hypovolémie peut être vraie ou relative

 Solutés de remplissage : tout liquide qui sera perfusé pour reconstituer le volume sanguin

 Différentes familles de solutés :

 Cristalloïdes et colloïdes

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Les solutés de remplissage

 Rappel physiologique :

 Eau : 60% du poids du corps chez l’adulte

 Répartition

 40 % intracellulaire

 15 % interstitiel

 5 % intravasculaire (65 ml/Kg chez l’adulte)

(41)

Les solutés de remplissage

 Répartition partition du volume sanguin

Environ 5 litres

 65 % dans le secteur veineux périphérique

 15 % dans le secteur artériel

 12 % dans la circulation pulmonaire

 8 % dans les cavités cardiaques en diastole

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Les solutés de remplissage

 Pression osmotique

 Pression qu’exercent des particules osmotiquement actives situées d’un côté d’une membrane semi-

perméable

 Appel d’eau

 L’osmolarité est la concentration des particules osmotiquement actives

 290 mosm/l

 Pour le plasma sanguin, Solutés isotoniques, hypotoniques, hypertoniques

(43)

Les solutés de remplissage

 Solution isotonique : se répartit dans l’ensemble du milieu extracellulaire

 Solution hypotonique : migre en intracellulaire

 Solution hypertonique : provoque un appel d’eau de l’intracellulaire vers

l’extracellulaire

(44)

Les solutés de remplissage

 Le G5%

 50 g de sucre/l

 275 mmol/l

 Pas d’hémolyse

 Sur 1 litre injecté seul 80 ml reste dans les vaisseaux

 Baisse l’osmolarité plasmatique, intoxication à l’eau

 Apporte des calories (200/l) et garde veine

LE GLUCOSÉ 5%

N’EST PAS UN SOLUTÉ DE REMPLISSAGE !

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Les solutés de remplissage

 Le G10 %

 550 mmol/l

 Hypertonique, calorique

 Irritation veineuse

 Hyperglycémie

LE GLUCOSÉ 10%

N’EST PAS UN SOLUTÉ DE REMPLISSAGE !

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Les solutés de remplissage

 Les solutés cristalloïdes isotoniques Le NaCl 0.9%

 Apporte153 mmol/l de Na+ et 153 mmol/l de Cl-

 Apporte un excès de chlorures

 Un litre injecté = 200-250 ml dans les vaisseaux

 Augmentation importante de l’eau interstitielle

 Efficace une heure

 Correction déshydratations extracellulaires

(47)

Les solutés de remplissage

 Les solutés cristalloïdes isotoniques Le Ringer Lactate

 Sérum physiologique: 272 mosm/l

 Un litre injecté = moins de 200 ml dans les vaisseaux

 Durée d’efficacité : moins d’une heure.

(48)

Les solutés de remplissage

 Les solutés cristalloïdes isotoniques

 Avantages:

 Maintien des équilibres hydro-électrolytiques

 Coût faible

 Pas d’allergie

 Remplissage possible

(49)

Les solutés de remplissage

 Les solutés cristalloïdes isotoniques

 Inconvénients

 Inflation hydro-sodée avec apparitiond’oedèmes cliniques au-delà de 3kg d’excès.

 Hémodilution donc diminution de l’hématocrite et des facteurs de coagulation

 Temps de déchocage en cas d’hypovolémie majeure plus long.

(50)

Les solutés de remplissage

 Les solutés cristalloïdes hypertoniques

 SSH 7.5% = 65 ml NaCl 0.9% + 35 ml NaCl 20%

 Expansion volémique de 3 à 4 fois le volume perfusé.

 Diminution des œdèmes cérébraux

(51)

Les solutés de remplissage

 Les colloïdes de synthèse

 Les Gélatines

 Polypeptides obtenus à partir de collagènes animaux (osseux) ou végétaux.

 Plasmion (3%), et plasmagel désodé(2.5%) et gelofusine (4%).

 500 ml = PEV 400 - 500 ml sur une durée de 3 à 4 heures

(52)

Les solutés de remplissage

 Les Gélatines

 Avantages

 Meilleure expansion volémique que les cristalloïdes

 Pas de limitation en quantité dans l’AMM

 Peu d’interférence avec l’hémostase

 Coût peu élevé

(53)

Les solutés de remplissage

 Les Gélatines

 Inconvénients

 Possibilité de réactions allergiques

 Augmentation de la viscosité sanguine

 Point de gélification entre 0° et 4° C.

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Les solutés de remplissage

 Les hydroxy-éthyl-amidons (HEA)

 Polysaccharides naturels extraits d’amidon de maïs.

 Voluven, Restorvol, Heafusine.

 PEV 100 à 180 % avec durée de 4 à 6h

(55)

Les solutés de remplissage

 Avantages

 Expansion volémique est importante et sa durée est plus longue

 Moins d’allergie que gélatine

(56)

Les solutés de remplissage

Inconvénients

 Contre-indication chez les IRC

 l’AMM pour les HEA est de 33 ml/kg/j les premières 24h puis dégressif

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Les solutés de remplissage

 Les colloïdes naturels

 L’albumine

 Protéine naturelle.

 Produit dérivé du sang.

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Les solutés de remplissage

 L’albumine

 4% légèrement hypo-oncotique et isotonique

 20% très hyper-oncotique et isotonique

 PEV de 500 ml à 4% est de 400 ml.

 PEV de 100 ml à 20% est de 400 ml sur une durée de 6-8h.

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Les solutés de remplissage

 L’albumine

 Indications

 Hypoprotidémie ou contre-indications aux autres colloïdes (allergie)

 Femme enceinte

 Seul colloïde naturel utilisé comme produit de remplissage

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Les solutés de remplissage

 L’albumine

 Avantages

 Réactions anaphylactiques moindrequ’avec les colloïdes de synthèse.

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Les solutés de remplissage

 L’albumine

 Inconvénients

 Coût

 Transmissions virales ?

 Traçabilité

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Les solutés de remplissage

 Choix du solutés

C’EST UNE PRESCRIPTION MEDICALE

 Pertes sang < 20% : cristalloïdes

 Pertes sang > 20% : colloïdes + sang

 DEC : cristalloïdes puis colloïdes

 Choc anaphylactique : cristalloïdes

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Les solutés de remplissage

 Choix du solutés

C’EST UNE PRESCRIPTION MEDICALE

 Femme enceinte : cristalloïdes puis albumine 4%

 TC : SSH + colloïdes

 Brûlé : cristalloïde isotonique

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Les solutés de remplissage

 Surveillance d’un remplissage vasculaire

 Point de ponction

 Surveillance clinique

 Surveillance hémodynamique