© Thecle Twungubumwe, 2020
Validation transculturelle de l’approche centrée sur la
personne à Koudougou, Burkina Faso
Mémoire
Thecle Twungubumwe
Maîtrise en santé communautaire - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
Validation transculturelle de l’approche
centrée sur la personne à Koudougou,
Burkina Faso
Mémoire
Thècle Twungubumwe
Sous la direction de :
ii
Résumé
L’approche centrée sur la personne (ACP) est une approche de soins qui vise à offrir des soins holistiques. Elle augmenterait les connaissances des professionnels de la santé et les équiperait davantage afin de prendre en compte les dimensions physique, psychosociale, mentale et spirituelle des personnes, dans le but d’améliorer la satisfaction et l’utilisation des services et ultimement d’améliorer la santé des mères et des enfants. La deuxième phase du Programme d’amélioration de la santé des mères et des enfants (PASME) 2 au Burkina Faso inclut un projet de recherche-action dénommé ACP-PASME 2 qui vise à implanter et développer, une telle formation puis à évaluer son impact sur les soins. Ce mémoire vise à faire une validation de l’ACP en essayant de comprendre le sens de donner l’ACP par les participants dans le contexte de soins burkinabé. À l’aide d’une approche ethnographique avec 35 entrevues, 275 heures d’observation de terrain et 2 groupes de discussion auprès des participants, j’ai pu identifier cinq thèmes/résultats selon le cadre d’analyse adapté de Barro. Ces thèmes/résultats sont les suivants : i) les consultations de suivi de grossesse vont au-delà de l’examen des problèmes de santé physique (composante biopsychosociale) ; ii) l’humeur des professionnels de la santé affecte les rapports avec les patientes et leur offre de soins (le professionnel de santé en tant que personne) ; iii) les patientes demandent à être bien accueillies, écoutées et respectées (la patiente en tant que personne) ; iv) les professionnels de santé doivent démontrer leur savoir d’experts face à des patientes instruites, impliquées dans les discussions ou au contraire parfois résignées (le partage de pouvoirs, les droits et les devoirs des professionnels et des patientes) ; v) les professionnels de santé sont ouverts à impliquer les patientes dans les prises de décisions concernant leurs soins ainsi que des patientes qui demandent à avoir aussi leur mot à dire dans l’organisation des services (l’alliance thérapeutique). Également, il y a eu l’identification de certaines barrières à l’ACP : la violence envers les femmes tolérée et justifiée dans les milieux de soins, le manque d’implication des hommes, la formation des professionnels de santé et la collaboration avec les tradipraticiens. Ces particularités de l’approche centrée sur la personne au Burkina Faso ont été intégrées dans une formation qui se donne présentement dans les structures de soins.
iii
Abstract
Patient Centered Approach (PCA) is an approach that aims to provide holistic care. This approach would allow the health care workers to gain more understanding of their clients and know that they are multidimensional and not just an isolated part. By learning that their clients may also have physical, mental, psychosocial or spiritual needs, the health professionals will be able to integrate this into their care so as to improve client satisfaction and keep them returning to seek medical help. The second phase of the Maternal and Child Health Improvement Program phase 2 (MACHIP 2) in Burkina Faso will include a research part named PCA-MACHIP which will aim to develop and put in place a training program for healthcare professionals. This thesis aims to validate the PCA by trying to understand the meaning of the PCA given by the participants in Burkina Faso’s context of care. This research project was done with an ethnographic approach involving interviews, field observations and group discussions in an effort to understand how to apply the PCA in a Burkinabe milieu. I did 35 semi directed interviews and 2 group discussions. I also took part in about 275 hours’ worth of consultations. In so doing, I was able to tease out 5 main themes upon my analysis i) the pregnancy consultations go beyond examining physical health issues (biophysical component), ii) the mood of health care professionals affect how they relate to the patients and the way they provide care, iii) the new mothers want to feel welcomed, listened to and respected as people, iv) some health care workers want to demonstrate their “expertise” by proving they know it all (sharing of power and rights is the work of the professionals and patients), v) some professionals are open to involving patients in the decision-making process as well as patients who demand to have a say in the care they receive (therapeutic alliance). I also identified certain barriers to the PCA: tolerance of violence against women and even justified in the health care setting, absence of male involvement, the way professionals are trained in school and the collaboration with traditional practitioners. These particularities of the person-centered care approach in Burkina Faso have been integrated into a training that is currently being carried out in care facilities.
iv
Table des matières
Résumé ... ii
Abstract ... iii
Table des matières ... iv
Liste des figures ... vi
Liste des tableaux ... vii
Liste des abréviations, sigles et acronymes ... viii
Remerciements ... xi
Avant-propos ... xiii
Introduction ... 1
Chapitre 1 : Problématique ... 3
Chapitre 2 : Cadre conceptuel et questions de recherche ... 6
Chapitre 3 : État des connaissances ... 8
3.1. Importance des soins de santé de qualité ... 8
3.2. Approche centrée sur le patient ... 9
3.2.1. L’approche centrée sur la personne en Afrique ... 11
3.2.2. L’Approche centrée sur la personne dans le contexte maternel et infantile en Afrique ….. ... 12
3.3. Validation ... 12
3.4. Présentation et justification du choix de la ville de Koudougou ... 13
Chapitre 4 : Méthodologie ... 16
4.1. Description de l’équipe de recherche ... 16
4.2. Devis : une recherche qualitative de type ethnographique ... 16
4.3. Type d’échantillonnage, sélection et processus de recrutement ... 17
4.3.1. Participants ... 18
4.3.2. Recrutement des participants ... 19
4.3.3. Recrutements des professionnels de la santé ... 19
4.3.4. Stratégies de recrutement ... 20
4.4. Le soutien d’une interprète ... 21
4.5. La collecte des données ... 22
4.5.1. Les entrevues semi-dirigées ... 22
4.5.2. Déroulement des entrevues ... 23
4.5.3. Groupes focalisés ... 24 4.5.4. L’observation participante ... 25 4.6. Analyse de données ... 25 4.7. Critères de scientificité ... 27 4.8. Considérations éthiques ... 28 Chapitre 5 : Article ... 30 Résumé ... 30
v
Health professionals and patients’ perspectives on person-centred maternal and child healthcare
in Burkina Faso ... 32
Abstract ... 33
5.1. Résultat additionnel ... 67
5.1.1. Journal de bord : Une consultation CPN typique dans la ville de Koudougou ... 68
5.1.2. Observation participante ... 71
Chapitre 6 : Discussion ... 73
6.1. Discussion Générale ... 73
6.2. Force de l’étude ... 73
6.3. Limite de l’étude ... 74
6.3.1. Limites méthodologiques de l’étude : Contraintes liées au recrutement ... 74
6.4. Contribution à la santé publique et à la santé communautaire ... 75
Conclusion ... 77
Bibliographie ... 78
Annexe 1.a. Grille d’entrevue individuelle (Participant) ... 84
Annexe 1.b. Grille d’entrevue individuelle (Professionnel de santé) ... 88
Annexe 1.c. Grille d’entrevue de groupe de discussion (Participant) ... 92
Annexe 1.d. Grille d’entrevue de groupe de discussion (Professionnel de santé) ... 95
Annexe 2 Grille d’observation ... 99
Annexe 3 Message de recrutement ... 103
Annexe 4 Formulaire de consentement écrit ... 104
Annexe 5 Formulaire d’engagement à la confidentialité destiné à l’interprète ... 108
vi
Liste des figures
Figure 1 Structure du projet Approche centrée sur la personne-Programme d’amélioration de la santé de la mère et des enfants phase 2 (ACP-PASME 2)
Figure 2 Cadre conceptuel de l’approche centrée sur la personne (Adapté de Barro, 2012)
Figure 3 Lit de consultation centre de santé et de promotion sociale (CSPS) secteur 10, Koudougou
Figure 4 Lit et salle de consultation centre de santé et de promotion sociale (CSPS) secteur 7, Koudougou
Figure 5 Structure de soins publics au Burkina Faso Figure 6 Carte du district sanitaire de Koudougou
vii
Liste des tableaux
Tableau 1 Définitions de la qualité des soins selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’Institut de Médecine
Tableau 2 Taille de l’échantillon
Tableau 3 Profil sociodémographique des patientes/parturientes Tableau 4 Profil sociodémographique des professionnels de santé
viii
Liste des abréviations, sigles et acronymes
AA : Accoucheuse auxiliaire
ACP : Approche centrée sur le patient ou Approche centrée sur la personne AIS : Agent itinérant de santé
CHR : Centre hospitalier régional CHU : Centre hospitalier universitaire CM : Centre médical
CMA : Centre médical avec antenne chirurgicale CPN : Consultation prénatale
CSPS : Centre de santé et de promotion sociale DRS : Direction régionale de la santé
DS : District sanitaire
EUMC : Entraide universitaire mondiale du Canada HSPC: Health and social promotion centres
IB : Infirmier breveté
MACHIP 2: Maternal and child health improvement program, phase 2 MC: Medical centres
MCS: Medical centres with surgical unit ME : Maïeuticien d'État
OMS : Organisation mondiale de la santé PBMR : Pays à bas et moyens revenus
PCA-MACHIP : Patient Centered Approach- Maternal and child health improvement program
PCA: Patient centered approach RH: Regional hospital
RRI : Radios rurales internationales SFE : Sage-femme d'État
ULaval / UL : Université Laval
BURCASO : Conseil burkinabé des ONG, OBC et Associations de lutte contre les IST/VIH/SIDA
ix
CICDOC : Centre d’information, de conseil et de documentation sur le SIDA et la Tuberculose
x
Soyez le changement que vous souhaitez voir dans le monde. Gandhi .
xi
Remerciements
La réalisation de ce mémoire fut pleine de haut et de bas. Elle n’aurait pas été possible sans l’appui de plusieurs personnes. Tout d’abord, je remercie le Très Haut, l’Éternel mon Dieu qui m’a donné la force de surmonter les difficultés.
Ensuite, je remercie mes parents qui m’ont toujours encouragée et ont cru en moi, en particulier ma mère Delina Uwimana, une femme forte, une battante, une reine. Tu m’as toujours poussée à l’excellence. Tu n’as jamais cessé de croire en moi. Tu as su me transmettre ta force de lionne, pour cela je te remercie énormément. Mon frère Boni, ma sœur Chantelle, je vous remercie aussi pour votre assistance. Vous n’avez pas idée à quel point, par moment, ma tête allait exploser, mais vous étiez là pour détendre l’atmosphère. Merci à mon beau-père, Jotham Rwamiheto. Tu as toujours été présent lorsque je demandais de l’aide dans mes différents travaux. Pasteur Kyala, tu es devenu mon deuxième papa, je te remercie pour ton appui, tes prières. Ce fut agréable d’avoir le soutien de ma famille en tout temps au cours de mon parcours de maîtrise.
Tout au long de ce projet, j’ai eu la chance d’être soutenue par une équipe formidable tant au Canada qu’au Burkina Faso. Je tiens d’abord à remercier le programme d’amélioration de la santé des mères et des enfants, phase-2 (PASME 2) qui m’a permis de réaliser ce mémoire. Je remercie le gouvernement canadien pour sa contribution financière à ce projet (EUMC). Je remercie Maman Joyce Dogba qui a cru en moi et m’a toujours appuyée. Plus qu’une directrice de recherche, elle est devenue ma deuxième maman. Elle s’est investie en temps et en émotion. Je te remercie Maman Joyce Dogba pour cette opportunité que tu m’as offerte. Je dis merci à mes amies, spécialement Johanne Ouédraogo, Landry Traoré et Mariam Sidibe pour tous vos mots d’encouragements. Mon parcours universitaire sans vous n’aurait pas été le même. Mes amies de Québec, Irène, Gloria, Régine, Ravo, Afnen, Jennifer, Vestine, Naritchie, je vous remercie pour les nuits blanches passées à étudier, à rédiger, à pleurer et à rire avec moi. Ryan, merci pour ton aide, toi qui as toujours été prêt à faire le voyage entre Montréal et Québec. Hillary, Gildas, Nafissatou et Sarah, vous avez enrichi mon expérience du Burkina Faso, merci à vous aussi.
xii
Je termine en disant merci à la grande équipe de recherche ACP-PASME 2. Vous m’avez aidée plus qu’il ne le fallait. Aussi, je dis merci à toutes les personnes qui ont accepté de participer à cette étude. À tous ceux qui ont cru en moi, je vous remercie.
xiii
Avant-propos
La deuxième phase du Programme d’amélioration de la santé des mères et des enfants (PASME) 2, au Burkina Faso, inclut un projet de recherche-action dénommé ACP-PASME 2 qui vise à développer, implanter une formation puis évaluer son impact sur les soins. Ce projet comporte trois composantes : i) la première vise à faire une validation transculturelle de l’ACP dans le contexte de soins burkinabè ; ii) la deuxième permet de codévelopper, avec toutes les parties prenantes (patientes, société civile, universitaires, professionnels de la santé, partenaires internationaux), une formation ACP culturellement adaptée au contexte burkinabè et iii) la troisième facilitera la mise en place et l’accompagnement institutionnel requis pour la pérennisation l’ACP dans les structures de santé impliquées dans le projet. Mon projet de maîtrise s’inscrit dans le cadre de la première composante. Il comprend un article intitulé : « Les perspectives des professionnels de la santé et des patientes sur les soins maternels et infantiles centrés sur la personne au Burkina Faso ». Je suis l’auteur principal de l’article. J’ai moi-même effectué la collecte de données. L’analyse de ces données a été réalisée avec l’aide de Traoré Landry, Tantchou Dipankui Mylène, Dogba Maman Joyce et moi-même. Les co-auteurs ont apporté leurs commentaires qui ont bonifié l’article, il s’agit de : ma directrice Dogba Maman Joyce M.D, PhD; Tantchou Dipankui Mylène PhD; Traoré Landry MSc(c); Ouédraogo Johanne MSc(c); Barro SeydouM.D, MSc; Castel JosetteMD; Savard IsabellePhD, Nguebou Mbakop Marlyse, M.D, MSc; Ramdé JeanPhD; Côté André PhD; Lapierre JudithPhD; Ndjaboue Ruth PhD.
L’article a été inséré dans le chapitre 5. Il comprend les résultats et la discussion de l’étude. Ces derniers (ou l’article) ne sont pas retranscrits dans ce mémoire. Une soumission au journal PLOS ONE a été réalisée en février 2020. L’article a été publié en avril 2020.
1
Introduction
Le Programme d’amélioration de la santé des mères et des enfants (PASME-2) au Burkina Faso a pour but, la réduction de la mortalité chez les mères et les enfants dans les districts sanitaires ciblés. Pour en arriver à ce résultat, le projet PASME 2 devra atteindre les deux objectifs intermédiaires suivants : i) l’amélioration de la prestation des services de santé essentiels fournis aux mères, aux femmes enceintes, aux nouveau-nés et aux enfants de moins de 5 ans et ii) l’augmentation du taux d’utilisation des services essentiels de santé par les mères et les femmes enceintes, les nouveau-nés et aux enfants de moins de 5 ans. PASME 2 vise donc à accroître la capacité technique des structures de santé, à améliorer les connaissances des agents de santé à base communautaire (ASBC) et à fournir des services adaptés aux mères, aux femmes enceintes, aux adolescentes, aux nouveau-nés et aux enfants de moins de 5 ans (1). Une des activités clés prévues dans PASME 2 est la formation des agents de santé et du personnel d'appui en accueil et communication sexo-spécifique, incluant l’approche centrée sur le patient (activité 1112) (1). En effet, cette activité devrait contribuer à l’amélioration de la qualité des soins, à l’augmentation de l’utilisation des services de santé maternelle et ultimement de contribuer à réduire la mortalité maternelle et infantile. Cette activité s’est concrétisée dans un projet de recherche-action nommé Approche Centrée sur la Personne- Programme d’amélioration de la santé des mères et des enfants (ACP-PASME) 2, qui inclut trois composantes. Celles-ci sont : 1) la validation du concept de l’ACP dans le contexte de soins du Burkina Faso ; 2) le développement, l’implantation et l’évaluation de la formation et 3) le développement d’outils cliniques pour la mise en place d’un suivi d’un accompagnement organisationnel systématique pour la pérennisation de la mise en œuvre de l’ACP (Figure 1).
2
Figure 1 : Structure du projet ACP-PASME 2
S’inscrivant dans le cadre de la première composante, mon mémoire vise à faire une validation transculturelle de l’ACP en exploitant la notion de soins centrés sur la personne en contexte burkinabè et à identifier les barrières et facilitants à sa mise en œuvre.
COMPOSANTE A Étude préliminaire Validation transculturelle de l'ACP Identification des barrières et facilitant à la mise en oeuvre de l'ACP COMPOSANTE B Développement de la formation ACP Conception des modules de formations Déploiement des
premiers modules Évaluation de la formation
COMPOSANTE C Accompagnement organisationnel à la mise en oeuvre Développement d'un dispositif de suivi-évaluation Accompagnement organisationnel
3
Chapitre 1 : Problématique
En 2010, le Burkina Faso avait un taux de mortalité maternelle estimé à 341 décès pour 100 000 naissances (2), 80 % des décès étant attribuables à des complications obstétricales (3). Les décès juvéniles sont aussi élevés, avec un quotient de mortalité infanto-juvénile d’un sur huit, selon l’enquête démographique de 2010 (2). À peine 34 % des femmes enceintes burkinabè atteindraient les 4 visites de consultations prénatales (CPN) recommandées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), ce qui peut amener une prise en charge inadéquate des maladies liées à la grossesse. (4). Cela complique aussi la référence/évacuation vers des centres spécialisés des femmes à risque de complications obstétricales (5). Ce faible taux d’utilisation des services de santé, dû, entre autres, à la mauvaise qualité des soins de santé maternelle et infantile (6, 7) est très bien documenté au Burkina Faso (6-10). Il est en partie imputable à la mauvaise qualité de l’aspect relationnel des soins de santé (8, 11, 12). En effet, plusieurs personnes se plaignent de mauvais traitements infligés par les professionnels de santé, particulièrement dans le réseau public de la santé (11-13). Des comportements d’hostilité, d’intimidation, de manque de respect, voire de violence physique et verbale sont rapportés à l’endroit des patientes (6, 9, 12, 14, 15). Ces comportements peuvent résulter d’une surcharge de travail, du stress que vivent les professionnels, d’un manque de personnel, d’un manque de reconnaissance professionnelle, de la responsabilisation insuffisante du personnel, d’un manque de support de la part des leaders et de la culture institutionnelle propice à ce genre ce comportement (7, 16, 17). Les patientes préfèrent alors se tourner vers l'automédication (43,2 %) et les guérisseurs traditionnels (11,4 %), lesquels seraient plus à l’écoute de leurs besoins (12). Les données de recherche montrent que les femmes font de plus en plus des choix à l’utilisation services de soins, elles expriment quand elles le peuvent leurs préférences, valeurs et perceptions dont les professionnels doivent prendre en compte pour une meilleure qualité des soins et une organisation des services de santé maternelle et infantile centrée sur les utilisatrices de ces services (18, 19).
Malheureusement, les professionnels de santé du Burkina Faso ne sont pas outillés pour prendre en compte ces préférences et valeurs dans la prestation des soins. Leur formation initiale repose essentiellement sur une perspective biomédicale et paternaliste qui les
4
positionne comme experts et qui tend à dévaloriser l’opinion du patient (12, 20). Cette approche de soins non holistique néglige les dimensions psychosociale, mentale et spirituelle des soins, lesquelles sont incontournables pour un rétablissement complet et une santé durable (6, 21), en plus d’être très valorisée en contexte africain. Or, l’implication active des patientes dans les décisions concernant leurs soins et leur santé est un pilier incontournable pour l’optimisation de la qualité des soins (10, 12, 19, 22, 23). D’une part, l’adhésion au traitement et la qualité des résultats de soins sont améliorées lorsque les patientes s’engagent activement dans leurs propres soins de santé (10, 24, 25) ; d’autre part la satisfaction des patientes dépend majoritairement du processus de soins et de la nature des services reçus plutôt que de l'infrastructure de santé (19). Par ailleurs, les pratiques collaboratives centrées sur le patient améliorent la pertinence des soins en augmentant l’efficience et en réduisent leurs coûts (23, 26, 27).
En somme, d’une part, les patients dans le contexte de soins africain expriment un besoin croissant de soins conformes à leurs valeurs, préférences et perceptions ; d’autre part, les professionnels de santé, peu accueillants, semblent démunis quand il s’agit de tenir compte de ces valeurs et préférences dans la prestation de soins de santé. Il est donc important, dans ce contexte précis, d’implanter des approches de soins holistiques qui intègrent les valeurs des patients et de former les professionnels de santé selon une approche participative axée sur les compétences interrelationnelles (28). Cette approche, dite « centrée sur le patient » ou encore « approche centrée sur la personne » (ACP) augmenterait les connaissances des professionnels de la santé, les équiperait pour mieux prendre en compte les dimensions physique, psychosociale, mentale et spirituelle des personnes (29) afin d’améliorer la satisfaction des utilisateurs (30), d’augmenter l’utilisation des services dans le but d’améliorer la santé des mères et des enfants. La mise en œuvre de l’ACP se matérialise par une plus grande exactitude des informations médicales, le soutien des patientes concernant le choix de leur traitement et la promotion de la santé (23). Elle améliore ainsi la relation de confiance soignant-soigné, réduit l'asymétrie de l'information et promeut l'adoption et l'adhésion aux soins de santé (19).
5
Bien que peu nombreuses, quelques études ont porté sur cette approche en Afrique, dont une au Niger (31) et une autre au Burkina Faso (32). Ces études, qui mettent l’emphase sur l’accueil et la communication, montrent que certains indicateurs d’utilisation des services de santé, tels que l’utilisation des méthodes contraceptives au Niger (31) et la détection des cas de tuberculose au Burkina Faso (32) se sont améliorées lorsque les patientes se sentaient mieux accueillies et mieux comprises. De plus, elles limitent les concepts d’ACP à l’accueil et à la communication avec les usagères. Dans le contexte de soins prénataux sur le continent africain, une étude au Ghana met l’emphase sur la communication (33). Cela dit, plusieurs études au Ghana, au Nigéria, s’entendent à dire que l’ACP dans les soins maternels est une lacune qui doit devrait être adressée en s’assurant d’avoir une adaptation culturelle (33-35).
Une consultation avec nos collaborateurs locaux (le ministère de la Santé du Burkina Faso, BURCASO, SEMUS, CICDOC) (36,37) au Burkina Faso a confirmé l’importance de bien identifier les composantes de l’ACP telle que perçue en contexte de soins maternels et infantiles au Burkina Faso, et ce, afin de faire une validation transculturelle de cette approche. Par ailleurs, ces informations aideraient à développer une formation appropriée sur l’ACP. Une formation des professionnels de la santé aiderait l’intégration de cette approche dans leur pratique de tous les jours (34). La littérature sur l’ACP pour les soins maternels et infantiles dans les pays à bas et moyen revenu reste peu, la majorité des études sur ce sujet concerne en grande partie les pays développés (34). Alors, il devient important d’avoir une approche qui soit valide au niveau culturel, sachant que la signification de l’ACP pour les professionnelles de santé et les usagers peut être différente, puisque la perception de quelque personne est influencée par son environnement et sa culture (38).
6
Chapitre 2 : Cadre conceptuel et questions de
recherche
Ce mémoire vise à faire une validation transculturelle de l’ACP dans le contexte de soins burkinabè et à déterminer comment les concepts de l’ACP peuvent être adaptés dans une formation du personnel de santé maternelle et infantile au Burkina Faso. Dans un premier temps, ce projet est circonscrit à la région Centre-Ouest du Burkina Faso : d’une part, afin de respecter l’échéancier du projet et d’autre part, en raison de la présence d’un des collaborateurs au projet dans cette région. Il s’agit d’un mémoire de maîtrise en santé communautaire. Les questions de recherche seront donc formulées comme suit : i) que veut dire l’ACP pour les professionnels de la santé et les usagers dans un contexte de santé maternelle et infantile de la région Centre-Ouest au Burkina Faso ? quels sont les barrières et facilitants de la mise en œuvre d’une ACP dans ce contexte ? et iii) comment intégrer efficacement le concept d’ACP dans la formation des professionnels des soins maternels et infantiles dans le cadre du projet PASME-2 ?
La littérature n’offre pas de cadre conceptuel clair de l’ACP (39). De ce fait, le cadre conceptuel de Barro (2012) (figure 2) a été adapté afin de répondre à nos questions. Ce cadre semblait adéquat, car il identifie les dimensions-clés de l’ACP à partir de deux travaux pionniers dans ce domaine (celui de Mead et Bower (2000) et celui de Stewart et al. (1995)) (12). De plus, ce cadre a déjà été utilisé dans un autre projet de recherche dans le contexte du Burkina Faso (12). Toutefois, il a adapté en élargissant le concept de patient comme personne à celui de patient comme expert ou ressource. En décortiquant les dimensions-clés de l’ACP, voici l’interprétation donnée dans cette étude : Ainsi, la dimension, la perspective biopsychosociale, désigne l’aspect biomédical de la maladie, mais ne se limite pas à cela, mais s’intéresse au patient vivant avec cette maladie. Ainsi, le patient est considéré comme un expert ou une ressource incontournable pour mieux comprendre la maladie (40). Aussi, la dimension, la patiente en tant que personne, désigne que le patient est une personne à part entière ayant un caractère unique et différent des autres. Donc, la prise en charge du patient doit inclure cet aspect (40). La dimension, le partage de pouvoir entre professionnels de santé et la patiente favorisent la relation d’égalité entre le patient et le professionnel de santé. Ainsi, cela renvoie au professionnel
7
de santé et au patient qu’ils ont des droits, normes lors des soins. Ainsi, le patient peut : poser ses questions pour une meilleure prise en charge, être traiter avec respect (40). La dimension, le médecin et le personnel soignant en tant que personne, désigne que le médecin ou le personnel de santé est un être humain, ayant des qualités personnelles qui a une influence sur sa pratique de la médecine (40). La dimension de l’alliance thérapeutique désigne une collaboration mutuelle entre le patient et le professionnel de santé afin d’établir des objectifs conjointe pour la prise en charge de la maladie. De plus, elle permet de renforcer le lien personnel entre le patient et le professionnel de santé (40). Ainsi, selon l’adaptation faite de cette approche, l’alliance thérapeutique est une exigence fondamentale dans l’utilisation de cette approche et surtout dans un contexte où les valeurs culturelles sont très fortes (33). De plus, l’alliance thérapeutique est potentiellement influencée par ces autres éléments du cadre conceptuel. C’est à travers cette lunette que la figure a été désignée ainsi, afin que les dimensions-clés de l’ACP pointent vers l’alliance thérapeutique.
Figure 2 : Cadre conceptuel de l’ACP (Adapté de Barro, 2012)
L'alliance thérapeutique La patiente en tant que personne Le médecin et le personnel soignant en tant que personne La perspective biopsychosociale Le partage du pouvoir et de la responsabilité entre le professionel de santé et la patiente
8
Chapitre 3 : État des connaissances
3.1. Importance des soins de santé de qualité
La qualité des soins est un facteur important de l’utilisation des services de santé maternels et infantiles (41- 43). L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et l’Institut de Médecine définissent les soins de qualité comme des soins efficaces, efficients, accessibles, centrés sur le patient, équitables et sécuritaires (19, 22) tels que résumés dans le tableau ci-dessous.
Tableau 1 : Définitions de la qualité des soins selon l’OMS et l’Institut de Médecine (19, 22).
Critère Définition
Efficace Des soins de santé basés sur des données probantes et aboutissant à des résultats sanitaires améliorés pour les individus et les communautés
Efficiente Des soins de santé qui maximisent l'utilisation des ressources et évitent leurs gaspillages
Accessible Des soins de santé fournis en temps opportun, dans un contexte où les compétences et les ressources sont appropriées aux besoins médicaux et géographiquement faciles d’accès
Centré sur le patient Des soins de santé qui tiennent compte des préférences et des aspirations des utilisateurs des services et de la culture des communautés
Équitable Des soins de santé qui ne varient pas en qualité en raison de particularités telles que le genre, la race, l'origine ethnique, l'emplacement géographique ou le statut socioéconomique Sécuritaire Des soins de santé qui minimisent les risques et les dommages
pour les utilisateurs des services
Les soins de qualités sont associés à des bons résultats autant chez le patient que le professionnel de santé, en effet, chez le patient des soins de qualité améliore l’adhésion au traitement surtout lorsque le patient est activement engagé dans ces soins (10, 24, 25). Aussi, la qualité des soins influence l’utilisation des soins chez les femmes en soins maternels, ainsi, les données de recherche démontrent que les femmes dans les services de santé maternelle et infantile (18, 19).
9
Le plan national de développement sanitaire du ministère de la Santé du Burkina Faso comporte plusieurs programmes d’amélioration de l’efficacité et de l’accessibilité des soins. En effet, il y existe un plan de développement des ressources humaines dans les dernières décennies de manière à rendre accessibles les soins de santé (3). Ces programmes ont permis d’améliorer la couverture du territoire en professionnels de santé, aux dépens de la qualité de la formation de ces professionnels. En effet, la formation actuelle des professionnels de santé privilégie surtout le développement des habiletés techniques et mesure presque exclusivement l’efficacité des soins telle que définie précédemment (6, 12). Cette formation, très hiérarchisée, met davantage l’emphase sur la médecine hospitalière, encourage la neutralité émotionnelle envers les patients et leurs souffrances et sous-estime les aspects culturels, sociaux et psychologiques ainsi que les relations interpersonnelles dans les soins (12). Il en résulte une critique générale des soins tels que prodigués actuellement notamment dans le réseau public des soins burkinabè (11, 12). Pourtant, la prise en compte des valeurs et préférences des personnes et des communautés ainsi que l’amélioration de la qualité des interrelations soignant-soigné (15, 19) influencent le recours aux soins. En effet, les femmes rapportant des comportements stigmatisants, discriminatoires et paternalistes de la part de certains professionnels de santé, rapportant des abus, un manque d’accueil et de communication dans les centres de santé (44) étaient moins susceptibles de retourner dans ces centres de santé(19). Il apparaît donc fondamental d’améliorer l’aspect interpersonnel des soins de santé. Un des moyens pour y arriver serait l’introduction de l’ACP dans les milieux de soins portant sur le respect et la confiance mutuels, la cohésion sociale et la communication ouverte et honnête avec les patients (28).
3.2. Approche centrée sur le patient
L’approche centrée sur le patient se définit par des soins répondant aux valeurs, aux besoins, préférences et aux désirs individuels des patients. Cette approche augmente le pouvoir d’agir des personnes et leur permet de participer aux discussions et décisions sur leur état de santé (19, 25, 27). Cette approche s’inscrit dans un mouvement global qui invite à repenser les relations entre les patients (les proches, la communauté et le public) et les professionnels de la santé sous l’angle d’un partenariat (45-49). Plus spécifiquement,
10
l’implication active des patients dans les soins et les décisions concernant leur santé brise la vision hiérarchique et paternaliste de la relation soignant-soigné dans laquelle le professionnel (c'est-à-dire l'expert) prescrit au patient (c'est-à-dire l'acteur profane) les règles pour mieux se soigner (23, 25, 50). Il n’est plus question de valoriser le savoir expert aux dépens du savoir profane, mais de prendre en compte le patient comme personne, vivant dans une famille, une communauté et de savoir intégrer ses valeurs et ses préférences afin d’optimiser les soins de santé (10, 12, 19, 22, 23).
Plus concrètement, les cinq principes fondamentaux qui caractérisent l’ACP sont : i) la perspective biopsychosociale (comprendre la maladie au-delà des traitements biomédicaux usuels) ; ii) le patient « en tant que personne » et pas simplement comme un corps avec une maladie ; iii) le partage du pouvoir et de la responsabilité entre le professionnel et le patient ; iv) l’alliance thérapeutique soignant-soigné et v) le personnel soignant en tant que personne, pas seulement en tant que technicien qualifié (40). La mise en application des principes de l’ACP susmentionnés requiert des professionnels de la santé possédant des compétences de : i) communication (partage de l’information, autonomisation des patients et compassion et sensibilité aux besoins des patients), ii) promotion de la santé (51) et iii) partenariat de soins. Le concept de partenariat de soins est en constante évolution et est associé à une expérience de soins positive tant pour le patient que pour le professionnel de santé. Le partenariat peut être mis en œuvre dans une perspective démocratique (reconnu comme un droit), instrumentale ou utilitariste aux fins d’impératifs sanitaires et d’experts ; mais c’est surtout sa capacité de renforcer le pouvoir d’agir ou « empowerment » des patients, qui est de plus en plus mis de l’avant depuis les années 2010. Pour cela, le partenariat souligne l'importance de considérer la complexité des expériences subjectives des patients et de soutenir leur autonomie et leur autodétermination dans la gestion des soins dans le but d’améliorer la relation soignant-soigné (23, 25). En effet, un partenariat bien conçu et bien implanté augmente l’implication des patients dans la planification et la prestation des services de santé (19, 23) et est associé à une augmentation de la satisfaction des patients et de leur adhésion aux traitements (52-54), l’obtention de soins efficients (23, 26, 27). Il est également associé à la valorisation des connaissances et des savoirs expérientiels des patients (55,56), et à l’amélioration de la sécurité, de l'équité et
11
ultimement de l'état de santé (10, 19). Plus récemment, l’effet positif de ce partenariat sur le bien-être des professionnels a été reconnu (57). Malheureusement, dans de nombreux pays à bas et moyen revenus, la disponibilité des services de santé a traditionnellement eu préséance sur leur qualité. Or, il est de plus en plus évident que seule une amélioration conjointe de la qualité et de la disponibilité permettrait d’aboutir à des progrès durables (19).
3.2.1. L’approche centrée sur la personne en Afrique
L’ACP sur le continent africain est encore à ses débuts. Il y a très peu d’étude qui parle de cette approche sur ce continent et lorsque c’est fait, il est en majoritairement descriptive (34). Certaines études décrivent être satisfaites avec la qualité des soins en particulier la pratique des professionnels de santé lors des prestations de soins. Cependant, ils le sont moins concernant les éléments liés à la gestion des ressources et des services à l’accessibilité financière et physique (18, 33,58, 59). À la Sierra Leone en milieu rural, les patients disent avoir une bonne relation interpersonnelle et un partage de connaissance. Cependant, la prise de décision partagée n’est pas bonne avec les professionnels de la santé. De plus, à long terme, il y a relativement peu de relation patient-soignant (60). En Éthiopie, une étude révèle que les patients des centres de santé rurale du pays perçoivent une faible empathie de la part des médecins (61). Une autre étude ethnographique réalisée dans plusieurs pays (Mali, Sénégal, Cote d’Ivoire, Guinée et Niger) enrichis sur cette idée que la relation thérapeutique entre le patient et le professionnel de la santé est difficile (62). Aussi, il existe une différence de perception de l’ACP entre le patient et le professionnel de santé. En effet, pour une bonne prestation de soin avec une approche centrée sur la personne peut se manifester d’abord dans l’accès à des bons instruments de diagnostic, l’espace de travail pour offrir des soins de qualités pour le professionnel de santé (19). Aussi, il est possible que le professionnel de santé croie qu’il est moins important d’informer la femme sur le développement du fœtus au lieu que de lui parler de la malnutrition durant la grossesse. Tandis que la patiente, sa perception de l’ACP peut-être un peu plus sensible attachant plus d’importance à la relation interpersonnelle avec le
12
professionnel de santé, la prise en compte de ses inquiétudes, etc. (33). De plus, cette perception peut être influencée par d’autres facteurs externes comme le niveau d’éducation ou l’expérience antérieure avec le centre de santé (33).
3.2.2. L’Approche centrée sur la personne dans le contexte
maternel et infantile en Afrique
Quelques études traitent de l’ACP dans le contexte maternel et infantile en Afrique. Ainsi, les questions liées à la qualité des soins des femmes en maternité s’orientent vers une maltraitance des professionnels de la santé envers les patientes (35). L’étude au Ghana illustre bien cela, cette maltraitance peut être une violence physique, psychologique, de la négligence ou de la discrimination (35). Une autre au Ghana et au Nigeria (63) dénonce le manque d’intimité, le manque de respect, le manque de transparence dans l’information donnée aux patientes (64). Néanmoins, les femmes se disent satisfaites en général des soins lorsque demandées (33). En Tanzanie, une étude a démontré que l’accessibilité matériel médical ou les infrastructures médicales ne peuvent à eux celle garantir des soins de qualité centrée sur le patient. Il est important d’avoir des soins centrés sur le patient (19).
3.3. Validation
Investir dans une validation de l’ACP se fait sentir, aussi il doit être adapté au contexte africain et à son système de santé particulier (34). En principe, la validation d’instrument tient compte de l’opinion des patients (65). De plus, elle doit être basée sur un cadre conceptuel décrivant le domaine spécifique (65). Dans le cadre de cette étude, il s’agit de cadre conceptuel adapté de Barro (2012) (figure2). Le manque d’avoir des instruments validés amène à une faible utilisation de ces instruments (66). Aussi, le transfert d’un instrument développé dans un contexte particulier pour être utilisé dans un autre contexte est une inquiétude. En effet, des erreurs de traductions, des contenus non pertinents, de manque d’équivalence étymologique, la différence des caractéristiques sociales entre le groupe qui a développé l’instrument et ceux qui le mettent en application sont aussi des erreurs lorsqu’on utilise un instrument développé ailleurs. Aussi, les réponses attendues ne sont plus les mêmes (58). Ainsi, il devient important d’avoir une approche centrée sur le
13
patient adapté au contexte local. La validation de l’ACP doit donc inclure la participation des patients et des professionnels de la santé. Ainsi, il faut comprendre la perception du patient par rapport à l’ACP et celui du professionnel de santé (question 1 de recherche). Aussi, l’aspect culturel influence beaucoup cette perception. C’est pour cela que cette validation doit inclure cet aspect.
Le peu de représentation africaine dans les études sur l’ACP en soins maternel et infantile démontre la lacune des savoirs sur ce sujet dans ces milieux, sachant que la recherche de soins est grandement influencée par la culture locale (38). Connaissant les effets positifs de cette approche sur la qualité des soins (34), il devient impératif d’avoir une approche centrée sur la personne validée dans le contexte africain.
3.4. Présentation et justification du choix de la ville de
Koudougou
Cette recherche a été réalisée principalement dans la ville de Koudougou, chef-lieu du district sanitaire de Koudougou. En effet, plusieurs activités ont débuté à Koudougou, non loin de Ouagadougou. De plus, des collaborateurs clés y étaient présents. Ainsi, un échantillonnage de convenance a été utilisé dans cette ville pour cette recherche.
Le district sanitaire de Koudougou a une superficie de 1949 km2 et une population estimée à environ 384 340 personnes en 2017, répartie sur six communes rurales et une commune urbaine plus 91 villages administratifs (figure 5) (67). Sa population est majoritairement d’ethnie Mossi, mais on compte également des communautés Peuls, Gourounssi, Samo, Wala, Dagara, etc. (68). En 2015, le district sanitaire de Koudougou avait 43 CSPS, 3 Centres médicaux avec ou sans antenne chirurgicale (CM/CMA) et 1 Centre hospitalier régional (CHR) (67). Les structures de soins publics comprennent trois niveaux de structure de soins : primaires, secondaires et tertiaires. Le premier niveau, le CSPS, constitue la structure de base du système de santé. Aucun médecin n’est présent dans ces centres. Ce sont habituellement les infirmières qui les gèrent. Chaque CSPS dispose d'une aire sanitaire correspondant à une zone géographique délimitée, représentée par l'ensemble des villages
14
et hameaux de culture existant dans cette zone, donc une population bien définie. Les CSPS sont le premier contact de la population avec les services de santé (69).
Lorsqu’un cas est trop lourd pour le CSPS, il est référé au palier suivant, le CM/CMA. Celui-ci sert de référence pour les formations sanitaires du district ; on y trouve un laboratoire et un médecin est presque toujours présent sur place. Cependant, c’est un médecin généraliste qui peut réaliser que quelques tests, comme les tests sanguins. Si on veut voir un médecin spécialiste, il faut aller au deuxième niveau soit le CHR. Le niveau le plus haut est le centre hospitalier national (CHN), pour des soins utilisant des techniques encore plus spécialisées. Il est aussi le centre de formation et de recherche (70).
Figure 5. Carte district sanitaire de Koudougou
15
La ville de Koudougou, aussi appelée Nandon par les gourounssi, est la capitale de la région Centre-Ouest et se trouve dans la province du Boulkiémde. Elle est située à environ 100 km de Ouagadougou, la capitale du pays. Sa population était estimée à 88 184 habitants en 2006, faisant d‘elle la troisième ville la plus peuplée derrière Ouagadougou et Bobo Dioulasso (71). Sa population vit majoritairement de l’agriculture et de l’élevage de type traditionnel. Le climat est caractérisé par deux saisons (sèche et pluvieuse) avec des températures pouvant aller de 17º à 43º selon les périodes de l’année (68). L’harmattan (saison sèche) s’étend d’octobre à avril, avec des vents dominants et la saison pluvieuse, de mai à septembre. Koudougou est le chef-lieu de la région du Boulkiémde : s’y concentrent les structures administratives, les activités de commerce et les industries importantes (68). Le district bénéficie d’une voie ferrée reliant Abidjan et le Niger (67). Pour cette étude, une collaboration étroitement avec le Dr Barro a été faite. Dr Barro était le directeur régional de la santé du district sanitaire de Koudougou. De plus, une visite des villages de Poe et de Ramogho faisant partie du même district a été réalisée. Ces villages ont été choisis par commodité, leur accès étant facile, étant près d’une route principale. Cela a facilité le recrutement des participantes.
16
Chapitre 4 : Méthodologie
4.1. Description de l’équipe de recherche
Cette étude a été réalisée par une équipe interdisciplinaire et internationale comprenant cinq personnes. Tout d’abord, il y a la professeure-chercheuse principale de ce projet de recherche de l’Université Laval, qui est aussi la directrice de ce mémoire. Ses projets de recherche en cours portent, entre autres, sur l’implication des patients dans la recherche, la recherche centrée sur la personne dans le domaine du diabète et ses complications, la formation et la collaboration interprofessionnelle en santé et services sociaux, l’évaluation et l’organisation des programmes de soins de santé, notamment en santé mondiale, maternelle et infantile. Elle a été médecin praticienne et chercheuse en Afrique subsaharienne. Ensuite, deux professionnels de recherche qui ont tous deux une formation en biologie, sont candidats à la maîtrise en santé communautaire et sont tous deux originaires du Burkina Faso. Puis, le directeur régional de la santé de Koudougou. Ce dernier a une maîtrise en santé publique de l’université d’Anvers, en Belgique. Son centre d’intérêt principal en recherche est l’approche centrée sur la personne. Enfin, l’étudiante chercheuse que je suis. Ayant une formation d’infirmière clinicienne, j’ai travaillé en hématologie-oncologie à l’hôpital des Enfants de Montréal, en médecine interne à l’hôpital Royal-Victoria à Montréal, situés tous les deux au Québec. Bien que d’origine rwandaise, j’ai grandi au Québec, au Canada. De surcroît, je porte un intérêt particulier aux projets de recherche en santé dans les pays à bas et moyen revenus du continent africain.
4.2. Devis : une recherche qualitative de type ethnographique
Une recherche qualitative permet de mieux comprendre les questions de recherche formulées sous forme de comment et de pourquoi, afin d’analyser en profondeur une problématique (72). Pour cette étude, j’ai utilisé un devis de recherche qualitative de type ethnographique (72). Une étude ethnographique s’intéresse au point de vue collective de la société à travers la culture (73). La culture d’une personne a une influence sur la perception d’eux ou de leur environnement. Ainsi la perception de l’APC dans un contexte burkinabé est différente de la perception des Canadiens (74). L’immersion dans le milieu d’étude aide à mieux comprendre la culture. C’est d’ailleurs pour cela que ce type de
17
recherche a été retenue pour cette étude. Cependant, une immersion longue peut rendre l’environnement, le contexte trop familier et le chercheur peut ne plus objectiver le sens des mots, le comportement observer (73).
Cette recherche qualitative de type ethnographique m’a demandé, puisque j’étais responsable de la collecte des données, une immersion dans le milieu, dans la région Centre-Ouest du Burkina Faso, plus précisément dans la ville de Koudougou. Cette immersion a permis un contact approfondi avec la communauté locale, nécessaire pour comprendre la réalité du terrain, la structure sociale des professionnels de santé et des patients, les perspectives des individus et leurs perceptions afin d’augmenter notre compréhension de l’ACP et les implications de son intégration à la formation des professionnels de santé (75). Ainsi, j’ai fait un séjour d’une durée de 6 mois (du 11 novembre 2017 au 9 mai 2018) au cours duquel j’ai eu l’occasion de m’imprégner des différentes coutumes, croyances et pratiques en contexte de soins, sans oublié aussi des pratiques courantes dans les formations sanitaires, des cultures organisationnelles qui y prévalent ainsi que des schèmes de pensée des professionnels de la santé.
J’ai effectué une trentaine d’entrevues semi-dirigées dans les différents milieux de soins ou au domicile des participantes, à l’aide de guides d’entrevue préalablement élaborés et testés. De plus, j’ai fait des observations participantes. Une observation participante demande à ce que le chercheur fasse partie de l’équipe de soins, afin de mieux comprendre la réalité du terrain (73). Une analyse thématique a été ensuite réalisée en utilisant le cadre conceptuel adapté de Barro (2012).
4.3. Type d’échantillonnage, sélection et processus de
recrutement
J’ai utilisé la méthode d’échantillonnage non probabiliste de convenance. Ce type d’échantillonnage n’obéit pas au hasard, mais est plutôt composé d’individus facilement joignables par le chercheur (76). L’avantage de cette méthode est caractérisé par sa facilité d’application et la volonté des candidates de participer à l’étude (76). En effet, nos
18
participantes fréquentaient les centres de santé déjà sélectionnés par le programme PASME 2. La diversité de la représentativité est limitée, la représentativité n’est d’ailleurs pas recherchée en recherche qualitative ; mais les entretiens sont suffisamment riches en informations (76) pour envisager la transférabilité des résultats, qui un critère de scientificité en recherche qualitative. Cette stratégie correspondait aux objectifs de l’étude puisqu’elle permettait le recrutement de gens fréquentant tous les centres de santé. Le recrutement des participants s’est fait jusqu’à saturation des données, c’est-à-dire jusqu’à ce que plus aucune nouvelle information n’émerge (77). Aussi, une discussion avec le professionnel de recherche, et la chercheure principale a eu lieu afin de s’assurer qu’il y avait bien une saturation des données après avoir effectué plusieurs entrevues. J’ai bénéficié de l’appui des partenaires locaux du projet PASME 2 pour le recrutement des participants.
4.3.1. Participants
Cette étude s’intéressait aux bénéficiaires et prestataires directs des services de santé en soins maternels et infantiles de la région du Centre-Ouest du Burkina Faso. Les participantes à l’étude étaient donc composées de femmes de cette région et des professionnels de la santé1.
Afin d’être éligibles, les participants devaient être soit : - Une parturiente/patiente (c’est-à-dire femme enceinte),
- Une femme non enceinte âgée de 18 à 50 ans (âge de procréer) ayant accouché dans les CSPS, CM/CMA et CHR de la région du Centre-Ouest couverts par le projet PASME 2 dans les six derniers mois (pour limiter le biais de mémoire).
- Un professionnel de santé, en santé maternelle et infantile travaillant dans un CSPS, CM/CMA et CHR de la région du Centre-Ouest couverts par PASME 2.
Il fallait enfin accepter de participer à l’étude.
1 Professionnel de santé : on définit un professionnel de santé comme un agent de santé qualifié, soit un
19
Les professionnels de santé qui avaient été formés outre-mer (Amérique du Nord, Europe) étaient exclus, car l'ACP est incluse dans leur formation (78). Les hommes, maris, conjoints, partenaires étaient aussi exclus des entrevues puisqu’un autre projet de PASME 2 examine l’implication des hommes dans les soins maternels et infantiles. Lors du prétest des entrevues, afin d’enrichir les données et obtenir une image globale de l’expérience en maternité des femmes, il fallait se concentrer davantage sur les femmes ayant déjà accouché, car les patientes primipares (celles qui vivent leur première expérience de grossesse) n’avaient pas d’expérience d’un accouchement antérieur et. Elles ne pouvaient donc pas répondre à ces questions dans l’entrevue. De plus, afin de couvrir tous les paliers (niveaux hiérarchiques des soins) il fallait veiller à ce qu’il y ait au moins une participante de chaque CSPS, CM/CMA et CHR couvert par PASME 2 pour cette étude.
4.3.2. Recrutement des participants
J’ai sélectionné les femmes lors de leurs consultations pré et postnatales. Les consultations prénatales sont les consultations avant l’accouchement. Elles comportent des causeries éducatives offertes par les professionnels de santé à propos des différents examens physiques et gynécologiques que la patiente aura à subir. Après l’accouchement, les femmes sont installées dans une salle de soins postpartum appelée suites de couches. À leur sortie de l’hôpital, elles reviennent périodiquement pour des suivis postnatals, aux 6ème et 42ème jours après l’accouchement. J’ai choisi ces périodes proches de l’accouchement pour réduire les oublis dus au biais de mémoire. Les femmes ciblées ont été invitées à participer. Je m’assurais que le consentement de chacune était libre et éclairé. J’ai fait en sorte d’avoir en moyenne 3 femmes et 2 professionnels de santé par centre de santé.
4.3.3. Recrutements des professionnels de la santé
Pour le recrutement des professionnels de santé, les infirmiers-chefs ont collaboré en me permettant d’expliquer cette étude aux professionnels de santé. Dans les CSPS, CM et CHR
20
de la ville de Koudougou, j’avais noté les coordonnées des professionnels de santé de ceux qui voulaient participer et j’avais décidé avec eux d’un rendez-vous. Dans les aires sanitaires de Poa et Ramongo, le recrutement des professionnels de santé ainsi que les entrevues se sont déroulés sur place et le jour même.
4.3.4. Stratégies de recrutement
Pour le recrutement des participants (es), j’ai eu recours aux personnes-ressources de la communauté soit, l’infirmier-chef, le médecin-chef de district, la sage-femme et l’accoucheuse. Cette première étape de la sélection a été facilitée par les partenaires locaux (BURCASO) et surtout par la coordonnatrice de PASME 2 qui, dès mon arrivée sur le terrain, m’a présentée à toute l’équipe. En conformité avec les pratiques locales, j’ai été présentée aux différents chefs administratifs et communautaires, notamment le médecin-chef du district sanitaire de Koudougou, le médecin et le major (infirmer-médecin-chef), le médecin-chef du village, etc. Cette étape est très importante dans une étude ayant un devis ethnographique, le chef facilite l’intégration dans la communauté. BURCASO m’a présentée au directeur régional de la santé (DRS) de la région de Koudougou et au médecin-chef du CM de Koudougou. Ma présentation au médecin-chef du village de Poa a été facilitée par le médecin-chef du CM de Koudougou. Ce dernier m’a aussi présentée aux professionnels de santé des différents CSPS : aux sages-femmes, aux accoucheuses, aux agents intégrés de santé (AIS), etc. Finalement, les professionnels de santé m’ont aidé à recruter les femmes correspondant aux critères d’inclusion pour de l’étude.
Dans l’aire sanitaire de la ville de Koudougou, le recrutement dans le CSPS s’est fait dans la salle de la maternité, lors des CPN des femmes. Lorsque la femme terminait sa CPN, l’accoucheuse ou la sage-femme qui avait effectué la consultation lui proposait de participer à l’étude en Moré. Lorsqu’une femme acceptait et répondait aux critères d’inclusion, je prenais leur numéro de téléphone. Par la suite, un rendez-vous était fixé par les deux parties. Cette technique de recrutement a été suggérée par le partenaire local et les professionnels de santé. Dans le CM de Koudougou, j’ai recruté certaines femmes dans la salle d’attente de la maternité. Je leur expliquais, en français, en quoi consistait l’étude et
21
l’interprète traduisait en Moré. Lorsqu’une femme remplissait les critères et acceptait de participer à l’étude, je la contactais et fixais un rendez-vous. Au CHR de Koudougou, la même technique de recrutement qu’au CM a été utilisée. Cependant, comme il n’y avait pas de salle d’attente pour la CPN, suivant les indications du major de la maternité et des professionnels de santé, j’ai parcouru les différentes salles de maternité où j’ai recruté nos participantes. Tous les services de maternité (CPN, suivis 6ème, 42ème jour) sont chaque jour offerts dans la ville de Koudougou, ainsi il n’y avait pas de journée précise pour le recrutement. Ainsi, le recrutement a eu lieu selon les disponibilités de l’interprète, du professionnel de recherche et moi.
Dans l’aire sanitaire des villages de Poa et Ramongo, le recrutement s’est fait à la maternité du CM lors des CPN des femmes, lors des suivis des 6ème et 42ème jours postpartums. Les CPN se tiennent habituellement les lundi et mercredi, tandis que les suivis jour des 6ème et 42ème jours postpartum ont lieu les mardi et jeudi. Le vendredi, c’est la journée de dépistage des enfants malnutris. J’ai utilisé la même technique de recrutement qu’au CM de Koudougou. Cependant, il était difficile de prendre contact avec ces femmes puisque plusieurs n’avaient pas de numéro de téléphone. Ainsi, je les recrutais sur place. Si elles acceptaient de faire l’entrevue, elle avait lieu sur-le-champ. J’ai indiqué aux femmes que j’allais les attendre au pied d’un arbre non loin, pour réaliser les entrevues individuelles. Ainsi, à la fin de la CPN, elles pouvaient venir faire l’entrevue. Les professionnels de santé leur disant de venir directement vers moi après la CPN, il était primordial de leur rappeler que les entrevues se faisaient sur une base volontaire et alors seulement l’entrevue pouvait se dérouler avec celles qui avaient accepté de participer à l’étude.
4.4. Le soutien d’une interprète
J’ai eu recours à une interprète pour contrer la barrière linguistique avec les participantes. Néanmoins, les professionnels de santé avaient une bonne maîtrise du français. Avec eux, l’usage d’une interprète n’était donc pas nécessaire. Les services de l’interprète ont été nécessaires à partir de l’étape de recrutement jusqu’aux entrevues individuelles. Au départ, les critères de sélection quant au choix de l’interprète se limitaient au fait qu’elle devait
22
être une femme, maîtrisant le Moré et le français. Ainsi, l’interprète choisie a été celle que le Dr Barro m’avait recommandée. Avec son aide, nous avons plus tard ajouté comme critère de sélection pour notre interprète d’avoir une expérience en traduction orale (79). Nous voulions une femme qui ait vécu en ville et en un milieu rural pour mieux saisir les réalités propres du terrain. Il était important pour nous d’avoir une femme pour éviter que la position sociale de l’homme dans la société ait une incidence sur le comportement des participantes (patientes et femmes ayant accouché). Ainsi, notre interprète était issue de l’ethnie Mossi, étudiante en deuxième année en arts et lettres à l’université de Norbert Zongo, anciennement connu sous le nom d’université de Koudougou. Grâce à ses études, elle maîtrisait la langue Moré parlée et écrite. De plus, elle connaissait bien les subtilités du Moré propre à la région de Koudougou où elle réside depuis trois ans. De plus, nous avons choisi une étudiante pour faciliter l’intégration des jeunes. L’interprète ayant des connaissances en recherche quantitative majoritaire, je lui ai néanmoins fourni une formation sur les entrevues qualitatives.
4.5. La collecte des données
Pour la collecte de données, les entrevues semi-dirigées individuelles ont été réalisées, ainsi que des groupes focalisés et de l’observation participante.
4.5.1. Les entrevues semi-dirigées
Les entrevues sont privilégiées lorsque l’on essaie de recueillir des informations afin de mieux comprendre la signification d’un phénomène qui, sans entrevue, ne serait pas bien saisie (76). Les entrevues semi-dirigées permettent d’orienter la conversation tout en fournissant aux participants une occasion d’exprimer leurs sentiments et leurs opinions sur le sujet. Ainsi, les entrevues individuelles étaient privilégiées pour les participants afin de leur permettre de s’exprimer aisément sur leur expérience en toute confidentialité. Ces entrevues duraient en moyenne 60 minutes. Les entrevues étaient conduites en français si la participante possédait une compréhension orale suffisante la langue. Dans le cas contraire, les entretiens se déroulaient en Moré avec le recours d’une interprète.
23
Les entrevues ont été réalisées en suivant une grille d’entrevue comportant des questions ouvertes. Quatre grilles d’entrevues différentes avaient été élaborées (Annexe 1 : a, b, c, d). La première grille d’entrevue avait pour objectif d’identifier les concepts de l’ACP les mieux adaptés au contexte de soins de santé maternelle et infantile au Burkina Faso. Cette première grille d’entrevue a été testée auprès des parturientes/patientes. À la suite de cela, la grille d’entrevue a dû être modifiée afin de mieux répondre à la question de recherche et aux différents objectifs. Ainsi, les dimensions clés de l’ACP ont été incluses dans la deuxième version de la grille d’entrevue. Le même procédé a été utilisé pour la grille d’entrevue des professionnels de santé.
4.5.2. Déroulement des entrevues
La majorité des entrevues ont été effectuées avec le professionnel de recherche et l’interprète. Les entretiens individuels ont eu lieu chez les parturientes/patientes afin de les accommoder. Étant donné que la majorité des patientes/parturientes ne maîtrisaient pas la langue française, le recours à une interprète a été nécessaire. Après le recrutement de la femme dans un centre de santé, un rendez-vous était fixé pour l’entrevue. Nous (l’interprète, le professionnel de recherche et moi) nous déplacions au lieu qui lui convenait le mieux. Souvent, c’était à son domicile. Installée sous un arbre, à l’abri du soleil et de la chaleur, l’entrevue commençait. Elle débutait toujours avec les salutations d’usage. Par la suite, des questions ouvertes faisant partie de la grille d’entrevue étaient posées. Souvent durant les entrevues, il arrivait que les voisins nous interrompent ou qu’un passant nous salue ce qui suspendait la discussion. En principe, cela ne posait pas de problème, puisqu’il est habituel de saluer les passants. Après leur passage, l’entrevue pouvait continuer. Il est arrivé à quelques reprises qu’un membre de la famille vienne s’asseoir avec nous durant l’entrevue. La mère d’une participante a même répondu à plusieurs questions à la place de la participante. Sachant qu’il est impoli d’interrompre une personne plus âgée que soi dans la culture locale, je l’ai laissé répondre, mais rediriger la question vers la femme afin d’obtenir une réponse personnelle. Il n’était pas évident d’empêcher la famille assister à l’entrevue puisque j’étais dans leur demeure. Cependant, je m’assurais d’avoir le
24
consentement de la femme lorsque les membres de la famille assistaient à la rencontre. Avant de commencé les entrevues s’il y avait des membres de la famille a côté, il fallait les salués comme cela se doit dans la culture et expliqué ce qu’on va faire. Ainsi, lors que les membres de la famille venaient assister à la rencontre, ils savaient qu’une entrevue enregistrée était en cours.
Dans les villages, les entrevues ont été réalisées dans le centre de santé. Plusieurs contraintes freinaient le déroulement de l’étude, telles les routes non identifiées, la difficulté de communiquer avec les femmes puisque plusieurs qu’elles n’avaient pas de téléphone. C’est pour cette raison, pour faciliter la collecte de données, que l’entrevue se déroulait au centre de santé, dans un coin à l’écart sous un arbre, après la CPN des femmes ou bien j’allais vers celles qui avaient accouché la veille et qui étaient en attente de leur congé d’hôpital. Si elles étaient d’accord, l’entretien commençait immédiatement.
Les entrevues ont été guidées en majorité par moi, cependant, le professionnel de recherche intervenait par moment pour clarifier ou rebondir sur une question ou une réponse.
4.5.3. Groupes focalisés
Les groupes focalisés sont composés de quatre à douze participants avec un modérateur qui oriente la discussion de façon semi-dirigé comme dans les entrevues individuelles (80). Les groupes de focalisé ont comme mérite de permettre aux participants d’exprimer leur opinion ouvertement et ainsi faire un débat (81). À travers ce débat, de nouvelles informations peuvent surgir et ainsi enrichir les données, avoir une perception collective. Ainsi les participants sont encouragés à partager leurs opinions et leurs idées, clarifié les perspectives (80). Cependant, les groupes focalisés ont aussi le désavantage qu’il est difficile de suivre le verbal et le non verbal des participants (82). Aussi, la participation dépend du dynamisme du groupe focalisé et du modérateur (82). En effet, j’étais peu expérience pour diriger un groupe focalisé. Cela pourrait être considéré comme un biais lié au chercheur.
