Les facteurs favorisant le stockage des médicaments : analyse descriptive et étude qualitative au domicile de patients de plus de 65 ans

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Les facteurs favorisant le stockage des médicaments :

analyse descriptive et étude qualitative au domicile de

patients de plus de 65 ans

Aurore Levreau

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Aurore Levreau. Les facteurs favorisant le stockage des médicaments : analyse descriptive et étude qualitative au domicile de patients de plus de 65 ans. Médecine humaine et pathologie. 2016. �dumas-01343202�

UNIVERSITE DE BORDEAUX U.F.R DES SCIENCES MEDICALES

Année 2016 N°92

Thèse pour l’obtention du

DIPLOME D’ETAT de DOCTEUR en MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement

Par Aurore LEVREAU

Née le 31/07/1985 à ROCHEFORT SUR MER

Le 28/06/2016

LES FACTEURS FAVORISANT LE STOCKAGE DES MEDICAMENTS :

Analyse descriptive et étude qualitative au domicile de patients de plus de 65

ans.

Directeur de thèse

Docteur Michel LAMARLERE

Membres du jury

Monsieur le Professeur Bernard Gay Président Monsieur le Professeur Associé William Durieux Rapporteur

Monsieur le Professeur Mathieu MOLIMARD Juge

Monsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH Juge

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Bernard GAY, Docteur en Médecine Générale, Professeur des Universités, directeur du Département de Médecine Générale de l’Université de Bordeaux.

Vous me faites l’honneur d’assurer la présidence du jury de thèse. Soyez assuré de ma respectueuse considération.

A Monsieur le Professeur Associé William DURIEUX, Docteur en Médecine Générale, Professeur Associé du Département de Médecine Générale de l’Université de Bordeaux.

Je vous remercie d’avoir accepté d’être le rapporteur de ce travail, et pour toute l’aide que vous nous avez apportée. Recevez ici le témoignage de ma profonde gratitude.

A Monsieur le Professeur Mathieu MOLIMARD, Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, spécialisé en Pneumologie et Pharmacologie, directeur adjoint du Département de Pharmacologie de l’Université de Bordeaux, chercheur, responsable du Pôle de Biologie du CHU de Bordeaux, Président du Collège National de Pharmacologie Médicale.

Vous avez accepté de participer à ce jury. Recevez l’expression de ma profonde reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH, Docteur en Médecine Générale, Professeur des Universités, coordonnateur du DES de Médecine Générale de l’Université de Bordeaux.

Vous avez accepté de participer à ce jury. Acceptez mes sincères remerciements. A Monsieur le Docteur Michel LAMARLERE, Docteur en Médecine Générale. Pour nous avoir offert ce sujet et avoir accepté de diriger cette thèse. Pour tes conseils, ta disponibilité et ton accompagnement tout au long de ce travail, mais également pour la formation que tu m’as apportée en Médecine Générale. Travailler avec toi fût un plaisir. Reçois l’expression de mes sincères remerciements.

A Madame Claudine NOAILLES, Infirmière Diplômé d’Etat. Je vous remercie pour votre aide précieuse dans ce travail.

A Monsieur le Professeur Roger SALAMON, Docteur en médecine, Docteur en Biologie Humaine, Professeur de Santé Publique, Directeur honoraire de l’ISPED et Madame Aurélie PETIT-MONEGER pour leur aide méthodologique.

Aux patients qui ont accepté de participer à cette étude.

Je les remercie sincèrement de m’avoir accordé du temps et d’avoir contribué à la réalisation de ce travail.

Aux médecins du cabinet médical de Blaye.

A Benoît,

Pour ta patience, tes encouragements, ton soutien et ton aide précieuse dans ce travail. Je ne te remercierai jamais assez. Reçois tout mon amour.

Et à sa famille, pour son accueil chaleureux et sa bienveillance. A ma famille, mes parents et ma sœur.

Merci de m’avoir accompagné pendant toutes ces années, d’avoir cru en moi et de m’avoir soutenu au cours des nombreuses épreuves. Je vous serai éternellement

reconnaissante.

A Amélie, Marie et Sandra pour leur amitié inconditionnelle, et leur soutien pour ce travail mais aussi depuis ces nombreuses années d’étude.

A Evelyse, pour sa présence depuis toutes ces années et son amitié précieuse. A tous mes amis et mes collègues rencontrés au cours des stages, pour leur soutien et leur bonne humeur en toute circonstance.

Table des matières

1-LA PHARMACIE FAMILIALE OU ARMOIRE A PHARMACIE 6

2-REPRESENTATION DE LA SANTE, DE LA MALADIE ET DU MEDICAMENT POUR LE PATIENT 6

3-COUT DES MEDICAMENTS EN TERMES DE SANTE PUBLIQUE 8

3.1- LES DEPENSES DE SANTE PUBLIQUE 8

3.2- UNE SURCONSOMMATION MEDICAMENTEUSE 10

3.3- LE COUT ELEVE DES MEDICAMENTS 11

3.4- L’EVOLUTION DES DEPENSES DE SANTE 11

4-LE RECYCLAGE DES MEDICAMENTS 12

4.1- CYCLAMED 12

4.2- LES CHIFFRES DE CYCLAMED 12

5- LE GASPILLAGE MEDICAMENTEUX 13

6- QUESTION DE RECHERCHE 14

7- HYPOTHESES 14

8- OBJECTIF PRINCIPAL DE L'ETUDE 15

9- OBJECTIF SECONDAIRE DE L'ETUDE 15

MATERIEL ET METHODE 16

1-L’ANALYSE DE LA PHARMACIE FAMILIALE 16

1.1- LE TYPE D'ETUDE 16

1.2-LA POPULATION DE L'ETUDE 16

1.3-LES CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION 16

1.4-LE MATERIEL DE L'ETUDE 17

1.5-LE DEROULEMENT DE L'ETUDE ET LE RECUEIL DES DONNEES 20

1.6-LA SAISIE ET L'ANALYSE DES DONNEES 20

2-LA RECHERCHE DES FACTEURS FAVORISANT LE STOCKAGE DES MEDICAMENTS 21

2.1-LE TYPE D'ETUDE 21

2.2-LA POPULATION DE L'ETUDE 21

2.3-LES CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION 21

2.4-LE MATERIEL DE L'ETUDE 23

2.5-LE DEROULEMENT DE L'ETUDE ET LE RECUEIL DES DONNEES 24

2.6-LA SAISIE ET L'ANALYSE DES DONNEES 24

RESULTATS 25

1- LES RESULTATS DE L'ETUDE DESCRIPTIVE 25

1.1- LES CARACTERISTIQUES DES FOYERS 25

1.2- LES RESULTATS GENERAUX DE L’ETUDE 27

1.3- L’ANALYSE EN FONCTION DU NOMBRE DE PATHOLOGIES CHRONIQUES PAR FOYER 30

1.4- L’ANALYSE EN FONCTION DU MODE DE VIE 32

1.6- L’ANALYSE EN FONCTION DU LIEU DE CONSULTATION 36

1.7- L’ANALYSE EN FONCTION DU NOMBRE DE LIEUX DE CONSERVATION 37

2- LES RESULTATS DE L'ETUDE QUALITATIVE 40

2.1- LES CARACTERISTIQUES DES ENTRETIENS 40

2.2- LES CARACTERISTIQUES DES PATIENTS QUESTIONNES 40

2.3- LES RAISONS DU STOCKAGE DES MEDICAMENTS CHRONIQUES 41

2.4- LES RAISONS DU STOCKAGE DES MEDICAMENTS AIGUS 43

2.5- LES MESURES PRISES FACE AU STOCKAGE EXCESSIF 44

2.6- LE TRI DE LA PHARMACIE FAMILIALE 44

2.7- LE RECYCLAGE MEDICAMENTEUX 45

2.8- L'AUTOMEDICATION 46

2.9- LE RESSENTI SUR LES MEDICAMENTS 46

2.10- LE RESSENTI SUR LE GASPILLAGE ET LE STOCKAGE 47

3- SYNTHESE DES RESULTATS 48

DISCUSSION 51

1-LES LIMITES DE L’ETUDE 51

1.1-L’ETUDE DESCRIPTIVE 51

1.2-L’ETUDE QUALITATIVE 52

2-LES POINTS FORTS 53

2.1- L’ETUDE DESCRIPTIVE 53

2.2- L’ETUDE QUALITATIVE 55

3-L’ANALYSE DES RESULTATS 56

3.1- L’ETUDE DESCRIPTIVE 56

3.2- L’ETUDE QUALITATIVE 61

4-LES SOLUTIONS POUR DIMINUER LES STOCKS DE MEDICAMENTS A DOMICILE 64

4.1-LA DELIVRANCE MEDICAMENTEUSE UNITAIRE 64

4.2-L’IMPLICATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE 65

4.3-AMELIORER LA COMMUNICATION ET L’INFORMATION DES PATIENTS 66

CONCLUSION 68

BIBLIOGRAPHIE 69

1

FIGURES

Figure 1(p.9): Evolution des ventes de spécialités pharmaceutiques aux officines, en nombre de boîtes.

TABLEAUX

Tableau 1(p.10):Consommation par classe médicamenteuse en France, par habitant, par rapport aux autres pays européens.

Tableau 2(p.27): Résultats principaux de l'étude descriptive.

Tableau 3(p.28): Résultats de l'analyse du recueil des médicaments du traitement chronique. Tableau 4(p.29): Résultats de l'analyse du recueil des médicaments du traitement aigu. Tableau 5(p.38): Répartition des coûts (en euros) de la pharmacie familiale en fonction du nombre de lieux de conservation.

Tableau 6(p.57): Résultats principaux des thèses portant sur la pharmacie familiale.

GRAPHIQUES

Graphique 1(p.25): Répartition des foyers par tranche d'âge.

Graphique 2(p.26): Répartition des foyers selon le mode de vie, le nombre de pathologies chroniques, le lieu de consultation, la qualité des gestionnaires des médicaments et le nombre de lieux de conservation des médicaments.

Graphique 3(p.30): Répartition du nombre de boites en fonction du nombre de pathologies par foyer.

Graphique 4(p.30): Répartition des boîtes de médicaments chroniques et aigus en fonction du nombre de pathologies par foyer.

Graphique 5(p.31): Répartition des coûts en fonction du nombre de pathologies.

Graphique 6(p.32): Répartition des stocks des pharmacies familiales en fonction du mode de vie.

Graphique 7(p.33): Répartition du nombre moyen de boîtes de la pharmacie familiale en fonction de la qualité du gestionnaire.

2

Graphique 8(p.33): Répartition du nombre de boîtes du traitement chronique en fonction de la qualité du gestionnaire.

Graphique 9(p.34): Répartition du nombre de boîtes du traitement aigu en fonction de la qualité du gestionnaire.

Graphique 10(p.35): Répartition des différents coûts de la pharmacie en fonction de la qualité du gestionnaire.

Graphique 11(p.36): Répartition du nombre de boîtes en fonction du lieu de consultation. Graphique 12(p.37): Répartition du nombre de boîtes de médicaments en fonction du nombre de lieux de conservation.

Graphique 13(p.37): Répartition du nombre de boîtes du traitement aigu en fonction du nombre de lieux de conservation.

Graphique 14(p.38): Répartition du nombre de boîtes dans le traitement chronique en fonction du nombre de lieux de conservation.

Graphique 15(p.39): Répartition des critères d’inclusion.

Graphique 16(p.47): Répartition des médicaments non utilisés chroniques et aigus.

ANNEXES

Annexe 1(p.74): Questionnaire de l’étude du contenu de la pharmacie familiale. Annexe 2(p.75): Questionnaire entretien semi-dirigé.

Annexe 3(p.77) : Lettre d’information étude descriptive. Annexe 4(p.78): Lettre d’information entretien semi-dirigé. Annexe 5(p.79): Formulaire de consentement patient.

3

ABREVIATIONS

-AFSSAPS: Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé -ANSM: Agence Nationale de Sécurité du Médicament

-ARS: Agence Régionale de Santé

-AT-MP: Accident de Travail-Maladie Professionnelle -BVA: Brulé Ville et Associé

-CNIL: Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés -CSBM: Consommation de Soins et de Biens Médicaux

-DREES: Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques -EHPAD: Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes -HAS: Haute Autorité de Santé

-INSEE: Institut National des Statistiques et des Etudes Economiques -IRDES: Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé -ISMP: Institute for Safe Medication Practices

-IV: Intra-veineuse -JO: Journal Officiel

-LEEM: Les Entreprises du Médicament -MNU: Médicaments Non Utilisés -TNPS: Tiers Non Professionnel de Santé -TPS: Tiers Professionnel de Santé

4

INTRODUCTION

La pharmacie familiale est, à priori, présente dans tout foyer. Elle permet à chacun de soigner les petits maux, lors de maladies intercurrentes, sans avoir à consulter un médecin ni à se rendre en pharmacie. En règle générale, chaque pharmacie familiale se compose de plusieurs classes de médicaments. Les plus fréquentes retrouvées dans les armoires à pharmacie de la population générale sont celles des antalgiques, suivi des médicaments à visée digestive, ainsi que les topiques désinfectants (1, 2 et 3). Posséder ainsi des médicaments de premier recours est nécessaire mais implique la connaissance de ces médicaments pour pratiquer une bonne automédication et éviter les contre-indications et les risques d'interactions médicamenteuses.

Néanmoins, les pharmacies familiales peuvent également contenir des médicaments à risque selon les pathologies des patients. La notion de médicaments à risque est importante car elle permet une meilleure surveillance de certaines substances. En France, l’arrêté du 6 avril 2011, relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé, définit les médicaments à risque comme des « médicaments requérant une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du stockage, de l’administration et un suivi thérapeutique approprié, fondé sur le respect des données de référence afin d’éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences graves sur la santé du patient (exemples : anticoagulants, antiarythmiques, agonistes adrénergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancéreux, solutions d’électrolytes concentrées..). Il s’agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite. » (4)

Nous pouvons retenir, à l'aide de cet arrêté et du guide canadien de l'Institute for Safe Medication Practices (ISMP) (4, 5), une liste de médicaments à risque que l'on peut retrouver au domicile de nos patients: anticoagulants, agents chimiothérapeutiques par voie orale, hypoglycémiants oraux, insuline par voie sous-cutanée, opioïdes par voie orale, méthotrexate par voie orale.

En parlant de médicaments à risque, il faut également parler de patients à risque. Parmi les groupes à risque, nous trouvons les personnes âgées de plus de 65 ans (6) qui correspondent à 18,8% de la population (7). Concernant ce groupe, les effets indésirables sont deux fois plus fréquents. (8)

5

De plus, lors des visites à domicile faites dans le cadre de notre exercice, nous avons accès aux pharmacies familiales de nos patients. Pour ma part, j'ai pu constater à plusieurs reprises, que ces dernières sont souvent très fournies de médicaments en tout genre.

A partir de ces constats où il apparaît dangereux d'avoir trop de médicaments à domicile, et après discussion avec mon directeur de thèse, il nous est venu l'idée d'étudier les pharmacies familiales.

D'autres études ont cherché à les étudier, aussi bien sur la composition de ces dernières que sur la quantité des spécialités présentes. Elles retrouvent toutes une quantité importante de médicaments avec un nombre conséquent de boîtes non utilisées et périmées (9 et 10).

Ce stockage entraîne une répercussion économique, aussi bien par le coût direct des médicaments que par le coût des pathologies résultant du mésusage de ces substances.

Devant les risques de posséder un nombre important de médicaments à domicile, notamment chez les patients de plus de 65 ans, et dans le contexte économique où les dépenses de santé sont un enjeu majeur pour notre société, il nous a paru important de répondre à la question de recherche suivante:

Quels sont les facteurs influençant le stockage des médicaments à domicile du point de vue de patients de plus de 65 ans?

6

1-LA PHARMACIE FAMILIALE OU ARMOIRE A PHARMACIE

L'armoire à pharmacie est le lieu de stockage des médicaments de toute la famille. Le rangement des médicaments au sein de la maison ne suit pas toujours une logique d'utilisation de ces derniers. En règle générale, le lieu du stockage est fonction du statut qui est accordé à chaque médicament. Ainsi, on peut trouver les médicaments dans la cuisine, la salle à manger, la chambre à coucher ou encore la salle de bain, parmi les nombreux lieux de rangement qui ont été répertoriés dans plusieurs études. (2, 3, 11)

Le site internet Eurêka Santé de Vidal a fait un article concernant la pharmacie familiale. Il s'agit de conseils pour constituer une pharmacie familiale et avoir à domicile les médicaments essentiels pour pratiquer une bonne automédication. Ainsi, il conseille que l'armoire à pharmacie contienne principalement un antalgique et antipyrétique (paracétamol, aspirine, ibuprofène), un antidiarrhéique, un antispasmodique et une solution antiseptique. Cet article donne également les consignes de conservation des médicaments mais aussi de tri. (12)

2-REPRESENTATION DE LA SANTE, DE LA MALADIE ET DU MEDICAMENT POUR LE PATIENT Les mécanismes de représentation sont complexes. Ils permettent en partie d'expliquer le rapport aux médicaments des patients.

Dans nos sociétés occidentales, santé et maladie s'opposent, tout comme individu et société. Le malade est défini par des critères sociaux qui sont l'inactivité et l'exclusion sociale, et à l'inverse, le bien-portant est défini par l'activité et la participation sociale. La maladie est vécue comme destructrice, surtout socialement. L'individu va alors lutter contre cette situation. Mais parfois, la maladie est ressentie comme libératrice, comme moyen d'échapper au quotidien, surtout si le malade a un rôle social qui l'étouffe. La perception de la maladie est ainsi différente selon les groupes sociaux et culturels (13).

De la même manière, la représentation du médicament est différente selon l'appartenance à un groupe socioculturel (14), mais également selon l'âge.

7

Souvent le médicament est idéalisé par le patient. La civilisation actuelle est une civilisation de l'image, du concret et de l'efficacité à court terme et le médicament répond exactement à cette visée à court terme avec cette représentation de «médicament-miracle». (15)

De plus, le médicament a une place importante dans la relation médecin-malade. En France, l’acte de prescription d’un médicament est très étroitement lié à la consultation médicale, pour le professionnel de santé comme pour le patient. Prescrire un médicament est une façon symbolique de reconnaître l’état pathologique du patient. L’ordonnance peut être également considérée, au moment du paiement de la consultation par le patient, comme un contre-don de la part du médecin et comme un accord permettant de clore la consultation (16).

Des études ont permis d'analyser le rapport aux médicaments et notamment chez la personne âgée. En règle générale, les personnes âgées ont confiance en leur médicament mais ont parfois des réticences notamment en termes d'effets indésirables (17). Une étude québécoise a montré qu'il existait de nombreuses craintes associées à la consommation de médicaments et que ces derniers sont souvent considérés comme produits chimiques voire toxiques, avec une notion de menace pour le corps, et tout cela fortement alimenté par la publicité sur les produits naturels et de phytothérapie. (18)

Ces différentes craintes envers les médicaments entraînent une sous-consommation de ces derniers. En effet, certains patients sont réticents à prendre certains traitements et cela entraîne une faible observance des prescriptions ou encore des traitements arrêtés trop tôt, ce qui peut conduire à un stockage de ces médicaments. (11, 19, 20)

8

3-LE COUT DES MEDICAMENTS EN TERMES DE SANTE PUBLIQUE

La prise en charge des malades aujourd'hui s'est améliorée grâce à l'évolution de la médecine et de la protection sociale. Dans les pays développés, il existe une forte médicalisation autour du malade, ce qui est attesté par l'augmentation du nombre de médecins mais aussi du développement des spécialités. Parallèlement à la croissance de cette offre de soins de plus en plus sophistiquée, le volume des consommations et des dépenses médicales n'a cessé d'augmenter. Le succès de la médecine commence à poser problème en termes du coût de la santé et des dépenses de santé publique. En France, la croissance du coût de la santé est plus importante que celle de la richesse nationale. (13)

3.1- Les dépenses de santé publique

Dans notre société actuelle, les dépenses de santé publique constituent un enjeu majeur. Le déficit de la Sécurité Sociale est de plus en plus important chaque année malgré un léger recul en 2014 de 2,2 milliards d'euros grâce à une reprise de l'activité économique dans notre pays. Mais le déficit de la Sécurité Sociale en 2014 est chiffré à 13,2 milliards d'euros. Il existe plusieurs causes à ce déficit et les dépenses de la Sécurité Sociale sont nombreuses. Ces dernières comprennent plusieurs branches: la branche vieillesse, la branche maladie, la branche famille et la branche AT-MP. La branche maladie est la plus importante et correspond à 47% des dépenses du Régime Général de la Sécurité Sociale en 2014. Parmi la branche maladie, nous pouvons voir les dépenses des prestations de soins de villes, et notamment les médicaments. La dépense liée aux médicaments correspond à 28,7% des prestations de soins de ville soit 18988 millions d'euros quand la dépense liée aux honoraires privées des généralistes, spécialistes, sages-femmes et dentistes additionnés correspond à 26,5% des prestations de soins de ville. Les dépenses liées aux médicaments, pour la partie remboursée, sont une part importante dans le déficit de la sécurité sociale (21, 22, 23).

On s’aperçoit qu’en ville, les spécialités de médicament les plus vendues sont celles soumises à prescription obligatoire. Ainsi le marché des médicaments obligatoirement prescrits a augmenté en moyenne de 2,1% par an au cours de ces dix dernières années, tandis que celui des médicaments dont la prescription est facultative a diminué de 0,6% par

9

an. Ainsi la dynamique du marché pharmaceutique et donc la dépense de santé des médicaments, repose sur les spécialités soumises à prescription médicale obligatoire. Pour ces dernières, 96,8% de boîtes vendues sont remboursables, soit la quasi-totalité. (24)

Figure 1: Evolution des ventes de spécialités pharmaceutiques aux officines, en nombre de boîtes (24)

Même si les ventes de médicaments en officine ont légèrement diminué en 2012 et 2013, elles restent très élevées à 3075 millions de boîtes de médicaments vendues en 2013. Au total, les dépenses de médicaments, remboursés et non-remboursés, s'élèvent à 36 milliard d'euros par an. Ce chiffre important s'explique notamment par deux facteurs: la surconsommation de médicaments par les Français et le prix élevés des médicaments consommés. (25)

10

3.2-Une surconsommation médicamenteuse

Les Français consomment les médicaments en très grande quantité par rapport aux pays voisins. Cette consommation est estimée à 3,1 milliards de boites de médicaments en 2013, et un français consomme en moyenne 48 boites de médicaments par an, soit 3,7 comprimés par jour (24).

Selon les classes de médicaments et par rapport aux autres pays européens (entre 2003 et 2011), la France est, par habitant, la première dans toutes les catégories.

ANTIBIOTIQUES MOYENNE EUROPEENNE X 1,4

ANGLETERRE/ESPAGNE X 1,6 ALLEMAGNE X 2

PAYS-BAS X 2,6 ANTIDEPRESSEURS / TRANQUILISANTS ALLEMAGNE X 8

MOYENNE EUROPEENNE X 3

ANALGESIQUES MOYENNE EUROPEENNE X 2

HYPOLIPEMIANTS ANGLETERRE X 2

ARTERIO-DILATATEURS MOYENNE EUROPEENNE X 2 ANGLETERRE X 6

VEINOTONIQUES/

EXPECTORANTS/ANTITUSSIFS

CONSOMMATION EUROPENNE X 20

Tableau 1:Consommation par classe médicamenteuse en France, par habitant, par rapport aux autres pays européens. (25)

Les français consomment beaucoup plus de médicaments que les pays voisins et les ordonnances contiennent entre 1 et 30 médicaments, 3 à 7 en général, à 41 euros, en moyenne, contre 15 à 20 euros dans les autres pays. (25)

La surconsommation médicamenteuse est secondaire à la surmédicalisation et à la surprescription. Un rapport a montré que les médecins les plus surchargés de travail accordent moins de temps à l'écoute et l'éducation des patients, et ainsi prescrivent 3 à 6 médicaments en moyenne dans le cas d'affections saisonnières banales. (26)

11

3.3- Le coût élevé des médicaments

Si la consommation en volume de médicaments des français est importante, le coût des médicaments est également très élevé. Pour donner quelques exemples, en moyenne en France, les médicaments sont 1,7 fois plus chers qu'en Italie pour 65 spécialités (hors génériques) et 1,5 fois plus chers pour les génériques. Encore plus flagrant, les médicaments génériques en France sont en moyenne 11 fois plus chers qu'en Angleterre, avec à la tête Anastrozole, 16 fois plus chers, Simvastatine, 13 fois plus chers, Clopidogrel, 12 fois plus chers et Oméprazole 11 fois plus chers.

Mais en plus de cette consommation de médicaments chers, il existe un gaspillage important puisqu'ils en jettent le quart, soit 25 000 tonnes par an, parce que les boites contiennent plus de médicaments qu'ils n'en consomment. (25)

De plus, la part des génériques (moins coûteux que les spécialités en général) reste moins élevée que dans les pays voisins. (16)

Au final, les français consomment beaucoup de médicaments, chers, peu de génériques, et ils gaspillent un nombre important de ces médicaments.

3.4-L'évolution des dépenses de santé

On a pu observer qu’entre 2000 et 2005, la dépense des médicaments augmente de 8% par an. Puis le rythme de l’augmentation retombe à 1% en 2010 grâce à plusieurs mesures qui sont: les déremboursements des médicaments de 2006, la mise en place d’une franchise de 0.50 centimes d’euros par boite de médicament, le développement des génériques, la baisse des prix et des campagnes d’information. Malgré toutes ces mesures, les médicaments représentent 20% de la Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM) en 2010. (27)

12

4-LE RECYCLAGE DES MEDICAMENTS 4.1-Cyclamed

Selon l'article 4 du décret n°92-377 du 1er Avril 1992, «tout producteur, tout importateur, dont les produits sont commercialisés dans des emballages (...) est tenu de contribuer ou de pourvoir à l'élimination de l'ensemble de ses déchets d'emballage». (28)

Ainsi, Cyclamed a été crée en 1993 par la filière pharmaceutique, pour répondre à ce décret. Le dispositif repose sur une répartition des charges entre les différents acteurs de la chaîne du médicament pour valoriser l’ensemble des Déchets Issus de Médicaments, de la boîte pleine à la boîte vide. Le concept est simple. Les particuliers retournent les médicaments non utilisés (MNU) dans les officines. La collecte s'effectue ensuite dans ces dernières car selon le décret n°2009-718 du 17 Juin 2009 (JO du 19 juin 2009) (29) et en application de la loi N°2007-248 (article 32, JO du 27 février 2007), les officines sont tenues de collecter gratuitement dans leurs conditionnements les MNU, périmés ou non, rapportés par les particuliers. Puis les médicaments sont éliminés dans des incinérateurs. Ce système permet une élimination propre des médicaments afin de respecter l'environnement. (30)

Après le 31 décembre 2008, date de l'application de la loi N°2008-337, JO du 16 avril 2008, le recyclage humanitaire (c'est-à-dire la redistribution des MNU pour l'étranger ou le Quart-Monde) a été arrêté. Les MNU, traités par Cyclamed, sont maintenant tous détruits. (31)

4.2-Les chiffres de Cyclamed

En 2014, les médicaments non utilisés collectés représentent 12056 tonnes, avec une évolution de 1,7% par rapport à 2013. Ainsi, 63% des MNU sont collectés par Cyclamed. Néanmoins, le gisement des MNU représente 291 grammes/habitant/an. Il a diminué de 18% entre 2012 et 2014. Ces chiffres montrent que Cyclamed est un organisme efficace. (32,33)

Une autre étude (34) montre que les français se sentent concernés par le tri et le recyclage de leurs médicaments puisque 8 français sur 10 déclarent ramener leur MNU en officine. Ce sont surtout les plus de 50 ans (87%), les femmes (86 %), les personnes habitant

13

des agglomérations de moins de 20 000 habitants (91%) et surtout ceux de l’ouest de la France (87 %) qui réalisent ce recyclage.

Même si ces chiffres montrent en effet l'efficacité de Cyclamed, ils posent également un autre problème. La collecte de ces médicaments non utilisés ou périmés, qui vont être détruits, correspond à un gaspillage important.

5-LE GASPILLAGE MEDICAMENTEUX

Les comparaisons internationales indiquent que la France se place aux premiers rangs en matière de dépenses de médicament par habitant et cela parce que la prescription de médicaments est largement excessive. En plus, les patients suivent imparfaitement la posologie et la durée du traitement. Par ailleurs, la France a choisi, pour des raisons sanitaires, que la délivrance du médicament ne soit pas limitée au nombre de comprimés prescrits et la taille des conditionnements est co-déterminée par l’administration et les industriels du médicament. De plus, les mesures de tiers-payant et la dispense d'avance de frais font que le patient ignore le montant de la dépense médicamenteuse. Ainsi, pour toutes ces raisons, on estime qu'un médicament remboursé sur deux n'est pas pris, ce qui explique pourquoi les malades se débarrassent parfois de boîtes de médicaments entières ou à peine entamées. (30)

En termes de gaspillage, Guillaume Antunes a répertorié, dans sa thèse, 1502 comprimés de médicaments périmés au sein des 15 foyers qu'il a visités pour faire son étude (1). Samuel Guillaume, dans sa thèse également, a retrouvé 380 boîtes de médicaments périmées, au domicile de 52 patients, soit environ 30% des boîtes répertoriées. Ce chiffre correspondait à plus de 7 boîtes périmées en moyenne par pharmacie familiale étudiée (9). La thèse de Sandrine Lavau-Denes retrouve des chiffres similaires avec en moyenne 46 boîtes de médicaments retrouvées dans chaque pharmacie familiale et 8,5 produits périmés. Elle montre en plus un chiffre intéressant qui est le nombre d'emballages neufs. Elle a répertorié 33,5% de boîtes non entamées au cours de son étude (10). Une autre étude a été menée auprès de 150 patients et concernait le retour à l'officine des MNU. Dans son mémoire, Marie-Claire Hogreul a mis en évidence que, parmi les 2703 médicaments collectés en officine au cours de son étude (soit 17569 euros), 60% étaient périmés (35).

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Ainsi un certain nombre d'études a cherché à faire un état des lieux des pharmacies familiales, en répertoriant le nombre de boîtes, les périmés, le coût des médicaments, le lieu de rangement, la connaissance des médicaments. Certaines ont même étudié les interactions au sein des armoires à pharmacie.

Toutes ces études montrent que les pharmacies familiales contiennent beaucoup de médicaments en règle générale, mais également beaucoup de médicaments périmés ou non utilisés. Ce gaspillage concerne en grande partie des médicaments remboursés et vient donc accentuer le déficit de la Sécurité Sociale. On reconnaît que, dans l'action de Cyclamed, les patients se sentent concernés par le recyclage des médicaments mais ont-ils conscience du gaspillage? Quelles sont les raisons d'un stock excessif de médicaments à leur domicile? Sont-ils des acteurs importants dans la réduction de ce gaspillage?

6-QUESTION DE RECHERCHE

Quels sont les facteurs influençant le stockage des médicaments des traitements aigus et chroniques dans les pharmacies familiales de patients de plus de 65 ans?

7-HYPOTHESES

De nombreux patients ont tendance à stocker les médicaments à leur domicile, aussi bien, des traitements chroniques qu'aigus.

Nos hypothèses, pouvant expliquer ce stockage inutile, sont les suivantes: -des effets indésirables entraînant une inobservance

-des modifications ponctuelles des posologies ou des dosages -une guérison apparente avant la fin d'un traitement aigu

-la peur ou l'oubli de préciser, au moment du renouvellement, lorsqu'il reste des boites du traitement chronique

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A l'inverse, on pourrait penser que le fait d'avoir une tierce personne, qu'elle soit un professionnel de santé ou non, s'occupant de la préparation des médicaments permettrait de diminuer ce phénomène de stockage, ainsi que faire le renouvellement du traitement chronique par le médecin traitant en visite à domicile.

8-OBJECTIF PRINCIPAL DE L'ETUDE

Repérer les facteurs favorisant le stockage des traitements aigus et chroniques dans les pharmacies familiales.

9-OBJECTIF SECONDAIRE DE L’ETUDE

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MATERIEL ET METHODE

L'étude comporte deux phases: une étude descriptive de la pharmacie familiale et un entretien semi-dirigé à la recherche de facteurs favorisant le stockage dans les pharmacies familiales de patients de plus de 65 ans.

1- L'ANALYSE DE LA PHARMACIE FAMILIALE 1.1- Le type d’étude

Il s'agit d'une étude descriptive monocentrique non randomisée du stock de la pharmacie familiale au domicile de patients de plus de 65 ans par un inventaire en direct. Cette étude va permettre de repérer les pharmacies familiales qui présentent un stock excessif de médicaments.

1.2- La population de l’étude

La population cible correspond aux patients de plus de 65 ans vivant à leur domicile, seuls ou en couple, en milieu urbain, semi-rural ou rural.

1.3- Les critères d’inclusion et d’exclusion Les critères d’inclusion sont:

- patients de plus de 65 ans - vivant à domicile

- seul ou en couple

- en milieu urbain ou rural

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Les critères d'exclusion sont :

-les patients vivant avec des personnes de moins de 65 ans

-les patients vivant dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)

1.4-Le matériel de l’étude

1.4.1- Le recrutement des patients

Les patients ont été recrutés parmi la patientèle d'une infirmière diplômée d'état et celle de trois médecins généralistes.

L'infirmière était une connaissance du directeur de thèse. Son aide a été précieuse et a permis à l'enquêtrice d'être mieux acceptée auprès des patients.

Concernant les médecins généralistes, il s'agissait d'un lieu de remplacement habituel pour l'enquêtrice qui était ainsi connue des patients. Ces derniers ont également accepté sans problème l'étude et ont ouvert la porte de leur foyer avec joie.

Nous parlerons de foyers de patients recrutés.

Pour les foyers de patients recrutés avec l'aide de l'infirmière, 10 foyers de patients de plus de 65 ans ont été vus lors d'une journée de visite à domicile par l'infirmière. 1 patient a été exclu car il vivait avec des personnes de moins de 65 ans. 9 foyers de patients ont été inclus et le recueil de données réalisé lors de cette même journée de visite.

Pour les foyers de patients recrutés parmi la patientèle des médecins généralistes, l'enquêtrice a établi une liste de patients de plus de 65 ans vus lors d'une semaine de remplacement dans le cabinet des trois médecins généralistes, à l'aide du logiciel informatique médical. Cette liste a pris en compte les patients vus en consultation et en visite, quel que soit le motif et qu'ils soient venus seuls ou en couple.

48 foyers ont été recrutés. L'enquêtrice a appelé les 48 foyers afin de leur proposer leur participation à l'étude, en restant évasive sur l'objet de l'étude. Les patients étaient

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informés que l'étude portait sur les personnes vivant à leur domicile, sans mentionner la pharmacie familiale afin que le tri ne soit pas fait avant ma venue.

Parmi ces 48 foyers, 1 avait changé de mode de vie (EHPAD), et 16 foyers n'ont pas répondu à l'appel téléphonique. Soit 31 foyers de patients recrutés.

Au total, 40 foyers de patients ont été inclus pour l'étude observationnelle. L'autorisation de la CNIL a permis la réalisation de ce travail.

1.4.2-La lettre d’information de l’étude

Il s'agit d'un discours expliquant l'étude aux patients mais également les informant de la confidentialité dans le traitement des données recueillies. Ce discours spécifie également que l'étude a été faite avec l'accord de leur infirmière ou de leur médecin traitant en fonction du recrutement. Nous avons également tenu à informer les patients que cette étude se faisait en totale indépendance de leur médecin, pharmacien, et caisse d'assurance maladie, et que le traitement des données était fait par l'enquêtrice elle-même, aucune autre personne n'avait accès à ces données. Les patients étaient informés de leur droit de rectifier les données recueillies.

1.4.3- Le questionnaire et le tableau de recueil Le questionnaire et la grille ont été élaborés par nos soins.

Concernant le questionnaire, nous avons choisi de rechercher les caractéristiques générales et médicales des patients. Nous avons notamment relevé le nombre de pathologies par foyer, le mode de vie du foyer, la qualité des participants à la gestion des médicaments, le lieu de consultation (visite, cabinet ou les deux) et le nombre de lieux de conservation des médicaments au sein de la maison.

Concernant le mode de vie, nous avons décidé de 3 modes différents: urbain (Le Bouscat et Bruges), rural et semi-rural (Blaye et ses environs).

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Concernant la qualité des participants à la gestion des médicaments, il était recueilli s’il s'agissait du patient seul qui gérait ses traitements, si un(e) infirmier(e) (tiers professionnel de santé) participait et si l'aide était apportée par la famille ou des auxiliaires de vie (tiers non professionnel de santé).

Nous avons dû faire des choix dans le recueil de données comme décrit dans le tableau disponible en annexe.

Le questionnaire et le tableau ont d'abord été testés pour étudier la faisabilité de l'étude notamment en termes de temps. Suite à ce test, il a été évident que le nombre de foyers que nous allions inclure allait être limité. Nous avons également revu le questionnaire et le tableau, notamment en rajoutant au questionnaire la partie concernant les lieux de conservation des médicaments. Concernant le tableau, nous avons éliminé la partie sur la provenance des médicaments, car elle paraissait peu fiable, le patient ayant oublié la provenance. Cette caractéristique nous paraissait donc peu exploitable.

Nous avons préféré faire le recueil en comptant le nombre de boites et non pas le nombre de comprimés, car la délivrance des médicaments se fait en boite.

Nous avons ciblé le recueil de données sur les médicaments sans inclure le matériel médical par souci de clarté dans ce travail.

1.4.4- Aide pour déterminer les prix des médicaments

Les prix des médicaments sont de moins en moins présents sur les boites de médicaments. Pour recueillir le prix par boite de médicaments quand il était absent, l'enquêtrice a eu recours à la base de données VIDAL lorsqu'il s'agissait de médicaments remboursés. Concernant le prix des médicaments non remboursés, une recherche internet a été nécessaire sur le site prixmedicament.com.

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1.5- Le déroulement de l’étude et le recueil de données

L’étude s’est déroulée de Septembre 2014 à Septembre 2015. L'enquêtrice s'est rendue au domicile des foyers.

Tous les foyers ont accueilli l’enquêtrice dans leur maison sans problème.

L’étude a été réalisée après lecture de la lettre d’information sur l’étude. Le consentement des patients a également été recueilli.

Les patients répondaient d'abord au questionnaire puis l'inventaire de la pharmacie familiale était recueilli à l'aide des tableaux. Cet inventaire s'est fait en présence du patient, après lui avoir demandé de montrer les différents endroits de stockage des médicaments. Les différentes données étaient recueillies à l'aide du questionnaire 1 et du tableau 1.

1.6- La saisie et l’analyse de données

Après leur recueil, les données issues de l'étude descriptive ont été saisies dans un tableau Excel pour être analysées.

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2- LA RECHERCHE DES FACTEURS FAVORISANT LE STOCKAGE DES MEDICAMENTS 2.1- Le type d’étude

Il s'agit d'une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès des foyers de patients présentant un stock important à domicile. L'entretien s'est fait en présence d'un de leurs aidants respectifs lorsqu'ils en bénéficiaient.

2.2- La population de l’étude

Il s'agit des patients ayant participé à la première partie de l'étude. 2.3- Les critères d’inclusion et d’exclusion

Pour l'entretien semi-dirigé :

 les critères d'inclusion sont:

-la présence de plus de 3 mois de traitement pour au moins 1 médicament du traitement chronique

-la présence d'au moins 1 boîte de médicament à risque arrêté

-la présence de 2 spécialités différentes de la même classe thérapeutique d'un médicament à risque

-la présence d'au moins 3 boites périmées du traitement aigu ou chronique.

 les critères d'exclusion sont:

- la non-réponse à l'appel

- le refus de participer à l'entretien semi-dirigé

-l'absence de tiers disponible dans le cas des foyers ayant un tiers les aidant à la préparation des médicaments.

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Concernant les critères d'inclusion, dans la mesure où il n'existe pas de consensus concernant les normes de stockage des médicaments à domicile en termes de quantité, nous avons choisi ces critères en nous basant sur l'expérience et le raisonnement.

Nous avons estimé normal qu'un traitement chronique soit présent en quantité suffisante pour 3 mois puisqu'il existe des conditionnements médicamenteux pour 3 mois. Mais nous avons estimé anormal lorsqu'il était présent pour plus de trois mois et qu'il s'agissait d'un stockage en excès.

Nous avons établi une liste de médicaments à risque à partir de l'arrêté du 6 Avril 2011 (4), du guide canadien de l'ISMP (6), et de la fiche de bon usage de l'Afssaps de Juin 2005 sur la iatrogénie des personnes âgées (8). Les médicaments à risque retenus pour les critères d'inclusion sont: les anticoagulants oraux ou par voie sous-cutanée, les agents chimiothérapeutiques par voie orale, les hypoglycémiants oraux, l'insuline par voie sous-cutanée, les opioïdes par voie orale, le méthotrexate par voie orale, les anti-inflammatoires non stéroïdiens oraux et par voie intra-musculaire, et les antibiotiques oraux et par voie intra-musculaire.

Certains de ses médicaments peuvent être des traitements chroniques, ainsi il peut être normal de les trouver dans la pharmacie familiale. Mais retrouver ses substances alors que le traitement est arrêté correspond à un stockage de médicaments non utilisés qui sont potentiellement dangereux et qui entraînent un risque d'erreur de prise. Nous avons estimé que la présence d'au moins une boîte de ce type de médicaments non utilisés était anormale. De la même manière, retrouver, au domicile de ces patients à risque, deux spécialités différentes d'une même classe thérapeutique d'un médicament à risque peut entraîner un surdosage.

Nous avons aussi estimé que la présence de plus de 3 boites périmées était anormale. Nous avons jugé normal la présence de périmés jusqu'à 3 boites en raison de dates de péremption parfois courtes.

Ces critères nous ont permis de cibler les foyers ayant à domicile des médicaments non utilisés en trop grande quantité.

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2.4-Le matériel de l’étude

2.4.1- Le recrutement des patients

Les patients ont été recrutés parmi ceux vus lors de l'étude descriptive. Les foyers qui présentaient les critères d'inclusion ont été recrutés. Nous avons préféré recruter en priorité les foyers de patients qui présentaient au moins deux critères d'inclusion afin de réaliser l'entretien avec des foyers présentant un stockage de médicaments excessif. Les foyers de patients ont été recontactés par téléphone afin de convenir d'un rendez vous pour réaliser l'entretien semi-dirigé en présence d'au moins un de leurs aidants pour ceux qui le nécessitaient. Parmi 17 foyers recontactés, 11 foyers, soit 17 patients, ont accepté de participer à cet entretien. Un foyer a refusé l'entretien, un autre n'avait pas de tiers disponible et enfin 4 foyers n'ont pas répondu à l'appel.

Il était prévu d'interroger un nombre suffisant de patients pour obtenir une saturation des données.

2.4.2-Lettre d’information de l’étude

Il s’agit d’une lettre d’information similaire à l’étude descriptive et permet également de demander l’autorisation aux patients d’enregistrer l’entretien.

2.4.3-Le questionnaire de l’entretien semi-dirigé

Ce questionnaire a été élaboré en collaboration avec le directeur de thèse.

Nous avons choisi de réaliser un entretien semi-dirigé car nous n'avons connaissance d'aucune étude qui a cherché à déterminer les facteurs favorisant le stockage de médicaments à domicile. Il nous paraissait donc intéressant de réaliser des entretiens semi-dirigés afin d'omettre le moins possible de facteurs favorisant le stockage du point de vue des patients. De plus, il nous a vite paru difficile de bénéficier d'un échantillon représentatif dans ce type d'étude.

Ce questionnaire abordait sept questions avec des sous-questions pour certaines. Ce questionnaire est disponible en annexe. Il a été testé une fois, ce qui a permis quelques modifications et d'établir la version définitive.

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2-4-3 Enregistrement des entretiens

Les entretiens ont été enregistrés à l'aide d'une application dictaphone. 2.5- Le déroulement de l’étude

L'enquêtrice a recontacté les patients concernés et fixé un rendez-vous avec eux. Les entretiens ont été réalisés en Février 2016, au domicile des patients, accompagnés d'au moins un de leurs aidants lorsqu'ils bénéficiaient d'un tiers les aidant à la gestion des médicaments, qu'il soit professionnel de santé ou non. Le consentement des patients a été recueilli.

Lors de cet entretien, en plus de l'enregistrement, l'enquêtrice a pris des notes de chaque entretien, afin de montrer au patient son intérêt pour les réponses données.

Pendant l'entretien, si les patients n'abordaient pas certains points importants, des questions de relance étaient prévues.

2.6- La saisie et l’analyse des données

L'intégralité des entretiens a été saisie dans un logiciel de traitement de texte (Word). Les écoutes ont été comparées aux notes recueillies lors des entretiens afin de limiter les erreurs.

Les données ont été analysées grâce au logiciel Nvivo 11.

Un classement thématique des réponses a été effectué dans le logiciel et le texte de l'entretien a été codifié par mots-clés pour en faire l'analyse.

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RESULTATS

1-LES RESULTATS DE L'ETUDE DESCRIPTIVE 1.1- Les caractéristiques des foyers

1.1.1- L'âge des foyers

L'âge moyen des foyers était de 81,14 ans. Il variait de 66 à 96 ans.

Graphique 1: Répartition des foyers par tranche d'âge

1.1.2- Le nombre de personnes par foyer

Les 40 foyers étudiés étaient composés de 1 ou 2 personne, avec une moyenne de 1,43 personne par foyer. La proportion des foyers d'une personne était de 57,5% (23/40).

Au total, 55 personnes ont été incluses dans l'étude, 37 femmes (67,3%) et 18 hommes (32,7%). Les femmes seules représentaient 52,5% des foyers (21/40) et les hommes seuls représentaient 5% des foyers (2/40).

7 18 15

NOMBRE DE FOYERS

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1.1.3- Les autres caractéristiques des foyers

*TPS : Tiers professionnel de santé ; *TNPS : Tiers non professionnel de santé

Graphique 2: Répartition des foyers selon le mode de vie, le nombre de pathologies chroniques, le lieu de consultation, la qualité des gestionnaires des médicaments et le nombre de lieux de conservation des médicaments.

Concernant la gestion de la pharmacie, il y avait en moyenne 2,13 personnes par foyers qui s'occupaient des médicaments, ce nombre allant de 1 à 5.

Nous avons également relevé la présence de l'ordonnance du traitement chronique. Dans 97,5% des cas, l'ordonnance était conservée. Un seul foyer n'avait pas l'ordonnance car les infirmières s'occupaient de la gestion des médicaments et conservaient l'ordonnance. La patiente présentait tout de même une liste de ses médicaments mais sans la posologie ni les dosages. 15 17 8 5 8 7 20 3 27 10 12 15 13 8 16 16 0 5 10 15 20 25 30

3 lieux de conservation et plus 2 lieux de conservation 1 lieu de conservation préparation des médicaments avec TPS ET TNPS préparation des médicaments avec au moins un TNPS* préparation des médicaments avec au moins un TPS* préparation des médicaments sans tiers consultation au cabinet et en visite consultation en visite consultation au cabinet 7 pathologies et plus DE 4 à 6 pathologies DE 0 à 3 pathologies mode de vie urbain mode de vie semi-rural mode de vie rural

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1.2- Les résultats généraux de l’étude

Nous avons cherché à analyser plusieurs paramètres concernant les pharmacies familiales. Les résultats généraux sont présentés dans le tableau ci-dessous.

EN MOYENNE PAR FOYER MOYENNE ECART-TYPE

MINIMUM MAXIMUM

COUT DE LA PHARMACIE (en euros) 405,2 395,48 55,42 1945,19

NOMBRE DE BOITES 49,3 37,8 6 150

COUT DES PERIMES (en euros) 45,39 124,1 0 713,91 NOMBRE DE BOITES PERIMEES 6,65 13,57 0 58 NOMBRE DE BOITES DE GENERIQUES 15,13 14,83 0 86 NOMBRE DE BOITES DE MEDICAMENTS

ARRETES 11,65 19,23 0 87

COUT DES MEDICAMENTS ARRETES (en

euros) 113,79 268,17 0 1617,79

NOMBRE DE BOITES DONT INDICATION

EST CONNUE 40,05 31,94 1 133

NOMBRE D’EMBALLAGES NEUFS 28.05 27.87 1 114 Tableau 2: Résultats principaux de l'étude descriptive.

Nous apercevons une grande disparité entre les différentes pharmacies familiales étudiées puisque les écarts entre le minimum et le maximum sont souvent importants.

Cette différence est accentuée par une pharmacie en particulier qui présentait un stockage excessif de médicaments.

Le nombre de boîtes périmées correspondait en moyenne à 13.5% du contenu de chaque pharmacie familiale. On pouvait voir des périmés dans 60% des foyers étudiés. Le nombre de médicaments arrêtés correspondait en moyenne à 23.6% des boîtes trouvées dans les pharmacies. Et le nombre d’emballages neufs représentaient en moyenne 56.9% du contenu des pharmacies.

En moyenne 81.2% des boîtes ont l’indication connue des patients. Et en moyenne, 30.7% des boîtes étaient des génériques.

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TRAITEMENT CHRONIQUE PAR FOYER MOYENNE ECART-TYPE MINIMUM MAXIMUM

NB MOYEN DE BOITES 22,6 24,59 0 117

NB DE SPECIALITES DIFFERENTES 9,98 5,44 1 23

COUT MOYEN (en euros) 290,58 373,37 12,17 1887,72

NB MOYEN DE BOITES DE GENERIQUE 8,65 13,39 0 84

NB MOYEN DE BOITES PERIMEES 1,88 7,58 0 46

COUT MOYEN DES PERIMES 26,08 113,69 0 701,95

NB DE BOITES ARRÊTEES 3,75 12,95 0 81

COÛT DES MEDICAMENTS ARRÊTES 61,5 252,88 0 1590,18

NB MOYEN DE BOITES DONT INDICATION EST

CONNUE DU PATIENT 18,4 21,85 0 111

NB MOYEN D'EMBALLAGES NEUFS 13,5 21,14 0 107

NB MOYEN DE MEDICAMENTS «EN VRAC» 19,7 40,69 0 156

Tableau 3: Résultats de l'analyse du recueil des médicaments du traitement chronique

En moyenne, on retrouve 10 spécialités de médicaments chroniques par foyer, avec un écart-type de 5,44 cela montre une grande disparité selon les foyers. Le nombre moyen de boîtes chroniques correspond à plus du double des spécialités. Ainsi, en moyenne, les foyers possèdent 2 boîtes de chaque spécialité chronique, cela peut correspondre à une avance notamment lorsque le renouvellement est fait tous les 3 mois. Cette hypothèse est renforcée par le nombre d’emballages neufs trouvés de 13,5 boîtes en moyenne. Le nombre de médicaments « en vrac » peut paraître important mais il correspond, en très grande majorité à des comprimés contenus dans des piluliers. Je n’ai quasiment pas trouvé de médicaments chroniques hors de leurs emballages, en dehors des piluliers. Le nombre de boîtes périmées est faible. Les nombres de boîtes arrêtées est assez faible aussi.

Concernant le traitement aigu, on retrouve un nombre moyen de boîte assez élevé pour des médicaments devant être pris ponctuellement et à durée limitée. Là encore, on peut estimer que chaque spécialité est présente en double. Le nombre de boîtes périmées, arrêtées, mais aussi celui des emballages neufs est important. On peut ainsi voir que le nombre de médicaments non utilisés est important, beaucoup plus que pour le traitement chronique. Les foyers ont ainsi tendance à mieux tenir leur pharmacie lorsqu’il s’agit du traitement chronique, et la délaisse en matière de traitement aigu.

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TRAITEMENT AIGU MOYENNE ECART-TYPE MINIMUM MAXIMUM

NB MOYEN DE BOITES 26,7 28,41 1 126

NB DE SPECIALITES DIFFERENTES 13,43 11,97 1 60

COUT MOYEN (en euros) 114,63 121,83 4,68 596,39

NB MOYEN DE BOITES DE GENERIQUE 6,48 7,12 0 38

NB MOYEN DE BOITES PERIMEES 4,78 11,29 0 58

COUT MOYEN DES PERIMES 19,31 48,79 0 234,43

NB DE BOÎTES ARRÊTEES 7,90 13,49 0 75

COÛT DES MEDICAMENTS ARRÊTES 52,29 79,84 0 448,52

NB MOYEN DE BOITES DONT INDICATION EST

CONNUE DU PATIENT 21,65 23,2 0 119

NB MOYEN D'EMBALLAGES NEUFS 14,55 18,87 0 92

NB MOYEN DE MEDICAMENTS «EN VRAC» 1,93 6,41 0 38

Tableau 4: Résultats de l'analyse du recueil des médicaments du traitement aigu.

Nous avons ensuite analysé les données en fonction des caractéristiques des foyers qui nous paraissaient pertinentes. Ainsi, nous avons choisi de rechercher les données suivantes pour les pharmacies en règle générale puis détaillées selon le traitement aigu et chronique :

-nombre moyen de boîtes et coût de la pharmacie,

-nombre moyen de boîtes et coût des médicaments périmés, -nombre moyen de boîtes de génériques,

-nombre moyen de boîtes et coût des médicaments arrêtés, -nombre moyen de boîtes dont l’indication est connue, -nombre moyen d’emballages neufs.

Les caractéristiques des foyers que nous avons choisi de comparer sont le nombre de pathologies chroniques par foyer, le mode de vie, la qualité des participants à la gestion des médicaments, le lieu de renouvellement du traitement chronique, le nombre de lieux de conservation des médicaments.

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1.3- L'analyse en fonction du nombre de pathologies chroniques par foyer

On peut voir que le nombre moyen de boites de la pharmacie est élevé pour un nombre croissant de pathologies chroniques et particulièrement concernant le traitement chronique.

Graphique 3: Répartition du nombre de boites en fonction du nombre de pathologies par foyer.

Les foyers présentant plus de 4 pathologies chroniques ont un nombre de médicaments non utilisés plus important que pour les foyers avec peu de pathologies. Cela se vérifie aussi bien pour les traitements chroniques qu’aigus. A l’inverse, les foyers présentant peu de pathologies chroniques ont tendance à moins stocker de médicaments.

Graphique 4: Répartition des boîtes de médicaments chroniques et aigus en fonction du nombre de pathologies par foyer.

32 3 5 15 55 9 18 35 61 7 10 33 0 10 20 30 40 50 60 70 Nombre moyen de boites de la pharmacie Nombre moyen de boîtes périmées Nombre moyen de médicaments arrêtés Nombre moyen d'emballages neufs de 1 à 3 de 4 à 6 7 et plus 12 1 6 1 20 2 4 10 22 4 15 7 33 5 11 20 35 0 20 2 27 7 9 13 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Nombre moyen de boîtes du traitement chronique Nombre moyen de boîtes périmées du traitement chronique Nombre moyen de boîtes neuves du traitement chronique Nombre moyen de médicaments arrêtés chroniques Nombre moyen de boîtes du traitement aigu Nombre moyen de boîtes périmées du traitement aigu Nombre moyen de médicaments arrêtés aigus Nombre moyen de boîtes neuves du traitement aigu de 1 à 3 de 4 à 6 7 et plus

31

Graphique 5: Répartition des coûts en fonction du nombre de pathologies.

Ce graphique nous montre que les coûts des pharmacies familiales sont croissants avec le nombre de pathologies chroniques. Ces chiffres suivent la même tendance que les boîtes de médicaments. Plus les patients présentent de nombreuses co-morbidités, plus leurs pharmacies sont coûteuses. De la même manière, on peut voir que le coût des médicaments non utilisés (périmés et arrêtés) chroniques est élevé pour ce groupe.

196 14 35 119 6 12 77 8 23 493 87 191 352 65 128 141 22 68 522 27 93 400 0 32 122 27 64 0 100 200 300 400 500 600 De 1 à 3 De 4 à 6 7 et plus

32

1.4- L'analyse en fonction du mode de vie

Graphique 6: Répartition des stocks des pharmacies familiales en fonction du mode de vie.

Le graphique montre qu’il y a peu de différence entre les différents modes de vie. Concernant les coûts des traitements aigus et chroniques, les coûts des boîtes périmées, totales, aigues et chroniques et les coûts des médicaments arrêtés, aigus et chroniques, on ne retrouve pas de corrélation particulière en fonction du mode de vie. Sur les 40 foyers étudiés, nous n’avons pas vu apparaître de tendance selon qu’ils habitent en milieu rural, semi-rural ou urbain.

La seule différence entre ces groupes porterait sur les médicaments arrêtés et notamment chronique, qui paraissent moins élevés dans le groupe urbain. Cela pourrait s’expliquer par la présence systématique d’une infirmière dans ce groupe qui permettrait une surveillance plus régulière de la pharmacie familiale.

433 51 3 11 26 ₂₂ 2 12 29 3 16 380 49 9 16 31 25 7 17 25 5 14 398 45 9 4 24 ₂₀ 10 25 9 14 1 10 100 1000 Rural Semi-rural Urbain

33

1.5-L’analyse en fonction de la qualité des participants à la gestion des médicaments

Graphique 7: Répartition du nombre moyen de boîtes de la pharmacie familiale en fonction de la qualité du gestionnaire.

On s’aperçoit dans ce graphique que les foyers ayant un tiers professionnel de santé, notamment un(e) infirmier(e) à domicile, pour les aider à la gestion des médicaments ont tendance à avoir moins de médicaments à leur domicile. Cela s’explique notamment par le fait que pour 3 foyers étudiés, les boîtes des médicaments chroniques n’étaient pas au domicile des patients, mais conservées par les infirmier(e)s. Comme on peut également le constater sur le graphique suivant :

Graphique 8: Répartition du nombre de boîtes du traitement chronique en fonction de la qualité du gestionnaire. 53 8 17 46 30 34 2 ₁ 24 19 56 3 9 41 35 46 14 9 39 21 0 10 20 30 40 50 60 Nombre moyen de boîtes de la pharmacie Nombre moyen de boîtes périmés Nombre moyen de médicaments arrêtés Nombre moyen de boîtes dont l'indication est connue Nombre moyen d'emballages neufs Sans tiers Au moins un TPS Au moins un TNPS TPS et TNPS 26 3 7 15 20 0 0 12 24 0,75 2 15 12 0 0,8 5,2 0 5 10 15 20 25 30 Nombre moyen de boîtes Nombre moyen de boîtes périmées Nombre moyen de boîtes arrêtées Nombre moyen d'emballages neufs Sans tiers Au moins un TPS Au moins un TNPS TPS et TNPS

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Graphique 9: Répartition du nombre de boîtes du traitement aigu en fonction de la qualité du gestionnaire.

Ces résultats nous montrent à nouveau que, dans le groupe des foyers avec un TPS, les médicaments des traitements aigus sont moins retrouvés que pour les autres groupes. En revanche, nous apercevons que, lorsque les foyers sont aidés à la fois par un TPS et un TNPS, les traitements aigus et notamment les périmés sont retrouvés en nombre plus important. On retrouve ce résultat également pour les foyers avec TNPS.

27 4 11 15 13 2 ₁ 7 32 3 7 20 34 14 8 16 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Nombre moyen de boîtes Nombre moyen de boîtes périmées Nombre moyen de boîtes arrêtées Nombre moyen d'emballages neufs Sans tiers Au moins un TPS Au moins un TNPS TPS et TNPS

35

Graphique 10: Répartition des différents coûts de la pharmacie en fonction de la qualité du gestionnaire.

Ce graphique nous montre que les coûts des médicaments suivent les mêmes tendances que pour les nombres de boîtes. En règle générale, ils sont moins élevés lorsqu’un TPS participe à la gestion des médicaments.

Le groupe sans tiers présente, pour la plupart des paramètres étudiés, les chiffres les plus importants aussi bien concernant les nombres de boîtes que les coûts.

493 67 186 365 49 114 128 18 74 344 6 11 295 0 0 49 6 11 324 18 46 196 7 19 127 12 37 269 58 54 136 0 6 133 58 48 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Sans tiers Au moins un TPS Au moins un TNPS TPS et TNPS

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1.6- L’analyse en fonction du lieu de consultation

Les résultats nous montrent un nombre important de boîtes retrouvées au domicile des patients pour lesquels les consultations se passent au cabinet, pour tout type de traitement confondu, aigu et chronique. Alors que pour ceux dont les consultations se passent à domicile, on retrouve moins de stocks de médicaments.

Graphique 11: Répartition du nombre de boîtes en fonction du lieu de consultation.

Le nombre de génériques et le nombre de boites dont l’indication est connue est quasiment similaire que la consultation se fasse au cabinet ou en visite (33% contre 29% du nombre moyen de boîtes retrouvées pour les génériques ; et 82% contre 79% pour la connaissance de l’indication du traitement). De la même manière, l’analyse des coûts n’a pas permis de voir apparaître une tendance particulière.

66 12 25 40 24 5 10 16 41 7 15 24 44 ₅ 7 25 23 1 2 14 21 4 6 11 39 4 5 18 11 0 1 3 28 4 4 15 0 10 20 30 40 50 60 70 Au cabinet Visite Les deux

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1.7- L’analyse en fonction du nombre de lieux de conservation des médicaments

Graphique 12: Répartition du nombre de boîtes de médicaments en fonction du nombre de lieux de conservation.

On s'aperçoit que plus le nombre de lieux de conservation est important plus on retrouve de boîtes de médicaments. Cela d’autant plus concernant le traitement aigu comme le montre le graphique ci-dessous :

Graphique 13 : Répartition du nombre de boîtes du traitement aigu en fonction du nombre de lieux de conservation. 27 3 5 13 46 6 12 28 65 10 15 36 0 10 20 30 40 50 60 70 Nombre moyen de boîtes de la pharmacie Nombre moyen de boîtes périmées Nombre moyen de boîtes arrêtées Nombre moyen d'emballages neufs 1 lieu 2 lieux 3 lieux et plus 18 2 3 10 18 2 5 9 41 9 14 23 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Nombre moyen de boîtes Nombre moyen de boîtes périmées Nombre moyen de boîtes arrêtées Nombre moyen d'emballages neufs 1 lieu 2 lieux 3 lieux et plus

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En revanche, les coûts de ces médicaments n'ont pas de corrélation particulière avec ce paramètre comme le montre le tableau ci-dessous :

Nombre de lieux de conservation 1 2 3 et plus

Coût moyen de la pharmacie 170 458 471

Coût moyen des périmés 16 62 43

Coût moyen des médicaments arrêtés 41 163 90 Coût moyen du traitement chronique 94 373 302 Coût moyen des périmés du traitement chronique 7 55 4 Coût moyen des médicaments arrêtés du traitement chronique 11 121 20

Coût moyen du traitement aigu 76 85 169

Coût moyen des périmés du traitement aigu 7 7 40 Coût moyen des médicaments arrêtés du traitement aigu 29 41 77

Tableau 5: Répartition des coûts (en euros) de la pharmacie familiale en fonction du nombre de lieux de conservation.

Concernant le traitement chronique, cela ne se vérifie pas forcément non plus :

Graphique 14: Répartition du nombre de boîtes dans le traitement chronique en fonction du nombre de lieux de conservation.

En effet, la répartition est aléatoire pour le traitement chronique. On retrouve le plus de boites dans le groupe «2 lieux de conservation». Ces chiffres peuvent s'expliquer par la présence dans ce groupe d'une pharmacie présentant beaucoup de boîtes, notamment pour le traitement chronique. 9,1 0,9 1,4 3,1 27,8 3,8 6,7 19,3 23,9 0,2 1,7 12,5 0 5 10 15 20 25 30 Nombre moyen de boîtes Nombre moyen de boîtes périmées Nombre moyen de boîtes arrêtées Nombre moyen d'emballages neufs 1 lieu 2 lieux 3 et plus

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2- LES RESULTATS DE L’ETUDE QUALITATIVE 2.1- Les caractéristiques des entretiens

Les 11 foyers m’ont de nouveau tous très bien accueillie. L’enregistrement ne les a pas dérangés.

Les entretiens ont duré en moyenne 14 minutes et 39 secondes (minimum : 11 minutes et 1 secondes ; maximum 23 minutes et 5 secondes).

2.2- Les caractéristiques des patients questionnés

L’âge moyen des patients ayant participé à l’entretien est de 81,5 ans (de 69 à 95,5 ans). 6 foyers sur 11 était des couples, les autres vivaient seuls. 3 des 11 foyers étaient en zone semi-rurale, et 8 foyers étaient en zone rurale. 4 des foyers avaient un tiers non professionnel de santé pour l’aide à la gestion des médicaments. Les 7 autres foyers n’avaient pas de tiers pour les aider. Les foyers inclus avec un TPS faisaient partie des personnes n’ayant pas répondu. Nous n’avons donc pas pu interroger des foyers ayant un TPS les aidant dans la gestion des médicaments.

3 foyers interrogés présentaient les 4 critères d’inclusion, 4 autres présentaient 3 critères d’inclusion et enfin les 4 derniers en possédaient 2.

Graphique 15: Répartition des critères d’inclusion.

6 9 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Présence d'au moins 1 traitement chronique pour plus de 3 mois Présence d'au moins 1 boîte de médicaments à risque arrêtée Présence de 2 spécialités différentes d'une même classe thérapeutique à risque Présence d'au moins 3 boîtes périmées nombre de foyers