Conséquences d’un traumatisme par brûlure sur le comportement
social de l’enfant et de l’adolescent
Sandra BOURGEOIS
Étudiante Bachelor – Filière Physiothérapie
Olivia WURLOD
Étudiante Bachelor – Filière Physiothérapie
Directeurs de travail :
Claude PICHONNAZ & Hervé JACCARD
TRAVAIL DE BACHELOR DÉPOSÉ ET SOUTENU À GENÈVE EN 2013 EN VUE DE L’OBTENTION D’UN BACHELOR OF SCIENCE HES-SO EN PHYSIOTHÉRAPIE
Haute Ecole de Santé Vaud Filière Physiothérapie
Résumé
Introduction : L’accident par brûlure constitue, chez l’enfant, la troisième cause de traumatisme
physique après les chutes et les coupures. Il représente une véritable épreuve pour l’enfant car il entraine des séquelles esthétiques, fonctionnelles et psychologiques.
Problématique : Le changement d’apparence physique ainsi que toutes les contraintes engendrées par
la prise en charge de la brûlure peuvent constituer un obstacle aux relations interpersonnelles et induire des troubles du comportement social chez l’enfant. Le physiothérapeute y est confronté car il suit l’enfant sur le long terme. Une relation thérapeutique conflictuelle peut amener l’enfant à refuser les soins, ce qui peut aboutir à de graves conséquences esthétiques et fonctionnelles.
Objectif : Déterminer si un traumatisme par brûlure engendre des troubles du comportement social
chez l’enfant et l’adolescent.
Méthode : Une recherche systématique de la littérature a été effectuée sur sept bases de données
jusqu’en octobre 2012. La qualité méthodologique des articles a ensuite été analysée avec la grille McMaster de Law et al. (1998).
Résultats : Cinq études transversales ont été sélectionnées. L’analyse des résultats, influencés par de
nombreuses variables, a démontré que les enfants brûlés sont peu à risque de développer des troubles externes mais font preuve de moins bonnes compétences sociales jusqu’à huit ans post-brûlure.
Conclusion : De bonnes perspectives d’avenir quant à la réhabilitation sociale de l’enfant brûlé se
dégagent de notre analyse. Cependant, le physiothérapeute doit tenir un rôle préventif d’une part en dépistant les signes précurseurs d’un comportement social inadéquat chez l’enfant brûlé et d’autre part en favorisant l’expression de ses émotions.
Avertissement
Les prises de position, la rédaction et les conclusions de ce travail n’engagent que la responsabilité de ses auteurs et en aucun cas celle de la Haute Ecole de Santé Vaud, du Jury ou des Directeurs du Travail de Bachelor.
Nous attestons avoir réalisé seules le présent travail, sans avoir utilisé d’autres sources que celles indiquées dans la liste de références bibliographiques.
Le 7 juin 2013
Remerciements
Nous remercions tout particulièrement les personnes suivantes pour l’aide qu’elles nous ont apportée tout au long de la réalisation de notre travail de Bachelor :
- Messieurs Claude Pichonnaz et Hervé Jaccard, nos directeurs de Travail de Bachelor, pour leurs conseils et commentaires constructifs qui nous ont permis d’évoluer dans notre travail. - Mme Magali Serex, bibliothécaire à HESAV à Lausanne, pour son aide précieuse et sa
patience lors des recherches documentaires.
- Les professionnels de la santé, pour leur disponibilité et leur partage d’expériences : Mme Ilaria Philippossian et M. Michaël Dechêne.
- Mme Natasa Maksimovic pour son aide en statistiques.
- Mme Marion Laydu, collaboratrice HESAV, pour nous avoir fourni des informations essentielles à l’élaboration de cette revue.
- Nos camarades de classe avec qui nous avons partagé les diverses péripéties de la réalisation de ce travail, qui nous ont aussi donné des pistes de réflexion lors des séminaires.
- M. François Demont et M. Jordan Guillaume qui ont consacré de leur temps à la lecture et aux corrections de ce travail.
Table des matières
1 Introduction ____________________________________________________________ 1
1.1 Intérêt personnel pour la thématique _________________________________________ 1
1.2 Étiologie et incidence des brûlures ___________________________________________ 1
1.3 Intérêt croissant pour la psychopathologie de l’enfant ___________________________ 2
2 Problématique __________________________________________________________ 3
2.1 Difficultés rencontrées par l’enfant brûlé ______________________________________ 3
2.2 Implications d’une prise en charge de l’enfant brûlé sur le long terme _______________ 4
2.3 Objectifs ________________________________________________________________ 5
3 Cadre théorique _________________________________________________________ 6
3.1 La brûlure _______________________________________________________________ 6
3.1.1 Localisation, étendue et profondeur _________________________________________________ 6
3.1.2 Facteurs de gravité _______________________________________________________________ 6
3.1.3 Traitement et évolution ___________________________________________________________ 7
3.1.4 Prise en charge de la douleur _______________________________________________________ 8
3.2 Le traumatisme et ses répercussions __________________________________________ 8
3.2.1 Définition _______________________________________________________________________ 8
3.2.2 Le traumatisme vécu selon l’âge ____________________________________________________ 9
3.2.3 Paramètres influençant l’impact psychique d’un traumatisme ___________________________ 10
3.2.4 Etat de stress post-traumatique (PTSD) ______________________________________________ 10
3.3 Spécificités de l’enfant brûlé _______________________________________________ 11
3.3.1 Croissance et séquelles fonctionnelles _______________________________________________ 11
3.3.2 Les séquelles esthétiques _________________________________________________________ 11
3.3.3 Les séquelles psychologiques ______________________________________________________ 12
3.3.4 Adolescence ____________________________________________________________________ 12
3.4 Influence de l’environnement sur l’enfant brûlé________________________________ 13
3.4.1 L’hospitalisation ________________________________________________________________ 13
3.4.1 La famille ______________________________________________________________________ 13
3.4.2 L’école ________________________________________________________________________ 14
3.5 Les troubles du comportement social ________________________________________ 14
3.5.1 Troubles internes________________________________________________________________ 15
3.5.3 Compétences relationnelles ou sociales _____________________________________________ 15
4 Question de recherche ___________________________________________________ 16 5 Méthodologie _________________________________________________________ 17
5.1 Stratégie de recherche ____________________________________________________ 17
5.2 Sélection des articles _____________________________________________________ 18
5.3 Évaluation de la qualité ___________________________________________________ 19
5.3.1 Choix de la grille d’évaluation ______________________________________________________ 19
5.3.2 Définition des critères de sélection _________________________________________________ 19
5.3.3 Concordance inter-évaluateurs ____________________________________________________ 20
5.4 Extraction des données ___________________________________________________ 20
5.4.1 Recueil des données _____________________________________________________________ 20
6 Résultats de notre recherche _____________________________________________ 21
6.1 Sélection des articles _____________________________________________________ 21
6.2 Caractéristiques des études ________________________________________________ 22
6.2.1 Lieux des études ________________________________________________________________ 22
6.2.2 Population _____________________________________________________________________ 22
6.3 Phénomènes d’intérêt et outils de mesure ____________________________________ 24
6.4 Contexte de la brûlure ____________________________________________________ 25
6.5 Résultats des études ______________________________________________________ 26
6.6 Tableau des résultats _____________________________________________________ 27
6.6.1 Troubles externes _______________________________________________________________ 28
6.6.2 Compétences sociales ____________________________________________________________ 29
7 Discussion ____________________________________________________________ 30
7.1 Interprétation des résultats ________________________________________________ 30
7.1.1 Tendances générales _____________________________________________________________ 30
7.2 Variables avec influence déterminée _________________________________________ 31
7.2.1 Population _____________________________________________________________________ 31
7.2.2 Dates de parution des études ______________________________________________________ 33
7.2.3 Temps écoulé depuis la brûlure ____________________________________________________ 34
7.3.1 Surface corporelle brûlée _________________________________________________________ 35
7.3.2 Comorbidités préexistantes _______________________________________________________ 36
7.4 Variables avec influence indéterminée _______________________________________ 37
7.4.1 Lieu des études et groupe contrôle _________________________________________________ 37
7.4.2 Outils de mesure ________________________________________________________________ 37
7.4.3 Taux de réponse ________________________________________________________________ 39
7.4.4 Statut socio-économique _________________________________________________________ 39
7.4.5 Durée d’hospitalisation ___________________________________________________________ 40
7.5 Synthèse _______________________________________________________________ 41
8 Implication pour la pratique ______________________________________________ 42 9 Limites de la recherche __________________________________________________ 44 10 Pistes de recherches futures ____________________________________________ 46 11 Conclusion __________________________________________________________ 47 12 Liste de références bibliographiques _____________________________________ 48 13 Liste bibliographique __________________________________________________ 54 14 Annexes ____________________________________________________________ 56
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1 Introduction
1.1 Intérêt personnel pour la thématique
Notre intérêt commun pour la pédiatrie nous a rassemblé ; l’une ayant été sensibilisée par son expérience de maman et l’autre par son expérience de jeune fille au pair. Nous avons rapidement choisi d’orienter notre recherche sur l’enfant brûlé, suite à une expérience de stage au CHUV. Le caractère complexe de la prise en charge - alliant à la fois une approche fonctionnelle et esthétique, impliquant de possibles répercussions psychologiques et comportementales - nous a paru pertinent à investiguer. L’accent a été mis sur la répercussion comportementale d’un tel traumatisme chez un être « en construction », affecté dans son apparence, que le physiothérapeute est amené à suivre sur le long terme. La connaissance de ces troubles nous a paru être un élément important pour chaque physiothérapeute amené à prendre en charge ces patients afin d’être plus compétent dans l’adaptation relationnelle durant cette prise en charge au long cours.
1.2 Étiologie et incidence des brûlures
Chaque année en Suisse, 10'570 accidents par brûlures touchent des enfants de moins de 16 ans (Association Flavie, 2012). Ils constituent la troisième cause de traumatisme physique après les chutes et les coupures (Thiboud, 2012). Comparativement aux autres causes d’accidents de la vie courante chez l’enfant, les brûlures occasionnent un plus grand nombre de jours d’hospitalisation (Echinard & Latarjet, 2010). Par ailleurs, la prise en charge économique des victimes de brûlures graves (>40% surface corporelle chez l’adulte, >10% chez l’enfant et >5% chez le nourrisson) est très coûteuse : le patient reste environ 1 jour par % de surface corporelle brûlée aux soins intensifs, soit presque un mois pour un brûlé à 30%. Cela représente un coût moyen journalier de Frs. 4'000.- (Dunand, 2007). Selon l’Office Fédérale de la Statistique (OFS, 2007), les coûts hospitaliers des brûlés en Suisse représentent à eux seuls, en 2005, plus de 6,3 millions de francs auxquels viendront se rajouter les coûts indirects tels que les soins prolongés pour la prise en charge de séquelles physiques et psychologiques qui contribuent également à l’impact socio-économique (Organisation Mondiale de la Santé [OMS], 2012).
Ces accidents touchent trois fois plus souvent l’enfant de 0 à 4 ans que le reste de la population générale et plus particulièrement le garçon qui a souvent un comportement plus à risque (Piazza-Waggoner et al., 2005). La plupart des accidents sont liés à des projections de liquides bouillants (eau, thé, huile, …) qui ont lieu dans la cuisine. Elles représentent de loin la première cause de brûlure non mortelle chez l’enfant (70%) et touchent typiquement le dos, le siège, les membres inférieurs et les paumes des mains (Echinard & Latarjet, 2010). Les brûlures par contact avec des appareils ménagers
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(fours, fers à repasser,…) représentent également une cause importante de lésions dans nos pays industrialisés (Simons, Brady, McGrady, Plaza & Kimble, 2002). Les autres causes de brûlures - par flamme, électriques, par immersion (bain trop chaud) - sont moins fréquentes. Concernant les brûlures mortelles chez l’enfant, la brûlure par flamme est à l’origine de 97% des décès (OMS, 2008).Quand les circonstances de l’accident ne sont pas claires, il est possible que, parfois, se cachent aussi des brûlures causées par de mauvais traitements (Simons & Kimble, 2010).
1.3 Intérêt croissant pour la psychopathologie de l’enfant
Depuis plus d’un millénaire, les professionnels de la santé soignent des enfants victimes de brûlures. Cependant, la pédiatrie, en tant que discipline distincte, n’est apparue qu’au début du 20ème siècle et ce n’est qu’à partir de la Seconde Guerre mondiale que les unités de soins aux grands brûlés ont commencé à voir le jour (Simons et al., 2002).
Grâce aux avancées médicales et chirurgicales des 25 dernières années, le taux de mortalité dû aux brûlures graves a considérablement diminué. C’est pourquoi la recherche s’est peu à peu orientée sur l’évolution à long terme des victimes de brûlure. Les séquelles physiques, telles que les cicatrices, modifications cutanées, ou amputations, et leurs traitements, sont à présent bien documentés dans la littérature spécialisée. Cependant, les problèmes rencontrés par les victimes ne se limitent pas à ceux-ci, mais vont bien au-delà (Pope, Solomons, Done, Cohn & Possamai, 2007). La brûlure sévère est l’un des accidents les plus traumatisants qu’un enfant ou un adolescent puisse vivre (Saxe et al., 2005). Il représente un traumatisme différent des autres (désastres, etc.) puisqu’il va nécessiter une longue réhabilitation et souvent aboutir à une image corporelle altérée (Liber, Faber, Treffers & Van Loey, 2008).
Depuis les années 2000, on assiste à une véritable explosion des publications s’intéressant à la psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. Les chercheurs, les cliniciens et les pouvoirs publics constatent que ces troubles peuvent avoir des répercussions négatives majeures à l’âge adulte, entraînant des coûts humains et financiers considérables en plus des souffrances qu’ils provoquent (Dumas, 2013). L’auteur souligne également que la plupart de ces jeunes ne font l’objet d’aucun soin adapté et qu’une meilleure connaissance des troubles psychopathologiques de l’enfance devrait permettre une mise en place de programmes de dépistage et d’intervention (p.16).
Malgré l’intérêt croissant pour la psychopathologie de l’enfant, elle reste un domaine où les questions sont encore nombreuses (p.17). Par ailleurs, peu d’études se sont intéressées à l’impact des brûlures graves chez l’enfant de moins de 18 ans, en termes d’éventuels troubles relationnels ou de l’adaptation sociale. De plus, à notre connaissance, aucune synthèse de la littérature n’a été publiée sur le sujet.
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2 Problématique
2.1 Difficultés rencontrées par l’enfant brûlé
Les enfants brûlés sévèrement sont exposés à d’importants et multiples challenges durant leur réhabilitation. Les soins douloureux, invasifs et répétitifs, les fréquentes hospitalisations et les ruptures familiales qui en découlent, les fonctions motrices diminuées et le changement d’apparence risquent de raviver régulièrement l’expérience du traumatisme (Despars, Hohlfeld & Muller-Nix, 2010). Selon une étude de Blakeney, Rosenberg L., Rosenberg M. & Faber (2008), la difficulté principale sur le long terme, pour l’enfant victime de brûlure, n’est pas d’ordre fonctionnel, mais d’ordre relationnel. En effet, le changement d’apparence physique peut entraîner de nouvelles réactions de l’entourage (par exemple stigmatisation, surprotection) et contribuer à un retrait social et/ou à d’autres troubles psychopathologiques que nous développerons dans la suite de notre travail. Les difficultés d’adaptation sociale rencontrées par certaines victimes de brûlure semblent, donc, aller bien au-delà des problèmes physiques. En effet, plus de 20% des soignants témoignent de problèmes d’agressivité, ainsi que de problèmes de conduite chez les enfants et les adolescents brûlés (Piazza-Waggoner et al., 2005). Ils considèrent cette population comme étant à risque de développer de futures psychopathologies et s’en inquiètent (Tarnowksi, Rasnake, Gavaghan-Jones & Smith, 1991; Achenbach, 1991).
La capacité d’affronter les difficultés et de les surmonter est appelée « résilience », ou « comment ne pas se laisser détruire par ce qui a blessé et/ou traumatisé » (Mazet, 2003). Les souffrances peuvent devenir, de manière paradoxale, une source de richesse pour l’enfant qui les vit (p. 192) comme pour donner un sens à une expérience bouleversante afin d’en faire une expérience positive. Il existe sur le plan psychologique un potentiel vital permettant de faire face aux situations extrêmes de la vie, une sorte de plasticité psychique qui va permettre ce processus d’adaptation (p. 193). Ainsi, défier les mauvais coups de l’existence peut permettre de rebondir et de tirer profit de sa situation. La résilience n’est pas innée, mais consiste en un processus au travers duquel l’enfant va permuter l’épreuve extérieure en force intérieure (p.210). Pour Olsson, Bond, Burns, Vella-Brodrick & Sawyer (2003), trois niveaux de ressources sont associés dans la résilience : tout d’abord, les ressources de l’individu (personnalité, intelligence, stratégie d’adaptation ou « coping »), puis la famille (support et réconfort) et finalement l’environnement social (école, amis, etc.).
Cependant, les études de Kent, King & Cochrane (2000) et de Staley, Anderson, Greenhalgh & Warden (1998) déclarent que les enfants brûlés ne semblent pas développer de séquelles psychologiques et comportementales significatives. De plus Josse (2011) affirme que « paradoxalement dans la phase post-immédiate, les enfants présentent moins de troubles que leurs paires indemnes » (p.37-38).
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Ces différents résultats contradictoires mettent en exergue la nécessité d’une recherche approfondie sur le sujet. C’est pourquoi nous avons trouvé pertinent d’effectuer une revue de la littérature sur la base d’études récentes et de facteurs objectifs (temps écoulé depuis la brûlure, surface corporelle brûlée, …) afin de pouvoir confirmer la présence ou non de troubles comportementaux conséquents à la brûlure chez l’enfant et l’adolescent.
2.2 Implications d’une prise en charge de l’enfant brûlé sur le long terme
Selon De Sousa (2010), toute l’équipe soignante joue un rôle important tout au long de la période de rétablissement du patient afin de minimiser les répercussions du traumatisme à long terme. La prise en charge de toute l’équipe soignante doit être optimale et comprendre les aspects bio-psycho-sociaux afin de restaurer la meilleure qualité de vie possible à l’enfant. En effet, il est important de tenir compte des interrelations entre les aspects biologiques, psychologiques et sociaux en lien avec la brûlure afin de favoriser la réinsertion sociale de l’enfant ayant vécu un traumatisme déstabilisant dans sa vie (Vannotti & Celis-Gennart, 2000).
Selon Sheridan (2005), la priorité est le développement d’une relation thérapeutique adéquate à long terme dans le but de garantir le respect des objectifs du traitement et de soutenir le moral du patient (Simons & Kimble, 2010). L’absence de compliance au traitement est un facteur qui conditionne l’évolution de la brûlure vers de graves séquelles (Descamps, Baze Delecroix, Jauffret, 2001). En effet, la participation du patient est nécessaire pour une bonne collaboration entre le physiothérapeute et lui-même afin d’assurer l’efficacité du traitement. Cette participation ne se limite pas aux seules séances de physiothérapie mais aussi lors des soins quotidiens, souvent entrepris par les parents. Après la phase aiguë d’hospitalisation, le physiothérapeute sera rencontré régulièrement afin de poursuivre le traitement des cicatrices et des déficits articulaires et musculaires (Jaudoin, 2008). Par ce contact régulier, il pourra apprécier l’évolution de l’enfant et ses difficultés d’adaptation sociale.
La prise en charge bio-médicale est aujourd’hui bien étudiée et codifiée (Echinard & Latarjet, 2010). Comme vu précédemment, la difficulté des enfants victimes de brûlure n’est pas d’ordre fonctionnel mais relationnel. En réhabilitation, le physiothérapeute est directement confronté aux réactions comportementales de l’enfant et devra les gérer tout au long de la prise en charge.
C’est pourquoi nous avons souhaité investiguer cet aspect en particulier, en nous focalisant sur les possibles répercussions du traumatisme sur le comportement social de l’enfant. En effet, un manque de connaissance et de compréhension des aspects comportementaux chez l’enfant victime de brûlures peut compromettre la relation thérapeutique par manque d’adaptabilité du thérapeute. Une relation conflictuelle peut amener l’enfant à refuser les soins ce qui peut aboutir à de graves conséquences esthétiques et fonctionnelles abordées dans la suite de notre travail.
5 2.3 Objectifs
Par ce travail, nous souhaiterions explorer et comprendre l’impact d’un traumatisme par brûlure sur le comportement social de l’enfant. Il nous semble important que le physiothérapeute soit sensibilisé à la possibilité chez l’enfant de développer une réaction psychopathologique d’ordre comportemental afin de :
· Pouvoir proposer une prise en charge adaptée à l’enfant en difficulté tout au long de son suivi physiothérapeutique.
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3 Cadre théorique
Nous allons aborder, dans ce qui suit, la définition de la brûlure, sa prise en charge et ses mécanismes de cicatrisation. Nous décrirons aussi l’importance d’une gestion efficace de la douleur afin de limiter les possibles troubles qu’elle peut engendrer tels que la dépression, l’agressivité... Ensuite, afin de mieux comprendre le traumatisme qu’est la brûlure, nous définirons la notion de traumatisme en général et les réactions psychopathologiques qui peuvent en découler. Puis, seront aussi abordés, les spécificités de l’enfant et l’adolescent ainsi que les différents types de séquelles que ce traumatisme peut engendrer, notamment fonctionnels, esthétiques et psychologiques. Nous verrons aussi que l’environnement de l’enfant peut avoir une influence sur son évolution post-traumatique. Finalement, nous définirons les troubles du comportement social qui sont au centre de notre travail.
3.1 La brûlure
3.1.1 Localisation, étendue et profondeur
La brûlure est définie comme une atteinte primitive de la peau, des muqueuses et/ou des tissus sous-jacents par des agents thermiques, chimiques, électriques ou par radiations (Echinard & Latarjet, 2010). Chez l’enfant, son étendue est évaluée au moyen des tables de Lund et Browder (1944) tenant compte des changements de proportions corporelles durant la croissance. La profondeur de la plaie se rapporte aux couches de la peau ayant été touchées. Une atteinte superficielle (épiderme) évolue rapidement et favorablement entre une et deux semaines et ne laissera pas de cicatrices (Bessey, 2007). Cependant, une destruction plus profonde (épiderme et derme), voire de l’ensemble des couches de la peau (incluant l’hypoderme) fera l’objet d’une greffe précoce vers le 10ème jour d’hospitalisation. Ceci se fera afin de limiter au maximum la cicatrisation spontanée et son habituelle évolution hypertrophique et rétractile, particulièrement importante chez l’enfant (Descamps et al., 2001). Ce sont ces brûlures profondes qui aboutissent très souvent à des séquelles importantes (Echinard & Latarjet, 2010).
3.1.2 Facteurs de gravité
Les facteurs tels qu’une surface brûlée supérieure à 10%, la profondeur, l’âge de l’enfant, la localisation (tête, cou, mains, périnée), l’inhalation de fumée, les lésions orthopédiques associées (explosion, chute, etc.) et l’œdème vont conditionner l’évolution et la prise en charge de l’enfant. Les pronostics vitaux et fonctionnels dépendent de la gravité de la brûlure, tout comme le besoin éventuel d’un traitement chirurgical et, par conséquent, d’une hospitalisation prolongée (Echinard & Latarjet, 2010). Des enjeux esthétiques en découlent également et la perspective d’un traitement long et contraignant risque d’engendrer des troubles psychologiques pouvant influencer la suite de la rééducation de l’enfant (Descamps et al., 2001).
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3.1.3 Traitement et évolution
Les brûlures superficielles sont traitées de manière conservative, tandis que les brûlures profondes sont traitées de manière chirurgicale. Les tissus nécrosés sont excisés pour éviter l’infection, puis les greffes cutanées pourront être posées (Echinard & Latarjet, 2010).
Le physiothérapeute joue un rôle clé dans la réhabilitation de l’enfant brûlé; il est un acteur et un témoin essentiel de son évolution au cours de plusieurs mois, voire d’années. Les interventions du physiothérapeute auront donc différents objectifs (Centre romand des brûlés, 2013) :
· maintenir la fonction respiratoire : dès la réanimation, s’il y a eu inhalation de fumées/gaz chauds.
· limiter les rétractions articulaires et cutanées : dès la phase de réanimation, par des techniques d’immobilisation et d’étirement cutané effectué par posture et par attelle. · favoriser une cicatrisation optimale par compression : précocement par les
pansements, puis par l’ajout de bandes tubulaires élastiques en coton et des bandages de type Coheban® (Descamps et al., 2001). Après la phase aiguë, des vêtements compressifs sur mesures sont confectionnés et doivent être portés en permanence afin de limiter l’hypertrophie des cicatrices, ceci durant 12 à 15 mois. Le massage des cicatrices ainsi que la vacuothérapie (technique de massage par le vide) sont aussi prodigués afin de favoriser la guérison des plaies (Hontang, 2004, p.27).
Dès l’épidermisation et durant plusieurs années, la peau doit être hydratée et lubrifiée régulièrement (Descamps et al., 2001).
Descamps, H., Baze Delecroix, C., Jauffret, E.,2001, p.3
La prise en charge de l’enfant brûlé en physiothérapie ne se limite pas à l’aspect bio-mécanique mais comporte toute une dimension psychologique et relationnelle. Complémentaire aux autres équipes de soins, le physiothérapeute valide le ressenti, informe des étapes à franchir, recentre les priorités du patient ou de la famille sur la base des réalités cliniques. Il accompagne et prépare l’enfant et les siens
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dans leur travail d’acceptation en valorisant les progrès obtenus à chaque étape de la rééducation (Echinard & Latarjet, 2010). Enfin, il apporte un soutien à la famille, souvent culpabilisée par le contexte d’accident domestique et implique les parents dans la continuité des soins en les plaçant comme partenaires de l’équipe soignante (Descamps et al., 2001).
3.1.4 Prise en charge de la douleur
La brûlure constitue une douleur de forte intensité qui justifie le recours à des morphiniques puissants (Gall, 2004). Traiter la douleur apporte du confort et a pour but de limiter les effets du traumatisme (Echinard & Latarjet, 2010). Chaque enfant a une réponse individuelle à la douleur.
En effet, pour Masquelier (2008), « la douleur est une perception subjective […] composée de trois dimensions qui s’influencent » :
· La composante sensitive : ressenti sensoriel de la douleur.
· La composante cognitive : interprétation de la douleur, réalisation de liens contextuels.
· La composante affective : intégration d’états émotionnels en lien avec la douleur et le contexte.
En fonction de la manière dont elle a été prise en charge initialement, elle peut être source de craintes et d’appréhension des soins futurs (Campbell, Palisano & Orlin, 2012). Ces peurs peuvent resurgir, par la suite, sous forme de phobies des gestes soignants. Une sédation et une antalgieefficace permet non seulement de lutter contre la douleur mais aussi contre l’angoisse favorisée par le souvenir de soins douloureux insuffisamment couverts (Echinard & Latarjet, 2010).
Lors de brûlures, la douleur se présente sous deux formes. Tout d’abord, la douleur dite « de fond » apparait directement après la brûlure et est présente au repos. Puis, la douleur dite « procédurale », souvent ressentie comme plus intense, est provoquée par les actes thérapeutiques ainsi que la mobilisation (Echinard & Latarjet, 2010).
Selon Bursch, Walco & Zelter (1998), la douleur fait partie intégrante de la vie quotidienne de l’enfant hospitalisé et modifie sa façon de bouger ainsi que sa participation aux activités ludiques. Sans soins ni traitements adaptés, la douleur peut favoriser l’apparition de problèmes psychiques importants (Kuttner, 2011). Leurs manifestations les plus fréquentes sont l’angoisse, la dépression ou les troubles du comportement sous la forme de repli sur soi, de passivité ou de comportement régressif (Despars et al., 2010).
3.2 Le traumatisme et ses répercussions
3.2.1 Définition
Certains événements de la vie peuvent traumatiser psychologiquement un enfant et peuvent découler sur une pathologie psychiatrique (Gagnon, 2001). Selon Crocq (2007), le traumatisme psychologique (ou trauma) se définit comme « un choc psychique exercé par un agent physique extérieur sur le
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psychisme, y provoquant des perturbations psychopathologiques transitoires ou définitives ». Un accident, une catastrophe, une atteinte de l’intégrité physique, une hospitalisation, de même que des douleurs importantes peuvent constituer un événement traumatique (Gagnon, 2001). Il en va de même pour l’accident domestique par brûlure thermique ou chimique (Josse, 2011).
3.2.2 Le traumatisme vécu selon l’âge
L’âge et le stade de développement de l’enfant influencent sa perception et sa compréhension des événements (Josse, 2011). Selon l’auteur :
· Premier âge : avant 3 ans
En dessous de 3 ans, les enfants ne sont pas en mesure de percevoir la menace vitale ou la gravité d’un événement, raison pour laquelle ils sont très sensibles et perméables à la réaction de leur entourage face au drame qui les concerne (p. 153). Leur souffrance est principalement physique, mais également causée par la séparation familiale (hospitalisation) ou par des besoins affectifs non comblés. À cause de leur immaturité, les enfants ne sont pas capables de gérer leurs émotions qui peuvent se manifester, plus tard, par des troubles du comportement voire de la personnalité.
· Enfants entre 3 et 6 ans
En grandissant, les jeunes enfants prennent progressivement conscience de la gravité d’un événement. Toutefois la réaction n’est pas toujours proportionnelle à la gravité de l’événement qui peut se révéler traumatisant alors qu’il est sans gravité, et inversement. Comme leurs cadets de moins de 3 ans, ils sont toujours influencés par l’entourage dans leur perception et interprétation du traumatisme.
· Enfants entre 6 et 12 ans
Plus l’enfant grandit, plus il est capable de comprendre la gravité d’un événement et d’en prévoir les conséquences. L’impact d’un trauma peut modifier la personnalité des grands enfants et des préadolescents, mais dans une moindre mesure car celle-ci est déjà partiellement structurée. Cependant, ils peuvent manifester des troubles caractériels provoqués par un sentiment d’insécurité et de menace extérieure.
· Adolescents
Comme pour l’adulte, un traumatisme sera vécu comme tel si l’adolescent perçoit une menace pour sa vie, son intégrité physique ou mentale. Il sera, toutefois, moins influencé par les réactions de son entourage que les enfants plus jeunes. À l’adolescence, les indices les plus évocateurs d’une souffrance sont les comportements asociaux, les actes d’autodestruction, les addictions et les désordres des conduites alimentaires.
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3.2.3 Paramètres influençant l’impact psychique d’un traumatisme
Les réactions des enfants et des adolescents face à un traumatisme sont donc modulées en fonction du stade de leur développement. Cependant, l’environnement, en particulier familial, influence également la survenue de psychopathologies chez l’enfant ayant subi un événement traumatisant (Josse, 2011). La cohésion familiale, l’attitude positive des parents et de la famille proche, la capacité de soutien de l’entourage direct sont autant de facteurs essentiels au maintien et à la restauration de l’équilibre mental des sujets les plus vulnérables (Josse, 2011). En plus de l’histoire affective et relationnelle de l’enfant, la capacité de faire face à cet événement traumatique va également dépendre de ses ressources personnelles (Despars et al., 2010). Enfin, selon l’étude de Tyack et Ziviani (2003), la présence de comorbidités préexistantes a aussi une influence. Si des troubles du comportement, psychologiques, psychiatriques, de l’apprentissage ou du développement mental sont présents avant le trauma, ils peuvent être prédictifs de troubles futurs dans le fonctionnement quotidien de l’enfant, que ce soit à l’école, dans le milieu social, récréatif ou dans ses activités domestiques.
3.2.4 Etat de stress post-traumatique (PTSD)
Suite à une expérience extrêmement traumatisante, on retrouve chez tous les individus des effets physiologiques et psychologiques variables, mais typiques. Ils sont regroupés sous le terme « stress post-traumatique » et sont répertoriés dans le DSM-IV (American Psychiatric Association [APA], 2003), le manuel diagnostique des troubles mentaux (Robertson, 2008).Des stimuli identiques à ceux vécus lors du drame comme un bruit, une image, une pensée vont déclencher une réponse du système nerveux autonome ainsi qu’une réponse émotionnelle. L’enfant va alors ressentir des symptômes physiques tels que des palpitations ou des tremblements qui peuvent s’accompagner d’irritabilité, d’hypervigilance, de difficultés de concentration, de troubles du sommeil et de sautes d’humeur (Gagnon, 2001). Selon le DSM-IV (APA, 2003), la durée des symptômes peut être variable et on distingue trois classifications : de moins de trois mois (état aigu), de trois mois ou plus (état chronique) ou d’apparition tardive (au moins six mois après le traumatisme).
Notre intérêt s’est porté sur le traumatisme par brûlure chez l’enfant et ses éventuelles répercussions sociales ainsi que leurs éventuels impacts sur la relation physiothérapeutique. Or, l’état de stress post-traumatique décrit par le DSM-IV (APA, 2003), ne répertorie que les réponses neuro-végétatives et émotionnelles, et non les réponses comportementales auxquelles nous nous intéressons. De ce fait, nous avons décidé d’exclure les études qui se focalisaient sur l’état de stress post-traumatique et de nous centrer uniquement sur celles mesurant l’impact de la brûlure et les troubles associés en lien avec le comportement social de l’enfant.
11 3.3 Spécificités de l’enfant brûlé
Au-delà du risque vital, toute brûlure profonde peut avoir des conséquences importantes (Gall, Rigou & Thélot, 2009). Descamps et al. (2001) relèvent trois types de séquelles chez l’enfant brûlé, en lien les unes avec les autres : les séquelles fonctionnelles, esthétiques et psychologiques.
3.3.1 Croissance et séquelles fonctionnelles
Les zones cicatricielles rétractiles proviennent d’une inflammation et d’une hypertrophicité de la cicatrice qui va évoluer tout au long de sa maturité jusqu’au 12ème ou 24ème mois, selon le patient. La tension provoquée par le déficit de surface cutanée et par la sollicitation mécanique s’ajoute à celle engendrée par la croissance de l’enfant ce qui favorise l’inflammation (Echinard & Latarjet, 2010). En effet, la peau cicatricielle ne grandit pas au même rythme que la peau saine (Conti & Mares, 2009). Les rétractions touchent principalement les aisselles, les coudes, les creux poplités, les hanches ainsi que les mains par des déformations en griffe (Schneider, Holavanahalli, Helm, Goldstein & Kowalske, 2006). Dans certains cas, les cicatrices thoraciques rétractiles peuvent induire un syndrome restrictif respiratoire. Les amputations (principalement doigts et orteils) sont parfois nécessaires et aggravent le pronostic fonctionnel. L’appareillage joue un rôle important puisqu’il permet une mise en tension cutanée maximale et ainsi de lutter contre les troubles de croissance. Quant à la chirurgie, elle gère les déficits fonctionnels lorsque les cicatrisations dirigées n’ont pas obtenus les résultats escomptés (Descamps et al., 2001). Elle n’est entreprise seulement lorsque la cicatrisation est terminée (minimum 1 an post-brûlure) ou plus tôt si une grave limitation fonctionnelle apparait pouvant compromettre la croissance (Echinard & Latarjet, 2010).
Si les déficits fonctionnels sont encore importants, ils peuvent occasionner un délai supplémentaire avant le retour à l’école, ce qui peut retarder la réintégration sociale (National Burn Care Review, 2001).
3.3.2 Les séquelles esthétiques
La prévention des séquelles esthétiques en phase de réhabilitation comprend, notamment, des soins cicatriciels quotidiens ainsi que le port de vêtements compressifs, qui vont s’étendre dans le temps et altérer la qualité de vie (Hontang, 2004). Les modifications morphologiques (réduction de masse corporelle, éventuelle amputation), l’aspect des greffes, l’irrégularité de la peau et le port d’attelles peuvent parfois être socialement vécus par l’enfant comme une marginalisation (Descamps et al., 2001). Les réactions de l’entourage sur son apparence peuvent contribuer au sentiment de rejet, d’humiliation et d’isolement (Boivin, 2009) et diminuer sa motivation à s’engager dans des relations sociales (Rivlin & Faragher, 2007).
Si le petit enfant souffre moins du regard d’autrui, l’enfant plus âgé a la capacité de réaliser les changements d’apparence physique causés par la brûlure. Enfants et parents devront alors faire le deuil
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de l’image corporelle antérieure, apprivoiser la nouvelle image et accepter le regard des autres (Hontang, 2004).
La chirurgie, dite esthétique, n’est proposée qu’en fin de croissance à la demande de l’enfant (Descamps et al., 2001). Au visage par exemple, la réparation de ces séquelles nécessite souvent de multiples interventions chirurgicales souvent étalées sur plusieurs années (Foyatier, Comparin, Boulos, Bichet & Jacquin, 2001). La reconstruction est plus facilement entreprise pour les petites surfaces cutanées (paupières, lèvres) que sur les plus grandes (front). Ces dernières seront masquées par d’autres moyens tel que le maquillage ou le tatouage cutané, par exemple (Echinard & Latarjet, 2010).
3.3.3 Les séquelles psychologiques
Les préjudices esthétiques et fonctionnels peuvent avoir des répercussions psychologiques et sociales durables sur l’enfant (Descamps et al., 2001). L’événement traumatique, comme nous l’avons vu plus haut, peut lui aussi entrainer des problèmes psychologiques importants (Gagnon, 2001). Par les fréquentes interventions chirurgicales subies tout au long de la croissance de l’enfant, ces troubles sont réactivés par l’angoisse de la première hospitalisation et par la séparation avec la famille (Descamps et al., 2001). Par ailleurs, l’impact clinique d’un événement traumatique chez l’enfant, comme la brûlure, comporte des manifestations psychosomatiques, cognitives et développementales (Echinard & Latarjet, 2010). Le psychisme se construit à partir de l’enveloppe corporelle. Si elle a été altérée et fragilisée, affronter le regard des autres sera un obstacle difficile dans la réhabilitation sociale du jeune enfant brûlé (Murcier, 2003). Pour lui comme pour les parents, un sentiment de culpabilité vient se surajouter le plus souvent à toutes les difficultés engendrées par le traumatisme (Echinard & Latarjet, 2010).
3.3.4 Adolescence
L’adolescence est un processus qui mène de l’enfance à l’état d’adulte,qui se situe généralement entre 13 et 18 ans (Jallade, 2004). C’est aussi l’âge de la recherche de soi. Durant cette période, l’adolescent tourne son regard sur lui-même pour la première fois, alors que petit enfant, c’est à travers les autres qu’il se voit (Rufo & Choquet, 2007). La brûlure peut intervenir au moment où l’adolescent est déjà en pleine transformation physique et, de ce fait, l’image du corps, développée durant l’enfance, est perturbée (Jallade, 2004). Par ailleurs, le port d’orthèse, de vêtements compressifs auxquels viennent se rajouter des cicatrices parfois visibles est difficilement supportable et peut être vécu comme une marginalisation. De plus, le traumatisme psychologique qui découle de l’accident peut nuire temporairement ou à long terme à la capacité de l’adolescent à faire confiance à autrui, d’établir des relations intimes ou de ressentir de l’empathie envers les personnes de son entourage (Gagnon, 2001). Des projets scolaires ou professionnels devront sans doute être repensés, voire compromis. Le début d’autonomie dans la vie sera sans doute retardé puisque des contraintes de soins viendront limiter la
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liberté du jeune individu et peuvent aboutir à des difficultés de compliance au traitement (Descamps et al., 2001). En effet, certains vont rejeter toute contrainte de traitement et le rôle de l’équipe soignante sera par conséquent de leur faire comprendre l’importance de l’enjeu et d’en accepter les conditions (Baze-Delecroix & Calafat, 2004).
3.4 Influence de l’environnement sur l’enfant brûlé
3.4.1 L’hospitalisation
Une hospitalisation, souvent longue, représente une rupture dans le mode de vie de l’enfant, tant en terme de lieu, de rythme et d’interlocuteurs et provoque d’importantes perturbations psychologiques (Echinard & Latarjet, 2010). Selon Amyot, Bernard-Bonnin et Papineau (2004), les réactions de l’enfant face à l’hospitalisation dépendent de certains facteurs, dont son âge et sa situation familiale au moment de l’hospitalisation. En effet, plus il est jeune plus le temps lui parait long et plus il se sent rapidement abandonné (p.51). Par ailleurs, l’instabilité des relations familiales (divorce, conflits parentaux) influence négativement l’expérience de l’hospitalisation. Les émotions ressenties par l’enfant peuvent être multiples comme de la tristesse, de l’angoisse, de la frustration, de l’injustice ainsi que des craintes vis-à-vis de la mort et de la souffrance (Amyot et al., 2004). La présence des parents peut être protectrice et limiter l’apparition de stress aigu (Echinard & Latarjet, 2010). Après son hospitalisation, l’enfant retourne habituellement au domicile, avec un suivi ambulatoire médical et physiothérapeutique sur le long court (Descamps et al., 2001). Il sera également amené à subir régulièrement différents actes chirurgicaux afin de lui permettre une croissance harmonieuse ou afin de corriger une mauvaise évolution cicatricielle. Le traitement des séquelles de brûlures commence dès l’arrivée aux urgences et continue tout au long de la vie du brûlé (Costagliola, 2011).
3.4.1 La famille
La famille a beaucoup d’influence sur l’enfant en pleine croissance. Son soutien et sa présence rassurante contribuent à favoriser positivement la récupération du jeune enfant brûlé (Costet, Ménage, Bourdaud & Gall, 2012). C’est au sein de celle-ci que l’enfant commence à développer ses compétences sociales et communicatives (Despars et al., 2010).
Après l’accident, la cellule familiale se retrouve très souvent fragilisée (Echinard & Latarjet, 2010). D’une part, il est possible que les parents développent un sentiment d’impuissance face à la douleur de l’enfant, et d’autre part, une certaine culpabilité peut être ressentie à cause d’un manque de vigilance ou d’un mauvais jugement de la situation dans laquelle l’enfant s’est retrouvé (Despars et al., 2010). Afin de leur redonner un sentiment de maîtrise et d’utilité, ils peuvent être inclus au traitement en participant aux soins comme les massages cicatriciels qu’ils devront par la suite prodiguer sur le long terme, ce qui contribuera aussi à renforcer le lien enfant-parents protecteurs (Despars et al., 2010).
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C’est également la famille qui aura la charge de garantir la continuité des soins dès la sortie de l’hôpital (Martin, 2007).
3.4.2 L’école
L’école est un lieu d’apprentissage et de socialisation, elle permet de développer un sentiment de groupe qui n’est pas possible dans la cellule restreinte qu’est la famille surtout s’il n’y a qu’un seul enfant (De Broca, 2006). Vivre loin du domicile parental, de la fratrie et des pairs participe à l’isolement ainsi qu’à la coupure scolaire, si l’enfant est scolarisé (Echinard & Latarjet, 2010).
La réintégration à l’école est une épreuve en soi et peut être une source d’anxiété aussi bien pour les parents que pour l’enfant. Elle est due à la peur de la réaction des autres enfants, face au changement d’apparence, qui peut être de l’ordre du rejet ou de la stigmatisation (Blakeney, 1995). En effet, Rivlin (2007) rapporte les expériences négatives de certains enfants, par exemple des moqueries ou de la brutalité, qui peuvent mener à une isolation sociale. Ces expériences peuvent aussi influencer le développement psychologique et peut potentiellement mener à des difficultés d’adaptation en société.
3.5 Les troubles du comportement social
En fonction du genre de traumatisme, du stade de développement et de l’environnement social, l’enfant brûlé est plus ou moins susceptible de développer des troubles du comportement.
Dans la recherche et le travail cliniques, deux systèmes de classification sont couramment utilisés pour diagnostiquer les psychopathologies de l’enfant, dont font partie les troubles du comportement. Il s’agit du DSM-IV (APA, 2003) et de la CIM-10 (OMS, 2000) donnant aux cliniciens et aux chercheurs des outils basés sur des éléments scientifiques (Dumas, 2013). Ce modèle de classification, dit « catégoriel », n’est toutefois pas utilisé dans lesétudes que nous avons retenues qui préfèrent une approche « dimensionnelle » permettant de décrire un trouble de comportement sans distinction de catégories tirées des deux outils de classification ci-dessus, mais plutôt sur la base de la nature des troubles (interne/externe).
Nous avons tenté de les définir malgré le manque d’entente à propos d’une définition commune dans la littérature (Keil & Price, 2006). Cette difficulté de définition est surtout due à la variabilité de l’expression et de la fréquence de ces troubles en fonction du stade développement de l’individu (Lalonde et al., 2001). En effet, des manifestations comportementales similaires à ces troubles du comportement peuvent aussi survenir chez tout enfant non sujet à des troubles pathologiques, selon sa phase développementale. Mais il est important de relever qu’un comportement est considéré comme pathologique lorsqu’il y a une notion de durée, de fréquence et de gravité élevées (Dumas, 2013).
Pour la réalisation de ce travail, nous avons choisi de nous focaliser sur les troubles du comportement social, aussi appelés troubles externes, en ne traitant pas des troubles émotionnels (internes) bien que
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ces deux dimensions soient étroitement liées l’une à l’autre (Hope Goodman, 2012). En effet, beaucoup de troubles du comportement (externes) sont simplement l’expression de troubles émotionnels (internes) que l’enfant est incapable d’identifier et de gérer par lui-même (Piazza-Waggoner et al., 2005). Autrement dit, les troubles externes sont les symptômes auxquels le physiothérapeute sera directement confronté et qu’il nous a paru pertinent d’évaluer. Ce choix a aussi été conditionné par le cadre du travail qui nous impose un temps imparti et la nécessité de se limiter à un seul phénomène d’intérêt.
3.5.1 Troubles internes
Les troubles internes sont dit « sourds », ils regroupent les difficultés affectives qui, elles-mêmes, sont divisées en deux catégories : les troubles de l’humeur et les troubles anxieux (Dumas, 2013).
Les troubles de l’humeur se manifestent par des sentiments prolongés de dépression, de désespoir qui peuvent se traduire par une baisse générale de l’activité ou au contraire par une agitation maniaque. Ces troubles s’accompagnent généralement de symptômes comme l’irritabilité, la culpabilité, l’agitation… (Dumas, 2013). Quant aux troubles anxieux, ils se caractérisent par des sentiments intenses et persistants d’anxiété dont la source est floue et subjective. Ces sentiments provoquent une détresse extrême et ne peuvent être maîtrisés (Dumas, 2013).
3.5.2 Troubles externes
Il s’agit de notre premier axe traitant du comportement social. Les troubles externes sont dits « bruyants », ils concernent les troubles du comportement. Deux grandes catégories sont distinguées selon le DSM-IV (APA, 2003) : les troubles oppositionnels avec provocation (TOP) ainsi que les troubles des conduites. Les TOP regroupent tous les troubles du comportement de nature offensive comme l’irritabilité, les accès de colère, le refus de discipline… Les enfants souffrant de ce trouble ne rentrent pas dans la délinquance ou l’anti-sociabilité franche tandis que les troubles des conduites se caractérisent par des actes répétés et persistants de violation des droits fondamentaux d’autrui et des normes et règles sociales attendues pour leur âge. Notons que les troubles des conduites remplissent aussi tous les critères des TOP (Lalonde et al., 2001).
Dans ce travail, sous le terme « troubles externes » au pluriel, nous faisons référence aux troubles du comportement englobant les TOP et troubles des conduites, c’est-à-dire les troubles dit « sociaux ».
3.5.3 Compétences relationnelles ou sociales
Il s’agit de notre deuxième axe traitant du comportement social de l’enfant brûlé. Les compétences relationnelles peuvent être définies comme « la capacité d’entrer en relation avec son entourage, de s’entendre, de coopérer et d’interagir avec lui » (Centre de la petite enfance [CPE], 2010). En d’autres termes, il s’agit des paroles, des gestes et des comportements qui vont permettre d’entretenir des
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relations harmonieuses avec les autres. On peut faire la distinction entre plusieurs types de compétences sociales :
· Habiletés prosociales : saluer, partager un jouet, inviter.
· Habiletés de communication : écoute attentive, poser des questions ou y répondre.
· Capacité d’autocontrôle : attendre son tour, se calmer, être flexible et s’adapter au contexte. · Habiletés à résoudre un conflit : trouver des solutions, négocier, faire des choix.
Les compétencessociales peuvent être vues à travers différentes dimensions plus globales de l’enfant. Elles comprennent, tout d’abord, la dimension affective où l’enfant va notamment pouvoir désigner et exprimer ses émotions. Puis, la dimension sociale va lui permettre d’entretenir des relations harmonieuses avec les autres en faisant, par exemple, des compromis ou en coopérant. Quant à la dimension morale et cognitive, elle comprend la capacité de raisonnement afin de résoudre les problèmes ou conflits.
Par conséquent, les dimensions sociales, morales et cognitives sont donc toutes impliquées dans le développement des compétences relationnelles de l’enfant (CPE, 2010).
Les enfants ayant des habiletés sociales et/ou motrices limitées font souvent preuve de comportements inappropriés (par exemple agressifs) ou ont moins d’interactions avec leurs pairs et en conséquence, ont tendance à être moins bien acceptés (Boivin, 2009).
4 Question de recherche
Notre question de recherche est la suivante : un traumatisme par brûlure engendre-t-il des troubles du comportement social chez l’enfant et l’adolescent ?
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5 Méthodologie
5.1 Stratégie de recherche
Notre recherche d’articles a été effectuée entre avril 2012 et fin octobre 2012. Nous avons interrogé les bases de données PubMed, CINAHL, PsycInfo, PEDro, FRANCIS, Kinedoc et enfin Pilots, spécialisée dans la littérature en lien avec le stress post-traumatique. Sur la base de trois thèmes en lien avec notre problématique, des descripteurs ou MeSH Terms ont été recherchés pour les bases de données PubMed et CINAHL.
Le descripteur est utilisé pour rechercher des articles traitant du même sujet et étant indexés sous un seul terme. Cette stratégie nous a permis de ne pas manquer d’articles pertinents qui n’auraient pas été trouvés par une recherche par mots-clés qui n’aurait pas pu être exhaustive. Lorsqu’aucun descripteur n’était disponible, nous avons introduit des mots-clés toujours en lien avec nos trois thèmes.
Pour construire nos équations de recherche, chacun des trois thèmes a été relié par l’opérateur booléen « AND » tandis que les descripteurs et les mots-clés d’un même thème ont été reliés par l’opérateur booléen « OR ».
Par ailleurs, nous avons retenu trois articles supplémentaires tirés des bibliographies des études afin de compléter notre recherche.
Les MeSH Terms sur PubMed en lien avec la problématique sont : · Pour l’enfant : Infant, Preschool, Child, Adolescent, Pediatrics · Pour la brûlure : Burns
· Pour les troubles comportementaux/relationnels/sociaux : Social adjustment, Child behavior disorders, Acclimatization, Social behavior disorders
Les descripteurs Cinahl sont : · Pour l’enfant : Child
· Pour la brûlure : Burns/chemical, Burns/electric, Burns
· Pour les troubles comportementaux/relationnels/sociaux: Child behavior, Child behavior disorders, Social behavior, Social adjustment, Survivors/psychosocial factors
Les descripteurs FRANCIS sont : · Pour l’enfant : Child · Pour la brûlure : Burn
· Pour les troubles comportementaux/relationnels/sociaux : - Les descripteurs PsycInfo sont :
· Pour l’enfant : - · Pour la brûlure : Burns
· Pour les troubles comportementaux/relationnels/sociaux : Social adjustment, Social behavior Les stratégies de recherche sur les sept bases de données sont décrites dans le tableau suivant :
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Tableau 1 : Equations de recherche
Filtre activé Equations avec MeSH Terms Equations avec mots-clés
PubMed - Published since 2002
- Human - French/English - Age : 0-18
"Burns"[Mesh] AND ("Social Adjustment"[Mesh] OR "Social Behavior"[Mesh] OR "Child Behavior Disorders"[Mesh] OR "Social Behavior Disorders"[Mesh] OR
"Acclimatization"[Mesh]) AND ("Child, Preschool"[Mesh] OR "Child"[Mesh] OR "Adolescent"[Mesh] OR
"Pediatrics"[Mesh] OR "Infant"[Mesh])
Cinahl - Published since 2002
- Human - French/English - Age : 0-18
((MH "Child Behavior") OR (MH "Child Behavior Disorders") OR (MH "Social Behavior") OR (MH "Social Behavior Disorders") OR (MH "Social
Adjustment") OR (MM "Survivors/PF")) AND (MH "Burns") OR (MH "Burns, Chemical") OR (MH "Burns, Electric")
Pilots - Début : 2002
- Français/Anglais
(child*) AND
SU.EXACT.EXPLODE(“Burns”)
FRANCIS - Published since 2002 Child AND Burn
PsycInfo - Published since 2002 (Social adjustment OR Social
behavior) AND Burns
PEDro - Published since 2002 Child AND Burn
Kinedoc - Début : 2002 (enfant OU adolescent) ET
(brûlure OU brûlé)
5.2 Sélection des articles
En premier lieu, nous avons rassemblé tous les titres de nos articles afin d’identifier et d’éliminer les doublons. Ensuite, afin d’effectuer une sélection de nos articles, nous avons déterminé des critères d’exclusions :
· Adulte brûlé de plus de 18 ans
· Brûlure par ingestion de produits chimiques car non visible (ex. soude caustique) · Brûlure intentionnelle (immolation) ou de maltraitance
· Étude sans groupe contrôle sain · Étude avec intervention
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· Étude qualitative, revue systématique de la littérature, méta-analyse, essais contrôlés randomisés, cas témoins
· Articles antérieurs à 2002
· Autre langue que français ou anglais
5.3 Évaluation de la qualité
5.3.1 Choix de la grille d’évaluation
Afin d’évaluer la qualité des articles retenus, nous avons choisi d’utiliser la grille de Law et al. (1998) [annexe I]. Cet outil est adapté à différents types d’études quantitatives dont les études transversales correspondant à nos études sélectionnées. Il se divise en 8 catégories subdivisées en sous-rubriques. Nous l’avons choisi car des guidelines rédigés par les auteurs nous focalisent sur les éléments essentiels à évaluer. En effet, ces guides nous permettent d’avoir une réflexion plus pointue et systématique grâce à une liste de questions concernant le contenu de la catégorie à évaluer. La reproductibilité inter-évaluateur est ainsi optimalisée.
Ensuite, un espace pour chaque catégorie est disponible afin d’y noter nos propres commentaires nous permettant de justifier notre appréciation afin d’en éviter le côté arbitraire.
5.3.2 Définition des critères de sélection
Dans le but d’effectuer une évaluation systématique indépendante par deux évaluateurs, nous nous sommes concertées, avant de débuter l’analyse, afin de déterminer la signification de chaque catégorie. Ainsi nous avons décidé d’éliminer celle concernant l’« Intervention » étant donné qu’il n’y en a aucune dans nos études et qu’il ne s’agit pas du sujet de notre recherche. De plus, comme cette grille ne permet pas d’établir un score, nous avons décidé de retenir les cinq catégories suivantes comme déterminantes pour la sélection des articles :
· But de l’étude : devait être clairement défini et correspondre à notre question de recherche. · Type d’études : le niveau de preuve, sur l’échelle des recommandations (Centre Cochrane
Français [CCF], 2011) devait être supérieur aux études de cas
· Echantillon : la description détaillée de la population pédiatrique devait figurer car chaque caractéristique peut avoir une influence sur les résultats de l’étude. De plus, elle devait nous permettre d’apporter des éléments pour nuancer l’interprétation des résultats.
· Phénomènes d’intérêts (outcomes) : les outils de mesure devaient être fiables et validés. · Résultats : devaient être exprimés à l’aide de statistiques et en termes de signifiance afin de
pouvoir les exploiter et répondre à notre question de recherche.
· Conclusion et implication clinique : la conclusion devait être en adéquation avec le but mentionné de l’étude.
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Si une seule de ces catégories n’était pas évaluée avec la mention « yes » signifiant que les informations sont complètes et adéquates, nous avons décidé d’exclure l’article.
Toutefois l’élément suivant n’a pas été déterminant dans notre sélection. Il s’agit de l’« importance clinique » qui ne devait pas nécessairement apparaître si les résultats étaient exprimés de manière statistiquement significative.
5.3.3 Concordance inter-évaluateurs
Nous avons rempli une grille individuellement pour chaque article. Puis, nous avons reporté les résultats dans un tableau récapitulatif dans le but de comparer nos évaluations et d’identifier les points de discordances. Ce tableau a permis de relever deux discordances inter-évaluateurs [annexe II]. Afin de les résoudre, nous avons repris ensemble les articles et argumenté notre évaluation. Dans un cas, il s’agissait d’une erreur de compréhension, due à la langue, au sujet du but précis de l’étude que nous avons pu résoudre en se concertant. Dans l’autre cas, il s’agissait d’une différence d’appréciation concernant la description de l’échantillon. Après discussion, nous sommes arrivées à un consensus. Cet article a finalement été exclu, car il ne décrivait pas avec suffisamment de détails l’échantillon ni les critères d’inclusion des enfants choisis.
Ainsi, nous avons obtenu un total de cinq articles respectant nos critères de qualité pour notre revue systématique de la littérature.
5.4 Extraction des données
5.4.1 Recueil des données
L’extraction des données nous permet de recueillir toutes les variables liées aux participants ainsi que les résultats détaillés de chaque étude.
Pour ce faire, nous avons construit une grille d’extraction sur la base d’une étude choisie arbitrairement. Nous avons procédé ensemble à cette première extraction afin de pouvoir réaliser, par la suite, le recueil des données de manière individuelle et garantir ainsi la même systématique inter-évaluateur. Dans le but d’exclure tout oubli, nous avons également revu le travail effectué par l’autre évaluateur et complété celui-ci si nécessaire.
Nous avons finalement regroupé dans deux tableaux distincts, d’une part, toutes les caractéristiques des participants et de la brûlure [annexe III], et d’autre part, les résultats liés à notre question de recherche. Ceci nous a permis de mettre en parallèle les données recueillies et d’identifier deux outcomes au sein du même phénomène d’intérêt : les troubles externes et les compétences sociales.
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6 Résultats de notre recherche
6.1 Sélection des articles
Nous avons procédé à une élimination des articles suite à la lecture des titres, puis des résumés et enfin des textes intégraux.
Dans le cas où aucun de ces critères n’étaient mentionnés ou précisés, nous avons décidé de conserver l’article pour l’étape suivante afin de ne pas passer à côté d’articles potentiellement intéressants. Ainsi à partir de 154 articles, nous en avons éliminé 106 par une lecture des titres, puis 31 par la lecture des résumés, ensuite 14 par la lecture des textes intégraux, et finalement un après évaluation de la qualité. Au total, nous avons sélectionné cinq articles selon les critères illustrés ci-dessous dans notre diagramme de flux.
Etat au 26.10.2012
Les cinq articles retenus pour la réalisation de cette revue de la littérature étaient tous des études transversales de grade C sur l’échelle des recommandations (CCF, 2011), soit avec un faible niveau de preuve. Leurs caractéristiques principales sont présentées dans ce chapitre selon le canevas PICo.
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Nous développerons finalement les résultats, obtenus dans chaque étude, selon deux axes qui déterminent le comportement social de l’enfant : les compétences sociales et les troubles externes.
6.2 Caractéristiques des études
6.2.1 Lieux des études
Les études que nous avons retenues pour notre revue ont toutes été publiées entre 2003 et 2011 et proviennent d’Europe. Deux études (Graf, Schiestl & Landolt, 2011 ; Landolt, Buehlmann, Maag & Schiestl, 2009) ont été menées en Suisse, une en Suède (Andersson, Sandberg, Rydell & Gerdin, 2003), une en Angleterre (Pope et al., 2007) et la dernière aux Pays-Bas (Liber et al., 2008).
6.2.2 Population Groupe brûlé
La population sélectionnée dans les cinq études retenues totalise 261 enfants ou adolescents victimes de brûlure. Les enfants sont interrogés dans deux études (Pope et al., 2007 ; Landolt et al., 2009) tandis que dans deux autres études, ce sont les parents des enfants qui ont rempli le(s) questionnaire(s) (Graf et al., 2011 ; Andersson et al., 2003). Une dernière étude interroge à la fois les enfants et leurs parents (Liber et al., 2008).
La taille de l’échantillon varie entre 36 (Pope et al., 2007) et 76 enfants brûlés (Graf et al., 2011). Dans la majorité des cas, les garçons sont représentés en plus grand nombre que les filles (Graf et al., 2011 ; Andersson et al., 2003 ; Liber et al., 2008 ; Landolt et al., 2009), à l’exception de l’étude de Pope et al. (2007) où les filles sont majoritaires (63.9%).
L’âge au moment de la brûlure varie entre 0 et 15 ans. La moyenne d’âge au moment de l’accident se situe entre 1 an et 4 mois pour l’étude de Graf et al. (2011) et de 5 ans et 2 mois (median) pour l’étude de Landolt et al. (2009). Deux études (Andersson et al., 2003 ; Liber et al., 2008) mentionnent uniquement un intervalle d’âge compris entre 0 et 8 ans.
Le recrutement des participants a principalement eu lieu dans des centres de grands brûlés et/ou dans des hôpitaux généraux (Graf et al., 2011 ; Andersson et al. ; 2003 ; Liber et al., 2008 ; Landolt et al., 2009). Dans une étude, le recrutement s’est fait à l’hôpital général, dans une association d’enfants brûlés et auprès de participants d’un camp de loisirs réservé aux enfants brûlés (Pope et al., 2007). Le niveau de classe sociale de la population interrogée est majoritairement de niveau moyen (>47%) pour trois études (Graf et al., 2011 ; Liber et al., 2008 ; Landolt et al., 2009), alors que les deux autres n’en font pas mention (Pope et al., 2007 ; Andersson et al., 2003).
Concernant les comorbidités psychologiques préexistantes, deux études ne mentionnent aucune déficience mentale chez la population interrogée (Graf et al., 2011 ; Landolt et al,. 2009) alors que trois autres études n’apportent aucune précision à ce sujet (Pope et al., 2007 ; Andersson et al., 2003 ; Liber et al., 2008).
