UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 200 THESE N°:
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Présentée et soutenue publiquement le :………..
PAR
Mr. Youssef LHIMEUR
Né le 21 Avril 1983 à Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Lithiase – Acide urique - Diabète.
JURY
Mr. Y. NOUINI PRESIDENT
Professeur Agrégé en Urologie
Mr. A.IKEN RAPPORTEUR
Professeur Agrégé en Urologie Mme. L. BENAMAR
Professeur Agrégé de Néphrologie-Hémodialyse Mr. Haj A. EL ALJ
Professeur Agrégé en Urologie
A mes parents
Qui n'ont jamais cessé de m'encourager et de me soutenir
tant matériellement que moralement.
Cette humble dédicace n'égalera en aucune manière la
profonde et sincère affection qu'ils m'ont toujours témoignée.
J'espère qu'ils trouveront entre ces lignes l'expression de
ma grande reconnaissance.
A mes frères Mehdi. Khalid et à ma sœur Mounia
Aucune phrase ne saurait leur exprimer mon
attachement fraternel.
A tous les membres de ma grande famille
En espérant qu'ils trouveront en ces quelques mots
l'expression profonde de mes remerciements pour
l'intérêt et le respect qu'ils ont toujours prouvés à mon
égard.
A tous et toutes mes amis
Vous m'avez offert ce que l'on a de plus beau en soi:
l'amitié.
A notre maître et président du jury
Monsieur le professeur YASSINE NOUINI
Professeur de chirurgie urologique au CHU DE RABAT
Nous avons eu le privilège de bénéficier de votre
enseignement clair et riche
Nous
apprécions
vos
remarquables
qualités
humaines et professionnelles.
Vous nous avez fait l'honneur d'assurer la
présidence de cette thèse.
Veuillez croire en notre sincère gratitude, notre
profond respect et notre admiration.
A Notre maître et Directeur de thèse
Monsieur le professeur ALI IKEN Professeur de
chirurgie urologique au CHU de Rabat
Vous nous avez fait l'honneur de nous confier le
sujet de cette thèse.
Qu'il nous soit permis de vous exprimer notre
profonde reconnaissance et nos remerciements.
A Notre maître et juge
Madame le professeur LOUBNA BENAMAR
Professeur de néphrologie et d'hémodialyse
Vous
nous
avez
fait
l'honneur
d'accepter
aimablement de siéger parmi nos juges.
Veuillez accepter l'expression de notre plus haute
considération.
A Notre maître et juge
Monsieur le professeur HAJ AHMED EL ALJ
Professeur de chirurgie urologique à 1'hôpital CHEIKH
ZA YED de Rabat.
Nous vous remercions d'avoir bien voulu participer
à notre jury.
Soyez assurés de nos sentiments respectueux et de
notre profonde gratitude.
A Monsieur HACHEM EL SAYEGH Professeur
assistant de chirurgie urologique
En témoignage de notre reconnaissance et nos
remerciements pour votre collaboration
Ce travail n'aurait pas pu voir le jour sans la
collaboration du :
Docteur HICHAM EL FELLAH
Médecin spécialiste en chirurgie urologique au
service d'urologie A de l'hôpital IBN SINA de Rabat.
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La lithiase urinaire est une pathologie fréquente qui touche, selon les pays, de 4 à 20% de la population, avec un taux de récidive qui avoisine les 50 [1]. Plusieurs études épidémiologiques ont montré durant ces 30 dernières années, que la fréquence de la lithiase ne cesse d’augmenter et ce parallèlement avec le changement du niveau de vie (sédentarité, consommation accrue de protéines, de sucres et de sel…) [2]. Cette augmentation constitue sur le plan économique des dépenses importantes (frais d’hospitalisation, examens complémentaires, arrêts de travail…), ce qui alourdit la prise en charge de cette pathologie, en absence d’une prévention adéquate.
De la lithiase vésicale des populations défavorisées, à la lithiase rénale touchant les populations aisées, la maladie lithiasique s’affirme de plus en plus comme un marqueur socio-économique révélateur de nos conditions de vie et de nos habitudes alimentaires. Cette pathologie présente des origines multiples, telles que : les déséquilibres nutritionnels, l’infection urinaire, les maladies intestinales, les malformations anatomiques de l’appareil urinaire, les pathologies métaboliques constitutionnelles ou acquises, ainsi que les facteurs environnementaux qui constituent pour certaines régions un facteur important dans la prévalence de la lithiase urinaire [3, 4].
Vu les conséquences redoutables de la lithiase urinaire (insuffisance rénale chronique avec parfois la destruction des reins…), la prise en charge de cette maladie ainsi que sa prévention doivent prendre une place plus importante dans les programmes de santé publique.
Dans ce travail, nous nous proposons d’analyser l’influence de l’age, du sexe et du diabète sur la fréquence des calculs d’acide urique en étudiant la distribution des composants majoritaires des calculs urinaires chez une large série de patients traités pour calcul des voies urinaires au service d’urologie A de l’hôpital IBN SINA. Nous avons émis l’hypothèse que la proportion des calculs d’acide urique serait plus élevée chez les patients âgés et chez les patients diabétiques.
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1- Matériel
De janvier 2006 à décembre 2007, 166 calculs ont été adressés pour analyse au laboratoire de chimie analyt ique de la faculté de médecine et de pharmacie de rabat. Tous les calculs ont été analysés par spectrophotométrie infrarouge.
a) Matériel de spectrophotométrie infrarouge
Spectrophotométrie infrarouge
Le matériel utilisé est un spectromètre infrarouge à transformée de Fourier type Jasco FT/IR- 460 PLUS avec accessoires transmission et ATR type PIKE Miracle (Figures 1, 2a, 2b). Cet appareil a été utilisé en mode transmission pour l’acquisition des spectres infrarouges correspondant aux différentes couches du calcul (observées sous loupe binoculaire) et la quantification des espèces cristallines sur mélange global du calcul. Le mode ATR a été utilisé uniquement dans un but d’analyse qualitative.
L’appareil a été étalonné et qualifié selon les conditions et normes d’utilisations.
Figure 1 : Spectromètre infrarouge type Jasco FT/IR- 460 PLUS
(a) Accessoires transmission (b) Accessoire ATR type PIKE Miracle
Loupe binoculaire OLYMPUS SZ 61 :
Après examen à l’œil nu, la loupe binoculaire est utilisée dans l’examen morphologique du calcul urinaire afin de visualiser ses différentes couches (Figure3).
Figure 3 : loupe binoculaire OLYMPUS SZ 61
Mortier et pilon en agate :
Ce matériel nous permet de réduire en poudre fine l’échantillon prélevé du calcul et le mélanger intimement avec du Bromure de potassium anhydre (KBr). Ce mélange servira à réaliser des pastilles fines et translucides analysables en mode transmission (Figure 4).
Figure 4 : Mortier et pilon en agate
Moule de pastillage.
Ce dispositif important est utilisé lors du pastillage pour avoir une pastille d’un millimètre d’épaisseur. Il est formé d’un corps de moule, de deux disques et d’un piston, l’ensemble étant très lisse et très résistant mais cassable lors des chocs (Figure 5).
Figure 5 : moule à pastiller avec ses accessoires.
Presse pneumatique type CARVER 973214A de 11 tonnes:
La presse pneumatique exerce une pression de 11 tonnes sur le moule de pastillage permettant ainsi d’avoir une pastille mince (Figure 6) ;
Figure 6 : presse pneumatique type CARVER
Etuve type JOUAN : Pour le séchage des calculs humides Balance type BOSCH S 2000
Réactif: Bromure de potassium pur et sec (KBr) type PIKE
TECHNOLOGY P/N 1608010. Ce réactif est utilisé pour le pastillage, il est toujours mis à l’étuve et ce pour le garder en état anhydre.
b) Critères d’inclusion et d’exclusion :
Les calculs sont classés en fonction de leur composant majoritaire. Les calculs d’oxalate de calcium mono et dihydraté ainsi que les calculs de phosphate de calcium ont été groupés en une seule catégorie de calculs
calciques. Les calculs d’acide urique anhydre et dihydraté ont été regroupés dans la catégorie des calculs d’acide urique.
Sont exclus de l’étude les calculs de struvite et de cystine dont la survenue dépend des facteurs spécifiques qui ne sont influencés ni par l’age et le sexe ni par le diabète.
Concernant l’age des patients, nous avons considéré trois tranches d’age : 20 à 40 ans, 41 à 60 ans et la tranche d’age au-delà de 60 ans. Concernant le diabète, seuls les patients présentant un diabète type 2 étaient considérés.
2-Méthodes :
a) – Analyse morphologique.
L’examen du calcul se fait à l’œil nu et sous la loupe binoculaire en notant la couleur, la forme, les différentes couches présentes, la nature de la cristallisation (concentrique ou radiale). Selon ces critères, on identifie la catégorie du calcul et on détermine son type et son sous type morphologique en se référant au tableau de typage morphologique suivant :
CLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE DES CALCULS
I Ia,Ib,Ic,Id whewellite hyperoxalurie II IIa IIb IIc weddellite weddellite+whewellite weddellite hypercalciurie hypercalciurie + hyperoxalurie
hypercalciurie + anomalie anatomique III IIIa,IIIb IIIc IIId acides uriques urates alcalins urates d’ammonium
hyperuricurie, urines acides hyperuricurie + urines alcalines infection urinaire IV IVa IVb IVc IVd carbapatite carbapatite +/- struvite struvite+carbapatite brushite
hypercalciurie, infection urinaire infection urinaire, hyperparathyroïdie infection urinaire
hypercalciurie, hyperparathyroidie primaire, diabète phosphaté, … V Va Vb cystine cystine + carbapatite cystinurie-lysinurie congénitale cystinurie-lysinurie + phosphore VI VIa VIb VIc protéines
protéines + comp. Inf. protéines+ whewellite
pyélonéphrite chronique
origine protéique + autre cause dialyse, insuffisance rénale terminale
comp. inf.= composante infectieuse
b) – Analyse par spectroscopie IR.
Procédé par ATR.
L’analyse des calculs urinaires par ATR a été réalisée sans préparation des échantillons. Cette technique est rapide. Elle permet d’identifier les différents constituants d’un calcul ou d’une zone distincte d’un calcul. Le calcul est directement déposé sur l’accessoire ATR et l’acquisition du spectre dure 2 à 3 minutes. Cette méthode permet de déterminer le profil constitutionnel qualitatif d’un calcul selon les différentes zones et facilite donc la préparation d’un mélange homogène du calcul.
Procédé par transmission.
L’analyse des échantillons se fait par dispersion dans le KBr anhydre, cette méthode appelée pastillage est précédée par la pesée du calcul à l’aide d’une balance type BOSCH S2000. On triture 1 à 2 mg de chaque zone du calcul déjà prélevée avec environ 100mg du KBr pur et sec dans un mortier en agate.
La poudre homogène qui résulte de cette trituration est mise dans un moule à pastiller, d’un diamètre de 13mm. On met le moule sous pression de 11tonnes sous vide créée à l’aide d’une presse pneumatique, en utilisant une pompe rotative. Cette pression est exercée pendant 2 à 3 minutes. On obtient par la suite une pastille translucide de 1 mm d’épaisseur qui servira pour l’analyse.
Acquisition des spectres infrarouges.
La pastille obtenue est transférée délicatement dans une porte pastille et sera ensuite placée dans le compartiment d’échantillon sur le parcours du rayonnement infrarouge. Avant de faire le spectre infrarouge de l’échantillon
préparé, on effectue un spectre à blanc (Background), ensuite on réalise celui du prélèvement. L’analyse est effectuée dans un domaine de longueurs d’onde comprises entre 2,5 et 25 µm, la résolution spectrale est de 4 cm-1 et le nombre de balayage est de 64.
Une fois obtenu, le spectre infrarouge est traité à l’aide d’un logiciel, qui permet d’éliminer les absorbances parasites (H2O et CO2) et de déterminer un spectre avec des bandes d’absorption caractéristiques de chaque échantillon. L’interprétation du spectre se fait par comparaison aux spectres de référence et en tenant compte des bandes caractéristiques et bandes clés. Elle permet de caractériser chaque espèce présente dans le calcul.
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Les résultats sont exprimés en moyennes +/- 1 déviation standard. La comparaison a été réalisée par le test chi 2.
Les variables numériques étaient comparées en utilisant le test t.
Le test de Fisher a été utilisé pour déterminer les odds ratios d’avoir un calcul d’acide urique en fonction du statut diabétique.
Le logiciel spss 16 a été utilisé pour l’analyse statistique. Les résultats étaient considérés comme significatifs si p < 5 %.
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Des 166 patients traités pour calculs des voies urinaires entre janvier 2006 et décembre 2007, nous avons retenus 130 patients (hommes 88, femmes 42). L’analyse spectrophotométrique des calculs a permis de les classer en calculs d’acide urique (AU) chez 39 malades (30%) et calculs calciques (CA) dans 91 cas (70%). 14 patients ont un diabète type 2.
1 – Age :
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La distribution de l’acide urique varie considérablement avec l’age des patients. Les calculs d’acide urique représentent 51.1% des calculs à partir de l’âge de 60 ans alors qu’ils ne représentent que 3.8% avant 40 ans.
A l’inverse, les calculs calciques représentent 48.5% des calculs à partir de 60 ans alors qu’ils représentent 96.2% avant 40 ans (tableau I)
Tableau I- Répartition de la composition des calculs en fonction de l’age Tranches d’age (ans) Composant majoritaire AU CA Total 20 - 40 effectif 1 25 26 % 3,8% 96,2% 100% 41 -60 effectif 15 44 59 % 25,4% 74,6% 100% Plus de 60 ans effectif 23 22 45 % 51,5% 48,5% 100%
b)- Influence de l’age selon le sexe :
Chez l’homme, l’acide urique devient le constituant majoritaire de 48.5% des calculs après 60 ans alors qu’il ne représente que 5.2 % des calculs avant 40 ans. A l’inverse, les calculs calciques représentent 51.1% de l’ensemble des calculs après 60 ans alors qu’ils représentent 94.8% des calculs avant 40 ans (tableau II).
Chez la femme, les calculs d’acide urique représentent 60 % de l’ensemble des calculs après 60 ans alors que leur fréquence est nulle avant 40 ans. La fréquence des calculs calciques est de 40 % chez les femmes de plus de 60 ans alors qu’elle est de 100% avant 40 ans (tableau III)
Tableau II- Distribution des constituants majoritaires des calculs chez l’homme en fonction de l’age Tranches d’age (ans) Composant majoritaire AU CA Total 20 - 40 effectif 1 18 19 % 5,2% 94,8% 100% 41 - 60 effectif 7 27 34 % 20,6% 79,4% 100% Plus de 60 ans effectif 17 18 35 % 48,5% 51,5% 100%
Tableau III- Distribution des constituants majoritaires des calculs chez la femme en fonction de l’age Tranches d’age (ans) Composant majoritaire AU CA Total 20 - 40 effectif 0 7 7 % 0% 100% 100% 41 - 60 effectif 8 17 25 % 32,0% 68,0% 100% Plus de 60 ans effectif 6 4 10 % 60,0% 40,0% 100%
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a) Influence du diabète :
14 patients (10.8%) ont un diabète type 2.
Les calculs d’acide urique représentent 64.3 % des calculs retrouvés chez les patients lithiasiques diabétiques (1) alors qu’ils ne représentent que 25,8 % chez les lithiasiques non diabétiques (0) (p<0.05) (tableau V).
L’Odds ratio d’avoir un calcul urique en fonction du statut diabétique est de 5.08 [intervalle de confiance à 95 %%::11..44––2200..9911,,ppàà00..000055]]..
Tableau V- Répartition de la composition du calcul en fonction du statut diabétique
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Le but de notre étude était de mettre en évidence l’influence du sexe, de l’âge et du statut diabétique sur l’épidémiologie de la lithiase d’acide urique. Nos résultats montrent que les patients présentant un calcul d’acide urique étaient plus âgés que ceux qui présentent un calcul calcique (p<0.001), que la fréquence du calcul d’AU augmente avec l’âge dans les 2 sexes et que les lithiasiques diabétiques présentent une fréquence des calculs uriques cinq fois plus importante que les lithiasiques non diabétiques [Odds ratio de 5.08 (Intervalle de confiance à 95% : 1.4 - 20.9, p=0.005)]. Par ailleurs, le sexe n’influence pas la distribution des composants majoritaires des calculs.
Les limites de notre étude sont représentées par la non disponibilité de l’index de masse corporelle (IMC), du tour de taille et des données biochimiques (uricémie, uraturie, triglycéridémie, cholestérolémie …) chez tous les patients. La prévalence mondiale de la lithiase urique s’étend de 5 à 40 %. La prévalence varie géographiquement avec un taux de 5 à 10 % en Amérique du Nord et atteint 40 % en Israël [5]. Ces calculs transparents ou faiblement opaques aux rayons X ont un intérêt particulier à cause de leur capacité à être gérés avec succès tant avec une thérapie médicale (dilution des urines, alcalinisation des urines, inhibiteurs de la synthèse d’acide urique : Allopurinol, Tisopurine) qu’avec une intervention chirurgicale
Au Maroc l’acide urique est détecté dans 26,3% des calculs urinaires et il est majoritaire dans 18% des calculs selon Oussama et al [3]. Selon cette même étude et celle de Harrache et al dans l'Ouest Algérien [6], la fréquence des calculs majoritaires en acide urique, semble plus élevée au Maroc qu’en Algérie.
En France comme au Maroc, la forme anhydre de l’acide urique est plus fréquente que la forme dihydratée [3, 7].
Dans notre étude, la fréquence globale des calculs majoritaires en acide urique est de 30 %. Ce chiffre est légèrement supérieur à celui rapporté dans la littérature car on a exclu les calculs outre que ceux calciques et uriques. Si on considère la totalité des calculs (166), la fréquence des calculs d’acide urique serait de 23%.
Fréquence des calculs majoritaires en acide urique selon différentes études.
Auteurs Année Pays Pourcentage (%)
Daudon et al [8] 2000 Pays en développement 8,7
Daudon et al [8] 2000 France 9,58
Daudon et al [7] 2005 France 9,4
Djelloul et al [9] 2006 Algérie 8,8
Bennani et al [10] 2000 Maroc 15
Oussama et al [3] 2000 Maroc 18
Une étude française a montré que le risque de faire un type donné de calcul n’est pas le même à chaque age de la vie et qu’il existe une forte relation entre la nature cristalline du calcul et l’âge du patient. Cela reflète à la fois l’évolution du comportement nutritionnel et l’évolution propre du métabolisme en fonction de l’age. Cette même étude montre que la distribution de l’acide urique varie
considérablement avec l’age des patients, dans les deux sexes. Sa fréquence croit fortement avec l’age, en particulier chez l’homme où l’acide urique devient constituant majoritaire de près de la moitié des calculs après 80 ans alors qu’il représente à peine 1% des calculs avant 30 ans [11]. Chez la femme, l’acide urique est le composant majoritaire de seulement 0.5 % des calculs entre 20 et 30 ans et sa fréquence croit ensuite régulièrement pour atteindre environ le quart des calculs au-delà de 80 ans [11].
Parmi 439 calculs analysés au laboratoire cristal, outre la prédominance masculine, Jungers et Daudon retrouvent 20% de calculs uriques entre 55 et 60 ans puis cette fréquence va en augmentant pour atteindre 40% chez les plus de 60 ans [12].
Au Maroc, les calculs d’acide urique sont trois fois plus fréquents chez l’homme (22.8%) que chez la femme (8.3%) avec une progression de l’acide urique au fur et à mesure que l’age des patients augmente. L’acide urique représente le principal constituant majoritaire des calculs des patients âgés de 60 ans et plus, pour les deux sexes [3].
La fréquence des calculs majoritaires en acide urique selon le sexe dans divers pays est résumée dans le tableau suivant :
Fréquence des calculs majoritaire en acide urique selon le sexe [3, 7, 8,9].
Localités
Année Pourcentage (%) Ratio H/F
Hommes Femmes France 2000 10,6 7,1 1,49 France 2005 11,1 7,2 1,54 Pays en développement 2000 9,8 6,4 1,53 Afrique du Nord 2000 8,6 6,3 1,36 Algérie 2006 10,1 6 1,68 Maroc 2000 22,76 8,33 2,73
L’influence de l'âge a été confirmée dans notre étude puisque les patients présentant un calcul d’acide urique étaient plus âgés que ceux avec un calcul calcique. De plus, la distribution des calculs d’acide urique suit le même mode évolutif en fonction de l’âge que celui rapporté dans la littérature [3, 11,12] aussi bien chez l’homme que chez la femme. Par ailleurs, on n’a pas mis en évidence de prépondérance d’un des deux sexes entre le groupe de patients présentant un calcul d’acide urique ou celui de ceux ayant un calcul calcique.
Plusieurs raisons peuvent être avancées pour expliquer l’influence de l’age avancé sur l’augmentation de la fréquence des calculs d’acide urique:
-Les sujets âgés ont une altération progressive de leur capacité rénale d’ammoniogenèse permettant d’éliminer la charge acide endogène [13]. Il en résulte qu’une proportion plus importante de protons produits par le
métabolisme est éliminée sous forme d’acidité titrable. Cela s’accompagne d’une baisse du ph urinaire propice à la cristallisation de l’acide urique. Cette baisse du ph est souvent plus marquée chez les patients développant des calculs d’acide urique que chez des sujets d’age comparable sans lithiase [14]. La baisse du rapport ammoniurie/acidité titrable est la principale caractéristique des patients qui font des calculs d’acide urique, y compris chez des patients qui n’ont pas toujours une diminution de leur capacité d’ammoniogenèse rénale [15].
-L’hyperuricurie, qu’elle résulte d’une hyperuricémie augmentant la charge filtrée d’acide urique ou d’une diminution de la réabsorption tubulaire de l’acide urique, est une anomalie fréquente chez le sujet lithiasique, en particulier chez le sujet âgé, ce qui, en milieu acide, favorise la sursaturation de l’acide urique. Cependant, comme l’ont montré récemment PAK et al [16], l’excrétion fractionnelle de l’acide urique est plus faible chez les sujets qui font des calculs d’acide urique que chez les sujets normaux, ce qui suggère à nouveau le rôle prépondérant du pH urinaire.
-Récemment, il a été montré que l’augmentation du poids corporel s’accompagne d’une diminution significative du pH urinaire [17]. Or l’accroissement du poids corporel s’accompagne souvent d’une élévation de l’index de masse corporelle (IMC), ce dernier tendant à augmenter avec l’age [18]. Le surpoids expose fréquemment, au plan métabolique, à des troubles de glycorégulation caractérisés notamment par le développement d’une résistance à l’insuline et par une hyperuricémie qui conduit à une augmentation de la charge filtrée en acide urique. Associé à la baisse du ph urinaire, qui pourrait être liée à un défaut d’ammoniogenèse rénale ou d’excrétion de l’ammonium en relation
avec une résistance à l’insuline [19], ce contexte est propice à la cristallisation urinaire de l’acide urique et peut expliquer, au moins en partie, la progression de l’acide urique dans les calculs avec l’age des patients.
Cette résistance à l’insuline ainsi que l’obésité androïde représentent deux critères principaux dans la définition du syndrome métabolique [20]. Ce syndrome est définit par la présence d'au moins trois des éléments suivants : (Classification du NCEP AT III)
- Tour de taille supérieur ou égal à 102 cm chez l'homme et 89 chez la femme.
- Triglycéridémie supérieure à 1,50 g/1.
- HDL-C inférieur à 0,40 g/1 chez l'homme et 0,50 g/1 chez la femme. - Pression artérielle supérieure ou égale à 130/85 mmHg.
- Glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,10 g/1.
Ce syndrome est associé à un risque cardio-vasculaire important, à la survenue d’un diabète et à l’apparition probablement d’une maladie lithiasique actuellement sous estimée car non évaluée [21].
Deux études épidémiologiques ont montré une association entre le diabète et la lithiase urinaire. Dans une étude transversale, Meydan et al [22] a observé une prévalence de la maladie lithiasique de 21% dans les patients diabétiques, par rapport à 8% chez les non diabétiques, mais l’IMC des patients n'a pas été considéré et le type chimique des calculs n’a pas été vérifié.
Dans une étude épidémiologique prospective qui a impliqué trois grandes cohortes aux Etats-Unis, the Nurses’ Health Studies I and II (femmes jeunes et âgées) et the health Professionals Follow-Up study (hommes), Taylor et al [23] a
observé une prévalence plus élevée d'un antécédent de calculs rénaux chez les deux sexes et une incidence plus élevée d'épisodes calculeux chez les femmes au cours du suivi chez les patients avec versus sans diabète. L'influence du diabète sur le risque de lithiase rénale était indépendante de l'âge et de l’IMC, mais le type chimique du calcul n'a pas été enregistré. Donc, bien que l'on ait montré que la prévalence de la maladie lithiasique est augmentée généralement chez des patients diabétiques, il n'a pas été défini quel type de calculs a été préférentiellement formé chez ces patients.
Deux études ont récemment fourni des arguments appuyant cette relation préférentielle entre le diabète type 2 et la formation de calculs d’AU. Sakhaee et al [24] a montré que 21 patients avec une lithiase rénale d’AU pur étaient en surpoids et hypertriglycéridemiques, avec 33 % d'entre eux ayant un diabète patent et 23.8 % ayant une intolérance au glucose. Pak et al [25] a spécifiquement évalué l'hypothèse que des patients avec diabète type 2 présentent une prévalence élevée de calculs d’AU. Ils ont observé que 20 (33.9 %) des 59 patients lithiasiques présentant un diabète type 2 avaient des calculs d’AU, en comparaison avec seulement 8.5 % des 493 lithiasiques non diabétiques et a suggéré que l'insulinorésistance, caractéristique principale du diabète type 2, pourrait être impliquée dans la baisse du pH urinaire observée chez les lithiasiques diabétiques présentant un calcul d’AU.
Plus tard, Abate et al [19] a démontré que l'insulinorésistance au niveau du rein est responsable d’un déficit en ammoniogenèse et d’un pH urinaire bas, et que les patients avec une lithiase rénale d’AU récidivante étaient sévèrement insulino-résistants.
Nos données mettent en évidence que le diabète de type 2 favorise la production de calculs d’AU parce que la proportion des calculs d’AU était de cinq fois plus élevée chez les lithiasiques diabétiques en les comparant avec les lithiasiques sans diabète type 2.
Plusieurs arguments physiopathologiques peuvent expliquer la propension des patients lithiasiques avec diabète type 2 à former des calculs d’AU. Un pH urinaire bas en permanence est le facteur clef dans la lithiase urinaire d’AU [24]. L'insulinorésistance, le désordre métabolique principal dans le diabète type 2 et son état précurseur à savoir le syndrome métabolique [20] induisent dans le rein un défaut d’ammoniogenèse, qui lui-même aboutit à la production d'une urine acide. De plus, on a montré que l'insuline augmente la réabsorption parallèle d’AU et de sodium dans le tube contourné proximal, aboutissant à une hyperuricémie et à une diminution de l'excrétion de l’AU et du sodium [26]. L’hyperinsulinémie semble induire une hyperuricémie, une hypouraturie et une hypertension. Aussi, l'hyperglycémie, en influençant la réabsorption tubulaire proximale du glucose et du sodium, peut changer le transport tubulaire d’AU.
En effet, les patients avec un diabète type 2 sont souvent en surpoids, et l'accumulation de graisse est une cause d'insulinorésistance par la génération excessive de cytokines proinflammaoires et la production défectueuse d’adiponectine par la masse exagérée d'adipocytes [20, 27, 28]. Ainsi, l'obésité incite isolément l'insulinorésistance avec ses conséquences sur les fonctions tubulaires rénales. Maalouf et al [17] a récemment montré, dans une étude de 4800 patients lithiasiques avec un vaste éventail de corpulences, une association inverse entre le poids corporel et le pH urinaire. La consommation excessive de purines et la haute teneur en résidus acides des protéines animales aboutissent à
l'hypocitraturie, à un pH urinaire bas et à une plus grande excrétion de substances lithogènes. Tous ces facteurs favorisent la formation de calculs aussi bien calciques que d’AU [16]. La variabilité de l'excrétion de citrate urinaire chez les patients présentant un calcul d’AU peut refléter l'influence combinée du diabète et des facteurs diététiques [24]. Ainsi, l'obésité peut s’associer aux effets rénaux du diabète pour aggraver la détérioration de l’ammoniogenèse et la baisse du pH urinaire. Daudon et al a montré que les patients diabétiques obèses avaient une proportion plus haute de calculs d’AU que ceux avec IMC normal [29].
L'association entre le diabète type 2 et la lithiase rénale d’AU a probablement des implications plus larges que la simple formation de calculs d’AU.
L'association entre l'hypertension artérielle, l'hyperuricémie et des événements cardiovasculaires thromboemboliques a été indiquée à plusieurs reprises [30, 31]. D'un point de vue pratique, les patients qui ont une lithiase urinaire d’AU, particulièrement s’ils sont en surpoids et/ou hypertensifs, doivent être expertisés quant aux composants du syndrome métabolique, comme l'hypertriglycéridémie et l'intolérance au glucose, conformément aux recommandations actuelles [32, 33]. La détection précoce et le traitement de ces facteurs de risque peuvent aider à prévenir ou retarder la progression vers le diabète type 2 et ses complications [20].
Outre les différents facteurs de risque qu’on vient de rapporter, plusieurs autres peuvent être responsables de la formation de calculs d’acide urique. Ceux-ci incluent :
Les facteurs génétiques : le gène ZNF 365 dans le chromosome 10q21-q22 a
été découvert pour être lié à la néphrolithiase urique [34].
Les facteurs anatomiques : quelques facteurs anatomiques peuvent favoriser la lithiase rénale ou vésicale selon la localisation [35]:
-rein en fer à cheval.
- polykystose rénale : La fréquence anormalement élevée des calculs d’acide urique dans cette pathologie (25 à 50 % selon les études) résulte des dysfonctionnements tubulaires engendrés par la maladie.
- hypertrophie prostatique : Les urines stagnantes sont propices à la cristallisation, ce qui explique la fréquence élevée des calculs d’acide urique (37%) par rapport aux autres calculs.
Les déficits enzymatiques : déficit complet ou incomplet en HGPRT, déficit
en glucose-6-phosphate, déficit en glucose-6-phosphate [36]…
Le catabolisme accru : les syndromes myéloprolifératifs, les leucémies, les
lymphomes s’accompagnent d’un renouvellement rapide des nucléoprotéines avec surproduction d’acide urique pouvant entraîner des lithiases uriques parfois révélatrices de l’affection sous –jacente. La lyse cellulaire brutale lors d’une chimiothérapie est responsable d’une hyperuricémie et d’une hyperuricurie avec risque de formation de cristaux d’acide urique.
La goutte primaire : l’incidence de la lithiase urique chez les patients avec une goutte primitive est de 10 à 20 % [36]. Les patients sont dans la majorité des cas des hommes entre la troisième et la cinquième décennie et ont des urines acides qui favorisent la formation des calculs d’acide urique [37].
Les maladies rénales sévères : syndrome de fanconi, maladie de wilson. La déshydratation :
- Déshydratation d’origine digestive : les patients avec une maladie inflammatoire de l’intestin, une iléostomie ou des résections intestinales multiples ont un risque accru de développer une lithiase rénale d’acide urique [38].
- Déshydratation d’origine cutanée : le travail dans un climat chaud et l’exercice physique intense sans absorption de liquide sont des situations qui prédisposent à la déshydratation chronique et peuvent favoriser la formation de calculs d’acide urique [39].
L
Lee ttaabblleeaauu ssuuiivvaanntt rrééssuummee lleess ddiifffféérreennttss ffaacctteeuurrss iimmpplliiqquuééss ddaannss llaa l
Facteurs impliqués dans la lithogenèse des calculs uriques. .
Lithiase purique par hyperuricémie
.
Déficits enzymatiques :- déficit en HGPRT: syndrome de Lesch-Nyhan ;
- déficit en glucose-6-phosphatase (glycogénose hépatique de type I) : syndrome de Von Gierke - activité accrue de la pyrophosphate synthétase et de la phosphoribosyl-pyrophosphate amidotransférase.
.
Goutte primaire..
Syndromes myéloprolifératifs, leucémies, lymphomes, myélomes, cancers traités par chimiothérapie.Lithiase purique par hyperuricurie
.
Maladie rénales sévères : syndrome de Fanconi, maladie de Hartnup, maladie de Wilson..
Tubulopathie proximale congénitale ou acquise..
Hypo-uricémie rénale familiale..
Médicaments uricosuriques..
Régime riche en purines et en protéines animales.Lithiase purique par déshydratation ou hyperacidité urinaire
.
Déshydratation d'origine cutanée..
Déshydratation d'origine digestive : - diarrhée aqueuse ;- entérocolites inflammatoires ;
- iléostomies, résections et court-circuit iléal.
.
Lithiase urique primitive..
Obésité.
C
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Nos données fournissent la preuve épidémiologique que l’age avancé et le diabète de type 2 sont significativement associés à un risque accru pour la formation de calculs d’acide urique puisque la fréquence des calculs d’acide urique est élevée chez les sujets lithiasiques âgés (plus de 60 ans) dans les deux sexes et que la proportion de calculs d’acide urique est de façon évidente plus élevée chez les lithiasiques diabétiques en comparaison avec ceux sans diabète. Ces données suggèrent que l’on doive considérer la lithiase urinaire d’acide urique comme probablement le reflet d’un état de vieillissement rénal avec défaut d’ammoniogenèse et d’un état d’insulinorésistance. Cette étude nous incitera sûrement à chercher chez les malades âgés présentant un calcul d’acide urique associé à un diabète de type 2 les composants du syndrome métabolique,
particulièrement s’ils sont en surpoids .On pourrait étendre ces
recommandations à tout malade présentant un calcul urinaire afin de disposer de données suffisantes pour compléter cette étude en lui apportant plus de précisions concernant les autres facteurs de risque des calculs d’acide urique.
Résumés
Aspects épidémiologiques de la lithiase urique : influence de
l’âge, du sexe et du diabète
Introduction : La lithiase urinaire est une pathologie fréquente qui touche,
selon les pays, de 4 à 20% de la population, avec un taux de récidive qui avoisine les 50 . Plusieurs facteurs sont responsables de la formation de calculs d’acide urique dont l’âge avancé et le diabète type 2. Nous nous proposons d’analyser l’influence de l’age, du sexe et du diabète sur la distribution des composants majoritaires des calculs urinaires chez des patients traités pour calcul des voies urinaires au service d’urologie A de l’hôpital IBN SINA.
Matériel et méthodes : De janvier 2006 à décembre 2007, 166 calculs ont
été adressés pour analyse au laboratoire de chimie analytique de la faculté de médecine et de pharmacie de rabat. Tous les calculs ont été analysés par spectrophotométrie infrarouge. Les calculs sont classés en fonction de leur composant majoritaire. On a exclu de l’étude les calculs de struvite et de cystine. Seuls les patients présentant un diabète type 2 étaient considérés. La comparaison a été réalisée par le test chi 2. Les variables numériques étaient comparées en utilisant le test t. Le test de Fisher a été utilisé pour déterminer les odds ratios.
Résultats : Nous avons retenus 130 patients (hommes 88, femmes 42). 39
malades (30%) ont un calcul d’acide urique et 91 un calcul calcique (70%). 14 patients ont un diabète type 2. Les patients présentant un calcul d’acide urique étaient plus âgés que ceux avec un calcul calcique (62.62 +/- 12 vs 50 +/- 16.4 ans, p < 0.001). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux sexes concernant la composition du calcul. 23% des patients présentant un calcul
d’acide urique sont diabétiques, et ce taux n’est que de 5.5% chez ceux ayant un calcul calcique (p < 0.05). L’Odds ratio d’avoir un calcul urique en fonction du statut diabétique est de 5.08 [intervalle de confiance à 95 % : 1.4 – 20.91, p à 0.005].
Discussion : Nos données fournissent la preuve épidémiologique que l’age
avancé et le diabète de type 2 sont significativement associés à un risque accru pour la formation de calculs d’acide urique. Ces données suggèrent que l’on doive considérer la lithiase urinaire d’acide urique comme probablement le reflet d’un état de vieillissement rénal avec défaut d’ammoniogenèse et d’un état d’insulinorésistance.
Abstract
Epidemiological aspects of uric acid lithiasis: the influence of age, sex and diabetes
Introduction: Urinary lithiasis is a frequente pathology that attacks, according to
the different countries, 4 to 20% of the population with a reoccurring approximate rate of 50%. The formation of uric acid lithiasis is due to many factors, such as elderness and diabetes type 2. Thus, we will see if age, sex and diabetes have an influence on the proportion of the major urinary lithiasis components in urinary lithiasis patients treated in urology A service in Ibn Sina Hospital are concerned.
Material and methods: From January 2006 to December 2007, 166 lithiasis
were subject to analysis in analytical chemistry laboratory in the faculty of medicine and pharmacy of Rabat. All lithiasis were analysed by X-rays spectrophotometry. Lithiasis were classified according to their major components. Struvite and cystine lithiasis have been exclused from this study and only patients suffering from diabetes type 2 have been taken into consideration. The comparison has been realized by chi 2 test. Digital variables have been compared using test t. The test of Fisher has been used to determine ratios odds.
Results: we have kept 130 patients (88 men, 42 women). 39 patients (30%) have
uric acid lithiasis and 91 patients have calcium lithiasis (70%). 14 patients have diabetes type 2. The patients who have uric acid lithiasis were older than those who have calcium lithiasis (62+/-12 vs 50+/- 16.4 years old, p<0.001). There was no noticeable difference between the two sexes concerning the composition of lithiasis. 23% of the patients who have uric acid lithiasis are diabetic and 5.5% of the patients who have calcium lithiasis are diabetic (p<0.05). Ratio odds of having uric acid related to diabetes status is 5.08 [confidence interval =95%: 1.4-20.91, p=0.005]
Discussion: our results prove that old age and diabetes type 2 are noticeably
associated to the high risk of having uric acid lithiasis. These results suggest that we should consider uric acid lithiasis as probably the effect of kidney elderness leading to ammoniogenese defect and resistance to insulin.
%20 %50 spectrophotométrie infrarouge Khi2 T Fisher odds ratio %30 %
%23 %5
.
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