L 93C
PERFORMANCE NEUROPSYCHOLOGIQUE CHEZ LES AÎNÉS
SOUFFRANT D’INSOMNIE QUI CONSOMMENT DES BENZODIAZÉPINES DE FAÇON CHRONIQUE
Mémoire présenté
à la Faculté des études supérieures de l’Université Laval
pour l’obtention
du grade de maître en psychologie (M.Ps.)
École de psychologie
FACULTÉ DES SCIENCES SOCIALES UNIVERSITÉ LAVAL
JANVIER 1999
RÉSUMÉ
Cette recherche étudie la performance neuropsychologique et l'évaluation subjective de cette performance chez les aînés souffrant
d'insomnie et utilisant des benzodiazépines (BZD) sur une période prolongée. Quarante personnes âgées de 55 ans et plus participent à l'étude. Vingt souffrent d'insomnie et consomment des BZD depuis plus d'un an (INS), et 20 sont des bons dormeurs (BD). Une évaluation médicale, psychologique et du sommeil est effectuée auprès des participants. Une batterie d'épreuves est utilisée aim d’évaluer la performance neuropsychologique. L'Échelle
devaluation de la Performance administrée après chaque épreuve sert à mesurer l'évaluation subjective de la performance. Les résultats démontrent que les INS performent moins bien que les BD aux épreuves évaluant la mémoire, !'attention-concentration et les fonctions exécutives. Seules les épreuves psychomotrices ne sont pas altérées. Enfin, les INS ont une évaluation subjective plus négative de leur performance que les BD.
L'hypothèse de la prise prolongée de BZD pour expliquer l'altération de la performance est retenue. Cette étude justifie !’utilisation d’interventions non pharmacologiques auprès d’aînés souffrant d'insomnie chronique.
Charles M. Morin, Ph.D., directeur de recherche
pour son encouragement et sa compréhension qui furent pour moi une autre preuve de notre si belle complicité
À mes parents Louise et Jean-pierre, qui ont toujours eu confiance en mes capacités
AVANT-PROPOS
Ce présent mémoire représente !,aboutissement final de cinq années d’études en psychologie. L’occasion est alors de mise pour adresser mes remerciements à toutes les personnes impliquées, tant au plan professionnel que personnel, dans la réalisation de cet ouvrage.
J’aimerais d’abord remercier mon directeur de recherche, monsieur Charles Morin, sans quoi ce mémoire n’aurait pu voir le jour. J’ai découvert chez lui un homme compétent et rigoureux. Merci pour tous les conseils judicieux donnés au cours de l’élaboration de ma recherche et pour les
connaissances transmises sur l’insomnie et ses traitements.
Je ne peux passer sous silence la contribution majeure de Célyne Bastien à ce mémoire. Je suis reconnaissante pour tout le temps précieux accordé et le savoir légué depuis le début de cet ouvrage. Je te remercie pour ton esprit critique et pour l’ardeur toujours renouvelée dont tu as fait preuve lors des nombreuses corrections effectuées au contenu de ce travail. Tu représentes à mes yeux un modèle d’esprit scientifique.
Une pensée très particulière pour ma grande amie et partenaire de travail du début à la fin de cet ouvrage. Je parle bien sûr d’Annie. Ma
maîtrise restera gravée dans ma mémoire grâce à toi Annie. J’ai eu beaucoup de plaisir à effectuer toutes les étapes de cette recherche avec toi, mais aussi à partager ton amitié. J’ai découvert en toi une femme très humaine, mais surtout authentique.
Un remerciement pour tous les membres du laboratoire de recherche clinique sur le sommeil qui ont rendu ce milieu de travail agréable et
Guylaine et Ginette. Une attention spéciale à Véro qui a été pour moi un modèle très inspirant et un guide précieux.
Mais ce mémoire, ainsi que !,ensemble de mes études en psychologie, n’aurait pu être réalisé sans mon conjoint Éric qui ne s’est jamais lassé de m’encourager et de me motiver à dépasser mes limites. Éric, merci pour ton soutien moral, ta complicité et ton optimisme invincible, et ce, même certains vendredis soirs ou samedis soirs... Je t’aime tellement !
Comment ne pas oublier mes parents Louise et Jean-Pierre qui m’ont inculqué la soif d’apprendre, ainsi que ma sœur Marie-Hélène qui m'a transmis le sens professionnel. Merci d’avoir toujours cru en moi. Une pensée spéciale pour ma belle-famille : Raymond, Pierrette, Micheline, Jacques, Patrick et Karine qui m’ont infiniment appuyé dans mes efforts.
Je garderai toujours un bon souvenir de mes études à l’Université Laval.
Cette étude a bénéficié de l’aide financière d’une bourse d’étude des Fonds pour les Chercheurs et l’Aide à la Recherche (FCAR).
TABLE DES MATIÈRES
Page
RÉSUMÉ... ii
AVANT-PROPOS ... iv
TABLE DES MATIÈRES... vi
LISTE DES TABLEAUX... ix
CHAPITRE 1 : INTRODUCTION GÉNÉRALE 1.1 Introduction... 2
1.2 Sommeil et troisième âge... 2
1.3 Traitement de l’insomnie... 3
1.4 Benzodiazépines... 4
1.5 Pertinence de l’étude... 6
1.6 Méthodologie utilisée... ? CHAPITRE II : PERFORMANCE NEUROPSYCHOLOGIQUE CHEZ LES AÎNÉS SOUFFRANT D’INSOMNIE QUI CONSOMMENT DES BENZODIAZÉPINES DE FAÇON CHRONIQUE (ARTICLE) 2.1 Page-titre... 9
2.2 Résumé... 10
2.3 Relevé de littérature... H 2.3.1 Pharmacothérapie et benzodiazépines (BZD) ... H 2.3.2 Consommation de BZD de courte durée et performance neuropsychologique... 13
2.3.3 Consommation chronique de BZD et performance
neuropsychologique... 14
2.3.4 Insomnie et performance neuropsychologique... 17
2.3.5 Sommaire... 18
2.3.6 Buts et hypothèses de l’étude ... 19
2.4 Méthode... 19 2.4.1 Participants... 19 2.4.2 Instruments de mesures... 22 2.4.2.1 Mesures du sommeil... 22 2.4.2.2 Mesures psychologiques... 26 2.4.2.3 Mesures neurospychologiques... 28
2.4.2.4 Mesures subjectives reliées à la performance .. 33
2.4.3 Pré-sélection... 34
2.4.4 Entrevues de sélection... 34
2.4.5 Évaluation du sommeil en laboratoire... 35
2.4.6 Évaluation neuropsychologique et évaluation subjective reliée à la performance... 35
2.5 Résultats... 36
2.5.1 Variables descriptives... 36
2.5.2 Paramètres du sommeil/éveil... 37
2.5.3 Évaluation neuropsychologique... 38
2.5.3.2 Performance aux variables
neuropsychologiques... 40
2.5.3.3 Comparaison avec les données normatives.... 41
2.5.4 Évaluation subjective reliée à la performance... 42
2.6 Discussion... 43
2.7 Références... 52
CHAPITRE III : CONCLUSION GÉNÉRALE 3.1 Conclusion... 69
3.2 Buts et hypothèses de l’étude... 69
3.3 Méthode et principaux résultats... 70
3.4 Limites de l’étude... 71
3.5 Recherches futures et implications de l’étude... 72
RÉFÉRENCES : INTRODUCTION ET CONCLUSION... 74
80
LISTE DES TABLEAUX
Page ARTICLES
Tableau 1 Moyennes et écarts-types aux variables descriptives... 64
Tableau 2 Moyennes et écarts-types aux paramètres de sommeil/éveil ... 65
Tableau 3 Moyennes et écarts-types aux variables de !,évaluation
neuropsychologique... 66
Tableau 4 Moyennes et écarts-types aux échelles de !,évaluation
1.1 Introduction
Ce chapitre vise à introduire de façon générale le mémoire à la problématique à l'étude. La première section aborde les changements normaux de sommeil reliés à l'âge ainsi que l'insomnie chez les personnes âgées. La prévalence de l'insomnie ainsi que sa définition clinique y sont abordées. Par la suite, le traitement de l'insomnie chez les aînés est examiné, en présentant les principales approches thérapeutiques, à savoir la
psychothérapie et la pharmacothérapie. Les benzodiazépines, leur efficacité et ainsi que leurs effets sur le sommeil et la performance diurne sont
discutés. Cette introduction se termine avec la présentation de la pertinence de la présente étude, ainsi que la méthodologie utilisée.
1.2 Sommeil et troisième âge
Chez les personnes âgées, le processus du vieillissement naturel peut être associé à des changements dans la qualité du sommeil (Vitiello & Prinz,
1994). On note d'abord une augmentation du sommeil léger (stade 1 de
sommeil) et une diminution du sommeil profond (stades 3-4 de sommeil). Les éveils durant la nuit sont plus fréquents et durent plus longtemps. Quant au temps total de sommeil sur une période de 24 heures, il n'est pas réduit de l’âge adulte à l’âge avancé. Les nuits sont plus courtes mais les siestes sont plus fréquentes durant le jour. Les aînés passent ainsi plus de temps au lit afin d’atteindre des durées de sommeil comparables à celles des adultes. Conséquemment, l’efficacité de sommeil (ratio de la durée de sommeil sur le temps passé au lit) plutôt que la durée du sommeil diminue avec l’âge (Morin, Blais, & Mimeault, 1998). Bien que l'insomnie ne constitue pas une condition inévitable du vieillissement, plusieurs personnes âgées présentent des
difficultés de sommeil qui excèdent les changements normaux de sommeil se produisant avec l’âge.
L'insomnie est le problème le plus répandu parmi les troubles de sommeil répertoriés (American Sleep Disorders Association [ASDA], 1990). Selon un sondage effectué par Gallup (Gallup Organization, 1991), entre 9%
et 12% de la population générale souffrent d'insomnie chronique, La
prévalence est encore plus élevée chez les aînés puisque entre 12% et 25% d’entre eux rapportent une plainte d'insomnie sur une base régulière (Ford 85 Kamerow, 1989; Mellinger, Balter, 85 Uhlenhuth, 1985; Morgan 86 Clarke,
1997). Les plaintes varient selon le moment où le sommeil est le plus
perturbé. L'insomnie initiale implique une difficulté à s'endormir (plus de 30 minutes). L'insomnie de maintien consiste en des réveils nocturnes fréquents et/ou prolongés, totalisant plus de 30 minutes par nuit. Finalement,
l'insomnie terminale représente un réveil matinal prématuré avec incapacité de se rendormir. Une personne peut souffrir d’une combinaison de ces plaintes, i.e., d'insomnie mixte. La nature des plaintes change avec l'âge. Les personnes âgées rapportent principalement des difficultés à maintenir le sommeil, tandis que les troubles à initier le sommeil sont plus fréquents chez les adultes. Afin d'établir un diagnostic d'insomnie chronique, les difficultés de sommeil doivent être présentes depuis plus de six mois, survenir trois nuits ou plus par semaine et nuire au fonctionnement occupationnel et/ou social de la personne, ou encore provoquer une détresse psychologique marquée (ASDA, 1990; American Psychiatrie Association [APA], 1994).
1.3 Traitement de l'insomnie
Il existe deux principales approches dans le traitement de l'insomnie, soit la psychothérapie et la pharmacothérapie. Parmi les traitements
psychologiques, les thérapies comportementales et cognitives sont celles qui ont reçu le plus d'attention. Des méta-analyses récentes démontrent
clairement que ces traitements psychologiques sont efficaces pour le traitement de l'insomnie chez les personnes âgées (Morin, Culbert, 85
Schwartz, 1994; Murtagh 85 Greenwood, 1995). Pourtant, les traitements non pharmacologiques sont peu utilisés, entre autres à cause d'un manque
d’accessibilité et des coûts élevés aux plans monétaire et temporel.
La pharmacothérapie est actuellement la méthode la plus utilisée pour traiter l'insomnie chez les personnes âgées (Mant, Mattick, Burgh, Donnely,
& Hall, 1995). L’incidence plus élevée des difficultés de sommeil chez les aînés s’accompagne d’une utilisation accrue de somnifères (Ohayon, Caulet, & Lemoine, 1996). Les enquêtes épidémiologiques indiquent que 7.4% de la population adulte et 14% des aînés entre 65 et 79 ans utilisent des
médicaments avec ou sans ordonnance pour dormir (Mellinger et al., 1985). Les médicaments utilisés pour le traitement pharmacologique de l'insomnie sont principalement les benzodiazépines (BZD) hypnotiques (e.g., flurazepam, temazepam) et anxiolitiques (e.g., lorazépam, clonazepam),
suivies des hypnotiques non-benzodiazépines (e.g., zolpidem, zolpiclone), des antidépresseurs sédatifs (e.g., amitriptyline, doxepin) et des
antihistaminiques. Certains aînés peuvent encore consommer des
médicaments plus anciens comme l'hydrate de chloral ou le méprobamate. Enfin, les médicaments sans ordonnance tels Sominex, Unisom, Nytol peuvent être utilisés pour les difficultés de sommeil (Morin et al., 1998).
1.4 Benzodiazépines
Les BZD sont les médicaments les plus fréquemment prescrits pour induire le sommeil (Monane, 1992; Walsh & Engelhardt, 1992). Elles agissent comme dépresseurs du système nerveux central en favorisant l'action
inhibitrice du GABA (acide gamma-aminobutyrique), un médiateur chimique qui bloque la transmission des influx nerveux. Les effets des BZD varient en fonction de la dose, de leurs propriétés pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques, des différences individuelles, de l’âge ainsi que de la durée de consommation. Utilisées sur une courte période, les BZD sont efficaces pour réduire la latence de sommeil, la fréquence ainsi que la durée des éveils nocturnes, et pour augmenter la durée totale de sommeil et
l'efficacité de sommeil (Ashton, 1994).
La plupart de ces agents changent toutefois la physiologie du sommeil : le stade 2 du sommeil léger est prolongé et les stades 3 et 4 ainsi que le
sommeil paradoxal sont réduits (Panino & Terzano, 1996). Bien que la continuité et la durée du sommeil soient améliorées, sa qualité est souvent
diminuée. En plus, les BZD peuvent entraîner des effets secondaires diurnes: sédation, somnolence, fatigue, confusion (Robertson 85 Treasure, 1996) et diminution de la performance au plan cognitif, mnésique et psychomoteur objectivée par des épreuves neuropsychologiques (Greenblatt, 1992 ; Gudex,
1991 ; Vogel, 1992). De façon plus spécifique, les BZD à demi-vie
d’élimination courte (< 5 heures) comme le triazolam ou le midazolam sont associées à des éveils matinaux prématurés, à de l’anxiété et à de l’amnésie antérograde. Quant à elles, les BZD à demi-vie d’élimination longue (> 24 heures) comme le flurazépam ou le diazépam sont reliées à de la sédation, à une altération des fonctions psychomotrices, ainsi qu’à des risques de
chutes, de fractures et de dépressions respiratoires. Enfin, après deux à quatre semaines d’utilisation continue, une tolérance aux effets hypnotiques recherchés se développe (Regestein, 1992), et leur consommation entraîne des risques de dépendance et des effets de sevrage à l’arrêt, dont l’insomnie et l’anxiété de rebond (Ashton, 1994).
Bien que recourir aux BZD sur une courte période de temps puisse être utile pour le traitement de l’insomnie, elles ne sont pas recommandées pour un usage à long terme et sont généralement inappropriées pour le traitement de l’insomnie chronique (National Institutes of Health [NIH], 1991). Pourtant, les BZD sont souvent consommées sur une période prolongée. Une étude révèle que 11% des aînés de plus de 65 ans utilisent des hypnotiques régulièrement depuis un an et plus, et un 4% additionnel en consomment depuis plus de 10 ans (Morgan, Dallosso, Ebrahim, Arie, 85 Fentem, 1988). Ces estimés sont trois fois plus importants auprès des aînés
institutionnalisés (Morgan 85 Clarke, 1997).
Or, le vieillissement est associé à des changements métaboliques qui entraînent une sensibilité accrue aux effets dépresseurs des BZD et une prolongation de l’activité de la médication dans l’organisme (Monane, 1992). La prise chronique de BZD peut donc être dangereuse chez les aînés et peut avoir des répercussions sur leur fonctionnement diurne. Entre autres, des études chez les aînés montrent que !’utilisation de BZD augmente le risque
de chutes et de fractures (Ray, Griffin, 85 Downey, 1989 ; Sorock 86 Shimkin, 1988), et la possibilité d’être impliqué dans un accident de la route (baux 86 Brelsford, 1990; Ray, Fought, 86 Decker, 1992; Ray, Thapa, 86 Shorr, 1993).
1.5 Pertinence de l'étude
Les difficultés de sommeil chez les aînés sont fréquentes et mènent souvent à la consommation de BZD pour dormir. Environ 71% des
consommateurs chroniques sont âgés de 50 ans et plus, et la moitié de ce nombre sont âgés de plus de 65 ans (Mellinger et al., 1985). Or, les BZD sont potentiellement dangereuses au niveau du fonctionnement diurne des
personnes âgées en raison d’une réduction du fonctionnement métabolique associée au vieillissement et d’un risque accru d’interactions avec d’autres médicaments.
Les recherches disponibles sur les effets de la consommation chronique de BZD (> 1 an) sur la performance neuropsychologique sont effectuées
uniquement auprès d'une population adulte souffrant d’anxiété. Ces études suggèrent que la consommation chronique de BZD peut affecter une large étendue de fonctions neuropsychologiques et qu’il y a absence de tolérance à l’effet des BZD sur certaines de ces fonctions. Enfin, ces altérations peuvent persister, et ce, malgré un sevrage de BZD (Golombok, Moodley, 86 Lader,
1988; Lucki, Rickel, 86 Geller, 1985, 1986 ; Lucki 86 Rickel, 1986 ; Tata, Rollings, Collins, Pickering et Jacobson, 1994). Bien qu’intéressants, ces résultats de recherches ne peuvent être généralisés à une population âgée à cause des changements métaboliques associés au vieillissement (Mamelak, Csima, Buck, 86 Price, 1989).
La recherche actuelle contribue donc à l'avancement des connaissances puisque aucune étude à ce jour ne s'est attardée à la
performance auprès d’aînés souffrant d'insomnie qui consomment des BZD sur une période prolongée. Elle se distingue également par le fait qu'elle tient compte de l’évaluation subjective de cette performance puisqu’il est démontré que ce facteur est important à considérer lors d’une évaluation
neuropsychologique chez des individus souffrant d’insomnie (Broman,
Lundh, Aleman, 85 Hetta, 1992; Hart, Morin, & Best, 1995; Vignola, Bastien, 86 Morin, 1998). Enfin, elle est innovatrice puisqu’elle utilise une plus vaste étendue d'épreuves neuropsychologiques que les recherches antérieures.
L'étude pourra permettre de sensibiliser les professionnels à la
problématique de la consommation de BZD trop souvent prolongée chez les aînés et de leurs effets indésirables sur la performance neurospychologique. Elle pourra conscientiser ceux-ci sur l’importance de prévenir !’utilisation chronique de BZD. Enfin, elle pourra justifier !’utilisation d’alternatives non pharmacologiques dans le traitement de l’insomnie chronique chez les personnes âgées.
1.6 Méthodologie utilisée
La première section du mémoire contient une introduction générale traitant des principaux concepts reliés à la problématique à l'étude. Le corps du mémoire est ensuite présenté sous la forme d'un article scientifique qui respecte les règles de !'American Psychological Association (1994). L'article débute par un relevé de la littérature sur le sujet à l'étude et les principales recherches précédemment effectuées dans le domaine. La méthode utilisée est décrite (participants, instruments de mesures et procédure). Les résultats sont ensuite rapportés et discutés. Enfin, la troisième section présente en conclusion générale une synthèse du mémoire ainsi que ses limites. Le mémoire se termine avec des suggestions pour des recherches futures ainsi qu'une réflexion sur les implications de l'étude.
Les étapes de recrutement et d'évaluation de la présente recherche s’insèrent à l'intérieur d'une étude plus vaste visant à évaluer l'efficacité de traitements non pharmacologiques, avec ou sans sevrage médicamenteux, chez des aînés qui consomment des BZD de façon chronique. Dans cette même étude, un groupe témoin composé de personnes âgées qui ne rapportent aucune difficulté de sommeil est également recruté.
Performance neuropsychologique
chez les aînés souffrant d’insomnie
qui consomment des benzodiazépines de façon chronique
(Article)
Performance neuropsychologique chez les aînés souffrant d’insomnie qui consomment des benzodiazépines de façon chronique
Catherine Lamoureux et Charles M. Morin Université Laval, Québec, Canada
Résumé
Cette recherche étudie la performance neuropsychologique et l'évaluation subjective de cette performance chez les aînés souffrant
d'insomnie et utilisant des benzodiazépines (BZD) sur une période prolongée. Quarante personnes âgées de 55 ans et plus participent à l'étude. Vingt souffrent d'insomnie et consomment des BZD depuis plus d'un an (INS), et 20 sont des bons dormeurs (BD). Une évaluation médicale, psychologique et du sommeil est effectuée auprès des participants. Une batterie d'épreuves est utilisée afin d’évaluer la performance neuropsychologique. L'Échelle
d'Évaluation de la Performance administrée après chaque épreuve sert à mesurer l'évaluation subjective de la performance. Les résultats démontrent que les INS performent moins bien que les BD aux épreuves évaluant la mémoire, l'attention-concentration et les fonctions exécutives. Seules les épreuves psychomotrices ne sont pas altérées. Enfin, les INS ont une évaluation subjective plus négative de leur performance que les BD.
L'hypothèse de la prise prolongée de BZD pour expliquer l'altération de la performance est retenue. Cette étude justifie !’utilisation d’interventions non pharmacologiques auprès d’aînés souffrant d'insomnie chronique.
Performance neuropsychologique chez les aînés souffrant d’insomnie qui consomment des benzodiazépines de façon chronique
L’insomnie est un problème de santé important qui augmente avec l’âge. Les données épidémiologiques indiquent qu’environ 10% de la
population adulte et 25% des personnes âgées de 65 ans et plus se plaignent d’insomnie sur une base régulière (Ford 85 Kamerow, 1989; Mellinger, Balter, 85 Uhlenhuth, 1985; Morgan 86 Clarke, 1997). L’insomnie peut se présenter sous différentes formes : difficultés à s’endormir, réveils fréquents ou
prolongés, réveils matinaux prématurés suivis d’une incapacité de retrouver le sommeil, ou une combinaison de ces plaintes (Morin, 1993). Comparés aux bons dormeurs âgés, les aînés souffrant d’insomnie rapportent une plus grande latence de sommeil ainsi que des éveils plus fréquents et plus
prolongés (Morin 85 Grambling, 1989). Outre des changements normaux de sommeil reliés à l’âge, !’augmentation des problèmes de santé et de la consommation de médicaments prédispose les aînés aux difficultés de sommeil (Morin, Blais, 85 Mimeault, 1998).
Pharmacothérapie et benzodiazépines
La pharmacothérapie constitue la méthode la plus fréquemment utilisée pour traiter les problèmes d’insomnie (Mant, Mattick, Burgh,
Donnely, 85 Hall, 1995). Au cours d’une année, 14% des aînés entre 65 et 79 ans utilisent des médicaments avec ou sans ordonnance pour dormir
(Mellinger et al., 1985), alors que cet estimé double chez ceux qui fréquentent les cliniques médicales (Hohagen et al., 1994).
En raison de leurs propriétés hypnotiques, les benzodiazépines (BZD; e.g. lorazépam, oxazepam, témazepam) sont les médicaments les plus couramment prescrits pour induire le sommeil (Monane, 1992; Walsh & Engelhardt, 1992). Les effets des BZD varient en fonction de l’âge, des
différences individuelles, de la dose, de leurs propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques ainsi que de la durée d’utilisation (Ayd, 1994; Shorr & Robin, 1994). En général, les BZD utilisées sur une courte période
réduisent la latence de sommeil, la fréquence ainsi que la durée des éveils nocturnes, augmentent la durée totale du sommeil et donnent la sensation d’un sommeil profond et rafraîchissant (Ashton, 1994).
Les BZD altèrent toutefois la physiologie du sommeil : le stade 2 du sommeil léger est prolongé et les stades 3 et 4 ainsi que le sommeil paradoxal sont réduits (Ashton, 1994 ; Panino & Terzano, 1996). Bien que la continuité et la durée du sommeil soient améliorées, sa qualité est diminuée (Morin et al., 1998). Aussi, les BZD peuvent entraîner des effets secondaires diurnes dont les plus communs sont : sédation, somnolence, fatigue, confusion (Robertson 85 Treasure, 1996) et diminution de la performance au plan cognitif, mnésique et psychomoteur objectivée par des épreuves
neuropsychologiques (Greenblatt, 1992 ; Gudex, 1991 ; Vogel, 1992). Enfin, les BZD perdent leur efficacité après deux à quatre semaines d’utilisation continue (Regestein, 1992), et leur consommation prolongée entraîne des risques de dépendance et des effets de sevrage à l’arrêt (Ashton, 1994).
être utile pour traiter l’insomnie, il n’est pas recommandé d’en faire un usage à long terme (National Institutes of Health [NIH], 1991). Pourtant, elles.sont souvent utilisées de façon prolongée. Parmi les aînés de plus de 65 ans, 11% utilisent des hypnotiques régulièrement depuis un an et plus, et un 4% additionnel en consomment depuis plus de 10 ans (Morgan, Dallosso, Ebrahim, Arie, & Fentem, 1988). Environ 71% des utilisateurs chroniques sont âgés de 50 ans et plus, et la moitié de ce nombre sont âgés de plus de 65 ans (Mellinger et al., 1985). Or, les changements métaboliques associés à l’âge entraînent une augmentation de la sensibilité aux effets secondaires des BZD et une prolongation de l’activité de la médication dans l’organisme
(Monane, 1992) pouvant entraîner des conséquences dangereuses au niveau du fonctionnement diurne (Greenblatt, 1992 ; Raskin 86 Jarvik, 1986). Chez les aînés, la prise de BZD augmente le risque de chutes et de fractures (Ray, Griffin, 86 Downey, 1989 ; Sorock 86 Shimkin, 1988), et accroît la possibilité d’être impliqué dans un accident de la route (baux 86 Brelsford, 1990; Ray, Fought, 85 Decker, 1992; Ray, Thapa, 86 Shorr, 1993).
Consommation de BZD de courte durée et performance neuropsychologique La consommation de BZD peut avoir des répercussions sur la
performance neuropsychologique. La mémoire et la psychomotricité sont les fonctions les plus fréquemment altérées (Juergens, 1993 ; Vogel, 1992). À ce jour, les études effectuées sur la performance d’aînés souffrant d’insomnie
qui utilisent des BZD ont évalué exclusivement leurs effets suite à une consommation de courte durée (½ journée à trois jours). Les effets aigus des
BZD sur la performance varient grandement selon le type de médication, sa durée d’action, la dose prescrite, la durée d’utilisation et les épreuves
expérimentales employées (Roth, Roehrs, Stepanski, 85 Rosenthal, 1990). Une seule étude rapporte une diminution de la performance neuropsychologique après une journée d’utilisation de brotizolam ou de flurazepam (Mamelak, Csima, Buck, 85 Price, 1989). Les autres études suggèrent en général très peu de changements de performance, voire une augmentation de performance à certaines épreuves, probablement à cause d’une diminution des difficultés de sommeil ou d’un effet anxiolytique qui peut annuler les effets secondaires des BZD (Carskadon, Seidel, Greenblatt, 86 Dement, 1982; Kramer, Schoen, 85 Scharf, 1984; Nakra, Gfeller, 86 Hassan, 1992).
L’interprétation des résultats de ces études incite à la prudence. La littérature rapportant l’effet des BZD utilisées sur une courte période chez des aînés souffrant d’insomnie est peu abondante. Le nombre de participants inclus dans les études est restreint. Enfin, les résultats de ces recherches ne peuvent être étendus aux effets d’une prise chronique de BZD puisqu’une tolérance à certains effets secondaires diurnes peut se développer (Lucki, Rickel, 86 Geller, 1985, 1986 ; Lucki 85 Rickel, 1986).
Consommation chronique de BZD et performance neuropsvchologique Les effets d’une consommation chronique de BZD (> 1 an) sur les fonctions neuropsychologiques sont encore très peu connus. Les recherches disponibles sont effectuées uniquement auprès d'une population adulte souffrant d’anxiété et aucune n’inclut des aînés souffrant d’insomnie. Les
études de Lucki et al. (1985, 1986) et celle de Lucki et Rickel (1986) explorent la performance d’utilisateurs chroniques de BZD (entre 1 à 17 ans
d’utilisation) souffrant d’anxiété en comparaison à un groupe témoin de personnes souffrant d’anxiété mais n’utilisant pas de médication. Les
auteurs concluent que seule la performance aux tâches d’apprentissage et de mémoire différée est altérée une heure après la prise de BZD, et que ces déficits se résorbent après quelques heures. Les chercheurs suggèrent qu’une tolérance (i.e. une habituation) à l’effet des BZD sur le
fonctionnement cognitif et psychomoteur se développe, sauf pour la mémoire. L’étude de Golombok, Moodley, et Lader (1988) vise à évaluer les effets des BZD sur la performance neuropsychologique de 50 adultes souffrant d’anxiété qui utilisent des BZD depuis un an et plus. Les résultats indiquent que les patients qui consomment des BZD de façon chronique performent pauvrement aux tâches visuo-spatiales et d’attention soutenue. Certaines épreuves psychomotrices, ainsi qu’une épreuve d’apprentissage verbal sont également altérées. Les fonctions exécutives ne sont toutefois pas affectées. Les auteurs en déduisent que les altérations sont davantage localisées dans la région corticale postérieure. Enfin, ils concluent que les effets d’une
utilisation chronique de BZD sont différents et touchent une plus grande étendue de fonctions neuropsychologiques que les effets d’une prise de courte durée.
Pour sa part, l’étude de Tata, Rollings, Collins, Pickering, et Jacobson (1994) évaluent la performance d’adultes souffrant d’anxiété qui consomment
des BZD de façon chronique (entre 2 à 27 ans d’utilisation) en comparaison avec un groupe témoin n’utilisant pas de BZD et ne souffrant pas d’anxiété. Les participants sont évalués à trois reprises, soit en pré-traitement, suite à un sevrage de BZD, et en suivi six mois plus tard. Comparé au groupe
témoin, le groupe expérimental montre des altérations au niveau de !’apprentissage verbal et de la mémoire ainsi que des habiletés
psychomotrices, visuo-motrices et visuo-conceptuelles. Aucune évidence de récupération n’est observée suivant le sevrage de BZD. Une modeste
récupération émerge après six mois, mais la performance du groupe
expérimental demeure significativement altérée en comparaison du groupe témoin. Les conclusions demeurent cependant incertaines à savoir si les altérations de la performance observées sont davantage dues à la présence d’une prise chronique de BZD qu’à la présence d’anxiété.
Les études effectuées auprès d’une population d’adultes souffrant d’anxiété suggèrent en résumé que la consommation chronique de BZD peut affecter une large étendue de fonctions neuropsychologiques et qu’il y a absence de tolérance à l’effet des BZD sur certaines de ces fonctions. Cependant, il n’y a pas encore de consensus entre les chercheurs sur la spécificité des fonctions cérébrales affectées. Enfin, ces altérations peuvent persister, et ce, malgré un sevrage de BZD. Les études sont toutefois peu nombreuses et les résultats de recherches effectuées auprès d’adultes ne peuvent être généralisés à une population âgée à cause des changements métaboliques associés au vieillissement (Mamelak et al., 1989).
Insomnie et performance neuroOsvchologiaue
Au niveau subjectif, les personnes souffrant d’insomnie se plaignent de troubles cognitifs (mémoire et concentration), de fatigue et de difficultés à effectuer leurs tâches quotidiennes (Gallup Organization, 1991; Morin, 1993). Comparés à de bons dormeurs, ils ont tendance à s’évaluer plus
négativement par rapport à leur performance réelle (Broman, Lundh, Aleman, 86 Hetta, 1992; Vignola, Bastien, 86 Morin, 1998) et à amplifier leurs
difficultés de fonctionnement diurne (Morin, Stone, Trinkle, Mercer, 86 Remsberg, 1993).
L'évaluation objective de la performance neuropsychologique chez les gens souffrant d’insomnie suggère toutefois peu d’atteintes, et ce, autant chez les adultes (Adam, Tomeny, 86 Oswald, 1986 ; Broman et al., 1992 ; Mendelson, Garnett, 86 Linnoila, 1984 ; Seidel et al., 1984 ; Schneider- Helmert, 1987; Sugerman, Stern, 86 Walsh, 1985) que chez les personnes âgées (Stone, Morin, Hart, Remsberg, 86 Mercer, 1994). Seulement deux études démontrent des altérations à des épreuves neuropsychologiques chez des adultes souffrant d’insomnie, soit au niveau de la mémoire sémantique (Mendelson, Garnett, Gillin, 86 Weingartner, 1984), du temps de réaction et de !’attention sélective (Hauri, 1997). Quant aux aînés souffrant d’insomnie, Vignola et al. (1998) concluent que seule !’attention sélective est altérée, tandis que Hart, Morin, et Best (1995) démontrent une relation entre l’insomnie mesurée en laboratoire et des troubles d’apprentissage verbal.
déficits limités, les personnes souffrant d'insomnie rapportent subjectivement des difficultés de fonctionnement diurne. Il semble donc que !,évaluation subjective de la performance soit un facteur important à considérer lors d’une évaluation neuropsychologique chez un groupe de personnes souffrant d’insomnie (Broman et al., 1992; Hart et al., 1995; Vignola et al., 1998). Sommaire
L’insomnie est un problème de santé important chez les aînés qui mène souvent à !’utilisation de BZD pour induire le sommeil. Environ 71% des utilisateurs chroniques de BZD sont âgés de 50 ans et plus. L’élimination plus lente de la médication dans le métabolisme des aînés, jumelée à une sensibilité accrue aux effets secondaires des BZD, rend la prise chronique de BZD risquée chez cette population. Il s’avère donc étonnant que la
performance neuropsychologique n’ait pas été abondamment étudiée auprès d’aînés souffrant d’insomnie qui utilisent des BZD de façon chronique.
Les études approfondies sur la performance des consommateurs
chroniques de BZD sont pratiquement inexistantes et portent exclusivement sur des populations adultes qui souffrent d’anxiété. Certaines évidences portent à croire que la consommation chronique de BZD produit des effets différents sur la performance qu’une prise de courte durée et touche une plus grande étendue de fonctions neuropsychologiques. De plus, une absence de tolérance aux effets des BZD peut se produire à certaines
fonctions neuropsychologiques. Quant à elle, l’insomnie semble jouer un rôle mineur au niveau de l’altération de la performance mesurée par des épreuves
neuropsychologiques. Enfin, les études se sont très peu attardées à l'évaluation subjective de la performance. Pourtant, plusieurs auteurs soulignent l'importance d’en tenir compte lors d’une évaluation
neuropsychologique chez des individus souffrant d’insomnie. But et hypothèses de l’étude
À ce jour, aucune étude sur la performance neuropsychologique n’a été effectuée auprès d’une population âgée souffrant d’insomnie et utilisant des BZD sur une période prolongée. De plus, très peu d’études ont considéré l’évaluation subjective de la performance lors d’évaluations
neuropsychologiques. La présente étude a donc pour but d’évaluer la performance neuropsychologique ainsi que l’évaluation subjective de cette performance auprès d’aînés souffrant d’insomnie (INS) qui consomment des BZD de façon chronique. Deux hypothèses de recherche sont dégagées : 1) le groupe INS performera moins bien à l’évaluation neuropsychologique en comparaison d’un groupe de bons dormeurs (BD), et 2) le groupe INS aura une évaluation subjective plus négative de sa performance que le groupe BD.
Méthode
Participants
Deux groupes de participants, des personnes souffrant d’insomnie (INS) qui utilisent des benzodiazépines (BZD) comme hypnotiques et des bons dormeurs (BD), sont recrutés à l’aide d’annonces dans les journaux locaux et les médias entre janvier 1996 et avril 1997. Les critères d’inclusion pour les INS sont : (a) être âgés de 55 ans et plus, (b) rapporter une plainte sj
d’insomnie, (c) éprouver de la difficulté à s’endormir et/ou à rester endormi pour plus de 30 minutes, et ce, pour un minimum de trois nuits par
semaine, (d) rapporter des difficultés de sommeil depuis plus de 6 mois, (e) éprouver une détresse psychologique marquée et/ou une détérioration du fonctionnement professionnel, occupationnel ou social reliées au manque de sommeil, et (f) utiliser une ou plusieurs BZD comme hypnotique quatre fois ou plus par semaine, et ce, depuis trois mois ou plus. Les participants du groupe de BD retenus doivent (a) être âgés de 55 ans et plus, (b) ne rapporter aucune difficulté de sommeil et/ou de fonctionnement diurne relié à un manque de sommeil, et (c) ne pas utiliser de médication, avec ou sans ordonnance, pour faciliter le sommeil.
Les critères d’exclusion pour tous les participants sont : (a) utiliser une médication autre que les BZD qui altère le sommeil (Le., stéroïde,.
théophylline, propanolol), (b) souffrir d’une condition médicale majeure (Le., cancer, diabète) ou d’une maladie neurologique dégénérative (Le., Alzheimer, sclérose en plaques), (c) présenter une dépression majeure, un abus d’alcool ou tout autre trouble mental de l’axe I selon les critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV; American Psychiatrie Association [APA], 1994) qui est susceptible d’altérer le sommeil, (d) obtenir un score plus grand que 23 à l’Inventaire de Dépression de Beck (IDB; Beck, Steer, & Garbin, 1988) et/ou obtenir un score plus grand que 30 à
l’Inventaire d’Anxiété de Beck (IAB; Beck, Espein, Brown, & Steer, 1988), (e) souffrir d’un autre trouble du sommeil comme l’apnée du sommeil (index
d’apnée/hypoapnée > 15) ou le syndrome des mouvements périodiques des membres durant le sommeil (index myoclonique associé à des micro-éveils >
15 par heure) selon !International Classification of Sleep Disorders (ICSD; American Sleep Disorders Association [ASDA], 1990), et (f) obtenir un score plus petit de 27 au Mini-Examen du Statut Mental de Folstein (MESMF; Folstein, Folstein, & McHughs, 1975). Les critères d’inclusion et d’exclusion pour le diagnostic de l’insomnie primaire représentent une combinaison des critères du DSM-IV (APA, 1994) et de l’ICSD (ASDA, 1990).
Le recrutement se fait dans le cadre d’une étude plus vaste visant à évaluer l’efficacité de traitements non pharmacologiques, avec ou sans sevrage médicamenteux, chez des aînés qui consomment des BZD de façon chronique. Un total de 462 personnes répondent aux annonces visant à recruter le groupe INS. De ce nombre, 416 sont exclus sur la base d’une entrevue téléphonique et d’une entrevue se déroulant au Centre d’étude des troubles du sommeil (CETS). Les participants sont exclus en raison de : (a) l’âge (n= 83), (b) le manque d’intérêt pour l’étude (n=101), (c) le manque de disponibilité (n=42), (d) les problèmes de transport (n=35), (e) la prise de BZD insuffisante (n=106), (f) l’absence d’insomnie (n=2), et (g) la présence d’une maladie physique ou psychiatrique (n=47). Un total de 46 participants compose le groupe INS. Pour les objectifs de la présente étude, seuls les 20 derniers participants sont inclus, soit 10 hommes et 10 femmes. Quant au groupe de bons dormeurs, 20 participants répondants aux critères
Finalement, 40 participants constituent l’échantillon final. Les
participants du groupe expérimental et du groupe témoin sont pairés selon le sexe, l’âge, la scolarité, le statut mental et le facteur d’intelligence général (voir tableau 1). Les participants sont âgés en moyenne de 62.83 ans (E-T = 5.49) et ont en moyenne 12.50 années de scolarité (E-T = 3.32). Ils sont majoritairement mariés (80 %), retraités (77.50 %), et ont un revenu moyen qui se situe entre 20 000 $ et 40 000 $ par année. Chez les INS, la durée de l’insomnie est d’en moyenne 24.65 ans (E-T = 10.81) et la majorité des participants font de l’insomnie mixte, c’est-à-dire une combinaison de difficultés de sommeil (80 %). La durée moyenne d’utilisation régulière de BZD est de 13.50 ans (E-T = 10.00; étendue = 1 à 34), la fréquence moyenne d’utilisation de BZD est de 6.55 fois par semaine (E-T = 1.10), et la quantité moyenne de BZD consommée (transformée en lorazépam) est de 1.59 mg par jour (E-T = 1.18). Les BZD utilisées par le groupe INS sont : lorazépam (n =
11), flurazepam (n = 4), nitrazepam (n = 3) et temazepam (n = 2). Instruments de mesures
Mesures du sommeil
L’Index de Sévérité de l’Insomnie (ISI; Morin 86 Azrin, 1985) procure un index subjectif de la détérioration du sommeil. Les participants évaluent leur sommeil sur les variables suivantes : (a) la sévérité des difficultés
d’endormissement, de réveils nocturnes et de réveils prématurés, (b) le degré de satisfaction vis-à-vis du sommeil, (c) le degré de satisfaction avec le
problème de sommeil, et (e) le niveau d’inquiétude que causent les difficultés de sommeil. Chacune des questions est cotée sur une échelle de 0 (aucun) à 4 (extrêmement). Le score à l’item (b) s’inverse lors de la cotation. Les scores aux items (a) à (e) sont additionnés afin d’obtenir le score total, qui s’étend de 0 à 28. Un score élevé indique une détérioration du sommeil plus importante. Une version parallèle est disponible pour le clinicien et une personne
significative. L’ISI représente une bonne méthode en terme de coût-efficacité afin de mesurer subjectivement la sévérité de l’insomnie (Bastien,
Lamoureux, Gagné, & Morin, 1998). La version française de l’instrument (Blais, Gendron, Mimeault, 85 Morin, 1997) démontre une bonne consistance interne (a = .88) et une fidélité test-retest appropriée (r = .65). Enfin, elle corréle avec l’échelle des Croyances et Attitudes concernant le Sommeil (CAS; r = .55), et avec d’autres construits comme l’anxiété (LAB; r = .48) et la
dépression (IDB; r = .59).
Les Croyances et Attitudes concernant le Sommeil (CAS; Morin, 1994) est un inventaire de 30 items qui évaluent les cognitions reliées au sommeil. Ils sont groupés en cinq thèmes: (a) les conceptions des causes de l’insomnie, (b) les attributions des conséquences de l’insomnie, (c) les attentes irréalistes, (d) la prédiction et le contrôle du sommeil, et (e) les croyances erronées
concernant les habitudes facilitant le sommeil. Chacune des questions est cotée sur une échelle visuelle analogue de 0 (fortement en désaccord) à 100 (fortement en accord). Le score à l’item 23 s’inverse lors de la cotation. Le score total s’obtient en additionnant les réponses à chacun des items et en
divisant la somme par le nombre d’items total. Le score total varie de 0 à 100 et un score élevé indique des cognitions erronées plus importantes. L’échelle discrimine bien les personnes souffrant d’insomnie des bons dormeurs (Morin et al., 1993) et est sensible aux changements thérapeutiques (Morin, Blais, & Mimeault, 1996). La version française du CAS (Blais et al., 1997) présente une consistance interne élevée (a = .90), une corrélation item-total de .39 et une fidélité test-retest adéquate (r = .72). Le CAS corréle avec des échelles reliées à l’insomnie comme IISI (r = .55) et avec d’autres construits comme l’anxiété (LAB; r = .31) et de la dépression (IDB; r = .43).
L’Agenda du Sommeil (AS; Morin, 1993) évalue les paramètres reliés au sommeil de façon subjective. Afin d’obtenir un niveau de base, tous les
participants enregistrent les informations suivantes à chaque matin au lever durant deux semaines: (a) les siestes, (b) les aides pour dormir, (c) l’heure du coucher, (d) la latence de sommeil, (e) la fréquence des éveils nocturnes, (f) la durée des éveils, (g) l’heure du dernier éveil, (h) l’heure du lever, (i) le
sentiment au lever sur une échelle de 1 (épuisé) à 5 (très reposé), et (j) la qualité du sommeil sur une échelle de 1 (très agité) à 5 (très profond). Les mesures extraites de l’AS pour les besoins de l’étude sont : la latence de sommeil (LS), qui est définie comme le temps éveillé en minutes entre l’heure du coucher et l’endormissement initial; la durée des éveils (DE), qui réfère au temps éveillé en minutes entre l’endormissement initial et le dernier éveil; la durée du dernier éveil (DDE), qui représente le temps éveillé en minutes entre le dernier éveil et le lever; le temps total éveillé (TTE), qui est défini comme la
sommation de LS, DE et DDE (en minutes); la fréquence des éveils (FE), qui correspond au nombre d’éveils total durant la nuit; le temps passé au lit (TPL), qui est calculé en soustrayant l’heure du coucher de l’heure du lever (en minutes); le temps total de sommeil (TTS), qui consiste à soustraire TTE de TPL (en minutes); et enfin, le % d’efficacité du sommeil (ES), qui est obtenu en divisant TTS par TPL et en multipliant par 100. Deux semaines d’enregistrement sont recommandées afin de diminuer la réactivité à la mesure et d’avoir un portrait représentatif du sommeil des participants (Morin, 1993). L’AS est un outil pratique et économique qui représente la mesure la plus utilisée dans les recherches (Lacks 85 Morin, 1992; Lichstein & Riedel, 1994). Il semble que l’AS fournisse des mesures différentes des
enregistrements PSG en ce que les personnes souffrant d’insomnie tendent à sur-estimer le temps d’endormissement initial et le temps d’éveil après
l’endormissement initial, ainsi qu’à sous-estimer la fréquence des éveils et le temps total de sommeil (Coates et al., 1982). Même s’ils ne réflètent pas les valeurs absolues obtenues par des mesures PSG, les estimés subjectifs des paramètres du sommeil de l’AS fournissent un index du sommeil fidèle et valide (Coates et al., 1982; Spielman, Saskin, 85 Thorpy, 1987).
L’enregistrement nolvsomnogranhiaue (PSG) du sommeil s’effectue de façon standard à l’aide d’un montage incluant un électroencéphalogramme (EEG), un électrooculogramme (EOG) et un électromyogramme (EMG). Les stades de sommeil sont calculés par un technicien expérimenté à l’aide de critères standards (Rechtschaffen 85 Kales, 1968). L’enregistrement de la
respiration et l’EMG installé sur les tibias antérieurs durant la première nuit servent respectivement à détecter la présence d’apnée du sommeil et de mouvements périodiques des membres. Les mesures extraites des données PSG sont les mêmes que pour celles de l’AS. Les variables suivantes sont toutefois ajoutées : % stade 1 (% SI), % stade 2 (% S2), % stade 3 et 4(% S3-4) et % stade de sommeil paradoxal (% SP). Le pourcentage de temps passé dans les différents stades de sommeil est calculé en relation avec le TTS.
Mesures psychologiques
L’Inventaire Bref des Symptômes de Dérogatis (¡BSD; Derogatis & Melisaratos, 1983) est un questionnaire de 53 items qui mesure la présence d’une variété de symptômes psychologiques au cours des sept derniers jours. Les items sont regroupés en 10 dimensions : (a) somatisation, (b) obssession- compulsion, (c) sensibilité interpersonnelle, (d) dépression, (e) anxiété, (f) hostilité, (g) anxiété phobique, (h) idéations paranoïdes, (i) psychose, et (j) items additionnels. Deux items qui évaluent le sommeil sont ajoutés à la fin du questionnaire à la version française non validée, mais ne sont pas
comptabilisés lors de la cotation. Les réponses sont cotées sur une échelle de 0 (pas du tout) à 4 (énormément). Également, trois indices globaux sont disponibles : le Total des Symptômes Positifs (TSF), qui représente le nombre de symptômes rapportés, l’Index de la Détresse des Symptômes Positifs (IDSP), qui est une mesure de l’intensité des symptômes, et l’Index de Sévérité Générale (ISG), qui combine le nombre de symptômes et l’intensité de détresse. L’ISO représente le meilleur indicateur du niveau de détresse
psychologique. Un score de 0.30 (E-T = 0.31) à l’ISG indique un niveau normal de détresse psychologique. La fidélité test-retest, la consistance interne et la validité de construit de 11BSD sont très bonnes pour les dimensions mesurées. Enfin, 11BSD démontre une bonne validité de
convergence avec le Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), un inventaire de la personnalité (Derogatis & Melisaratos, 1983).
L’Inventaire de Dépression de Beck (IDB; Beck, Steer, & Garbin, 1988) est un questionnaire de 21 items qui mesure les symptômes dépressifs.
Chaque item est coté en terme d’intensité (0 à 3). Le score total s’étend de 0 à 63, et un score élevé indique un niveau de dépression plus important. La version française possède une consistance interne (a = .92) et une stabilité temporelle (r = .62) de quatre mois adéquates (Gauthier, Morin, Thériault, & Lawson, 1982).
L’Inventaire d’Anxiété de Beck (IAB; Beck, Espein, et al., 1988) est un questionnaire de 21 items qui évalue l’intensité des symptômes d’anxiété (cognitifs, affectifs et somatiques) au cours des sept derniers jours. Chacune des réponses est cotée sur une échelle de 0 (pas du tout) à 3 (beaucoup). Le score total s’échelonne de 0 à 63, et un score élevé indique un niveau
d’anxiété plus important. La version française du IAB (Freeston, Ladouceur, Thibodeau, Gagnon, 85 Rhéaume, 1994) démontre une bonne consistance interne (a = .93) et une fidélité test-retest adéquate (r = .63).
Mesures neuronsvchologiques
Le Mini-Examen du Statut Mental de Folstein ÍMESMF; Folstein et al., 1975) est l’instrument le plus utilisé pour le dépistage de troubles cognitifs. Il contient 11 items qui évaluent rapidement l’orientation, la mémoire,
l’attention-concentration, le langage et les praxies constructives. Les scores varient de 0 à 30 et un score en bas de 24 indique la présence possible d’une atteinte cognitive. Les propriétés psychométriques du MESMF sont bien établies (Tombaugh & McIntyre, 1992).
Les sous-tests Vocabulaire (Wechsler, 1981) et Connaissances
(Wechsler, 1981) sont utilisés dans le but de fournir une mesure de l’étendue des connaissances des participants associées au niveau de l’éducation et des habiletés mentales générales. Il est habituellement reconnu que ces sous- tests sont peu affectés par l’âge, la prise de médication et les lésions cérébrales (Lezak, 1995). Le sous-test Vocabulaire exige de fournir des définitions à 35 mots présentés par écrit. Celui-ci possède un coefficient de fidélité élevé (r = .96) et représente la meilleure mesure du facteur
d’intelligence générale du Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R; Wechsler, 1981). Le sous-test Connaissances contient 29 questions qui mesurent les connaissances générales, incluant la littérature, l’histoire, la géographie et les sciences. La fidélité est adéquate (r = .89), il corréle davantage avec Vocabulaire qu’avec tout autre sous-test du WAIS-R, et il représente la seconde meilleure mesure du facteur d’intelligence générale du WAIS-R (r = .81) (Wechsler, 1981).
Mots couplés I et II (Wechsler, 1987) vise à mesurer la mémoire verbale immédiate et différée, ainsi que l’apprentissage. L’examinateur présente une liste de huit paires de mots. Il répète ensuite le premier mot de chaque paire et le participant doit rappeler le mot qui lui correspond. Les participants disposent de six essais pour apprendre les huit paires de mots, mais le score brut est basé sur le total des trois premiers essais seulement. Trente minutes après l’exécution de la première partie du sous-test, un rappel différé des paires de mots est demandé. Le coefficient de fidélité pour Mots couplés I est de .59, et celui pour Mots couplés II est de .48 (Wechsler, 1987). L’examen de la validité de construit des sous-tests Mots couplés I et II démontre une
composante d’apprentissage verbal significative (Bomstein & Chelune, 1988). Reproduction visuelle I et II (Wechsler, 1987) mesure la mémoire
visuelle immédiate et différée à l’aide de quatre dessins. Un à la suite de l’autre, l’examinateur présente les dessins, les retire après 10 secondes, puis le participant doit les reproduire. Trente minutes après l’exécution de cette partie, le participant doit redessiner les quatre dessins présentés, mais cette fois-ci, de mémoire. Les coefficients de fidélité sont de .59 pour la première partie du sous-test et de .48 pour la seconde moitié (Wechsler, 1987). Les sous-tests Reproduction visuelle I et II corrélent de façon significative avec des tests qui mesurent la mémoire visuelle et la résolution de problèmes visuo-spatiaux (Lezak, 1995).
Substitution (Wechsler, 1981) évalue la vitesse et la coordination psychomotrice. Le participant doit reproduire des symboles correspondant à
des chiffres à l’intérieur de 90 secondes. Son coefficient de fidélité est de .82 (Wechsler, 1981). Substitution est le sout-test du WAIS-R le plus sensible aux dommages cérébraux (Lezak, 1995).
Le Trail making (Reitan, 1958) est une mesure de vitesse motrice,
d’attention visuelle alternée, de recherche visuelle et de flexibilité mentale. Le participant doit relier en ordre, avec un crayon, une série de chiffres (partie A), puis une série de chiffres et de lettres en alternance (partie B) le plus rapidement possible. Pour les deux parties, le score brut correspond au temps recquis pour compléter la tâche en secondes. Les coefficients de
fidélité rapportés varient d’une étude à l’autre, la plupart étant au-dessus de .60 et se situant autour de .80 (Lezak, 1995). Le Trail making est hautement sensible aux lésions cérébrales (Lezak, 1995; Spreen 85 Strauss, 1991). Enfin, la partie B est plus sensible, non seulement parce qu’elle demande des
processus cognitifs plus complexes, mais parce qu’elle requiert davantage de vitesse motrice et de recherche visuelle (Gaudino, Geisler, 85 Squires, 1995).
La planche de Purdue (Tiffin, 1968 ; Tiffin 85 Asher, 1948) a pour but d’évaluer la dextérité manuelle (Lezak, 1995; Spreen 85 Strauss, 1991). La tâche consiste à entrer le plus de chevilles possible sur la planche prévue à cet effet. Le participant utilise d’abord sa main dominante, puis l’autre main, et finalement les deux mains de façon synchronisée. Un temps de 30
secondes est alloué à chaque essai, et deux essais sont donnés pour chaque condition. Le score brut est le nombre de chevilles (ou de paires de chevilles) placé correctement en 30 secondes. Les coefficients de fidélité varient entre
.63 et .82 pour !,ensemble des conditions du test (Lezak, 1995; Spreen 85 Strauss, 1991). La planche de Purdue est également un instrument sensible aux dommages cérébraux (Lezak, 1995; Spreen & Strauss, 1991).
Le test de temps de réaction à quatre choix de Wilkinson (Wilkinson 66 Houghton, 1975) est un instrument informatisé qui mesure le temps de réaction et la vigilance. L’instrument est composé d’une boîte rattachée à un ordinateur. La boîte comprend un ensemble de quatre lumières et un
ensemble de quatre boutons-poussoirs disposés en carré. À chaque lumière correspond un bouton-poussoir. Pour débuter le test, le participant presse sur un premier bouton-poussoir au hasard. À chaque fois qu’une lumière s’allume, le participant doit presser sur le bouton-poussoir qui lui
correspond le plus rapidement possible, tout en faisant le moins d’erreurs possible. À tous les 120 millisecondes suivant une réponse du participant, une autre lumière s’allume selon une séquence aléatoire. Le test dure 10 minutes. Le temps de réaction, le nombre d’intervalles > 1 000 millisecondes, et le % d’erreurs sont calculés. Des scores moyens sont enregistrés pour l’ensemble du test ainsi que pour chaque moitié du test séparément. Bien qu’aucune qualité psychométrique ne soit disponible, Godbout et Montplaisir (1986) démontrent que ce test s’avère suffisamment sensible pour
discriminer entre des sujets souffrant de narcolepsie et des bons dormeurs. Le test de triage de cartes de Wisconsin (Grant 65 Berg, 1948) est utilisé afin d’évaluer les fonctions exécutives. Cet instrument mesure l’habileté à former des concepts abstraits, à maintenir un mode de réponse et à le varier.
Les critères d’administration et de correction du test sont en accord avec le manuel de Heaton, Chelune, Talley, Kay, et Curtiss (1993). Le participant a quatre cartes-stimulus devant lui et possède un paquet de 64 cartes-
réponses. Sa tâche consiste à placer chacune d’elles en-dessous des cartes- stimulus de façon à former de bons appareillages. Après chacun des
appareillages effectué, !’expérimentateur dit au participant si celui-ci est bon ou mauvais. L’objectif du test est de trouver six catégories, soit couleur, forme, nombre, couleur, forme, nombre; et d’avoir dix bonnes réponses consécutives dans chacune des catégories. Le test arrête lorsque le
participant complète les six catégories, où lorsqu’il utilise plus de 64 cartes pour une même catégorie sans avoir rencontré le critère de 10 bonnes réponses consécutives dans une même catégorie. Plusieurs scores peuvent être calculés (voir Heaton et al., 1993). Les scores les plus souvent utilisés sont le nombre de catégories complétées et le % d’erreurs persévératives (Lezak, 1995). Le nombre de catégories complétées réfère au nombre de catégories de 10 bonnes réponses consécutives réussies en score brut. Le score varie de 0 à 6. Les erreurs persévératives correspondent à la
persistance du participant à répondre de façon incorrecte. Le % reflète le ratio d’erreurs par rapport au nombre d’essais administrés, multiplié par
100. Cet instrument est largement reconnu comme une mesure des fonctions exécutives ayant de bonnes qualités psychométriques (Heaton et al., 1993).
Mémoire de chiffres (Wechsler, 1987) exige de répéter des chiffres lus par !’expérimentateur. L’ordre direct évalue !’attention sélective et la mémoire
immédiate, tandis que l’ordre indirect mesure la concentration et la mémoire de travail. Le coefficient de fidélité est de .79 pour l’ordre direct, et de .81 pour l’ordre indirect (Wechsler, 1987).
Mesures subjectives reliées à la performance
L’Échelle de Somnolence de Stanford (ESS; Hoddes, Dement, 86
Zarcone, 1972) quantifie l’évaluation subjective du niveau de la somnolence à l’aide d’une échelle en sept points. Une évaluation préliminaire de la fidélité révèle une corrélation de .88 (Hoddes et al., 1972), et la validité convergente avec une tâche de vigilance est adéquate (r = .68; Hoddes, Zarcone, Smythe, Phillips, 86 Dement, 1973).
L’Échelle d’Évaluation de l’État Actuel (EEEA; Broman et al., 1992) évalue la façon dont le participant se sent au moment présent sur une échelle visuelle analogue de 100 mm pour les variables suivantes : (a) le niveau de fatigue (très éveillé - très fatigué), (b) le stress (très détendu - très stressé), (c) la motivation (non motivé -très motivé), (d) la concentration (très déconcentré - très concentré), et (e) les attentes face à la performance (de façon très mauvaise - de façon excellente).
L’Échelle d’Évaluation de la Performance (EEP; Broman et al., 1992) a pour but d’évaluer sur une échelle visuelle analogue de 100 mm les variables suivantes : (a) la perception subjective de la performance (très mauvaise - excellente), (b) la satisfaction de la performance (très insatisfait - très
(moins bonne - meilleure), et (d) la comparaison avec ses capacités réelles (moins bonne - équivalente).
Pré-sélection
Afin d’effectuer une première sélection, les personnes intéressées à l’étude participent à une entrevue par téléphone d’une durée de 20 minutes. Ceux-ci doivent répondre à des questions diagnostiques des troubles du sommeil ainsi qu’à des questions concernant les critères d’inclusion et d’exclusion de l’étude (voir annexe A). Les participants choisis reçoivent par la poste une lettre contenant des informations sur l’étude, des
questionnaires, un plan pour se rendre au GETS ainsi qu’une enveloppe de retour pré-affranchie (voir annexe B). Les questionnaires à remplir sont les suivants : les Données socio-démographiques, l’Histoire médicale, l’Enquête sur le sommeil, deux AS, l’ISI ainsi qu’une version parallèle de l’ISI adressée à une personne significative, HDB et 1ΊΑΒ. Les participants disposent de deux semaines pour remplir les questionnaires ainsi que les AS et les retournent par la poste à l’aide de l’enveloppe pré-affranchie.
Entrevues de sélection
Les participants pré-sélectionnés se rendent au CETS pour une entrevue, reçoivent des explications détaillées sur l’étude et signent le
formulaire de consentement (voir annexe C). Ils remplissent ensuite l’IBSD et le CAS (voir annexe D) et se soumettent à une évaluation clinique du
sommeil, psychologique et médicale. L’évaluation clinique du sommeil (voir annexe E) s’effectue à l’aide de l’EDI (Morin, 1993) et de l’ISI (clinicien).
L’évaluation psychologique (voir annexe F) comprend une entrevue effectuée à l’aide d’une adaptation française de l’entrevue semie-structurée pour le DSM-IV (SCID; Spitzer, Williams, Gibbon, 85 First, 1990), l’Échelle de Dépression de Hamilton (EDH; Hamilton, 1960), et l’Échelle d’Anxiété de Hamilton (EAH; Hamilton, 1959). Enfin, l’évaluation médicale (voir annexe H) inclut le Sommaire des données médicales, les Renseignements sur le
sommeil, le Sommaire des médicaments, l’Évaluation de !’utilisation des somnifères, et l’MESMF.
Évaluation du sommeil en laboratoire
Les participants sélectionnés pour l’étude dorment ensuite trois nuits consécutives en laboratoire au GETS pour !’enregistrement
polysomnographique de leur sommeil. L’heure habituelle du coucher et du lever de chaque participant est respectée le plus précisément possible (Le., à l’intérieur de 30 minutes). Les personnes du groupe INS prennent toutes leur benzodiazépine la veille de l’évaluation neuropsychologique, la prise étant vérifiée par des échantillons sanguins.
Évaluation neuropsvchologiaue et évaluation subjective reliée à la performance
La batterie neuropsychologique et les échelles de l’évaluation subjective reliée à la performance sont administrées aux participants vers 7h30 le
matin suivant la première nuit en laboratoire (voir annexe H). Cette méthode est utilisée afin de rendre les résultats comparables avec ceux des études antérieures qui procèdent majoritairement de cette façon. Le temps qui
sépare la prise de la médication et l’évaluation neuropsychologique est d’environ neuf heures. L’administration de la batterie dure une heure 1/2 à
deux heures. Chaque participant remplit d’abord l’ESS et ΓΕΕΕΑ. Un délai de 30 minutes entre les sous-tests Mots couplés I et II ainsi que Reproduction
visuelle I et II est respecté. Les participants complètent ΓΕΕΡ après chacune
des épreuves passées ainsi qu’à la toute fin de l’évaluation. Les BD reçoivent 150 $ pour leur implication dans l’étude et les INS bénéficient gratuitement
d’un traitement non pharmacologique de dix semaines afin de les aider à réduire leur consommation de BZD et à améliorer leur sommeil. Finalement, les deux groupes reçoivent par la poste les résultats obtenus suite à
l’évaluation de leur sommeil en laboratoire (voir annexe I).
Résultats
Variables descriptives
Des analyses de variance univariées (ANOVAs) sont effectuées afin de vérifier si les aînés souffrant d’insomnie (INS) qui consomment des
benzodiazépines (BZD) de façon chronique et les bons dormeurs (BD) sont comparables au niveau de variables socio-démographiques, habiletés mentales générales, sommeil et psychologiques. Les moyennes et écarts- types de ces variables pour les deux groupes sont présentés au Tableau 1.
Insérer Tableau 1 ici
Les ANOVAs réalisées pour les variables socio-démographiques (âge, scolarité) et habiletés mentales générales (statut mental, facteur
d’intelligence général) révèlent qu’il n’y a aucune différence significative entre les deux groupes sur ces variables.
Des ANOVAs sont complétées afin d’évaluer s’il y a des différences entre les deux groupes aux variables du sommeil. Les résultats démontrent que les INS ont davantage de difficultés de sommeil que les BD, ISI, £(1,38)=
192.39, p< .01, et que les INS ont davantage de croyances et d’attitudes erronées concernant le sommeil, CAS, £(1,38)= 6.83, p< .01, que les BD.
Enfin, des ANOVAs sont effectuées pour évaluer les différences au niveau des variables psychologiques. Les résultats montrent que,
comparativement aux BD, les INS présentent un niveau de détresse
psychologique plus élevé, IBSD, £(1,38)= 23.26, p< .01, et endossent plus de
symptômes dépressifs, IDB, £(1,38)= 21.66, p< .01, et anxieux, LAB, £(1,38)=
34.45, p< .01. Même si le groupe INS démontre des scores plus élevés à 1TBSD, l’IAB et l’IBD que le groupe BD, les scores demeurent dans les limites de la normale et aucun score n’excède les critères d’exclusion de l’étude. Paramètres de sommeil /éveil
Des ANOVAs sont réalisées afin de mesurer s’il y a des différences entre les deux groupes au niveau des paramètres de sommeil/éveil évalués à l’aide des agendas de sommeil (AS) et des mesures polysomnographiques (PSG). Des analyses univariées plutôt que multivariées sont choisies puisque certaines variables dépendantes représentent des composites de d’autres (Le., TTE = LS + DE + DDE; ES = TTS / TPL X 100, etc...). Le Tableau 2
présente les moyennes et les écarts-types des paramètres de sommeil/éveil pour les deux groupes aux données des AS et des PSG.
Insérer Tableau 2 ici
Pour les AS, une moyenne est calculée pour chaque variable sur les deux semaines d’AS complétées par les participants. Les résultats révèlent que, comparés aux BD, les INS prennent plus de temps à s’endormir, LS,
£(1,38)= 14.32, p< .01, passent plus de temps éveillé après l’endormissement
initial, DE, £(1,38)= 18.95, p< .01, et se plaignent davantage de réveils
matinaux prématurés, DDE, £(1,38)= 41.11, p< .01. Également, les INS
passent plus de temps éveillé, TTE, £(1,38)= 54.17, p< .01, et passent moins
de temps à dormir, TTS, £(1,38)= 45.74, p< .01 que les BD. Enfin, les INS
présentent une efficacité de sommeil plus faible, ES, £(1,38)= 56.45, p< .01,
que les BD. La fréquence des éveils (FE) est cependant équivalente pour les deux groupes.
Pour les mesures PSG, la moyenne est calculée à l’aide des nuits 2 et 3 en laboratoire, la nuit 1 servant de nuit d’adaptation pour les participants. Les résultats obtenus indiquent que seul le pourcentage de stade 2 de
sommeil démontre une différence significative, les INS passant davantage de temps en stade 2 de sommeil que les BD, £(1,38)= 6.18, p< .05.
Évaluation neuropsvchologiaue
Analyse en composantes principales. Une analyse en composantes principales est réalisée afin de déterminer quelles sont les principales
fonctions cérébrales supérieures mesurées par les huit épreuves incluses dans la batterie neuropsychologique (voir annexe J). À partir des épreuves neuropsychologiques administrées, 13 variables sont sélectionnées afin d’être comprises dans les analyses. Les variables sélectionnées sont choisies dans le but d’évaluer les effets secondaires des BZD les plus fréquemment
rapportés en littérature au niveau des fonctions cognitives et psychomotrices (Roth 85 Roehrs, 1992; Vitiellito 85 Prinz, 1994). Cette procédure réduit
également le nombre de variables total afin de faciliter les analyses
statistiques et !’interprétation des résultats. Les variables sélectionnées sont : (a) Mots couplés I, (b) Mots couplés II, (c) Reproduction visuelle I, (d)
Reproduction visuelle II, (e) Substitution, (f) Trail making, partie A, (g) Trail making, partie B, (h) Planche de Purdue, mains synchronisées au second essai, (i) Wilkinson, temps de réaction total, (j) Wisconsin, nombre de
catégories complétées, (k) Wisconsin, % d’erreurs persévératives, (1) Mémoire de chiffres, directe, et (m) Mémoire de chiffres, indirecte.
Une rotation Varimax avec la normalisation de Kaiser est employée afin d’isoler quatre composantes orthogonales (eigenvalues > 1.00), qui comptent pour 66.75 % de la variance totale. La composante 1 (20.09 % de la variance totale) est constituée de variables mesurant la mémoire verbale (Mots couplés I et Mots couplés II) et la mémoire non verbale (Reproduction visuelle I et Reproduction visuelle II). Cette composante s’appelle mémoire. La
composante 2 (18.48 % de la variance totale) est constituée de variables qui mesurent la coordination psychomotrice (Substitution), la vitesse
