HAL Id: dumas-01781326
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subdivision rennaise
Antoine Lebossé
To cite this version:
Antoine Lebossé. Accidents d’exposition au sang des internes de la subdivision rennaise. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. �dumas-01781326�
Thèse en vue du
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
présentée par
Antoine Lebossé
né le 28 novembre 1987 à Vire
Accidents d’exposition
au sang des internes de
la subdivision rennaise
Thèse soutenue à Rennes
le 9 juin 2017
devant le jury composé de : Christophe PARIS
Professeur - CHU Rennes / Président du Jury
Pierre TATTEVIN
Professeur - CHU Rennes / examinateur
Pauline VERNET
Docteur - CHU Rennes / directrice de thèse
Alain CAUBET
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
sous le sceau de l’Université Bretagne Loire
Thèse en vue du
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
présentée par
Antoine Lebossé
né le 28 novembre 1987 à Vire
Accidents d’exposition
au sang des internes de
la subdivision rennaise
Thèse soutenue à Rennes
le 9 juin 2017
devant le jury composé de : Christophe PARIS
Professeur - CHU Rennes / Président du Jury
Pierre TATTEVIN
Professeur - CHU Rennes / examinateur
Pauline VERNET
Docteur - CHU Rennes / directrice de thèse
Alain CAUBET
REMERCIEMENTS
À Monsieur le Professeur Christophe PARIS,
Vous me faites l’honneur de présider ce jury, pour cela, pour votre aide méthodologique et votre éclairage concernant l’interprétation des résultats, je vous remercie.
À Monsieur le Professeur Pierre TATTEVIN,
Vous me faites l’honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l’expression de ma reconnaissance.
À Monsieur le Docteur Alain CAUBET,
Pour votre enseignement, votre bienveillance, votre disponibilité et votre aide précieuse lors de la relecture de ce travail, soyez assuré de ma gratitude et de mon profond respect.
À Madame le Docteur Pauline VERNET,
Pour ton aide, tes conseils, ta gentillesse et le temps consacré à la direction de ce travail, sois assurée de ma sincère reconnaissance.
À ma famille, pour votre amour et votre soutien indéfectibles qui m’ont permis de construire la personne que je suis.
À mes amis, pour les moments passés et à venir en votre compagnie ; j’ai trouvé avec vous une seconde famille.
À ceux avec qui j’ai travaillé, je vous remercie de tout ce que vous m’avez appris. Aux internes, merci du temps consacré à participer à cette étude.
Enfin, à Caroline, pour ton amour inconditionnel. Tu as toujours cru en moi et m’a toujours incité à aller de l’avant (même quand cela n’était pas facile). Pour cela et tant d’autres choses, je t’aime.
PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Nom Prénom Sous-section de CNU
ANNE-GALIBERT Marie Dominique Biochimie et biologie moléculaire
BELAUD-ROTUREAU Marc-Antoine Histologie; embryologie et cytogénétique
BELLISSANT Eric Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
BELLOU Abdelouahab Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie
BELOEIL Hélène Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
BENDAVID Claude Biochimie et biologie moléculaire
BENSALAH Karim Urologie
BEUCHEE Alain Pédiatrie
BONAN Isabelle Médecine physique et de réadaptation
BONNET Fabrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale
BOUDJEMA Karim Chirurgie générale
BOUGET Jacques Professeur des Universités en surnombre Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie
BOUGUEN Guillaume Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
BOURGUET Patrick Professeur des Universités Emérite Biophysique et médecine nucléaire
BRASSIER Gilles Neurochirurgie
BRETAGNE Jean-François Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
BRISSOT Pierre Professeur des Universités en surnombre Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
CARRE François Physiologie
CATROS Véronique Biologie cellulaire
CATTOIR Vincent Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
CHALES Gérard Professeur des Universités Emérite Rhumatologie
CORBINEAU Hervé Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
CUGGIA Marc Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication
DARNAULT Pierre Anatomie
DAUBERT Jean-Claude Professeur des Universités Emérite Cardiologie
PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Nom Prénom Sous-section de CNU
DAYAN Jacques Professeur des Universités associé, à mi-temps
Pédopsychiatrie; addictologie
DE CREVOISIER Renaud Cancérologie; radiothérapie
DECAUX Olivier Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
DESRUES Benoît Pneumologie; addictologie
DEUGNIER Yves Professeur des Universités en surnombre Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
DONAL Erwan Cardiologie
DRAPIER Dominique Psychiatrie d'adultes; addictologie
DUPUY Alain Dermato-vénéréologie
ECOFFEY Claude Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
EDAN Gilles Neurologie
FERRE Jean Christophe Radiologie et imagerie Médecine
FEST Thierry Hématologie; transfusion
FLECHER Erwan Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
FREMOND Benjamin Chirurgie infantile
GANDEMER Virginie Pédiatrie
GANDON Yves Radiologie et imagerie Médecine
GANGNEUX Jean-Pierre Parasitologie et mycologie
GARIN Etienne Biophysique et médecine nucléaire
GAUVRIT Jean-Yves Radiologie et imagerie Médecine
GODEY Benoit Oto-rhino-laryngologie
GUGGENBUHL Pascal Rhumatologie
GUIGUEN Claude Professeur des Universités Emérite Parasitologie et mycologie
GUILLÉ François Urologie
GUYADER Dominique Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
HOUOT Roch Hématologie; transfusion
PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Nom Prénom Sous-section de CNU
HUSSON Jean-Louis Professeur des Universités Emérite Chirurgie orthopédique et traumatologique
HUTEN Denis Professeur des Universités Emérite Chirurgie orthopédique et traumatologique
JEGO Patrick Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
JEGOUX Franck Oto-rhino-laryngologie
JOUNEAU Stéphane Pneumologie; addictologie
KAYAL Samer Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
KERBRAT Pierre Cancérologie; radiothérapie
LAMY DE LA CHAPELLE Thierry Hématologie; transfusion
LAVIOLLE Bruno Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; Addictologie
LAVOUE Vincent Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale
LE BRETON Hervé Cardiologie
LE GUEUT Mariannick Professeur des Universités en surnombre
Médecine légale et droit de la santé
LE TULZO Yves Réanimation; médecine d'urgence
LECLERCQ Christophe Cardiologie
LEDERLIN Mathieu Radiologie et imagerie Médecine
LEGUERRIER Alain Professeur des Universités en surnombre
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
LEJEUNE Florence Biophysique et médecine nucléaire
LEVEQUE Jean Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale
LIEVRE Astrid Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
MABO Philippe Cardiologie
MENER Eric (Professeur associé des universités de MG) Médecine générale
MEUNIER Bernard Chirurgie digestive
MICHELET Christian Maladies infectieuses; maladies tropicales
MOIRAND Romain Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
MORANDI Xavier Anatomie
PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Nom Prénom Sous-section de CNU
MORTEMOUSQUE Bruno Ophtalmologie
MOSSER Jean Biochimie et biologie moléculaire
MOURIAUX Frédéric Ophtalmologie
MYHIE Didier (Professeur associé des universités de MG) Médecine générale
ODENT Sylvie Génétique
OGER Emmanuel Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
PARIS Christophe Médecine et santé au travail
PERDRIGER Aleth Rhumatologie
PLADYS Patrick Pédiatrie
RAVEL Célia Histologie; embryologie et cytogénétique
RIFFAUD Laurent Neurochirurgie
RIOUX-LECLERCQ Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques
ROBERT-GANGNEUX Florence Parasitologie et mycologie
ROPARS Mickaël Chirurgie orthopédique et traumatologique
SAINT-JALMES Hervé Biophysique et médecine nucléaire
SEGUIN Philippe Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
SEMANA Gilbert Immunologie
SIPROUDHIS Laurent Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
SOMME Dominique Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillisement; addictologie
SULPICE Laurent Chirurgie générale
TADIÉ Jean Marc Réanimation; médecine d'urgence
TARTE Karin Immunologie
TATTEVIN Pierre Maladies infectieuses; maladies tropicales
TATTEVIN-FABLET Françoise (Professeur associé des universités de MG)
Médecine générale
THIBAULT Ronan Nutrition
PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Nom Prénom Sous-section de CNU
THOMAZEAU Hervé Chirurgie orthopédique et traumatologique
TORDJMAN Sylvie Pédopsychiatrie; addictologie
VERHOYE Jean-Philippe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
VERIN Marc Neurologie
VIEL Jean-François Epidémiologie, économie de la santé et prévention
VIGNEAU Cécile Néphrologie
VIOLAS Philippe Chirurgie infantile
WATIER Eric Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique; brûlologie
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Nom Prénom Sous-section de CNU
ALLORY Emmanuel(MC associé - MG) Médecine générale
AME-THOMAS Patricia Immunologie
AMIOT Laurence (Baruch) Hématologie; transfusion
BARDOU-JACQUET Edouard Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
BEGUE Jean-Marc Physiologie
BOUSSEMART Lise Dermato-vénéréologie
CABILLIC Florian Biologie cellulaire
CAUBET Alain Médecine et santé au travail
DAMERON Olivier Informatique
DE TAYRAC Marie Biochimie et biologie moléculaire
DEGEILH Brigitte Parasitologie et mycologie
DUBOURG Christèle Biochimie et biologie moléculaire
DUGAY Frédéric Histologie; embryologie et cytogénétique
EDELINE Julien Cancérologie; radiothérapie
GALLAND Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale
GARLANTEZEC Ronan Epidémiologie, économie de la santé et prévention
GOUIN Isabelle épouse THIBAULT Hématologie; transfusion
GUILLET Benoit Hématologie; transfusion
HAEGELEN Claire Anatomie
JAILLARD Sylvie Histologie; embryologie et cytogénétique
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Nom Prénom Sous-section de CNU
LAVENU Audrey Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques
LE GALL François Anatomie et cytologie pathologiques
LEMAITRE Florian Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
MAHÉ Guillaume Chirurgie vasculaire; médecine vasculaire
MARTINS Pédro Raphaël Cardiologie
MATHIEU-SANQUER Romain Urologie
MENARD Cédric Immunologie
MOREAU Caroline Biochimie et biologie moléculaire
MOUSSOUNI Fouzia Informatique
PANGAULT Céline Hématologie; transfusion
RENAUT Pierric (MC associé - MG) Médecine générale
ROBERT Gabriel Psychiatrie d'adultes; addictologie
SAULEAU Paul Physiologie
SCHNELL Frédéric Physiologie
THEAUDIN Marie épouse SALIOU Neurologie
TURLIN Bruno Anatomie et cytologie pathologiques
VERDIER Marie-Clémence(Lorne) Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
Table des matières
ABRÉVIATIONS UTILISÉES 11 RÉSUMÉ 12 INTRODUCTION 13 MATÉRIELS ET MÉTHODES Population 15 Recueil de données 15 Analyses statistiques 15 RÉSULTATS Taux de réponse 16Description des répondants 16
Comportement des internes victimes d’au moins un AES 18
Raisons de non-déclaration ou de non-réalisation du suivi post AES 19
Comparaisons entre internes en chirurgie et en médecine 20
Comparaison du comportement en cas d’AES selon la connaissance de la CAT 21 Comparaison du comportement en cas d’AES selon l’affichage de la CAT
dans le service actuel de l’interne 22
DISCUSSION Intérêt de l’étude 23 Limites de l’étude 24 CONCLUSION 26 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 27 ANNEXES
ANNEXE 1 : Conduite à tenir en cas d’AES, document INRS 29
Abréviations utilisées
AES : Accident d’exposition au sang AT : Accident du Travail
CAT : conduite à tenir
CCLIN Ouest : Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales et associées aux soins inter-régional (Basse-Normandie, Bretagne, Centre, Pays de la Loire, Saint-Pierre et Miquelon)
CHU : Centre hospitalier et universitaire
INRS : Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles
InVS : Institut national de veille sanitaire
MTPH : Service de santé au travail du personnel hospitalier NS : non significatif
VIH : virus de l’immunodéficience humaine VHB : virus de l’hépatite B
RÉSUMÉ
Introduction : Les accidents d’exposition au sang (AES) constituent l’accident du travail
(AT) le plus fréquent dans les hôpitaux. Le principal risque est la transmission de virus (VIH, VHC, VHB) du patient source à la victime. En 2014, le CCLIN Ouest rapportait 303 AES chez des internes en médecine, soit 42 % des AES déclarés parmi le personnel de soins. Notre objectif principal était l’évaluation de l’observance de la conduite à tenir (CAT) en cas d’AES et les facteurs qui y étaient liés chez les internes du CHU de Rennes.
Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective par auto-questionnaire
électronique avec comme population cible l’ensemble des internes de la subdivision rennaise ayant fini leur première année d’internat. Nous avons recueilli leurs caractéristiques sociodémographiques, leur statut vaccinal concernant l’hépatite B, leur connaissance de la CAT en cas d’AES, la survenue ou non d’AES au cours de leur internat et la conduite adoptée le cas échéant. Les raisons d’un suivi sérologique non débuté ou non mené à terme ont été recherchées. Pour les analyses statistiques, deux groupes ont été constitués : internes en médecine et internes en chirurgie.
Résultats : 55 % des 165 répondants ont été victimes d’au moins un AES au cours de leur
internat avec un nombre moyen de 2,5 AES sur une moyenne de 2,9 années. L’observance du suivi était faible (43 %) avec comme principales raisons invoquées des sérologies négatives chez le patient source et un suivi chronophage. Les internes de chirurgie étaient davantage victimes d’AES que ceux de médecine (94 % vs 40 %, p < 0,001). Les internes connaissant la CAT en cas d’AES appliquaient mieux les mesures de désinfection d’urgence, contactaient plus souvent le médecin référent, réalisaient plus de déclaration d’AT et satisfaisaient davantage au suivi sérologique et ce de manière significative.
Conclusion : Cette étude a pour intérêt d’avoir porté sur une population peu étudiée bien qu’à
fort risque d’AES. Elle rappelle l’importance de l’information concernant les risques professionnels que ce soit en visite de médecine du travail ou lors de la réunion d’accueil des nouveaux internes. Pour favoriser l’observance du suivi, celui-ci pourrait être raccourci dans certains cas.
INTRODUCTION
Les AES sont définis légalement comme « tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang et comportant soit une effraction cutanée (piqûre, coupure), soit une projection sur une muqueuse (œil...) ou sur une peau lésée. Sont assimilés à des AES les accidents survenus dans les mêmes circonstances avec d'autres liquides biologiques (tels que liquide céphalorachidien, liquide pleural, secrétions génitales...) considérés comme potentiellement contaminants même s'ils ne sont pas visiblement souillés de sang » (1). Ils constituent l’accident du travail le plus fréquent dans les hôpitaux (2).
Le principal risque des AES est la transmission de virus du sujet source à la victime : le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le virus de l’hépatite B (VHB) et le virus de l’hépatite C (VHC) (3). Il existe une soixantaine d’autres agents pathogènes viraux, bactériens, parasitaires et fongiques décrits comme transmissibles par un AES. Cependant, peu sont rencontrés en France et ils ne sont pas recherchés lors du suivi « classique » après un AES, c’est-à-dire hors signe d’appel chez le patient source (4).
On évalue le risque moyen de transmission après accident percutané à 0,3 % pour le VIH, à 2,2 % pour le VHC et entre 3 et 30 %, selon la présence ou non de l’antigène HBe chez le « sujet source » pour le VHB. Ce risque serait dix fois inférieur en cas d’accident avec contact muqueux ou sur peau lésée (2,5).
En France, la surveillance des contaminations par l’InVS a été instaurée dès 1991 pour le VIH, en 1997 pour le VHC et en 2005 pour le VHB.
Depuis, on relève 14 séroconversions documentées pour le VIH, dont une concernant un interne en médecine, et 35 présumées. Une séroconversion documentée nécessite trois éléments : un AES, une sérologie initiale négative de la victime et une séroconversion dans les six mois qui suivent l’AES. Une séroconversion présumée correspond à un soignant infecté par le VIH, en l’absence de facteur de risque et avec une notion d’exposition professionnelle. On note que 45 de ces cas sont survenus avant 1998 et aucun depuis 2004. On recense 70 séroconversions par le VHC avec une incidence stabilisée autour d’un à deux cas par an depuis 2008. Aucun cas de séroconversion VHB n’a été déclaré depuis 2005 (2,6). Cela s’explique par l’importante couverture vaccinale contre l’hépatite B du personnel de santé (plus de 90 %) (7). En l’état actuel des connaissances, il n’y a pas de risque de transmission du VHB à
un sujet immunisé, c’est-à-dire présentant des anticorps anti-HBs > 10UI/L après un schéma vaccinal complet (8).
La CAT en cas d’AES est bien codifiée et résumée dans l’annexe n° 1 (9). Les points essentiels sont : le nettoyage et la désinfection (en urgence), la prise de contact avec le médecin référent (dans l’heure) et la réalisation d’une déclaration d’AT (dans les 24 heures). Le rapport annuel du CCLIN Ouest de 2014 enregistre 303 AES chez des internes soit 42 % des AES déclarés parmi le personnel médical (internes, médecins/chirurgiens, sages-femmes) (10). Au CHU de Rennes, en 2015, sur 61 AES déclarés parmi le personnel médical, 26 (43 %) l’ont été par des internes.
À notre connaissance, aucune étude n’a porté spécifiquement sur les AES des internes en médecine. La plupart d’entre elles traite de l’ensemble du personnel de soins, certaines des infirmières, d’autres des étudiants en médecine. Ces études détaillent les circonstances de survenue, le caractère évitable ou non et l’évaluation du risque de transmission virale. Les causes de non-déclaration ou de mauvaise observance du suivi sérologique après un AES ne sont que rarement évoquées.
C’est pourquoi nous avons décidé d’étudier les AES des internes. L’objectif principal de notre étude était l’évaluation de l’observance de la CAT en cas d’AES (application des mesures d’urgence, déclaration d’AT, suivi sérologique). L’objectif secondaire était de rechercher les raisons d’un suivi sérologique non débuté ou non mené jusqu’à son terme.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Population
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive, réalisée du 3 février 2017 au 12 mars 2017. Les données étaient recueillies par auto-questionnaire électronique. Un premier envoi a été effectué le 3 février 2017 et une relance le 21 février 2017.
La population cible de notre étude était l’ensemble des internes en cours de formation dans la subdivision rennaise lors du semestre de novembre 2016 à mai 2017. Pour ce faire, un questionnaire (annexe n° 2) a été envoyé via la liste de diffusion de courriers électroniques de l’Association de l’Internat de Rennes. Notre seul critère d’exclusion a été une ancienneté inférieure à un an (internes de premier et deuxième semestres) afin d’avoir un recul suffisant sur le parcours des internes.
Recueil de données
Le questionnaire a été réalisé à l’aide du logiciel Google Forms. Il comportait 15 questions réparties en trois parties. La première interrogeait sur les caractéristiques sociodémographiques des répondants (âge, sexe, spécialité, ancienneté), leur statut vaccinal concernant l’hépatite B, leurs connaissances sur les AES et la survenue ou non d’un AES au cours de leur internat. La deuxième partie s’intéressait au comportement des internes ayant eu au moins un AES (application des mesures de désinfection immédiates, prise de contact avec le médecin référent, déclaration d’AT, réalisation du suivi sérologique). La troisième partie recherchait les motifs des suivis non débutés ou non menés jusqu’à leur terme. Pour les motifs, nous nous sommes inspirés de la littérature sur le sujet (11,12).
Analyses statistiques
Les résultats ont été exportés sous Excel 2010. Les moyennes sont indiquées suivies de leur écart type. Les comparaisons de groupes ont été effectuées sur le logiciel R® version 3.3.3 à l’aide du test de Fisher et du Chi2. Pour ces comparaisons, les internes ont été classés en deux groupes, en fonction de leurs pratiques professionnelles, selon qu’ils participaient ou non à des opérations chirurgicales : internes en chirurgie (spécialités chirurgicales, gynécologie) et internes en médecine (médecine du travail, médecine générale, psychiatrie, santé publique, spécialités médicales).
RÉSULTATS
Taux de réponse
Nous avons reçu 201 réponses. Après exclusion des 36 réponses provenant des internes en première année, il en restait 165 exploitables. La liste de diffusion de l’internat comprenait 1161 adresses. Elle incluait les internes en cours de cursus mais également d’anciens internes, des assistants, des chefs de cliniques et des praticiens hospitaliers. Pour toutes ces raisons, le taux de réponse a été calculé à partir des inscriptions à la faculté de médecine. Il y avait 742 inscrits en troisième cycle des études médicales après exclusion des 246 internes en première année. Le taux de réponse était alors de 22 % avec 165 réponses pour 742 inscrits.
Description des répondants (Tableau n° 1)
62 % (n = 103) des répondants étaient des femmes. Leur âge moyen était de 28,7 (± 3,4) années. 20 % des répondants (n = 33) étaient en spécialités chirurgicales, 8 % (n = 13) en gynécologie, 5 % (n = 8) en médecine du travail, 12 % (n = 20) en médecine générale, 6 % (n = 10) en psychiatrie, 1 % (n = 2) en santé publique et 48 % (n = 79) en spécialités médicales.
L’ancienneté des internes se répartissait comme suit : 35 troisièmes semestres, 2 quatrièmes, 31 cinquièmes, 11 sixièmes, 39 septièmes, 12 huitièmes, 26 neuvièmes et 9 dixièmes. L’ancienneté moyenne était de 2,9 (±2,5) années.
La plupart des répondants était immunisée contre l’hépatite B (n = 162, 98 %). Deux personnes ignoraient leur statut immunitaire et une personne n’était pas immunisée.
Concernant la CAT en cas d’AES, 35 % des internes (n = 59) ont déclaré la connaître entièrement, 64 % (n = 105) la connaître partiellement et une personne ne pas la connaître du tout.
60 personnes (36 %) ont déclaré que la CAT en cas d’AES était affichée dans leur service, 51 (31 %) qu’elle ne l’était pas et 54 (33 %) qu’ils ne le savaient pas.
Tableau n° 1 : caractéristiques des répondants Échantillon Effectif n=165 Sexe Masculin 62 (38 %) Féminin 103 (62 %)
Âge Moyen (années) 28,7 ± 3,4
Spécialité Spécialités chirurgicales 33 (20 %) Gynécologie 13 (8 %) Médecine du travail 8 (5 %) Médecine générale 20 (12 %) Psychiatrie 10 (6 %) Santé publique 2 (1 %) Spécialités médicales 79 (48 %)
Ancienneté (semestre en cours)
Troisième 35 (21 %) Quatrième 2 (1 %) Cinquième 31(19 %) Sixième 11 (7 %) Septième 39 (24 %) Huitième 12 (7 %) Neuvième 26 (16 %) Dixième 9 (5 %) Statut immunitaire (HBV) Immunisé 162 (98 %) Non immunisé 1 (1 %) Ne sait pas 2 (1 %)
Connaissance CAT en cas d'AES
Entière 59 (35 %)
Partielle 105 (64 %)
Comportement des internes victimes d’au moins un AES
Au cours de leur internat, 55 % (n = 90) des internes ont été victimes d’au moins un AES. Le nombre moyen d’AES par interne était de 2,5 (± 8,9). Rapporté à l’ancienneté moyenne (2,9 années), on constate 0,9 AES par an, par interne.
Après un AES, 86 % (n = 77) des internes ont appliqué les mesures de nettoyage et de désinfection d’urgence recommandées. Seuls 44 % (n = 40) ont contacté le médecin référent de l’établissement.
52 % (n = 47) ont effectué une déclaration d’accident du travail.
Le suivi post AES a été débuté et mené jusqu’à son terme pour 43 % (n = 39) des victimes. 30 % (n = 27) de ces internes avaient déjà, après un AES, réalisé des sérologies dans un laboratoire extérieur.
Raisons de non déclaration ou de non réalisation du suivi post AES
Elles sont reprises intégralement dans le tableau n° 2.
Chez les 51 internes n’ayant pas débuté ou mené à terme le suivi post AES, les principales raisons invoquées ont été : des sérologies négatives chez le patient source (n = 41), un suivi chronophage (n = 29), des AES trop fréquents (n = 17) et un risque de transmission faible (n = 16).
Tableau n° 2 : Raisons de non-déclaration ou de non-réalisation du suivi post AES
Raison invoquée Nombre d'internes
Après un AES, rien d'utile ne peut être fait 1
Le suivi est trop chronophage 29
En cas de contamination, je n'ai pas envie de le savoir 0 Le « patient source » avait des sérologies négatives 41
Le risque de transmission est faible 16
Je suis trop souvent victime d'AES pour les déclarer 17 J'ai été incité à ne pas le faire par un médecin sénior du service 2
J'ai changé de stage avant la fin du suivi 9
Je n'ai pas confiance en le secret médical à l'hôpital 2
Trois autres raisons ont été évoquées spontanément une fois chacune : « pas envie de le dire au sénior », la peur de déranger le fonctionnement du service et la réalisation de sérologies dans un laboratoire extérieur à trois mois de l’AES.
Comparaisons entre internes de chirurgie et de médecine (Tableau n° 3)
Les internes en chirurgie étaient significativement davantage victimes d’AES que les internes en médecine (94 % vs 40 %, p < 0,001).
Il n’a pas été retrouvé de différence significative concernant la connaissance de la CAT en cas d’AES entre internes en chirurgie et en médecine.
Il n’y avait pas de différence entre ces deux groupes concernant l’application des mesures de nettoyage et désinfection d’urgence, la prise de contact avec le médecin référent, la réalisation d’une déclaration d’AT et celle du suivi post AES.
Tableau n° 3 : Comparaisons entre internes de chirurgie et de médecine
Ensemble des
internes n = 165 Chirurgie n = 46 Médecine n = 119 Test p
Connaissance de la CAT en cas d'AES
Entière 18 (39 %) 41 (34 %)
Fisher NS Partielle 28 (61 %) 77 (65 %)
Nulle 0 1 (1 %)
Survenue d'un AES
Oui 43 (93 %) 47 (39 %) Fisher *** Non 3 (7 %) 72 (61 %) Victimes d'AES n = 90 Chirurgie Médecine
avec AES n = 43 avec AES n = 47
Application des mesures d'urgence
Oui 35 (81 %) 42 (89 %)
Chi2 NS Non 8 (19 %) 5 (11 %)
Contact du médecin référent
Oui 15 (35 %) 25 (53 %) Chi2 NS Non 28 (65 %) 22 (47 %) Déclaration d'AT Oui 21 (49 %) 26 (55 %) Chi2 NS Non 22 (51 %) 21 (45 %)
Suivi post AES
Oui 17 (40 %) 22 (47 %)
Chi2 NS Non 26 (60 %) 25 (53 %)
Comparaison du comportement en cas d’AES selon la connaissance de la CAT (Tableau n° 4)
Les internes qui connaissaient totalement la CAT en cas d’AES appliquaient mieux les mesures de nettoyage d’urgence (95 % vs 78 %, p < 0,05), contactaient davantage le médecin référent (59 % vs 33 %, p < 0,05), réalisaient plus de déclarations d’AT (74 % vs 35 %, p < 0,001) et satisfaisaient davantage au suivi sérologique (56 % vs 33 %, p < 0,05) que les internes ne la connaissant pas ou partiellement.
Tableau n° 4 : Comparaison du comportement en cas d’AES selon la connaissance de la CAT
Chez les internes victimes d'AES n = 90
Connaissance totale de la CAT en cas d'AES n = 39
Connaissance partielle
ou nulle n = 51 Test p
Application des mesures d'urgence
Oui 37 (95 %) 40 (78 %)
Chi2 *
Non 2 (5 %) 11 (22 %)
Contact du médecin référent
Oui 23 (59 %) 17 (33 %) Chi2 * Non 16 (41 %) 34 (67 %) Déclaration d'AT Oui 29 (74 %) 18 (35 %) Chi2 *** Non 10 (26 %) 33 (65 %)
Suivi post AES
Oui 22 (56 %) 17 (33 %)
Chi2 * Non 17 (44 %) 34 (67 %)
Comparaison du comportement en cas d’AES selon l’affichage de la CAT dans le service actuel de l’interne (Tableau n° 5)
Il n’a pas été mis en évidence de différence significative concernant ces mêmes quatre éléments selon le fait que la CAT en cas d’AES soit affichée ou non dans le service actuel des internes.
Tableau n° 5 : Comparaison du comportement en cas d’AES selon l’affichage de la CAT dans le service actuel de l’interne
Chez les internes victimes d'AES n = 90
Affichage de la CAT dans le service n = 34
Pas d'affichage ou ne sait pas si présence de l'affichage
n = 56
test p
Application des mesures d'urgence
Oui 30 (88 %) 47 (84 %)
Fisher NS
Non 4 (12 %) 9 (16 %)
Contact du médecin référent
Oui 16 (47 %) 24 (43 %)
Chi2 NS
Non 18 (53 %) 32 (57 %)
Déclaration d'accident du travail
Oui 21 (62 %) 26 (46 %)
Chi2 NS
Non 13 (38 %) 30 (54 %)
Suivi post AES
Oui 17 (50 %) 22 (39 %)
Chi2 NS
Non 17 (50 %) 34 (61 %)
DISCUSSION Intérêt de l’étude
À notre connaissance, cette étude est la première à s’intéresser spécifiquement aux AES des internes en médecine. Elle a montré que 55 % des internes interrogés ont été victimes d’au moins un AES au cours de leur internat, avec une moyenne globale de 2,5 AES par interne pour une ancienneté moyenne de 2,9 années soit un peu moins d’un AES par an par interne. Ces AES étaient significativement plus fréquents chez les internes en chirurgie, ce qui concorde avec les données de la littérature. Une enquête rétrospective de 2006 sur l’année écoulée, concernant l’ensemble des personnels de soins d’un hôpital universitaire allemand, retrouvait que les chirurgiens avaient le taux d’AES le plus élevé (47 %) (13). Une autre, portant sur les AES survenus entre 2007 et 2013 dans un hôpital universitaire saoudien, mettait en évidence que les chirurgiens avaient significativement plus de risque d’AES par piqûre que les autres médecins (14). Cette différence pourrait s’expliquer par la nature de l’activité opératoire qui majorerait les risques d’AES notamment par projection de liquides biologiques, coupure ou piqûre lors des interventions.
Notre étude a montré que la connaissance de la CAT en cas d’AES, était significativement associée à l’application des mesures de nettoyage et de désinfection d’urgence, à la prise de contact avec le médecin référent, à la réalisation de la déclaration d’AT et à celle du suivi sérologique. Cela rappelle l’intérêt d’une visite médicale d’embauche pour les internes qui comprend parmi ses missions l’information sur les risques professionnels et sur leurs moyens de prévention. L’expérience a montré qu’il était difficile de faire venir tous les internes en visite médicale de médecine du travail malgré leur sollicitation répétée par la MTPH. Une information lors de la réunion d’accueil des nouveaux internes du CHU, au début de chaque semestre, pourrait améliorer cette connaissance. L’étude de Sarbaz et al. de 2017 a montré l’efficacité de l’information en ligne avec une diminution significative du nombre d’AES (de 155 à 100) entre les quatre mois précédant et suivant sa mise en place et sa promotion (15). Lors de la réalisation de notre étude, la CAT en cas d’AES était disponible sur l’intranet du CHU mais difficilement accessible (arborescence complexe). Il serait souhaitable d’améliorer sa visibilité.
Seuls 44 % des internes victimes d’AES ont débuté et mené le suivi sérologique jusqu’à son terme. Une déclaration d’AT avait été réalisée dans 52 % des cas. Cette faible observance avait déjà été mise en évidence dans une étude américaine de 2009 portant sur 699 étudiants en médecine qui ne déclaraient les AES que dans 53 % des cas (12). Une enquête française,
l’enquête CABIPIC, effectuée en 2010 auprès de 147 médecins libéraux (69 généralistes et 78 spécialistes) exerçant dans le nord de Paris, a montré que seuls 24 % des médecins victimes d’un AES avaient déclaré un AT. Cette sous-déclaration plus importante que celle retrouvée dans notre étude, pourrait s’expliquer par le fait que l’enquête CABIPIC portait sur des médecins libéraux qui doivent souscrire une assurance complémentaire accident du travail-maladie professionnelle et qui n’ont pas de suivi de médecine du travail (16). Schmid et al. en 2003, se sont intéressés au personnel de soins d’un hôpital universitaire allemand, et concluaient aussi à une sous-déclaration des AES de 45 % et un abandon de suivi de 35 % des victimes (17).
Les raisons les plus souvent invoquées, lorsque le suivi n’était pas débuté ou mené jusqu’à son terme étaient des sérologies négatives chez le patient source, un risque de transmission faible, un suivi trop chronophage et des AES trop fréquents. Ces motifs ont également été retrouvés dans une étude anglaise qui avait mis en évidence comme raisons principales pour ne pas déclarer un AES, des démarches trop chronophages et un risque de transmission virale considéré comme faible (11). L’aspect chronophage était également retrouvé dans l’étude sur les étudiants américains (12).
Le suivi sérologique réalisé au CHU de Rennes en cas de « patient source négatif » et de victime immunisée contre l’hépatite B (cas le plus fréquent) nécessite, chez la victime, des sérologies la première et la sixième semaine suivant l’AES. Dans certains cas (victime non protégée contre l’hépatite B, patient source porteur d’une hépatite C active) le suivi peut nécessiter jusqu’à quatre prélèvements sanguins au fil de six mois. Si l’on se réfère aux préconisations de suivi du rapport Morlat, il pourrait être allégé dans certains cas. En effet, si le patient source est VIH négatif et n’est pas à risque de primo-infection élevé, aucun suivi n’est nécessaire pour le VIH. De même, un suivi n’est recommandé pour l’hépatite C qu’en cas de « patient source » porteur d’une hépatite C active (3). Ceci conduirait à un suivi moins long et pourrait favoriser l’observance.
Limites de l’étude
La principale limite est le biais de recrutement lié à l’utilisation d’une liste associative d’adresses électroniques pour l’envoi du questionnaire. Cela n’a pas permis de contacter suffisamment d’internes en médecine générale ; ils ne représentaient que 12 % de nos répondants alors qu’ils étaient 44 % des répondants potentiels (internes en médecine générale inscrits en deuxième et troisième années). Cela s’explique par le fait qu’ils soient beaucoup moins nombreux à être membres de l’Association de l’Internat de Rennes que les internes en
spécialités. Toutefois la comparaison des caractéristiques des internes de médecine générale aux autres internes de spécialités médicales (résultats non montrés) ne relève pas de différence significative entre ces deux populations, même si cette comparaison est limitée par les effectifs respectifs. Les internes en spécialités chirurgicales et en spécialités médicales étaient légèrement surreprésentés.
De plus, la participation se faisant sur la base du volontariat, on ne peut exclure un biais d’intérêt avec une surestimation du nombre de victimes d’AES ce qui pourrait en partie expliquer la surreprésentation des internes en chirurgie qui, comme discuté précédemment, sont plus souvent victimes d’AES. Comme pour toute étude rétrospective par questionnaire, il existe un biais de mémorisation.
Notre questionnaire ne permettait pas de rapporter le comportement des internes au type d’AES ou à ses circonstances. On peut supposer que le suivi est meilleur si le statut sérologique du patient source est inconnu ou positif et s’il s’agit d’un accident transcutané. Cela serait cohérent avec le fait que deux des raisons de non-suivi les plus souvent rapportées dans notre étude étaient un « patient source » avec des sérologies négatives et un faible risque de transmission.
Lors de la constitution du questionnaire, les internes en anesthésie-réanimation ont été regroupés dans la catégorie « internes en spécialités médicales » alors que l’on peut penser que leur métier comporte plus de gestes techniques et donc plus de risques d’AES.
Le questionnaire recherchait la présence de l’affichage de la CAT en cas d’AES dans le service d’accueil actuel de l’interne qui n’est pas nécessairement celui dans lequel il se trouvait lors de la survenue de son ou de ses AES. Il faut donc être prudent lors de l’interprétation de l’absence de lien entre cet affichage et l’application de la CAT en cas d’AES.
Enfin, il aurait été intéressant de savoir si les internes interrogés avaient déjà bénéficié d’une consultation en médecine du travail. Cela aurait permis de rechercher une éventuelle corrélation entre cette visite et la bonne application de la CAT en cas d’AES, appuyant ainsi le rôle de prévention inhérent au service de santé au travail.
CONCLUSION
Notre étude a permis de mieux cerner les raisons des difficultés de suivi des AES des internes de la subdivision rennaise, avec plusieurs pistes d’amélioration du système actuellement en vigueur au sein du CHU (meilleure information, simplification du suivi). Une réflexion globale incluant les différents acteurs (médecins du travail, infectiologues, biologistes…) est à mener aux fins de simplification du suivi et, à terme, d’amélioration de l’observance de la CAT en cas d’AES. Une enquête complémentaire incluant un plus grand nombre d’internes de médecine générale serait intéressante afin de pouvoir les étudier dans un groupe séparé.
Références bibliographiques
1. Article 1 de l’arrêté du 10 juillet 2013 relatif à la prévention des risques biologiques auxquels sont soumis certains travailleurs susceptibles d’être en contact avec des objets perforants. Disponible sur :
https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2013/7/10/ETST1314972A/jo
2. GERES. AES et risques : Epidémiologie du risque infectieux. Disponible sur: http://www.geres.org/aes-et-risques/epidemiologie-du-risque-infectieux/
3. Morlat P et al., Rapport Morlat . 2013 p. 476. Disponible sur: http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Morlat_2013_Mise_en_ligne.pdf
4. Tarantola A., Abiteboul D., Rachline A. Infection risks following accidental exposure to blood or body fluids in health care workers: A review of pathogens transmitted in published cases. Am J Infect Control. aug 2006;34(6):367‑ 75.
5. Lot F., Desenclos J-C. Risque lié au VIH, VHC et VHB : épidémiologie de la transmission soignant/soigné. Doc Pour Médecin Trav. 4e trimestre 2003;(96).
6. Lot F., Abiteboul D. Surveillance des contaminations professionnelles par le VIH, VHC
et le VHB chez le personnel de santé. InVS. Disponible sur:
http://www.geres.org/aes-et-risques/epidemiologie-du-risque-infectieux/
7. Guthmann J-P., Fonteneau L., Ciotti C. Couverture vaccinale des soignants travaillant dans les établissements de soins de France. Résultats de l’enquête nationale Vaxisoin, 2009. BEH n°35-36/2011;392.
8. Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la Santé publique.
9. Conduite à tenir en cas d’accident avec exposition au sang (AES) - Affiche (A 775)- INRS. 2016 ; Disponible sur: http://www.inrs.fr/media.html?refINRS = A %20775 10. Aupée M., Ingels A., Courgeon M. Surveillance des AES-interrégion Ouest en 2014,
sept 2015 ; disponible sur: http://www.cclinouest.com/Pages/Surveillance-Archives3-3.html
11. Kennedy R., Kelly S., Gonsalves S., Mc Cann PA. Barriers to the reporting and management of needlestick injuries among surgeons. Ir J Med Sci. sept 2009;178(3):297‑ 9.
12. Sharma GK., Gilson MM., Nathan H., Makary MA. Needlestick injuries among medical students: incidence and implications: Academic Medicine. dec 2009;84(12):1815‑ 21. 13. Wicker S., Jung J., Allwinn R., Gottschalk R., Rabenau HF. Prevalence and prevention
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16. Cambon-Lalanne C., Le Bel J., Ciotti C., et al. Cabipic : risques d’accidents d’exposition au sang et couvertures vaccinales des médecins libéraux en région parisienne en 2011.BEH n° 38, 9 oct. 2012
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LEBOSSÉ Antoine
Accidents d’exposition au sang des internes de la subdivision rennaise.
32 pages, 2 illustrations, 5 tableaux, 30 cm.- Thèse : (Médecine) ; Rennes 1; 2017 ; N°
Résumé
Introduction : Les accidents d’exposition au sang (AES) constituent l’accident du travail (AT) le plus
fréquent dans les hôpitaux. Le principal risque est la transmission de virus (VIH, VHC, VHB) du patient source à la victime. En 2014, le CCLIN Ouest rapportait 303 AES chez des internes en médecine, soit 42 % des AES déclarés parmi le personnel de soins. Notre objectif principal était l’évaluation de l’observance de la conduite à tenir (CAT) en cas d’AES et les facteurs qui y étaient liés chez les internes du CHU de Rennes.
Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective par auto-questionnaire électronique
avec comme population cible l’ensemble des internes de la subdivision rennaise ayant fini leur première année d’internat. Leurs caractéristiques sociodémographiques, leur statut vaccinal concernant l’hépatite B, leur connaissance de la CAT en cas d’AES, la survenue ou non d’AES au cours de leur internat et la conduite adoptée le cas échéant ont été recueillis. Les raisons d’un suivi sérologique non débuté ou non mené à terme ont été recherchées. Pour les analyses statistiques, deux groupes ont été constitués : internes en médecine et internes en chirurgie.
Résultats : 55 % des 165 répondants ont été victimes d’au moins un AES au cours de leur internat avec un
nombre moyen de 2,5 AES sur une moyenne de 2,9 années. L’observance du suivi était faible (43%) avec comme principales raisons invoquées des sérologies négatives chez le patient source et un suivi chronophage. Les internes de chirurgie étaient davantage victimes d’AES que ceux de médecine (94 % vs 40 %, p < 0,001). Les internes connaissant la CAT en cas d’AES appliquaient mieux les mesures de désinfection d’urgence, contactaient plus souvent le médecin référent, réalisaient plus de déclaration d’AT et satisfaisaient davantage au suivi sérologique et ce de manière significative.
Conclusion : Cette étude a pour intérêt d’avoir porté sur une population peu étudiée bien qu’à fort risque
d’AES. Elle rappelle l’importance de l’information concernant les risques professionnels que ce soit en visite de médecine du travail ou lors de la réunion d’accueil des nouveaux internes. Pour favoriser l’observance du suivi, celui-ci pourrait être raccourci dans certains cas.
Rubrique de classement : Médecine du Travail
Mots-clés : accidents d’exposition au sang, internes en médecine, suivi, médecine du travail
Mots-clés anglais MeSH : blood and body fluids exposure, interns in medicine, follow up, occupational medicine
Président : M. le Professeur Christophe PARIS Assesseurs : M. le Professeur Pierre TATTEVIN
Mme le Docteur Pauline VERNET M. le Docteur Alain CAUBET
