Séminaire
« Démarche médicale
en médecine générale »
Département de médecine générale, Faculté de médecine de Poitiers
TC1, médecine générale,
année universitaire 2012-2013
Programme
• 14h00 – 14h30 : Présentations, recueil des attentes
• 14h30 – 15h45 :
– contexte de soins primaires : spécificités
– démarche diagnostique en médecine générale
• 15h45 – 16h00 : pause
• 16h00 – 17h15 : démarche décisionnelle en médecine
générale
Présentation
Recueil des attentes
• Tour de table :
– Nom et prénom
– Faculté d'origine
– Expérience en médecine générale
– Stage actuel
Introduction au raisonnement
en médecine générale
Département de médecine générale, Faculté de médecine de Poitiers
TC1, médecine générale, année universitaire 2012-2013
Le contexte des soins primaires
Cas clinique (1/2)
Mr. B âgé de 42 ans.
Il vient en consultation vers 19H00 après avoir téléphoné en début d'après midi insistant pour venir aujourd'hui après son travail.
Il a mal dans le creux de l'estomac depuis quelques jours. Sa femme est inquiète car il n'a jamais ressenti ces troubles.
Ce patient est connu du cabinet, mais c'est surtout pour ses deux enfants qu'il consulte habituellement.
Dès l’entrée du patient dans le cabinet médical, l’observation montre un état général conservé, un teint normal, l’absence de sueurs ou d’essoufflement. Les traits du visage tirés témoignent de la douleur.
Son dossier révèle qu'il fume 10 cigarettes par jour, ne fait pas de sport, déjeune tous les midis au restaurant de son entreprise où il est cadre moyen chez Danone. Il n'a pas d'antécédent de maladie particulière.
Cas clinique (2/2)
On retrouve à l'interrogatoire, qu'il consomme régulièrement des
boissons alcoolisées, qu'il a pris de l'aspirine pour des douleurs
suite à des efforts le week-end dernier dans sa maison de
campagne. Que les douleurs évoluent par crises à type de
pesanteur, sorte de gêne qu'il a du mal à localiser précisément. Il
ne sait si l'alimentation influence les douleurs "ça dépend si j'ai
une crise !".
L'examen clinique montre, un pouls à 110, sa tension artérielle à
140/85, une auscultation cardiaque normale. L'abdomen est
souple, on retrouve un point électif à la palpation de l’épigastre
sans défense. Il n'a pas de souffle abdominal.
Atelier en petits groupes
• A partir de ce cas clinique (20 minutes)
– Nommez un rapporteur
– Listez toutes les informations utiles à l’évaluation de
l’état de santé de ce patient
– Regroupez-les en plusieurs catégories
La santé selon l’OMS
(1946)
« La santé est un état de complet
bien-être physique, mental et social,
et ne consiste pas seulement en une
absence de maladie ou d’infirmité. »
Modèle bio-psycho-social de Engel
*
«Bio» «Psycho»
«Socio-Environnemental»
*Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802-5
Modèle « OPE »*
Bio Psycho Social « Personne »-
Comportements-
Eléments psycho-relationnels « Organe »-
symptômes, syndromes-
pathologies « Environnement »-
Familial-
culturel-
professionnel-
socio-économique-
Réglementaire… * L Levy. Comment faire un diagnostic de situation. RPMG. 2004. Tome 18.Spécificité des soins primaires:
la maladie
Bio
Psycho
Social
Faible prévalence des pathologies caractérisées
Stade précoce des maladies
Prendre des
décisions
adaptées en
situation
d’incertitude
Incertitude
diagnostique
70% des cas*
Bio
Psycho
Social
Adopter une approche
globale, centrée sur le
patient
La santé du patient est en interaction permanente avec
son environnement sa personnalité
Spécificité des soins primaires:
le patient
Carré de K.White*
La démarche diagnostique en
médecine générale
Plainte du patient
Signes cliniques
et paracliniques
Diagnostic d'une pathologie
Diagnostic
de situation
Contexte
Le diagnostic de situation
Analyse simultanée du « problème de santé » du patient
dans ses dimensions
Bio-organique
De quoi suis-je sûr ?
(pathologie, syndrome, symptôme…)
Quelles sont mes hypothèses diagnostiques les plus probables vu de la sémiologie et de la
prévalence des maladies en soins primaires ?
Quels sont les risques graves et/ou urgents ?
Psycho-relationnelle
Comment se représente-t-il sa maladie ?
Quel est son comportement vis-à-vis de sa santé et du médecin ?
Socio-environnementale
(familial, culturel, professionnel, socio-économique, réglementaire…)
Quel est le contexte extérieur au patient ?
Analyse de leurs interactions réciproques
passées et à venir…
La démarche décisionnelle
en médecine générale
Département de médecine générale, Faculté de médecine de Poitiers
TC1, médecine générale, année universitaire 2012-2013
La démarche décisionnelle en MG
Plainte du patient Diagnostic d’une pathologie Signes fonctionnels / cliniques / para cliniques Diagnostic de situation Contexte bio-psycho-social Contexte bio-psycho-socialDécision
La démarche EBM*
DECISION
*Taieb, Medecine, nov 2005
Données de la
recherche
Préférences du patient
Expérience
Situations cliniques simulées
principes
• Jeu de rôle
– Acteur volontaire, non professionnel !
– Pas un jeu drôle
– Rester authentique et cohérent
– Pas de jugement
Situation clinique simulé
Deux enseignants jouent le rôle d’un interne en 5ème
semestre et du patient précédemment décrit dans
le cas clinique.
L’interne est en autonomie en supervision indirecte
(SASPAS).
Consignes aux observateurs
1. Nommez un rapporteur
2. Listez les décision prises par l’interne
3. Placez chacune d’elle sur une zone du schéma
représentant les déterminants de la décision
médicale selon la démarche EBM
4. Quelles autres décisions auraient pu être prises
par l’interne ?
Biblio
Médecine générale.
CNGE,
2ème édition, 3 juin 2009,
Ed Masson, collection
abrégés connaissances et
Biblio…
- Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802-5
- Lévy L. Comment faire un diagnostic de situation. L'approche
systémique en médecine générale. La Revue du praticien Médecine
générale. 2004. Tome 18. N° 674-675
- Lévy L. L'organe, la personne, l'environnement. Exercer N°38. Sept-oct 1996
- Evidence-based medicine group. Evidence-based medicine. A new
approche to teaching the practice of medicine. JAMA ; 1992; 268 :
