ANNEE : 2017 - N° 2017ANTI0220
THESE Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE Spécialité gynécologie-obstétrique
Présentée et soutenue publiquement à la faculté Paris Diderot Le 10 octobre 2017
Par Chloé Chattot
Comparaison du traitement chirurgical du prolapsus génital avec
rectocèle prédominante par promontofixation coelioscopique
versus voie vaginale prothétique
Examinateurs de la thèse :
Monsieur le Professeur Jean Louis Benifla Président Monsieur le Professeur Arnaud Fauconnier Juge Monsieur le Professeur Vincent Letouzey Juge
Le Président de l'Université des Antilles : Eustase JANKY Doyen de la Faculté de Médecine : Raymond CESAIRE
Vice-Doyen de la Faculté de Médecine : Suzy DUFLO
Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers
Bruno HOEN Maladies Infectieuses
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 15 45
Pascal BLANCHET
Chirurgie Urologique CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 95 André-Pierre UZEL
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 66 Pierre COUPPIE Dermatologie CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 53 39 Thierry DAVID Ophtalmologie CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 55 Suzy DUFLO
ORL – Chirurgie Cervico-Faciale CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 93 46 16 Eustase JANKY Gynécologie-Obstétrique CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel 05 90 89 13 89 François ROQUES
Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 71 Jean ROUDIE
Chirurgie Digestive CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 21 01 - Tel : 05 96 55 22 71 Jean-Louis ROUVILLAIN
Chirurgie Orthopédique
CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 28
André CABIE
Maladies Infectieuses CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 01
Philippe CABRE
Neurologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 61 Vincent MOLINIE
Anatomopathologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 50 Raymond CESAIRE
Bactériologie-Virologie-Hygiène option virologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 24 11 Philippe DABADIE
Anesthésiologie/Réanimation CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 96 89 11 82 Maryvonne DUEYMES-BODENES
Immunologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 24 24 Régis DUVAUFERRIER
Radiologie et imagerie Médicale CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 21 84 Annie LANNUZEL
Neurologie CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 13 Louis JEHEL
Psychiatrie Adulte CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 20 44 Mathieu NACHER
Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention CH de CAYENNE Tel : 05 94 93 50 24 Guillaume THIERY Réanimation CHU de POINTE-A-PITRE/BYMES Tel : 05 90 89 17 74 Magalie DEMAR - PIERRE
Parasitologie et Infectiologue CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 53 09 Vincent MOLINIE
Anatomie Cytologie Pathologique CHU de FORT DE FRANCE Tel : 05 96 55 20 85/55 23 50 Philippe KADHEL Gynécologie-Obstétrique CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 20 Michel DEBANDT Rhumatologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 52 Jeannie HELENE-PELAGE
Médecine Générale CHU de Pointe-à-Pitre / Cabinet libéral
Tel : 05 90 84 44 40 Karim FARID
Médecine Nucléaire CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 21 67 Mehdi MEJDOUBI
Radiodiagnostic et imagerie Médicale CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 21 84
Rémi NEVIERE
CHU de FORT- DE - FRANCE Physiologie
Christian SAINTE-ROSE
Radiodiagnostic et imagerie Médicale CHU de FORT- DE - FRANCE
Professeurs Associés de Médecine Générale
Franciane GANE-TROPLENT
Médecine générale Cabinet libéral les Abymes Tel : 05 90 20 39 37
Maître de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers
Christophe DELIGNY
Médecine Interne CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 55 Jocelyn INAMO
Cardiologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 72 - Fax : 05 96 75 84 38 Fritz-Line VELAYOUDOM épse CEPHISE
Endocrinologie CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 03 Marie-Laure LALANNE-MISTRIH
Nutrition CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 00 Sébastien BREUREC
Bactériologie &Vénérologie CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 12 80 Narcisse ELENGA Pédiatrie CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 77 37 Moana GELU-SIMEON
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Gastroentérologie hépatologie
Chefs de Clinique des Universités - Assistants des Hôpitaux
BANCEL Paul
ORL/Chirurgie maxillo- faciale CHU de Pointe-à-Pitre Tél. : Tél. : 0590 89 14 60 BORJA DE MOZOTA Daphné
Gynécologie-Obstétrique CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tél. : 0590 89 19 89 DARCHE Louis
Chirurgie Digestive et Viscérale CHU de Martinique
DE RIVOYRE Benoit Ophtalmologie CHU de Pointe-à-Pitre Tél. : 0590 89 14 50 DEBBAGH Hassan Chirurgie thoracique CHU de Martinique Tél. : 0596 55 22 71 DOURNON Nathalie Maladies infectieuses CHU de Pointe-à-Pitre Tel : 05 90 89 10 10 GALLI-DARCHE Paola
CHU de Martinique Neurologie
GHASSANI Ali Gynécologie-Obstétrique CHU de Pointe-à-Pitre Tél. : 0590 89 19 89 JACQUES-ROUSSEAU Natacha Anesthésie-Réanimation CHU de Pointe-à-Pitre Tél. : 0590 89 11 82 MARY Julia Rhumatologie CHU de Martinique Tél. : 0596 55 23 52 MOINET Florence Rhumatologie-médecine interne CHU de Martinique Tél. : 0596 55 22 55 MONFORT Astrid Cardiologie CHU de Martinique Tél. : 0596 55 23 72 MOUREAUX Clément Urologie CHU de Pointe-à-Pitre Tél. : 0590 89 13 95 NABET Cécile Parasitologie et Mycologie CH “Andrée ROSEMON” de Cayenne
Tél. : 0594 39 53 59 PARIS Eric Réanimation CHU de Pointe-à-Pitre Tél. : 0590 89 10 10 PIERRE-JUSTIN Aurélie Neurologie CHU de Pointe-à-Pitre Tél. : 0590 89 13 40 SAJIN Ana Maria
Psychiatrie CHU de Martinique Tél. : 0596 55 20 44 SEVERYNS Mathieu Chirurgie orthopédique CHU de Martinique Tél. : 0596 55 22 28
Chefs de Clinique des Universités – Médecine Générale
CARRERE Philippe CHU de Pointe-à-Pitre /Cabinet Médecine Générale Tél. : 0690 99 99 11 PLACIDE Axiane
CHU de Martinique / Cabinet Médecine Générale
NIEMETZKI Florence
CH « Andrée Rosemon » de Cayenne/Cabinet Médecine Générale MOUNSAMY Josué
Médecine Générale CHU de Pointe-à-Pitre /Cabinet
Professeurs EMERITES
CHARLES-NICOLAS Aimé Psychiatrie Adulte Georges JEAN-BAPTISTE Rhumatologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 52 - Fax : 05 96 75 84 44 Serge ARFI
Médecine interne CHU de FORT- DE – France Tel : 05 96 55 22 55 - Fax : 05 96 75 84 45 Bernard CARME
REMERCIEMENTS
Au Professeur Jean-Louis Benifla, qui me fait l’honneur d’accepter de présider cette thèse, mon semestre passé dans votre service restera l’un des meilleurs de mon internat. Vous avez su me montrer qu’un travail consciencieux doit rimer avec travail heureux et cela restera l’un des fondements de ma pratique future. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon admiration.
Au Professeur Arnaud Fauconnier, qui m’a accompagné durant 1 an et demi de mes études. Merci d’avoir su prendre le temps de m’initier à l’épidémiologie, et plus que tout merci pour votre patience et votre gentillesse. Vous me faite l’honneur de juger ce travail, je continuerai à suivre attentivement vos conseils.
Au Professeur Vincent Letouzey, vous m’avez fait l’honneur de vous déplacer afin de juger mon travail avec toute l’attention nécessaire, je suis heureuse qu’à l’occasion de cette soutenance nous puissions nous rencontrer.
Au Professeur Xavier Deffieux, directeur de cette thèse. C’est à tes côtés que j’ai le plus progressé, merci pour ta confiance et pour tout le temps que tu as consacré à ma formation : au bloc opératoire, en consultations, pour mon mémoire de M2 et pour ce travail de thèse. C’est sur tes conseils que je me suis engagée dans la voie de la pelvipérinéologie et que j’ai choisi de suivre un enseignement d’épidémiologie. Tu trouveras je l’espère dans ce travail l’expression de ma reconnaissance.
Au Docteur Danielle Sainte-Rose, chez qui j’ai effectué mes premiers semestres d’interne. C’est à vos côtés que j’ai réalisé mes premiers pas chirurgicaux. Exceptionnelle pour l’énergie que vous avez su donner à vos patientes, à votre service et dans l’enseignement de la chirurgie, c’est en grande partie à votre contact que je suis devenue celle que je suis aujourd’hui.
A mes Chefs de Martinique : Dr Jean-Luc VOLUMENIE, Dr Mehdi JEAN-LAURENT, Dr Henriette GUEYE (et à sa célébrissime râpe à fromage), Dr Gaëlle Wan-Ajouhu, Dr Sarah LISE, Dr Bruno SCHAUB, Dr Michelle GUENERET, Dr Eugénie JOLIVET, Dr Raphaëlle RONIN et Dr Lucie GERMAIN.
A mes Chefs de Guadeloupe : Pr Eustase JANKY, Pr Philippe KADHEL, Dr Tony CUIRASSIER, Dr Catherine RYAN, Dr Charlotte SENECHAL, Dr Maurice MANOUANA, Dr Xavier LEGROS, Dr Teddy TOTO, Dr Helene BENICHOU.
A mes Chefs de Lariboisière : Dr Yann DELPECHE, Dr Mathieu MEZZADRI, Dr Jeremy SROUSSI, Dr Irène LETENDRE, Dr Eva MARCHAND, Dr Anne-Sophie CHEVALIER, Dr Afchine FAZEL.
A mes Chefs de Tenon : Pr Emile DARAÏ, Pr Marcos BALLESTER, Dr Sonia ZILBERMANN, Dr Iptissem NAOURA, Dr Sofiane BENDIFALLAH, Dr Jeremie BELGHITI, Dr Jonathan COHEN.
A mes chefs de Beclère : Dr Caroline TRICHOT, Dr Anne-Laure RIVAIN, Dr Johanne NORCA et Dr Sarah VIEILLEFOSSE.
A mes Chefs de Poissy : Pr Cyrille HUCHON, Dr Denis HEITZ, Dr Bernard GUYOT, Dr Georges BADER, Dr Miriam MIMOUNI, Dr Caroline PAQUET.
A tous mes co-internes : Coline VRECOURT, Charlotte LACOMBE, Ambre TRAMIER, Loriane FRANCHINARD, Walid FLICI, Fanny BECHARD, Julie BOULAY, Sandrine LOBELLE, Benjamin MONNIER, Maxime BOUCHARD, Pauline CAPELLE, Fayçal ZEGHARI, Camille MIMOUN, Joseph BOUYOU, Fanta KANTE, Claire THEODORE, Sophie CARREZ, Chloé GODEFFROY, Elodie GUESDON, Clémence CONTE, Tiphaine ISNARD, Nabilah PANCHBHAYA, Prescillia PAIS, Anne VILLOT, Gabriel BENCHIMOL. A Clémence DUVILLIER, ma co-M2 d’enfer qui a su réchauffer notre bureau perdu à MLB. Spécial Big-up à la machine à café.
Mes Copinettes de la Fac, celles qui restent, les meilleures : Caroline COUDERT et Ester
ERETH
A mes Colloques d’amour de Morne Pitault : Meuh-Meuh (experte en sabrage de champagne), JVZ (référent zouk pour la commune du François), La Paresse (fan de la musique de « bon à rien »), Gomez première du nom, Gomeeeeeeeez (collectionneur de barquettes de l’internat), Dodoooooléaaaaac (mon modèle de patience et de tolérance), Marina-Marina (curieusement peu habile avec une casserole, mais heureusement tout s’arrange à l’heure de l’apéro), Maxou (Pisciniste émérite) et Santy (ne pas prononcer le « y »). Merci pour cette année exceptionnelle de chouilles, d’orgies de soleil, de piscine, de rhum, de champagne, d’accras… mon syndrome métabolique vous garde une place dans son cœur.
Et les colloques de Gwadaaaaa ?? : Coco l’Alcooline (ça fait 2 fois), Rémi Courbé, Yoyo le Yeahyeah, l’affreux Monsieur Poulet et l’exceptionnelle Rébecouille. Je vous aime tout simplement.
A Coline VRECOURT (ça fait 3 fois Coline, tu monopolise mes dédicaces !) Merci pour toutes ces années de complicité et d’amitié. Co-interne, puis colloque et fatalement amie, tu es une des plus belles rencontres que j’ai fait durant mon internat.
A mon frère, Raphaël CHATTOT et ma belle-sista Céline,
Merci pour ces journées de rédaction de groupe, toujours sérieuses, sur un fond musical varié, hésitant entre le hard rock et le dansehall (si propices à la création), qui compensait cette vue sur mer immonde. Et le soleil, et le temps ! On en parle du temps ? Moi je vous le dis, c’est un exploit qu’on ait réussi à finir dans les temps…
A mon Grand-père, Raoul CHATTOT, qui il y a 60 ans publiait sur l’invagination sigmoïdo-sigmoïdienne exteriorisée par l’anus : j’ai fait de mon mieux pour rester dans le sujet tout en restant fidèle à ma spécialité. Je n’ai pas réussi à citer tes articles dans cette thèse, j’espère que tu n’y verras rien de personnel.
A mon Père,
Qui est à l’origine de ma vocation de médecin
Qui m’a accompagnée et soutenue durant toutes mes études
Il ne s’est probablement pas passé une journée de mon internat sans que je ne m’identifie à toi Ton amour de la médecine et des patients, la rigueur et la générosité avec laquelle tu exerçais ton métier et ton rôle de père étaient exemplaires
Tu es l’âme de cette thèse
A ma mère,
Qui n’a jamais (mais jamais !) douté de mes capacités, Qui m’a sans cesse encouragée
La passion avec laquelle tu parlais de ton métier et le plaisir que tu as eu à l’exercer jusqu’à la fin sont à l’origine de ma vocation pour la gynécologie
Tu n’as pas hésité une seconde à me laisser filer outre-Atlantique pour concrétiser cette ambition. Si je suis si heureuse aujourd’hui, c’est grâce aux choix que tu m’as aidé à faire. A mon Doudou
Jason,
Merci pour ton amour, qui déborde de toi a chaque geste ou parole que tu me destine. Tu es à mes côtés depuis le tout début,
C’est ensemble que nous avons décidé de nous lancer des ces études interminables (encore plus pour toi qui a pris l’option double peine)
Ton soutient a été indispensable dans les moments difficiles Ta joie, ton entrain et notre complicité ont sublimés tout le reste Tu m’as suivie à l’autre bout monde, je te suivrai au bout de notre vie
TABLE DES MATIERES
Liste des enseignants de la faculté 2
Remerciements 7
1. Résumé 11
2. Introduction 12
3. Méthodes 13
4. Résultat 16
a. Résultats anatomiques et fonctionnels 20
b. Facteurs prédictifs de l’amélioration post opératoire 22
c. Facteurs prédictifs de récidive 25
d. Prédiction des effets adverses 27
5. Discussion 27
a. Résultats principaux 27
b. Validité interne 28
c. Validité externe 28
d. Perspectives de recherche 30
6. Conclusion 32
7. Bibliographie 32
Serment d’Hippocrate
36
I. RESUME
Introduction : L’incidence des rectocèles est estimée à 13 -18% des patientes et elle arrive au
second rang des prolapsus avec 5,7 nouveaux cas pour 100 femmes par an. Une revue de la Cochrane réalisée en 2016 concluait que la chirurgie des rectocèles par voie vaginale était supérieure à la voie transrectale (grade A), mais nous manquons de données concernant les résultats de la promontofixation coelioscopique (PMF) dans cette indication.
Objectif : Evaluer les résultats de la chirurgie par PMF par rapport à la voie vaginale
prothétique (VVP), chez les patientes opérées pour rectocèle isolée ou prédominante.
Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective, multi centrique, observationnelle,
ayant inclus des femmes opérées pour rectocèle isolée ou prédominante par VVP ou par PMV, dans les services de gynécologie de 3 hôpitaux d’Île de France entre 1999 et 2015.
Résultats : Sur les 31 patientes inclues, 15 ont été opérées par VVP et 16 par PMF. La durée
moyenne de suivi était de 25,3 mois, 3 patientes (9,7%) ont présenté une récidive de leur rectocèle, sans différence significative entre les 2 groupes (13,3 % pour la VVP VS 6,3 % pour la PMF, p = 0,60). 87,1% des patientes ont déclaré avoir été améliorées par la chirurgie, et nous n’avons pas observé de différence significative entre les groupes concernant les scores des auto-questionnaires, les symptômes pelviens, la qualité de vie et les réinterventions. Deux érosions de prothèses ont été observées à l’examen clinique à 2 mois postopératoire dans le groupe de patientes opérées par voie vaginale, versus zéro dans le groupe opéré par PMF, cette différence était significative (p < 0,001).
Conclusion : Nous n’avons pas mis en évidence de différence d’efficacité entre la voie vaginale
avec prothèse postérieure par rapport à la double promontofixation coelioscopique dans le traitement des rectocèles isolées ou prédominantes
II. INTRODUCTION
Le prolapsus génital est une pathologie fonctionnelle très fréquente qui concerne 30% (1) des femmes, et 41 à 50% des femmes non nullipares (2–4). On estime que le risque pour une femme d’être opérée durant sa vie pour prolapsus génital est de 11% à 20% (5–7), avec un taux de satisfaction après chirurgie évalué à 90% (8). La chirurgie est lourde, avec un taux de complications de 26% à 3 ans (9) et un risque de réintervention de 10% (10) ; plus fréquent en cas de chirurgie itérative (17% pour les femmes ayant un antécédent de chirurgie pour prolapsus)(11).
La rectocèle concerne 13% à 18% des femmes, elle arrive au second rang des prolapsus (4,12) avec 5,7 nouveaux cas pour 100 femmes par an (12). Elle est rarement isolée ou prédominante et sa prévalence varie en fonction des méthodes diagnostiques utilisées (examen clinique, IRM
dynamique, défécographie…). Une étude Américaine réalisée en 2009 (13) retrouvait 34% de
cystocèles ou de rectocèles isolées parmi les patientes ayant eu un diagnostic de prolapsus génital, et si l’on considère que les rectocèles sont beaucoup plus rares que les cystocèles, on estime globalement entre 2 et 5% la prévalence des rectocèles isolées ou prédominantes. Le traitement de l’étage postérieur est réalisé dans 40 à 85% des interventions pour prolapsus génital (14,15), mais il est rarement isolé. Il existe un grand nombre de techniques chirurgicales pour traiter l’étage postérieur, mais peu d’études de bonne qualité évaluant leur efficacité et leur innocuité. Une revue de la Cochrane réalisée en 2016 (16) a conclu que la voie d’abord vaginale était supérieure à la voie transrectale (grade A), que la plicature prérectale était supérieure aux techniques de réparation ciblée du fascia (« site specific repair ») (grade B) et que la myorraphie des releveurs associée n’apportait pas de bénéfice en termes de résultat mais qu’elle s’accompagnait d’une augmentation de la prévalence des dyspareunies (grade C). Par
ailleurs, il n’a pas été mis en évidence de diminution significative du risque de récidive de rectocèle après mise en place d’une prothèse postérieure par voie vaginale. Depuis 2016, la pose d’une prothèse postérieure n’est plus recommandée en cas de cure de rectocèle par voie vaginale (17). Quoi qu’il en soit, nous manquons de données concernant les résultats du traitement des rectocèles isolées ou prédominantes par promontofixation coelioscopique. L’objectif de notre étude était d’évaluer les résultats de la chirurgie par promontofixation coelioscopique par rapport à la voie vaginale prothétique, chez les patientes opérées pour rectocèle isolée ou prédominante. Un des objectifs secondaires était de rechercher les facteurs pré, per et post opératoires prédictifs de l’amélioration de ces patientes.
III. MATERIELS ET METHODES
Population
Il s’agit d’une étude rétrospective, multi centrique, observationnelle, ayant inclus des femmes opérées pour rectocèle isolée ou prédominante (point Bp de la classification (17)POP–Q (Pelvic
Organ Prolapse Quantification System) de l’ICS (International Continence Society)(18)
supérieur aux points Ba ou C), primitive ou récidivée, dans les services de gynécologie de 3 hôpitaux d’Île de France (Pontoise, Bichat et Clamart) entre 1999 et 2015. Les patientes opérées par voie vaginale non prothétique ont été exclues, ainsi que celles dont le suivi était inférieur à 1 mois. Nous n’avons inclus que les patientes ayant été opérées soit par promontofixation coelioscopique, soit par voie vaginale avec prothèse postérieure par des chirurgiens expérimentés. La technique chirurgicale était choisie par le chirurgien en fonction de ses habitudes.
Recueil des données :
Les antécédents médicochirurgicaux (âge, IMC (Indice de Masse Corporelle), hystérectomie, prise en charge préalable du prolapsus), gynécologiques (gestité, parité, mode d’accouchement, THM (Traitement Hormonal Substitutif de la ménopause), activité sexuelle, présence de dyspareunies) ainsi que les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique des patientes (plaintes fonctionnelles, stade POP-Q du prolapsus) ont été recueillies rétrospectivement à partir du dossier médical.
Les symptômes pelviens, urinaires et digestif ainsi que la qualité de vie des patientes ont été évalués en pré et en postopératoire par des auto-questionnaires spécifiques des pathologies pelvi périnéales (PFDI-20 : Pelvic Floor Disorder Inventory (19), ICIQ-SF : International
Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form (20), EQ-5D : Euro-quality-of-life five dimension questionnaire (21)).
Les données concernant la chirurgie (technique opératoire, type de prothèse, gestes d’hystérectomie ou de cure d’incontinence urinaire associés, survenue de complications peropératoires) étaient recueillies à partir du compte rendu opératoire.
Les données post opératoires (plaintes fonctionnelles, auto-questionnaires, amélioration évaluée par le PGI-I : Patient global impression of Improvement (22), exposition et infection de prothèse, réintervention, symptômes de novo, stade POP-Q du prolapsus) ont été recueillies à partir du dossier médical et des auto-questionnaires remplis au cours des consultations de suivi.
Techniques chirurgicales :
Concernant le compartiment postérieur, la technique de promontofixation coelioscopique consistait ; après exposition du promontoire sacré, ouverture du péritoine et dissection de la cloison recto vaginale jusqu’au cap anal ; en la pose d’une prothèse postérieure (polypropylène ou polyester en fonction des préférences des chirurgiens) qui était fixée aux muscles releveurs de l’anus, parfois à la paroi postérieure du vagin et à la face interne des ligaments utérosacrés. Cette prothèse postérieure était ensuite soit fixée au promontoire, soit laissée libre (non tractée). Concernant la technique de cure de rectocèle par voie vaginale prothétique : après ouverture sagittale de la paroi vaginale postérieure et dissection des fosses para-rectales jusqu’au ligament sacro-épineux, une prothèse de polypropylène GYNEMESH (découpage de la prothèse au choix du chirurgien et placement libre) ou PROLIFT postérieure (deux bras trans-sacro-épineux) était placée en inter recto-vaginal. Les gestes associés sont décrits dans le tableau 2.
Analyse statistique :
Une analyse descriptive simple a été réalisée sur l’ensemble de la population de l’étude et dans les sous-groupes de patientes en fonction de la technique chirurgicale reçue. Cette description a porté sur l’ensemble des variables pré et per opératoires.
Pour répondre à l’objectif principal de l’étude, les patientes opérées par PMF coelioscopique ont été comparées à celles opérées par voie vaginale prothétique pour les variables postopératoires. Le critère de jugement principal était la récidive de la rectocèle à l’issue du suivi post opératoire, définie par un point Bp > - 1 cm (correspondant à une rectocèle de stade I ou plus de la classification POP-Q). Les critères secondaires étaient l’amélioration évaluée par le PGI-I, les symptômes fonctionnels pelviens, urinaires et digestifs, la qualité de vie post opératoire ainsi que les réinterventions.
Les patientes améliorées (définies par un score de PGI-I à 1 ou 2 : « très améliorée » ou « améliorée ») ont été comparées à celles non améliorées, pour rechercher les facteurs prédictifs d’amélioration. Enfin, les patientes ayant eu des complications et celles se plaignant de symptômes de novo ont été comparées respectivement aux patientes sans complication et à celles sans nouveaux symptômes afin de rechercher les facteurs associés à la survenue de complications et de symptômes de novo.
Les résultats sont exprimés sous forme de moyenne ± déviation standard (pour les variables quantitatives) ou de pourcentage (pour les variables qualitatives). Les tests statistiques utilisés étaient le test de Chi-deux de Pearson (ou le test exact de Fisher selon la distribution de la variable) pour les variables qualitatives et le test non paramétrique de Mann-Whitney pour les variables quantitatives.
Les données ont été recueillies grâce au logiciel Excel et les calculs statistiques ont été effectués avec le logiciel R version 3.3.2.
IV. RESULTATS
Parmi les 690 patientes opérées pour prolapsus génital entre 1999 et 2015, 421 l’ont été par
voie vaginale et 269 par voie coelioscopique. 109 patientes étaient porteuses d’une rectocèle isolée ou prédominante et 80 ont bénéficié d’une chirurgie avec prothèse postérieure. Quarante-neuf patientes ont été exclues de l’étude car nous ne disposions pas des questionnaires préopératoire et/ou leur suivi était inférieur à 1 mois. Au total, notre analyse a porté sur 31 patientes : 15 opérées par voie vaginale prothétique et 16 par double promontofixation coelioscopique. Le taux de données manquantes était de 0,5% pour ces 31 patientes.
Les caractéristiques des patientes à l’inclusion sont présentées dans le tableau 1. Les patientes opérées par voie vaginale avaient significativement plus d’antécédents d’hystérectomie et de chirurgie antérieure pour prolapsus que celles opérées par PMF. Les patientes opérées par PMF avaient des prolapsus associés des étages antérieurs et moyens de stades significativement plus importants, avec un retentissement des symptômes anorectaux significativement plus important que celles opérées par voie vaginale. En revanche, les deux groupes de patientes étaient comparables pour les autres caractéristiques, en particulier pour le stade de la rectocèle.
Tableau 1 : Caractéristiques des patientes à l’inclusion : Toutes N = 31 VB N = 15 PMF N = 16 p Age en années, µ ± DS 58.65 ± 11.5 58.73 ± 12.6 58.6 ± 10.8 0.9 IMC en kg/m2, µ ± DS 26.77 ± 4.4 26.73± 4 26.81 ± 4.9 0.84 Parité, médiane (amplitude) 2 (1-6) 2 (1-4) 2,5 (1-6) 0.39
AVB médiane (amplitude) 2 (1-6) 2 (1-4) 2,5 (1-6) 0.39
Césarienne médiane (amplitude) 0 (0-1) 0 (0-1) 0 (0) 0.33
Ménopause, n (%) 21 (67,7) 10 (66,7) 11 (68,8) 0.90
THS, n (%) 4 (12,9) 3 (20) 1 (6,3) 0.33
Tabac, n (%) 2 (6,5) 1 (6,7) 1 (6,3) 1
Atcd hystérectomie, n (%) 9 (19,4) 8 (53,3) 1 (6,3) 0.006* Atcd chir prolaps, n (%) 10 (32,3) 9 (60) 1 (6,3) 0.002*
Atcd rééduc ant, n (%) 14 (45,2) 8 (53,3) 6 (37,5) 0.45
Atcd pessaire ant, n (%) 9 (19,4) 4 (26,7) 5 (31,3) 1
Stade POP-Q, n (%) - 0 - I - II - III - IV 0 0 9 (19,4) 21 (67,7) 1 (3,2) 0 0 5 (33,4) 9 (60) 1 (6,7) 0 0 4 (25) 12 (75) 0 0.56 Stade Cystocèle, n (%) - 0 - I - II - III - IV 3 (9,7) 8 (25,8) 18 (58,1) 2 (6,5) 0 3 (33,4) 7 (46,7) 5 (33,4) 0 0 0 1 (6,3) 13 (81,3) 2 (12,5) 0 0.002* Stade Apex, n (%) - 0 - I - II - III - IV 3 (9,7) 15 (48,4) 5 (16,1) 8 (25,8) 0 0 13 (86,7) 2 (13,3) 0 0 3 (18,8) 2 (12,5) 3 (18,8) 8 (50) 0 < 0.001* Stade rectocele, n (%) - 0 - I - II - III - IV 0 0 9 (19,4) 21 (67,7) 1 (3,2) 0 0 5 (33,4) 9 (60) 1 (6,7) 0 0 4 (25) 12 (75) 0 0.56 Score ICIQ-SF µ ± DS 4.06 6.1) 4.07 (6.6) 4.06 (5.8) 0.79 Score PFDI-20, µ ± DS - UDI - CRADI - POPDI 60.1 ± 25.8 12.2 ± 14.5 8.33 ± 8.6 39.6 ± 11.5 49.9 ± 19.5 8.06 ± 9.5 5.33 ± 7.1 36.56 ± 8.7 69.6 ± 27.8 16.04 ± 17.5 11.13 ± 9.2 42.5 ± 13.2 0.038 * 0.27 0.045* 0.18 EVA EQ-5D, µ ± DS 70.97 ± 6.3 69.67 ± 5.2 72.19 ± 7.1 0.33 Constipation, n (%) 17 (54,8) 7 (46,7) 10 (62,5) 0.48 Dyschésie, n (%) 15 (48,4) 4 (26,7) 11 (68,8) 0.032* Incontinence anale 0 0 0 - Incontinence urinaire, n (%) 9 (29) 5 (33,3) 4 (25) 0.704 - IUE - IUU - Mixte 8 (25,8) 5 (16,1) 4 (12,9) 5 (33,3) 1 (6,7) 1 (6,7) 3 (18,8) 4 (25) 3 (18,8) 0.433 0.333 0.60 Activité sexuelle, n (%) 26 (83,9) 13 (86,7) 13 (81,3) 1 Dyspareunie, n (% de femmes sexuellement actives) 3/26 (11,5) 3/13 (23.1) 0/13 0.22 AVB : Accouchement par voie basse - CRADI: Colorectal -Anal Distress Inventory - DS : Déviation standard - EVA EQ-5D: Echelle visuelle analogique de l’Euro-quality of life five-dimension descriptive system – ICIQ-SF : International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form – IMC : Indice de masse corporelle – IUE : Incontinence urinaire d’effort – IUU : Incontinence urinaire par urgenturie - n: Effectif - PFDI-20 : Pelvic Floor Distress Inventory - PMF : Double promontofixation coelioscopique - POPDI: Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory - POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification System – THS : Traitement hormonal substitutif de la ménopause - UDI : Urinary Distress Inventory – VB : chirurgie par voie basse avec prothèse postérieure - µ : Moyenne – % : Pourcentage de l’effectif total.
Les données relatives à la chirurgie sont présentées dans le tableau 2. Toutes les patientes opérées pour rectocèle ont eu un traitement associé des étages antérieur et postérieur, par promontofixation antérieure pour celles opérées par coelioscopie, et par plicature pré-vésicale avec sacrospinofixation de Richter pour les patientes opérées par voie vaginale. Les taux d’hystérectomie et cure d’incontinence urinaire par bandelette sous-urétrale étaient comparables dans les 2 groupes, et il n’y a pas eu de complication per opératoire dans notre série. La durée opératoire était significativement plus importante dans le groupe des patientes opérées par PMF par rapport à celles opérées par voie vaginale (respectivement 3h23 et1h07, p < 0 .001).
Tableau 2 : Caractéristiques de la chirurgie :
Toutes N = 31 VB N = 15 PMF N = 16 p Type de prothèse, n (%) - Polypropylène - Polyester 18 (58.1) 13 (41.9) 15 (100) 0 13 (81.3) 3 (18.8) < 0.001* Traitement étage antérieur, n (%)
- Prothèse - Plicature + Richter 16 (51.6) 15 (48.4) 14 (93.3) 1 (6.7) 16 (100) 0 < 0.001* BSU, n (%) 6 (19.4) 4 (26,7) 2 (12.5) 0.39 Hystérectomie, n (%) 12 (38.7) 4 (126,7) 8 (50) 0.27 Cloisonnement du Douglas, n (%) 5 (16.1) 5 (33.3) - -
Durée opératoire en min, µ ± DS 135,7 ± 82 64,2 ± 26 193,8 ± 64 < 0,001 * Complications, n (%) - Plaie du rectum - Plaie de la vessie - Plaie vaginale 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - Durée d’hospitalisation en j, µ ± DS 2.6 ± 0.9 2.5 ± 0.9 2.8 ± 0.9 0.732 Type d’anesthésie, n (%) - AG - ALR 21 (67.7) 10 (32.3) 10 (66.7) 5 (33.3) 16 (100) 0 < 0.001* AG : anesthésie générale – ALR : anesthésie locorégionale (rachianesthésie) - BSU : Bandelette sous-urétrale - Coelio : Promontofixation par coelioscopie DS : Déviation Standard – j : jours N : effectifs – min : minutes – PMF : Double promontofixation coelioscopique -VB : chirurgie par voie basse avec prothèse postérieure - µ : Moyenne - % : pourcentage de l’effectif total
Résultats anatomiques et fonctionnels :
Les résultats anatomiques et fonctionnels postopératoires sont présentés dans le tableau 3. La durée moyenne de suivi était de 25,3 mois, elle variait entre 6 et 47 mois et n’était pas significativement différente dans les deux groupes. A l’issu du suivi, 3 patientes (9,7%) ont présenté une récidive de prolapsus, et cette récidive a concerné l’étage postérieur dans tous les cas. Le taux de récidive n’était pas significativement différent entre les 2 groupes (13,3 % par voie vaginale VS 6,3 % par voie coelioscopique, p = 0,60). 87,1% des patientes ont déclaré avoir été améliorées par la chirurgie, et nous n’observons pas de différence significative entre les groupes concernant les scores des auto-questionnaires, les symptômes pelviens, la qualité de vie et les réinterventions.
Les symptômes de constipation et de dyschésie ont persisté dans respectivement 70,6% et 40% des cas, sans différence significative entre les deux groupes. Parmi les 4 patientes se plaignant de dyspareunies en préopératoire, 3 n’avaient plus de dyspareunie en post opératoire et 1 n’a pas repris de sexualité. Dans le groupe de femmes opérées par voie vaginale, 2 patientes ont arrêté leur activité sexuelle en post opératoire et 2 autres ont rapporté des dyspareunies de novo. Aucune altération de la sexualité n’a été observée dans le groupe opéré par PMF.
Deux érosions de prothèses ont été observées à l’examen clinique à 2 mois postopératoire dans le groupe de patientes opérées par voie vaginale, versus zéro dans le groupe opéré par PMF, cette différence n’était cependant pas significative (p = 0.225).
Tableau 3 : Résultats anatomiques et fonctionnels : N= 31 VB N = 15 PMF N = 16 p Durée de suivi en mois, µ ± DS 25.3 ± 10 27.7 ± 8 22.9 ± 11 0.109 PGI-I à 1 an, n (%) - 1 - 2 - 3 - 4 15 (48,4) 12 (38,7) 3 (9,7) 1 (3,2) 7 (46,7) 6 (40) 1 (6,7) 1 (6,7) 8 (50) 6 (37,5) 2 (12,5) 0 1
Stade POP-Q global, n (%) - 0 - I - II 16 (51,6) 12 (38,7) 3 (9,7) 7 (46,7) 6 (40) 2 (13,3) 9 (56,3) 6 (37,5) 1 (6,3) 0.88 Récidive prolapsus tout étage confondu, n (%) 3 (9,7) 2 (13,3) 1 (6,3) 0,6 Stade POP-Q de la rectocèle, n (%)
- 0 - I - II 22 (71) 6 (19,4) 3 (9,7) 11 (73,3) 2 (13,3) 2 (13,3) 11 (68,8) 4 (25) 1 (6,3) 0.73 Récidive sur l’étage postérieur, n (%) 3 (9,7) 2 (13,3) 1 (6,3) 0,6 PFDI-20, µ(DS) - UDI - CRADI - POPDI 18,1 15,6 8,5 10,9 3,0 4,5 6,6 7,4 14.7 ± 12.2 6.1 ± 6.8 1.7 ± 3.1 6,9 ± 7 21.2 ± 18 10.7 ± 13.5 4.3 ± 5.6 6,3 ± 7,9 0.31 0.699 0.154 0,666 ICIQ-SF, µ(DS) 1,5 3,5 0,3 ± 1,3 2,5 ± 4,5 0,08 EVA EQ-5D, µ(DS) 77,9 8,4 78 ± 7,0 77,8 ± 9,8 0,839 Constipation, n (%)
- Persistante, n (% de femmes constipées en préopératoire)
- De novo, n (% de femmes non constipées en préopératoire) 14 (45,2) 12/17 (70.6) 2/14 (14.3) 5 (33,3) 4/7 (57.1) 1/8 (12.5) 9 (56,3) 8/10 (80) 1/6 (16.7) 0.285 0.593 1 Dyschésie, n (%)
- Persistante, n (% de femmes dyschésiques en préopératoire)
- De novo, n (% de femmes non dyschésiques en préopératoire) 8 (25,8) 6/15 (40) 2/16 (12.5) 3 (20) 1/4 (25) 2/11 (18.2) 5 (31,3) 5/11 (45.5) 0/5 0.685 0.604 1 Incontinence annale de novo, n (%) 3 (9,7) 1 (6,7) 2 (12,5) 1 Activité sexuelle, n (%)
- Reprise de sexualité, n (%)
- Arrêt de sexualité, n (% de femmes sexuellement
actives en préopératoire) 24 (77,4) 0 2/26 11 (73,3) 0 2/13 13 (81,3) 0 0/13 0.685 - 0.48 Dyspareunie, n (%de femmes sexuellement actives en
postopératoire)
- Persistantes, n (% de femmes ayant des dyspareunies en préopératoire)
- De novo, n (% de femmes sexuellement actives sans dyspareunies en préopératoire) 2/ 24 (8,3) 0/3 2/23 (8,7) 2/11 (18,2) 0/3 2/10 (20) 0/13 0/0 0/13 0.199 - 0.178 Dysurie, n (%) 2 (6,5) 1 (6,7) 1 (6,3) 1 Urgenturie, n (%) 8 (25,8) 3 (20) 5 (31,3) 0.685
IUE de novo, n (% de femmes asymptomatiques en préopératoire)
2/23 (8,7) 0/10 2/13 (15,4) 0.484 Exposition de prothèse à 2 mois, n (%) 2 (6,5) 2 (13,3) 0 0.225
Infection de prothèse, abcès. n (%) 0 0 0 -
Réintervention au bloc opératoire (AG ou ALR), n (%) - Pour BSU, n (%)
- Pour récidive, n (%)
- Neuromodulation des racines sacrées, n (%)
3 (9,7) 0 2 (6,5) 1 (3,2) 1 (6,7) 0 1 (6,7) 0 2 (12,5) 0 1 (6,3) 1 (6,3) 1 - 1 1 Exérèse d’exposition de prothèse (sous AL en
consultation) , n (%)
2 (6,5) 2 (13,3) 0 < 0.001 AG : Anesthésie générale – ALR : Anesthésie loco régionale - BSU : Bandelette sous-urétrale – CRADI: Colorectal -Anal Distress Inventory - DS : Déviation standard - EVA EQ-5D: Echelle visuelle analogique de l’Euro-quality of life five-dimension descriptive system – ICIQ-SF : International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form - n: Effectif - PFDI-20 : Pelvic Floor Distress Inventory – PMF : Double promontofixation coelioscopique - POPDI: Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory - POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification System – UDI : Urinary Distress Inventory – VB : chirurgie par voie basse avec prothèse postérieure - µ : Moyenne – % : Pourcentage de l’effectif total.
Facteurs prédictifs de l’amélioration post opératoire :
Sur les 31 patientes incluses, 4 ont déclaré avoir été peu ou pas améliorées par la chirurgie et aucune patiente n’a déclaré avoir été aggravée après chirurgie. Parmi ces 4 patientes non améliorées, 2 ont été réopérées pour récidive de prolapsus et 1 patiente a constaté une persistance de ses symptômes urinaires. Les facteurs pré, per et postopératoires en fonction de l’amélioration des patientes sont présentés dans les tableaux 4,5 et 6.
Les patientes non améliorées avaient un IMC à l’inclusion supérieur à celui des patientes améliorées mais cette différence n’était pas statistiquement significative (p = 0,076). Avoir un IMC strictement supérieur à 27 était significativement associé à la non amélioration (p = 0,023). Aucun autre facteur préopératoire n’était significativement lié à l’amélioration postopératoire. Nous n’avons pas retrouvé de lien entre l’amélioration et le type de chirurgie ou les gestes associés. En revanche, en postopératoire, la survenue d’une récidive du prolapsus et les réinterventions étaient significativement plus fréquents chez les patientes non améliorées (2 patientes sur 4, soit 50%) que chez les patientes améliorées (1 patiente / 27, soit 3,7%), p = 0,037.
Tableau 4 : Prédiction de l’amélioration : facteurs préopératoires : N = 31 Améliorées N = 27 Non améliorées N = 4 p Age en années, µ ± DS 58.7 ± 12 58.7 ± 12 57.8 ± 9 0.930 IMC en kg/m2, µ ± DS 26.8 ± 4 26.4 ± 5 29.5 ± 1 0.076 - IMC > 27 kg/m2, n (%) 13 (41,9) 9 (33,3) 4 (100) 0.023* Antécédent de cure de prolapsus, n (%) Stade POP-Q, n (%) 10 (32,3) 9 (33,3) 1 (25) 1 - 0 0 0 0 - I 0 0 0 - II 9 (29) 8 (29,6) 1 (25) 1 - III 21 (67,7) 18 (66,7) 3 (75) - IV 1 (3,2) 1 (3,7) 0 Stade cystocèle, n (%) - 0 3 (3,2) 3 (11,1) 0 - I 8 (25,8) 7 (25,9) 1 (25) - II 18 (58,1) 15 (55,6) 3 (75) 1 - III 2 (6,5) 2 (7,4) 0 - IV 0 0 0 Stade apex, n (%) - 0 3 (3,2) 3 (11,1) 0 - I 15 (48,4) 14 (51,9) 1 (25) - II 5 (16,1) 3 (29,6) 2 (50) 0.204 - III - IV 8 (25,8) 0 7 (25,9) 0 1 (25) 0 Stade rectocèle, n (%) - 0 - I 0 0 0 0 0 0 - II 9 (29) 8 (29,6) 1 (25) 1 - III 21 (67,7) 18 (66,7) 3 (75) - IV 1 (3,3) 1 (3,7) 0 Score PFDI-20, µ ± DS 60.1 ± 26 57.8 ± 24 75.5 ± 33 0.238 - POPDI 39.6 ± 11 38.7 ± 12 45.8 ± 10 0.172 - UDI 12.2 ± 15 11 .2 ± 13 18.8 ± 24 0.580 - CRADI 8.3 ± 9 7.9 ± 9 10.9 ± 7 0,436 Score ICIQ-SF, µ ± DS 4.1 ± 6 4 ± 6 4.3± 7 0.778 EVA EQ-5D, µ ± DS 71 ± 6 71.3 ± 6 68.8 ± 5 0.422 Constipation, n (%) 17 (54,8) 16 (59,3) 1 (25) 0.304 Dyschésie, n (%) 15 (48,4) 12 (44,4) 3 (75) 0.333
Manœuvres digitales pour aller à la selle, n (%) 17 (54,8) 14 (51,9) 3 (75) 0.607 Incontinence anale, n (%) 0 0 0 - Activité sexuelle, n (%) 26 (83,9) 22 (81,5) 4 (100) 1 Dyspareunies, n (% de femmes Sexuellement actives) 3/26 (11,5) 2/22 (9,1) 1/4 (25) 0.408 CRADI: Colorectal -Anal Distress Inventory - DS : Déviation standard - EVA EQ-5D: Echelle visuelle analogique de l’Euro-quality of life five-dimension descriptive system - ICIQ-SF : International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form – IMC : Indice de masse corporelle - n: Effectif - PFDI-20 : Pelvic Floor Distress Inventory - POPDI: Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory - POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification System - UDI : Urinary Distress Inventory - µ : Moyenne – % : Pourcentage de l’effectif total.
Tableau 5 : Prédiction de l’amélioration : facteurs per-opératoires : N = 31 Améliorées N = 27 Non améliorées N = 4 p Chirurgie, n (%) - VB 15 (48,4) 13 (48,1) 2 (50) 1 - PMF 16 (51,6) 14 (51,9) 2 (50) BSU, n (%) 6 (19.4) 5 (18,5) 1 (25) 1 Hystérectomie, n (%) 12 (38.7) 10 (37) 2 (50) 0.630
Durée opératoire en min, µ ± DS 135,7 ± 82 Durée d’hospitalisation en j, µ ± DS 2.6 ± 0.9 2,6 ± 9 2,5 ± 0,6 0.823 Type d’anesthésie, n (%) - AG - ALR 21 (67.7) 10 (32.3) 19 (70,4) 8 (29,6) 2 (50) 2 (50) 0.577 AG : Anesthésie générale – ALR : Anesthésie locorégionale - BSU : Bandelette sous urétrale - DS : Déviation standard – j : jours - n: Effectif – PMF : Promontofixation par coelioscopie – VB : Chirurgie par voie vaginale prothétique - µ : Moyenne – % : Pourcentage de l’effectif total.
Tableau 6 : Prédiction de l’amélioration : facteurs post opératoires :
N = 31 Améliorées N = 27 Non améliorées N = 4 p Récidives, n (%) 3 (9,7) 1 (3,7) 2 0.037* Réinterventions, n (%) 3 (9,7) 1 (3,7) 2 0.037*
IUE de novo, n (% de femmes
asymptomatiques en préopératoire)
2/23 (8,7) 2/10 (20) 0/13 1
Constipation ou dyschésie de
novo, n (% de femmes asymptomatiques
en préopératoire)
4 (12,9) 3 1 0.442
Dyspareunie de novo, n (% de
femmes sexuellement actives n’ayant pas de dyspareunies en préopératoire)
2/23 (8,7) 2 0 1
Incontinence anale de novo, n
(% de femmes asymptomatiques en préopératoire)
3 (9,7) 3 0 1
CRADI: Colorectal -Anal Distress Inventory - DS : Déviation standard - EVA EQ-5D: Echelle visuelle analogique de l’Euro-quality of life five-dimension descriptive system - ICIQ-SF : International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form – IMC : Indice de masse corporelle - n: Effectif - PFDI-20 : Pelvic Floor Distress Inventory - POPDI: Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory - POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification System - UDI : Urinary Distress Inventory - µ : Moyenne – % : Pourcentage de l’effectif total.
Facteurs prédictifs de récidive de rectocèle :
Sur les 31 patientes opérées, 3 ont présenté une récidive de leur rectocèle à l’issu du suivi (rectocèles de stade II de la classification POP-Q), et 2 d’entre elles ont été réopérées. Les patientes ayant récidivé avaient en postopératoire un score POPDI significativement plus élevé et une qualité de vie moindre que celles n’ayant pas récidivé. Elles ne présentaient pas d’avantage de symptômes digestifs, sexuels ou urinaires (Tableau 7).
Nous n’avons pas trouvé de lien significatif entre les caractéristiques préopératoires des femmes et le risque de récidive (Tableau 8). De même, le taux de récidive était indépendant du type de chirurgie réalisée ainsi que du type de prothèse utilisé ou des gestes associé (Tableau 9).
Tableau 7 : Récidives : caractéristiques postopératoires des patientes.
N = 31 Pas de récidive N = 28 Récidive N = 3 p PFDI-20 post opératoire, µ ± DS
- UDI - CRADI - POPDI 18,1 ± 15,6 8,5 ± 10,9 3 ± 4,7 6,6 ± 7,4 17,6 ± 15,8 9,1 ± 11,3 3 ± 4,7 5,1 ± 5,1 26,7 ± 13,2 2,8 ± 2,4 3,1 ± 5,4 20,8 ± 11 0,254 0,408 1 0,023* ICIQ-SF, µ ± DS 1,5 ± 3,5 1,6 ± 3,6 0 0,410 EVA EQ-5D, µ ± DS 77,9 ± 8,4 79,1± 7,8 66,7 ± 5,8 0,018* IUE de novo, n (%) 2 (6,5) 2 (7,1) 0 1 Dysurie, n (%) 2 (6,5) 2 (7,1) 0 1 Urgenturie, n (%) 8 (25,8) 7 (25) 1 (33,3) 1 Constipation ou dyschésie, n (%) 18 (58,1) 17 (60,7) 1 (33,3) 0,558 Incontinence anale, n (%) 3 (9,7) 3 (10,7) 0 1
Patiente sexuellement active, n (%) 24 (77,4) 21 (75) 3 (100) 1
Dyspareunies, n (%) 2 (6,5) 2 (7,1) 0 1
CRADI : Colorectal -Anal Distress Inventory - DS : Déviation standard - EVA EQ-5D: Echelle visuelle analogique de l’Euro-quality of life five-dimension descriptive system - ICIQ-SF : International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form – IMC : Indice de masse corporelle - n: Effectif - PFDI-20 : Pelvic Floor Distress Inventory - POPDI: Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory - UDI : Urinary Distress Inventory - µ : Moyenne – % : Pourcentage de l’effectif total.
Tableau 8 : Récidives : facteurs préopératoires N = 31 Pas de récidive N = 28 Récidive N = 3 p Age en années, µ ± DS 58,7 ± 11,5 59,3 ± 12 53 ± 2,7 0,366 IMC en kg/m2, µ ± DS 26,8 ± 4,4 26,6 ± 4,6 28 ± 1 0,440
Parité, médiane (amplitude) 2 (1-6) 2 (1-6) 2 (2-3) 0,884
Ménopause, n (%) 21 (67,7) 20 (71,4) 1 (33,3) 0,237
THS, n (%) 4 (12,9) 4 (14,3) 0 1
Tabac, n (%) 2 (6,5) 1 (3,6) 1 (33,3) 0 ,206
Atcd hystérectomie, n (%) 9 (19,4) 8 (28,6) 1 (33,3) 1
Atcd de chirurgie pour prolapsus, n (%) 10 (32,3) 9 (32,1) 1 (33,3) 1 Atcd rééducation périnéale, n (%) 14 (45,2) 13 (46,4) 1 (33,3) 1 Stade POP-Q, n (%) - 0 - I 0 0 0 0 0 0 - II 9 (29) 9 (32,1) 0 0,580 - III 21 (67,7) 18 (64,3) 3 (100) - IV 1 (3,2) 1 (3,6) 0 ( Stade cystocèle, n (%) - 0 3 (3,2) 2 (7,1) 1 (33,3) - I 8 (25,8) 8 (28,6) 0 - II 18 (58,1) 16 (57,1) 2 (66,7) 0,434 - III - IV 2 (6,5) 0 2 (7,1) 0 0 0 Stade apex, n (%) - 0 3 (3,2) 3 (10,7) 0 - I 15 (48,4) 14 (50) 1 (33,3) - II 5 (16,1) 4 (14,3) 1 (33,3) 0,813 - III - IV 8 (25,8) 0 7 (25) 0 1 (33,3) 0 Stade rectocèle, n (%) - 0 - I 0 0 0 0 0 0 - II 9 (29) 9 (32,1) 0 0,580 - III 21 (67,7) 18 (64,3) 3 (100) - IV 1 (3,3) 1 (3,6) 0 Constipation, n (%) 17 (54,8) 17 (60,7) 0 0,081 Dyschésie, n (%) 15 (48,4) 14 (50) 1 (33,3) 1 Activité sexuelle, n (%) 26 (83,9) 23 (82,1) 3 (100) 1
Atcd : antécédent(s) - DS : Déviation standard – IMC : Indice de masse corporelle – n : Effectif - POP-Q : Pelvic Organ Prolapse Quantification System – THS : traitement hormonal substitutif - µ : Moyenne – % : Pourcentage de l’effectif total.
Tableau 9 : Récidives : facteurs peropératoires :
N = 31 Pas de récidive N = 28 Récidive N = 3 p Chirurgie, n (%) - PMF coelioscopique 16 15 1 0,60
- Voie vaginale prothétique 15 13 2
Type de prothèse, n (%) - Polypropylène 18 16 2 1 - Polyester 13 12 1 BSU concomitante, n (%) 6 6 0 1 Hystérectomie, n (%) 12 11 1 1 Cloisonnement du Douglas, n (%) 5 5 0 1
Rééducation périnéale post opératoire, n
(%) 4 4 0 1
BSU : Bandelette sous-urétrale - Coelio : Promontofixation par coelioscopie - N : effectifs – PMF : Promontofixation - % : pourcentage de l’effectif total
Prédiction des effets adverses :
Sur les 31 patientes opérées, 12 (38,7%) ont eu des effets adverses : 1 patiente ayant été opéré par promontofixation a bénéficié d’une neuromodulation des racines sacrés pour des douleurs périnéales post opératoires, 2 patientes se sont plaintes d’une incontinence urinaire d’effort de novo, 2 patientes de dyspareunies de novo (toutes les 2 avaient été opérées par voie vaginale), 2 patientes de constipation de novo, 2 patientes de dyschésie de novo et 3 patientes d’une incontinence anale de novo. Nous n’avons pas retrouvé de facteur pré ou peropératoire associé au risque de survenue d’effet adverse en postopératoire.
V. DISCUSSION
Résultats principaux :
Dans notre population de patientes opérées pour rectocèle isolée ou prédominante nous avons observé à l’issue du suivi un taux d’amélioration de 87% avec un taux de récidive de 10%. Il n’y avait pas de différence significative entre les techniques de chirurgie par voie vaginale prothétique et la double promontofixation coelioscopique en ce qui concernait les résultats anatomiques. Le taux d’érosion prothétique vaginale était supérieur dans le groupe de patientes opérées par voie vaginale mais cette différence n’était pas statistiquement significative. Nous avons observé une tendance non significative à une fréquence plus importante des dyspareunies en post opératoire dans le groupe des patientes opérées par voie vaginale, tandis que celles opérées par promontofixation avaient tendance à avoir un taux de dyschésie plus important ; cette différence n’était pas non plus statistiquement significative. Dans notre population, avoir un IMC supérieur à 27 kg/m2 ainsi que la survenue d’une récidive ou d’une réintervention
étaient significativement lié à la non amélioration des femmes. Nous n’avons pas mis en évidence de facteur prédictif de récidive ou d’effet adverse.
Validité interne :
Cette étude est la première à comparer les résultats de la promontofixation postérieure par rapport à la voie vaginale prothétique dans le traitement des rectocèles prédominantes ou isolées, et elle n’a pas mis en évidence de supériorité d’une technique par rapport à l’autre. Son principal point consiste en une durée du suivi importante (2 ans en moyenne). L’absence de différence significative de nos résultats s’explique probablement par un manque de puissance, secondaire au faible effectif de patientes incluses. Par ailleurs, une éventuelle supériorité de la voie vaginale par rapport à la coelioscopie aurait pu être masquée par l’absence de comparabilité initiale des groupes concernant les antécédents chirurgicaux. En effet, la technique chirurgicale n’étant pas attribuée par randomisation, les patientes opérées par voie vaginale avaient plus d’antécédent de chirurgie pour prolapsus, et donc un risque d’échec ou de récidive plus important. Cette différence n’est probablement pas due au hasard, car il est fréquent que les patientes ayant un antécédent de chirurgie par voie abdominale soient réopérées par voie vaginale (biais d’indication ?). Par ailleurs, parmi les 80 patientes opérées pour rectocèle isolée ou prédominante avec prothèse postérieure, seulement 31 ont pu être incluses (38,8%) laissant supposer un possible biais de sélection (exclusion des femmes pour lesquelles nous ne disposions pas d’un suivi suffisant ou des questionnaire préopératoires).
Validité externe :
Notre étude n’a pas retrouvé de différence significative entre les résultats de la chirurgie des rectocèles par voie vaginale avec prothèse versus promontofixation coelioscopique, et nous n’avons pas retrouvé d’autre étude dans la littérature comparant ces 2 techniques. Les données portant sur les résultats de chacune de ces voies d’abord sont comparables aux nôtres, et ne semblent pas mettre en évidence de supériorité d’une technique par rapport à une autre. En
effet, concernant la voie vaginale prothétique, la revue de la Cochrane de 2016 concluait à un taux de récidive de rectocèle après chirurgie par voie vaginale avec prothèse postérieure de 7,4 % ; variant de 0 à 12% (16). Ces résultats sont comparables à ceux retrouvés dans les études ayant évalué les performances de la promontofixation coelioscopique: Deux études portant sur 101 et 80 patientes retrouvaient des taux d’échec comparables pour le compartiment postérieur après double promontofixation coelioscopique de respectivement 9,2 (8) et 10,7% (23). Une étude cependant rapporte des résultats supérieurs, avec un taux d’échec pour le compartiment postérieur de seulement 2% après double promontofixation coelioscopique (24). Nous n’avons pas retrouvé d’étude ayant évalué les performances de la promontofixation coelioscopique dans l’indication spécifique du traitement des rectocèles.
Nous avons retrouvé un taux d’exposition de prothèse supérieur pour les patientes opérées par voie vaginale avec prothèse par rapport à celles opérées par promontofixation. Bien que ce résultat ne soit pas statistiquement significatif il est en accord avec les taux d’exposition de prothèse postérieure retrouvés dans la littérature qui varient de 0 à 3,3% après promontofixation coelioscopique (25) (8) (26) versus 0,9 à 6,6% pour la voie vaginale (27–30), et beaucoup plus pour les prothèses vaginales antérieures.
Dans notre population d’étude nous avons mis en évidence qu’avoir un IMC élevé en préopératoire était associé à la non amélioration des femmes en post opératoire. Nous n’avons pas retrouvé d’étude ayant évalué les facteurs préopératoires associés à l’amélioration des femmes après chirurgie du prolapsus en général, pas plus que dans la sous-population des femmes porteuses de rectocèles. En revanche, plusieurs études ont évalué l’impact de l’IMC dans la survenue et le traitement du prolapsus, et une revue de la littérature réalisée en 2012 (31) a conclu que l’obésité est un facteur de risque de survenue et d’aggravation du prolapsus (par augmentation de la pression abdominale, dénervation des muscles releveurs de l’anus par neuropathie et augmentation du risque d’accouchement de fœtus macrosomes). Dans notre série
nous avons observé que les 3 patientes ayant récidivé leur rectocèle avaient un IMC supérieur ou égal à 27 kg/m2, on peut donc penser que l’absence d’amélioration en post opératoire des
femmes en surpoids pourrait être la conséquence d’un taux de récidive plus important. Cependant les différentes études qui ont étudié l’impact de l’IMC en préopératoire sur les résultats anatomiques et fonctionnels de la chirurgie du prolapsus n’ont pas mis en évidence une augmentation du risque de complication ou de récidives chez les patientes obèses ou en surpoids (32,33). En revanche, elles ont montré une augmentation du risque d’érosion de prothèse après chirurgie par voie vaginale avec prothèse, mais pas après promontofixation (34).
Perspectives de recherche :
Cette étude est la première à avoir comparé les résultats anatomiques et fonctionnels de la chirurgie par promontofixation coelioscopique par rapport à la voie vaginale dans la chirurgie des rectocèles. Dans notre série les patientes opérées par voie vaginale ont toutes bénéficié d’une prothèse postérieure, ce qui n’est actuellement plus recommandé en première intention dans le traitement des rectocèles non récidivées de la femme par voie vaginale (Recommandations de 2016 du CUROPF, Comité d’Urologie et de Périnéologie de la Femme (17)), et l’attribution de la technique chirurgicale n’était pas faite par randomisation. Il serait intéressant de réaliser un essai randomisé de plus grand effectif comparant la chirurgie par voie vaginale non prothétique par rapport à la chirurgie par coelioscopie dans cette indication. Concernant la technique de fixation de la prothèse postérieure, plusieurs équipes se limitent en une fixation aux ligaments utérosacrés, sans fixation associée au promontoire sacré. Une étude rétrospective réalisée en 2016 par Lizee et al (35) a évalué les performances de cette technique par rapport à la fixation au promontoire sacré dans le traitement du prolapsus génital prédominant sur les étages antérieur et moyen. Elle mettait en évidence un résultat anatomique et fonctionnel comparable à 2 ans, avec un meilleur respect des mouvements physiologiques
des organes pelviens à la colpocystodéfécographie. Si cette étude semble indiquer l’intérêt de cette technique dans la prévention de la rectocèle secondaire après chirurgie pour prolapsus des étages antérieur et moyen, nous n’avons pas retrouvé dans la littérature de données portant sur son efficacité dans le traitement des rectocèles de stade supérieur à I.
Il est fréquent que les patientes présentant des rectocèles isolées symptomatiques soient prises en charge par les chirurgiens digestifs par rectopexie antérieure. Si il a été démontré que la chirurgie des rectocèles par voie endorectale était inférieure à la voie vaginale (16), il n’y a pas eu à ce jour d’études comparant les résultats de la rectopexie antérieure par coelioscopie par rapport à la promontofixation postérieure ou à la voie vaginale. Les performances de cette technique sont difficiles à comparer à celles de la promontofixation et de la voie vaginale car les études réalisées incluent des patientes atteintes de rectocèles et de prolapsus rectal, les classifications et questionnaires utilisés ne sont pas les mêmes, cependant elles rapportent de bons résultats avec un taux de satisfaction de 80% (36), un taux de récidive de 16% à 3 ans (37), un taux de constipation post opératoire variant de 17 à 48% (36–38). Concernant les complications, une étude ayant porté sur 2203 patients (39) (hommes et femmes) opérés par rectopexie antérieure pour rectocèle ou prolapsus rectal retrouvait un taux d’érosion de prothèse à 1 mois de 2%, comparable à ce que l’on retrouve pour la promontofixation, et un taux de complication total à 3 ans de 13% (incluant érosions et infections de prothèses), inférieur au taux de 26% à 3 ans retrouvé par Golfier et al après promontofixation coelioscopique (9). Ainsi, la rectopexie antérieure semble avoir des résultats comparables pour un taux de complications inferieur par rapport à la promontofixation, mais du fait du manque de comparabilité des patients inclus et des définitions utilisées, une étude comparant ces deux techniques avec une standardisation des définitions et de l’examen clinique semble nécessaire avant de confirmer ces résultats.
VI. CONCLUSION
Nous n’avons pas mis en évidence de différence d’efficacité entre la voie vaginale avec prothèse postérieure par rapport à la double promontofixation coelioscopique dans le traitement des rectocèles isolées ou prédominantes. Le taux d’exposition prothétique vaginale était supérieur dans le groupe de patientes opérées par voie vaginale et dans notre population, avoir un IMC supérieur à 27 kg/m2 ainsi que la survenue d’une récidive ou d’une réintervention
étaient significativement lié à la non amélioration des femmes. D’autres études sont nécessaires pour confirmer la non infériorité de de la promontofixation avec prothèse postérieure dans la prise en charge des rectocèles par rapport à la voie vaginale non prothétique, qui reste à ce jour l’intervention de référence.
VII. BIBLIOGRAPHIE
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