Travail de proximité dans des groupes de médecine de famille : La présence du pharmacien et la collaboration interprofessionnelle
Mémoire
Priscille-Nice Sanon
Maîtrise en science pharmaceutique - Pharmacoépidémiologie
Maître ès science (M. Sc.)
Québec, Canada
Travail de proximité dans des groupes de médecine de famille :
La présence du pharmacien et la collaboration interprofessionnelle
Mémoire
Priscille-Nice Sanon
Sous la direction de :
iii Résumé
Le travail des pharmaciens dans les groupes de médecine de famille (GMF) et leurs rôles dans le suivi des clientèles ayant des problèmes de santé complexe est une innovation très peu été étudiée au Québec. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’intégration du pharmacien (Ph) et d’étudier l’influence de sa présence au sein d’une équipe de soins de première ligne sur la collaboration interprofessionnelle.
Une étude qualitative descriptive a été effectuée à l’aide d’entrevues semi-structurées et de questionnaires (Pharmacist-Physician Collaborative Index (PPCI) et Inventaire du climat d’équipe (ICE)) auprès de médecins (Md), pharmaciens et autres professionnels. Une analyse de contenu thématique a été effectuée pour les entrevues de même que des analyses comparant les différents milieux et les professionnels. Des analyses statistiques décrivant la collaboration, le climat d’équipe et comparant les différents milieux et professionnels ont aussi été prises en considération.
Quarante-cinq professionnels ont été rencontrés (6 Ph, 13 Md, 11 autres, 13 Ph d’officine et 2 Ph d’établissement). Les pharmaciens travaillaient dans leurs GMF depuis en moyenne 3,75 ans. Les résultats des entrevues nous indiquent que l’intégration réussie du pharmacien en GMF demande du temps et des efforts de l’organisation, du Ph et des autres professionnels, notamment au regard de la compréhension des rôles afin de diminuer les appréhensions. Les questionnaires nous révèlent que le niveau de collaboration entre les médecins et les pharmaciens est élevé, mais que les dimensions plus faibles concernent la définition des rôles et les relations de travail. Le climat d’équipe est généralement bon avec des scores plus élevés pour les GMF ayant une mission universitaire.
Ces résultats permettent de mieux comprendre l’intégration du pharmacien en GMF et les impacts organisationnels que peuvent avoir ces professionnels de la santé dans les équipes interdisciplinaires de soins de première ligne.
iv Abstract
Pharmacists’ work in family medicine group (FMG) and their role in the management of clients with complex needs is an innovation in Quebec province whose have hardly been studied. The objectives were to assess the integration of pharmacists and to study the influence of their presence in these multidisciplinary care teams on interprofessional collaboration.
A qualitative study was conducted using semi-structured interviews and questionnaires (Pharmacist-Physician Collaborative Index (PPCI) and Team Climate Inventory (ICE)) with doctors (Md), pharmacists and other professionals inside and outside four FMGs in Quebec city. A thematic content analysis was performed for the interviews. Statistical analyzes describing collaboration, team climate and comparing different backgrounds and professionals were also carried out.
We met 45 professionals (6 pharmacists (inside FMG), 13 MD, 11 others, 15 pharmacists (outside FMG). Pharmacists were working in FMG since a mean of 3.75 years. Interviews indicate that the successful integration of the pharmacist into FMG requires time and effort from the organization, pharmacists and other professionals, particularly with respect to understanding roles. The level of collaboration between doctors and pharmacists is high with lower scores on two dimensions (i.e. definition of roles and working relationships). Team climate is generally good with higher scores for FMGs having a focus on training (university affiliated).
These results allow a better understanding of the integration of the pharmacist into family medicine groups and on the organizational impacts that these health professionals can have in primary care teams.
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Table des matières
Résumé ... iii
Abstract ... iv
Liste des acronymes... vii
Remerciement ... ix
Introduction ... 1
Chapitre 1. État des Connaissances ... 3
1.1 Groupe de médecine de famille et Unité de médecine familiale ... 3
1.2 Le pharmacien en GMF-UMF ... 5
1.3 Collaboration interprofessionnelle ... 7
1.3.1 Collaborations intra-professionnelles ... 7
1.3.2 Équipe multidisciplinaire et outils de mesure ... 9
1.3.3 Collaboration Pharmacien-Médecin et outils de mesure ... 10
Chapitre 2. Objectif de l’étude ... 13
Chapitre 3. Méthodologie ... 14
3.1 Devis de l’étude ... 14
3.2 Population et échantillon ... 15
3.3 Définition et mesures des thèmes ... 16
3.4 Collecte des données ... 20
3.5 Analyse des données ... 21
3.6 Considérations éthiques ... 23
Chapitre 4. Résultats ... 24
4.1 Description des caractéristiques sociodémographiques ... 24
4.2 Description des résultats de l’Indice de collaboration pharmacien-médecin ... 27
vi
4.3 Description des résultats des analyses d’entrevue ... 31
4.3.1 Dictionnaire des codes ... 31
4.3.2 Thématiques abordées selon les professionnels ... 33
4.3.3 Contenu des entrevues ... 37
4.3.3.1 Rôle du pharmacien ... 38
4.3.3.2 Collaboration au sein de la clinique ... 57
4.3.3.3 Autres pharmaciens qui ne travaillent pas en GMF-UMF ... 75
4.3.4 Synthèse des entrevues ... 85
Chapitre 5. Discussion ... 88
5.1 Résumé et principales observations ... 88
5.2 Hypothèses explicatives ... 91 5.3 Forces de l’étude ... 98 5.4 Limites de l’étude ... 99 5.5 Perspectives futures ... 102 Conclusion ... 104 Bibliographie ... 105
Annexe 2 : Questionnaire Médecin ... 118
Annexe 3 : Questionnaires Autres professionnels ... 123
Annexe 4 : Lettre d’invitation de participation pour les professionnels travaillant en GMF-UMF ... 127
Annexe 5 : Lettre d’invitation pour pharmacien d’officine ... 128
Annexe 6 : Guide d’entretien pour les personnes qui feront les entrevues avec les professionnels de la santé ... 129
vii Liste des acronymes
GMF : Groupe de médecine de famille UMF : Unité de médecine familiale
CIUSSS : Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux ICE : Inventaire du climat d’équipe
viii Liste des Tableaux et Figures
Tableau 1- Caractéristiques démographique (temps d’embauche moyen) des professionnels rencontrés en entrevue selon leur clinique respective ... 25 Tableau 2- Caractéristiques démographique (âge moyen et temps d’embauche moyen) des professionnels rencontrés en entrevue selon leur profession ... 26 Tableau 3. Niveau de collaboration pharmacien-médecin (score PPCI) selon les 3 dimensions du score par professionnel ... 28 Tableau 4. Inventaire du climat d’équipe (ICE) selon les quatre cliniques à l’étude ... 31 Tableau 5 - Fréquence des thèmes mentionnés par les professionnels dans les entrevues ... 36 Figure 1. Résumé des points importants récolté lors des entretiens ... 88
ix Remerciement
Je tiens à remercier tous ceux qui de près et de loin m’ont soutenue dans ce projet d’étude. Tout d’abord, je tiens à remercier Dieu ainsi que ma famille physique et spirituelle. Merci à Line et Marie-Pierre ainsi qu’à la Chaire sur l’adhésion aux traitements pour votre soutien tout au long de ce processus.
Introduction
Au Québec, la présence d’un pharmacien dans les Unités de Médecine familiale (UMF) existe depuis quelques années déjà en lien avec le programme universitaire de médecine. Le rôle du pharmacien est principalement dédié à l’enseignement des futurs médecins de famille. L’ajout d’un pharmacien à une équipe de professionnels pour le suivi de clientèle dans une clinique médicale de première ligne est une réalité plus récente et encore peu répandue. (hawk2-5) Or, il a été démontré que les pharmaciens peuvent améliorer la prescription, réduire l’utilisation des services de santé et les coûts en médicaments, et contribuer à l’amélioration clinique de plusieurs conditions de santé (2, 6-8) lorsqu’ils participent aux équipes de soins dans un travail de proximité. À l’automne 2014, le Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) du Québec a octroyé des ressources professionnelles supplémentaires au sein de plusieurs Groupes de Médecine de Famille (GMF). Des initiatives pour intégrer des pharmaciens dans les GMF ont donc vu le jour à certains endroits au Québec. Au Centre de santé et de services sociaux de la Vieille- Capitale (CSSSVC), fusionné pour devenir le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de la Capitale-Nationale, ce rehaussement des ressources a permis de bonifier la présence des pharmaciens dans quatre équipes. En effet, leur présence est passée de trois jours par semaine en UMF à un équivalent temps plein (ETP) en ajoutant deux jours de présence en GMF dans deux UMF-GMF. Un pharmacien à demi temps s’est joint à un GMF et un autre s’est joint trois jours par semaine à une UMF. L’impact qu’auront ces activités des pharmaciens dans les équipes de première ligne sur les patients et sur les équipes est peu documenté au Québec. L’objectif du présent projet est donc de valider l’hypothèse que les activités d’un pharmacien au sein de l’équipe interdisciplinaire en UMF-GMF, en UMF et en GMF peuvent permettre l’amélioration des communications et des collaborations avec les autres professionnels de la clinique et les autres partenaires du réseau notamment les pharmaciens des secteurs privés et hospitalier dans le but de favoriser l’intégration, la continuité des soins et le décloisonnement dans le réseau de la santé (coordination et liaison).
2 Ces impacts potentiels sont tout à fait en lien avec l’un des objectifs du plan stratégique ministériel du MSSS 2015-2020 qui est d’assurer un suivi interdisciplinaire et continu des clientèles ayant des besoins particuliers. Pour y arriver, le plan stratégique suggère de favoriser le transfert des connaissances et le partage des informations, d’améliorer l’organisation du travail et le décloisonnement des structures. Un des objectifs de ce plan est d’améliorer l’accès aux soins et aux services professionnels de première ligne.(9) Les connaissances générées par ce projet seront utiles pour les gestionnaires du CIUSSS de la Capitale-Nationale et des UMF-GMF, UMF et GMF, ainsi que pour les autres décideurs du réseau de la santé. Elles permettront de mieux comprendre les différents rôles du pharmacien en soins primaires, faciliteront les activités des pharmaciens dans d’autres milieux et permettront d’apprécier les changements organisationnels que peuvent avoir ces professionnels de la santé dans les équipes interdisciplinaires de première ligne.
3 Chapitre 1. État des Connaissances
1.1 Groupe de médecine de famille et Unité de médecine familiale
Selon le document « L’évaluation de l’implantation et des effets des premiers groupes de médecine de famille au Québec », les GMF virent le jour suite à la Commission Clair qui avait pour mission de proposer des solutions pour l’avenir du système basé principalement sur le financement et l’organisation des services au début des années 2000. Il était prévu que les premiers GMF soient composés de médecins omnipraticiens travaillant en groupe avec des infirmières cliniciennes ou praticiennes afin d’offrir une gamme variée de services en collaboration. En 2001, le MSSS passe à l’action et 19 GMF sont accrédités. Les GMF ont pour objectifs, selon le MSSS, d’assurer une plus grande accessibilité des services, la prise en charge globale et le suivi des patients inscrits auprès d’un médecin membre d’un GMF. Ces objectifs visaient, à moyen terme, à permettre à plus de gens d’avoir accès à un médecin de famille et d’améliorer la prestation et la qualité des soins médicaux de première ligne ainsi que l’organisation des services de première ligne. Le GMF développe ainsi une plus grande complémentarité de services avec les Centres de santé et de services sociaux (CSSS) et aide à faire reconnaître et à valoriser le rôle du médecin de famille.(10)
En novembre 2015, une révision du cadre de gestion des GMF est proposée. Cette révision vise surtout à simplifier les modalités de financement ainsi que l’engagement de professionnels tels que les pharmaciens, pour assurer la continuité et la qualité des services reçus.(11) Cette révision fait suite à l’octroi, à l’automne 2014, de ressources professionnelles supplémentaires au sein de plusieurs GMF.(12)
Les Unités de médecine familiale (UMF) sont des cliniques de médecine familiale affiliées à l’une des facultés de médecine québécoises et ont comme priorité la formation des résidents inscrits au programme de médecine familiale. Une UMF fonctionne comme une clinique médicale et offre une variété de soins et de services médicaux. (13, 14). Les
4 GMF sont quant à eux des cliniques regroupant des médecins et divers professionnels de la santé qui offrent des services aux patients inscrits dans leur clinique. Plusieurs UMF ont obtenu l’accréditation d’être également GMF afin d’augmenter les services offerts à leur clientèle. Depuis le 1er avril 2017, elles sont maintenant appelées GMF-U.(15) Par ailleurs, le patient qui s’inscrit dans un GMF s’engage à y recourir en premier lieu en cas de problème de santé.
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1.2 Le pharmacien en GMF-UMF
Le pharmacien est le spécialiste dans le domaine de la santé sur ce qui a trait au médicament. Il joue un rôle important dans le domaine de la santé en s’assurant de l’usage approprié des médicaments auprès de la population. Nous le retrouvons plus traditionnellement dans les pharmacies communautaires et en établissement de santé. Plus récemment, il œuvre également dans les GMF-UMF. (16) L’annonce de ce nouveau rôle du pharmacien a été faite en 2014 (17) et, dans l’ensemble, bien accueillie par les pairs. Le rôle exact et l’apport que le pharmacien peut avoir dans ce milieu restent toutefois encore nébuleux pour plusieurs, autant pour les autres professionnels de la santé que pour les patients.
Dans le milieu des GMF-UMF, le pharmacien travaille en collaboration avec différents professionnels et participe à l’établissement de meilleures pratiques impliquant des médicaments. Les études démontrent l’impact favorable sur l’usage des médicaments du pharmacien exerçant dans une équipe interprofessionnelle.(3, 8, 18) Le MSSS, suite à la révision du cadre de gestion en 2015, met à la disposition des GMF un cadre d’intégration des pharmaciens en GMF.(11) Ce guide définit les activités professionnelles et les rôles attendus du pharmacien dans ce milieu. Tout d’abord il a pour rôle de s’assurer des liens avec le médecin et les professionnels de la santé traitants du patient en matière d’usage optimal des médicaments (prescrits ou non). Auprès des patients, il surveille et optimise la thérapie médicamenteuse. De plus il dépiste, prévient et résout les problèmes pharmacothérapeutiques potentiels ou actuels. Il rencontre les patients en séance individuelle ou en groupe sur des sujets liés à l’utilisation des médicaments ou sur la gestion de leur thérapie en favorisant leur autonomisation. Il participe à l’élaboration et à la mise en application d’ordonnances collectives (c.-à-d. des ordonnances qui s’appliquent à un grand nombre de patients), de protocoles, de formats d’ordonnances préétablies ou de tout autre outil de travail lié à l’usage des médicaments. De plus, on attend du pharmacien qu’il mette en application les actes délégués, qui étaient auparavant réservés aux médecins, qui s’ajoutent à son champ d’expertise en vertu de la Loi
6 modifiant la Loi sur la pharmacie (Loi 41) depuis le 20 juin 2015. Finalement, il constitue une personne-ressource pour l’équipe interprofessionnelle, notamment pour les formations concernant son domaine d’expertise, surtout en UMF où il a rôle d’enseignant auprès des résidents en médecine.(17)
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1.3 Collaboration interprofessionnelle
1.3.1 Collaborations intra-professionnelles
Lorsque nous faisons référence à la collaboration intra-professionnelle, nous parlons de la collaboration existante entre des pairs d’une même profession. Il y a très peu d’études, à notre connaissance, qui abordent le sujet de la collaboration intra-professionnelle. Le peu d’études répertoriées nous parlent surtout de la collaboration entre infirmières.(19-22) Ses études nous démontre que ce type de collaboration permet de faire un transfert de connaissances et d’augmenter la qualité des soins offerts. Ce type de collaboration est tout de même intéressant puisque, au Québec, traditionnellement nous retrouvons les pharmaciens dans les officines et dans le milieu hospitalier. Le nouveau rôle du pharmacien en GMF crée un rapport de force différent entre ces pairs. Les premiers pharmaciens à avoir mis le pied en GMF-UMF remontent à plus de 10 ans. Ils étaient peu nombreux et travaillaient en UMF dans l’optique de former les résidents en médecine familiale. La grande majorité avait une formation de 2e cycle en pharmacie et était donc formée à œuvrer en établissement de santé. L’annonce du nouveau cadre de gestion des GMF à l’automne 2014 a eu un effet mitigé au sein des pharmaciens. Le fait que le GMF doive convenir d’une entente de services avec un ou plusieurs pharmaciens d’officine, ce qui exclue du coup la possibilité d’ententes entre un GMF et le département de pharmacie d’un établissement, en était la cause.(23) Certains ont applaudi l’importance et la place accordée au pharmacien dans les GMF, mais le discours des pharmaciens d’établissement était légèrement différent. L’association des pharmaciens d’établissement de santé du Québec a émis un communiqué auprès de ses membres pour affirmer qu’elle appuyait l’intégration des pharmaciens dans ce milieu malgré que les pharmaciens d’établissement fussent écartés. Elle souligne aussi dans ce communiqué que ses membres avaient exprimé de la déception et de l’incompréhension vis-à-vis cette décision du ministère.(23) La collaboration entre les pharmaciens d’établissement et les pharmaciens communautaires existe et se fait déjà, mais celle avec les pharmaciens en GMF reste
8 encore à bâtir. Cette étude nous aidera à comprendre la perception qu’ont les pharmaciens oeuvrant en officine et en milieu hospitalier des pharmaciens en GMF-UMF.
9 1.3.2 Équipe multidisciplinaire et outils de mesure
La collaboration interprofessionnelle devient prédominante dans le cadre du système de santé et plus particulièrement dans les GMF-UMF. Il s’agit d’un ensemble de relations et d’interactions qui permettent ou non à des professionnels de mettre en commun, de partager leurs connaissances, leur expertise, leur expérience, leurs habilités pour les mettre, de façon concomitante, au service des clients et pour le plus grand bien de ces derniers. Une multitude de services y sont maintenant offerts et ceci représente un défi au niveau structurel et fonctionnel pour une équipe multidisciplinaire. Un tel milieu peut donner lieu à un climat de travail pouvant être propice ou non à la performance et à l’efficacité de ces équipes. Nous savons aussi que le travail d’une équipe multidisciplinaire, dans le cadre de soins primaires, est une clé vers le haut niveau de performance de celle-ci.(24, 25) L’inventaire du climat d’équipe-ICE (Team Climate Inventory-TCI) développé par Anderson et West est un outil qui a fait ses preuves pour ce qui est d’évaluer le travail d’une équipe. Les auteurs ont développé l’ICE afin de mesurer l’efficacité d’une équipe à l’aide de quatre dimensions : 1) la participation (reconnaitre que la confiance est essentielle pour la participation des membres), 2) l’appui aux nouvelles idées (l'attente et le soutien à l'introduction de nouvelles façons de faire les choses), 3) la vision (un objectif commun plus élevé que les facteurs de motivation) et 4) l'orientation des tâches (une préoccupation commune pour l'excellence).(26) Il a été validé en plusieurs langues et est utilisé dans le domaine de la santé. (27-33) Une étude québécoise a validé ce test en français dans des centres desservant des soins de santé primaire (GMF, clinique médicale et CLSC) et révèle qu’une équipe ayant un score élevé démontre une forte connectivité, une bonne communication, le souci de la qualité, un niveau de compétence soutenue ainsi que du leadership.(25) Cette étude a utilisé une version courte (14 questions par rapport à 38 questions) (34) et a obtenu un alpha de Cronbach allant de 0,88 à 0,95 pour les quatre sections de l’ICE. Selon des études de validation menées sur l’ICE dans des équipes travaillant dans des cliniques médicales multidisciplinaires, plusieurs éléments sont associés à un score ICE élevé : une
10 amélioration de l’état des patients, un meilleur accès aux soins, une amélioration de la satisfaction des patients et une meilleure satisfaction et ouverture pour l’innovation de l’équipe. (32, 34-37) Ce test a été utilisé pour évaluer la perception du climat des équipes des professionnels dans les quatre GMF/UMF à l’étude.
1.3.3 Collaboration Pharmacien-Médecin et outils de mesure
La collaboration entre les médecins et les pharmaciens est importante dans les GMF-UMF. En effet, le travail des pharmaciens dépend en grande partie des références de patients que les médecins font aux pharmaciens. De plus, la prescription des médicaments est un acte réservé presque exclusivement aux médecins. Ainsi, le pharmacien peut émettre des suggestions sur le traitement médicamenteux des patients, mais la décision finale revient souvent au médecin. La question de la collaboration entre ces deux professionnels est donc très importante. Plusieurs études démontrent que la collaboration entre pharmaciens et médecins permet d’améliorer le traitement de plusieurs maladies chroniques.(38, 39) Au niveau canadien, on peut regarder l’étude menée par Dolovich et coll. (38) en Ontario dans les centres de pratique de médecine familiale du projet IMPACT (Integrating Family Medicine and Pharmacy to Advance Primary Care Therapeutics). Ce projet avait pour but de démontrer la faisabilité de l’intégration du pharmacien dans une clinique offrant des soins de santé primaire. Ils ont conclu que ce projet est faisable et a le potentiel d’améliorer la qualité des soins offerts au patient. À partir des données du projet IMPACT, Skalli et Bussière (40) ont évalué l’interdisciplinarité et les relations entre médecins et pharmaciens 24 mois après l’implémentation du projet IMPACT(38). Cette étude suggère que les médecins appuient la collaboration pharmaciens-médecins, notamment en regard de la prescription sécuritaire des médicaments et de l’accès rapide à leur collègue pharmacien. Cette étude démontre aussi une méconnaissance du rôle du pharmacien chez les médecins.
Au Québec, Lalonde et coll.(5) ont fait une étude qualitative sur la perception des médecins et des patients sur l’intervention du pharmacien d’officine dans le cadre d’un
11 projet visant à évaluer des soins de santé ambulatoires pour les patients ayant une dyslipidémie. Cette étude démontre que les patients ont senti avoir reçu un meilleur suivi avec la participation du pharmacien tandis que les médecins estimaient que la collaboration avec le pharmacien est inévitable et profitable. De plus, les médecins étaient préoccupés de voir leur relation avec le patient potentiellement changée par la participation du pharmacien dans le suivi. Pour les pharmaciens, ils se sentaient enthousiastes de prendre ces nouvelles responsabilités, mais trouvaient que la prise en charge demandée par le projet était lourde et qu’elle n’était pas nécessaire pour tous les patients. (5) À notre connaissance, il n’y a pas d’étude qui traite spécifiquement de la collaboration entre les pharmaciens en GMF-UMF et les médecins. Le présent projet visait donc à combler ce vide.
Un test psychométrique développé par Zillich et coll., nommé l’indice de collaboration Pharmacien-Médecin (PPCI), est utilisé pour mesurer la relation pharmacien-médecin et expliquer la collaboration qui existe entre ces deux professionnels (41-43). Zillich et coll. ont élaboré ce test en s’inspirant du modèle sur les relations de travail collaboratif pour les pharmacien-médecin élaboré par McDonough et Doucette. (44) Dans ce cadre théorique, les auteurs jugent que les relations entre ces professionnels se développent en cinq étapes progressives: Étape 0- Sensibilisation professionnelle ; Étape 1-Reconnaissance professionnelle ; Étape 2- Explorations et essais ; Étape 3- L’épanouissement de la relation professionnelle ; et Étape 4- Engagement à la collaboration dans leur relation de travail. Ils considèrent les interactions entre les médecins et les pharmaciens comme des échanges. Au stade 0, par exemple, l'échange est minime tandis qu’à l'étape 1, l’échange devient principalement unilatéral. Comme la relation progresse, les échanges deviennent bilatéraux, car les deux parties sont actives. À l’étape 4, un engagement et une relation soutenue caractérisée par une communication bilatérale et la confiance mutuelle entre les deux professionnels sont établis. Le PPCI a été développé et évalué de manière indépendante pour les pharmaciens et les médecins par Zillich. Ce questionnaire évalue sept dimensions : 1) les soins collaboratifs, 2)
12 l’engagement, 3) la dépendance symétrique, 4) la communication bidirectionnelle, 5) la confiance, 6) l’initiation et 7) la résolution de conflit. Les auteurs les ont regroupés en trois grandes sections dans le questionnaire : la fiabilité, la caractéristique des rôles et la relation de travail. Il y a deux versions de cet instrument, une version selon la perspective des pharmaciens et une selon la perspective du médecin. Cet outil a été validé dans plusieurs études (7, 8, 45) obtenant des alpha de Cronbach variant de 0,86 à 0,96. Dans certaines études, ce questionnaire a été jumelé à des entrevues semi-dirigées afin de donner plus d’information sur la qualité des relations dans un environnement collaboratif.
13 Chapitre 2. Objectif de l’étude
L’objectif du présent projet était de déterminer si les activités d’un pharmacien au sein de l’équipe interdisciplinaire en UMF-GMF, en UMF ou en GMF peuvent permettre l’amélioration des collaborations avec les autres professionnels de la clinique et les autres partenaires du réseau notamment les pharmaciens des secteurs privés et hospitaliers dans le but de favoriser l’intégration, la continuité des soins et le décloisonnement dans le réseau de la santé (coordination et liaison). Ce projet fait partie d’un projet plus large visant à développer et à optimiser un guide d'accompagnement en vue de faciliter le travail du pharmacien dans le suivi des patients complexes dans les cliniques médicales de soins de première ligne.
14 Chapitre 3. Méthodologie
3.1 Devis de l’étude
Il s’agit principalement d’une étude qualitative descriptive. Cette étude visait à mieux comprendre les collaborations interprofessionnelles au sein des milieux cliniques et entre les pharmaciens du territoire du CIUSSS. Des entrevues ont été réalisées auprès des pharmaciens et des professionnels œuvrant en UMF-GMF, en UMF ou en GMF (médecin, infirmières et autres professionnels), et des pharmaciens des secteurs privés et hospitalier du territoire du CIUSSS de la Capitale-Nationale L’utilisation de questionnaires a permis de mieux décrire la population à l’étude. On y retrouvait notamment le PPCI et l’ICE (qui a été validé en français) (34) pour évaluer la collaboration entre les médecins et les pharmaciens ainsi que le climat d’équipe dans les cliniques visitées.
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3.2 Population et échantillon
La population à l’étude est constituée des professionnels de la santé œuvrant dans les 4 cliniques préalablement sélectionnées pour le projet. Le critère de sélection était que les UMF/GMF du CIUSSS de la Capitale-Nationale, ait bonifié la présence des pharmaciens dans leur équipe suite à l’allocation, à l’automne 2014, des ressources professionnelles supplémentaires du MSSS. Nous avons ainsi identifié deux UMF-GMF (dénommés A et B), un GMF (C) et une UMF (D), ce qui représente toutes les cliniques du CIUSSS ayant ajouté un pharmacien ou du temps dédié au suivi des patients dans le secteur du CSSS de la Vieille-Capitale.
Pour organiser les entrevues, nous avons pris contact avec tous les pharmaciens travaillant dans ces GMF/UMF par courriel. Nous avons par la suite envoyé des courriels, incluant une lettre d’invitation, aux responsables des cliniques qui ont ensuite fait les liens avec le médecin responsable et l’infirmier responsable de chacune des cliniques. Ces derniers ont retransmis notre lettre d’invitation (voir annexe 11.5-11.6) à leur équipe. Le personnel intéressé (médecin, infirmière et autre professionnel en UMF/ GMF) a par la suite pris contact avec nous par courriel pour programmer l’entrevue. Nous avons offert de nous déplacer dans leur milieu de travail pour faire l’entrevue. S’ils n’étaient pas disponibles pour une rencontre en personne, nous leur offrions de faire l’entrevue par téléphone et de leur envoyer le questionnaire par courriel qu’ils devaient nous renvoyer dans les plus brefs délais. De plus, des pharmaciens pratiquant dans les pharmacies privées et les hôpitaux avoisinants et avec lesquels les pharmaciens GMF/UMF étaient susceptibles d’avoir des liens ont été sollicités. Ils ont été référés par les pharmaciens GMF/UMF du projet. De plus, une étudiante en pharmacie de 4e année en stage connexe dans notre équipe de recherche a participé à l’identification et à la sollicitation des autres pharmaciens. Nous avons envoyé des fax avec notre lettre d’invitation à ces pharmaciens. Nous les avons relancés par téléphone quelques jours suite à l’envoi pour prendre un rendez-vous. Les entrevues ont eu lieu de mai 2016 à février 2017.
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3.3 Définition et mesures des thèmes
Les informations concernant les thèmes à l’étude ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire auto-administré et d’une entrevue semi-dirigée. (Voir Annexe 11.3-11.7) Suite à la revue de littérature et selon notre connaissance de la pratique des pharmaciens, nous avons identifié les thèmes permettant d’analyser les activités d’un pharmacien au sein de l’équipe interdisciplinaire en UMF-GMF. Une grille d’entrevue semi-dirigée a été développée pour couvrir l’ensemble de ces variables. (Annexe 7) Lors de l’entrevue, des questions ouvertes ont été posées et, dans le questionnaire, des questions fermées avec des choix de réponses à plusieurs catégories étaient proposées. Les questions variaient légèrement dépendamment du professionnel interrogé pour contextualiser selon sa perspective. Par exemple, lorsque nous parlions de la relation pharmacien-médecin avec le pharmacien, nous lui posions des questions sur le médecin. L’inverse était effectué pour le médecin.
Pour les questionnaires, les variables indépendantes suivantes ont été mesurées afin de nous permette de décrire les sujets à l’étude:
Variables sociodémographiques : âge des participants, sexe Expérience : nombre d’années travaillées dans le GMF/UMF Rôle : profession au sein de la clinique
Organisation : modèle organisationnel de la clinique UMF, GMF, GMF-UMF Nous avons aussi mesuré les thèmes suivants :
La participation : Évalue la participation active du professionnel dans les interactions du groupe selon l’atmosphère interprofessionnelle prédominante du groupe.
L’appui aux nouvelles idées : Évalue le soutien à l'introduction de nouvelles idées.
17 La vision :
o La vision doit avoir un objectif clair : Évalue à quel degré la vision est compréhensible pour tous.
o La nature visionnaire de cet objectif : Évalue à quel degré cette vision peut engendrer de l’engouement au sein des individus de l’équipe et qui se soldera par leur engagement auprès du groupe.
o L’accessibilité de la vision : Évalue à quel degré cette vision est relativement réalisable si elle est destinée à faciliter l'innovation.
o La vision est partagée par l’équipe : Évalue à quel degré la vision gagne une large acceptation par les individus au sein de l’équipe.
L'orientation des tâches : Évalue l’engagement général à l'excellence dans l'exécution des tâches couplée à un climat favorable à l'adoption d'améliorations politiques, des procédures et des méthodes.
Collaboration : Évalue la collaboration dans les soins offerts au patient.
L’engagement : Évalue l’engagement du professionnel dans la collaboration interprofessionnelle.
Dépendance symétrique : Évalue la dépendance mutuelle des professionnels dans les soins desservis au patient.
La communication bidirectionnelle : Évalue que la communication se fait de manière bidirectionnelle chez les deux professionnels.
La confiance : Évalue la confiance établie entre les deux professionnels.
Le comportement d'ouverture : Évalue l’ouverture établie entre les deux professionnels.
La résolution de conflit : Évalue si les deux professionnels peuvent résoudre ensemble un problème.
Avec les entrevues, nous avons exploré les thématiques suivantes : Le rôle du pharmacien en GMF/UMF
18 L’intégration du pharmacien en GMF/UMF
Les différences entre le pharmacien et les autres membres de la clinique Les activités réalisées par un pharmacien
L’impact/utilité perçu des activités des pharmaciens sur les patients et autres professionnelles
La collaboration entre le pharmacien et les autres professionnels en GMF/UMF La collaboration avec les professionnels à l’extérieur de la clinique
Le rôle de liaison des pharmaciens en GMF/UMF avec le secteur communautaire et le milieu hospitalier
Le rôle du pharmacien quant à l’organisation et à l’optimisation des soins pharmaceutiques
Le lien entre le rôle du pharmacien et la collaboration interprofessionnelle et comment on peut l’améliorer
Le questionnaire auto-administré utilisé comprenait le PPCI et l’ICE. Le PPCI permet d’évaluer la force de la collaboration entre le médecin et le pharmacien ainsi que la perception de la collaboration entre les deux professionnels à l’aide d’un score calculé par l’addition des résultats au questionnaire.(43) L’ICE, quant à lui, permet d’évaluer le climat de l’équipe d’après la gouvernance de cette dernière à l’aide d’un score calculé par l’addition des résultats au questionnaire.(25)
Pour l’ICE nous avons utilisé la version validée en français par Dre Beaulieu et son équipe.(25) Pour ce qui est de l’ICE, le score peut varier entre 4 et 24 et un score élevé indique une équipe performante selon l’étude de Beaulieu. Pour le PPCI, nous avons utilisé la version de Zillich traduite par notre équipe.(41) La traduction a été faite par deux membres francophones de l’équipe qui ont comparé et ajusté leur traduction. Cette version traduite en français a ensuite été traduite vers l’anglais par une traductrice anglophone. Cette traduction a ensuite été comparée à la version originale du PPCI afin
19 de s’assurer que le sens n’avait pas changé lors de la traduction. Nous n’avons pas fait de pré-test pour le PPCI. Ces méthodes ont été utilisées avec succès par notre équipe dans le passé (46, 47) et dans d’autres projets en cours. De plus le PPCI est séparé en trois sections. Les scores de chaque section peuvent varier selon une étendue variable. La première dimension est la fiabilité dont le score peut varier entre 6 et 42, suivie de la caractéristique des rôles qui varie entre 5 et 35 et finalement la relation de travail qui varie entre 3 et 21. Concernant le guide d’entretien pour les entrevues, il a été développé par un membre de l’équipe qui a fait des ajustements suite à la consultation d’une personne spécialisée dans la tenue et l’analyse d’entrevues qualitatives.
20
3.4 Collecte des données
Dans les GMF/UMF identifiés, nous avons procédé à des entrevues semi-dirigées et à la passation de questionnaires auto-administrés auprès de la population de professionnels (médecins, pharmaciens, infirmières et autres) des milieux de pratique dans lesquels les pharmaciens participants évoluent.
Les professionnels ont été rencontrés dans leur milieu de travail afin de remplir le questionnaire (5 min) et procéder à l’entrevue semi-structurée (15-30 min). La journée du rendez-vous, je me suis présentée au bureau du professionnel. Suite à une brève introduction (salutations et remerciements), j’ai débuté l’entretien avec la remise du questionnaire papier tout en expliquant que je pouvais répondre aux questions si nécessaire. Suite à la complétion du questionnaire, j’ai expliqué le motif de l’entrevue qui est de mieux comprendre les relations interprofessionnelles avec le pharmacien depuis son intégration au sein de la clinique GMF/UMF. Je demandais au professionnel s’il avait des questions avant de procéder à l’entrevue. Dans le cas où il était impossible de rencontrer physiquement le professionnel, une entrevue téléphonique a été effectuée et le questionnaire leur a été envoyé par courriel avant l’entretien. Le consentement était enregistré au tout début de l’entretien sur une piste séparée de l’entrevue. (Voir annexe 11.7) Je débutais ensuite, dans un nouvel enregistrement, l’entrevue en suivant le guide d’entretien approprié selon le type de professionnel, tout en laissant la liberté au professionnel d’aborder des sujets qui n’étaient pas dans le guide d’entretien.
21
3.5 Analyse des données
Dans le cadre de cette étude, deux types d’analyse ont été menés sur les variables à l’étude.
Des analyses quantitatives ont été menées sur les réponses aux questionnaires en se basant sur la méthode proposée par les auteurs qui ont développé ces tests. Une analyse descriptive des variables indépendantes (âge, expérience, rôle, organisation) a tout d’abord été effectuée. Nous avons calculé la somme totale de ces scores avec leur intervalle de confiance à 95 % pour chaque participant. Nous avons aussi regroupé les participants selon leur profession et calculé les moyennes de leur temps d’embauche dans la clinique et leur âge. Lors de la passation du test, nous avons réalisé que son utilisation initiale était pour un pharmacien travaillant avec un seul médecin et qu’il était difficile de généraliser à un pharmacien travaillant avec plusieurs médecins. Dans les milieux cliniques évalués, un pharmacien pouvait travailler avec plus d’une trentaine de médecins. Afin d’aider le pharmacien à mieux répondre au questionnaire PPCI, nous lui avons demandé d’y répondre deux fois. La première fois en pensant à l’ensemble de médecins avec qui la collaboration se passe bien (score +) et une deuxième fois de remplir le questionnaire en pensant aux médecins avec qui la collaboration se fait moins bien (score -). Nous avons par la suite fait la moyenne de ces résultats afin de les comparer au score moyen obtenu par les médecins. (25, 41) Nous avons utilisé le logiciel SAS version 9.3 afin de procéder à l’analyse quantitative des questionnaires.
Nous avons aussi procédé à des analyses qualitatives sur plusieurs variables de cette étude. Le compte rendu intégral des entrevues a été utilisé pour réaliser une analyse de contenu thématique (48). Le compte rendu a été fait par deux membres de l’équipe, une assistante de recherche et une étudiante en pharmacie. Durant le processus de retranscription, nous avons perdu deux entrevues (1 médecin du milieu D et 1 pharmacien d’établissement), car les fichiers audios ont été corrompus. Il est à noter que la majorité des entrevues ont été menées individuellement. Toutefois, dans le milieu D, deux paires de médecins ont fait leurs entrevues ensembles. Par la suite, un manuel de codification a
22 été élaboré à partir de deux entrevues de deux professionnels différents, médecin et pharmacien, et discuté par deux membres de l’équipe, moi et ma directrice de recherche. Deux autres membres de l’équipe, moi et une professionnelle de recherche, ont ensuite fait la codification de quatre autres entrevues séparément. Nous nous sommes ensuite rencontrées pour comparer les entrevues codifiées. Si la codification pour les mêmes passages était similaire, le code était approuvé. Si le code pour le passage différait, nous en avons discuté pour soit clarifier le code, le modifier ou le retirer. Suite à cette évaluation des deux mêmes membres, les codes similaires et jugés pertinents ont permis la création du manuel de code et du dictionnaire de code qui a servi à la codification de chaque entrevue. Les entrevues ont ensuite été codifiées par un membre de l’équipe, moi, en suivant le manuel préalablement élaboré à l’aide du logiciel d’analyse de données qualitatives QDA Miner version 4.1.27.(49) Nous avons pu analyser 40 entrevues retranscrites. Une première analyse a été faite afin de dégager les codes qui ont été fréquemment utilisés dans l’ensemble des entrevues réalisées. Une seconde analyse a été effectuée pour comparer les contextes selon le type de personne rencontrée de même que les éléments pouvant faciliter ou nuire aux activités des pharmaciens dans les différents milieux ainsi que pour la collaboration interprofessionnelle.
23
3.6 Considérations éthiques
Le comité d’éthique de la recherche du CIUSSS de la Capitale-Nationale a donné son approbation pour la réalisation du projet. Le consentement de chaque participant à l’étude a été recueilli avant l’entrevue dans un enregistrement distinct de l’entrevue afin de s’assurer de la confidentialité ainsi que du consentement éclairé à participer au projet. Il n’y avait aucun risque associé à notre projet de recherche, seulement l’inconvénient de donner environ 30 minutes de son temps pour l’entrevue.
De plus, nous devons également préciser que les autres pharmaciens interviewés (ceux travaillant dans des pharmacies privées) ont reçu une compensation financière de 50$ pour leur participation au projet. Le paiement a été versé par un virement électronique Paypal après leur participation.
L’enregistrement des entrevues a été fait à l’aide d’une application sur un téléphone Android qui sauvegarde tous les enregistrements sur une carte SD externe. Les enregistrements ont par la suite été transférés sur le serveur sécurisé du Centre de recherche du CHU de Québec- Université Laval, Hôpital du St-Sacrement, où ils sont gardés dans un dossier protégé par un mot de passe. Les questionnaires sont gardés dans une enveloppe déposée dans un classeur verrouillé en tout temps, accessible par une seule personne. Toutes les données récoltées seront détruites 5 ans après la publication des résultats de l’étude.
24 Chapitre 4. Résultats
4.1 Description des caractéristiques sociodémographiques
Un total de 45 participants a répondu à l’invitation de participer à l’entrevue. Nous avons
pu rencontrer 30 différents professionnels dans les quatre GMF/UMF impliqués dans l’étude. Dans la clinique A nous avons rencontré 5 personnes : 2 pharmaciens, 2 médecins et 1 professionnel. Pour ce qui est de la clinique B nous avons rencontré 2 pharmaciens, 1 médecin et 4 professionnels. Pour la clinique C nous avons rencontré 1 pharmacien, 1 médecin et 1 professionnel. Et finalement pour la clinique D nous avons rencontré 15 personnes : 1 pharmacien, 10 médecins et 4 professionnels. Toutes les caractéristiques sociodémographiques sont aussi décrites dans les tableaux 1 et 2. La catégorie « professionnel » incluait des psychologues, des travailleurs sociaux, des infirmières et des kinésiologues des milieux cliniques participants.
Si on regarde plus spécifiquement, tous les pharmaciens des cliniques participantes (n=6) ont été rencontrés. Ils ont en moyenne 37 ans et un temps d’embauche moyen de 3,75 ans. Nous avons de plus rencontré 13 médecins ayant un âge moyen de 53 ans et un temps d’embauche moyen de 18 ans dans leur clinique respective. Pour ce qui est des autres professionnels, tel que décrit ultérieurement, on y retrouve les infirmières, psychologues, travailleurs sociaux et kinésiologues. Nous en avons rencontré un total de 11 ayant un âge moyen de 40 ans et un temps d’embauche moyen de 3 ans. Nous avons aussi rencontré les autres pharmaciens œuvrant à proximité du CIUSSS de la Capitale-Nationale. Nous avons rencontré 13 pharmaciens d’officine qui avaient comme âge moyen 34 ans et un temps d’embauche moyen de 7 ans dans leurs officines. À cela s’ajoutent deux pharmaciens d’établissement ayant un âge moyen de 28 ans et un temps d’embauche moyen dans leur milieu de 3 ans.
25
Tableau 1- Caractéristiques démographiques (temps d’embauche moyen) des professionnels rencontrés en entrevue selon leur clinique respective
Clinique Nombre Temps
d’embauche moyen en années Clinique A (UMF-GMF) Pharmacien 2 6 Médecin 2 30 Autre professionnel* 1 -† Total (Écart-type) 5 8,40 (12,76) Clinique B (UMF-GMF) Pharmacien 2 4 Médecin 1 24 Autre professionnel 4 5,5 Total (Écart-type) 7 7,71 (7,71) Clinique C (GMF) Pharmacien 1 1 Médecin 1 8 Autre professionnel 1 - Total (Écart-type) 3 3,00 (4,36) Clinique D (UMF) Pharmacien 1 1,5 Médecin 10 17,2 Autre professionnel 4 2,75 Total (Écart-type) 15 12,30 (11,30) *
Autres professionnels : Psychologue, Travailleur social, Kinésiologue et Infirmière † Donnée manquante prise en considération lors du calcul de la moyenne
26
Tableau 2- Caractéristiques démographiques (âge moyen et temps d’embauche moyen) des
professionnels rencontrés en entrevue selon leur profession
Profession Années Écart-type
Pharmacien (N=6)
Âge moyen 37,17 7,99
Temps d’embauche moyen 3,75 3,55
Médecin (N=13)
Âge moyen 53,46 11,80
Temps d’embauche moyen 18,00 10,56
Autre professionnel‡ (N=11)
Âge moyen 40,18 9,69
Temps d’embauche moyen 3 3,22
Pharmacien d’officine (N=13)
Âge moyen 34,54 5,32
Temps d’embauche moyen 7,08 2,57
Pharmacien d’établissement (N=2)
Âge moyen 28,5 2,12
Temps d’embauche moyen 3 0
27
4.2 Description des résultats de l’Indice de collaboration pharmacien-médecin
Tel que discuté, l’Indice de collaboration pharmacien-médecin a été administré à tous les pharmaciens et médecins œuvrant en GMF/UMF afin d’évaluer la collaboration entre ces deux professionnels. Un total de 6 pharmaciens et de 13 médecins a complété le PPCI. Dans le tableau 3, nous présentons les résultats. Nous observons que les deux professionnels (pharmaciens et médecins) donnent des scores assez élevés concernant la collaboration entre eux (78/98 lorsque c’est le pharmacien qui évalue la collaboration et 82/98 lorsque c’est le médecin). Si on regarde plus précisément les scores lorsqu’on passe l’indice aux pharmaciens, on remarque que lorsque ces derniers pensaient aux médecins avec lesquels les collaborations sont bonnes, le score moyen était très élevé (92/98). Toutefois, quand ils pensaient aux médecins avec qui la collaboration est moins bonne, le score moyen était plus faible (65/98). De plus, on dénote que pour les médecins, les scores sont plus élevés dans les sections sur la caractéristique des rôles et sur la fiabilité tandis que pour les pharmaciens, les scores sont plus élevés dans la section sur les relations de travail. Ceci démontre que le médecin juge que le pharmacien connait son rôle et qu’ils peuvent se fier sur ce dernier dans leur collaboration.
Nous avons aussi demandé à tous les professionnels œuvrant dans les cliniques visitées de répondre à la section sur la fiabilité. Nous jugions que les questions de cette section, qui porte sur la confiance que le professionnel a envers le pharmacien, étaient pertinentes. Nous avons pu observer que, parmi les 11 autres professionnels sondés, le score moyen de fiabilité était élevé (41,7/42). Nous pouvons conclure que la confiance que ces professionnels ont envers le pharmacien de leur GMF/UMF est très forte.
28
Tableau 3. Niveau de collaboration pharmacien-médecin (score PPCI) selon les 3 dimensions du score par professionnel
Type de professionnel Score du PPCI
Moyenne Écart-type
Pharmacien N=6
Total + §** 92,83 4,17
Fiabilité + 42 0
Caractéristique des rôles + 30,5 3,39 Relation de travail + 20,33 0,82
Total - 64,83 19,4
Fiabilité - 27,83 9,77
Caractéristique des rôles - 20,17 8,52 Relation de travail - 16,83 2,93 Total (Moyenne score + et score -) 78.83 11,79
Fiabilité 34,92 4,89
Caractéristique des rôles 25,33 5,96 Relation de travail 18,58 1,88
Médecin N=13
Total 82,54 10,16
Fiabilité 40,54 2,29
Caractéristique des rôles 28,36 6,55
Relation de travail 13,53 2,18
Autre professionnel N=11
Fiabilité 41,72 0,90
§Étendue possible du score Score total : (14-98) Fiabilité : (6-42)
Caractéristique des rôles :(5-35) Relation de travail :(3-21)
** Le Pharmacien a été sondé en fonction des médecins avec qui il a une bonne collaboration (+) et avec qui il a une moins bonne collaboration (-)
29
4.3 Description des résultats de l’ICE
Le tableau 4 présente les résultats concernant l’indice du climat d’équipe (ICE). Tel que mentionné précédemment, l’indice du climat d’équipe nous démontre qu’un bon climat d’équipe indique une forte connectivité, une bonne communication, le souci de la qualité, un niveau de compétence soutenue ainsi que du leadership au sein de ces cliniques.(34) Dans les quatre milieux sondés, les cliniques ayant une mission d’enseignement (GMF-UMF et (GMF-UMF) ont obtenu des scores ICE plus élevés (score A; B; D= 84,4; 88,67; 82,41). Le seul GMF sondé a eu un score d’ICE plus faible (score= 54,33). Il est à noter que seulement 3 personnes, comparativement à une moyenne de 9 personnes dans les autres cliniques, ont rempli l’ICE dans ce GMF, ce qui pourrait avoir eu une incidence négative sur les résultats. Un recul plus grand avec l’interdisciplinarité ou la présence de résidents en médecine en UMF et GMF-UMF pourrait expliquer cette différence. En effet, il est à noter que le pharmacien de ce GMF était en poste depuis moins longtemps, donc moins bien connu de l’équipe, comparativement aux pharmaciens qui étaient déjà impliqués au sein des UMF pour l’enseignement aux résidents.
30
Tableau 4. Inventaire du climat d’équipe (ICE) selon les quatre cliniques à l’étude
ICE Score ICE
Moyenne Écart-type
Clinique A (UMF-GMF) N=5
Score total†† 84,40 12,42
Participation 21,80 2,59
Appui aux nouvelles idées 19,80 4,76
Objectifs de l’équipe 21,60 3,21
Centration sur la tâche 21,20 2,77
Clinique B (UMF-GMF) N=7
Score total 88,67 9,58
Participation 20,71 2,50
Appui aux nouvelles idées 20,71 1,60
Objectifs de l’équipe 23,67 3,14
Centration sur la tâche 23,43 2,57
Clinique C (GMF) N=3
Score total 54,33 28,04
Participation 17,33 4,04
Appui aux nouvelles idées 16,50 0,71
Objectifs de l’équipe 24 0
Centration sur la tâche 17,33 4,04
Clinique D (UMF) N=15
Score total 82,41 8,23
Participation 20,67 1,83
Appui aux nouvelles idées 19,70 2,57
Objectifs de l’équipe 21,26 3,59
Centration sur la tâche 20,78 3,45
†† Étendue possible des scores Score total :15-93
Participation : 6-35
Appui aux nouvelles idées :5-30 Objectifs de l’équipe : 4-28 Centration sur la tâche :4-28
31
4.3 Description des résultats des analyses d’entrevue
4.3.1 Dictionnaire des codes
L’analyse des entrevues a été précédée de la création d’un dictionnaire de code. Ceci nous a permis de coder les entrevues selon trois grandes catégories. La première catégorie est : le pharmacien en GMF-UMF. Dans cette grande catégorie, nous trouvions plusieurs grandes familles de codes qui nous ont permis de mieux cerner le rôle du pharmacien en GMF-UMF. On y retrouve 10 sections :
Enseignement
Activité du pharmacien en GMF/UMF
Apport du pharmacien à titre de spécialiste du médicament Attente concernant le pharmacien
Objectif du rôle du pharmacien
Similarité ou différence avec les autres pharmaciens Impact du rôle du pharmacien
Type de suivi fait par les pharmaciens Expérience précédente du pharmacien Disponibilité du pharmacien
L’autre grande catégorie pour laquelle nos entrevues ont été codées était : la collaboration au sein de la clinique. Les grandes familles de code étaient :
Intégration des pharmaciens Moyen de communication
Collaboration entre professionnels de la clinique Le plus important pour une collaboration réussie Organisation de la clinique
32 Et finalement, la dernière grande catégorie est : les autres pharmaciens. La sous-catégorie de cette section est la collaboration avec les autres pharmaciens qui gravitent autour du GMF-UMF, mais qui n’en font pas partie. Il est possible de trouver dans l’annexe 8 les détails des codes que nous avons utilisés pour faciliter nos analyses ainsi que leurs définitions.
33 4.3.2 Thématiques abordées selon les professionnels
Lorsque nous regardons les sujets abordés selon les types de professionnels, tels que présentés dans le tableau 5, on remarque que les thèmes les plus souvent abordés chez les pharmaciens en GMF-UMF sont leur collaboration avec les médecins, suivies par leur intégration, des pistes de solutions pour améliorer la collaboration, et leur activité qui concerne l’optimisation du traitement pharmaceutique.
Pour les médecins, les thèmes les plus fréquemment abordés sont leur collaboration avec les pharmaciens en GMF-UMF, leurs attentes envers ceux-ci vis-à-vis la clinique ainsi que la différence entre ces pharmaciens et les autres pharmaciens.
Pour ce qui est des autres professionnels, les thèmes les plus abordés sont le rôle d’appui, conseil et soutien que les pharmaciens leur apportent, leurs collaborations avec le pharmacien en GMF-UMF ainsi que les attentes qu’ils avaient envers ceux-ci vis-à-vis la clinique.
Pour les pharmaciens d’officine et d’établissement, les thèmes les plus abordés sont le rôle du pharmacien en GMF-UMF en ce qui concerne l’optimisation du traitement pharmaceutique, ce qui les distingue du pharmacien d’officine et d’établissement et le peu de contacts qu’ils ont avec les pharmaciens en GMF-UMF. Voir le tout résumé dans le tableau 5 ci-dessous.
34
Tableau 5 - Fréquence des thèmes mentionnés par les professionnels dans les entrevues
Code Pharmacien N=6 Médecin N= 12 Autres N=11 Pharm C. N=13 Pharm E. N=1 Pharmacien en GMF/UMF Rôle du Pharmacien Enseignement Soutien au résident 3 10 13 0 0 Séminaire/conférence 4 6 11 1 0 Autres activités d'enseignement 3 1 6 1 0 Activité
Liaison avec secteur communautaire
5 12 8 9 1
Soutien/ Conseil/ Appui 2 6 14 4 1
Optimisation traitement 9 7 8 16 1
Consultation avec patient 2 4 6 2 0
Ordonnance collective 0 0 2 1 0
Liaison avec secteur hospitalier
1 7 4 3 1
Suivi conjoint 4 3 8 1 0
Activité de recherche 0 0 2 0 0
Implanter meilleure pratique de prescription
1 0 2 0 0
Imprécis 1 2 5 11 0
Apport du pharmacien à titre d'expert en médicament
Expertise 1 3 8 7 1
Ressource 0 3 7 0 0
Distinction avec les autres professionnels
4 11 5 6 0
Attente concernant le pharmacien
Attente vis-à-vis la clinique 0 17 15 0 0
Objectif du rôle du pharmacien
Objectif 4 11 10 12 1
Similarité ou différence avec les autres pharmaciens
Différence 9 16 10 16 1
Similarité 2 1 3 2 1
Impact du rôle du pharmacien
Sur les patients 8 5 8 2 0
Sur la clinique 2 5 5 2 0
Type de suivi fait par les pharmaciens
35 Gestion du diabète 7 5 7 2 0 Hypertension 0 1 1 1 0 Sevrage 0 0 1 0 0 Insuffisance rénale 0 1 0 0 0 Expérience précédente Expérience précédente 4 2 3 0 0 Personnalité du pharmacien 0 2 3 0 0 Disponibilité
Horaire/ présence au gmf-umf 3 1 10 2 0
Collaboration au sein de la clinique
Intégration des pharmaciens
Temps 2 3 4 0 0
Intégration 14 3 4 2 1
Place physique accordée dans la clinique (bureau)
2 0 1 0 0
Moyen de communication
Note laissée sur dossier 1 2 1 0 0
Téléphone 0 2 4 0 0
Dossier électronique 3 4 2 0 0
Discussion de corridor 3 4 6 0 0
Courriel 0 0 3 0 0
Réunion 1 2 9 0 0
Collaboration entre professionnels de la clinique Résident 3 8 18 0 0 Pharmacien d’établissement 4 4 8 2 1 Infirmière 7 4 16 0 0 Médecins spécialisés 4 3 3 0 0 Pharmacien d'officine 6 6 10 20 0 Autres professionnels (TS, KINE, PSY) 8 6 17 0 0 Médecin 18 16 8 1 0 Pharmacien en GMF 3 1 1 0 0
Élément le plus important pour collaboration réussie
Élément le plus important pour collaboration interprofessionnelle 6 12 14 12 2 Interaction Le comportement d'ouverture 0 2 2 2 0 Proximité 0 2 4 1 0 Amélioration de la collaboration Piste de solutions 11 10 13 8 0
36
Pratique déjà implantée 9 6 5 0 0
Autres pharmaciens
Collaboration avec les autres pharmaciens (NON GMF) Attente vis a vie ph en
gmf/umf
0 0 0 15 0
37 4.3.3 Contenu des entrevues
Lors des entretiens nous avons cherché à récolter plus d’information sur la perception du rôle du pharmacien dans les GMF-U, UMF et GMF ainsi que sur la collaboration. Les résultats ci-dessous concernent les 41 entrevues retranscrites réalisées avec les professionnels travaillant en GMF-UMF ainsi que les pharmaciens d’officine et du milieu hospitalier. Nous avons 6 entrevues avec des pharmaciens GMF-UMF, 12 médecins (10 entrevues retranscrites car deux entrevues était en duo), 10 autres professionnels, 13 pharmaciens d’officine et 1 pharmacien du milieu hospitalier.
38 4.3.3.1 Rôle du pharmacien
Enseignement
Dans les cliniques ayant une mission universitaire telles que les UMF et GMF-UMF, l’un des rôles qui a été souvent abordé est celui d’enseignement pour les pharmaciens, plus particulièrement celui donné au résident en médecine (futur médecin de famille). Ce rôle est vu de façon positive dans l’ensemble de ces cliniques et est apprécié de tous, mais surtout des résidents.
« Au niveau de l'enseignement, elle [la pharmacienne] est très impliquée, au-delà de mes attentes, elle s'occupe de quatorze résidents pour faire leurs petits projets sur les molécules selon les classes pharmacologiques. Elle prend en charge, à elle seule, quand même, quatorze petits projets par année, c'est beaucoup pour une seule personne, alors c'est amplement au-dessus de nos attentes. » (Entretien résident 1)
Je crois qu'elle [la pharmacienne] nous fournit beaucoup d'informations, elle fait des cours aussi aux résidents, elle participe beaucoup à l'enseignement, elle est toujours disponible et je crois que ça change la vision que nous avons de la profession d'une pharmacienne. D'avoir une pharmacienne sur place, qui collabore avec nous, ça rend le contact plus étroit. (Entretien Résident 1)
Son rôle est beaucoup au niveau de l'enseignement, de nous apprendre au niveau de la pharmacologie, car il y a plusieurs interactions qu'on n'a pas connaissance ou des médicaments qu'on utilise plus rarement, alors au lieu de devoir référer à un spécialiste, par exemple, pour prendre en charge, on va se référer à notre pharmacienne pour s'assurer d'avoir un bon équilibre. (Entretien résident 1)
Pour ce qui est des médecins et autres professionnels de la clinique, ils qualifient ce rôle d’enseignement comme étant un rôle important du pharmacien surtout en UMF ou GMF-UMF. Certains iront jusqu’à dire que c’est la raison principale de la présence du pharmacien en clinique ayant une mission universitaire.
39 Il y a un double rôle et il y a deux missions. Il y a une mission qui est vers la mission du soutien clinique et une autre mission de celle d'apporter, d'amener une plus-value aux résidents et à l'enseignement. (Entretien Infirmière 2)
Premièrement, elle [la pharmacienne] a un rôle pour nous aider dans l'enseignement de nos résidents, elle a des activités particulières avec les résidents au point de vue des médicaments. (Entretien Médecin 5 et 6)
Je vois [la pharmacienne] très interpelée par un peu tout le monde, premièrement, les médecins résidents, ils me semblent très contents de l'arrivée de la pharmacienne et ça semble faciliter beaucoup leurs travaux. Donc, [la pharmacienne] est impliquée aussi dans l'enseignement, elle a monté des ateliers ou des cliniques pour les résidents et elle donne des séminaires, alors je crois que ça s’est très apprécié. (Entretien Psychologue 1)
Le pharmacien travaillant dans les UMF et GMF-UMF nous explique aussi la grande place qu’à l’enseignement aux résidents dans leurs tâches quotidiennes. Certains nous expliquent que cela leur a permis de faciliter leur intégration dans ce milieu et tissant des liens et en se faisant connaitre auprès de leurs collègues.
C'est sûr qu'il y a la partie clinique, mais on a aussi un rôle d'enseignement dans le GMF, parce qu'on a la partie UMF, où on a des résidents en médecine familiale. Donc, il y a, à peu près, la moitié de mon temps que je passe à faire de l'enseignement aux résidents. Il y a une partie de ça, où les résidents, par exemple, vont m'accompagner pour des suivis de patients, donc, j'ai une cohorte de patients diabétiques pour lesquels il y a des ajustements de médication à faire et puis tous les résidents viennent passer deux demi-journées avec moi pour faire des suivis de patients. Des fois, c'est comme un mélange de suivi de patient et d'enseignement en même temps et on participe, en tant que pharmacien, à toutes les activités que ce soit des discussions de cas cliniques, les supervisions de résidents qui sont en bureau et tout ça. (Entretien Pharmacien 4)
Des fois, les résidents, semblent être plus à l'aise de collaborer avec moi que certains patrons et médecins. Je ne sais pas si c'est parce que les résidents, comme ils sont des fois en contact avec d'autres résidents en pharmacie, s’ils sont plus à l'aise [avec un pharmacien]. Mais c'est important d'être présent, qu'ils nous voient, qu'on montre que nous sommes là et que nous faisons notre rôle. (Entretien Pharmacien 1)
40 Alors, tout ce que je viens de dire peut se faire dans un contexte d'enseignement avec un résident, où on va, pour des raisons d'apprentissage, on veut que le résident apprenne à faire lui aussi de la prise en charge. On va référer le suivi au résident pour qu'il le fasse lui-même, dans un souci d'apprentissage. Donc, par la présence des résidents, et les médecins aussi viennent nous voir ponctuellement parce qu'ils ont un problème ou ils ont une question reliée à la pharmacothérapie et qu'ils veulent notre avis. (Entretien Pharmacien 6)
Activité
Concernant les activités du pharmacien en GMF-UMF, on remarque que tous les professionnels des cliniques, lorsque la question du rôle du pharmacien en GMF-UMF est posée, font référence à ses tâches qui visent à ce que nous avons défini comme « optimisation du traitement pharmaceutique ». Il s’agit de tout ce qui concerne les tâches qui visent à optimiser et à réajuster la thérapie médicamenteuse du patient.
Elles [les pharmaciennes] ont un rôle au niveau de l'ajustement de la médication, elles sont impliquées dans le suivi des maladies chroniques comme le diabète, l'hypertension et autres, elles font l'ajustement dans ces moments-là de la médication, elles sont impliquées aussi dans le suivi des patients anticoagulés, elles font l'ajustement également et elles ont un rôle aussi au niveau des gens qui ont une poly-pharmacie, donc ménage de dossiers souvent en lien avec la prise de plusieurs médications et la douleur chronique aussi. (Entretien Infirmière 4) Le rôle, c'est un rôle-conseil et de concertation. Moi, j'utilise souvent l'expertise du pharmacien dans les cas complexes de patients qui ont des poly-pharmacies. Pour être capable de regarder comment nous sommes capables de faire le ménage ou d'avoir la meilleure option possible lorsqu'on a des cas complexes de médications ou des cas complexes à devoir faire une association en raison d'interactions médicamenteuses ou de problématiques de santé qui rend l'utilisation de certains médicaments plus ou moins indiqués. (Entretien Médecin 7)
Je comprends que son rôle c'est d'avoir à réviser certains profils médicamenteux chez des patients qui ont beaucoup de médicaments. Il y a aussi, peut-être, d'optimiser la médication qui est déjà en place, je veux dire par là, de regarder s'il y a quelque chose qui pourrait être ajouté ou introduire quelque chose de nouveau,
