© William Pothier, 2019
Déterminants et traitements influençant la reprise des
activités professionnelles ou scolaires chez des jeunes
adultes en début d’évolution d’un trouble psychotique :
le rôle de la cognition
Thèse
William Pothier
Doctorat en psychologie - recherche et intervention
Philosophiæ doctor (Ph. D.)
ii
Déterminants et traitements influençant la reprise
des activités professionnelles ou scolaires chez des
jeunes adultes en début d’évolution d’un trouble
psychotique : le rôle de la cognition
Thèse
William Pothier
Sous la direction de :
Caroline Cellard, directrice de recherche
Marc-André Roy, codirecteur
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Résumé
Le rétablissement socioprofessionnel, une dimension du rétablissement personnel, est un objectif courant chez les personnes en début d’évolution d’un trouble psychotique. Plusieurs facteurs pourraient influencer la reprise des activités professionnelles ou scolaires, dont les déficits cognitifs, qui sont des symptômes au cœur des troubles psychotiques. Cependant, le rôle de la cognition parmi les autres déterminants clés du rétablissement socioprofessionnel chez les personnes en début d’évolution d’un trouble psychotique reste encore à documenter. De plus, les traitements standards pour les personnes atteintes d’un trouble psychotique, comme la pharmacothérapie, ont peu d’effets sur les déficits cognitifs. La remédiation cognitive est efficace pour atténuer les déficits cognitifs, mais peu d’études chez les personnes en début d’évolution d’un trouble psychotique ont évalué son effet sur la reprise des activités professionnelles ou scolaires ou ont tenté de personnaliser le programme pour favoriser la réponse thérapeutique.
Cette thèse avait donc pour objectif de mieux comprendre le rôle de la cognition dans la reprise des activités professionnelles ou scolaires. Pour se faire, deux études ont été réalisées chez les personnes en début d’évolution d’un trouble psychotique. La première, une étude longitudinale, visait à déterminer le rôle qu’occupe la cognition parmi les déterminants clés de la reprise des activités professionnelles ou scolaires et la seconde, une série d’études de cas, visait à évaluer l’effet d’un programme personnalisé de remédiation cognitive sur la reprise des activités professionnelles ou scolaires. De manière générale, l’étude longitudinale a montré que la mémoire de travail et la durée d’absence du travail ou des études expliquaient 48,1% de la variance du statut socioprofessionnel six mois après l’évaluation initiale. La contribution unique significative de la mémoire de travail dans le modèle souligne l’importance de considérer le fonctionnement cognitif des personnes en début d’évolution d’un trouble psychotique dans les interventions visant la reprise des activités professionnelles ou scolaires. La deuxième étude a quant à elle montré que la remédiation cognitive personnalisée avait permis à deux des trois participants inclus dans l’étude d’améliorer leur statut socioprofessionnel, en plus d’avoir des effets sur des facteurs cognitifs, psychologiques ou cliniques reliés à la reprise des activités professionnelles ou scolaires. La personnalisation
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de la remédiation cognitive en fonction de caractéristiques individuelles (e.g., déficits cognitifs préexistants) et contextuelles (e.g., combinaison des interventions) semble avoir favorisé la réponse thérapeutique.
À la lumière des résultats des deux études, la remédiation cognitive pourrait être utilisée comme catalyseur de la reprise des activités professionnelles ou scolaires dans les programmes de soutien à l’emploi ou à l’éducation. En effet, la remédiation cognitive semble améliorer plusieurs déterminants du retour au travail ou aux études, dont ceux déterminés à l’étude 1 (i.e., la mémoire de travail et la durée d’absence du travail ou des études). Les trajectoires variées vers le retour au travail ou aux études semblent indiquer que les mécanismes par lesquels la remédiation cognitive favorise la reprise des activités professionnelles ou scolaires sont hétérogènes, soulignant l’importance de personnaliser les interventions.
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Abstract
Occupational recovery (i.e., return to work or to school) is a common objective among people with recent-onset psychosis. Many factors may influence occupational recovery process, such as cognitive deficits, which are core symptoms in psychotic disorders. However, the role of cognition among other key predictors of occupational recovery in recent-onset psychosis remains to be documented. In addition, usual treatments in psychotic disorders, such as pharmacological treatments, have limited impact on cognitive deficits. Cognitive remediation can reduce cognitive deficits in psychotic disorders, but few studies have evaluated its effect on occupational recovery and have attempted to personalize the intervention to enhance treatment response in recent-onset psychosis.
Therefore, the general objective of this thesis was to evaluate the role of cognition on occupational recovery. To reach this goal, two studies were conducted among people with recent-onset psychosis. The first, a longitudinal study, aimed to evaluate the role played by cognition among other key predictors of occupational recovery and the second, a multiple cases study, aimed to evaluate the effect of personalized cognitive remediation on occupational recovery. In general, the longitudinal study showed that working memory and length of time absent from employment or school explained 48.1% of the variance of occupational recovery. The unique significant contribution of working memory on occupational recovery underlined that considering cognitive functioning is relevant to interventions targeting return to work or to school. The second study including three cases showed that two of them improved their occupational status after the personalized cognitive remediation therapy, as well as cognitive, psychological and/or clinical factors relevant to occupational recovery. The personalization of the cognitive remediation therapy according to individual (e.g., pre-existing cognitive deficits) and contextual (e.g., combined interventions) characteristics appeared to have enhanced treatment response.
According to results of both studies, cognitive remediation could be provided as a catalyst of occupational recovery in supported employment and education programs. Indeed, cognitive remediation may improve many factors relevant to occupational recovery, such as those determined in study 1 (i.e., working memory and length of time absent from
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employment/school). The distinct pathways leading to return to work or to school suggested that mechanisms through which cognitive remediation influence occupational recovery may be heterogeneous, underlying the relevance of personalizing interventions.
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Tables des matières
Résumé ... iii
Abstract ... v
Tables des matières ... vii
Liste des annexes ... xi
Liste des figures ... xii
Liste des tableaux ... xiii
Liste des abréviations ... xiv
Remerciements ... xv
Avant-propos ... xvii
Introduction générale ... 1
Problématique ... 1
Description des troubles psychotiques ... 2
Épidémiologie de ces troubles ... 2
Étiologie ... 3
Phénotypes ... 6
1.3 Symptômes cognitifs ... 8
Domaines cognitifs affectés ... 9
Évolution de la cognition ... 10
Évaluation de la cognition ... 11
Altérations neurobiologiques associées aux déficits cognitifs ... 11
Le fonctionnement et les troubles psychotiques... 13
Fonctionnement professionnel et scolaire ... 13
Impact des déficits cognitifs sur le fonctionnement ... 14
Le concept de rétablissement au cœur des traitements ... 16
Rétablissement personnel ... 16
Reprise des activités professionnelles ou scolaires ... 18
Traitements favorisant le fonctionnement cognitif et la reprise des activités professionnelles ou scolaires ... 22
Remédiation cognitive... 24
Efficacité de la remédiation cognitive ... 24
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Médecine personnalisée au profit de la remédiation cognitive ... 28
Résumé des limites des études ... 32
Objectifs de la thèse ... 35
Chapitre 1 : Determinants of occupational recovery in recent-onset psychosis: The role of cognition ... 37 1.1 Résumé ... 38 1.2 Abstract ... 39 1.3 Introduction ... 40 1.4 Methods ... 42 1.4.1 Participants ... 42 1.4.2 Measures ... 43 1.4.3 Procedure ... 45 1.4.4 Statistical analyses ... 46 1.5 Results ... 47 1.5.1 Participants characteristics ... 47
1.5.2 Determinants of occupational status at six months ... 48
1.5.3 Exploring the role of other cognitive domains ... 49
1.6 Discussion ... 50
1.6.1 Limitations ... 52
1.6.2 Conclusion ... 53
1.7 References ... 54
Chapitre 2 : Personalized cognitive remediation therapy to facilitate return to work or to school in recent-onset psychosis... 59
2.1 Résumé ... 60
2.2 Abstract ... 61
2.3 Introduction ... 62
2.3.1 Rationale of the current study ... 65
2.4 Materials and methods ... 66
2.4.1 Participants ... 66
2.4.2 Materials ... 67
2.4.3 CRT program... 69
2.4.4 Procedure ... 70
ix 2.5 Results ... 73 2.5.1 Case A ... 73 2.5.2 Case B ... 79 2.5.3 Case C ... 82 2.6 Discussion ... 86
2.6.1 Effects of CRT on occupational status ... 87
2.6.2 Mechanisms of return to work or school in a CRT program ... 88
2.6.3 Limits ... 90
2.6.5 Conclusion ... 91
2.7 References ... 92
Discussion générale ... 99
Contributions empiriques de l’étude 1 ... 101
Quels sont les prédicteurs du rétablissement occupationnel chez les personnes en début d’évolution d’un trouble psychotique? ... 101
Contributions théoriques de l’étude 1 ... 105
La cognition au sein des modèles du rétablissement socioprofessionnel ... 105
La durée d’absence du travail ou des études : le pont entre les facteurs individuels et environnementaux ... 108
Le statut socioprofessionnel : un concept dichotomique ou multiple? ... 109
Contributions empiriques de l’étude 2 ... 111
L’effet de la remédiation cognitive : au-delà de la cognition ... 111
Contributions théoriques de l’étude 2 ... 117
La remédiation cognitive comme catalyseur du rétablissement socioprofessionnel ... 117
Intégrations théoriques globales ... 121
Le rétablissement socioprofessionnel en tant que modèle dynamique ... 121
Intégrations cliniques ... 122
Cibler la mémoire de travail pour favoriser la reprise des activités professionnelles ou scolaires ... 122
Minimiser la durée d’absence du travail ou des études pour favoriser le rétablissement socioprofessionnel ... 125
La personnalisation des interventions en remédiation cognitive ... 126
Limites de la thèse et perspectives futures ... 131
Taille d’échantillon et analyses ... 131
x
L’évaluation neuropsychologique ... 134
Retour au travail et retour aux études ... 136
Variable pour opérationnaliser la reprise des activités professionnelles ou scolaires ... 137
Rôle de la motivation dans la reprise des activités professionnelles ou scolaires ... 137
Conclusion générale ... 138 Bibliographie ... 140 Annexe A ... 159 Annexe B ... 160 Annexe C ... 162 Annexe D ... 165
xi
Liste des annexes
Annexe A – Modèle de réintégration au travail...159
Annexe B – Tableau des corrélations entre les déterminants potentiels de l’étude 1...160
Annexe C – Mécanismes du rétablissement socioprofessionnel pour chaque cas...162
xii
Liste des figures
Chapitre 1
Figure 1.1. Illustration of the final model predicting 48.1% of occupational recovery with working memory and length of time absent from workplace/school... 49 Chapitre 2
Figure 2.1. T scores for neuropsychological assessments and subjective complaints (SSTICS) at baseline, post treatment and four months post-treatment for Case A... 77 Figure 2.2. T scores for neuropsychological assessments and subjective complaints
(SSTICS) at baseline, post treatment and four months post-treatment for Case B... 82 Figure 2.3. T scores for neuropsychological assessments and subjective complaints
(SSTICS) at baseline, post treatment and four months post-treatment for Case C... 85 Annexe A
Figure A1. Modèle de réintégration au travail chez les personnes atteintes d’un
trouble de santé mentale grave... 159 Annexe C
Figure C1 Possible mechanisms through which CRT could influence occupational status for each case ... 162 Annexe D
Figure D1. Modèle compréhensif de la réintégration au travail adapté avec les déterminants cognitifs du rétablissement socioprofessionnel chez les
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Liste des tableaux
Chapitre 1
Table 1.1. Definition of each category of the dependant variable occupational status.... 45
Table 1.2 Socio-demographic and clinical characteristics of participants at baseline.... 47
Table 1.3 Spearman correlations between cognitive domains and occupational status at six months, and cognitive performances at baseline (N = 27)... 49
Chapitre 2 Table 2.1 Presentation of Case A, Case B and Case C at baseline... 73
Table 2.2 RCIs between baseline and post-treatment and between baseline and 4 months follow-up for Case A, Case B and Case C for cognitive, psychological and clinical outcomes ... 78
Table S2.1. CRT formulation for Case A... 75
Table S2.2. CRT formulation for Case B... 80
Table S2.3 CRT formulation for Case C... 83
Annexe B Tableau B1. Corrélations entre les déterminants potentiels de l’étude 1... 162
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Liste des acronymes
ADN Acide désoxyribonucléique APA American Psychiatric Association
BACS Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia BDNF Brain-Derived Neurotrophic Factor
BVMT-R Brief Visuospatial Memory Test-Revised CGI-CB Clinical Global Impressions-Clinical Benefits
CIRCuiTS Computerized Interactive Remediation of Cognition Training for Schizophrenia
COMT Catechol-O-Methyltransferase COST Combined Stories Task
CPT-IP Continuous Performance Test-Identical Pairs CREW Cognitive Remediation Experts Workshop CRT Cognitive Remediation Therapy
CV Curriculum vitae
DISC1 Disrupted In Schizophrenia 1 DNA Deoxyribonucleic acid
DSM 5 Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux 5 HVLT-R Hopkins Verbal Learning Test-Revised
IPS Individual Placement and Support IQ Intellectual Quotient
MATRICS Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia MCCB MATRICS Consensus Cognitive Battery
MDH-PPH Modèle de développement humain et Processus de production du handicap MeCP2 Methyl-CpG-binding protein 2
MSCEIT Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test MTFJ Motivation to Find a Job scale
NAB Neuropsychological Assessment Battery NRG1 Neuregulin 1
OR Odd ratio
PANSS Positive and Negative Symptoms Scale RCI Reliable Change Indice
RCT Randomized controlled trial SD Standard deviation
SERS-SF Self-Esteem Rating Scale-Short Form
SOFAS Social and Occupational Functioning Assessment Scale SSTICS Subjective Scale to Investigate Cognition in Schizophrenia T0 Temps 0; évaluation initiale
T1 Temps 1; évaluation post traitement
T2 Temps 2; évaluation quatre mois post traitement TMT-A Trail Making Test: Part A
ToM Theory of Mind
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Remerciements
Le parcours doctoral est une période de la vie qui nous permet de grandir à travers les réussites et les embûches. C’est une montagne russe d’émotions qui, au final, mène à un accomplissement dont l’on peut être particulièrement fier. Bien que seul notre nom figure sur le diplôme à la ligne d’arrivée, cet accomplissement n’aurait pu être possible sans le soutien de nombreuses personnes dans ma vie. Si je le pouvais, je donnerais un morceau de mon diplôme à chacun d’entre eux pour leur grand dévouement.
D’abord, je tiens sincèrement à remercier ma directrice de thèse, Caroline Cellard, pour son soutien tout au long de mon cheminement. Caroline est une directrice tout simplement exceptionnelle. Ces habiletés en supervision sont indéniables, mais je vais principalement me rappeler d’elle comme une personne avec un grand cœur. Elle a toujours su quoi dire et quoi faire pour me motiver et me pousser à donner le meilleur de moi-même. Je tiens aussi à la remercier pour toutes les belles opportunités qu’elle m’a offertes pendant ces années. J’ai pu participer à plusieurs congrès stimulants, en plus d’enrichir mes expériences en enseignement grâce à elle. Enfin, je tiens à lui mentionner à nouveau que sans elle, tout cela n’aurait pas été possible. Sa compréhension et son empathie m’ont permis de continuer mon parcours sans jeter l’éponge et je lui en serai toujours reconnaissant.
Je souhaite également remercier mon codirecteur de thèse, Marc-André Roy. Ses connaissances, son expertise et sa rigueur m’ont grandement fait évoluer, non seulement comme chercheur, mais aussi comme professionnel dans le domaine de la santé. Marc-André a une approche et une vision de sa clientèle que j’admire et que j’aspire à appliquer dans ma future carrière. Je le remercie aussi pour sa jovialité et son amour des chansons québécoises, qui ont toujours réussi à détendre l’atmosphère lors de nos réunions. Le hasard des choses a fait que son père a déjà travaillé avec mon grand-père. Ma grand-mère en était très fière et le serait d’autant plus, sachant que grâce au soutien exceptionnel de Marc-André, j’ai enfin atteint mes objectifs scolaires.
Je tiens également à remercier les membres de mon comité de thèse, Nancie Rouleau et Myreille St-Onge, pour leurs judicieux conseils tout au long de mon projet de thèse. Vos précieux commentaires ont sans aucun doute contribué au succès de ce projet de thèse. Je
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tiens aussi à souligner leur grande ouverture qui m’a vraiment aidé à surmonter tous les obstacles depuis le début de mon doctorat. Elles ont contribué à enrichir mes connaissances et la qualité de ce projet, tout en s’assurant que je me sente soutenu, et je les en remercie.
J’ai rencontré plusieurs personnes au cours de mon cheminement universitaire que je tiens à remercier. D’abord, je veux souligner la contribution de l’ensemble de mes collègues du Laboratoire NCET avec qui j’ai eu énormément de plaisir à travailler. Je tiens aussi à remercier tous les professeurs qui m’ont donné des opportunités en recherche et en enseignement, notamment Sonia Goulet, avec qui je travaille depuis le baccalauréat. Je la remercie de sa confiance envers moi et de tous nos bons moments à discuter, et à rire, de tout et de rien. Je me dois également de remercier toute l’équipe de la CNDV et du CTR de Nemours pour leur accueil et leur contribution au bon déroulement de mon projet de thèse. Je remercie spécialement Chantal Vallières et Catherine Lehoux qui ont offert une collaboration exceptionnelle au projet et qui m’ont toujours épaulé.
Sur une note plus personnelle, je remercie de tout mon cœur mes parents sans qui ce projet n’aurait pas pu être réalisé. Mes parents ont été d’un soutien sans égal depuis le début de mes études universitaires. Ils ont toujours été là pour moi dans les moments difficiles, avec leurs encouragements et leur amour inconditionnel. Mes parents ont été de nombreuses fois ma bouée de sauvetage, et je ne leur en remercierai jamais assez. J’ai aussi la chance d’être très proche de ma famille, dont mon frère et sa conjointe, mes oncles et tantes et mes cousins et cousines, bref toute la grande famille Pothier-Laurin-Champagne-Roy! J’ai accumulé de nombreux souvenirs lors de nos voyages et de nos petits soupers qui m’ont permis de reprendre des forces pour terminer ce projet. Sans vous en rendre compte, peut-être, vous m’avez aidé chacun à votre manière. Je vous remercie pour vos nombreux encouragements et votre amour. Dans le même sens, je tiens à remercier mes bons amis de m’avoir soutenu dans ce projet toutes ces années. Enfin, un énorme merci à ma conjointe, Anne-Marie, qui a toujours été là pour moi, et pour nous. Nous avons passé chacun à travers nos doctorats ensemble, malgré les moments difficiles. Clairement, si notre couple a réussi à survivre à deux doctorats, il est bon pour la vie; je t’aime!
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Avant-propos
Ce document, une thèse par insertion d’articles, est divisé en quatre chapitres. Le Chapitre 1 est constitué de l’introduction générale de la thèse. Le Chapitre 2 est une étude longitudinale (étude 1) et le Chapitre 3 est une série d’études de cas (étude 2). Ces deux chapitres sont des articles rédigés en anglais. Enfin, le Chapitre 4 inclut la discussion générale de cette thèse afin d’intégrer les résultats exposés dans les deux chapitres précédents. La mise en page des deux articles (Chapitre 2 et Chapitre 3) diffère de ce qui sera soumis aux journaux scientifiques afin d’uniformiser les normes de rédaction dans le présent document.
Le Chapitre 2 est un article en anglais qui a été publié en juillet 2019, au périodique scientifique Schizophrenia Research: Cognition. Comme premier auteur, j’ai participé à toutes les étapes de la démarche scientifique, (e.g., élaboration du plan de recherche, recrutement, évaluation, rédaction du manuscrit). Madame Caroline Cellard, Ph.D., a supervisé toutes les étapes de cette recherche. Monsieur Marc Corbière, Ph.D., a aidé à l’élaboration du protocole de recherche, à l’interprétation des résultats et à la révision du manuscrit. Madame Patrizia Villotti, Ph.D., a contribué à l’analyse des résultats, la rédaction et la révision du manuscrit. Madame Amélie M. Achim, Ph.D. a révisé le manuscrit. Madame Andréanne Lavoie a participé à la collecte et l’analyse des données. Madame Mélissa Turcotte a aidé à la révision du manuscrit, la soumission au périodique et la diffusion des données. Madame Chantal Vallières a contribué à la collecte des données et la coordination entre la recherche et la clinique. Enfin, le Dr Marc-André Roy a supervisé l’ensemble des étapes de cette recherche.
Le Chapitre 3 est un article en anglais soumis en mars 2019, à la revue scientifique
Schizophrenia Research and Treatment. Comme premier auteur, j’ai aussi participé à
l’ensemble des étapes de la démarche scientifique (e.g., élaboration du plan de recherche, recrutement, évaluation, rédaction du manuscrit), en plus d’occuper le rôle de thérapeute en remédiation cognitive auprès des participants. Le Dr Marc-André Roy a supervisé l’ensemble des étapes de la recherche. Monsieur Marc Corbière, Ph.D., a aidé à l’élaboration du protocole de recherche, à l’interprétation des résultats et à la révision du manuscrit. Madame
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Élisabeth Thibaudeau a participé à la collecte des données, la révision du manuscrit et la soumission à la revue scientifique. Madame Amélie M. Achim, Ph.D. a contribué à la révision du manuscrit. Madame Til Wykes, Ph.D., nous a donné accès à son programme de remédiation cognitive et a révisé le manuscrit. Madame Clara Reeder, Ph.D., nous a donné accès à son programme de remédiation cognitive et a révisé le manuscrit. Monsieur Yvon Chagnon, Ph.D., a analysé les données neurobiologiques, participé à l’interprétation de celles-ci et révisé le manuscrit. Enfin, madame Caroline Cellard a supervisé toutes les étapes de la recherche.
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Introduction générale
Problématique
La présence de déficits cognitifs importants, persistants et généralisés à plusieurs domaines cognitifs, et ce, dès la phase prodromique d’un trouble psychotique, (Lewandowski, Cohen, & Ongur, 2011; Schaefer, Giangrande, Weinberger, & Dickinson, 2013) constitue un frein important au bon fonctionnement. En effet, les déficits cognitifs affectent le fonctionnement des personnes atteintes d’un trouble psychotique, ce qui restreint leur cheminement scolaire et leur accès au marché du travail (Nuechterlein et al., 2011). Les troubles psychotiques sont donc des problèmes de santé mentale qui entrainent des coûts élevés en soins de santé et en soutien financier pour la société (Neil, Carr, Mihalopoulos, Mackinnon, & Morgan, 2014). Le rétablissement personnel, une démarche individualisée qui peut inclure une reprise des activités professionnelles ou scolaires, est donc un objectif crucial pour cette clientèle. Un moins grand nombre d’études se sont cependant intéressées au rôle des déficits cognitifs parmi les autres déterminants clés de la reprise des activités professionnelles ou scolaires (Corbière et al., 2011; 2017). Les études montrent également que des altérations neurobiologiques associées à la neuroplasticité pourraient expliquer la présence de déficits cognitifs dans ce trouble de santé mentale, bien que les mécanismes épigénétiques sous-jacents à ceux-ci ne sont pas encore tout à fait clairs dans les écrits scientifiques (Aas et al., 2014; Antonova, Sharma, Morris, & Kumari, 2004; Keshavan, Tandon, Boutros, & Nasrallah, 2008).
Différents programmes de soutien à l’emploi ou à l’éducation sont offerts à cette clientèle afin de les aider à reprendre leurs activités professionnelles ou scolaires, mais peu de ces programmes sont spécifiquement adaptés aux personnes en début d’évolution d’un trouble psychotique (Kinoshita et al., 2013). Il est aussi rare que ces programmes de soutien puissent améliorer les déficits cognitifs associés aux troubles psychotiques, puisque peu d’entre eux intègrent un traitement visant spécifiquement ces symptômes (Carmona, Gomez-Benito, Huedo-Medina, & Rojo, 2017). La remédiation cognitive est l’un de ces traitements qui a prouvé son efficacité pour améliorer le fonctionnement cognitif et social des personnes atteintes d’un trouble psychotique (Wykes, Huddy, Cellard, McGurk, & Czobor, 2011). Les
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effets d’une thérapie en remédiation cognitive, spécifiquement sur la reprise des activités professionnelles ou scolaires et sur des facteurs clés du retour au travail ou aux études, ont cependant été moins souvent étudiés chez une clientèle en début d’évolution d’un trouble psychotique. L’objectif principal de ce projet est donc de mieux comprendre la place qu’occupent les déficits cognitifs parmi les déterminants clés de la reprise des activités professionnelles ou scolaires chez des jeunes adultes en début d’évolution d’un trouble psychotique, afin de leur offrir un traitement ciblant spécifiquement ces déficits cognitifs et favoriser leur réintégration au travail ou aux études.
Description des troubles psychotiques
Épidémiologie de ces troubles
Selon la classification effectuée par un groupe d’experts dans le domaine et intégrée dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 [DSM 5]), les troubles psychotiques apparentés à la schizophrénie incluent tous les diagnostics de la section « Schizophrenia Spectrum and Other
Psychotic Disorders », soit la schizophrénie, le trouble délirant, le trouble schizo-affectif, le
trouble schizophréniforme et le trouble psychotique bref (American Psychiatric Association [APA], 2013). Néanmoins, les bases génétiques communes à ces troubles de santé mentale et l’instabilité diagnostique en début d’évolution entraînent des difficultés à bien les distinguer les unes des autres. Dans ce contexte, regrouper ces diagnostics dans la catégorie générale des « troubles psychotiques du spectre de la schizophrénie » est très répandue dans le champ de recherche en intervention précoce (Kendler, Neale, & Walsh, 1995; Malla et al., 2006; Schimmelmann, Conus, Edwards, McGorry, & Lambert, 2005). Parmi ces diagnostics, la schizophrénie est le trouble psychotique le plus souvent étudié. D’ailleurs, la schizophrénie est l’un des troubles de santé mentale comportant le plus de risque de vivre des situations de handicap, bien qu’il ne soit pas le plus prévalent dans la population. En effet, les taux de prévalence sont relativement bas, se situant généralement entre 0,3% et 0,7% (APA, 2013). Selon la méta-analyse de McGrath et al. (2004), l’incidence médiane (10%-90%) serait d’environ 1,5 pour 10 000 personnes de la population générale. Le DSM-5 rapporte que les incidences les plus souvent retrouvées dans les écrits scientifiques seraient entre 0,5 et 5 pour 10 000 de population (APA, 2013). Dans le passé, peu d’études ont montré des différences
3
d’incidence selon le sexe, mais de récentes méta-analyses rapportent un risque de développer le trouble d’environ 1,4 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes (Aleman, Kahn, & Selten, 2003; McGrath et al., 2004; Tandon, Keshavan, & Nasrallah, 2008).
Étiologie
Les troubles psychotiques sont considérés comme des troubles neurodéveloppementaux, c’est-à-dire qu’ils apparaissent progressivement au cours du développement d’un individu et qu’ils ont tendance à être persistants (APA, 2013). La schizophrénie se divise d’ailleurs en quatre stades distincts : i) prémorbide; ii) prodromique; iii) premier épisode psychotique; iv) chronique ou stable (Tandon, Nasrallah, & Keshavan, 2009). Le diagnostic correspond souvent au premier épisode psychotique, stade caractérisé par une apparition plus flamboyante des symptômes psychotiques (Tandon et al., 2009). Chez les hommes, ce stade survient généralement entre 18 et 25 ans, tandis que chez les femmes il survient plus tardivement, soit entre 25 et 35 ans (APA, 2013)
Modèle de vulnérabilité-stress. Plusieurs études montrent que des facteurs génétiques
et des facteurs environnementaux ont pu être reliés au développement d’un trouble psychotique comme la schizophrénie (Tandon et al., 2008). Cependant, aucun de ces facteurs ne semble nécessaire ou suffisant pour expliquer le développement du trouble, ce qui complexifie l’interprétation de ces résultats. Les modèles théoriques les plus souvent retrouvés dans les écrits scientifiques en schizophrénie proposent une interaction entre les gènes et l’environnement. Nuechterlein et Dawson (1984) proposent un modèle où certaines caractéristiques individuelles préexistantes chez un individu le rendraient plus vulnérable à des facteurs de risque. Ainsi, par l’interaction entre ces facteurs, l’individu est susceptible de plonger dans un état pouvant se comparer à la phase prodromique de la schizophrénie. Dans cette phase, l’individu serait moins compétent socialement, ce qui pourrait entraîner une rétroaction négative de la part de l’entourage en augmentant la fréquence à laquelle il est exposé à des facteurs environnementaux stressants et en exacerbant ses caractéristiques individuelles le rendant vulnérable. Ce processus qui agit comme un cercle vicieux pourrait finalement contribuer au développement des premiers symptômes psychotiques et déclencher le trouble. Les modèles de vulnérabilité-stress suggèrent aussi une capacité réduite de ces individus à atténuer les effets du stress environnemental. Ce déficit en capacité de gestion du
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stress (coping) contribue alors à enclencher le développement du trouble. Plus la vulnérabilité biologique serait élevée, plus l’individu serait sensible aux facteurs environnementaux et aurait ainsi plus de risque de développer le trouble. De la même manière, un individu faisant face à de nombreux facteurs de stress environnementaux serait plus à risque de développer le trouble malgré une vulnérabilité moins élevée (Beebe, 2003; Gottesman & Gould, 2003; van Os, Kenis, & Rutten, 2010). Ce serait donc cette interaction complexe et hétérogène entre les gènes et l’environnement qui favoriserait le développement de ce trouble de santé mentale.
Génotype. Les études de jumeaux en schizophrénie contribuent de manière
importante à l’évaluation des risques génétiques. Ces études portant sur les jumeaux monozygotes et dizygotes peuvent permettre d’estimer l’influence maximale des gènes dans le développement du trouble. Selon Sullivan, Kendler et Neale (2003), le risque relatif de développer le trouble serait plus élevé chez une personne ayant un jumeau monozygote atteint de schizophrénie que chez une personne ayant un jumeau dizygote atteint de schizophrénie (50-70; 9-18 respectivement). Dans leur étude sur les jumeaux, Lichtenstein et al. (2009) ont trouvé que les facteurs génétiques contribuaient à 64% du risque de développer le trouble, tandis que les facteurs environnementaux contribuaient à 36% de cette vulnérabilité. Dans le cas où un individu aurait seulement l’un de ses parents au premier degré atteint de schizophrénie, son risque relatif de souffrir du trouble se situerait environ entre 9 à 18 fois plus élevé que dans la population générale.
Avec une héritabilité pouvant aller jusqu’à 70% environ, voire 80%, plusieurs études se sont donc intéressées à trouver quels gènes pourraient être impliqués dans le développement du trouble (Tandon et al., 2008). De nombreux gènes associés à la schizophrénie auraient déjà été répertoriés, suggérant qu’elle serait principalement un trouble de santé mentale polygénique et plutôt hétérogène (Lichtermann, Karbe, & Maier, 2000; Meyer-Lindenberg, 2010; Tandon et al., 2008). Les gènes NRG1, COMT et DISC1 comptent parmi les candidats les plus souvent retrouvés dans les écrits scientifiques (Meyer-Lindenberg, 2010). Dans leur méta-analyse, Gratacos et al. (2007) ont aussi fait le lien entre la présence du variant génétique Met66Met du gène BDNF (Brain-derived neurotrophic
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et le risque accru de développer un trouble de santé mentale grave comme un trouble psychotique, bien qu’une vaste étude menée par le Schizophrenia Working Group of the
Psychiatric Genomics Consortium n’ait pas montré de liens entre un polymorphisme associé
au gène du BDNF et la vulnérabilité à développer un trouble psychotique (Ripke et al., 2014). Par ailleurs, ce changement d’une acide aminée valine (Val) pour une méthionine (Met) à la position 66 du peptide encodé par le gène du BDNF (Val66Met → Met66Met) a aussi été associé à une atrophie de l’hippocampe; une anomalie cérébrale associée à plusieurs déficits cognitifs (Buckley, Mahadik, Pillai, & Terry, 2007). Cette altération du gène du BDNF aurait aussi été reliée à des performances moindres en cognition chez des personnes atteintes d’un trouble psychotique, plus particulièrement pour la mémoire de travail verbale, la résolution de problèmes et les habilités visuo-spatiales (Kurnianingsih et al., 2011). Au-delà de l’influence de certains gènes dans le développement du trouble, il serait aussi pertinent de s’intéresser à leur effet sur la propension d’un individu à répondre ou non à un traitement, afin de mieux personnaliser les interventions chez cette clientèle (Medalia, Saperstein, Hansen, & Lee, 2016).
Facteurs environnementaux et personnels. Les études génétiques citées
précédemment montrent bien que la présence d’une vulnérabilité génétique n’explique pas entièrement le développement de la schizophrénie. Certains facteurs de risque pourraient également influencer le développement d’un trouble psychotique. Parmi ces facteurs, les suivants ressortent comme des candidats sérieux : i) le fait d’avoir passé une partie de son enfance en milieu urbain; ii) l’immigration, ce phénomène semblant s’accentuer pour la deuxième génération; iii) les infections virales ou la malnutrition pendant les deux premiers trimestres de la grossesse; iv) les complications obstétriques et périnatales; v) l’utilisation de cannabis ou de psychostimulants, notamment pendant l’adolescence; vi) des expériences d’intimidation; vii) des expériences d’abus sexuels; viii) la survenue d’un stress important durant la grossesse (Sullivan, 2005; Tandon et al., 2008; van Os et al., 2010). Le rôle causal d’aucun de ces facteurs n’est établi hors de tout doute et chacun pourrait augmenter de 2 à 3 fois le risque relatif de développer le trouble (Sullivan, 2005; Tandon et al., 2008; van Os et al., 2010). Il semble donc que plusieurs facteurs environnementaux puissent influencer l’apparition du trouble, mais qu’aucun de ces facteurs ne soient suffisants pour expliquer entièrement le développement de ce trouble de santé mentale. Un environnement néfaste peut
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donc avoir un effet sur l’expression génétique, mais à l’inverse un environnement enrichi pourrait aussi influencer positivement l’expression génétique en favorisant par exemple la neuroplasticité et l’amélioration des fonctions cognitives (Karpova, 2014).
Phénotypes
Plusieurs phénotypes, c’est-à-dire les manifestations cliniques, caractérisent les troubles psychotiques. Les symptômes caractéristiques sont traditionnellement divisés en trois catégories, soit les symptômes positifs (e.g. hallucinations, idées délirantes), négatifs (e.g. émoussement affectif, apathie, anhédonie) et de désorganisation de la pensée et du comportement (e.g. discours désorganisé, comportement bizarre ou agressif) (APA, 2013). Des analyses factorielles montrent cependant que la schizophrénie pourrait se diviser en cinq dimensions, soit l’hostilité/excitation, les symptômes négatifs, les symptômes cognitifs/désorganisés, les symptômes positifs et les symptômes dépressifs/anxieux (Lehoux, Gobeil, Lefèbvre, Maziade, & Roy, 2009; Mass, Schoemig, Hitschfeld, Wall, & Haasen, 2000).
Symptômes positifs. Les symptômes positifs sont considérés comme un ajout ou une
distorsion des fonctions normales d’une personne. Selon le DSM-5, il y aurait deux grandes catégories de symptômes positifs, soit les idées délirantes et les hallucinations (APA, 2013). Les idées délirantes sont des croyances erronées, rigides, irréductibles par la logique, qui peuvent être bizarres ou non bizarres, et qui ne peuvent être expliquées par un contexte culturel particulier. Tandon, Nasrallah et Keshavan (2009) mentionnent qu’il existe une grande variété de thèmes concernant les idées délirantes, mais que les délires de persécution et de référence sont les plus communs. Ces mêmes auteurs définissent les hallucinations comme des manifestations perceptuelles, la plupart du temps sans stimulation sensorielle réelle, qui peuvent se manifester dans les cinq modalités sensorielles. Ces hallucinations prennent le plus souvent la forme de voix qui discutent entre elles ou qui commentent les actions de la personne, dont l’intensité sonore varie sur un continuum, du murmure presqu’inaudible jusqu’aux cris. Elles peuvent être accusatrices et menaçantes, entraînant ainsi une grande anxiété chez la personne (APA, 2013; Tandon et al., 2009). Les symptômes positifs sont généralement bien contrôlés par la médication actuelle, soit les antipsychotiques de première et de deuxième génération (Tandon et al., 2009; Tandon, Nasrallah, & Keshavan,
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2010). Plusieurs études reconnaissent que l’intensité des symptômes positifs a peu d’impact sur l’intensité des déficits cognitifs et sur le fonctionnement social (Dickinson, Ramsey, & Gold, 2007; Nieuwenstein, Aleman, & de Haan, 2001; Nuechterlein et al., 2011; Schaefer et al., 2013; Ventura, Hellemann, Thames, Koellner, & Nuechterlein, 2009; Ventura, Thames, Wood, Guzik, & Hellemann, 2010)
Symptômes négatifs. Les symptômes négatifs réfèrent à une réduction ou une perte
des fonctions normales d’une personne (APA, 2013). La diminution de l’expression émotionnelle, qui peut s’observer entre autres par un affect plat ou émoussé, et la réduction de la prosodie, des mouvements des mains et des expressions faciales sont communs. D’autres manifestations de ces symptômes peuvent être l’avolition (perte d’initiative et de motivation), l’alogie (diminution de la parole), l’anhédonie (diminution de la capacité à ressentir du plaisir) et la perte d’intérêt pour les interactions sociales (APA, 2013; Tandon et al., 2009). Les hommes manifestent plus souvent ce type de symptômes que les femmes, ce qui peut affecter leur fonctionnement général, puisque ces symptômes sont moins bien contrôlés par la médication et font régulièrement partie des symptômes résiduels dans la phase chronique (Roy, Maziade, Labbe, & Merette, 2001; Tandon et al., 2009, 2010). Selon la revue systématique de Kirkpatrick, Fenton, Carpenter et Marder (2006), les symptômes négatifs sont parmi les manifestations de la schizophrénie qui sont les plus fortement reliées au fonctionnement social. Plusieurs méta-analyses rapportent aussi que l’intensité des symptômes négatifs a un effet modérateur significatif sur l’intensité des symptômes cognitifs (Bora, Yucel, & Pantelis, 2009; Forbes, Carrick, McIntosh, & Lawrie, 2009; Irani, Kalkstein, Moberg, & Moberg, 2011; Johnson-Selfridge & Zalewski, 2001; Nieuwenstein et al., 2001; Tandon et al., 2009; Ventura et al., 2009).
Symptômes de désorganisation. Les symptômes de désorganisation font également
partie du diagnostic de schizophrénie (APA, 2013). Le DSM-5 distingue deux types de symptômes de désorganisation, soit la pensée désorganisée et le comportement grossièrement désorganisé ou anormal (incluant la catatonie et les affects inappropriés). La pensée désorganisée se remarque principalement dans le discours de la personne. Celle-ci peut parfois perdre le fil de ses idées, sauter du coq-à-l’âne ou tenir des propos complètement incohérents (Tandon et al., 2009). Bien que les déficits cognitifs ne fassent pas partie du
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diagnostic d’un trouble psychotique, Kerns et Berenbaum (2002) suggèrent que la pensée désorganisée serait en partie le reflet de ceux-ci. Le comportement désorganisé ou anormal, quant à lui, est défini comme imprévisible ou incohérent avec la situation (Tandon et al., 2009). La personne peut donc présenter un affect inapproprié comme rire sans aucune raison, avoir une agitation soudaine ou un comportement bizarre. La catatonie, qui peut aussi être considérée comme une dimension distincte, se caractérise par une diminution de réactivité face à l’environnement, du négativisme, de la rigidité, du mutisme et même de la stupeur (APA, 2013; Tandon et al., 2009).
1.3 Symptômes cognitifs
Au-delà des manifestations cliniques classiques des troubles psychotiques, les déficits cognitifs se situent au cœur de ces pathologies, bien qu’ils ne se retrouvent pas parmi les symptômes caractéristiques du DSM-5 (APA, 2013). En fait, les déficits cognitifs sont abordés à travers les différentes sections du chapitre sur les troubles psychotiques de ce manuel, mais ils ne se retrouvent pas en soi dans les critères diagnostiques. Cela fût d’ailleurs l’objet de plusieurs débats, puisque ces symptômes sont plutôt généralisés dans cette population et sont particulièrement handicapants dans leur vie quotidienne. Keefe et Fenton (2007) affirment que les personnes qui développent une schizophrénie présentent des déficits cognitifs beaucoup plus importants que le degré attendu s’ils n’avaient pas développé le trouble. Ces auteurs ajoutent aussi que les déficits cognitifs dans les troubles psychotiques se distinguent des autres psychopathologies par leur évolution, leur intensité et leur indépendance par rapport aux autres symptômes de la maladie. Par ailleurs, il est clair dans les analyses factorielles que les symptômes cognitifs évalués pendant entrevue clinique pourraient constituer une dimension distincte des autres manifestations des troubles psychotiques (l’hostilité/excitation, les symptômes négatifs, les symptômes cognitifs/désorganisés, les symptômes positifs et les symptômes dépressifs/anxieux) (Lehoux et al., 2009; Mass et al., 2000). Tous ces arguments favorisaient la création d’un critère diagnostique spécifique à ces symptômes, ce qui pourrait augmenter les ressources attribuées pour traiter ces symptômes dans les cliniques spécialisées.
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Domaines cognitifs affectés
Les écrits scientifiques montrent d’abord que la majorité des domaines cognitifs évalués par des tests neuropsychologiques sont affectés chez les personnes atteintes d’un trouble psychotique. En effet, plusieurs méta-analyses en schizophrénie soulignent des écarts significatifs comparativement à la population générale en ce qui a trait à la vitesse de traitement de l’information, la fluence verbale, la mémoire de travail, la mémoire épisodique, le raisonnement spatial, les fonctions exécutives et l’attention soutenue (Dickinson et al., 2007; Heinrichs & Zakzanis, 1998; Schaefer et al., 2013). En plus de cette généralisation à la majorité des domaines cognitifs, les écrits scientifiques montrent d’importantes tailles d’effet quant à ces déficits cognitifs. De manière générale, les méta-analyses dans le domaine des troubles psychotiques rapportent une taille d’effet globale forte1 pour tous les domaines cognitifs, soit d’environ -1,00 écart-type comparativement à la population générale (Dickinson et al., 2007; Schaefer et al., 2013). Les analyses de taille d’effets effectuées par Schaefer et al. (2013) montrent que, parmi les domaines cognitifs évalués dans les écrits scientifiques, la vitesse de traitement de l’information et la mémoire épisodique verbale et visuelle seraient ceux les plus atteints en schizophrénie (g = -1,25; g = -1,23 respectivement).
Ces méta-analyses n’évaluent cependant pas le domaine de la cognition sociale. Selon Ostrom (1984), la cognition sociale réfère principalement aux processus mentaux nécessaires dans la perception, l’interprétation et le traitement de l’information sociale. Elle permet donc aux personnes d’interagir les unes avec les autres. Considérant qu’une forte proportion de personnes atteintes d’un trouble psychotique présentent des difficultés dans leurs interactions sociales, il est nécessaire d’en prendre compte dans l’évaluation du fonctionnement quotidien (Couture, Penn, & Roberts, 2006). En effet, les études montrent des déficits dans plusieurs tâches de cognition sociale, comme la théorie de l’esprit, les connaissances sociales et la perception sociale, et ce, même chez une population de personnes en début d’évolution d’un trouble psychotique (Achim, Ouellet, Roy, & Jackson, 2012; Horan et al., 2012). Ainsi, pour bien comprendre le rôle global de la cognition dans les troubles psychotiques, il est nécessaire
1 Selon la nomenclature de Cohen, une taille d’effet faible se situe à 0,2, moyenne à 0,5 et forte à 0,8
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de l’évaluer de manière exhaustive, c’est-à-dire par l’administration de tests standardisés spécifiques à chaque domaine cognitif, incluant la cognition sociale.
Évolution de la cognition
L’évolution des déficits cognitifs à travers les différents stades des troubles psychotiques souligne aussi leur importance dans ces troubles. En fait, des altérations cognitives seraient présentes dès la phase prodromique chez plusieurs personnes ayant développé un trouble psychotique, mais sous une forme atténuée (Lewandowski et al., 2011; Mesholam-Gately, Giuliano, Goff, Faraone, & Seidman, 2009). Lewandowski et al. (2011) mentionnent dans leur revue systématique qu’il y aurait une détérioration progressive de la cognition dans cette population, de l’adolescence à l’âge adulte, puis une diminution plus franche des capacités cognitives de l’individu au premier épisode psychotique, suivie d’une période de stabilité lors de la phase chronique du trouble. Les personnes en début d’évolution d’un trouble psychotique présenteraient ainsi des atteintes cognitives généralisées dans la majorité des domaines cognitifs (Mesholam-Gately et al., 2009). D’ailleurs, ces auteurs rapportent des tailles d’effets similaires à celles retrouvées dans une population chronique, soit des tailles d’effets (d) dont les moyennes se situent entre -0,64 et -1,20. Cette phase se déroulant sur une période d’environ cinq ans serait critique dans le développement des déficits cognitifs, considérant que ces derniers restent par la suite généralement stables tout au long de la vie de l’individu (Bora & Murray, 2014; Lewandowski et al., 2011). En effet, malgré les traitements pharmacologiques actuellement offerts aux personnes atteintes d’un trouble psychotique, les plus récentes études longitudinales tendent à montrer que les déficits cognitifs seraient persistants et pourraient même débuter dès l’enfance (Keefe, 2014). Malgré ces similarités dans la présentation des symptômes cognitifs, il est nécessaire d’étudier les troubles psychotiques à l’aide de populations spécifiques à chacune de ses phases dans le but d’offrir des traitements personnalisés concordant avec leurs besoins réels, puisque la réponse aux traitements pourrait être influencée selon le stade du trouble (Medalia et al., 2016). Par ailleurs, cette fenêtre de cinq années associée au premier épisode psychotique serait une période critique pendant laquelle les interventions seraient les plus efficaces pour réduire les risques de dysfonctionnement à long terme (Birchwood, Todd & Jackson, 1998).
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Évaluation de la cognition
Il existe une grande diversité de mesures pour évaluer la cognition. Le protocole classique est l’utilisation de tests neuropsychologiques standardisés et validés dans la population générale dans le but de comparer les performances du participant avec la moyenne. Cela peut cependant amener un manque de concordance à travers les écrits scientifiques, puisque le choix des tests peut varier d’une étude à l’autre, tout comme leurs classifications parmi les grands domaines cognitifs (Pothier, Roy, Tremblay, & Cellard, 2015). Ainsi, il est fréquent qu’un même test soit utilisé pour mesurer des domaines cognitifs distincts dans les écrits scientifiques. La batterie de tests neuropsychologiques standardisés
Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS),
tirée de la MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB), vise à solutionner cette variabilité entre les études. La MCCB est en fait le nouveau standard en recherche dans l’évaluation de la cognition et de l’effet d’un traitement sur la cognition chez une population atteinte d’un trouble psychotique (Kern et al., 2008; Nuechterlein, Green, et al., 2008). En plus de fournir un index cognitif global, cette batterie évalue de manière distincte sept principaux domaines cognitifs, soit : i) la vitesse de traitement de l’information; ii) l’attention/vigilance; iii) la mémoire de travail verbale et non-verbale; iv) la mémoire et l’apprentissage verbale; v) la mémoire et l’apprentissage visuelle; vi) le raisonnement et la résolution de problèmes; vii) la cognition sociale. La MCCB se veut un outil pratique en raison de sa rapidité d’administration, sa validité et sa fidélité. Elle vise à standardiser l’évaluation de la cognition, mais aussi à pouvoir être utilisée pour des mesures répétées en vue d’essais cliniques. L’évaluation de la cognition sociale par cette batterie a cependant fait l’objet de plusieurs critiques, puisque ce domaine de connaissance a passablement évolué dans les dernières années. Il est donc primordial d’utiliser des outils complémentaires pour évaluer la cognition sociale. Le test des Histoires combinées (COST) peut combler cette lacune, puisque contrairement à la MCCB, il mesure le principal aspect de la cognition sociale, soit la théorie de l’esprit (Achim et al., 2012).
Altérations neurobiologiques associées aux déficits cognitifs
Plusieurs études se sont intéressées aux endophénotypes caractérisant les déficits cognitifs dans les troubles psychotiques. Les endophénotypes seraient en quelque sorte des
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phénotypes internes qui seraient mesurables, sans toutefois être observables comme le sont les manifestations cliniques (Gottesman & Gould, 2003). Ils seraient au centre du processus entre les génotypes et les manifestations d’un trouble mental (Gottesman & Gould, 2003). En d’autres termes, les endophénotypes reflèteraient les génotypes et seraient composés des atteintes neurobiologiques menant aux phénotypes (p.ex., les déficits cognitifs) du trouble (Keshavan et al., 2008; Tsuang, Lyons, & Faraone, 1990). Ainsi, les endophénotypes sont intéressants à évaluer, puisque des changements sur ce plan pourraient entre autres expliquer les mécanismes d’action d’une réponse thérapeutique.
Le rôle du BDNF. Dans leur revue des écrits scientifiques, Antonova et al. (2004)
rapportent des atrophies dans la majorité des régions cérébrales, telles que l’amygdale, l’hippocampe, les ganglions de la base, le gyrus temporal supérieur, le planum temporal, le corps calleux, le lobe temporal, le lobe frontal et le lobe pariétal (Shenton, Dickey, Frumin, & McCarley, 2001). Le plus petit volume dans plusieurs structures cérébrales amène à s’interroger sur les aspects de la neurogenèse dans les troubles psychotiques. Il est bien reconnu dans les écrits scientifiques que le BDNF a un rôle important à jouer dans la survie neuronale, le neurodéveloppement et la plasticité synaptique (Ikegame et al., 2013; Karpova, 2014), et qu’il pourrait donc influencer le fonctionnement cognitif(Levine & Black, 1997; Pang et al., 2004; Tyler, Alonso, Bramham, & Pozzo-Miller, 2002). En schizophrénie, une majorité d’études montre que les taux de BDNF des personnes atteintes du trouble seraient inférieurs à ceux de la population générale (Buckley, Mahadik, et al., 2007; Pandya, Kutiyanawalla, & Pillai, 2013). Dans la plus récente méta-analyse à ce sujet, les auteurs rapportent une taille d’effets modérée en ce qui a trait aux taux de BDNF dans le sérum ou le plasma sanguin (g = -0,458) (Green, Matheson, Shepherd, Weickert, & Carr, 2011). Ces taux inférieurs de BDNF dans le plasma sanguin auraient aussi été retrouvés chez des individus présentant un premier épisode psychotique (Buckley, Pillai, Evans, Stirewalt, & Mahadik, 2007; Parikh, Evans, Khan, & Mahadik, 2003).
Mécanismes épigénétiques. Les recherches épigénétiques étudient les mécanismes
régulant l’expression génétique et sont intéressantes du fait que c’est par des changements épigénétiques que l’environnement d’un individu pourrait s’exprimer sur celui-ci. Dans le cadre de l’étude du BDNF et de la cognition dans les troubles psychotiques, cette science
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prend toute son importance, puisque des altérations de la régulation du gène du BDNF pourraient expliquer la diminution de son expression et ainsi influencer la cognition. Des chercheurs s’intéressant au phénomène de méthylation de l’ADN proposent que l’ajout d’un groupe méthyle à l’ADN pourrait être relié à des altérations de l’expression génétique, ainsi qu’à des changements cognitifs (Aas et al., 2014). En fait, la méthylation diminuerait ou même empêcherait la transcription génétique du BDNF, causant ainsi une inhibition de la formation de la mémoire, qui serait reliée à des déficits cognitifs en mémoire verbale et visuelle (Aas et al., 2014; Bird, 2002; Miller & Sweatt, 2007). Dans leur revue des écrits scientifiques, Ikegame et al. (2013) mentionnent que des taux plus élevés de méthylation du gène BDNF ont été retrouvés dans le sang et dans le cortex préfrontal de personnes atteintes de schizophrénie. Les résultats obtenus par Kordi-Tamandani, Sahranavard et Torkamanzehi (2012) montrent d’ailleurs qu’un taux élevé de méthylation serait associé à une diminution de l’expression du BDNF chez des personnes atteintes de schizophrénie.
Le fonctionnement et les troubles psychotiques
Le fonctionnement d’un individu peut s’évaluer à travers les différentes habiletés qu’il démontre pour vivre dans la société d’aujourd’hui, en interaction avec des facteurs de son environnement (Lecomte et al., 2014). Concrètement, plusieurs aspects peuvent être reliés au fonctionnement d’un individu, comme ses capacités à vivre de manière autonome, ses habiletés sociales et ses habiletés au travail ou aux études (Lecomte, Corbière, & Briand, 2008). Selon un groupe d’experts dans le domaine de la schizophrénie, le fonctionnement général pourrait se diviser en quatre sphères distinctes, soit les activités productives, le fonctionnement social, les activités de la vie quotidienne et les conditions de vie (Kleinman et al., 2009).
Fonctionnement professionnel et scolaire
L’aspect des activités productives, c’est-à-dire le fonctionnement professionnel ou scolaire, est particulier dans le domaine des troubles psychotiques, puisque ces troubles sont souvent associés à de faibles taux d’emploi, et par conséquent, à des coûts élevés en soins de santé et en soutien financier au Canada (Goeree et al., 2004). En effet, bien que les données varient d’un pays à l’autre et qu’elles peuvent diverger au fil des années, Marwaha et Johnson (2004) rapportent dans leur revue des écrits scientifiques des taux d’emploi très faibles au
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sein de la population de personnes atteintes d’un trouble psychotique comparativement à la population générale. Tandon et al. (2009) situent le taux d’emploi dans cette population à aussi peu que 20%. Plus particulièrement, le taux d’emploi diminuerait de manière importante au cours des premières années suivant le diagnostic, passant de 52% à 25% en seulement un an (Marwaha & Johnson, 2004). Une étude plus récente menée aux États-Unis auprès de personnes en début d’évolution d’un trouble psychotique rapporte même qu’un mois avant leur première hospitalisation, 65% d’entre eux n’occupaient pas d’emploi (Ramsay, Stewart, & Compton, 2012).
Dans le même ordre d’idées, lorsqu’il est question d’activités productives chez une clientèle en début d’évolution d’un trouble psychotique, il importe d’aborder le fonctionnement scolaire, puisque les symptômes du trouble peuvent apparaître dès l’adolescence. Dans leur étude sur des jeunes en début d’évolution d’un trouble psychotique, Goulding, Chien et Compton (2010) rapportent que 44% de leur échantillon avaient abandonné leurs études, un taux de décrochage scolaire beaucoup plus élevé que pour une population semblable sans trouble psychotique (entre 12,8% et 17,8%). Les chercheurs expliquent que le trouble tend à se déclencher pendant le cheminement scolaire de ces individus, influençant ainsi le décrochage scolaire et, incidemment, leurs revenus et leur statut socioprofessionnel plus tard dans leur vie (Goulding et al., 2010).
Impact des déficits cognitifs sur le fonctionnement
Le fonctionnement d’une personne peut être influencé par divers facteurs. Le Modèle de développement humain et de Processus de production du handicap (MDH-PPH) explique que le fonctionnement, soit les habitudes de vie de la personne, est le résultat de l’interaction entre des facteurs de risque, des facteurs personnels et des facteurs environnementaux (Fougeyrollas, 2010). Les aptitudes de la personne, un facteur personnel, jouent donc un rôle dans le développement de la participation sociale ou de la situation de handicap. Les auteurs de ce modèle définissent les aptitudes comme la capacité d’affronter certaines situations. Le fonctionnement cognitif d’une personne est un exemple d’aptitude permettant à un individu de faire face à diverses situations. Toutefois, l’environnement peut effectivement servir de facilitateur (p.ex., disponibilité d’un système de transports en commun) ou créer des obstacles (p.ex., la stigmatisation). Malgré ce qui sera majoritairement abordé dans la présente thèse,
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soit les facteurs personnels, dont font partie les déficits cognitifs, le modèle rappelle le rôle majeur qu’occupe l’environnement sur le fonctionnement et le rétablissement d’une personne. Ceci est particulièrement vrai dans les troubles psychotiques, où l’individu n’est pas le seul à assumer la responsabilité de son rétablissement, étant à risque de vivre de la stigmatisation entre autres (Corbière & Durand, 2011; Stuart, 2004), signifiant que le diagnostic d’un trouble de santé mentale ne détermine pas à lui seul le résultat final sur le plan des habitudes de vie (Fougeyrollas, 2010).
La présence de déficits cognitifs persistants (i.e. présents tout au long de la vie de l’individu) est un aspect d’autant plus important considérant qu’ils ont un impact significatif sur le fonctionnement général, et ce, même chez une population en début d’évolution d’un trouble psychotique (Faber et al., 2011; Gonzalez-Blanch et al., 2010; Green, 1996; Green, Kern, Braff, & Mintz, 2000; Green, Kern, & Heaton, 2004; Malla & Payne, 2005; Milev, Ho, Arndt, & Andreasen, 2005). Plusieurs auteurs démontrent que ces déficits cognitifs sont en fait des déterminants clés du fonctionnement général dans cette population. Il en va de même pour les déficits en cognition sociale, qui seraient aussi reliés à un mauvais fonctionnement général chez des personnes atteintes d’un trouble psychotique (Achim et al., 2012; Couture et al., 2006; Fett et al., 2011; Horan et al., 2012). Ces conclusions ont aussi été appuyées plus récemment par une vaste étude sur les déterminants du fonctionnement, qui met en lumière, entre autres, les effets directs et indirects de la cognition sociale sur l’ensemble des sphères du fonctionnement (Galderisi et al., 2014).
Comme les déficits cognitifs ont un effet délétère sur le fonctionnement en général, leur impact négatif sur le fonctionnement professionnel ou scolaire est aussi observé dans les troubles psychotiques (Holthausen et al., 2007; Tsang, Leung, Chung, Bell, & Cheung, 2010). Nuechterlein et al. (2011) montrent d’ailleurs que la vitesse de traitement de l’information, la mémoire verbale, la mémoire de travail et les processus attentionnels et perceptuels précoces prédisent à eux seuls 52% de la variance du retour au travail ou aux études chez une population de personnes en début d’évolution d’un trouble psychotique. Ainsi, les participants qui présentaient de meilleures performances cognitives dans ces domaines avaient plus de probabilité de se trouver un emploi ou de retourner aux études et de maintenir leur occupation sur une période de neuf mois. Cette étude n’utilise cependant
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pas la MCCB pour évaluer la cognition et ne présente ni de mesure en cognition sociale ni de mesure de la cognitive subjective, ce qui la rend plus difficilement interprétable. Le retour au travail ou aux études est également mesuré de manière dichotomique (oui/non). Il serait donc pertinent de mesurer le statut socioprofessionnel de manière plus exhaustive pour avoir un portrait spécifique de l’ensemble des participants.
Il a aussi été démontré que la cognition sociale pouvait jouer un rôle important comme déterminant du fonctionnement au travail, appuyant une fois de plus l’importance d’évaluer ce domaine dans une étude sur les déterminants de la réintégration au travail (Fett et al., 2011; Horan et al., 2012). Plus récemment, Ventura et al. (2015) ont d’ailleurs rapporté une association entre la théorie de l’esprit et une mesure du fonctionnement générale ciblant l’autonomie, les relations familiales et sociales et la productivité au travail. Il serait alors important de considérer tous les aspects de la cognition pour mieux comprendre les obstacles pouvant nuire à la reprise des activités professionnelles ou scolaires. Considérant que les déficits cognitifs puissent être d’importants déterminants de la reprise des activités professionnelles ou scolaires, il est essentiel de développer des traitements visant spécifiquement l’amélioration de ces symptômes, en accord avec les principes de rétablissement personnel.
Le concept de rétablissement au cœur des traitements
Rétablissement personnel
Au-delà des modèles traditionnels exposant l’impact des facteurs génétiques et environnementaux sur le développement d’un trouble psychotique, des écrits scientifiques tentent de conceptualiser ces troubles en mettant de l’avant les facteurs de protection et le concept du rétablissement personnel. En effet, Ventura, Nuechterlein, Subotnik, Green et Gitlin (2004) proposent que les facteurs de protection devraient être centraux aux modèles conceptualisant les troubles psychotiques pour démontrer à l’individu qu’il peut être l’agent principal de son propre rétablissement. Ces auteurs mettent du même coup l’accent sur des facteurs qui peuvent être modifiables à travers les différents traitements offerts à cette population. Ce serait par l’interaction entre l’ensemble de ces facteurs que la personne pourrait osciller entre des rechutes symptomatiques et son rétablissement. Par ailleurs, Mueser, Deavers, Penn et Cassisi (2013) proposent également que le rétablissement devrait
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être l’élément clé des modèles en troubles psychotiques, et mettent ainsi de l’avant un concept plus individualisé du rétablissement. Selon ces auteurs, la personne atteinte d’un trouble psychotique devrait être amenée à prendre en main son rétablissement en établissant ses objectifs personnels, en ayant de bonnes connaissances sur son trouble de santé mentale, en prenant part aux décisions reliées à son traitement et en prévoyant des plans en cas de rechute. L’évolution des modèles dans le domaine des troubles psychotiques montre bien que plusieurs facteurs interagissent de manière complexe, et ce, non seulement dans le développement du trouble, mais aussi dans la direction que celui-ci peut emprunter. Des interventions ciblant une variété de facteurs modulables et influençant le rétablissement devraient donc être préconisées dans le traitement d’un trouble psychotique.
Lecomte et Leclerc (2012) définissent le rétablissement en santé mentale comme étant « une expérience subjective de la personne, les efforts continus qu’elle déploie pour surmonter et dépasser les limites imposées par le trouble mental et les conséquences sociales qui lui sont associées ». Ces auteurs soulignent aussi que le sentiment d’avoir une vie satisfaisante et utile contribue à l’expérience du rétablissement personnel. Or, cette définition démontre que le rétablissement est un concept large qui peut être représenté à travers les différentes sphères de la vie d’un individu. van der Stel (2015) soutient que cette forme plus large du rétablissement personnel reflèterait en fait trois dimensions plus spécifiques liées les unes aux autres, soit le rétablissement clinique, le rétablissement social et le rétablissement fonctionnel. Selon Franck (2017), le rétablissement clinique réfère aux symptômes plus typiques du trouble, le rétablissement fonctionnel réfère aux capacités d’une personne à affronter des situations et ses connaissances sur ses limitations, et enfin, le rétablissement social réfère à son autonomie, en termes de logement, d’emploi, de revenus et de relations sociales (adapté de van der Stel, 2015). Le rétablissement social, qui inclut la reprise des activités professionnelles ou scolaires, est une dimension clé du rétablissement personnel; elle devrait donc être au cœur des traitements des troubles psychotiques, d’autant plus que les taux d’emploi sont faibles et que les taux de décrochage scolaire sont élevés (Goulding et al., 2010; Marwaha & Johnson, 2004).
