L’ENSEIGNEMENT DE THÉRAPEUTIQUE PAR LA MÉTHODE
DE RÉSOLUTION DE PROBLÈME (MRP)
ET L’ÉVALUATION STRUCTURÉE PAR OBJECTIF (ESO)
Abderrahame FYAD, A. BELKACEM, M. BOUKERCHE, Aziz CHAIB, M. BELHADJ, A. HELALI
L.R.P.D.D., Faculté de Médecine, Oran, Université d’Es-Senia
MOTSCLÉS : APPRENTISSAGE THÉRAPEUTIQUE RÉSOLUTION DE PROBLÈME ÉVALUATION STRUCTURÉE PAR OBJECTIF
RÉSUMÉ : L'enseignement de la thérapeutique par la méthode de résolution de problème est un mode innovant d'apprentissage. L’évaluation structurée par objectif correspond à une appréciation globale de la performance de l'étudiant mis en situation réelle. Le jeu de rôle permet d'investiguer différents domaines de compétence : connaissances, savoir-faire et savoir être. Cette expérience se caractérise par une très forte adhésion des étudiants.
ABSTRACT : Student’s Teaching by Problem is an innovating mode of learning. The objective structured clinical Examination corresponds to an overall assessment of students’performance put in real situation. The role-play allows differents investigations : field of competence, knowledge, know-how, knowledge to be. This experiment is characterized by a strong pleasure by the students. A. GIORDAN, J.-L. MARTINAND et D. RAICHVARG, Actes JIES XXIV, 2002
1. INTRODUCTION
La méthode d'enseignement interactif en thérapeutique proposée est basée sur un principe de résolution structurée des problèmes de santé. Elle a pour but de promouvoir une bonne pratique de prescription des médicaments. Les objectifs généraux de cette méthode, visent à consolider les connaissances acquises par l'étudiant en pathologie et en pharmacologie, ainsi que le savoir être appris au cours des différents stages, par un développement d'une interface par le biais d'une méthode simple et peu coûteuse. Les objectifs spécifiques de cette formation sont planifiés, grâce à une approche structurée par étapes, qui permet une construction intellectuelle du traitement, et de mémoriser à la même occasion, les différents facteurs intervenant dans la prise de décision thérapeutique.
Cet enseignement a commencé voilà 15 ans à la faculté de Groningen (Pays Bas). Il est actuellement adopté par de nombreuses facultés en Amérique, Asie et Europe. La diffusion en Algérie a été possible grâce à un apprentissage de la méthode auprès de ses initiateurs et grâce aussi à l'ouvrage : Guide to Good Prescribing (De Vries et al., 1994). Nous avons utilisé aussi un certain nombre de publications relatant les ateliers tenus au Royaume-Uni et aux U.S.A. La traduction en français de l'ouvrage du Pr. De Vries en 1996, est le prélude à une généralisation dans l'utilisation de la méthode d'apprentissage de la thérapeutique.
L'apprentissage de la prescription ne se fait pas de façon normative dans la plupart de nos facultés de médecine ; c'est dans ce sens qu'un modèle développé à la faculté des sciences médicales de Groningen (Pays-Bas) a été adopté puis adapté à une problématique d'un pays africain comme l'Algérie par le professeur Hallali A.
2. LA MÉTHODE D’ENSEIGNEMENT
2.1 Deux formes de cours
- Pour les étudiants en graduation où il participe à la formation du médecin généraliste,
- Pour des enseignants et dans ce cas son montage et son déroulement sont différents, l’objectif étant d’outiller des enseignants pour leur permettre de mener différemment leurs enseignements. Cette formation peut aussi être selon notre expérience destinée à des confrères déjà en exercice dans le cadre de la Formation Médicale Continue (FMC).
Lorsque l’enseignement est destiné aux enseignants, il est organisé comme un cours pour acquérir une méthodologie et comporte trois parties : la première consacrée à l'apprentissage de la méthode du traitement rationnel, la deuxième à l'enseignement de la méthode à des étudiants ou à des
praticiens, la troisième partie destinée à l'acquisition des techniques d’évaluation structurée par objectifs (ESO). Lorsque l’enseignement est destiné aux étudiants, il est organisé comme un cours de formation interactif avec jeux de rôle autour de cas cliniques simulés par des volontaires (souvent des étudiants eux-mêmes).
À l'issue de cette formation les participants enseignants doivent : * identifier les étapes du déroulement d'un traitement rationnel,
* acquérir une expérience dans l'enseignement de la méthode de traitement rationnelle * programmer, exécuter puis évaluer un enseignement accompli selon la MRP.
Les étudiants doivent pouvoir développer des mécanismes convoquant une démarche de réflexion, d’analyse et de synthèse renouvelée devant chaque malade, l’enseignement classique développant quant à lui plus volontiers l’approche par imitation, mémorisation, et la généralisation abusive.
2.2 Planning des apprentissages
La formation destinée aux enseignants comporte l'étude approfondie de 11 modules (voir tableau page suivante). Lorsque l’enseignement est destiné aux étudiants le premier module est remplacé par une introduction générale sur la thérapeutique, la prescription rationnelle du médicament et les cas cliniques sont fournis par l’animateur. Le 11e est vécu comme par les étudiants lors de l’épreuve « d’examen » formatif ou ‘sanctionnel selon l’organisation du curriculum.
Module 1 : Introduction à la méthode de résolution de problèmes
* intérêt de l'approche par résolution de problèmes
* tests préliminaires sur les aptitudes à résoudre les problèmes
Module 2 : Identifier le problème qui a amené le malade à consulter
* construire un cas pathologique ; * poser un diagnostic
Module 3 : spécifier l'objectif thérapeutique
* utiliser les données physiopathologiques sur la maladie ; * exploiter les données du pronostic
Module 4 : répertorier les groupes de médicaments efficaces
* inventorier les groupes de médicaments selon l'objectif thérapeutique * repérer les groupes de médicaments efficaces
Module 5 : opter pour un groupe de médicaments efficaces
* comparer les effets pharmacologiques ; * comparer les délais et les durées d'actions
Module 6 : choisir le médicament de prédilection en fonction des critères
* comparer l'efficacité, l'innocuité, l'adéquation au cas, les prix des traitements * choisir le médicament de prédilection
Module 7 : opter pour un traitement de prédilection (non médicamenteux)
* inventorier les conduites non médicamenteuses dans certains puis choisir * orienter la malade vers un spécialiste en cas de besoin
Module 8 : établir l'ordonnance
* rédiger une ordonnance en respectant les obligations légales informer le malade sur ses médicaments
Module 9 : donner des informations, des instructions, des mises en garde
* informer le malade sur sa maladie et les effets bénéfiques du traitement * informer sur les effets secondaires des médicaments
Module 10 : surveiller le traitement et y mettre éventuellement fin
* appliquer une surveillance active et contrôler ses résultats * appliquer une surveillance passive et juger ses résultats.
Module 11 : la réalisation d’une épreuve d’évaluation structurée par objectifs
*dans un premier temps comme apprenant et puis *dans un second temps comme examinateur.
3. L’ÉVALUATION STRUCTURÉE PAR OBJECTIF
Le déroulement de la formation par petits groupes de 4 étudiants (ou enseignants) et sur plusieurs cas cliniques consécutifs qui sont découverts successivement lors du passage par les stations permet, au moment de l’évaluation, de procéder aussi bien à celle des sujets examinés selon un niveau de performance jugé acceptable qu’à celle des cas cliniques selon leur niveau de difficulté respectif permettant ainsi de déceler les « stations ardues ». Cette détection permet de réétudier les cas proposés par la station et l’origine de leur difficulté accrue. Elle est, en pratique, menée par 2 observateurs qui utilisent une grille standard permettant de retrouver tous les objectifs de formation. Son usage nécessite, toutefois, une certaine expérience car les sujets évalués ne déroulent par leur progression à s’approprier le cas selon la progression figée de la grille.
L’évaluation structurée par objectif repose sur plusieurs principes : le premier permet d’exclure la subjectivité de l’examinateur jusqu’à un certain degré ; le second réalise une uniformité de la situation problématique à résoudre par l’étudiant (le rôle du malade est joué par un acteur ! que n’offre pas un malade réel qui dérive fortement d’un examinateur à l’autre.
4. CONCLUSION
L’apprentissage de la thérapeutique par la méthode de résolution de problème réalise une formation caractérisée par une adhésion déclarée des étudiants qui apprécient fortement les apports d’une démarche où ils sont plus qu’impliqués. Le mode d’évaluation qui rompt avec le classicisme ambiant et son caractère plus objectif car public et vécu en direct est très apprécié. Par ailleurs les études réalisées sur le degré de rétention dans les bonnes pratiques en matière de prescription médicale montre la supériorité de la méthode sur les autres modes d’enseignement.
BIBLIOGRAPHIE EN RAPPORT AVEC LA MRP
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COULSON R., FELTOVICH P., Problem-Based Student-Directed Learning in Medecine, Journal
of American Pediatric Medical Association, 1993, 83(6).
HARDEN R. M., GLEESON F. A., Assessment of clinical competence using an objective structured clinical examination (OSCE), Medical Education, 1979, 13, 41-54.
ALBANESE M., MITCHELL S., Problem-based leaming : A Review of Literature on its Outcomes and Implementation Issues, Academic Medecine, 1993, 68(1), 52-81.
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WALTON H. J., MATTHEWS M. B., Essentials of problem-based leaming, Medical Education, 1989, 23, 542-558.
DE VRIES T. P. G. M., Presenting clinical pharmacology and therapeutics : evaluation of problem based approach for choosing drug treatments, Br. J. clin. Pharmac., 1993, 35, 591-597.
GRILLE DE NOTATIONS DANS L'E.S.O.
Nom, Prénom du candidat : Cas pathologique N°. Nom de l 'examinateur :
A. Étapes de la méthode pour résoudre le problème Définir le problème du patient et choisir le médicament et/ou un traitement de prédilection a. Définir le problème du patient
b. Spécifier l'objectif thérapeutique
c Inventorier les médicaments/les conduites non médicamenteuses appropriées d. Opter pour un groupe en fonction de critères applicables
e Choisir le médicament/un traitement de prédilection. Contrôler l'adéquation du médicament de prédilection : a. Contre-indications
b. Interaction c. Adéquation
3- Spécifier son choix thérapeutique
a. Traitement médicamenteux :
(Dénomination du médicament, forme pharmaceutique, dosage, posologie et durée du traitement) b. Traitement non médicamenteux :
(Traitement de prédilection, conseils/renseignements, orientation vers un avis spécialisé) 4. Établir une ordonnance :
a. Date de la prescription : b. Nom et âge du patient :
c. Nom générique, forme pharmaceutique, dosage, posologie, durée du traitement : d. Précautions liées à la prise du médicament :
5. Informations. Instructions. mises en garde
a. Sur l'effet du médicament (Quel effet ? A lieu quand ? Dure combien de temps ? : b. Sur les effets secondaires (Lesquels ? Quelle gravité ? Que faire ? :
c Instructions (Quand, comment prendre le médicament, la durée du traitement, que faire en cas de non-réponse) d. Précautions (Dose maximum à ne pas dépasser, interactions, comment arrêter le traitement) :
e. Prochain rendez-vous (Quand ? Pour vérifier quoi ? :
B.- Style de communication avec le patient
a. Clair et intelligible pour le patient
b. Rassurant pour le patient et/ou son entourage
c. Conversation bien structurée suscitant des questions de la part du patient d. Prend le temps d'écouter les questions du patient
Total (Max = 100) : Barre de passage (85 %) : Succès/Echec
