La stimulation transcrânienne par courant direct pour
potentialiser la réadaptation des personnes atteintes
d’une tendinopathie de la coiffe des rotateurs
Mémoire
Amélie Fournier Belley
Maîtrise en médecine expérimentale
Maître ès sciences (M. Sc.)
Québec, Canada
Résumé!
INTRODUCTION!:!La!tendinopathie!de!la!coiffe!des!rotateurs!(CR)!entraîne!de!la!douleur! et!des!limitations!fonctionnelles!qui!seraient!expliquées!en!partie!par!une!perturbation!du! contrôle! neuromusculaire! de! l’épaule.! L’entrainement! sensorimoteur! a! été! démontré! efficace! pour! rééduquer! le! contrôle! neuromusculaire! suite! à! cette! atteinte.! Chez! des! populations!neurologiques,!l’ajout!de!stimulation!anodale!transcrânienne!par!courant!direct! (aEtDCS)! à! un! entrainement! sensorimoteur! permet! d’améliorer! plus! rapidement! la! condition! des! patients.! Ainsi,! l’ajout! de! l’aEtDCS! pourrait! optimiser! l’efficacité! de! l’entrainement!sensorimoteur!à!la!suite!d’une!tendinopathie!de!la!CR.!
!
OBJECTIF! :! Comparer! un! groupe! recevant! un! programme! de! réadaptation! centré! sur! l’entrainement!sensorimoteur!et!l’aEtDCS,!à!un!groupe!recevant!le!même!programme!mais! avec!une!aEtDCS!placébo.!! ! MÉTHODOLOGIE!:!Quarante!adultes!présentant!une!tendinopathie!de!la!CR!ont!pris!part! aux!4!évaluations!(0,!3,!6,!12!semaines)!et!au!programme!de!réadaptation!de!6!semaines! (incluant!éducation,!entrainement!sensorimoteur!et!renforcement!musculaire)!de!cet!essai! clinique! randomisé! à! triple! insu! (participants,! physiothérapeute! traitant,! évaluateur).! Les! symptômes!et!limitations!fonctionnelles!(questionnaires!Disability!of!the!Arm,!Shoulder!and! Hand! [DASH]! et! Western! Ontario! Rotator! Cuff! [WORC])! et! la! distance! acromiohumérale! (DAH!X!mesures!échographiques!à!0°,!45°,!60°!d’élévation!du!bras)!étaient!les!variables!à! l’étude.!L’aEtDCS!était!positionnée!auEdessus!du!cortex!moteur!controlatéral!à!la!douleur! (stimulation!1,5!mA!pour!30!minutes)!et!appliquée!pendant!l’entrainement!sensorimoteur.!! !
RÉSULTATS! :!Une!amélioration!statistiquement!significative!aux!DASH!et!WORC!à!3,!6! et! 12! semaines! et! de! la! DAH! à! 45°! et! 60°! à! 6! semaines! chez! les! deux! groupes! a! été! démontrée!(effet!Temps!P!<!0,05).!Toutefois,!aucune!différence!entre!les!groupes!n’a!été! observée!dans!cette!amélioration!pour!toutes!les!variables!(interaction!Groupe!X!Temps!P! >!0,43)!!
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Abstract!
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BACKGROUND:!Rotator!cuff!(RC)!tendinopathy!results!in!pain!and!functional!limitations,! and!these!deficits!can!be!explained,!in!part,!by!an!alteration!of!shoulder!motor!control.!For! treatment! of! RC! tendinopathy,! sensorimotor! training! has! been! shown! to! be! effective! to! reduce! symptoms! and! improve! function,! as! well! as! optimize! shoulder! motor! control.! Anodal! transcranial! direct! current! stimulation! (aEtDCS),! an! electrostimulation! technique! known!to!modulate!the!motor!cortex!excitability,!has!been!shown!to!enhance!the!effects!of! sensorimotor! training! in! neurological! populations.! The! addition! of! aEtDCS! during! a! rehabilitation! program! centered! on! sensorimotor! training! could! enhance! motor! learning! associated!with!sensorimotor!training!and!thus!improve!treatment!outcome.!!
!
OBJECTIVE:! To! compare! a! group! receiving! a! rehabilitation! program! centered! on! sensorimotor! training! with! aEtDCS! to! a! group! receiving! the! same! rehabilitation! program! with!sham!aEtDCS.!
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METHODS:!Forty!adults!with!RC!tendinopathy!part!in!the!4!evaluation!sessions!(0,!3,!6,! 12!weeks)!and!the!8!supervised!physiotherapy!treatments!during!the!6Eweek!rehabilitation! program! (education,! sensorimotor! training,! strengthening)! of! this! tripleEblind! randomized! control! trial! (evaluator,! physiotherapist! and! participants).! Outcome! measures! were! symptoms!and!functional!limitations!(Disability!of!the!Arm,!Shoulder!and!Hand![DASH]!and! the! Western! Ontario! Rotator! Cuff! [WORC]! index),! as! well! as! acromiohumeral! distance! (AHDX!ultrasonographic!measurement!at!0°!and!60°!of!elevation!arm).!AEtDCS!(1.5!mA!for! 30!minutes)!was!applied!during!sensorimotor!training!on!the!motor!cortex!contralateral!to! the!side!of!pain.!! ! RESULTS:!Both!groups!showed!significant!improvement!in!DASH!and!WORC!at!3,!6!and! 12!weeks!and!in!AHD!at!45°!and!60°!at!6!weeks!(P!<!.05).!However,!no!significant!GroupE byETime!interaction!was!observed!for!all!outcomes!(P!>!.43).! !
CONCLUSION:! Results! do! not! demonstrate! any! added! effects! of! aEtDCS! during! a! rehabilitation!program!in!individuals!with!RC!tendinopathy.!
Table!des!matières! Résumé!...!iii! Abstract!...!iv! Liste!des!figures!...!vii! Liste!des!tableaux!...!viii! Liste!des!abréviations!et!des!sigles!...!ix! Remerciements!...!xii! AvantMpropos!...!xiv! 1.!Introduction!...!1! 1.1.!Le!complexe!de!l’épaule!...!3! 1.1.1!Les!articulations!de!l’épaule!...!3! 1.1.2!Les!muscles!de!l’épaule!...!4! 1.2!Stabilité!de!l’articulation!glénohumérale!...!5! 1.2.1!Stabilité!passive!...!5! 1.2.2!Stabilité!active!...!6! 1.2.3!Contrôle!neuromusculaire!...!6! 1.3!Épidémiologie!de!la!douleur!à!l’épaule!...!7! 1.4!La!tendinopathie!de!la!coiffe!des!rotateurs!:!définition!...!8! 1.5!Les!causes!de!la!tendinopathie!de!la!coiffe!des!rotateurs!...!9! 1.5.1!Mécanisme!intrinsèque!...!10! 1.5.2!Mécanisme!extrinsèque!...!10! 1.5.3!Combinaison!des!mécanismes!extrinsèque!et!intrinsèque!...!11! 1.5.4!Changements!centraux!...!12! 1.6!Symptomatologie!suite!à!une!atteinte!de!la!coiffe!des!rotateurs!...!13! 1.6.1!Structures!impliquées!dans!la!douleur!de!la!CR!...!14! 1.6.2!Hyperalgésie!primaire!et!secondaire!...!16! 1.7!Les!déficits!moteurs!...!17! 1.7.1!Activation!musculaire!...!18! 1.7.2!Cinématique!...!19! 1.7.3!Mesure!du!contrôle!neuromusculaire!à!l’épaule!...!20! 1.8!Les!traitements!de!la!tendinopathie!de!la!coiffe!des!rotateurs!...!22! 1.8.2!Entrainement!sensorimoteur!...!27! 1.9!La!stimulation!transcrânienne!par!courant!direct!...!28! 1.9.1!Définition!...!28! 1.9.2!L’aEtDCS!et!l’apprentissage!moteur!...!29! 1.9.3!L’aEtDCS!chez!la!population!avec!une!atteinte!musculosquelettique!...!30! 1.10!Objectifs!et!hypothèses!...!31! 2.!Méthodologie!...!33! 2.1!Population!cible!et!recrutement!...!33! 2.1.1!Population!cible!...!33! 2.1.2!Recrutement!...!34! 2.2!Devis!expérimental!...!34! 2.3!Randomisation!et!procédure!de!triple!insu!...!36! 2.4!Variables!à!l’étude!...!37! 2.4.1!Variables!dépendantes!...!37! 2.4.2!Variables!indépendantes!...!41!
3.!Anodal!transcranial!direct!current!stimulation!to!enhance!rehabilitation!in! individuals!with!rotator!cuff!tendinopathy:!a!tripleMblind!randomized!control! trial!...!47! Résumé!...!48! Abstract!...!49! 3.1!Introduction!...!50! 3.2!Methods!...!51! 3.2.1!Participants!...!51! 3.2.2!Study!design!...!52! 3.2.3!Randomization!and!blinding!...!52! 3.2.4!Rehabilitation!program!...!53! 3.2.5!aEtDCS!protocol!...!54! 3.2.6!Outcome!measures!...!54! 3.2.7!Sample!size!and!Statistical!Analyses!...!56! 3.3!Results!...!57! 3.3.1!Effects!of!aEtDCS!combined!with!the!rehabilitation!program!on!symptoms!and!functional! limitations!...!58! 3.3.2!Effects!of!aEtDCS!combined!with!rehabilitation!program!on!ultrasonographic! measurements!...!58! 3.3.3.!Effect!of!aEtDCS!combined!with!rehabilitation!program!on!infraspinatus!corticospinal! excitability!...!58! 3.4!Discussion!...!58! 3.5!Conclusion!...!61! 3.6!Key!Points!...!62! 3.7!Acknowledgments!...!63! 4.!Discussion!...!74! 4.1!Forces!et!limites!de!l’étude!...!80! 5.!Conclusion!...!82! 5.1!Recommandations!cliniques!...!82! Bibliographie!...!84! Annexe!A.!Questionnaires!autoMadministrés!DASH,!WORC!et!évaluation!de!la! randomisation!...!100! Annexe!B.!Programme!de!réadaptation!...!110! Annexe!C.!Consensus!on!Exercise!Reporting!Template!(CERT)!...!132! ! ! ! !
Liste!des!figures! Figure!1.!Devis!expérimental!...!35! Figure!2.!Mesure!de!la!distance!acromiohumérale!...!40! Figure!3.!Mesure!de!l’épaisseur!du!tendon!du!muscle!supraépineux!...!40! Figure!4.!Application!de!l’aEtDCS!...!44! Figure!5.!Entrainement!sensorimoteur!combiné!à!l’aEtDCS!...!45! Figure!6.!Flow!diagram!for!participant’s!recruitment,!allocation,!followEup!and! analysis!...!70! Figure!7.!Mean!scores!of!DASH!and!WORC!...!71! Figure!8.!Mean!acromiohumeral!distance!...!72! Figure!9.!Comparison!of!motor!excitability!of!the!infraspinatus!...!73! ! ! ! !
Liste!des!tableaux! Tableau!1.!Bref!résumé!des!traitements!de!la!tendinopathie!de!la!CR!...!24! Tableau!2.!Participants’!characteristics!...!64! Tableau!3.!DASH,!WORC,!AHD!and!Occupation!ratio!...!66! Tableau!4.!Mean!scores!difference!of!DASH,!WORC,!AHD!and!occupation!ratio!.!68! ! !
Liste!des!abréviations!et!des!sigles!
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aEtDCS! Stimulation!anodale!transcrânienne!par!courant! direct!X!Anodale!transcranial!direct!current! stimulation! AC! Acromioclaviculaire! AHD! Acromiohumeral!distance! AINS! AntiEinflammatoire!nonEstéroïdien! AMT! Seuil!moteur!actifX!active!motor!threshold! ANOVA! Analyse!de!la!variance!X!analysis!of!variance! CCI! Coefficient!de!corrélation!intraclasse! CMD! Changement!minimum!détectable! CMV! Contraction!maximale!volontaire! CR! Coiffe!des!rotateurs! DAH! Distance!acromiohumérale! DASH! Disability!of!the!Arm,!Shoulder!and!Hand! DCI! Différence!cliniquement!importante! EMG! Électromyographie!X!electromyography! GH! Glénohumérale! ICC! Intraclass!correlation!coefficient! IRM! Imagerie!par!résonnance!magnétique! mA! Milliampère!X!milliampere! MCID! Minimal!clinically!importance!difference! M1! Cortex!moteur!primaire!X!Primary!motor!cortex! MDC! Minimal!detectable!change!!MEPs! Potentiels!moteurs!évoqués!X!muscular!evoked!potentials!
mV! Millivolt! MVC! Maximal!voluntary!contraction! PRP! Injection!de!plasma!riche!en!plaquettes! PT! Physiotherapist! RC! Rotator!cuff! RCT! Randomized!control!trial!! rTMS! Stimulation!magnétique!transcrânienne!répétitive! SC! Sternoclaviculaire! ST! Scapulothoracique! SWT! Thérapie!par!ondes!de!choc! TENS! Neurostimulation!transcutanée! TMS! Stimulation!magnétique!transcrânienne!X! Transcranial!magnetic!stimulation! WORC! Western!Ontario!Rotator!Cuff!Index! ! ! ! !
À#Marco,#pour#ton#soutien#si#précieux#…#
Remerciements! !
Mon!expérience!à!la!maitrise!aurait!été!impossible!sans!la!présence!et!le!support! de!plusieurs!personnes.!D’abord,!j’ai!eu!la!chance!d’être!supervisée!par!Dr!JeanE Sébastien! Roy! depuis! mes! cinq! dernières! années! au! CIRRIS.! Je! tiens! à! le! remercier! pour! son! appui,! sa! grande! disponibilité! et! l’excellence! de! son! encadrement.!Merci!d’avoir!constamment!stimulé!ma!productivité!et!surtout,!merci! pour! les! connaissances! transmises! qui! vont! auEdelà! de! la! préparation! de! ce! mémoire.!Tout!ce!bagage!me!permettra!de!poursuivre!mes!projets!à!la!hauteur!de! mes!aspirations.!Je!veux!aussi!remercier!Dre!Catherine!Mercier,!ma!codirectrice,! pour! ses! conseils! et! sa! disponibilité.! Merci! pour! les! interventions! pertinentes! qui! m’ont!remise!en!question!X!c’est!ce!qui!m’a!poussée!à!maximiser!la!qualité!de!mon! travail.!
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Merci! aux! personnes! qui! ont! collaboré! aux! différentes! étapes! de! ce! mémoire!:! merci!à!Maude!Bastien,!pour!son!aide!dans!le!développement!du!programme!de! réadaptation! ainsi! qu’aux! Drs! Guillaume! Léonard! et! Nathaly! Gaudreault! pour! la! rédaction! de! l’article.! Un! grand! merci! à! Martin! Gagné! pour! sa! disponibilité! et! les! conseils!donnés!concernant!les!analyses!statistiques.!
!
Je! voudrais! remercier! mes! premiers! collègues! de! bureau,! Corinne! et! Alexandre,! car! nos! discussions! m’ont! incitée! à! poursuivre! vers! les! études! supérieures.! Un! grand! merci! à! Marianne,! Steve,! Laurent! et! Jason! pour! l’aide! apportée! dans! mes! différents!projets.!Un!grand!merci!aussi!à!mes!collègues!actuels!du!CIRRIS,!dont! MarcEOlivier!pour!avoir!allégé!mon!travail!avec!le!traitement!des!données,!à!Benoît! et! Melody! pour! vos! rires,! votre! écoute! et! votre! empathie.! Melody,! tu! as! été! extrêmement!généreuse!de!ton!temps,!je!t’en!serai!longtemps!reconnaissante.! !
Mes! remerciements! vont! également! à! mes! employeurs! et! collègues! d’Apex! Physio.! Savoir! que! l’on! peut! poursuivre! un! projet! qui! nous! est! cher! avec! autant! d’encouragements! et! de! compréhension! est! un! cadeau! inestimable.! Un! grand! merci! aussi! à! mes! deux! partenaires! de! Bia! formations,! Melody! et! AnneESophie.!
Vous! avez! su! être! à! l’écoute! et! accepter! mes! périodes! d’indisponibilités.! Je! suis! choyée!de!m’épanouir!à!vos!côtés!dans!cette!grande!aventure!entrepreneuriale.!! !
Le!support!des!membres!de!ma!famille!a!été!primordial!pour!ma!réussite.!Merci!à! mon! frère! de! m’encourager! et! de! me! fournir! en! café.! Merci! à! mes! parents! de! m’avoir!toujours!supporté!dans!mes!choix.!Merci!aussi!à!ma!belleEfamille,!qui!m’a! témoigné! son! support! dès! le! début! de! mon! projet.! À! mes! groupes! d’amies! E! Gazelles,!Perruches,!Kincopines!E!un!grand!merci!pour!vos!encouragements.!Vous! êtes!des!femmes!merveilleuses.!
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Merci! aux! organismes! m'ayant! accordé! leur! support! financier! :! l'Ordre! professionnel! de! la! physiothérapie! du! Québec! et! le! Réseau! provincial! de! recherche!en!adaptationEréadaptation.!!
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Finalement,! je! tiens! à! remercier! spécialement! Marco.! Sans! toi,! je! n’aurai! jamais! terminé! cette! maitrise.! Tu! as! toujours! réussi! à! aller! chercher! le! meilleur! de! moiE même,!surtout!dans!les!moments!les!plus!difficiles.!Je!voudrais!te!remercier!pour! tout!:!tu!es!le!seul!qui!sait!quoi!faire!et!quoi!dire!pour!me!réconforter.!Par!tes!bons! mots,! tu! me! fais! sentir! en! confiance! et! c’est! ce! qui! me! permet! de! continuer! d’avancer.!Tu!es!quelqu’un!d’extraordinaire!et!je!réalise!jour!après!jour!la!chance! que!j’ai!de!t’avoir!à!mes!côtés.!Merci!de!toujours!croire!en!moi.!
AvantMpropos! !
Ce! mémoire! est! divisé! en! cinq! chapitres.! Le! premier! chapitre! présente! l’introduction!et!les!connaissances!actuelles!sur!le!sujet!principal!de!ce!mémoire.! Par! la! suite,! le! deuxième! chapitre! expose! la! méthodologie! de! ce! projet! de! recherche.! Le! troisième! chapitre! présente! l’article! accepté! pour! publication! au!
Journal#of#Orthopaedic#&#Sports#Physical#Therapy#le!3!Janvier!2018.!Le!quatrième!
chapitre! présente! la! discussion! ainsi! que! les! forces! et! les! limites! du! projet! de! recherche.! Le! cinquième! chapitre! comprend! la! conclusion! générale! et! les! retombées!cliniques!des!résultats!du!projet.!!
!
Dans!le!cadre!de!cette!étude,!j'ai!effectué!la!recension!des!écrits,!le!recrutement! des! participants,! les! collectes! des! données,! les! analyses! des! données! et! la! rédaction! du! manuscrit.! De! plus,! j’ai! contribué! à! l’élaboration! du! projet! et! au! développement! du! protocole! d’intervention.! Les! Drs! JeanESébastien! Roy! et! Catherine! Mercier! ont! participé! activement! à! l'élaboration! du! projet,! au! développement! du! protocole! d’intervention,! à! l'analyse! des! données! et! à! la! rédaction!du!manuscrit.!Maude!Bastien!a!été!la!récipiendaire!de!la!bourse!Ordre#
professionnelle# des# physiothérapeutes# du# Québec# et# du# Réseau# provincial# de# recherche# en# adaptationBréadaptation! qui! a! permis! de! financer! ce! projet.! Elle! a!
également! contribué! à! l’élaboration! du! projet,! au! développement! du! protocole! d’intervention!et!à!la!révision!du!manuscrit.!Je!tiens!aussi!à!souligner!l’apport!des! Drs!Guillaume!Léonard!et!Nathaly!Gaudreault!dans!l’élaboration!du!projet!et!dans! la!révision!du!manuscrit.!!
! !
1.!Introduction! !
Les! atteintes! douloureuses! à! l’épaule! figurent! parmi! les! atteintes! musculosquelettiques! les! plus! fréquentes! et! incapacitantes.! De! ces! atteintes! à! l’épaule,!la!tendinopathie!de!la!coiffe!des!rotateurs!(CR)!est!la!plus!prévalente.1!La! tendinopathie! de! la! CR! inclut! les! atteintes! des! tendons! de! la! CR! (tendinite,! tendinose,! rupture! partielle! de! la! CR)! et! des! autres! structures! incluses! dans!
l’espace!sousEacromial!(bourses!et!longue!portion!du!biceps).2!La!tendinopathie!de!
la!CR!représente!entre!50%!à!85%!de!tous!les!diagnostics!à!l’épaule,3,4!et!elle!se!
définit! principalement! comme! étant! la! conséquence! de! la! compression! des! structures! sousEacromiales,! surtout! lors! des! mouvements! d’élévation! du! bras5,6.!
Cette! pathologie! entraine! divers! symptômes! dont! la! douleur,! les! limitations! fonctionnelles!et!une!diminution!de!la!qualité!de!vie.!7,8!
!
Les!dernières!études!démontrent!que!les!personnes!ayant!une!tendinopathie!de!la! CR! traitées! chirurgicalement! ont! une! évolution! comparable,! en! termes! de! symptômes! perçus! et! de! limitations! fonctionnelles,! à! celles! traitées! avec! un! programme! d’exercices.9! En! dépit! du! traitement! choisi,! le! taux! de! succès! des!
traitements!de!la!tendinopathie!de!la!CR!serait!de!seulement!65%.10!Au!cours!des!
dernières! décennies,! les! résultats! de! plusieurs! études! ont! permis! d’identifier! certaines!déficiences!et!incapacités!reliées!à!la!tendinopathie!de!la!CR.11E20!Ainsi,!
la! présence! de! déficits! dans! le! contrôle! neuromusculaire! de! l’épaule! serait! responsable,!en!partie,!de!la!symptomatologie!et!des!incapacités!associées!à!une! tendinopathie!de!la!CR.!Le!développement!de!programmes!de!réadaptation!axés! sur! ces! déficiences! pourrait! permettre! d’améliorer! le! taux! de! succès! des! traitements!de!la!tendinopathie!de!la!CR.!
!
Une!étude!récente!a!démontré!que!les!personnes!atteintes!de!tendinopathie!de!la! CR! présente! des! asymétries! interEhémisphérique! du! seuil! moteur! actif! (aMT)! du!
diminution! de! l’excitabilité! corticospinale! des! muscles! du! membre! atteint.21! Cette! diminution!de!l’excitabilité!corticospinale!serait!également!associée!avec!une!durée!
plus!longue!des!symptômes.22!Ces!résultats!suggèrent!que!des!changements!au!
niveau!du!système!nerveux!central!pourraient!contribuer!en!partie!aux!déficits!de! contrôle! neuromusculaire! et! pourraient! ainsi! jouer! un! rôle! dans! l’apparition! et! le! maintien!de!la!douleur!de!même!que!dans!l’inefficacité!des!divers!traitements.!Si! une!composante!centrale!est!présente!dans!les!atteintes!de!la!tendinopathie!de!la! CR,! il! ne! suffit! pas,! pour! les! cliniciens,! d’utiliser! des! approches! de! traitements! purement!axées!sur!les!déficiences!musculosquelettiques.!Une!intervention!qui!a! été!démontrée!efficace!pour!réduire!les!symptômes!et!pour!normaliser!le!contrôle! de! l’épaule! à! la! suite! d’une! tendinopathie! de! la! CR! est! l’entrainement! sensorimoteur.23E25!Ainsi,!l’apprentissage!d’un!meilleur!contrôle!neuromusculaire!à!
l’aide!d’un!entrainement!sensorimoteur!visant!à!corriger!les!perturbations!dans!le! contrôle! dynamique! de! l’épaule! et! à! renforcer! les! muscles! scapulohuméraux! et! thoracoscapulaires!serait!une!intervention!à!privilégier!en!réadaptation.!!
!
Toutefois,! le! temps! nécessaire! à! l’apprentissage! moteur! lors! d’un! entrainement! sensorimoteur! est! long,! et! la! consolidation! des! acquis! nécessite! beaucoup! de! pratique.! Des! études! suggèrent! que! l’utilisation! de! la! stimulation! transcrânienne! par! courant! direct! avec! stimulation! anodale! (aEtDCS)! durant! l’entrainement! sensorimoteur! pourrait! accélérer! l’apprentissage! moteur,! et! donc,! réduire! plus! rapidement! les! symptômes! associés! à! la! tendinopathie! de! la! CR.! L’aEtDCS! induirait!une!plasticité!neuronale!par!la!modulation!du!potentiel!de!membrane!dans! la! région! cérébrale! ciblée,! rendant! cette! région! plus! sensible! à! une! autre! intervention.26! Chez! la! population! saine,! il! a! été! démontré! que! cinq! jours! de! aE tDCS! combinées! à! un! entrainement! sensorimoteur! favorise! l'acquisition! des!
habiletés! motrices.27! De! plus,! chez! des! personnes! ayant! des! déficits!
neurologiques,! l’aEtDCS! combinée! avec! un! programme! d’entrainement! sensorimoteur! permet! de! normaliser! l’activité! corticale! et! de! diminuer! les!
symptômes!plus!rapidement!que!le!même!entrainement!sans!aEtDCS.28!
Les! cinq! études! recensées! chez! la! population! avec! atteinte! musculosquelettique! concernant! l’effet! à! court! terme! de! l’ajout! de! l’aEtDCS! appliquée! sur! le! cortex! moteur! primaire! (région! M1)! ont,! jusqu’à! présent,! démontré! des! résultats! contradictoires!quant!à!la!sévérité!de!la!douleur.29E33!Parmi!cellesEci,!une!étude!de! Schabrun! et! al.,! a! démontré! que! l’aEtDCS! permet! de! réduire! la! douleur! perçue! chez! les! personnes! avec! lombalgie! chronique,! cependant,! l’aEtDCS! n’était! pas! combinée! à! un! entrainement! sensorimoteur.30! En! fait,! aucune! étude! n’a! encore!
évalué! l’effet! de! l’aEtDCS! combinée! à! un! entrainement! sensorimoteur! chez! des! individus!présentant!une!atteinte!musculosquelettique.!L’objectif!de!cette!étude!est! donc! de! déterminer! les! effets! de! la! combinaison! de! l’aEtDCS! à! un! entrainement! sensorimoteur!sur!les!symptômes!et!les!limitations!fonctionnelles!de!l’épaule!chez! les!personnes!présentant!une!tendinopathie!de!la!CR.!! ! La!recension!des!écrits!de!ce!mémoire!est!divisée!en!9!sections!principales.!Les!3! premières!sections!présentent!le!complexe!de!l’épaule,!la!stabilité!de!l’articulation! glénohumérale!(GH)!et!l’épidémiologie!des!atteintes!douloureuses!à!l’épaule.!Les! 4! sections! suivantes! discutent! plus! précisément! du! sujet! de! ce! mémoire,! soit! la! tendinopathie!de!la!CR,!en!incluant!les!causes!de!la!douleur,!la!symptomatologie! et!les!déficits!moteurs!reliés!à!cette!atteinte.!Finalement,!les!2!dernières!sections! informent!le!lecteur!sur!les!traitements!actuels!de!la!tendinopathie!de!la!CR!et!sur! l’intérêt!de!l’utilisation!de!l’aEtDCS!auprès!de!cette!population.! ! 1.1.!Le!complexe!de!l’épaule!! 1.1.1!Les!articulations!de!l’épaule! Le!complexe!de!l’épaule!se!compose!de!trois!articulations,!de!plusieurs!muscles!et! ligaments!qui!permettent!l’exécution!de!mouvements!du!bras.!La!combinaison!de! mouvements! à! ces! trois! articulations,! soit! l’articulation! acromioclaviculaire! (AC),! sternoclaviculaire! (SC)! et! GH,! permet! de! faire! bouger! la! tête! humérale! dans! la! cavité! glénoïde! pendant! les! mouvements! du! membre! supérieur.34! Pour! certains! auteurs,! l’articulation! scapulothoracique! (ST)! est! considérée! comme! quatrième!
articulation! de! l’épaule.! Toutefois,! d’un! point! de! vue! anatomique,! l’articulation!ST! n’est!pas!une!articulation,!mais!plutôt!une!interface!permettant!le!glissement!de!la! scapula!sur!la!cage!thoracique.35! ! L’articulation!SC!relie!le!complexe!de!l’épaule!au!squelette.!Ses!mouvements!sont! principalement!l’élévation/abaissement,!la!protraction/rétraction!et!la!rotation!de!la! clavicule.34! L’articulation! AC! permet! la! translation! et! la! rotation! des! surfaces! de! l’acromion!et!de!la!clavicule.!Les!mouvements!associés!aux!articulations!SC!et!AC! sont! transformés! en! rotations! et! en! glissements! ST.! Ainsi,! la! mobilité! ST! correspond!aux!mouvements!combinés!des!articulations!SC!et!AC!en!raison!des! attaches! ligamentaires! et! capsulaires! entre! la! scapula! et! la! clavicule,! et! entre! la!
clavicule! et! le! sternum.35! Le! mouvement! de! la! scapula! est! essentiel! aux!
mouvements! du! membre! supérieur! et! permet! la! stabilité! de! l’articulation! GH,! en! plus!d’être!un!lien!cinétique!entre!le!tronc!et!le!bras.36!
!
L’articulation! GH! est! la! composante! centrale! du! complexe! de! l’épaule.! Cette! articulation! possède! 6! degrés! de! liberté! (3! en! rotation! et! 3! en! translation).12! Sa! configuration!en! ovoïde! non! modifiée! est! caractérisée! par! la! rencontre! de! la! tête! humérale! à! la! cavité! glénoïde! de! la! scapula,! et! son! rapport! entre! les! surfaces! articulaires!de!la!tête!humérale!et!de!la!cavité!glénoïde!est!de!3:1!(cavité!glénoïde! est!3!fois!plus!petite!que!la!tête!de!l’humérus)!ce!qui!permet!une!grande!amplitude! de!mouvement.!35! ! 1.1.2!Les!muscles!de!l’épaule! Puisque!l’articulation!de!l’épaule!est!la!plus!mobile!du!corps!humain,!un!équilibre! est! nécessaire! entre! la! mobilité! et! la! stabilité.! Ainsi,! l’intégrité! du! complexe! de! l’épaule! dépend! en! grande! partie! du! contrôle! neuromusculaire! des! muscles! supportant! cette! région.37! Ces! muscles! sont! divisés! en! trois! catégories! :! les!
muscles! scapulohuméraux,! thoracoscapulaires! et! thoracohuméraux.! Les! muscles! scapulohuméraux,! dont! ceux! de! la! CR,! sont! essentiels! à! la! qualité! des!
mouvements!et!à!la!stabilisation!dynamique,!ainsi!qu’à!la!centralisation!de!la!tête! humérale! par! rapport! à! la! cavité! glénoïde.38! Afin! de! favoriser! les! actions! de! la! musculature! scapulohumérale,! les! muscles! thoracoscapulaires! positionnent! la! scapula! durant! les! mouvements! du! bras.39! Ils! positionnent! également! la! cavité! glénoïde! pour! un! contact! optimal! avec! la! tête! humérale! afin! de! créer! un! espace! suffisamment! grand! sous! l’acromion! pour! le! passage! des! structures! sousE acromiales! lors! des! mouvements! d’élévation! du! bras.35! Finalement,! les! muscles!
thoracohuméraux!sont!des!muscles!puissants!qui!permettent!l’élévation!de!l’épaule! et!la!dépression!de!la!tête!humérale!.40!!
!
L’intégrité! des! structures! capsuloligamentaires! et! musculotendineuses! de! l’articulation! GH! lui! assure! sa! stabilité! lors! des! mouvements! de! l’épaule.!Dans! la! prochaine! section,! les! acteurs! principaux! de! la! stabilité! passive! et! active! de! l’articulation! GH! seront! abordés,! de! même! que! l’importance! d’un! contrôle! neuromusculaire!adéquat!lors!du!mouvement.!
!
1.2!Stabilité!de!l’articulation!glénohumérale!
Le! principe! de! stabilité! articulaire! correspond! à! la! capacité! d’une! articulation! à! maintenir!la!congruence!et!l’alignement!des!surfaces!articulaires.!Pour!assurer!la! stabilité! de! l'épaule! tout! en! permettant! sa! mobilité! complète,! il! doit! y! avoir! une! parfaite! synergie! entre! les! stabilisateurs! passifs! et! actifs! de! l’articulation! GH.! La! stabilité!de!l’articulation!GH!se!définit!comme!étant!la!capacité!des!stabilisateurs!à! maintenir!la!tête!humérale!centrée!dans!la!cavité!glénoïde!durant!les!mouvements! actifs!d’élévation!du!bras.41!! ! 1.2.1!Stabilité!passive! Les!stabilisateurs!passifs!de!l’articulation!GH!sont!les!ligaments!GH,!la!capsule!GH! et! le! labrum! glénoïdien.! Les! ligaments! GH! servent! de! stabilisateurs! statiques! en! empêchant! la! translation! excessive! de! la! tête! humérale,! surtout! dans! les!
GH! permet! de! maintenir! une! pression! intraEarticulaire! négative! favorisant! une!
compression!des!surfaces!articulaires!GH!lors!de!l’élévation!du!bras.43!Le!!labrum!
glénoïdien,! qui! ajoute! environ! 50%! de! la! profondeur! à! la! cavité! glénoïde,! est! également! essentiel! à! la! stabilité! de! l’articulation! GH.44! Le! degré! de! stabilité! de! l’articulation! GH! dépend! donc! de! ces! forces! de! compression! sur! les! surfaces! articulaires! par! les! stabilisateurs! passifs,! et! ces! forces! de! compression! sont!
grandement!favorisées!par!l’action!des!muscles!de!la!CR.45!
!
1.2.2!Stabilité!active!
Les!muscles!et!les!tendons!de!la!CR!sont!les!stabilisateurs!actifs!de!l’articulation! GH.!Leur!rôle!est!essentiel!à!la!stabilisation!de!l’articulation!GH!car!ils!empêchent! la! migration! supérieure! de! la! tête! humérale! lors! de! l’élévation! du! bras.41! En! fait,! lors! des! premiers! degrés! d’élévation! de! l’humérus,! le! deltoïde! génère! une! force! principalement!verticale!vers!le!haut,!ce!qui!crée!une!translation!supérieure!de!la!
tête!humérale.46!Cependant,!les!muscles!de!la!CR!agissent!contre!cette!force!en!
générant! une! force! compressive! à! l’articulation! GH! (donc,! induisent! une! force! dépressive! sur! la! tête! humérale),! ce! qui! permet! de! centraliser! la! tête! humérale! dans! la! cavité! glénoïde! durant! l’élévation! du! bras.47! De! plus,! une! étude! rapporte!
que!les!muscles!de!la!CR!seraient!recrutés!différemment!à!chaque!mouvement!de! l’épaule!pour! contrebalancer! la! force! déployée! par! les! groupes! musculaires! superficiels!:! les! muscles! postérieurs! de! la! coiffe! des! rotateurs! sont! activés! en! flexion! GH,! tandis! que! les! muscles! antérieurs! sont! activés! en! extension! GH.48!
L’activité! et! la! coordination! des! muscles! de! la! CR! relèvent! du! contrôle! neuromusculaire.!
!
1.2.3!Contrôle!neuromusculaire!
Le! contrôle! neuromusculaire,! ou! contrôle! moteur,! est! le! résultat! d’une! interaction! complexe!entre!les!différents!systèmes!du!corps!humains!:!les!systèmes!nerveux!
central! et! périphérique! (contrôle! neural)! ainsi! que! les! systèmes!
neuromusculaire!est!le!processus!par!lequel!les!humains!activent!certaines!régions! de! leur! système! nerveux! central! (notamment! M1)! pour! activer! et! coordonner! les! muscles! des! membres! impliqués! dans! la! performance! d'une! tâche! motrice.! Ce! contrôle!nécessite!l'intégration!de!l'information!sensorielle!(à!la!fois!intrinsèque!et! extrinsèque)!et!des!forces!musculaires!appropriées!pour!générer!le!mouvement!ou! l’action!souhaitée.!!
!
À! l’épaule,! le! contrôle! neuromusculaire! correspond! à! l’activation! des! différents! muscles! stabilisateurs! de! l’épaule! nécessaires! afin! de! maintenir! l’intégrité! et! la! stabilité!des!articulations!lors!des!mouvements!du!bras.!Cette!stabilité!permet!de! minimiser! le! stress! mécanique! exercé! sur! les! différentes! structures! de! l’épaule! (articulaires,! musculaires,! tendineuse,! osseuses,! etc).! Le! résultat! d’un! stress! mécanique!trop!élevé!sur!les!structures!de!l’épaule,!principalement!sur!les!tendons! de!la!CR,!peut!mener!à!un!bris!tissulaire!et!déclencher!un!processus!pathologique! sur!les!structures!ciblées.10,51E54!Par!conséquent,!une!approche!de!traitement!axée! sur!la!rééducation!du!contrôle!neuromusculaire!visant!l’amélioration!de!ce!contrôle! est! maintenant! de! plus! en! plus! utilisée! par! les! cliniciens! afin! de! stabiliser! l’articulation! et! éviter! des! blessures! ou! le! développement! de! douleur! à! l’épaule.! L’épidémiologie!de!ces!atteintes!douloureuses!à!l’épaule!auprès!de!la!population! sera!détaillée!dans!la!prochaine!section.!!!!
!
1.3!Épidémiologie!de!la!douleur!à!l’épaule!
Les!études!épidémiologiques!démontrent!que!les!atteintes!douloureuses!à!l’épaule! constituent! la! deuxième! raison! de! consultation! musculosquelettiques! après! les! atteintes!lombaires.3!La!prévalence!ponctuelle!des!atteintes!à!l’épaule!varie!entre!7! à! 36%4,55! et! peut! atteindre! jusqu’à! 67%! de! prévalence! vieEentière! auprès! de! la! population! générale.! Ces! atteintes! à! l’épaule! seraient! plus! fréquentes! chez! les!
hommes56,!mais!les!symptômes!seraient!plus!incapacitants!chez!la!femme57.!Chez!
41%! des! personnes! ayant! de! la! douleur! à! l’épaule,! ces! symptômes! seraient! toujours! présents! plus! d’un! an! après! leur! visite! initiale! en! clinique.1! Une! autre!
étude!a!démontré!que!54%!des!personnes!souffrant!de!douleur!à!l’épaule!peuvent! ressentir! cette! douleur! jusqu’à! trois! ans! après! la! visite! initiale! en! clinique,! et! que! 90%! des! personnes! présentant! une! douleur! à! l’épaule! avaient! également! des!
incapacités! fonctionnelles.58! Bien! évidemment,! ces! douleurs! persistantes! à!
l’épaule! représentent! un! problème! très! coûteux! pour! le! système! public! de!
santé59,60!puisque!de!nombreuses!ressources!professionnelles!en!médecine!et!en!
réadaptation! sont! nécessaires59,61.! D’ailleurs,! après! un! an,! les! personnes! qui!
souffrent!de!douleur!à!l’épaule!visitent!en!moyenne!1.5!fois!leur!médecin!et!3.3!fois!
leur!physiothérapeute.59!De!plus,!environ!33%!des!personnes!souffrant!de!douleur!
à!l’épaule!s’absentent!de!leur!travail62!et!près!de!18%!d’entre!eux!obtiennent!des!
compensations!financières!dû!à!leur!épaule!symptomatique63.!Parmi!les!atteintes!à!
l’épaule,! la! tendinopathie! de! la! CR! est! la! plus! importante! et! incapacitante! et!
représente!à!elle!seule!50%!à!85%!des!diagnostics!à!l’épaule.3,4!Les!prochaines!
sections!détailleront!les!causes!et!les!conséquences!de!cette!atteinte.!! !
1.4!La!tendinopathie!de!la!coiffe!des!rotateurs!:!définition!
La! tendinopathie! est! un! terme! générique! sans! implications! étiologiques,! biochimiques! ou! histologiques! et! est! seulement! utilisée! pour! décrire! des!
symptômes! associés! aux! structures! sousEacromiales.64! L’espace! sousEacromial,!
dans! lequel! se! situe! les! structures! sousEacromiales,! est! formé! par! l’arche! coracoacromiale! en! supérieur! (combinaison! de! l’acromion,! du! ligament! coracoacromial! et! du! processus! coracoïde)! et! par! la! tête! humérale! en! inférieur.! Les!structures!qui!se!retrouvent!à!l’intérieur!de!cet!espace!sousEacromial,!soit!les! tendons!des!muscles!de!la!CR!(subscapulaire,!supraépineux,!infraépineux!et!petit! rond),! la! longue! portion! du! biceps,! la! bourse! sousEacromiale! et! la! capsule! de! l’articulation! GH,! sont! celles! qui! sont! susceptibles! d’être! atteintes! lors! d’une! tendinopathie!de!la!CR.!La!tendinopathie!de!la!CR!est!souvent!décrite!comme!«!un! syndrome! d’abutement!»,! puisque! qu’un! des! mécanismes! pouvant! expliquer! la! tendinopathie!de!la!CR!serait!une!compression!des!structures!dans!l’espace!sousE acromial!lorsque!le!bras!est!en!élévation.!Toutefois,!plusieurs!autres!appellations! sont! utilisées! pour! décrire! la! tendinopathie! de! la! CR! :! syndrome! d’abutement,!
tendinite,!tendinose,!rupture!partielle!de!la!coiffe,!bursite!et!tendinite/!tendinose!de! la!longue!portion!du!biceps.!
!
Plusieurs! tests! diagnostiques! ont! été! développés! afin! d’évaluer! spécifiquement! chaque! tendon! de! la! CR.41! Toutefois,! l’évaluation! de! façon! isolée! de! ces!
muscles/tendons! serait! peu! probable! puisque! les! fibres! musculotendineuses! de! l’infraépineux!et!du!supraépineux!fusionnent!près!de!leur!insertion!sur!l’humérus.65E
67! La! portion! musculaire! du! petit! rond! et! de! l’infraépineux! fusionne! également!
jusqu’à!la!portion!proximale!de!la!jonction!myotendineuse.65E67!De!plus,!les!tendons! du!subscapulaire!et!du!supraépineux!se!fondent!pour!former!une!gaine!qui!entoure! le! tendon! du! biceps,! et! tous! les! tendons! de! la! CR! s’insèrent! en! partie! sur! la! capsule!articulaire!GH.65E67!L’incapacité!à!distinguer!de!façon!isolée!les!tendons!de! la!CR!a!été!démontrée!par!une!étude!électromyographique!:!lors!des!tests!«!full!»! et! «!empty! can!»,! qui! normalement! ciblent! une! atteinte! du! supraépineux,! huit! autres! muscles! de! l’épaule! étaient! activés! de! façon! équivalente! au! muscle! supraépineux.68! Malgré! que! le! diagnostic! de! la! tendinopathie! de! la! CR! soit! nonE spécifique,! il! est! primordial! pour! les! cliniciens! de! reconnaître! les! causes! qui! pourraient!mener!à!une!tendinopathie!de!la!CR!afin!de!prévenir!cette!atteinte.! !
1.5!Les!causes!de!la!tendinopathie!de!la!coiffe!des!rotateurs!
Tel! que! mentionné! précédemment,! la! tendinopathie! de! la! CR! est! un! terme! générique!utilisé!pour!décrire!toutes!atteintes!douloureuses!d’une!ou!de!plusieurs! structures!sousEacromiales.!Toutefois,!il!est!souvent!difficile!de!connaître!l’origine! de! la! douleur! puisqu’il! y! a! une! faible! association! entre! les! structures! musculotendineuses! atteintes! et! les! symptômes! ressentis.! Cette! section! présentera! premièrement! trois! mécanismes! pouvant! mener! à! la! tendinopathie! symptomatique!(en!présence!de!douleur)!de!la!CR!proposés!dans!la!littérature!:!le! mécanisme! intrinsèque,! le! mécanisme! extrinsèque! et! une! combinaison! de! ces! deux! mécanismes.! Puis,! une! sousEsection! discutera! des! différents! changements! impliquant!le!système!nerveux!central!lors!d’une!atteinte!musculosquelettique.!
!
1.5.1!Mécanisme!intrinsèque!!
Le!mécanisme!intrinsèque!se!rapporte!aux!facteurs!qui!influencent!directement!la! santé!et!la!qualité!du!tendon.!Parmi!ces!facteurs,!on!retrouve!le!vieillissement69,!la!
génétique70,!les!changements!vasculaires71,!et!les!conséquences!d’une!surcharge!
mécanique! sur! les! tendons.7! Cette! surcharge! mécanique! est! définie! comme! le!
résultat! d’un! changement! trop! important! et/ou! trop! rapide! du! stress! mécanique! induit!sur!les!tissus!lors!des!activités!de!la!vie!quotidienne,!domestique!ou!de!loisir.!
Hashimoto!et!al72!ont!identifié!qu’un!stress!mécanique!trop!important!provoque!la!
désorganisation!des!fibres!tendineuses,!de!la!dégénérescence,!de!la!calcification,! de!l'infiltration!de!tissus!graisseux!et!de!la!prolifération!vasculaire!dans!les!tendons! de!la!CR.!Dans!la!CR!douloureuse!et!dégénérée,!une!augmentation!du!collagène! de! type! III! a! également! été! démontrée,73! ce! qui! pourrait! réduire! la! résistance! du! tissu! tendineux! à! un! stress! mécanique.! Toutefois,! les! tissus! du! corps! humain! démontrent!une!impressionnante!capacité!à!s’adapter!au!stress!mécanique.!Ainsi,! un! stress! mécanique! induit! sur! les! tissus! de! façon! progressive! augmente! la! tolérance! de! ces! tissus! et! stimule! leur! capacité! d’adaptation! à! de! futurs! stress!
mécaniques.51,52!Cependant,!un!niveau!de!stress!inadéquat!(par!exemple!:!nombre!
de!répétition!trop!élevée,!vitesse!trop!élevée,!charge!trop!lourde,!etc)!peut!causer! un! bris! tissulaire.! Ce! bris! tissulaire! implique! une! dégradation! des! structures,! expliquant! ainsi! le! mécanisme! menant! aux! blessures! du! membre! supérieur! causées!par!un!surentrainement!ou!une!surutilisation.10,53,54!La!surutilisation,!où!la! limite!physiologique!de!l'unité!tendineuse!est!dépassée,!entraîne!une!douleur,!une! faiblesse,! une! rupture! partielle! des! fibres! tendineuse! et! une! diminution! de! la! fonction!des!tendons!de!la!CR.!!
!
1.5.2!Mécanisme!extrinsèque!
Le!mécanisme!extrinsèque!peut!être!en!partie!expliqué!par!la!compression!répétée!
tubérosité! de! l’humérus.! La! compression! répétée! des! tendons! de! la! CR! lors! des! mouvements! de! l’épaule! provoque! une! dégénérescence! prématurée! des! fibres! tendineuses.! Les! facteurs! répertoriés! qui! causent! la! compression! des! tendons! sont,!entre!autres,!une!diminution!de!l’activité!des!muscles!de!la!CR!secondaire!à! la! fatigue! musculaire,! à! la! faiblesse! musculaire,! à! un! contrôle! neuromusculaire! altéré,! ou! à! l’inhibition! des! muscles! par! la! douleur.6! D’ailleurs,! des! études! en!
électromyographie! ont! démontré! une! diminution! de! l’activité! musculaire37,74! et! un!
retard! d’activation! des! muscles! de! la! CR75! durant! les! mouvements! actifs! de!
l’épaule!chez!les!personnes!atteintes!d’une!tendinopathie!de!la!CR.!La!diminution! de! l’activité! musculaire! de! la! CR! expliquerait! la! migration! supérieure! de! la! tête! humérale!par!rapport!à!la!cavité!glénoïde.76E78! ! 1.5.3!Combinaison!des!mécanismes!extrinsèque!et!intrinsèque! Les!plus!récentes!études!démontrent!qu’il!semble!exister!une!interaction!entre!les! mécanismes!intrinsèques!et!extrinsèque!de!la!tendinopathie!de!la!CR.!McCreesh! et!al79!ont!démontré!que!la!fatigue!musculaire!de!la!CR!entraîne!une!diminution!à! court!terme!de!la!distance!acromiohumérale!et!une!augmentation!de!l’épaisseur!du! tendon!du!muscle!supraépineux!chez!les!personnes!atteintes!d’une!tendinopathie! de!la!CR.!Un!tendon!plus!épais!occupe!une!plus!grande!place!dans!l’espace!sousE acromial,! un! phénomène! représenté! par! «!le! taux! d'occupation! sousEacromial!»! ([épaisseur! du! tendon/distance! acromiohumérale]! x! 100).! Une! augmentation! du! «!taux!d’occupation!sousEacromial!»!suggère!un!plus!grand!risque!de!compression! sousEacromiale80! et! le! développement! secondaire! possible! d'ostéophytes! dans! la!
zone! acromiale.81! Une! augmentation! de! l'épaisseur! du! tendon! et/ou! un! contrôle!
altéré! de! la! tête! humérale! (une! migration! supérieure!de! la! tête! humérale! X! diminution! de! la! distance! acromiohumérale)! peuvent! conduire! à! des! symptômes! cliniquement!associés!à!une!tendinopathie!de!la!CR.!Ainsi,!dans!le!processus!de! réadaptation! d’une! tendinopathie! de! la! CR,! il! serait! donc! pertinent! d’axer! les! traitements! sur! la! restauration! de! l’homéostasie! locale! de! la! CR! en! réduisant! la! douleur,!en!améliorant!la!capacité!des!tendons!à!supporter!le!stress!mécanique!et!
!
1.5.4!Changements!centraux!!
Pour! un! grand! nombre! de! pathologies! musculosquelettiques,! la! cause! principale! de!la!douleur!est!souvent!inexpliquée!et!l’intensité!de!la!douleur!perçue!peut!varier! considérablement! d’un! individu! à! l’autre.! Plusieurs! études! ont! démontré! que! la!
douleur!aigue!et!chronique!altèrent!les!représentations!centrales!du!mouvement.82E
84! Tout! d’abord,! la! présence! de! douleur! aigue84! et! chronique85,86! influence!
l’excitabilité! des! circuits! neuronaux! impliqués! dans! le! contrôle! du! mouvement! à! différents!niveaux!hiérarchiques!du!système!nerveux!central.!À!titre!d’exemple,!des! changements!de!l’excitabilité!de!la!voie!corticospinale!du!système!moteur!ont!été! observés! chez! les! personnes! souffrantes! de!lombalgie87,! du! syndrome! du! tunnel!
carpien88,!d’ostéoarthrose89,!du!syndrome!fémoropatellaire90!et!de!la!tendinopathie!
de!la!CR21.!À!l’épaule,!une!réduction!de!l'excitabilité!de!la!voie!corticospinale!lors! de!la!contraction!du!muscle!deltoïde!a!été!démontrée!dans!les!deux!épaules!suite!
à!une!déchirure!partielle!chronique!unilatérale!de!la!CR.91!Ces!mêmes!auteurs!ont!
également!démontré!une!hyperexcitabilité!bilatérale!au!repos!du!muscle!deltoïde,! suggérant! l’implication! d’une! réorganisation! centrale! suite! à! une! atteinte! de! la! CR.91! Une! seule! étude! a! été! effectuée! chez! les! personnes! atteintes! d’une! tendinopathie! de! la! CR,! et! les! auteurs! ont! conclu! une! diminution! de! l’excitabilité! corticospinale! de! l’infraépineux! de! l’épaule! atteinte.21! Dans! l’ensemble,! ces! changements! dans! l’excitabilité! corticospinale! démontrent! que! la! présence! de! douleur! peut! induire! une! réorganisation! corticale! de! M1! à! la! suite! d’une! atteinte! musculosquelettique.!
!
La!théorie!de!Hodges!et!Tucker!postule!que!la!présence!de!douleur!provoque!des! changements! dans! la! capacité! à! exécuter! des! mouvements! volontaires,! et! donc,!
conduit!à!des!patrons!de!mouvement!moteurs!anormaux.92!À!la!suite!d’une!atteinte!
musculosquelettique,! ces! altérations! des! stratégies! motrices! observées! sont! la! conséquence! d’une! réorganisation! corticale! et! s’accompagnent! de! déficits! moteurs.92!Les!déficits!observés!sont,!entre!autres,!une!réorganisation!de!l’activité! musculaire! à! l’intérieur! du! muscle! douloureux! ainsi! qu’entre! ce! muscle,! ses!
synergistes! et! ses! antagonistes83,! de! même! qu’une! diminution! de! la! force! des! muscles!(cheville93,!genou94,!épaule95,!coude96,!poignet93),!de!l’amplitude!et!de!la!
vitesse!de!mouvement97,98.!La!diminution!de!la!performance!a!été!aussi!mesurée!
dans!certaines!tâches!dynamiques!tels!que!le!saut!et!le!soulèvement!de!charge.!
99,100! À! l’épaule,! les! déficits! moteurs! décrits! dans! la! tendinopathie! de! la! CR,! soit!
dans!l’activation!musculaire!de!la!CR!et!la!cinématique!de!l’articulation!GH,!seront! détaillés!dans!la!section!1.7.!
!
Finalement,! la! présence! de! douleur! peut! modifier! le! comportement! d’un! individu! puisque! celuiEci! peut! tenter! de! protéger! son! membre! douloureux! par! l’immobilisation!ou!modifier!la!façon!d’effectuer!une!tâche!motrice.83!Bien!que!ces! comportements!puissent!avoir!des!effets!bénéfiques!à!court!terme,!le!maintien!de! la! protection! pourrait! cependant! influencer! la! réorganisation! corticale! de! M1.92! À! long!terme,!cette!réorganisation!altérée!de!M1!pourrait!contribuer!à!la!récurrence! des!symptômes.!87!
!
À! la! lumière! de! ces! données,! la! présence! de! douleur! implique! plusieurs! changements! au! niveau! des! structures! du! système! nerveux! central! et! s’accompagne!de!changements!moteurs!observés!chez!la!population!avec!atteinte! musculosquelettique.! Toutefois,! il! est! essentiel! pour! les! cliniciens! de! considérer! que! l’organisation! fonctionnelle! de! M1! peut! se! normaliser! à! la! suite! d’un! entrainement!moteur/réentrainement.101!! ! 1.6!Symptomatologie!suite!à!une!atteinte!de!la!coiffe!des!rotateurs! Au!cours!des!dernières!décennies,!les!atteintes!de!la!CR!ont!été!largement!étudiée! dans!la!littérature!et!plusieurs!de!ces!études!se!sont!intéressées!à!la!douleur!lors! d’une!atteinte!de!la!CR.102!Près!de!la!moitié!des!patients!atteints!d’une!douleur!à! l’épaule! en! souffrent! toujours! jusqu’à! trois! ans! après! leur! première! visite! en! clinique.58! À! ce! jour,! les! progrès! de! nos! connaissances! mettent! en! avant! plan! l’implication!des!systèmes!nerveux!périphérique!et!central!dans!la!persistance!de!
la!douleur!à!l’épaule.!Afin!de!mieux!diagnostiquer!et!traiter!la!douleur!des!patients,! il! est! essentiel! pour! les! cliniciens! d’acquérir! une! meilleure! compréhension! des! différentes! structures! pouvant! expliquer! la! présence! de! douleur! à! la! suite! d’une! tendinopathie! de! la! CR,! ainsi! que! l’impact! de! la! douleur! sur! le! système! nerveux! central.!
!
1.6.1!Structures!impliquées!dans!la!douleur!de!la!CR!!
Tel!discuté!dans!la!section!1.4,!les!tendons!des!muscles!de!la!CR!(subscapulaire,! supraépineux,!infrapépineux!et!petit!rond),!la!longue!portion!du!biceps,!la!bourse! sousEacromiale! et! la! capsule! de! l’articulation! GH! sont! les! structures! présentes! dans! l’espace! sousEacromial! qui! sont! susceptibles! d’être! atteintes! lors! d’une! tendinopathie!de!la!CR,!et!donc,!de!provoquer!la!douleur!à!l’épaule.!Toutefois,!les! auteurs! de! plusieurs! études! indiquent! qu’une! proportion! très! importante! de! la! population!sans!douleur!à!l’épaule!présente!une!dégénérescence!significative!des! structures! sousEacromiales.103E108! Une! étude! réalisée! par! Frost! et! al.! à! l’aide! de! l’imagerie!par!résonnance!magnétique!(IRM)!a!démontré!que!55%!des!personnes! atteintes! d’un! abutement! sousEacromial! avec! douleur! à! l’épaule! présentaient! une! atteinte! structurelle! du! tendon! supraépineux,! mais! que! 52%! des! personnes! sans! symptômes! présentaient! également! une! atteinte! structurelle! de! ce! même! tendon.105! ! L'incidence! de! l’atteinte! du! tendon! supraépineux! serait! la! même! pour! les!deux!groupes!(avec!ou!sans!symptômes)!et!serait!plus!importante!avec!l’âge.! En!effet,!plus!de!50!%!des!sujets!asymptomatiques!du!groupe!âgé!de!60E69!ans!et! 80%! du! groupe! âgés! de! plus! de! 80! ans! présentaient! une! rupture! partielle! ou! complète! des! tendons! de! la! CR.104! Dans! une! étude! de! Girish! et! al.,! 96%! des!
hommes!âgés!entre!40!et!70!ans!sans!symptômes!à!l'épaule!avaient!une!atteinte! structurelle! des! tissus! identifiée! par! l'échographie! parmi! les! suivantes!:! l'épaississement!de!la!bourse!sousEacromiale,!la!tendinopathie!du!supraépineux!et! la! rupture! partielle! du! supraépineux.106! Il! est! évident! qu’une! atteinte! de! l’intégrité! des! tissus! chez! plusieurs! personnes! sans! symptômes! confronte! la! validité! de! l'imagerie!pour!identifier!la!source!des!symptômes.!!
Les! structures! de! l’espace! sousEacromial! susceptibles! de! reproduire! la! douleur! contiennent!tous!des!récepteurs!périphériques.!Il!semblerait!que!la!localisation!et! la!catégorie!de!récepteurs!présents!dans!l'articulation!GH!pourraient!jouer!un!rôle! important! dans! le! développement! de! la! douleur! en! présence! d’une! pathologie! tissulaire.109,110! Dans! une! étude! animale! chez! les! lapins,! Minaki! et! al111! ont! démontré! une! forte! densité! de! nocicepteurs! (fibres! nerveuses! amyéliniques!:! appelées!terminaisons!nerveuses!libres)!présents!autour!de!l'insertion!des!tendons! de!la!CR!sur!la!tête!humérale.!Dans!cette!étude,!ils!ont!également!démontré!que!le! tendon!supraépineux!était!celui!qui!avait!à!la!fois!le!plus!de!mécanorécepteurs!et! de! nocicepteurs! dans! sa! structure.! En! ce! qui! concerne! la! capsule! GH,! la! plus! grande! densité! de! terminaisons! nerveuses! libre! a! été! retrouvée! dans! la! portion!
inférieure! et! postérieure! de! la! capsule! GH.112! Les! auteurs! suggèrent! que!
l’abondance! des! nocicepteurs! dans! ces! portions! capsulaires! pourrait! être! responsable! de! la! transmission! physiopathologique! de! la! douleur! autour! de! l'articulation! de! l'épaule.! En! plus,! ils! mentionnent! qu’une! plus! grande! densité! de! récepteurs!périphériques!est!observée!à!l’endroit!où!l’articulation!GH!subit!le!plus! grand! stress! biomécanique,! ce! qui! pourrait! être! responsable! de! la! douleur! à! l’épaule! lors! des! mouvements! d’élévation! du! bras.! Outre! les! structures! tendineuses,!la!bourse!sousEacromiale!est!une!autre!structure!qui!serait!impliquée! dans! le! développement! de! douleur! chez! les! patients! atteints! d’une! tendinopathie!
de!la!CR.!Soifer!et!al113!ont!constaté!que!la!bourse!sousEacromiale!était!innervée!
par! une! plus! grande! densité! de! terminaisons! nerveuses! libres! comparée! aux! autres! tissus! sousEacromiaux! (longue! portion! du! biceps! et! infraépineux).! Chillemi! et! al114! ont! démontré! une! forte! corrélation! entre! la! densité! des! terminaisons! nerveuses!libres!et!la!douleur!à!l'épaule!au!repos!chez!les!personnes!atteintes!de! tendinopathie! de! la! CR.! En! fait,! les! individus! avec! une! plus! grande! densité! de! terminaisons! nerveuses! libres! dans! leur! bourse! sousEacromiale! seront! plus! susceptibles! de! souffrir! de! douleur! au! repos.114! Quant! à! la! longue! portion! du!
biceps,! son! rôle! dans! la! cinématique! de! l’articulation! GH! reste! actuellement!
!
À! la! lumière! de! ces! affirmations,! il! reste! encore! beaucoup! à! comprendre! sur! les! structures! impliquées! dans! la! douleur! à! l’épaule,! de! même! que! l’importance! de! l’intégrité! de! ces! structures! dans! le! développement! de! la! douleur.! Suite! à! une! blessure!tissulaire,!on!peut!retrouver!à!la!fois!une!hypersensibilité!des!tissus!dans! la! zone! lésée! (hyperalgésie! primaire),! mais! aussi! dans! les! tissus! adjacents! non! lésés! (hyperalgésie! secondaire)! chez! les! gens! souffrant! de! douleur.! Ces! deux! mécanismes!seront!détaillés!dans!la!section!suivante.!!
!
1.6.2!Hyperalgésie!primaire!et!secondaire!
Lors! d’une! lésion! tissulaire,! les! nocicepteurs! génèrent! des! influx! nociceptifs! en! périphérie!et!déclenchent,!par!le!fait!même,!le!phénomène!d’hyperalgésie!primaire,! définit! comme! l'hypersensibilité! au! site! de! la! blessure! (la! zone! primaire).117! De! nombreux!médiateurs!chimiques!sensibilisent!les!nocicepteurs!et!diminuent!le!seuil! d'activation!des!nocicepteurs!ce!qui!augmente!la!sensibilité!de!ces!nocicepteurs!au! niveau!même!de!la!lésion!(hyperalgésie!primaire).!Cependant,!l'activation!localisée! des!nocicepteurs!peut!conduire!à!une!réponse!en!dehors!de!la!zone!de!blessure!
initiale.! Ce! phénomène! correspond! à! l'hyperalgésie! secondaire,118! qui! est!
indicative! de! sensibilisation! centrale.119! La! sensibilisation! centrale! est! définie! comme! une! «!amplification! de! la! signalisation! neurale! dans! le! système! nerveux! central! qui! provoque! une! hypersensibilité! à! la! douleur!».120! Chez! une! personne! présentant! une! sensibilisation! centrale,! une! lésion! tissulaire! minimale! ou! même! une! sensation! de! toucher! léger! (sans! aucune! lésion! tissulaire)! peut! suffire! à! déclencher! une! douleur.! Les! perceptions! exagérées! s’expliquerait! par! une! augmentation! du! fonctionnement! des! neurones! et! des! circuits! dans! les! voies! nociceptives.121!Ainsi,!en!présence!de!sensibilisation!centrale,!on!peut!retrouver!à! la!fois!une!hypersensibilité!des!tissus!dans!la!zone!lésée!(hyperalgésie!primaire),! mais!aussi!dans!les!tissus!adjacents!non!lésés!(hyperalgésie!secondaire)!chez!les! gens!souffrant!de!douleur.!! ! !
Tel! que! mentionné,! la! cause! de! la! douleur! dans! la! tendinopathie! reste! imprécise! et,! souvent,! le! niveau! de! douleur! varie! considérablement! d'un! individu! à! l'autre.! Plusieurs!études!se!sont!intéressées!au!rôle!de!la!sensibilisation!centrale!chez!les! personnes! atteintes! de! tendinopathie! de! la! CR.! Gwilym! et! al.122! ont! démontré! qu'une! proportion! significative! d'individus! atteints! de! tendinopathie! de! la! CR! présentent!une!hyperalgésie!dans!les!tissus!adjacents!de!la!zone!douloureuse!lors! de!stimuli!cutanés!de!la!peau!par!la!piqûre.!D’autres!études!ont!comparé!les!seuils! de!douleur!à!la!pression!entre!les!individus!avec!et!sans!tendinopathie!unilatérale!
de! la! CR.123E125! Chez! la! population! symptomatique,! les! auteurs! ont! démontré! la! présence! d’une! hypersensibilité! de! six! muscles! de! la! région! de! l’épaule,! des! douleurs! référées! jusqu’à! l’avantEbras,! une! hypersensibilité! du! muscle! tibial! antérieur! et! une! hypersensibilité! présente! à! l’épaule! asymptomatique.! Ces! hypersensibilités!sur!les!sites!locaux!et!en!distal!de!l’épaule!atteinte!suggèrent!la! présence!de!sensibilisation!centrale.!
!
1.7!Les!déficits!moteurs!
Un! des! facteurs! qui! peut! expliquer! le! développement! et! la! sévérité! d’une! tendinopathie! de! la! CR! est! la! présence! de! déficits! moteurs! du! complexe! de! l’épaule.!Des!perturbations!de!l'activité!musculaire!des!muscles!scapulohuméraux! et!thoracoscapulaires!ainsi!que!la!cinématique!des!articulations!GH!et!ST!ont!été!
documentées! chez! les! patients! atteints! d’une! tendinopathie! de! la! CR.12,14E
16,18,22,45,126E128!Ces!perturbations!seraient!un!indicateur!de!la!présence!de!déficits!
moteurs.11,15,16! Ces! déficits! contribueraient! à! un! rapprochement! exagéré! de! l’acromion! et! de! la! tête! humérale,! d’où! une! trop! grande! réduction! de! la! distance!
acromiohumérale! (DAH)! entre! 70°! et! 110°! d’élévation! du! bras129! et! une!
compression!des!structures!sousEacromiales!sous!l'arche!coracoacromiale.6!Cette!
section! sera! divisée! en! 2! sousEsections!X! la! première! présentera! les! déficits! moteurs!reliés!à!la!tendinopathie!de!la!CR,!tandis!que!la!deuxième!exposera!les! deux!principales!mesures!utilisées!pour!quantifier!les!déficits!moteurs!suite!à!cette! atteinte.!
1.7.1!Activation!musculaire!
Lors! du! mouvement! d’élévation! de! l’épaule,! il! a! été! démontré! que! les! personnes! atteintes!de!tendinopathie!de!la!CR!présentent!des!patrons!d’activation!musculaire!
altérés! des! muscles! thoracoscapulaires! et! scapulohuméraux.12! Cependant,!
quelques!résultats!contradictoires!ont!été!rapportés!qui!peuvent!être!expliqués!par!
la!différence!entre!les!mouvements!évalués!dans!chacune!des!études.128!!
!
Pour! les! muscles! thoracoscapulaires,! on! retrouverait! une! diminution! de! l’activité! musculaire!du!dentelé!antérieur15,16,130!lors!du!mouvement!d’élévation!dans!le!plan! frontal15!et!scapulaire16.!Une!augmentation!de!l’activité!du!trapèze!supérieur!a!été! observée! lors! du! mouvement! d’élévation! du! bras! dans! le! plan! frontal126,! mais! le! contraire! a! été! observé! lors! d’un! geste! d’atteinte! dans! ce! même! plan128.! Une! diminution!de!l’activité!musculaire!du!trapèze!inférieur!a!également!été!démontrée!
lors!des!mouvements!d’élévation!du!bras!dans!le!plan!scapulaire.16!Dans!le!plan!
sagittal/oblique,! Roy! et! al! ont! observé! un! seul! déficit,! soit! un! délai! dans! le! recrutement! du! trapèze! inférieur! lors! d’un! geste! d’atteinte.128!Ainsi,! les! déficits! moteurs!sont!plus!présents!dans!le!plan!frontal!que!dans!le!plan!sagittal.!D’ailleurs,! la! réduction! de! la! DAH! durant! l’élévation! du! bras! est! plus! marquée! dans! le! plan! frontal!que!dans!le!plan!sagittal.20!Par!conséquent,!ces!résultats!suggèrent!que!les!
mouvements! dans! le! plan! frontal! nécessitent! un! contrôle! moteur! plus! précis! afin!
que!soit!évitée!la!compression!des!structures!sousEacromiales.!
!
À! ce! jour! dans! la! littérature,! il! n'y! a! aucun! consensus! sur! l’état! de! l’activité! musculaire! des! muscles! scapulohuméraux! suite! à! une! tendinopathie! de! la! CR.! Une!récente!revue!systématique!d’Oliveira!et!al.19!a!analysé!dix!études!portant!sur! l'activité! musculaire! des! quatre! muscles! de! la! CR! de! l’épaule! symptomatique! comparée!à!celle!asymptomatique!ou!à!des!épaules!de!sujets!sains.!Les!auteurs! ont!conclu!que!l’activité!musculaire!de!l’infraépineux!et!du!supraépineux!ne!semble! pas! altérée! suite! à! une! tendinopathie! de! la! CR! lors! des! contractions! isométriques131E134!et!isocinétiques131.!De!plus,!de!faibles!évidences!indiquent!une!
présence!d'une!tendinopathie!de!la!CR!lors!des!contractions!isotoniques135,!tandis! qu’aucune! modification! n’a! été! observée! pour! le! supraépineux! et! le! petit! rond135.! Enfin,! des! évidences! modérées! suggèrent! des! altérations! de! l'activité! musculaire! de!la!CR!pendant!les!mouvements!dynamiques!de!l’épaule.!En!fait,!des!évidences! modérées!suggèrent!que!l'activité!musculaire!du!subscapulaire!et!du!petit!rond!est! diminuée74,136,! alors! qu’il! y! a! des! évidences! conflictuelles! de! celle! des! muscles!
infrapépineux! et! supraépineux74,133.! Nonobstant,! des! évidences! modérées!
indiquent! que! les! patients! atteints! de! tendinopathie! de! la! CR! ont! une! activité! musculaire! de! la!CR!altérée! lors!des! mouvements!de! natation.137,138! Sans!aucun! doute,!une!activité!musculaire!appropriée!des!muscles!de!la!CR!est!cruciale!pour! le!contrôle!et!la!stabilité!de!l'épaule!afin!de!maintenir!la!tête!humérale!centrée!dans! la!cavité!glénoïde.! ! 1.7.2!Cinématique! Des!études!évaluant!la!cinématique!de!l’épaule!semblent!démontrer!des!stratégies! motrices!perturbées!en!lien!avec!les!changements!observés!au!niveau!de!l’activité! musculaire! de! la! CR.! Les! personnes! présentant! une! tendinopathie! de! la! CR! auraient! un! déficit! dans! la! cinématique! de! l’articulation! ST! dans! les! plans! sagittal11,13,16,17,22! (bascule! antérieur/postérieure! de! la! scapula)! et! frontal13,16,17! (rotation!latérale/médiale!de!la!scapula),!une!augmentation!de!la!protraction!de!la! ceinture! scapulaire139! et! une! élévation! exagérée! de! la! ceinture! scapulaire139.! En! fait,! les! études! qui! ont! évalué! des! positions! statiques! d’élévation! de! l’épaule! ont! observé!une!augmentation!de!la!bascule!antérieure!de!la!scapula!11,17,22,140!et!une! diminution! de! rotation! latérale! de! la! scapula17,22! tandis! que! les! auteurs! qui! ont!
évalué!un!mouvement!dynamique!ont!observé!le!contraire13.!Dans!la!cinématique!
de!l’articulation!SC,!une!augmentation!d’élévation!et!de!rétraction!de!la!SC!a!été! observée! lors! de! l’élévation! du! bras.13! Au! sujet! de! l’articulation! GH,! une!
augmentation!de!la!translation!antérieure16!et!une!migration!supérieure!de!la!tête!
humérale141! ont! été! les! déficits! principalement! identifiés.!Toutefois,! des!
sousEgroupe! de! sujets! souffrant! de! tendinopathie! présentait! des! changements! évidents!à!leur!cinématique!scapulaire!et!humérale!en!position!d’élévation.129! !
Suite! à! une! atteinte! de! la! CR,! les! déficiences! dans! l’activation! musculaire! et! la! cinématique! de! l’articulation! GH! peuvent! mener! à! un! rétrécissement! de! l’espace!
sousEacromial.142!En!effet,!il!a!été!démontré!que!la!DAH!est!seulement!réduite!à!
45°! et! 60°! d’abduction! active! de! l'épaule! (sans! être! réduite! dans! la! position!
neutre).23!En!dépit!des!évidences!faibles!à!modérées,!ces!déficiences!contribuent!
à! la! compréhension! des! mécanismes! qui! sousEtendent! le! rétrécissement! dynamique! de! l'espace! sousEacromial! pendant! les! mouvements! actifs! au! sein! de! cette!population.!Une!approche!de!traitement!axée!sur!la!rééducation!du!contrôle! neuromusculaire! visant! l’amélioration! du! contrôle! dynamique! de! l’épaule! est! maintenant!de!plus!en!plus!utilisée!par!les!cliniciens!afin!de!réduire!les!déficiences! et!la!douleur!reliées!à!la!tendinopathie!de!la!CR.!La!section!suivante!présentera!les! outils!de!mesure!utilisés!afin!de!mesurer!le!contrôle!neuromusculaire!à!l’épaule.! ! 1.7.3!Mesure!du!contrôle!neuromusculaire!à!l’épaule! De!nombreux!outils!ont!été!documentés!afin!d’évaluer!le!contrôle!neuromusculaire! à!l’épaule!et!de!comprendre!les!mécanismes!neurophysiologiques!impliqués!dans! le! contrôle! neuromusculaire.! Les! outils! d’évaluation! principalement! utilisées! en! recherche!sont!l’électromyographie!de!surface!(EMG),!la!radiographie,!l’analyse!du! mouvement! 3D,! l’échographie,! l’imagerie! par! résonnance! magnétique! (IRM)! et! la! stimulation! magnétique! transcrânienne! (TMS).! Toutefois,! dans! le! cadre! de! ce! mémoire,! deux! outils! de! mesure! seront! abordés!:! 1)! l’évaluation! du! contrôle! neuromusculaire!de!l’épaule!à!partir!de!l’analyse!des!changements!de!la!distance! acromiohumérale!(DAH)!à!l’aide!de!la!mesure!échographique,!et!2)!l’utilisation!de! la! TMS! pour! étudier! les! mécanismes! neurophysiologiques! impliqués! dans! le! contrôle!neuromusculaire.!
Il!a!été!discuté!précédemment!qu’une!diminution!de!la!performance!des!muscles! scapulaires! et! GH! pouvait! réduire! l’espace! sousEacromial.! En! clinique! et! en! recherche,!cet!espace!peut!être!principalement!estimée!à!l’aide!de!de!la!mesure! échographique! de! la! DAH.! 20,23,79,143E158! La! mesure! de! la! DAH! en! position! d’élévation! permettrait! d’estimer! le! contrôle! neuromusculaire! des! muscles! de! la! CR.! La! fidélité! des! mesures! échographiques! dans! différents! plans! d’élévation! de! l’épaule!est!excellente,!avec!des!coefficients!de!corrélation!intraclasse!de!plus!de! 0.92.156! ! Dans!une!étude!par!IRM!menée!par!Hébert!et!al.,!les!auteurs!ont!démontré!que!la! DAH!à!80°!d’élévation!était!significativement!plus!petite!chez!les!individus!souffrant! d’une!tendinopathie!que!celle!d’individus!asymptomatiques.20!Toutefois,!une!étude! de!Savoie!et!al.23!a!démontré!que!seul!un!sousEgroupe!de!participants!souffrant!de!
tendinopathie! de! la! CR! présenterait! une! diminution! de! la! mesure! échographique! de! la! DAH! comparé! à! des! sujets! contrôles! sans! douleur! à! l’épaule.! Dans! cette! même! étude,! la! DAH! a! augmenté! de! façon! significative! chez! le! sousEgroupe! de! participants! qui! présentait! initialement! une! diminution! de! la! DAH! à! la! suite! d’un! programme! de! réadaptation! centré! sur! un! entrainement! moteur.23! Ce! résultat! suggère!que!l’évaluation!de!la!DAH!est!une!mesure!intéressante!pour!le!suivi!des! effets!d’un!programme!de!réadaptation!sur!le!contrôle!de!l’épaule.!!
!
1.7.3.2!Utilisation!de!la!stimulation!magnétique!transcrânienne!!
La!stimulation!magnétique!transcrânienne!(TMS)!représente!un!outil!de!choix!pour! étudier! les! mécanismes! neurophysiologiques! impliqués! dans! le! contrôle! neuromusculaire.! La! TMS! est! une! technique! de! stimulation! nonEinvasive! du! cortex.159! Elle! consiste! à! appliquer! une! impulsion! magnétique! sur! la! région! du!
cortex! ciblée! au! moyen! d'une!bobine.! Le! champ! magnétique! de! haute! intensité! induit!un!champ!électrique!au!niveau!du!tissu!cérébral,!qui!peut!à!son!tour!évoquer! des!potentiels!d’action!dans!les!neurones!de!la!région!du!cortex!ciblée.!Lors!de!la! stimulation! de! la! région! M1,! la! TMS! active! de! façon! préférentielle! les!
en!résulte!une!réponse!dans!le!muscle!ciblé!ou!otentiel!moteur!évoqué!(MEP,!de! l'anglais! motor! evoked! potential)! qui! peut! être! enregistré! par! EMG! sur! le! muscle! ciblé.! L'amplitude! des! MEPs! évoqués! par! TMS! renseigne! sur! l'excitabilité!de! la! voie! corticospinale,! c'estEàEdire! sur! les! changements! de! l’excitabilité! au! niveau! cortical!et!spinal.!!L'analyse!des!MEPs!à!la!suite!de!la!stimulation!de!M1!peut!nous! fournir! un! lot! d'informations! sur! l'organisation! fonctionnelle! de! M1! et! sur! la! voie! corticospinale.!!D’ailleurs,!la!représentation!corticale!du!muscle!infraépineux!a!été! récemment! décrite! chez! les! individus! présentant! une! tendinopathie! de! la! CR! et! une! corrélation! positive! entre! la! chronicité! de! la! douleur! à! l’épaule! et! une! excitabilité!réduite!de!M1!chez!les!patients!atteints!de!tendinopathie!de!la!CR!a!été! démontrée.21!Ces!résultats!suggèrent!qu’il!pourrait!y!avoir!un!effet!inhibiteur!de!la!
douleur! sur! l'excitabilité! des! voies! corticospinales! du! cortex! moteur! chez! les!
populations!présentant!une!tendinopathie!de!la!CR.83!D'autres!études!en!TMS!sont!
toutefois! nécessaires! afin! de! mieux! comprendre! les! effets! des! interventions! en! physiothérapie!chez!les!personnes!atteintes!de!tendinopathie!de!la!CR!sur!M1.!Les! interventions!seront!détaillées!dans!la!section!suivante.! ! 1.8!Les!traitements!de!la!tendinopathie!de!la!coiffe!des!rotateurs! Devant!l’importance!de!la!problématique!de!la!tendinopathie!de!la!CR!auprès!de!la! population!générale,!il!est!primordial!pour!les!cliniciens!de!s’outiller!des!meilleures! interventions!thérapeutiques!afin!de!pallier!efficacement!aux!déficits!reliés!à!cette! atteinte.! Pour! le! traitement! de! la! tendinopathie! de! la! CR,! aucun! algorithme! de! traitement! n’existe! en! réadaptation! pour! guider! les! professionnels! dans! le! processus!de!soins.!Cependant,!plusieurs!revues!systématiques!ou!métaEanalyses! ont! permis! de! synthétiser! les! données! probantes! et! de! formuler! des! recommandations! concernant! la! prise! en! charge! de! la! tendinopathie! de! la! CR.! L’objectif!de!cette!section!sera!de!résumer!les!différentes!modalités!fréquemment! utilisées! par! les! physiothérapeutes.! Ces! modalités! seront! divisées! en! deux! grandes! catégories! de! traitement! 1)! les! modalités! passives! (modalités! électrophysiques,!les!interventions!médicales!et!chirurgicales,!la!thérapie!manuelle! et!le!Kinésiotaping),!et!2)!actives!(programme!d’exercice).!
!
Parmi! les! modalités! passives,! les! modalités! électrophysiques! utilisées! en! réadaptation! couvrent! une! panoplie! d’approches! tels! que! l’ultrason,! le! laser,! la! neurostimulation! transcutanée! (TENS)! et! la! thérapie! par! ondes! de! choc! (SWT).! Les!interventions!médicales!et!chirurgicales!tels!que!les!injections!de!plasma!riche! en! plaquettes! (PRP),! l’injection! de! corticostéroïdes,! la! prise! d’antiEinflammatoires! nonEstéroïdiens! (AINS)! et! la! chirurgie! de! la! CR! sont! également! incluent! comme! modalités! de! traitement! passives! de! la! tendinopathie! de! la! CR.! Finalement,! on! retrouve! les! interventions! en! réadaptation!telles! que! la! thérapie! manuelle! et! l’utilisation!du!Kinésiotaping!comme!modalités!passives!de!traitement.!Le!tableau! suivant!présente!un!bref!résumé!de!ces!interventions!:!!
Tableau'1.'Bref'résumé'des'traitements'de'la'tendinopathie'de'la'CR' !
Modalités'passives'
Modalités'électrophysiques' ' Résumé' Niveau'd’évidence' U ltr as o n s' Aucun!bénéfice!sur!les!symptômes!et!les!limitations!fonctionnelles!à! l’épaule!lorsque!comparé!à!un!placébo,!à!l’utilisation!du!laser,!à!des! conseils,!ou!à!des!exercices.! Évidences!faibles!à! modérées.161! Laser ' Efficace!à!court!terme!pour!diminuer!la!douleur!A!seul!et/ou!en!combinaison! avec!des!exercices!en!physiothérapie.!! Évidences!faibles!à! modérées.162! T EN S ' Aucun!bénéfice!lorsque!comparé!à!un!placébo!ou!à!d’autres!interventions.! Évidences!modérées.163! SW T ' Évidences!seulement!pour!les!tendinopathies!calcifiantes!à!l’épaule!:!SWT! augmente!la!fonction,!réduit!la!douleur!et!est!efficace!pour!diminuer!les! calcifications.! Évidences!faibles!à! modérées.164,165!Interventions'médicales'et'chirurgicales' PR P ' Preuves!insuffisantes!de!la!diminution!de!la!douleur!de!la!tendinopathie! chronique!de!la!CR.! Évidences!faibles. 166! AINS ' Efficaces!à!court!terme!sur!la!diminution!de!la!douleur,!mais!aucun!effet!sur! la!fonction!de!l’épaule.!À!court!terme,!ils!sont!aussi!efficaces!que!les! injections!de!corticostéroïdes.! Évidences!faibles!à! modérées.167! ! In je cti o n 'd e' ' co rti co sté ro ïd es ' •! Faible!effet!pour!soulager!la!douleur!et!améliorer!la!fonction!de!l’épaule! comparé!à!une!injection!placébo!qui!ne!persiste!pas!à!moyen!et!à!long! termes.! •! Comparées!à!la!prise!d’AINS!oraux,!les!injections!de!corticostéroïdes!ne! présentent!pas!d’efficacité!supérieure!quant!au!soulagement!de!la! douleur!et!de!l’amélioration!du!niveau!fonctionnel.! •! Les!injections!de!corticostéroïdes!ne!devraient!pas!être!retenues! comme!traitement!initial!chez!les!adultes!souffrant!de!tendinopathies!de! la!CR.!168! Évidences! élevées.167,169! Chirurgie' de'la'CR ' Efficacité!similaire!d’un!programme!d’exercices!comparé!à!une!chirurgie!de! type!acromioplastie!pour!la!tendinopathie!de!la!CR.! Évidences!faibles!à! modérées.170,171!
