Des personnalités évitantes plus évitantes que d’autres : intérêt du test de Rorschach dans la compréhension des facteurs qui s’opposent au processus psychothérapique

Des

personnalite´s

e´vitantes

plus

e´vitantes

que

d’autres

:

inte´reˆt

du

test

de

Rorschach

dans

la

compre´hension

des

facteurs

qui

s’opposent

au

processus

psychothe´rapique

Several

avoidant

personalities

are

more

avoidant

than

others:

The

interest

of

the

Rorschach

test

in

objectifying

some

factors

opposing

psychotherapy

Dana

Castro

*

,

Damien

Fouques

a

LaboratoireCLIPSYD,EA4430,186,boulevardHaussmann,75008Paris,France

b

Psychologieclinique,laboratoireCLIPSYD,EA4430,UFRSPSE,universite´ Paris,Nanterre,France

Motscle´s: Enqueˆtere´trospective Estimedesoi Narcissisme Personnalite´ e´vitante Pre´valence Psychothe´rapie TestdeRorschach Troubledelapersonnalite´ RE´ SUM E´

Les troubles e´vitants de la personnalite´ (TEP) repre´sentent un motif fre´quent de consultation

psychologiqueoupsychiatrique.Lagrandemajorite´ despatientsconsultantpourdestroublese´vitants

delapersonnalite´ de´criventuneimportantesouffrancepsychiqueainsiqu’unefaiblequalite´ devie

principalement, du fait de leur isolement. Lorsqu’ils s’engagent dans une psychothe´rapie, et

inde´pendammentdu mode`le the´rapeutiquepropose´, certainspatientsretirent unre´elbe´ne´ficede

leurtraitement,alorsqued’autresarreˆtentlesuivipre´mature´ment,ge´ne´ralementapre`slespremiers

signesd’ame´lioration.L’objectifde cette e´tudeestd’investiguer,a` partirdu testde Rorschach, les

variables qui pourraient rendre compte des diffe´rences existant dans la re´ponse au traitement

psychothe´rapiquedespatientspre´sentantuntroublee´vitantdelapersonnalite´.

Mate´rielet me´thodes. –Les protocolesRorschach(Syste`me Inte´gre´)de 20patientspre´sentantune

pathologiee´vitantedelapersonnalite´,diagnostique´eselonlescrite`resduDSMIV-TRparunpsychiatre

re´fe´rent,onte´te´ inclusdansunee´tudere´trospectiveetdivise´sendeuxsous-groupes:lepremierAT

(n=11)comprenaitdespatientsayantacheve´ leurpsychothe´rapie(inte´grative)d’uncommunaccord

avecleurpsychothe´rapeute;ledeuxie`me,NAT(n=9)ae´te´ constitue´ depatientsayantpre´mature´ment

interrompuleurpsychothe´rapieapre`suneame´liorationcomportementalesignificative,maissubjective.

Lerecueildesdonne´esae´te´ effectue´ parl’interme´diairedutestdeRorschach,propose´ ende´butdeprise

encharge.Lesprotocolesdel’e´tudeonte´te´ cote´sdeuxfois:unepremie`re,pre´alablementaude´butdela

psychothe´rapieetunedeuxie`meparlesdeuxauteurslorsdel’inclusiondansl’e´tude.Lesdonne´esonte´te´

analyse´espardesstatistiquesdescriptivesetpardestestsdeMannWithneyetdeFisher.

Re´sultats.– Les re´sultatsont montre´ qu’une majorite´ des patientsterminant pre´mature´mentleur

psychothe´rapiepre´sentent(1)destraitsnarcissiquesdepersonnalite´ (Fr+rF>N)(de´finisauRorschach

commeuneattitudedesur-e´valuation delavaleurpersonnelles’accompagnantde me´canismesde

de´fensetels quel’ide´alisation, l’externalisationetla rationalisation); (2)uneimportante de´tresse

e´motionnelleet(3)unerigidite´ cognitive.

Discussion. –Sidanslespremie`resphasesdelapsychothe´rapie,lasouffrancepsychiquerepre´senteun

desleviersdechangement,lapre´sencedestraitsnarcissiques,delade´tresseetdelarigidite´ cognitive

interfe`rene´gativementavec l’adhe´sionautraitement.Le statutpsychologiquede cesvariables est

discute´ dans la perspective d’unconflit approche/e´vitementet dans celled’un processusde´fensif

permettantausujetd’e´vitersesve´ritablespre´occupationsoulapleineconfrontationa` une´tataffectif

1. Introduction

La personnalite´ e´vitante repre´sente un trouble fre´quent de personnalite´,invalidantetse´ve`re,avecunepre´valenceestime´ea` approximativement2%delapopulationge´ne´rale[8,33,37,39,40]

eta` 10a` 20%despatientsconsultantenpsychiatrie[21,32].Les dysfonctionnementsdecespersonnalite´ss’observentauniveaude l’estime de soi, de l’identite´ et des relations interpersonnelles

[13,41]. L’estime de soi, tre`s basse chez ces personnalite´s, est ancre´edanslapeurdujugementetdelamoquerie(gelotophobia)

[17].Elleestmaintenueparunetre`simportantecentrationsursoi quientravelacapacite´ a` comprendresesproprese´tatsmentaux commeceuxd’autrui[27].

L’identite´ estconstruitesurdes basesirre´alistes,autourd’un sentiment inconditionnel d’inade´quation et d’infe´riorite´ qui ve´hiculeunressentid’inconsistanceetpousselesujeta` chercher « le sens de soi-meˆme » (sense of self)[30,34]. L’inconsistance identitaire est renforce´e, au niveau cognitif, par une me´moire biographiqueinsuffisante,cartropge´ne´ralisante,quiempeˆchela descriptionde´taille´eetconscientise´edel’expe´rience[12].

Les relations interpersonnellessontmarque´es parune grave proble´matiqued’attachementou` l’anxie´te´ d’abandonjoueunroˆle centralainsiquel’anticipationd’unefrustrationintole´rable[14].Le dysfonctionnementrelationnelestmaintenuparunede´re´gulation e´motionnelleou` lese´motions(ne´gativescommepositives)etles sensations corporelles sont perc¸ues comme menac¸antes pour l’identite´ etdoncredoute´es[34].

Pour ces raisons,les principales strate´gies decoping de ces personnalite´ssontessentiellementbase´essurl’e´vitementdetoute situationjuge´epotentiellementdangereusepourl’estimedesoi et/oularecherchede´mesure´edere´assuranceetdevalidation.

L’e´vitement se manifeste soit directement par l’isolement social:«mieuxvauteˆtreseulpourlemeilleuretpourlepire»

[34], soit par la consommation de substances psychoactives diverses,l’alcoolparexemple[3].

D’unpointdevuenosographique,letroubledelapersonnalite´ e´vitanteesttre`sprochedelaphobiesocialeetestconside´re´ par nombred’auteurscomme uneforme plusdiversifie´e, auniveau

symptomatique,etplusintenseauniveaue´motionnelquecelle-ci

[13,15].

Letraitementpsychologiquedecespersonnalite´sestcomplexe etviselare´ductionsymptomatique,parl’acquisitiond’uneplus grandeflexibilite´ cognitiveetunemeilleurere´gulation e´motion-nelle.Selonlesmode`lesthe´rapeutiques,lesciblesthe´rapeutiques seront:

 dans le mode`le cognitivo-comportemental, la re´futation des croyancesne´gativesparune observationactivedessituations sociales, l’exposition, la restructurationcognitiveet la recon-structiondel’imagedesoi[30];

 danslemode`lepsychanalytique,larestaurationdelarelation d’objetetladiversificationdel’e´ventailde´fensif[28,29].

Toutefois, quels que soient le mode`le the´orique ou les techniquesdepriseenchargedecespersonnalite´s,l’installation d’unealliancethe´rapeutique contenanteetauthentiqueestune e´tapeindispensablea` l’efficacite´ the´rapeutique[23].

Or,pour construire l’alliancethe´rapeutique, certainsauteurs pre´conisentlepassageparunee´valuationpsychologique appro-fondie, pre´alablement a` l’engagement dans la psychothe´rapie

[19,20].Eneffet,cesauteursmontrentquel’administrationd’un examenpsychologiqueaumoyendetestsetsurtoutlarestitution desre´sultatsausujetcontribuentsignificativementau de´velop-pementpositifdel’alliancethe´rapeutique[23].

C’estdanslecadred’e´valuationspsychologiquespre´alablesau traitementpsychothe´rapiqueavecdespersonnalite´se´vitantesque s’inscritcetravail.Lesauteursontl’habitudedeproposera` leurs patients,avantlathe´rapie,unee´valuationprojective(dontletest deRorschachenSyste`meInte´gre´)dansundoubleobjectif:  d’unepart,ilstententainsid’approcherlasingularite´

psycho-logique de leur patient (traits de personnalite´ inattendus, me´canismesdede´fense,niveauxspe´cifiquesd’organisationde lapersonnalite´,ressourcesdisponibles...)cequicontribuea` une compre´hensionfineetglobaledupatient,desesbesoinseta` la de´finitiond’un«plandetraitement»surmesure[5,p.436]; ABSTRACT

Avoidantpersonalitydisordersare(APD)amongthemostprevalentpersonalitydisordersandafrequent

requestforconsultations.Patientssufferingfromthisdisorderdescribehighlevelsofdistressandlow

qualityoflife.Someoftheconsultingpatientsbenefitfromagenuineimprovementinpsychotherapy

whileothersdropoutafterthefirstsignsofrecovery.Theaimofthisstudyistoinvestigate,fromthe

RorschachTest,thevariablesaccountingforthetreatmentresponsedifferencesinapopulationofAPD.

Methods. –TwentyRorschachprotocolscollectedfrom20APDpatients,diagnosedassuchaccordingto

theDSM-IV-TRbytheirpsychiatrist,havebeenincludedinaretrospectivestudyandsubdividedin

2groups.Thefirst,AT(n=11),hadbeencomposedbypatientsthatcompletedtheirpsychotherapy

(integrative)inagreementwiththeirpsychotherapistrecommendations,andthesecond,NAT(n=9)by

drop-outswhointerruptedtheirtreatmentinspiteoftheirpsychotherapistrecommendations,aftera

subjectivefeelingofimprovement.TheresearchmaterialhasbeencollectedthroughtheRorschachtest

(ComprehensiveSystem);theprotocolshadbeenscoredtwice:priortothetherapeuticprocessand

priortoinclusioninthestudy.Datahadbeenanalyzedwithdescriptivestatisticsaswellaswiththe

MannWithneyandFisher’sexacttest.

Results. –Resultshadshownthatthepatientsthatdropoutprematurelyfromtherapypresent,inthe

Rorschachtest(1)narcissistictraits(Fr+rF>N),whicharedefinedasatendencytooverestimatehis

ownvaluethroughdefensemechanismssuchasidealization,externalizationanddenial;(2)anxietyand

chronicstressand(3)cognitiverigidity.

Discussion. –Ifintheearlystagesofpsychotherapythehighlevelofdistressactsasastoutleverforhelp

seeking,whenimprovementarise,narcissistictraits,chronicdistressandrigiditybecomeimpediments

totreatmentadherence.Thepsychologicalstatusofthesevariablesisdiscussedinthelightofthe

approach/avoidancetheorywheretheyactasacopingemotion-focusedstrategyaimingtopreventthe

patientfromfacingguilt,shameormoreanxietystemmingfromthepsychotherapydeepening.

Keywords:

Avoidantpersonalitydisorder Narcissism Prevalence Personalitytrouble Pre´valence Psychotherapy Retrospectivesurvey Rorschachtest Self-esteem

 d’autre part, ils visent, par la restitution des re´sultats, l’e´tablissementd’unealliance the´rapeutiquepositive pourun futurtravailpsychothe´rapeutiquefructueux.

Dansleurpratiqueavecdessujetsporteursdetroublese´vitants dela personnalite´, lesauteurs ont souvent observe´, autest de Rorschach, une configuration assez insolite. Il s’agissait de l’associationdescrite`resse´miologiquesattendusdespersonnalite´s e´vitantes1<sub>etconformesauDSM,a` lapre´senceinattenduedetraits</sub>

narcissiquesconfirme´s2_{(grandiosite´ dusoietexternalisationdes}

conflits)chezcertainspatients.

Cetteconfigurationpsychologiqueetplusparticulie`rementla sur-valorisationdesoiparaissaientquelquepeusurprenanteschez dessujetsdontlesprincipalescaracte´ristiquessont,aucontraire,la faibleestimedesoietl’inconsistanceidentitaire.

2. Objectifdel’e´tude

Lesauteursontalorsreprisl’analysedeprotocolesdeRorschach depatientsayantuntroubledepersonnalite´ e´vitante,afinde:  mettrere´trospectivement ene´videncela pre´valence,chez les

personnalite´s e´vitantes, des traits narcissiques au test de Rorschach;

 discuter leur signification a` la lumie`re duprocessus psycho-the´rapique.

3. Me´thodologie 3.1. Population

Le mate´riel de recherche est constitue´ de 20 protocoles de Rorschachdepatientsdiagnostique´s,selonlescrite`resDSM-IV-TR, parlepsychiatretraitant,commeporteursd’untroublee´vitantde lapersonnalite´,sanstroublesaffectifsactuelsassocie´s.

Ce groupe comprend 11 femmes et 9 hommes, caucasiens, ce´libataires, d’aˆge moyen 25,47,8 ans, majoritairement sans emploiouavecunemploipre´caireoutemporaire.

Les20 protocolesdeRorschachonte´te´ cote´sdeux fois: (1) pre´alablementaude´butdelapsychothe´rapieet(2)a` l’inclusion dans le mate´riel de recherche, par les deux auteurs. Pour les principalesvariablesd’inte´reˆtsdel’e´tude,letauxdeconcordance decotatione´taitde100%(pourlesre´ponsesreflets,lesre´ponses d’instropectionFD).Pourlesautres,lespourcentagesd’accordpar segmente´taientdanslesstandardsattendus[15]apre`squelques ajustements au niveau de la cotation des de´terminants et des contenus.

Les cliniciens ayant analyse´ les donne´es sont tous deux chercheurs et psychologues expe´rimente´s, pratiquant l’examen psychologiqueetlapsychothe´rapiedepuisplusde15ans.

L’outil d’investigation est le test projectif de Rorschach (Syste`meInte´gre´).Cetinstrumentfigureparmilestestsprojectifs les plus utilise´s au monde [4,9,25,26] et pre´sente de solides proprie´te´s psychome´triques [18,23,24,38]. Son utilisation a de´montre´ soninte´reˆtetsonefficiencedansdiffe´rentsdomaines delapsychologie[16].

3.2. Analysedesdonne´es

Les statistiques descriptives,les comparaisons demoyennes (testdeMannWhtiney),defre´quences(testexactdeFisher)ont e´te´ effectue´esa` l’aidedulogicielJamovi.

3.3. De´roulementdel’e´tude

Pourlarecherchedepre´valencedescaracte´ristiquese´vitantes associe´esauxtraitsnarcissiques,les20protocolesdeRorschach onttouse´te´ administre´spre´alablementa` lapsychothe´rapie.Les patients ont donne´ leurconsentement e´claire´ pour l’utilisation anonyme de leurs re´ponses a` des fins pe´dagogiques et de recherche.

Les20protocolesonte´te´ recueillisdurantdeuxans.A` l’issuede l’examenpsychologique,lespatientsontcommence´ leur psycho-the´rapie avecla premie`re auteure. De type inte´gratif, elle s’est de´roule´ere´gulie`rementa` raisond’unedemi-heureparsemaine.

Pourla signification des donne´esRorschacha` la lumie`redu processus psychothe´rapique,le groupe total a e´te´ subdivise´ en deux sous-groupes, enfonctionde leuradhe´sionau traitement psychothe´rapique.

L’adhe´sionautraitementpsychothe´rapiqueae´te´ ope´rationna-lise´e comme la poursuite, d’un commun accord the´rapeute/ patient, de la the´rapie, au-dela` de la simple ame´lioration symptomatique.

La non-adhe´sion au traitement psychothe´rapique a e´te´ ope´rationnalise´e commele souhait explicitedupatient,oralou e´crit,d’interromprelathe´rapie,malgre´ les recommandationsdu psychothe´rapeute.

Ainsi,les20patientsonte´te´ re´partisendeuxsous-groupes:(1) patients adhe´rentsau traitement psychothe´rapique (AT), et(2) patientsnonadhe´rentsautraitementpsychothe´rapique(NAT).

1. LegroupeAT:n=11(7Fet4H;aˆge18–46;m=24,58,7). 2. LegroupeNAT:n=9(4Fet5H;aˆge20–34;m=26,47). Lesdeuxgroupesnesontpasdiffe´rentsauniveaudel’aˆge(test deMann-Withney,p=0,38,ns),nidusexe(testexactdeFisher, p=0,65,ns).

4. Re´sultats

4.1. Principauxre´sultatssurl’ensembledugroupedepatients porteursdepersonnalite´se´vitante(TEP)

Unepremie`repartiedesre´sultatsestattenduecarcelle-cide´crit la se´miologie des troubles e´vitants de personnalite´ : retrait social,faiblesressourcespsychiques,peurdurapproche´ e´motion-nel, faible estime de soi et strate´gie envahissante d’e´vitement (Tableau1).

Unedeuxie`mepartiedesre´sultatsrendcomptedesdifficulte´s habituellement rencontre´es dans une population consultante souffrantdediverstroublesdelapersonnalite´ etsontsyste´matise´s dansle tableauIV.1.2.enfonctiondeleursignification psycho-logiqueetdesleursconse´quencessurleprocessusthe´rapeutique. LesvariablesRorschachindiquent,chezcespatients,lapre´sencede stressoud’anxie´te´ chroniqueainsiquedessentimentsd’injustice

[7].Larigidite´ etlesdifficulte´sd’introspectionmaintiennentles troubles et repre´sentent des formesde re´sistance a` la psycho-the´rapie[5p.122].Cependant,unre´sultatestinattendudansune populationconsultantpourdestroublese´vitantsdela personna-lite´.Ils’agitdelapre´sencequantitativementimportantedetraits narcissiques(pre`sdelamoitie´ denotree´chantillon).

La pre´sence de traits narcissiques chez des personnalite´s fonctionnantsurunmodee´vitantestconceptualise´eparcertains chercheurscommeunestrate´giedecopingaxe´esurl’e´motionet visanta` restaurerl’estimedesoi[10,11].Graˆcea` ces strate´gies, restauratives surleplane´motionnel, lespersonnalite´s e´vitantes e´laborent des sce´narios grandioses au cours desquels elles prennent une revanche sur l’environnement en renversant les roˆlesetenpassantduroˆlededomine´ a` celuidedominant,duroˆle d’esclavea` celui detyran.Cessce´narios semettent enplace,a`

1

VariablesRorschach:CDIpositif;Lambda>N.

2

certainsmoments,lorsqu’ellessontconscientesd’avoirre´ussidans undesdomainesdeleurvieetlesprote`gentdelaconfrontationa` uneimagene´gativedesoi[10].

A` lalumie`redecesconstatations,nousavonstente´ dede´gager leursignificationpsychologiqueet leurimpactsur leprocessus the´rapeutique.Eneffet,lorsqu’onplacecesre´sultatsdanslecadre duprocessuspsychothe´rapique,onobserveque9des20patients TEPdenotregroupeonttermine´ pre´mature´mentlesuivi,malgre´ lesrecommandationsetlesencouragementsdeleurthe´rapeutea` poursuivre.Lesraisonsinvoque´esonte´te´ principalement:  pour les9, le sentiment d’ame´lioration significative del’e´tat

psychologiqueparrapportaude´butdutraitement;

 pour8des9patients,lapre´senced’unnouvele´quilibreexte´rieur concre´tise´ dans de nouvelles opportunite´s de travail, des relationsamoureusessatisfaisantesouuneaffiliation commu-nautaire.

Or,meˆmesil’onconstatequelanon-adhe´rencecomple`teau traitementpsychothe´rapiqueestunedonne´efre´quemmentcite´e danslalitte´ratureindiquantque:

 20a` 50%despatientsterminentpre´mature´mentletraitement psychothe´rapique;

 le mode`le dose/effet montre la pre´sence d’une ame´lioration psychologiquesignificativeautermede15a` 20se´ancespour 50%despatientsenpsychothe´rapie[22].

Ons’interrogesurleprocessusquiproduitceteffetenanalysant lescaracte´ristiquespsychologiques des patientsdugroupe NAT parcomparaisonaugroupe AT.Les variables Rorschach corres-pondanta` leurfonctionnementpsychiquesontsyste´matise´esdans leTableau2.

4.2. ComparaisondesprofilsRorschachdessous-groupedepatients NATetAT

AutestexactdeFischer,cespatientssediffe´rencientdemanie`re significative,parrapporta` lapre´sencedes variablessuivantes : stress et anxie´te´ chronique, traits narcissiques et rigidite´ plus fre´quentschezlesNAT(Tableau3).

OnconstateainsiquelespatientsTPEdecegroupepre´sentent:  uneimportantede´tressepsychologique;

 desme´canismesdede´fensesdelase´rieimmature[2,p.53–55], detypeide´alisationdesoi,de´ni,externalisationqui entretien-nentunegrandiosite´ del’imagedesoi;

 unerigidite´ cognitivetre`spre´sente.

5. Discussion

Commentconceptualisercesdonne´esetquelroˆlejouent-elles dans le processus the´rapeutique et plus particulie`rement dans l’adhe´sionautraitement?Nousformulonsl’hypothe`sesuivante:la souffrance psychique, ainsi que le sentiment de vulne´rabilite´, repre´sentent des facteursmotivationnels incitant lespatients a` de´buterletraitementpsychologique.

au moment ou` une ame´lioration affective est obtenue, ses patientspourraientsesituera` unmomentcrucialdeleurtravail psychothe´rapique. Du fait de la pre´sence de faibles capacite´s introspectives,desme´canismesdede´fensequilesrenforcentetde larigidite´ descroyances.Eneffet,aumomentou` lathe´rapieest susceptibled’aborderdesniveauxpsychologiquesplusintimes,les patients TEP pourraient re´activer le processus d’anticipation anxieuse et redouter, s’ils allaient plus loin dans le travail the´rapeutique,le retourd’uneimportante souffrancedufait de lahontequide´couledelaconfrontationavecunsoiimparfaitet indigne [10]. En conse´quence, la peur d’un de´bordement e´mo-tionnelfuturpeutdevenirenvahissanteetimposerleretoura` des strate´giesdecopinganciennesetrassurantes,detypee´vitementet Tableau2

VariablesRorschachadditionnelles—Troublesdelapersonnalite´.

n% VariableRorschach Significationpsychologique Conse´quencessurleprocessuspsychothe´rapique

90 FD=0 Difficulte´sd’introspection Absenced’objectivite´ danslesrelationsintraetinterpersonnelles. Remiseenquestiondifficile

45 Reflet>0 Traitsnarcissiques–surestimationdelavaleurpersonnelle: de´ni,ide´alisationetexternalisation

Me´canismesquipeuvents’opposerauchangementpsychiquepar attributionexterne

40 Ebpereta/p>N Rigidite´ descroyancesetdespointsdevue Maintienetrenforcementdestroublesparre´sistanceau changement

40 D<0;Ajd<0 Surchargeenstresssituationnelet/ouchronique Atoutpourlathe´rapie,motivationa` changerpourmoinssouffrir 35 S>NetAG>N Ressentisd’oppositionetded’injusticeetagressivite´ dans

lesrelationsinterpersonnelles

Re´sistanceauchangementpardesdifficulte´sdanslemaintiende d’alliance

Tableau1

Crite`resdiagnostiquesetvariablesRorschachpourlegroupeTPE.

Crite`resDSM-IV-TR VariablesRorschach Sujetsconcerne´s,n(%) Estre´serve´ danslesrelationsintimesparcrainted’eˆtreexpose´ a` lahonteouauridicule T=0 18(90)

Estinhibe´ danslessituationsintrerpersonnellesa` caused’unesentimentdenepaseˆtrea` lahauteur CDI>4 15(75) Seperc¸oitcommesocialementincompe´tent,sansattraitouinfe´rieur Ego<N 15(75) E´vitelesactivite´ssocialesquiimpliquentdescontactsimportantsavecautrui CDI>4

Ego<N

15(75) 15(75) E´vitelacomplexite´ delaviequotidienne L>99 10(50)

Tableau3

ComparaisondesscoresdespatientsATetNAT.

VariablesRorschach NAT(n=9),% AT(n=11) TestexactdeFisher,p Reflet>Na 9–100 0 <0,01 DetDajd<Nb 8–90 0 <0,01 EBpereta/pc_> N 8–90 0 <0,01 a_{Traitsnarcissiques.} b Stresschronique. c Rigidite´.

compensationnarcissique,quileurdonnentl’illusiondemaintenir a` distancelade´tressepsychique[10].

Dans cette perspective, l’interruption pre´mature´e de la psychothe´rapiechezpre`sdelamoitie´ despatientsTEPdenotre e´chantillonpourraits’analysercommelaconse´quenced’unconflit approche–e´vitementou` l’e´vitementdevientunstylede fonction-nement/re´solution,e´quilibre´ pardesfacteursexternes.Ils’agirait donc d’un conflit entre le de´fi the´rapeutique du changement (approche) et la menace de souffrance (e´vitement) dans sa poursuite.

Dansceconflit,l’approchesemanifesteauxpremiersstadesde la psychothe´rapie, par la motivation a` chercher de l’aidepour stopperlade´tressepsychologiqueettrouverdelase´curite´ dans l’alliancethe´rapeutique.

L’e´vitements’installelorsquele soulagementdela de´tresse devient effectif. Le sentiment de vulne´rabilite´ reste encore pre´sentetalimente,silathe´rapiecontinue,la peurd’uneplus grande souffrance induite par le de´voilement de soi dans ses imperfections.Leprocessusdechangementestainsibloque´ par les«lestraitsnarcissiques»etparl’ide´alisationdesoicontenue dans les sce´narios de grandeur qui interviendraient avec « la re´ussite » d’un mieux-eˆtre psychologique. Dans ce cas, le fonctionnementdusujetsere´organise,a` nouveau,surunmode e´vitantplussupportable.

Ou encore, ce de´voilement de soi pourrait peut-eˆtre aller jusqu’au fantasme redoute´ que, voyant son « vrai visage », le the´rapeute finisse par dysqualifier le patient et souhaite alors romprelelien,interromprelathe´rapie,aurisquedeluifairesubir unabandonsiredoute´,uneblessurenarcissiqueinsupportable. A` l’instardumode`ledeYoung(2017)[42],unestrate´giede contre-attaquedusche´mad’abandonleurpermettraitde«quitter»pour «nepaseˆtrequitte´ »etnepasperdrelaface.

Ainsi,sil’e´vitement«gagnelabataillepsychothe´rapique»c’est parceque:

 a` la lumie`re du mode`le de la psychologie de la sante´ : la perception desrisques encourus (souffrance psychique)est supe´rieure a` celle des be´ne´fices anticipe´s [35]. Dans notre e´tude, l’expe´rience de la tension interne, du stress et le sentiment de vulne´rabilite´ pourraient constituer une expe´-rience psychologiquemente´prouvantepourcespatientsqui deviennent re´ticentsa` l’ide´ede discuterouvertementet au long cours de leurs proble´matiques intimes, par peur de souffrira` nouveauintense´ment,notammentdel’abandon.Le couˆ tpsychologiqued’unchangementenprofondeurestdonc perc¸ucommetrope´leve´ etdiminuelatole´ranceauprocessus psychothe´rapique;

 a` lalumie`redelathe´oriedel’autode´termination[31],certains patientsdiffe`rentdanslamanie`redede´finirleursentimentde compe´tence,dansunetaˆchedonne´e.Lade´finitionpersonnelle de´termine ledegre´ deleurengagementetd’endurance. Dans notre e´tude, la difficulte´ qu’ont ces patients NAT a` re´fle´chir constructivementsureux-meˆmespeuteˆtreconside´re´ecomme unecroyancedysfonctionnellerigidelesconvainquantdeleur incapacite´ dere´ussirdansunetaˆchetellequel’introspectionet leprocessusdechangement;

 a` la lumie`redes conceptionssurl’adhe´sion au traitement,la pre´sencedetraitsnarcissiquespeuteˆtreenvisage´ecommeun facteurfreinateurquientretient,parlesme´canismesdede´fense spe´cifiques,lare´sistanceauchangement[6].Cequipermetaux patientse´vitantsd’e´viterd’approfondirleursproble´matiquesou defairefaceauthentiquementa` leursressentisdehonteoude culpabilite´.Lerefugedansdessce´nariosgrandiosesdevientune forme d’e´vitement cognitif ou` la compensation narcissique permetde nepas e´voquer des situations menac¸antes ou des imagesne´gativesdesoi[1,p.80].

6. Limitesdel’e´tude

Sicettee´tudeaapporte´ unpointdevuecliniquesurlapriseen chargedessujetsporteursdetroublese´vitantsdepersonnalite´,elle comportecertaineslimites.Enpremierlieu,ils’agitd’unee´tude re´trospective,surunpetite´chantillonqui,malgre´ soninte´reˆtdans «l’enrichissement»delarechercheparl’observationclinique[5,36, p. 484]nepermetpasl’e´laborationd’unprotocolecontroˆle´ etle retesta` l’interruptiondelapsychothe´rapien’apaspueˆtrere´alise´. 7. Enconclusion

Certainspatientsporteursdetroublese´vitantsdela personna-lite´ vivent le processus psychothe´rapique comme un terrible conflit detype approche–e´vitement.La rigidite´, la pre´sence de traitsnarcissiquesetl’anxie´te´ chroniquepeuventeˆtreconside´re´es comme des facteurs internes aux patients qui s’opposent a` la poursuiteduprocessuspsychothe´rapique.Pourcertainspatients TPE,ilexisteundegre´ de«tole´rabilite´ »delapsychothe´rapie,qu’ils ne peuvent de´passer par peur d’une trop forte souffrance psychique.

Mais comment expliquer que certains patients ayant une personnalite´ e´vitantepre´sententdestraitsnarcissiquesetd’autre pas?Voiciuneautrequestionderecherchequipourraitimpliquer lapre´senceplusmarque´ed’unsche´mad’abandonoudestrate´gies adaptativesparticulie`restrouve´esparcespatients(detype contre-attaque)[42].Maisilfaudrait,pourtestercela,pouvoirapprofondir leur anamne`se, rechercher leur e´ventuels traumatismes ou manques,sansqu’ilss’ensententfragilise´s...

En corollaire, et dans une autre perspective, une autre interrogation e´merge : comment de´finir une psychothe´rapie re´ussie ?Laquestionsepose dupointdevuedupatient etde celuidupsychothe´rapeute,sachantqu’ilsneserontpas ne´cessai-rementconvergents.

De´clarationdeliensd’inte´reˆts

Lesauteursde´clarentnepasavoirdeliensd’inte´reˆts. Re´fe´rences

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