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Résumé
Introduction : En sciencesinfirmières,la surveillance clinique est présentée comme un élément incontournablelié àla sécurité des patients. Bien qu’elle soitlargement définie danslalittérature,il reste que son déploiement n’est pas bien compris. C’est donc à partir de définitions dela surveillance clinique et d’études majoritairement exploratoires et descriptivessurlacollecte des données,le raisonnement clinique etla prise de décision quele portrait du processus comportemental et cognitif qui sous-tendla surveillance clinique est actuellement dressé. But : Cette étude visait à élaborer une explicationthéorique au processus de surveillance clinique par des infirmières expertes dans un contexte de soins critiques afin de mieux comprendre commentil se déploie. Ancrage théorique: Le Modèle des systèmes de Neuman(2011) a été utilisé pourfavoriser une cohérence danslaréflexion et assurer un ancrage disciplinaire à cette étude. Ce modèle dégageaitles éléments importants quant aux soins et àla santé dela personne hospitalisée dans un environnement de soinscritiques. Méthode : Afin d’élaborerl’explicationthéorique au processus desurveillance clinique,l’approche parthéorisation ancrée de Strauss et Corbin (1998) a été utilisée auprès de quinzeinfirmières expertes(n=15) de soins critiques. Ainsi,troisrencontres ont étéréalisées auprès decesinfirmières, dont deux d’entre elles étaientsousforme d’entrevuessemi-dirigées, et une rencontre portait surla méthode dela pensée à voix haute (Think Aloud Method).Des périodes d’observation participante dansles unités de soinsintensifs ont aussi étéréalisées. Résultats: La surveillance clinique en soins critiques est un processus de vigilance collective qui prend naissance à partir d’actions mentales et comportementales enlien avecla collecte,l’analyse etl’interprétation des données. Ce processus est composé de cinq éléments centraux, soit: 1) Gérerle risque de complications; 2) Collecter des données; 3) Détecter un problème, 4) Prendre une décision et 5) Travailler en synergie. Discussion : Cette étude a permis de comprendrele processus de surveillance clinique réalisé par desinfirmières expertes dans un contexte de soins critiques par l’élaboration d’une explicationthéorique. Cettethèseillustre unvoletimportant dela pratique infirmière ensoinscritiques etfournit une aidetangible pour accroîtrelasécurité des patients hospitalisés dansles unités de soinsintensifs.
Mots clés : Surveillance clinique, vigilance, détection précoce, gestion du risque, soins critiques, soinsintensifs,infirmière experte, processus,théorisation ancrée,recherche qualitative.
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Background: Nursing Science presentssurveillance as anindispensablecomponent of patient safety. Althoughtheliterature defines surveillancefully,itsimplementationis not well understood. As aresult,the current behavioral and cognitive process underlying clinical surveillance are based on clinical surveillance definitions and studies on data collection, clinical reasoning and decision -making. Forthe most part,these sourcestendto be exploratory and descriptive. Purpose:In order to better understand how clinical surveillanceis putinto practice,this dissertation aimstoformulate atheoretical explanation ofthe processthat expert nurses employincriticalcare. Theoretical Framework: Inthis studythe Neuman Systems Model(2011) provides consistencyinthinking and ensures a disciplinary underpinning. This model reveals key elementsin relationtothe care and health ofthe criticallyill person hospitalizedin anintensive care environment.Method: To develop thetheoretical explanationforthe surveillance process of critical care nurses, Strauss and Corbin’s (1998) groundedtheory approach was used withfifteen expert critical care nurses (n=15). Consequently,three meetings were conducted withthese nurses;twointheform of semi-structured interviews and one based onthethink-aloud strategy. Periods of participant observationinintensive care units were also undertaken. Results: Surveillanceincriticalcareis acontinual process of collaborative vigilancethat starts withthethought process and behaviourrelatedto data collection, analysis andinterpretation. The surveillance process comprisesfive key elements: 1) Managethe risk of complications; 2) Collectthe data; 3)Identify a problem, 4) Make a decision, and 5) Workin synergy. Discussion: In developing a theoretical explanation this research leads to an understanding ofthe surveillance process performed by expert nursesin a critical care context. This studyillustrates animportant aspect of critical care nursing practice, and providestangible helpto increase patient safetyinintensive care units.
Keywords: Surveillance, vigilance, early detection,risk management, critical care,intensive care, expert nurse, process, groundedtheory, qualitativeresearch.
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RÉSUMÉ ... III ABSTRACT ... IV TABLE DES MATIÈRES ... V LISTE DES TABLEAUX ... X LISTE DES FIGURES ... XI REMERCIEMENTS ... XIII
INTRODUCTION ... 1
CHAPITRE 1 – PROBLÉMATIQUE ... 3
LE CONTEXTE DES SOINS CRITIQUES ... 3
LA SURVEILLANCE CLINIQUE ... 5
L’EXPERTISE INFIRMIÈRE DANS LA SURVEILLANCE CLINIQUE ... 7
LE BUT ET LA QUESTION GÉNÉRALE DE RECHERCHE ... 9
CHAPITRE 2 – RECENSION DES ÉCRITS ... 10
LA STRATÉGIE DE REPÉRAGE DES ÉCRITS ... 10
LA PRATIQUE INFIRMIÈRE EN SOINS CRITIQUES ... 10
La vigilance ... 13
La surveillance clinique ... 15
Le processus comportemental ... 21
La collecte des données ... 21
Les sources et les modes d’information ... 22
La documentation des données collectées ... 25
Le processus cognitif ... 26
Le raisonnement clinique et la prise de décision ... 27
Les indices significatifs à la détection d’un problème ... 28
Les stratégies de raisonnement et la prise de décision de l’infirmière ... 30
Les stratégies de raisonnement et la prise de décision de l’infirmière de soins critiques ... 33
LE MODÈLE DES SYSTÈMES (NEUMAN, 2011) ... 41
LES QUESTIONS SPÉCIFIQUES DE RECHERCHE ... 43
CHAPITRE 3 - MÉTHODE ... 44
LA THÉORISATION ANCRÉE ... 44
Les fondements de la théorisation ancrée ... 45
Les écoles de pensée de Glaser et de Strauss et Corbin ... 46
L’approche de Strauss et Corbin ... 47
LE MILIEU D’ÉTUDE ... 49
L’ÉCHANTILLON ET LE RECRUTEMENT ... 50
LES MÉTHODES DE COLLECTE DES DONNÉES ... 51
L’entrevue semi-dirigée ... 52
L’observation participante ... 54
La méthode de la pensée à voix haute ... 55
L’ANALYSE DES DONNÉES ... 56
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Le codage ouvert ... 57
Le codage axial ... 58
Le codage sélectif ... 60
La méthode d’analyse de Fonteyn, Kuper et Grobe (1993) ... 61
LES CRITÈRES DE RIGUEUR SCIENTIFIQUE EN RECHERCHE QUALITATIVE ... 63
LES CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES ... 64
CHAPITRE 4 - RÉSULTATS ... 65
LA DESCRIPTION DES MILIEUX À L’ÉTUDE ET DES PARTICIPANTES ... 65
LE CODAGE OUVERT ... 69
Les actions comportementales ... 69
Les actions de collecte des données ... 69
L’échange d’information au rapport interservices ... 69
La consultation documentaire ... 70
Les notes d’évolution ... 70
Les ordonnances médicales et pharmaceutiques ... 72
Les résultats d’examens paracliniques ... 72
Le plan de soins, la feuille de suivi du bilan liquidien et la feuille de signes vitaux ... 73
L’observation ... 73
L’observation initiale ... 74
L’observation continue du patient ... 74
L’observation perceptuelle ... 75
L’observation instrumentée ... 75
L’observation des autres patients dans l’environnement ... 76
La formulation de questions ... 77
Au patient ... 77
À la famille ... 77
Aux collègues infirmières ... 78
Aux autres professionnels ... 78
L’obtention spontanée de données par l’entremise d’autres personnes ... 79
Du patient ... 79
De la famille ... 80
Des collègues de travail ... 81
Des autres professionnels ... 81
Les actions matérielles et matérialisées ... 82
Les actions liées à la vérification et au réglage de l’appareillage ... 82
Les actions liées à la mise en place de mesures de précaution ... 83
La transmission et la non-transmission des données ... 84
La consignation des données ... 86
Les actions mentales ... 87
L’anticipation des événements ... 87
L’analyse et l’interprétation des données ... 89
Le regroupement des données ... 89
Les données physiologiques qui présentent des liens ou des relations ... 89
Les données liées à l’histoire de santé ... 90
La comparaison des données ... 92
La formulation d’un jugement clinique ... 95
La formulation d’hypothèses ... 95
Le degré d’instabilité de la condition du patient et l’urgence d’intervenir dans la situation ... 96
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LE CODAGE AXIAL ... 101
Le déploiement du processus de surveillance clinique des infirmières expertes en contexte de soins critiques ... 102
Gérer le risque de complications ... 102
Reconnaître un patient à risque ... 102
Réfère à son expertise ... 102
Anticipe les événements ... 104
Accentue sa vigilance ... 105
Détecter un danger potentiel ... 106
Est sensible aux données ... 106
Détecte un changement dans le temps ... 107
Tire des conclusions ... 108
Réduire le risque de complications ... 109
Établit les priorités ... 109
Module la vigilance ... 110
Évalue la réaction ... 111
Collecter des données ... 111
Organiser la collecte des données ... 111
Détermine le profil du patient ... 112
S’assure de la concordance de l’information ... 115
Planifie la surveillance ... 116
Observer le patient dans le temps ... 118
Établit le contact initial ... 118
Garde contact avec le patient ... 122
Questionner pour identifier un problème ... 125
Cherche un problème ... 125
Valide une interprétation ... 126
Détecter un problème ... 127
Être sensible à une alerte ... 127
Est alertée ... 128
Cherche la cause de l’alerte ... 130
Porte un jugement sur l’alerte ... 132
Analyser et interpréter les données ... 132
Regroupe les données ... 132
Compare les données ... 135
Formule des hypothèses ... 140
Prendre une décision ... 141
Contrer l’instabilité ... 142
Est guidée par l’urgence ... 143
Détermine les priorités ... 143
Évalue la réaction ... 144
Moduler la surveillance ... 145
Oriente la collecte des données ... 145
Module la fréquence de la collecte des données ... 147
Consigne l’information ... 148
Transmettre l’information ... 149
Transmet les données ... 149
Fait le choix de ne pas transmettre les données ... 151
Travailler en synergie ... 152
Miser sur la vigilance du patient ... 152
viii
Pourvoit le patient d’un moyen de communication ... 154
Est alertée par le patient ... 154
Détecter une anormalité ensemble ... 155
Échange l’information ... 155
Est alertée par les autres ... 156
Se valide auprès de ses pairs ... 157
Être guidée dans ses actions ... 158
Reçoit une ordonnance médicale ... 158
Obtient des pistes de réflexion ... 158
Renforce la surveillance ... 159
LE CODAGE SÉLECTIF ... 159
Être vigilante dans un contexte d’instabilité ... 160
Gérer le risque de complications ... 160
Collecter des données ... 162
Détecter un problème ... 163
Prendre une décision ... 165
Travailler en synergie ... 166
CHAPITRE 5 – DISCUSSION ... 169
LES CONSIDÉRATIONS EMPIRIQUES ... 169
Être vigilante dans un contexte d’instabilité ... 169
L’anticipation des événements ... 170
Le fait d’être prête à agir ... 171
La gestion du risque ... 172
La collecte des données ... 175
Le rapport interservices ... 175
La consultation documentaire ... 176
L’observation ... 176
La formulation de questions ... 179
L’obtention spontanée de données par l’entremise d’autres personnes ... 180
La détection d’un problème ... 182
L’analyse et l’interprétation des données ... 184
La formulation d’un jugement clinique ... 187
Le travail en synergie ... 193
LES CONSIDÉRATIONS THÉORIQUES ... 194
LES CONSIDÉRATIONS MÉTHODOLOGIQUES ... 199
LES LIMITES ... 201
LES RETOMBÉES DE L’ÉTUDE ... 202
LES RECOMMANDATIONS ... 204
Pour la recherche ... 204
Pour la pratique ... 205
Pour la formation ... 206
Pour la gestion ... 206
CONCLUSION ... 207
RÉFÉRENCES ... 208
ANNEXE 1 – MODÈLE DES SYSTÈMES (NEUMAN, 2011) ... 217
ix
ANNEXE 3 – LETTRE D’INTÉRÊT ... 219
ANNEXE 4 – FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT ... 221
ANNEXE 5 – FEUILLET D’INFORMATION SUR LA MÉTHODE DE LA PENSÉE À VOIX HAUTE ... 227
ANNEXE 6 – GUIDE D’ENTREVUE INITIAL ... 228
ANNEXE 7 – EXEMPLE DE SCHÉMA PRÉSENTÉ AUX PARTICIPANTES À LA RENCONTRE 3 ... 230
ANNEXE 8 – GRILLE D’OBSERVATION ... 231
ANNEXE 9 – DEUX VIGNETTES ... 232
ANNEXE 10 – EXEMPLE MONTRANT LE DÉPLOIEMENT DES ACTIONS COMPORTEMENTALES ET DES ACTIONS MENTALES LORS DU CODAGE AXIAL ... 234
ANNEXE 11 – ORGANISATION DU CODAGE OUVERT, AXIAL ET SÉLECTIF ... 235
ANNEXE 12 – REGARD DISCIPLINAIRE SUR LE PROCESSUS DE SURVEILLANCE CLINIQUE ... 236
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Tableau 1. Nombre d’infirmières dans chaque unité de soins ... 66
Tableau 2. Profil des participantes à l’étude ... 67
Tableau 3. Caractéristiques des infirmières observées ... 68
Tableau 4. Secteurs de spécialisation des participantes ... 68
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Figure 1. Étapes de codage selon Strauss et Corbin (1998) ... 56
Figure 2. Modèle paradigmatique préliminaire ... 58
Figure 3. Modèle paradigmatique lors du codage axial ... 60
Figure 4. Résumé de la catégorie « Gérer le risque de complications » ... 104
Figure 5. Résumé de la catégorie « Collecter des données » ... 112
Figure 6. Résumé de la catégorie « Détecter un problème » ... 128
Figure 7. Résumé de la catégorie « Prendre une décision » ... 142
Figure 8. Résumé de la catégorie « Travailler en synergie » ... 153
Figure 9. Gérer le risque de complications ... 161
Figure 10. Collecter des données. ... 162
Figure 11. Détecter un problème ... 164
Figure 12. Prendre une décision ... 165
Figure 13. Travailler en synergie ... 166
Figure 14. Le processus de surveillance clinique de l’infirmière experte en soins critiques : être vigilante dans un contexte d’instabilité ... 168
Figure 15. Lien entre les résultats et le système-client ... 195
Figure 16. Lien entre les résultats et la prévention primaire ... 196
Figure 17. Lien entre les résultats et la prévention secondaire ... 197
Figure 18. Lien entre les résultats et la prévention tertiaire ... 197
Figure 19. Lien entre le Modèles des systèmes (Neuman, 2011) et le processus de surveillance clinique. ... 200
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L’essentiel estinvisible pourles yeux Antoine de Saint-Exupéry
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Jetiens àremerciertoutesles personnes qui ont accepté de participer àl’étude ou qui ontjoué un rôle significatif dans saréalisation. Votreimplication dansle projet s’est avérée essentielle et sachez quej’en suistrèsreconnaissant. Je désire exprimer ma plus profonde gratitude à Johanne Gagnon, ma directrice dethèse, pour sarigueur, sa promptitude et sa patience. Son soutien a été indispensable pour réaliser ce projet. Je souhaite également remercier Kathleen Lechasseur, ma codirectrice dethèse, pour ses commentairesjudicieux et ses questionnements qui ont suscitéla réflexion et qui m’ont permis de me dépasser. Merci à Lyne Campagna, Christine Genest et Frédéric Douville pour avoir accepté d’évaluer cettethèse. J’aimerais aussiremercier Denise Gamache pour latranscription des entrevues ainsi que Gaétan Venne qui aréaliséle graphisme.Jesouhaite également soulignerl’appui de mon employeur,l’Université du Québec à Rimouski (UQAR) ainsi que celui du Ministère del’Enseignement supérieur et dela Recherche, del’Ordre desinfirmières et infirmiers du Québec, et del’Université Laval pourleur soutienfinancier.
L’aboutissement d’un projet semblable n’aurait pu sefaire sansle soutien de personnes qui me sont chères et qui ont été à mes côtéstout aulongde ces années. Jetiens àremercier particulièrement mes deux nouvelles amies, Johanne et Myriam, avec quij’ai eu des discussionstrès enrichissantes et qui m’ont encouragé à persévérerlors de vents contraires. Ce cheminement aura étéle point de départ d’amitiéstrèsimportantes pour moi. Merci à mes collègues del’UQAR qui m’ont soutenu, et particulièrement à celles du campus de Lévis avec quij’ai eu des échanges et des encouragements au quotidien. Un merci tout spécial à Isabelle pourson écoute, ses conseils et ses nombreuses pistes deréflexion.
Enfin,je désire m’adresser aux membres de mafamille etvous remercier pourvotresoutien indéfectible. Un mottout spécial auxtrois personnes qui partagent mon quotidien. À Lucie, mon épouse, pourton écoute etta patience. Merci d’être dans mavie, merci d’êtrecommetu es. J’aimerais aussiremercier mes deux garçons, Michaël et Olivier, qui ont grandi avec un papa à l’école et qui ont ététémoins desjoies, des peines et desremises en question. Vous êtes devenus des hommes maintenant. Detout cœur, merci à voustrois de votre compréhension et de votre amour inconditionnel.
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La surveillance clinique1fait partie dulangage courant desinfirmières2 depuis plusieurs décennies.
Elle est généralement décrite comme étant un élémentincontournable pour détecterl’apparition d’un problème et pour assurerla sécurité3 du patient4. Certains milieux, comme celui des soins critiques,
accueillent des patients oùlerisque d’apparition de problèmes est plus élevé. C’est notamment en raison des différents stress vécus parle patient hospitalisé dansles unités de soins critiques que l’instabilitéfaitson apparition etlerendsusceptible de présenter des problèmes quirisquent de mettre sa vie en danger. L’infirmière qui assurela surveillance clinique en soins critiques est alors confrontée à des patients àrisque élevé de présenter des problèmessuffisamment graves qui prennent parfoislaforme de complications.
Afin d’assurerla surveillance clinique,l’infirmière de soins critiques dispose d’un contexte particulier. C’est notamment enraison del’instabilité delacondition du patient, dela proximité entreles personnes qui gravitent autour delui,de latechnologie etdu travail d’équipe quele contexte des soins critiques se distingue des autres milieux de soins. Le contexte danslequell’infirmière exerce la surveillance clinique amène donc à se questionner surlafaçon dont celle-ci se déploie en contexte de soins critiques.
Danslalittérature,la surveillance clinique se voitlargement définie sanstoutefois quel’on comprennelafaçon dont elle se déploie. Dansl’ensemble,les écrits convergent versl’importance d’assurerla surveillance clinique oules conséquencesliées à un manque de surveillance. Or, malgré lefait quele patient de soins critiques soit à risque élevé de complications,il n’en demeure pas moins quelalittérature nerend pas explicitele processus utilisé parl’infirmièrelorsqu’elle exercela surveillance clinique de celui-ci. Ce constat a suscité une réflexion suffisammentimportante pour devenir un projet derecherche doctoral.
1Afin d’allégerletexte,lestermes « surveillance » et « surveillance clinique » sont interchangeables etfontréférence à la surveillance del’évolution dela condition de santé d’un patient dans une unité de soins.
2Leféminin est utilisé àla seulefin d’allégerletexte.
3 Cooper, Gaba, Liang, Woods, et Blum(2000) définissentlasécuritécomme étantl’évitement,la prévention et l’amélioration des événementsindésirables ou blessures découlant du processus de soin.
4 Dansletexte,leterme « patient » a été utilisé afin dereprésenterle plusfidèlement possibleles propos des participantes del’étude.
2
Cettethèse de doctorat s’inscrit en sciencesinfirmières, et spécifiquement dansle domaine des soins critiques. Ellerend explicitele processus de surveillance clinique par desinfirmières expertes dans un contexte de soins critiques, etfournit une explicationthéorique à ce processus. Cettethèse se divise en cinq chapitres, dontle premier présentela problématique àla base de cetterecherche en expliquant le contexte des soins critiques etl’importance dela surveillance clinique dans cetype d’unités de soins. Le chapitre suivant exposel’état des connaissances portant sur la surveillance clinique et montresacontribution dansla détection d’un problème. Ce mêmechapitre donne égalementla perspective disciplinaire àl’étude. Letroisième chapitre décritlesfondements etles caractéristiques delathéorisation ancrée, approche de recherche qui a été choisie, ainsi queles éléments méthodologiques qui ont guidél’étude. Quant au quatrièmechapitre,il présenteles résultats del’étude et expliqueclairementcommentlesinfirmières expertes desoinscritiques déploientleurs actions mentales et comportementales pour en arriver àfaire émerger une explication théorique au processus de surveillance clinique. Finalement,le cinquième et dernier chapitre discute desrésultats del’étude etles met en parallèle avecles écritsrecensés. Desrecommandations pour larecherche,la pratique,laformation etla gestion viennent conclure cettethèse.
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Ce premier chapitre présentela problématique àla base de cette recherche. D’abord,le contexte des soins critiques est décrit. Ensuite,la surveillance cliniquetelle qu’elle est généralement documentée danslalittérature est présentée en mettantl’accent surl’importance d’assurerla surveillance clinique dans un contexte de soins critiques. Finalement, après avoirfaitlelien entre l’expertiseinfirmière etla surveillance clinique,le but etla question générale derecherche viennent clorele chapitre.
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Leterme «soinscritiques »réfère à dessoins médicaux prodigués à des patients gravement malades ou blessés, c’est-à-dire qui présentent une défaillance aiguë d’un ou de plusieurs organes pouvant compromettreleur survie(Departement of health services[DHHS], 2001). Dansla littérature,les patients hospitalisés dansles unités de soins critiques sont généralement considérés commeinstables ou àrisque d’instabilité (American Association of Critical Care Nurses[AACN], 2016; Benner, Hooper-Kyriakidis, & Stannard, 2011; DHHS, 2001; Ministère dela Santé et des Services sociaux[MSSS], 2012; Sole, Klein, & Moseley, 2013; Urden, Stacy, & Lough, 2014). Dansles établissements de santé,les patientsinstables ou àrisque d’instabilité sontregroupés dans des unités de soins critiques qui sont deslieux géographiques distincts, appelés par exemple, unité desoinsintensifs etintermédiaires, unitécoronarienne, unité desoins d’urgence, unité desoins intensifs cardiothoraciques et unité de soinsintensifs pédiatriques(Australian College of Critical Care Nurses [ACCCN], 2010 cité dans Aitken, Chaboyer, & Elliott, 2012). Reconnaissant queles patients quiy sont hospitalisés nécessitent unesurveillance étroite,l’aménagement des unités desoins critiquesfavorise une proximité physique entreles personnes. Outre cette proximité,latechnologie estl’un des principaux éléments qui caractérise l’environnement des soins critiques. Le matériel et les dispositifs destinés àla prise encharge ou àlasurveillance du patientinstable ou àrisque d’instabilitéfont del'unité desoinsintensifsl’environnementle plussophistiqué dans un hôpital (Almerud, Alapack, Fridlund, & Ekebergh, 2007).
4
Sole et al.(2013) mentionnent quele patient de soins critiques présente des problèmes menaçant savie,comme destraumas, deschirurgies majeures ou descomplications d’une maladie. Pour Donchin et Seagull (2002),le patient est souvent admis dansles unités de soins critiques, caril ne peut vivre sansl’appareillagetechnologique. Quant à Benner et al.(2011),le patient est hospitalisé dans une unité de soins critiques, caril estincapable d’assurerlui-même sa stabilité physiologique ou est à risque élevé d’instabilité. D’ailleurs, dansle cadre de son modèle surles besoins etles caractéristiques du patient de soins critiques, Curley (1998) soulève la grande vulnérabilitéde celu i-ci. Ces propos ont aussi été avancés dernièrement parl’AACN (2016) qui mentionne quele patient de soins critiques est vulnérable,instable et complexe, ce qui nécessite une vigilance dela part de l’infirmière.
Un patient vulnérable est susceptible d’être atteint par un agent stressantréel ou potentiel, ce qui peut compromettre sa stabilité(Curley, 1998; Morton & Fontaine, 2013). D’ailleurs,les conclusions d’une étude descriptive menée par Almerud et al.(2007) auprès de neuf patients de soins critiques rapportent qu’en plus du stress occasionné par sa pathologie,le patient de soins critiques est exposé aux dispositifs quile maintiennent en vie, au bruit, àl'éclairage, à une piècetrop chaude outrop froide, à diverses odeurs et àl’observation des autres patientssurl’unité desoins,ce qui peut provoquer un stress àlafois physique et mental. Les conclusions d’Almerud et al.(2007) àl’égard des agents stressants ont étérenforcées par Meriläinen, Kyngäs, et Ala-Kokko (2010) qui ontréalisé une étude qualitative quivisait à décrirel’environnement dessoinsintensifs du point devue du patient ainsi queles événements etles contacts que ce même patient avait avecl’environnement. Lesrésultats de cette étude ont démontré quele patient est soumis à plusieurs sources de stress commeles contacts directsliés àl’évaluation clinique et aux nombreux appareils ouinstruments qui permettent àl’infirmière d’assurerla surveillance clinique et à soutenirlesfonctions vitales. Les unités de soins critiquesregroupent donc des patientsinstables ou àrisque élevé d’instabilité, voire même de complications, et qui sont soumis à une multitude de sources de stress. L’AACN (2016) mentionnemême que le patient hospitalisé dans cetype d’unitésest en état « critique », c’est-à-dire qu’il présente ou est àrisque élevé de présenter un problème menaçant sa vie.En plus desstress occasionnés parlasévérité dela maladie,la douleur,lasédation,lesinterventions chirurgicales etla ventilation mécanique,il y a d’autres agents stressants physiologiques et
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psychologiques qui peuvent être perçus parle patient(Wenham & Pittard, 2009). Sole et al.(2013) mentionnent que plusieurs agents stressantsinfluencentla réponse du patient de soins critiques, par exemplela difficulté à communiquer,les contraintes physiques,la douleur oula peur de mourir. Lecontexte dessoinscritiques est donc empreint d’agentsstressants quirisquent d’accentuer l’instabilité delacondition du patient hospitalisé, d’oùl’importance pourl’infirmière de détecter précocementl’apparition d’un problème parla surveillance clinique qu’elle exerce.
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Introduite en sciencesinfirmières au cours destrois dernières décennies,la surveillance est aujourd’hui considérée comme un élémentincontournable pour assurerla sécurité du patient. Déjà, dansles années 80 et au début des années 90,l’American Nurse Association(ANA)proposait un système de classification desinterventions, notammentla NursingInterventions Classification(NIC) quiincluaitla surveillance, etla présentait comme uneinterventioninfirmière5 (Titler, 1992). Cette
classification a eu écho àtraversles années, et a mené plusieurs auteurs à s’appuyer surla définition dela NIC pour définirla surveillance. Dansle cadre de son étude, Titler (1992) soutenait quela surveillance clinique était composée d’interventionsinfirmières qui mettaientl’accent surla collecte, l’interprétation etla synthèse des données d’un patient afin de prendre une décision. Bien qu’elle soit généralement présentée comme uneintervention, des auteursla présentent aussi comme un processus. C’est àlafin des années 90 que Dougherty(1999) a définila surveillance comme étant un processus comportemental et cognitif de collecte systématique d’information6 utilisé pour émettre
unjugementsurlasituation desanté d’un patient. Toutcomme Dougherty(1999), Schoneman (2002) mentionnait que danslalittérature,la surveillanceréférait généralement à un processuslié à la collecte, àl’analyse et àl’interprétation des données relatives à une situation de soins afin de prendre une décision. C’est d’ailleurslors dela surveillance clinique quel’infirmière reconnaîtles modifications del’état desanté d’un patient et prend une décision àl’égard deces mêmes modifications. Encore aujourd’hui,l’Ordre desinfirmières etinfirmiers du Québec[OIIQ] présentela surveillance clinique comme un élément essentiel àla sécurité du patient.Il ladéfinit comme étant l’évaluation soutenue et attentive des paramètres cliniques dela condition physique et mentale d’une
5Wilkinson(2012) définitl’interventioninfirmière comme étanttoute action s’appuyant surlejugement clinique etle savoir quel’infirmière utilise afin d’obtenirlesrésultats escomptés pourle patient.
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personne ainsi que desfacteurs qui peuventl’influencer, et ce entenant compte des évaluations antérieures, ce qui permet notamment de suivrel’évolution dela personne dansletemps (OIIQ, 2016).
Malgrélefait qu’elle soitlargement définie danslalittérature,la surveillance clinique se voittrès peu abordée d’un point de vue empirique. Or,il est difficile de comprendre commentl’infirmière collecte, analyse etinterprèteles données afin de détecter un problème et prendreune décision àl’égard de ce même problème. Actuellement, c’est à partir des études enlien avecles principaux éléments contenus dansles définitions dela surveillance clinique qu’il est possible de dresser un aperçu de son déploiement parl’infirmière. Ainsi, ce sont principalementles études qui portent surla collecte des données,leraisonnement clinique etla prise de décision qui sont utilisées pour comprendrele déploiement dela surveillance clinique parl’infirmière dans un contexte de soins critiques.
D’ordre général,les étudesrecensées enlien avecla collecte des donnéesréfèrent principalement aux différentes sources d’information quel’infirmière utilise, et de cefait,il est possible detransposer cesrésultats dans un contexte de surveillance clinique. Par exemple, une étude descriptiveréalisée par Hedberg et Sätterlund Larsson(2003) arrive àla conclusion quel’infirmière puise soninformation auprès du patient encommuniquantverbalement aveclui ou enl’examinant. D’autres études, comme celle de McKnight(2006), montrent queles principales sources de données sontle patient lui-même,les données documentées et celles provenant des systèmes de monitorage. Ces études s’avèrent donc utiles pour connaîtreles sources surlesquellesl’infirmière s’appuie pour collecter l’information.
Quant aux études enlien avecle raisonnement clinique etla prise de décision, elles donnent un aperçu delafaçon dontl’infirmière détecte précocementl’apparition d’un problèmelorsqu’elle surveille un patient. Quelques études ont également décrit et explorélesstratégies mentales utilisées dansle cadre du raisonnement et dela prise de décision del’infirmière, ce qui rend plus explicitelafaçon dont elle détecte un problème. Par exemple, dans ses études descriptives surla prise de décision de demander del’aide, Cioffi (2000a, 2001) a mis en évidence quel’infirmière utilisela reconnaissance de similitudes entre des expériences semblables ainsi que sonintuition lorsqu’elle détecte un problème. Pourleur part, Ramezani-Badr, Nasrabadi, Yekta, et Taleghani
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(2009) mentionnent quel’infirmière de soins critiquesformule des hypothèseslorsqu’elle prend ses décisions. Lalittérature donne donc des pistes deréflexionintéressantes qui montrenttoutela complexité duraisonnement del’infirmièrelorsqu’elle détecte un problème et prend ses décisions. Par ailleurs, plusieurs auteurs dont Dougherty(1999), Dresser(2012), Henneman, Gawlinski, et Giuliano(2012), Kelly (2009) ainsi que Kelly et Vincent (2010) soulignent quel’expertisejoue unrôle prépondérant dansla surveillance clinique exercée parl’infirmière, d’oùl’intérêt de s’y attarder.
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Dansle cadre delarecension des écrits,il a été noté queles études qui portent surleraisonnement clinique etla prise de décisionlors dela détection d’un problème sont généralementréalisées auprès d’infirmières expertes ou d’infirmières d’expérience. Pour Christensen et Hewitt-Taylor(2006), l’expertise est unecombinaison desavoir et d’expérience quicontribue au développement de l’intuition, et qui servira ensuite à une prise de décision clinique adéquate etrapide. En dépit dufait quel’infirmière experte s’appuie généralement sur desindices bien précis pour statuer dela stabilité ou del’instabilité dela condition d’un patient,il n’en demeure pas moins qu’elle peut aussi s’appuyer sur la perception qu’elle a d’une situation. Pour Benner (1984), une infirmière experte a généralement plus decinq années d’expérience auprès d’un mêmetype declientèle, etc’est notammentlefait quel’expérience se déroule auprès d’une clientèle similaire qui différencie l’expertise del’expérience(Benner, 1984; Benner et al., 2011; Benner, Tanner, & Chelsa, 2009). Le nombre d’années d’expérience que propose Benner estfréquemment utilisé dans différentes études surleraisonnement clinique etla prise de décision commejalon pour déterminerle statut d’expert desinfirmières.
Au Québec,l’OIIQ(2010) statue quela surveillance cliniquefait partie dela pratique courante des infirmières, et qu’elle constituel’une des assises del’exerciceinfirmier. Pourtant, afin de comprendre lafaçon dont elle se déploie, c’est actuellement à partir de définitions dela surveillance clinique et d’études majoritairement exploratoires et descriptives surla collecte des données,leraisonnement clinique etla prise de décision quel’on peut dresserle portrait du processus de surveillance clinique dans un contexte de soins critiques.
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Enraison del’importance qu’occupel’expertise dansleraisonnement clinique etla prise de décision del’infirmière,il est doncjustifié de diriger cette présente réflexion versl’infirmière experte. Or,la majorité des étudesrecensées décriventles données qui sont collectées, analysées etinterprétées parl’infirmière qui détient une expérience généralement supérieure à cinq ans ou qui est considérée comme uneinfirmière experte selonla perspective de Benner(1984).Dans lalittérature,l’utilisation des termes «expérience » et « expertise » complexifiela compréhension quel’on peut avoir de ces études.Ils’avère donc essentiel d’adopter une positionclaire en définissantl’expertiseselonla conception de Benner(1984). Par ailleurs,lalittérature scientifique montre quele contextejoue un rôle significatif enregard des décisions prises parl’infirmière. Étant donnéla mission des unités de soinscritiques,ces dernières accueillent des patients à hautrisque decomplications,ce qui nécessite une surveillance clinique étroite parl’infirmière pour assurerla sécurité de ces mêmes patients. Encore unefois,les étudesrecensées apportent deslimites dansla compréhension que l’on puisse avoir du déploiement dela surveillance parl’infirmière experte dans cetype d’unitésde soins.
Alors que certaines études recensées portent surla collecte de données (Cioffi, 2000b; Collins et al., 2013; Edwards & Donner, 2007; Fasolino & Verdin, 2015; Hedberg & Sätterlund Larsson, 2003; McKnight, 2006), et que d’autress’intéressent àlafaçon dontces donnéessont analysées et interprétées envue de prendre une décision(Aitken, 2003; Aitken, Marshall, Elliott, & McKinley, 2009; Chaboyer & Creamer, 1999; Cioffi, 2000a; Cioffi, 2000b; Cioffi, 2001; Cioffi, Conway, Everist, Scott, & Senior, 2009, 2010; Fonteyn & Grobe, 1992; Gerber, Thevoz, & Ramelet, 2015; Hoffman, Aitken, & Duffield, 2009; Minick & Harvey, 2003; Pyles & Stern, 1983; Ramezani-Badr et al., 2009; Redden & Wotton, 2001; Simmons, Lanuza, Fonteyn, Hicks, & Holm, 2003),ilreste qu’à notre connaissance, aucune étude ne s’estintéressée au processus qui mène à une détection précoce d’un problème parl’infirmière experte dans un contexte de soins critiques et à une prise de décision appropriée pour prévenirles complications. En effet,les écrits qui portent surla surveillance clinique, la collecte des données,leraisonnement clinique etla prise de décision ne permettent pas de bien comprendre comment se déploiele processus de surveillance clinique del’infirmière experte dans un contexte de soins critiques. C’est pourquoile but etla question générale derecherche suivants sont ainsiformulés.
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Le but de cette étude est d’élaborer une explicationthéorique du processus de surveillance clinique par desinfirmières expertes dans un contexte de soins critiques afin de mieux comprendre comment il se déploie. Afin d’atteindre ce but, une question générale estformulée:
Comment desinfirmières expertes déploient-ellesle processus de surveillance clinique auprès de patients hospitalisés dans une unité de soinsintensifs ?
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Le deuxième chapitre présentel’état des connaissances concernant la surveillance clinique. Après avoir décrit brièvementla stratégie derepérage des écrits,la pratiqueinfirmière en soins critiques est présentée en mettant en évidencela contribution dela surveillance clinique dansla détection précoce d’un problème. Ensuite, le modèle conceptuel qui sert d’ancrage disciplinaire àl’étude est décrit. Finalement, deux questions spécifiques sontformulées et viennent conclure ce chapitre.
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C’est à partir des bases de données Academic Search Premier, CINAHL, Medline et Psychology and Behavioral Sciences Collection queles écrits ont étérepérés. Les mots clés « surveillance », « assessment », « data collection », « observation », « monitoring », «signs » « early detection », « deterioration », « vigilance », « attention », « attentiveness », « decision making », « clinical raisonning », « critical care », «intensive care », « acute care », et «nurse »(et ses dérivés)ont été utilisés. Unerecherche par différents auteurs a aussi permis derécupérer quelques articles intéressants. De plus,la consultation deréférences électroniques commel’American Association of Critical Care Nurses,l’Associationcanadienne desinfirmières etinfirmiers ensoinsintensifs et l’Ordre desinfirmières etinfirmiers du Québec a permis detrouver del’information pertinente. Les articles oules documents qui soulevaient un doute quant àleur pertinence ont été systématiquement retirés.
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L’Association canadienne desinfirmières etinfirmiers en soinsintensifs (ACIISI) mentionne explicitement dansl’une des sept normes qui guidentla pratique del’infirmière dansles unités de soins critiques: « Lesinfirmières/infirmiers en soins critiques se servent de compétences supérieures et de connaissances spécialisées pour pouvoir sans cesse évaluer, surveiller et assurer la prise en charge des patients dansle but defavoriser un équilibre physiologique optimal» [ACIIS], 2009, p.3). Au Québec, comme probablement partout ailleurs,la pratiqueinfirmière en soins critiques est considérée complexe en raison dela médication utilisée dans cetype d’unités de soins, des technologies de monitorageinvasif et noninvasif, destechnologies de soutien desfonctions vitales, desinterventionsthérapeutiques et des examens diagnostiques(MSSS, 2012).
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Le patient qui subit une défaillance d’une ou de plusieursfonctions vitales est àrisque de détérioration et nécessite une surveillance cliniqueintensive(MSSS, 2012). Pourl’aider à assurer cette surveillance,l’infirmière a notammentrecours àlatechnologie. C’estfort probablement cette préoccupation qui a amené Price (2013) à réaliser une étude ethnographique auprès de professionnels dela santé afin d’examinerles aspects qui peuvent affecterl’équilibre entrele soin (caring) etlatechnologie dans une unité de soinsintensifs. Ainsi, 19 participants, dont 16infirmières, un médecin et deux physiothérapeutes ont pris part àl’étude. En plus des entrevues semi-dirigées, l’observation participante ainsi quel’examen des notestranscrites au dossier médical ont été utilisés comme méthodes de collecte des données. D’ailleurs, peu de détails quant àl’examen des notes au dossier sont décrits dans cette étude.
Lesrésultats ont démontré qu’unthème globalintitulé « processus d’artisanat »(crafting process) englobe des sous-thèmes qui entretiennent unlienconcret aveclasurveillanceclinique. Enfait, Price (2013) a mis en évidence que desthèmes qui portent surla « vigilance », «l’attention », «la présence » et « les attentes »sont omniprésents pour atteindreles buts escomptés ensoins critiques. À cet effet, l’exercice dela vigilance del’infirmière permettrait au patient de progresser verslastabilisation etlarécupération,ce quiimplique quel’infirmière doit avoir des habiletés pratiques commel’évaluation physique et psychologique dans un environnement hautement technologique. «Garder un œil » et «répondre aux alertes » se sont avérés des éléments essentiels qui s’insèrent dansla vigilance del’infirmière et qui contribuent à assurerla sécurité du patient(Price, 2013). À partir del’évaluation des données collectées,l’infirmière décide des priorités, et développe un plan d’action quiinclutlatransmission des données à d’autresintervenants.
Pour Price (2013), « être présent »signifie quelacommunication etlarelation existent entre l’infirmière,le patient etsafamille. Laréponse du patientinfluencel’approche quel’infirmière a enverslui, ou plus concrètement, saréaction. Les « attentes », quant à elles, prennent place à partir du contexte des soins critiques qui peut affecterle personnel soignant etle patient, par exemple,la mise en place de routine. Enfin, «l’attentionfocalisée » quel’infirmière exerce en soins critiques tourne autour dela stabilité du patient, et plusieurs éléments peuventl’atteindre, comme l’appareillage oules alarmesissues deces mêmes appareils. Uneinteraction existe donc entre l’infirmière etl’environnement.
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L’infirmière desoinsintensifs porte unregardcritique quant àl’utilisation delatechnologie et entreprendles actions nécessaires pour s’assurer qu’elle soit sécuritaire. Une enquête australienne réalisée parChristensen, Dodds, Sauer, et Watts(2014) visait à décrirela perception del’infirmière enregard duréglage et dela gestion des alarmes dansles unités de soins critiques. Ainsi, ce sont 48infirmières de 13 unités de soinsintensifs qui ont accepté derépondre à un questionnaire. Or,les résultats ont démontré clairement queles alarmesinappropriées étaientl’un desfacteurs majeurs qui amenait une désensibilisation del’infirmière au bruit quil’entoure, d’oùla nécessité derégler convenablementles alarmes. En dépit dufait que des guides à cet effet soient mis àla disposition del’infirmière dansl’unité de soins,il n’en demeure pas moins quel’infirmière règleles alarmes selon des paramètresindividualisés au patient qu’elle a sous saresponsabilité(Christensen et al., 2014). Enfait,les données del’étude sont explicites et démontrent qu’il n’existe pas de consensus quant aux paramètres d’alarmes qui devraient être utilisés dansles unités. En conséquence, une infirmière qui ne serait pas àl’affût del’histoire du patient ou qui n’aurait pas réglé elle-mêmeles alarmes pourraitcertes accroîtrele délai d’intervention encroyant quecertaines alarmessont inappropriées, etce au point même d’exposerle patient à unrisque accru decomplications (Christensen et al., 2014).Il apparaît doncimportant quel’infirmièrerègle adéquatementles alarmes selonles paramètresindividualisés de chaque patientlorsqu’elle exercela surveillance clinique. Dernièrement, Tunlind, Granström, et Engström(2015) ont mené une étude qualitative qui visait à décrirel’expérience del’infirmière à utiliserlatechnologie dans un environnement de soins critiques. Cetterecherche s’est déroulée dans une unité de soinsintensifs du nord dela Suède auprès de huit participantes dontl’expérience en soins critiques variait entre 2 et 19 ans. Lesrésultats ont démontré quelatechnologie est décrite comme un outiltrèsimportant pour assurerla sécurité du patient et qu’elle estfort utile dansle cadre dela surveillance clinique. Les valeurstransmises sont mesurables etfacilitentletravail del’infirmière en donnant une meilleure vue d’ensemble dela stabilité dela condition du patient. Les participantes del’étude ont aussi souligné qu’elles se sentaient en sécurité, car elles pouvaient suivrel’état de santé du patient en direct et en continu.
Tunlind et al.(2015) mentionnent aussi queles participantes croientfortement que malgré l’importance delatechnologie en soins critiques,l'accent doit être mis davantage surl’observation du patient etla sensation qu’al’infirmière àl’égard de celui-ci. Lesinstruments seraient surtout utiles
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pour confirmer ouinfirmerla réalité de ce qui est observé. En dépit dufait quelatechnologie soit primordiale pourl’infirmière de soins critiques,il n’en demeure pas moins que certainesréserves ont aussi étérapportées parles participantes, notammentlestress etlesfrustrations qu’elle peut provoquer chezl’infirmière débutante. D’ailleurs,il a été souligné que certaines participantes portent parfois unetrop grandeimportance àlatechnologie et oublientle patient,ce qui estcertes peu recommandable dans uncontexte d’instabilitécommecelui dessoinscritiques. Renforçantles conclusions del’étude de Christensen et al.(2014), Tunlind et al.(2015) ajoutent quelatechnologie peut être une source d’erreur et quelefait d’être alertéefréquemment d’unefaçon erronée peut s’avérer unfacteur derisqueimportant pourle patient. C’est pourquoiles participantes ont pris soin de préciser que malgrélefait quelatechnologie soit essentielle dansles unités de soinsintensifs, leregard critique del’infirmière doittoujours demeurerla priorité.
Bref,latechnologie sert detoile defond àla pratiqueinfirmière dans un contexte de soins critiques etfavorisela sécurité du patient. Puisquelatechnologie vise àréduireles complications,l’infirmière de soins critiques y arecours dansle cadre dela surveillance clinique du patient. Par contre, elle doit aussi être attentive,voire mêmevigilante au moindresigne qui peut apparaître àtousles instants, et ce provenant ou non delatechnologie.
La vigilance
En sciencesinfirmières,le concept de vigilance est décrit comme étant un élémentimportant pour assurerla sécurité du patient. Souvent associée de près àla surveillance clinique,la vigilance7 est
considérée comme un élément essentiel à la pratique infirmière, notamment dans les environnements de soins critiques oùlerisque de complications est omniprésent. Enfait,la vigilance estrequise pour anticiper etrépondre aux complications, suivreles changements dansla condition du patient et gérerlessituationsimprévisibles qui peuventsurvenir(Blitz, Goettsche, & Benner, 2010; Meyer & Lavin, 2005). Pour Meyer et Lavin (2005) et Meyer, Lavin, et Perry,(2007), reconnaître etcontrôlerlesrisquesfont partieintégrante dela pratiqueinfirmière etc’est parla vigilance quel’infirmière y parvient. La vigilance se distingue dela surveillance puisqu’elle s’oriente
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spécifiquement vers le processus mental qui guideles actions(Meyer & Lavin, 2005; Meyer et al., 2007).
Dansle cadre deleur articlethéoriqueinspiré d’une étude de 2002 auprès defemmes atteintes de migraines, Meyer et Lavin (2005) définissentla vigilance comme étant un état d’attention maximale qui permet de comprendrela signification desindices ou des signaux observés,le calcul durisque inhérent à une situation ainsi quela capacité deréagir promptement et efficacement à une menace pourréduire ce mêmerisque. Pour ces auteures,la vigilance se compose de cinq éléments, soit: 1) la capacité d’attacher une signification à ce qui a été observé; 2)l’anticipation; 3)le calcul durisque; 4)lefait d’être prête à agir; et 5)le monitorage desrésultats.
Lacollecte etlaconsignation des donnéessont des actionsimportantesinhérentes aurôle de l’infirmière, mais attacher unesignification auxsignaux ou auxindices observés est un élément essentiel (Meyer & Lavin, 2005). Attacher une signification c’estfaire desinférences au sujet des données collectées et anticiper ce qui peut survenir. Lorsqu’elle anticipe une complication, l’infirmièrevigilantereconnaîtlesindices quilaissent entrevoir qu’un problèmese dessine. Pour Meyer et Lavin (2005),la surveillanceinclut des évaluationsfréquentes,l’analyse del’information collectée etlaréaction à cette même analyse. Cependant,réagir aux données, décider d’intervenir promptement par des actionsinfirmières et mobiliserles autres professionnelsreprésentent davantagela vigilance del’infirmière(Meyer & Lavin, 2005).
L’habileté de soupeser et de minimiserlesrisques pourle patient est une autre composante dela vigilance. Reconnaissant quelerisque se modifie dansletemps, Meyer et Lavin (2005) mentionnent quel’infirmière vigilante est en mesure dejongler aveclerisquetout aulong de ses actions. Prête à agir,l’infirmièrevigilanteréalise des actions quise matérialisent dansle monderéel. Parmices actions,les auteures mentionnent que préparerle matériel nécessaire à unesituation anticipée épouselefait quelavigilance del’infirmièrefaitson œuvre. Enfin,lavigilance del’infirmièrese démontre aussi parle monitorage desrésultats. En assurantle suivi del’efficacité de ses actions et en portant unjugementsurles données quisont produites parces mêmes actions,l’infirmière vigilante modifie ses actions aufur et à mesure quela situation change dansletemps.
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Deux années après avoir publiéleur article de 2005, Meyer et al.(2007) soutiennent quela vigilance réfère àl’essence des soinsinfirmiers. Pour ces auteures,la vigilance n’est pas une action concrète, mais bel et bien un processus mental. Ellefournit latoile defond aux actionsréalisées parl’infirmière. La vigilance est en quelque sortel’art de « guetter »,l’attention soutenue, etla sensibilité constante aux données, auxindices ou aux signaux qui sont présents dansl’interaction avecle patient (Meyer et al., 2007). Ainsi,c’est enraison desavigilance quel’infirmière attache unesignification aux données collectées, et que ces mêmes données selient entre elles pour en arriver à un diagnostic infirmier. D’ailleurs, danslalittérature,le manque de vigilance est souventinvisible, et c’est peut-être laraison qui mène à des événementsindésirables ou à des complications commele non-sauvetage8
(Meyer et al., 2007). Or, ces auteures prennent soin defaire unlientrès étroit entrela vigilance,la surveillance etlerisque. Elles précisent que parla vigilance,l’infirmièreréalise des actions centrées surlesrisquesinhérents au patient quis’inscrivent danslasurveillance qu’elle exerce. Tout récemment,l’AACN (2016) a mentionné quel’infirmière doit ajuster sa vigilance etles soins qu’elle prodigue selonle niveau d’instabilité et de dangerosité pourle patient. Unlien étroit setisse donc entrela vigilance etla surveillance clinique.
La surveillance clinique
Leconcept desurveillance a été décrit, entre autres, dansl’aviation,le militarisme,lasécurité publique etlessoins desanté(Kelly & Vincent, 2010). Contrairement au domaine delasanté publique oùla surveillance s’inscrit dans une perspective populationnelle, en sciencesinfirmières,la surveillance dite « clinique » est davantage orientée verslesindividus, etelle estfortement associée àlasécurité des patients. Déjà,ily a plus de 150 ans, Nightingaleinsistaitsurl’importance de l’observation, maisla surveillance clinique, qui entretient unlien étroit avecl’observation,fait partie dulangage courant en sciencesinfirmières depuis un peu plus d’unetrentaine d’années(Kelly, 2009; Titler, 1992). Au début des années 80, Benner (1984) reconnaissaitl’importance de comprendreles comportements-types des maladies, d’anticiperles problèmes, de détecter et de déterminerles changements significatifs dansl’état du patient ainsi que de fournir un signal d’alarme avant qu’une crise ne survienne. Àtravers son ouvrage classique « De novice à expert »,Benner (1984) aidentifié la surveillance commefaisant partie detrois des sept domaines de compétence, dont 1)lafonction
8Le non-sauvetage correspond àl’inhabilité d’un clinicien à sauverla vie d'un patient hospitalisé,lorsque ce dernier subit une complication, c'est-à-dire, une conditioninexistante àl'admission (Clarke & Aiken, 2003).
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de diagnostic et de surveillance du patient, 2)la prise en charge efficace de situations à évolution rapide ainsi que 3)l’administration etla surveillance des protocolesthérapeutiques (Titler, 1992). Déjà,la surveillance clinique prenait une placeimportante en sciencesinfirmières.
C’est en s’appuyant surles premiers balbutiements dela classification desinterventions en soins infirmiersque Titler(1992) aréalisé une étude descriptive auprès de 36infirmières afin d’identifier et organiserles activitésliées au monitorage du patient. À cette époque,leterme « monitoring » (monitorage) était davantage utilisé queletermesurveillance(Kelly & Vincent, 2010). Parmiles participantes, 65% d’entre elles détenaient un minimum de 10 années d’expérience comme infirmière et 85% avaitleur expérience dans une unité de soins critiques. Les résultats del’étude laissent voir queles activités enlien avecle monitorage serépartissaient àtravers 10interventions infirmières qui mettaientl’accent surlacollecte,l’interprétation etlasynthèse des données d’un patient afin de prendre une décision. Parmi cesinterventions, Titler (1992) donne en exempleles interventionsliées au monitorage des signes vitaux,l’identification etla gestion d’unrisque potentiel ainsi quele monitorage des échangesliquidiens. Les écrits qui ont succédé ceux de Titler (1992) ont notamment permis decomprendre quelasurveillance est beaucoup pluscomplexe qu’un ensemble d’interventionsliées au monitorage.
Ce sontles écrits delafin des années 90 qui nous amènent à mieux définirle concept de surveillance clinique. Danslatroisième édition dela NursingInterventions Classification(NIC) (Bulechek & McCloskey, 1999),Dougherty (1999) définit clairementla surveillance comme étant un processus comportemental et cognitif de collecte systématique d’informationréalisé pour émettre unjugement surlasituation desanté d’un patient. Bien quelasurveillance puisse entretenir unlien avec l’observation etl’évaluation, Dougherty(1999) prend soin dela différencier. Ainsi,la surveillance est une extension àl’observation, mais elle se différencie parles multiplesfaçons dontl’information est collectée et elleinclut unjugement des données collectées(Dougherty, 1999). Alors quel’évaluation impliquela collecte d’information à un moment précis dansletemps,la surveillance, elle, se déploie defaçoncontinue. Ence quiconcernele monitorage, Dougherty(1999) s’est appuyée sur une définition pour statuer quela surveillance etle monitorage sont similaires. LaJoint Commission on Accreditation of Healthcare Organisation [JCAHO] a définile monitorage comme étant « La collecte systématique, organisée et continue des donnéesliées à desindicateurs de qualité,lajustesse des
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différents aspects du soin associés à cesindicateurs etla comparaison ainsi quel’évaluation de données cumulées[traductionlibre] »(JCAHO, 1988, p.148) cité dans Dougherty(1999).
Lorsqu’elle définitla surveillance, Dougherty(1999) mentionne également quela notion de «temps» est essentielle. D’ailleurs, des auteurs ont décritlasurveillancecomme étantrépétée,régulière, continue,fréquente oucomme étant un processus de monitorage delacondition d’un patient (Dougherty, 1999; Schoneman, 2002). Encore aujourd’hui,la notion detemps est omniprésente dansles différentes définitions dela surveillance clinique. Àtitre d’exemple, Henneman et al.(2012) mentionnent dansleur articlethéorique quela surveillance clinique est une collecte de données en continu, uneinterprétation et une synthèse de ces mêmes données afin de prendre une décision. Parleterme «continu », oncomprend quela notion detemps est encoreliée aux définitions contemporaines dela surveillance clinique.
Afin d’apporter un éclairage auconcept desurveillance, unerecension des écrits menée par Schoneman (2002) a permis d’analyserles définitions duterme «surveillance » dansles différents systèmes de classification en soinsinfirmiers et d’identifierles caractéristiques propres à chacune de ces définitions. Les dimensions dela surveillance analysées ont étéinspirées dela définition et dela perspective proposées par Dougherty (1999). Le résultat del’analyse des écrits a démontré quela surveillance est généralement considérée comme uneintervention, et queles définitions de lasurveillanceincluentsystématiquement un ou desverbes d’action. Certaines définitions ont démontréformellement destermes qui serapportent àla notion detemps alors que d’autres n’yfont pasréférence. Parcontre, Schoneman (2002) précise quelasurveillance est toujoursliée à un diagnostic ou à l’identification d’un problème. Plusieurs de ces éléments ont été repérés ultérieurement et ontfaitl’objet d’une analyse plus approfondie. D’ailleurs,les propos deSchoneman (2002) ont certainement eu écho auprès du Système Omaha qui a défini, peu detemps après,la surveillance comme uneintervention, et précise que celle-ciinclutles activitésliées àla détection, à la mesure, àl’analyse critique et au monitorage d’unindividu, d’unefamille ou d’une communauté relatif à une condition, à un phénomène donné ou à un problème(Martin, 2005).
Danslalittérature, deux études plus récentes oùle concept de surveillance a été utilisé ainsi que deux analyses conceptuelles ont attiré notre attention. Dansla première étude, Kutney-Lee, Lake,
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et Aiken (2009) ont définila surveillance comme étant un processus parlequell’infirmière assurele monitorage, évalue et agit sur desindicateurs émergents dela condition de santé d’un patient. Ce processusinclutl’observation etl’évaluation continues,l’interprétation des données cliniques etla prise de décision. Cette définition a été utilisée dansle cadre deleur étude descriptive quantitative qui visait à définir, opérationnaliser, mesurer et évaluerles facteurs qui facilitaient et qui contraignaientlasurveillanceclinique del’infirmière. C’estsousl’angle descaractéristiques du personnelinfirmier,soitle nombre d’infirmières dansles unités desoins,le niveau descolarité, l’expertise etl’expérience ainsi quelescaractéristiques del’environnement detravail que 9293 infirmières de 174 hôpitaux ont été enquêtées. Lesrésultats del’étude ont démontré queles organisations composées d’infirmières d’expérience ou d’infirmières expertes qui détiennent un bon niveau de scolarité et quitravaillent dans un environnement qui soutientlesinfirmières par un effectif infirmier suffisantfavorisentla qualité des soins etlaréduction d’événementsindésirables comme leschutes etlesinfections nosocomiales. Bien queleschercheuses aientclairement définila surveillance clinique et qu’elles aient aussi distinguél’expérience del’expertise,il n’en demeure pas moins quecette étude ne permet pas de déterminersilesvariables mesuréessont bel et bien associées au processus de surveillance clinique puisque ce processus étaitinconnu au moment de larecherche.
Dansl’autre étude,la définition dela surveillance dela NIC a été utilisée alors que Shever (2011) a fait unrapprochement avecle concept de surveillance enl’associant au nombre de contacts entre l’infirmière etle patient etletaux de non-sauvetage. Dans cette recherche explicative,l’auteure a comparé un haut niveau desurveillance, qui était définicommele nombre decontacts entre l’infirmière etle patient à plus de 12 parjour et unfaible niveau de surveillance, c’est-à-dire de moins de 12 contacts parjour, avecletaux de non-sauvetage. Les conclusions del’étude amènent à penser quelarécurrence ducontact à plus de 12fois parjourréduitsignificativementlerisquerelatif (p=0.0058) de vivre une expérience de non-sauvetage comparativement à une surveillance à moins de 12 contacts parjour([OR]=0.52). Dans cette étude comparative, en plus dufait quel’intervalle deconfiance nesoit pas précisé,lasurveillancesemble avoir été associée à une parcelle des activités qui composentla surveillancetelle que présentée parla NIC, soitlefait d’être en contact avecle patient. En dépit dufait que Kutney-Lee et al.(2009) et Shever (2011) aienttiré des conclusionsintéressantesliées au concept de surveillance clinique,il n’en demeure pas moins que
