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Y a-t-il une place pour les greffes multiorganes ?

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Academic year: 2022

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Le Courrier de la Transplantation - Vol. XVII - n° 1 - janvier-février-mars 2017 6

T r i b u n e

L

a transplantation multiorganes (TMO) est définie par la greffe d’au moins 2 organes digestifs dont l’intestin grêle.

La première TMO (foie, estomac, intestin grêle, côlon et pancréas) au monde a été réalisée par T. Starzl à Pittsburg en 1983 (1), chez une fille de 6 ans qui présen- tait une insuffisance intestinale chronique et irréversible associée à une insuffisance hépatique consécutive à une nutrition parentérale prolongée. La greffe fut hémor- ragique, l’enfant a présenté 2 arrêts cardiorespiratoires au déclampage et est décédée 30 minutes après son arrivée en réanimation.

Le premier cas mondial de TMO chez l’adulte a été rap- porté par D. Grant en 1990 (2), et le premier cas français, en 1999 (3). Trente ans plus tard, seules 2 569 TMO ont été répertoriées dans le monde (4), alors que, chaque année, plus de 90 000 transplantations d’organes sont réalisées.

Chez l’adulte, 3 situations cliniques, dans lesquelles s’intriquent les indications et les aspects techniques, peuvent conduire à envisager une TMO.

La première situation concerne l’insuffisance intesti- nale. L’objectif est de rétablir l’autonomie alimentaire et nutritionnelle et de régler le problème de la nutrition parentérale exclusive et définitive. Avant la greffe, ces patients ont une qualité de vie altérée sur les plans psychologique, social et familial (5). La transplanta- tion hépatique combinée s’impose en cas d’hépato- pathie terminale consécutive à la nutrition artificielle prolongée. La transplantation hépatique (même en l’absence de maladie du foie) pourrait avoir un effet immuno protecteur, et ainsi diminuer le risque de rejet aigu intestinal. Cette situation pourrait s’apparenter à celle de la bigreffe du foie et du rein chez les malades hyperimmunisés (6).

La deuxième situation concerne les hépatopathies nécessitant une transplantation hépatique mais com- pliquées de thrombose diffuse du système portomé- sentérique (2 % des cas, grade IV de la classification de Yerdel) sans veine gastrique gauche ou collatérale parabiliaire utilisable.

L’indication de la greffe intestinale repose ici sur des considérations techniques. La TMO (foie-intestin grêle) permet une revascularisation portale (incontournable) du greffon hépatique à partir du système porte du donneur, parce que la désobstruction du système portomésen- térique chez le receveur est, par définition, impossible.

Une autre technique consiste à revasculariser le gref- fon à partir d’une veine du système cave en réalisant soit une anastomose rénoporte, lorsqu’il y a des shunts portosystémiques spontanés, soit une anastomose cavo- porte calibrée, sinon (7). La TMO pour thrombose porte diffuse est associée à une morbidité globale de 56 % et à un taux de réopération de 32 % (8). La survie à 5 ans est par ailleurs comparable après TMO (72 %) et après anastomose rénoporte ou cavoporte (60 %) [9].

La troisième situation, exceptionnelle, concerne les tumeurs du grêle, en premier lieu les tumeurs des- moïdes.

Quels sont les défis de la TMO pour les années à venir ?

Le premier défi concerne l’élargissement des indica- tions, l’insuffisance intestinale restant la principale.

La transplantation intestinale pourrait être discutée très tôt chez des patients qui présentent une insuffi- sance intestinale sévère et irréversible (4) dont on sait que la supplémentation artificielle exclusive ne pourra pas les guérir. Cette transplantation intestinale dite

“préemptive” pourrait améliorer les résultats (10-12) et la qualité de vie des patients (5).

Le deuxième défi est technique. La greffe en bloc du foie et du bloc duodénopancréatique permet de s’affranchir de la reconstruction biliaire, et par consé- quent de ses complications. Il paraît important de ne pas cumuler les risques d’une TMO et un risque important de complications biliaires. La TMO avec le bloc duodénopancréatique mais sans le foie nécessite une reconstruction biliaire. Dans ce cas, il pourrait être intéressant de privilégier une anastomose biliobiliaire qui préserve un accès endoscopique plutôt qu’une anastomose biliodigestive. La greffe en bloc du côlon

Y a-t-il une place pour les greffes multiorganes ?

Is there a place for multivisceral transplantation?

Daniel Azoulay*,**,***, Chetana Lim*,**, Chady Salloum*, Philippe Compagnon*,**,***

* Service de chirurgie digestive, hépatobiliaire, pancréatique et transplantation hépatique, hôpital Henri-Mondor (AP-HP), Créteil.

** Université Paris-XII - Paris-Est-Créteil-Val-de-Marne, Créteil.

*** Unité 955, Inserm, Créteil.

D. Azoulay

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Le Courrier de la Transplantation - Vol. XVII - n° 1 - janvier-février-mars 2017 7

droit et de l’intestin grêle permet de préserver l’axe vasculaire iléocæcal (13). Enfin, la question de la greffe splénique est controversée ; elle pourrait diminuer le risque infectieux, sans augmenter le risque de réac- tion du greffon contre l’hôte, et pourrait même être immuno protectrice (14).

Le troisième défi est immunologique, car le rejet intestinal expose le receveur à un risque important de rejet aigu mettant en jeu la survie du greffon et du patient. Les protocoles associant une forte immuno- suppression initiale et une thérapie de précondi- tionnement et d’induction permettent d’obtenir des survies intéressantes pour les patients et les greffons, respectivement, de l’ordre de 75 et 59 % à 10 ans et de 61 et 50 % à 15 ans (5). Le rejet aigu intestinal et les complications infectieuses d’une forte immuno- suppression restent les principales causes de mor- talité chez ces patients.

Apres 30 ans de pratique de la TMO, plusieurs pistes de réflexion peuvent être envisagées. Une piste majeure

concerne l’impact de la TMO sur la qualité de vie des patients (15). Avec l’obtention de plus de 50 % de sur- vie à 5 ans, nous sommes en droit de nous poser la question de la qualité de vie (16). Les indications de la TMO restent limitées chez l’adulte, car la prise en charge multidisciplinaire et nutritionnelle par nutrition parentérale exclusive assurée par les centres experts est d’excellente qualité, avec plus de 85 % de survie à 5 ans et une qualité de vie raisonnable (17). Enfin, les aspects socioéconomiques et professionnels restent à étudier (16).

Pour les années à venir, nous entrevoyons 2 axes de développement potentiel de la TMO chez l’adulte : l’élar- gissement des indications, premièrement, aux patients cirrhotiques ayant une thrombose diffuse du système porte et, deuxièmement, aux patients ayant eu une entérectomie totale pour cancer intestinal infiltrant la racine du mésentère.

Ainsi, aujourd’hui, nous pouvons répondre : oui, il y a une place pour les greffes multiorganes !

D. Azoulay déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

1. Starzl TE, Rowe MI, Todo S et al. Transplantation of multiple abdominal viscera. JAMA 1989;261(10):1449-57.

2. Grant D, Wall W, Mimeault R et al. Successful small-bowel/

liver transplantation. Lancet 1990;335(8683):181-4.

3. Azoulay D, Savier E, Castaing D et al. [Combined transplanta- tion of liver and small intestine in an adult. First case in France.

Surgical aspects]. Presse Med 1999;28(40):2211-3.

4. Grant D, Abu-Elmagd K, Mazariegos G et al. Intestinal transplant registry report: global activity and trends. Am J Transplant 2014;15(1):210-9.

5. Abu-Elmagd KM, Kosmach-Park B, Costa G et al. Long- term survival, nutritional autonomy, and quality of life after intestinal and multivisceral transplantation. Ann Surg 2012;256(3):494-508.

6. Taner T, Heimbach JK, Rosen CB et al. Decreased chronic cellular and antibody-mediated injury in the kidney fol- lowing simultaneous liver-kidney transplantation. Kidney Int 2016;89(4):909-17.

7. Bhangui P, Lim C, Salloum C et al. Caval inflow to the graft for liver transplantation in patients with diffuse portal vein thrombosis: a 12-year experience. Ann Surg 2011;254(6):

1008-16.

8. Vianna RM, Mangus RS, Kubal C et al. Multivisceral transplan- tation for diffuse portomesenteric thrombosis. Ann Surg 2012;255(6):1144-50.

9. Lim C, Bhangui P, Salloum C, Azoulay D. Multivisceral transplantation for diffuse portomesenteric thrombosis. Ann Surg 2013;261(2):e48.

10. Abu-Elmagd KM. Intestinal transplantation for short bowel syndrome and gastrointestinal failure: current consensus, rewar- ding outcomes, and practical guidelines. Gastroenterology 2006;130(2 Suppl 1):S132-7.

11. Abu-Elmagd KM, Costa G, Bond GJ et al. Five hundred intestinal and multivisceral transplantations at a single center: major advances with new challenges. Ann Surg 2009;250(4):567-81.

12. Grant D, Abu-Elmagd K, Reyes J et al. 2003 report of the intestine transplant registry: a new era has dawned. Ann Surg 2005;241(4):607-13.

13. Kato T, Selvaggi G, Gaynor JJ et al. Inclusion of donor colon and ileocecal valve in intestinal transplantation.

Transplantation 2008;86(2):293-7.

14. Kato T, Tzakis AG, Selvaggi G et al. Transplantation of the spleen: effect of splenic allograft in human multivisceral transplantation. Ann Surg 2007;246(3):436-44.

15. Rovera GM, Schoen RE, Goldbach B et al. Intestinal and multivisceral transplantation: dynamics of nutritional mana- gement and functional autonomy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27(4):252-9.

16. Hashimoto K, Costa G, Khanna A et al. Recent advances in intestinal and multivisceral transplantation. Adv Surg 2015;49:31-63.

17. Pironi L, Paganelli F, Lauro A et al. Quality of life on home parenteral nutrition or after intestinal transplantation.

Transplant Proc 2006;38(6):1673-5.

R é f é r e n c e s b i b l i o g r a p h i q u e s

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