Les grossesses et les accouchements après 40 ans sont-ils si simples ? Une enquête d'après les données AUDIPOG

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24 | La Lettre du Gynécologue • N° 402 - mai-juin 2016

MISE AU POINT

Les grossesses

et les accouchements après 40 ans sont-ils si simples ?

Une enquête d’après les données AUDIPOG

Pregnancy and delivery after age 40: is it so easy?

A survey from the AUDIPOG network

J. Lansac¹, C. Crenn-Hébert^{1, 2}, O. Rivière¹, F. Vendittelli^{1, 3}

1 AUDIPOG (Association des utili- sateurs de dossiers informatisés en pédiatrie, obstétrique et gynéco- logie), faculté de médecine RTH Laennec, Lyon.

2 Service de gynécologie-obstétrique, AP-HP, hôpital Louis-Mourier, Colombes.

3 Pôle de gynécologie-obstétrique et biologie reproduction, CHU, Clermont-Ferrand ; Clermont uni- versité, université d’Auvergne, EA4681, PEPRADE (Périnatalité, grossesse, Environnement, PRAtiques médicales et DÉveloppement), Clermont-Ferrand.

La presse grand public popularise les grossesses après 40 ans des femmes célèbres… mais il y a un biais de sélection dans la population des femmes qui font la une des médias ! La vraie ques- tion est de savoir comment, en population générale, se passent ces grossesses après 40 ans.

Il nous a paru intéressant de faire une étude à partir des données des maternités sentinelles du réseau AUDIPOG afin de voir comment se passent, en France, les grossesses uniques et les accouchements des femmes âgées de 40 ans et plus.

Méthode

Pour faire ce travail, nous nous sommes appuyés sur la base de données du réseau sentinelle de l’AUDIPOG. Cette base comporte, depuis 1994, les données concernant environ 60 000 accouchements par an. La population totale est de 564 525 femmes.

Du fait de la participation volontaire des maternités au réseau sentinelle, la distribution des établis- sements selon leur statut juridique et leur région diffère de celle de la France entière, ce qui nécessite d’en tenir compte dans l’analyse afin d’avoir une représentation nationale fiable. Les estimations sont donc fournies en appliquant une technique de stan- dardisation directe des taux permettant de respecter la distribution conjointe des accouchements en France selon la zone géographique et le type d’établissement.

La distribution de référence utilisée est la distribution des accouchements en France par zone géographique et type d’établissement, établie à partir de la statis- tique d’activité des établissements de santé (SAE 2010).

Cette technique repose sur l’affectation d’un poids à

chaque accouchement, de telle sorte que la distribution des accouchements par type d’établissement et zone géographique soit la même dans l’échantillon redressé que dans la France entière. Les différentes études publiées (1-3)ont montré que les données AUDIPOG obtenues à partir de cet échantillon stan- dardisé d’environ 8 000 accouchements par an sont comparables aux données des enquêtes périnatales nationales (4-6). Nous étudierons successivement l’évo- lution de l’âge maternel et celle de l’indice de masse corporelle (IMC) de 1994 à 2010 sur l’échantillon total des 564 525 femmes enregistrées entre 1994 et 2010.

Les complications de la grossesse et de l’accouchement, et l’état de l’enfant à la naissance selon l’âge maternel seront étudiés sur l’échantillon total de 553 760 grossesses uniques. Nous n’étudierons pas ici les grossesses multiples, qui entraînent des complications en elles- mêmes, ni le problème du risque de malformations fœtales, qui augmente avec l’âge des parents.

Résultats

Évolution de l’âge maternel et du type de grossesse unique ou multiple entre 1994 et 2010 selon des données de l’échantillon standardisé

Le pourcentage de grossesses multiples a augmenté pour toutes les classes d’âge entre 1999 et 2010, passant de 0,6 à 1,9 % ; mais l’augmentation est supérieure pour les femmes de 40 ans et plus (de 0,9 à 2,7 %) avec des pourcentages très supérieurs en 2010 pour les femmes de 45 ans et plus (6,7 %) [tableau I].

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La Lettre du Gynécologue • N° 402 - mai-juin 2016 | 25 riennes augmente pour atteindre 60,2 % chez les primipares de plus de 45 ans. Les enfants sont 2 fois plus

souvent prématurés ou de petits poids. La mortalité périnatale et la mortalité maternelle sont également doublées. Avoir un enfant après 40 ans est donc possible mais il faut prévenir les couples qu’ils prennent des risques multipliés par 2 ou 3 pour la mère et pour l’enfant.

Âge maternel supérieur à 40 ans

Summary

To describe how pregnancies and deliveries happen for women aged 40 and over, we used the data base from the AUDIPOG Sentinel Network between 1994 and 2010. In 2010, in France, 3.3% of pregnancies were among women aged 40 and over. There are more pregnancies in this age group than among women under age 20. Women aged 40 and over are more often overweight. Since 1994, the rate of primiparae aged 40 and over has increased. In 2010, the percentage of multiple pregnancies had increased with age.

It is more difficult to become pregnant and assisted medical procreation (AMP) is necessary twice as often. The percentage of complications (hypertension, preeclampsia, diabetes, placenta prævia) is two or three times higher for singleton pregnancies. The percentage of cesarean births increases to reach 60% among primiparae over age 45. Twice as often infants are born prematurely or have a low birth weight. Peri- natal and maternal mortality also increase two-fold. Having a child after age 40 is possible, but couples must be aware that the risks of complications are two to three times higher for the mother and the child with a C section rate over 30%.

Keywords

Advanced maternal age Severe maternal outcome Pregnancy outcome Maternal mortality

◆Évolution du pourcentage des femmes de 40 ans et plus avec une grossesse unique entre 1994 et 2010

Entre 1994 et 2010, les femmes de 40 ans et plus représentaient 3,1 % de l’échantillon, avec une augmentation entre 1994, où elles représentaient 2,5 % des femmes, et 2010, où elles représentaient 3,3 % des femmes. Dans la période considérée, c’est le pourcentage de femmes âgées de 35 à 39 ans qui a le plus augmenté, passant de 10,9 % à 16,1 % (figure 1, p. 26).

◆Évolution de la parité et du pourcentage de la PMA selon l’âge des femmes entre 1994 et 2010

Entre 1994 et 2010, le pourcentage de primipares chez les femmes de 40 ans et plus a significativement augmenté, passant de 18,3 % en 1994 à 23,3 % en 2010 (tableau II).

Par rapport à la population générale, le pourcentage de grossesses spontanées est plus bas à partir de 40 ans (94,8 % au lieu de 97,3 %), avec un pourcentage de grossesses issues de procédures d’aide médi- Tableau I. Évolution entre 1999 et 2010 du type de grossesse, échantillon standardisé

Taux standardisés (%) 1994-

1996 (n = 22 534)

1997- 1999 (n = 27 266)

2000- 2002 (n = 27 906)

2003- 2004 (n = 14 961)

2005- 2006 (n = 15 020)

2007- 2008 (n = 14 906)

2009- 2010 (n = 17 507)

1994- 2010 (n = 140 100)

p

Âge maternel des grossesses uniques

< 30 ans 58,2 50,2 52,3 51,9 49,7 49,3 49,1 51,8 < 0,0001

30-34 ans 28,5 32,5 31,2 31,4 31,8 31,5 31,5 31,2 < 0,0001

35-39 ans 10,9 14,1 13,6 13,7 15,2 15,8 16,1 14,0 < 0,0001

40-44 ans 2,3 3,1 2,8 2,9 3,1 3,3 3,1 2,9 < 0,0001

≥ 45 ans 0,2 0,1 0,2 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2 0,75

Grossesses multiples

Tous âges confondus - - 1,7 1,8 1,9 1,8 1,9 1,8* 0,03

Femmes 30-34 ans - - 2,0 1,6 2,3 1,8 1,9 1,9* 0,87

Femmes ≥ 40 ans - - 1,9 1,2 3,0 1,6 2,7 2,1* 0,36

Femmes 40-44 ans - - 1,9 1,1 3,2 1,3 2,4 2,0* 0,63

Femmes ≥ 45 ans - - 1,1 2,9 0 7,8 6,7 3,4* 0,13

* Taux moyen calculé sur la période 2000-2010.

Tableau II. Évolution du pourcentage de primipares et de grossesses après PMA chez de femmes de 40 ans ou plus, entre 1994 et 2010.

Taux standardisés (%) 1994-

1996 (n = 22 534)

1997- 1999 (n = 27 266)

2000- 2002 (n = 27 906)

2003- 2004 (n = 14 961)

2005- 2006 (n = 15 020)

2007- 2008 (n = 14 906)

2009- 2010 (n = 17 507)

1994- 2010 (n = 140 100)

p

Taux de primipares chez les femmes de plus de

40 ans 18,3 21,1 20,0 17,1 20,6 27,9 23,3 21,2 0,006

Grossesse spontanée ou après PMA en population générale

Spontanée 96,8 97,2 97,7 98,0 97,5 97,2 96,6 97,3 0,22

PMA 3,2 2,8 2,3 2,0 2,5 2,8 3,4 2,7

Grossesse spontanée ou après PMA chez les femmes ≥ 40 ans

Spontanée 94,3 95,6 98,0 94,5 93,1 93,8 92,7 94,8 0,007

PMA 5,7 4,4 2,0 5,5 6,9 6,2 7,3 5,2

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MISE AU POINT

Une enquête d’après les données AUDIPOG

cale à la procréation (AMP) qui est doublé (2,7 % au lieu de 5,2 % [p<0,0001]).

Le pourcentage de grossesses après AMP a augmenté chez les femmes de 40 ans et plus de façon significative, passant de 5,7 % en 1994 à 7,3 % en 2010 (figure 2).

Évolution de l’indice de masse corporelle en fonction de l’âge maternel

Le poids maternel et l’IMC moyen augmentent significativement avec l’âge. Le poids maternel moyen est de 61,6 ± 13 kg avant 30 ans ; il augmente avec l’âge et est de 64,7 ± 13,6 kg à 40-44 ans, et 66,1 ± 14,8 kg pour les femmes de 45 ans et plus (p < 0,0001) [tableau III].

L’IMC augmente aussi avec l’âge, passant de 22,9 ± 4,6 avant 30 ans à 24,2 ± 4,9 pour la tranche d’âge 40-44 ans, et 24,9 ± 5,3 après 45 ans (p < 0,0001). On voit que le pourcentage de femmes avec un IMC ≥ 25 passe de 23,1 % avant 30 ans à 37,9 % à partir de 45 ans (figure 3).

Les caractéristiques de la grossesse et de l’accouchement

pour les grossesses uniques

La population générale de grossesses uniques est de 553 760 dont 19 545 femmes de 40 ans et plus pour la période 1994 à 2010.

◆Complications après le premier trimestre pour les grossesses uniques en fonction de l’âge maternel

Le pourcentage des complications – hypertension artérielle, pré-éclampsie, diabète et placenta prævia – augmente en fonction de l’âge, pour atteindre, à partir de 45 ans : 10,3 % pour l’hypertension artérielle, 3,1 % pour la prééclampsie, 11,8 % pour le diabète gestationnel et 1,4 % pour le placenta prævia (figure 4).

◆L’accouchement des femmes avec une grossesse unique selon l’âge maternel

Le pourcentage d’accouchements par césarienne augmente, passant de 18 % pour les femmes de 30-34 ans à 29,1 % pour les femmes de 40-44 ans et 37,4 % pour les femmes de 45 et plus. Ce pourcentage atteint 60,2 % pour les primipares de 45 ans et plus. Le taux de césariennes programmées des primipares est multiplié par 4,5 à partir de 45 ans (tableau IV).

L’enfant

Le pourcentage d’enfants uniques prématurés double, passant de 6 % entre 30 et 34 ans à 13,7 % à partir de 45 ans. Il en va de même pour celui des

< 30 ans 30-34 ans 35-39 ans

40-44 ans ≥ 45 ans

70

1994- 1996

1997- 1999

2000- 2002

2003- 2004

2005- 2006

2007- 2008

2009- 2010 60

(%)

50 40 30 20 10 0

Figure 1. Évolution du pourcentage des femmes avec grossesse unique par tranche d’âge dans l’échantillon standardisé.

Population générale AMP

≥ 40 ans 6

(%) 5 4 3 2 1 0

Figure 2. Pourcentage de grossesses spontanées et de grossesse après AMP, avant 40 ans et à 40 ans et plus.

Tableau III. Poids des femmes selon l’âge maternel (population générale de 1994 à 2010).

Taux bruts, n (%)

< 30 ans (n = 285 074)

30-34 ans (n = 175 325)

35-39 ans (n = 84 581)

40-44 ans (n = 18 569)

≥ 45 ans (n = 976 ) p Poids

maternel 61,6 ± 13,0 61,9 ± 12,5 63,0 ± 13,1 64,7 ± 13,6 66,1 ± 14,8 < 0,0001 IMC 22,9 ± 4,6 22,9 ± 4,4 23,4 ± 4,7 24,2 ± 4,9 24,9 ± 5,3 < 0,0001

< 20 58 946 (27,2) 35 012 (25,4) 14 573 (22,1) 2 598 (18,0) 104 (14,5) < 0,0001 20-24 107 556 (49,7) 71 308 (51,8) 33 761 (51,2) 6 923 (48,0) 342 (47,6)

³ 25 50 113 (23,1) 31 373 (22,8) 17 547 (26,6) 4 891 (33,9) 272 (37,9)

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La Lettre du Gynécologue • N° 402 - mai-juin 2016 | 27 enfants de poids inférieur à 2 500 g, qui passe de

5,8 % à 12,9 %. Le pourcentage de prématurés de moins de 32 semaines passe de 1,2 % à 3,7 %. Le pourcentage d’enfants hypotrophes (de poids infé- rieur au 10^e percentile pour le terme d’après les courbes AUDIPOG [7]) passe de 8,5 % à 9,4 %, et celui des enfants mort-nés passe de 0,4 % à 1,7 %.

Le pourcentage d’enfants macrosomes (de poids supérieur au 90^e percentile pour le terme selon les courbes AUDIPOG [7]) augmente de 10,5 % à 12,4 %.

Le pourcentage de transferts de nouveau-nés en néonatologie double, passant de 4,1 % entre 30 et 34 ans à 8,2 % à partir de 45 ans (tableau V, p. 28).

Commentaires

La fréquence des grossesses chez les femmes de 40 ans et plus est en augmentation et atteint 3,3 % de l’échantillon standardisé de la base AUDIPOG, en 2010. Elle est de 3,5 % dans l’enquête de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) pour les femmes métropoli- taines, supérieure à celle des femmes âgées de moins de 20 ans (2,5 %) [8].

Le taux de grossesses après 35 ans est en augmentation dans toute l’Europe : il est de 19,2 % en France comme en Angleterre et en Norvège, mais de 23 % en Allemagne et de 34 % en Italie d’après EuroPe- ristat (9).

Nous voyons que le pourcentage de primipares parmi les mères de 40 ans a augmenté, pour atteindre 23,3 % en 2010. Un pourcentage équiva- lent de primi pares est retrouvé par Gilbert (10) ou Luke (11). Il est de 28 % en Angleterre (12), et de plus de 30 % dans un établissement de Tel Aviv (13).

L’âge maternel moyen à la première grossesse est passé de 25 ans en 1990, à 30 ans en 2010 (9). La fécondité baissant avec l’âge, il n’est pas étonnant de constater que, après 40 ans, le pourcentage de grossesses issues d’AMP soit le double de celui de la population générale (5,2 % contre 2,7 %).

L’augmentation de l’âge de la maternité est un fait sociologique auquel le médecin doit s’adapter. Il doit aussi connaître les conséquences médicales, pour la mère et son bébé, de ces grossesses tardives, et en informer les couples, même si la grossesse est unique.

Les femmes de 40 ans et plus ont un poids et un IMC plus élevés que les femmes de 30-34 ans.

Ainsi, 24 % d’entre elles ont un IMC supérieur à 25 dans notre base. Ce chiffre est de 35,8 % en Angleterre (12). Il n’est donc pas étonnant d’ob- server que le taux de diabète gestationnel double

entre 30 et 40 ans (4,4 % contre 9,6 %) et presque triple à partir de 45 ans (4,4 % contre 11,8 %). Cette augmentation, plus fréquente chez la primipare, est retrouvée dans les mêmes proportions par de nombreux auteurs (11-13). Il en est de même pour le pourcentage d’hypertension artérielle, qui passe de 3,1 % à 6,7 % et 10,3 % respectivement, ou de la pré-éclampsie, qui passe de 1,1 % à 2,0 % et 43,1 %

< 20 20-24 ≥ 25

< 30 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans ≥ 45 ans 6

(%) 5 4 3 2 1 0

Figure 3 . Évolution de l’IMC en fonction de l’âge maternel en population générale.

HTA Pré-éclampsie Diabète Placenta prævia

< 30 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans ≥ 45 ans 15

(%)

10

5

0

Figure 4. Pourcentage de complications aux deuxième et troisième trimestres pour les grossesses uniques en fonction de l’âge de la femme.

Tableau IV. La césarienne chez les femmes ayant une grossesse unique selon l’âge maternel.

< 30 ans (n = 280 800)

30-34 ans (n = 171 444)

35-39 ans (n = 82 466)

40-44 ans (n = 18 146)

≥ 45 ans (n = 904) p Césarienne 42 775 (15,3) 30 669 (18,0) 18 843 (22,9) 5 266 (29,1) 337 (37,4) < 0,0001 Césarienne

primipares 26 491 (17,0) 12 220 (22,2) 5 714 (30,1) 1 459 (38,5) 112 (60,2) < 0,0001 Césarienne

programmée

primipares 4 001 (3,5) 2 216 (5,6) 1 135 (8,2) 329 (12,0) 37 (25,2) < 0,0001

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MISE AU POINT

Une enquête d’après les données AUDIPOG

respectivement entre 30-34 ans, 40-44 ans et à partir de 45 ans. L’incidence de la pré-éclampsie chez la primipare est 2 fois plus élevée que chez la multipare (10). Le pourcentage de placenta prævia triple entre la tranche d’âge 30-34 ans et celle de 45 ans et plus (0,5 % contre 1,4 %), comme l’ont montré aussi Ananth (14) et Bianco (15).

En ce qui concerne l’accouchement, le pourcentage de césariennes augmente avec l’âge pour atteindre plus de 60 % chez les primipares de 45 ans et plus, comme dans les autres études (10, 11, 13, 15).

La mortalité maternelle

Elle est étudiée en France à partir de l’enquête nationale confidentielle sur la mortalité maternelle dirigée par le comité national d’experts sur la mortalité maternelle, dont le dernier rapport date de 2013 (16). L’âge des femmes est le facteur déterminant de la mortalité maternelle en France.

La fréquence de la mortalité maternelle est mini- male entre 20 et 30 ans, avec un taux de 6 pour 100 000, elle augmente ensuite régulièrement : à 35-39 ans, elle est déjà 2,5 fois plus élevée qu’à 25 ans et, au-delà de 45 ans, elle est multipliée par 8, atteignant le taux de 50,8 pour 100 000 naissances (16). Une augmentation de la mortalité maternelle de 1,4/100 000 naissance a également été observé en Suéde (17). Pour Temmermann (18), cette mortalité plus élevée est liée à l’augmentation des pathologies (pré-éclampsie, diabète, placenta prævia, hémorragies du post-partum) et à celle des césariennes.

L’enfant

Le pourcentage de prématurés de moins de 37 SA est doublé pour les mères de 45 ans et plus par rapport aux mères de 30 à 34 ans (13,7 % contre 6 %). De même, il double pour les grands pré- maturés de moins de 32 SA (3,7 % contre 1,2 %).

Cette augmentation, retrouvée par de nombreuses études (10, 11, 13, 15), est liée en grande partie aux pathologies observées – hypertension arté- rielle (HTA) maternelle, pré-éclampsie, retard de croissance, placenta prævia –, qui conduisent à une prématurité induite.

Le pourcentage des enfants de moins de 2 500 g augmente (5,8 % à 12,9 %), ainsi que le pourcentage de morts in utero (0,4 % à 1,7 %). Cette augmentation de la mortalité périnatale, en dehors du problème des malformations, est retrouvée en Suède (17). Elle est plus fréquente chez les primipares. Elle est liée à la prématurité et aux pathologies maternelles ou obstétricales (HTA, diabète, placenta prævia, héma- tome rétroplacentaire) [10-19].

La macrosomie est aussi plus fréquente (+ 2 %), ce qui peut entraîner des complications obstétri- cales : augmentation du nombre de césariennes, de dystocie des épaules, etc. Enfin, il faut dire que ces risques existent aussi pour des enfants issus de dons d’ovocytes et sont même majorés (13, 20), ce qui oriente vers une cause liée à l’âge de la mère et de ses organes.

Les complications que nous rapportons ici pour les grossesses uniques sont augmentées si la grossesse est multiple, ce qui est plus fréquent avec l’âge et l’AMP (11-13).

Tableau V. L’état de l’enfant à la naissance pour les grossesses uniques selon l’âge maternel.

< 30 ans

(n = 280 800) 30-34 ans

(n = 171 444) 35-39 ans

(n = 82 466) 40-44 ans

(n = 18 146) ≥ 45 ans

(n = 904) Tous âges

(n = 904) p

Prématurité

< 37 SA 19 796 (7,1) 10 322 (6,0) 5 939 (7,2) 1 593 (8,8) 123 (13,7) 37773 (6,8) < 0,0001 Prématurité

< 32 SA 4 012 (1,4) 1 971 (1,2) 1 187 (1,4) 352 (1,9) 33 (3,7) 7 555 (1,4) < 0,0001 Poids nouveau-né

< 2 500g 19 415 (7,0) 9 874 (5,8) 5 702 (7,0) 1 527 (8,5) 116 (12,9) 36 634 (6,7) < 0,0001 Macrosomie

(> 90^e percentile) 22 739 (8,2) 17 875 (10,5) 9 813 (12,0) 2 189 (12,2) 111 (12,4) 52 727 (9,6) < 0,0001 RCIU (< 10^e

percentile) 28 283 (10,2) 14 403 (8,5) 7 203 (8,8) 1 717 (9,6) 84 (9,4) 51 690 (9,4) < 0,0001 État du nouveau-né

Vivant 279 130 (99,5) 170 591 (99,6) 81 930 (99,4) 17 946 (99,0) 889 (98,3) 550 486 (99,5) < 0,0001 Décédé 1 480 (0,5) 771 (0,4) 486 (0,6) 178 (1,0) 15 (1,7) 2 930 (0,5) < 0,0001 Transfert en service

de néonatalité 11 790 (4,8) 6 282 (4,1) 3 613 (4,9) 927 (5,7) 67 (8,2) 22 679 (4,7)

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La Lettre du Gynécologue • N° 402 - mai-juin 2016 | 29

Conclusion

Avoir des enfants après 40 ans n’est donc pas aussi simple que les couples le pensent parfois. Il faut les prévenir des risques.

➤ Pour la mère, les risques suivants sont multipliés par 2 ou 3 :

•hypertension artérielle,

•pré-éclampsie,

•diabète gestationnel,

•placenta prævia.

L’augmentation du risque de mort maternelle est du même ordre.

➤ Pour l’enfant, les risques suivant sont multipliés par 2 :

•prématurité y compris sévère (avant 32 SA),

•petit poids de nassance < 2 500 g,

•transfert en néonatologie,

•mort in utero.

Avoir un enfant après 40 ans est possible. Il faut, 2 fois plus souvent qu’avant cet âge, l’aide de l’AMP.

Une fois la grossesse obtenue, le risque de complications pour la mère ou l’enfant est multiplié par 2 ou 3.

Il y a donc des réalités biologiques incontournables malgré les progrès de la médecine. Il faut en informer les couples. ■

Remerciements aux maternités du réseau sentinelle AUDIPOG qui envoient régulièrement leurs données. C’est grâce aux médecins et sages-femmes de ces établissement que ce travail a pu être effectué.

Rejoignez le réseau AUDIPOG : http://www.audipog.net

Polyclinique Le Languedoc Narbonne • CH de Narbonne • CH Antoine-Gayraud Carcassonne • CH de Villefranche-de-Rouergue • CHU de Caen • Clinique Pasteur Royan • CH Jacques-Cœur Bourges • CH de Vierzon • CH de Saint-Amand-Montrond • Clinique Guillaume de Varye Saint-Doulchard • CH de Saint Brieuc • CH de Guingamp • CH Pierre le Damany Lannion • CH Pleven Dinan • CHU Saint-Jacques Besançon • CH de Pontarlier • CHI Hôpitaux d’Évreux et de Vernon Vernon • CH Hôtel-Dieu Chartres

• CH de Châteaudun • Clinique Saint-Francois Mainvilliers • CH Louis-Pasteur Bagnols-sur-Cèze • CHU de Montpellier • Polyclinique Saint-Louis Ganges • CH de Béziers • CH Broussais Saint-Malo • Clinique mutualiste La Sagesse Rennes • CH de Fougères • CH Le Blanc • CH du Chinonais Chinon • CHU Hôpital Nord La Tronche Grenoble • Clinique mutualiste des Eaux Claires Grenoble • CH La Ferté Lons-le-Saunier • CH de Blois • Clinique du Saint Cœur Vendôme • CH Romorantin-Lanthenay • Polyclinique de Blois La Chaussée-Saint-Victor • Hôpital de Beauregard-Montbrison • CH du Pays du Gier Saint-Chamond • Polyclinique de l’Atlantique Saint-Herblain • CH de l’agglomération montargoise Amilly • CH Pierre-Dezarnaulds Gien • CH général Pithiviers • Polyclinique des Longues Allées Saint- Jean-de-Braye • CH de Mende • CH de Bar-le-Duc • CH Maternité Paul-Gellé Roubaix • CH Paul-Ardier Issoire • CHU Estaing Clermont-Ferrand • CH Lyon Sud Pierre Bénite • CH de la région Annecy Pringy

• Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph • Institut mutualiste Montsouris Paris • Hôpital Robert-Debré Paris • Groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul Paris • CH de Dieppe • CH du Belvédère Mont-Saint-Aignan • Hôpital Charles-Nicolle Rouen • Clinique Mathilde Rouen • CH Georges-Renon Niort • CH Fontenay-le-Comte • CH Camille-Guérin Châtellerault • CHU La Milétrie Poitiers • Clinique L’Arc-en-Ciel Épinal • CHI Jean-Rostand Sèvres • Hôpital Foch Suresnes • CHI Villeneuve-Saint-Georges

• Hôpital de Bicêtre Le Kremlin-Bicêtre • Hôpital Franck-Joly Saint-Laurent-du-Maroni

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Références bibliographiques

J. Lansac déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. C. Crenn-Hébert, O. Rivière, T. Vendittelli n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts