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Dermatoses fréquentes du nourrisson et conseil à
l’officine
Murielle Vacher
To cite this version:
Murielle Vacher. Dermatoses fréquentes du nourrisson et conseil à l’officine. Sciences pharmaceutiques. 1995. �dumas-01850685�
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Cette thèse sera soutenue publiquement le28 juin1995,
à
14 heures 30 devant:Madame leProfesseur A.M. MARIOTTE,
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devant:
Madame leProfesseur A.M. MARIOTTE, Présidente du Jury Mme M. BOITARD, Maître de Conférences
Mme le Docteur S. GENIAUX, Docteur en [Données à caractère personnel]
A notre Présidente et Directeur de Thèse,
Madame le Professeur Anne-Marie MARIOTTE.
Votre générosité et votre dynamisme ont été très précieux pour l'élaboration de cette thèse.
Votre infinie compréhension restera à jamais dans mon coeur.
Veuillez trouver ici l'expression de notre reconnaissance et de notre profonde admiration.
A Madame le Docteur Michèle BOITARD, Médecin, Pharmacien.
Nous vous remercions de l'accueil chaleureux que vous nous avez réservé, et de la gentillesse avec laquelle vous avez accepté de participer au jury de cette thèse. Veuillez trouver ici l'expression de notre reconnaissance et de notre profond respect.
A Madame le Docteur Sylvie GENIAUX, Médecin.
Nous vous remercions de la simplicité avec laquelle vous avez accepté de participer au jury de cette thèse.
A mes parents, avec toute mon affection. A mes soeurs, Evelyne et Viviane, A mes frères, Elie et Norbert, A mes grands-parents.
A Hervé et notre fils, Jules. Avec tout mon Amour.
Un grand merci,
A Madame Andrée META Y pour sa patience et sa disponibilité dans la saisie informatique des premières versions de ce travail.
SERMENT D'APOTHICAIRE
Je jure en présence de mes maîtres de la Faculté et des condisciples:
D'honorer ceux qui m'ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma
reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement.
D'exercer, dans l'intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de l'honneur, de la probité et du désintéressement.
De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humaine ; en aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les moeurs et favoriser des actes criminels.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.
pages
INTRODUCTION...
16PREMIERE PARTIE
LA PEAU ET LES CHEVEUX
I - LA PEAU...
1 7 1 - Structure de la peau... 171.1 - L'épiderme... 17
1.2 - Le derme... 18
1.3 - L'hypoderme... 19
2 - Rôle des diverses couches .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. . 20
2.1 - Le film hydrolipidique ... ... ... ... ... ... 21
2.2 - Acidité cutanée... 21
2.3 - Absorption transcutanée... 21
2.4 - Hydratation cutanée . .. .. .. . .. . .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. 22
3 - Physiologie - biochimie de la peau du nourrisson... 24
3 .1 - Fragilité et délicatesse de la peau du nourrisson... 24
3 .2 - Protection physique... 24
3 .3 - La sécrétion sébacée .. . .. .. .. .. .. .. . .. . .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. . .. . .. .. .. .. .. . .. . .. . 25
3 .4 - La kératinisation de l'épiderme . . . 25
3.5 - Protections contre les radiations solaires... 26
3.6 - Régulation thermique... 26
3. 7 - Régulation du métabolisme général... 27
3. 8 - La peau contribue à la régulation du système immunitaire... 28
DEUXIEME PARTIE
PROBLEMES CUTANES FREQUEMMENT
RENCONTRES CHEZ LE NOURRISSON
1 - Les vésicules des viroses... 30
1.1 - La varicelle... 30
1.2 - L'herpès... 31
2 - Les eczémas... 31
3 -Les allergies et irritations... 35
3 .1 - Définition... 3 5 3 .2 - Irritations de la peau... 3 5 3.3 - Différences entre irritants et substances sensibilisantes... 36
3 .4 -Localisation de l'allergie cutanée .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. ... . .. .. .. 36
3.5 - Allergènes... 37
3.6 - Différences entre l'eczéma atopique, l'eczéma allergique et la dermite irritative . . . 3 9 4 - La dermite séborrhéique du cuir chevelu... 39
5 - Les dermites du siège .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. . .. . .. . .. .. . .. .. .. .. . 40
5 .1 - Etiologie... 40
5.2 - Aspects... 43 6 - L' ·érythème solaire... 44 bis 7 - La miliaire sébacée . . . 44 bis 8 - L'acnée. ... 44 bis
TROISIEME PARTIE
TRAITEMENTS ET CONSEILS
I - VESICULES DES VIROSES...
451 - La varicelle... 45 1.1 - Traitement... 45 1.2 - Recommandations générales... 47 2 - L'herpès cutanéo-muqueux... 47
II - ECZEMA ATOPIQUE .... .... ... ... ... .... ... ... .... ...
55 1 - Traitement symptomatique .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 551.1 - Luttre contre la surinfection... 55
1.2 - Lutte contre l'inflammation . . . 61
1.3 - Luttre contre la sécheresse cutanée... 66
2 - Recommandations générales .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . .. .. .. .. .. .. . 72
III - TRAITEMENT ET CONSEIL EN CAS D'ALLERGIE ET
D'IRRITATION CUTANEE...
781 - Que doit faire le pharmacien... 78
1.1 - La topologie des lésions... 78
1.2 - L'aspect des lésions... 78
1.3 - Le mode d'apparition des lésions... 78
i
.4 - L'évolution des lésions... 781.5 - Les antécédents... 78
1.6 - Y a-t-il d'autres cas dans la famille?... 78
1. 7 - Qu'elle est l'intensité du prurit ? . . . 79
1.8 - Y a-t-il des faits nouveaux dans la vie du patient?... 79
2 - Traitement . . . 79
3 - Le conseil... 79
IV - CAS D'UNE DERMITE SEBORRHEIQUE
DU CUIR CHEVELU...
811 - Traitement local... 81
2 - Les shampoings doux pour bébé... 82
V - CAS DE L'ERYTHEME FESSIER...
811 - Les questions et l'observation... 84
1.1 - La localisation des lésions... 84
1.2 - L'aspect des lésions... 84
2 - Les soins du siège . . . .. . . 85
3 - Les soins d'hygiène sourants .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... 86
3 .1 - Changes fréquents... 86
3 .2 - Lavage du siège à chaque change . . . 86
3 .3 - Conseiller une crème, pâte ou pommade . . . 86
3 .4 -Conseiller de laisser le siège à l'air... 87
VI - LA MILIAIRE SEBACEE ET L'ACNE
DU NOURRISSON...
91SOlA-ftGG .
VII - L'ERYTHEME·FESSHMt. ...
921 - L'absorption percutanée des filtres solaires... 92
2 - Les intolérances aux filtres chimiques... 93
3 -
La
protection solaire des enfants est d'une importance capitale... 944 - Produits solaires pour enfants... 94
5 - Conseils associés à la photoprotection de l'enfant... 95
QUATRIEME PARTIE
ATOUTS DE L'OFFICINE EN MATIERE DE CONSEILS
1 - LES MOTIVATIONS DE LA CLIENTELE...
97II - SECURISER LES JEUNES MERES...
97III - LA DEMARCHE CONSEIL...
991 - L'accueil... 99
2 - Le dialogue... 99
3 - Le conseil peut ne pas être demandé explicitement par le client... 1 OO 4-L'examen ... 100
5 - L'analyse des informations recueillies... 100
6 - La reformulation . . . 1 OO 7 - Le choix du traitement... 101
8 - L'explication auprès du client... 101
9 - Les effets de la prescription... 101
10- Conclusion ... 101
CONCLUSION...
102Loin d'être une simple enveloppe protectrice, la peau joue un rôle très actif dans le déve-loppement d'un individu.
Durant les premiers mois suivant la naissance,le sentiment de sécurité et de bien-être de bébé repose essentiellement sur les messages qu'il reçoit de sa peau.
Dans la première partie, nous traiterons de la peau du nourrisson, dont la connaissance de la structure et de la physiologie sont primordiales pour mieux comprendre le mécanisme des affections possibles.
Par son immaturité la peau du nourrisson est sujette à de nombreuses affections.
Dans une deuxième partie nous verrons les cas suivants : les vésicules des viroses, l'eczéma atopique, les allergies et irritations, la dermite séborrhéique du cuir chevelu, les dermites du siège, suivis de l'érythème solaire, la miliaire sébacée et enfin l'acné.
Par la suite nous envisagerons les traitements et conseils. Le rôle du pharmacien à l'officine revêt plusieurs aspects : veiller à l'observance du traitement, préciser les modalités d'utili-sation des produits prescrits par le dermatologue, c'est le cas des viroses, de l'eczéma atopi-que des allergies. Mais il s'agit également d'un rôle de conseil actif et de prophylaxie pour les pathologies plus bénignes telles que la dermite séborrhéique, l'érythème fessier non in-fecté, l'érythème solaire, la miliaire sébacée, l'acné.
A l'officine il est fréquent d'accueillir une maman inquiète de l'état cutané de son enfant. Le portrait du client type d'une officine est une jeune femme, mère de 2 enfants, exerçant une activité professionnelle, c'est dire si l'accueil et la démarche de conseil, envisagés dans une quatrième partie, sont importants, pour répondre et satisfaire aux besoins de la clien-tèle.
LA PEAU ET LES CHEVEUX
DU NOURRISSON
1-LAPEAU
La première partie de cette thèse est consacrée à un rappel de quelques notions fondamen-tales concernant la structure cutanée.
1 - Structure de la peau
[1], [11], [12], [16], [17], [24], [26], [37], [64], [65], [68].La peau est constituée de 3 zones : - épiderme
- derme -hypoderme
L'épiderme est un épithélium de revêtement cutané couvrant la totalité du corps humain. C'est un système où les cellules actives sont en migration, se divisent et meurent. Cette ac-tivité métabolique se traduit par le maintien d'une barrière efficace de protection des orga-nes sous-jacents.
Le derme e.st un tissu essentiellement fibreux, il constitue un sol d'implantation pour les annexes cutanées, c'est-à-dire les glandes sudorales et les appareils pilo-sébacés. C'est un tissu de soutien et surtout de nutrition pour l'épiderme qui n'est pas irrigué par des vais-seaux sanguins ou lymphatiques. L'hypoderme, ou tissu sous-cutané, est un matelas adi-peux, assurant une protection mécanique contre les forces de pression des couches dermo-épidermiques.
1.1 - L'épiderme [32], [37], [57]
Le feuillet épidermique est très mince. Il comprend 4 types de cellules : - les kératinocytes
- les mélanocytes
- les .cellules de Langerhans - les cellules de Merckel.
Les kératinocytes représentent les éléments cellulaires dominants de l'épiderme. L'examen histologique d'une coupe transversale de celui-ci permet de reconnaître 4 couches :
- La couche basale ou stratum germinatum.
Elle est accolée au derme, à son niveau se fait la division cellulaire et la régénération épi-dermique.
- Le corps muqueux de Malpighi.
A son niveau apparaissent les kératinocytes qui migrent vers les couches superficielles. - Le stratum granulosum.
- Le stratum corneum.
C'est la couche externe de la peau formée de la superposition de plusieurs assises de cellu-les complètement kératinisées et dont l'épaisseur varie selon différents facteurs tels que cellu-les radiations solaires.
L'épiderme est un système cinétique hautement organisé qui se renouvelle perpétuellement, il faut que soit compensée la desquamation permanente des cellules cornées.
Normalement, dans l'épiderme en équilibre fonctionnel, la prolifération des cellules basales compense exactement la desquamation physiologique des cellules cornées superficielles. Un épiderme humain normal met 30 à 45 jours pour se renouveler entièrement. Le stratum corneum joue un rôle de barrière :
- protection du milieu intérieur. - perméabilité aux agents externes.
- protection contre les agressions extérieures.
En ce qui concerne son pouvoir hygroscopique, l'hydratation apparaît l'élément régulateur physiologique le plus important. [ 46]
1.2 - Le derme
C'est un tissu conjonctif formé par:
a - Les cellules dermiques Les plus répandues sont :
- les fibroblastes et le fibrocytes qui participent
à
l'élaboration des précurseurs des fibres conjonctives et de la substance fondamentale.- les adipocytes - les histiocytes - les mastocytes
- les cellules sanguines.
Leur fonction est la phagocytose, le stockage des médiateurs des phénomènes immunitaires et inflammatoires.
b - Les vaisseaux, les nerfs Ils irriguent l'épiderme et assurent sa sensibilité.
c - La matrice intercellulaire
Elle est formée de fibres, noyées dans une substance amorphe, qui sont les fibres de colla-gène (dont il existe une forme soluble et insoluble), responsables du maintien du tissu cu-tané (forme soluble), de réticuline et de fibres élastiques dont l'élastine qui assure l'élastici-té et le tonus normal de la peau, donc le maintien de sa jeunesse.
d - La substance fondamentale
C'est un gel colloïdal remplissant les espaces entre les fibres et les cellules, constitué d'eau, d'électrolytes, de vitamines, d'anticorps, de glycoprotéines et de mucopolysaccharides. Sa fonction principale est de retenir l'eau ou d'en céder, ce qui explique son rôle essentiel dans l'hydratation de la peau. Il existe des variations régionales de la structure et de la composi-tion du derme et de l'hypoderme, en particulier de l'épaisseur du derme. Donc, la quantité du collagène dépend du site du tégument, mais également d'autres facteurs, dont le sexe, l'âge et l'état nutritionnel.
Par exemple :
- le derme est plus épais au niveau de la plante des pieds, de la paume de la main, plus faible au niveau du visage
- son épaisseur augmente avec l'âge, jusqu'à 40 ans puis régresse.
- des déficiences nutritionnelles sévères s'accompagnent d'un amincissement du derme.
1.3 - L'hypoderme
Son épaisseur peut aller de quelques millimètres à quelques centimètres et il présente un tissu conjonctif à structure lâche, à larges mailles et mobile. La graisse de dépôt réside dans les grandes cellules graisseuses, les adipocytes qui forment les lobules, des agglomérats de cellules. Le nombre et la capacité d'absorption des cellules graisseuses varient très forte-ment selon les individus. Le nombre de cellules graisseuses étant déterminé dès la plus
La façon dont se constituent les cloisons des tissus graisseux dans 11hypoderme est
diffé-rente chez l'homme et la femme. Chez la femme, cela peut être à 11origine d1un problème
cosmétique. Des déplacements mécaniques (pincements) peuvent engendrer chez les fem-mes, ce que l'on appelle la "peau d'orange" (la cellulite). Chez l'homme, en revanche, la même action mécanique n'engendre aucun aspect de peau d'orange.
L'arrivée du sang dans les tissus graisseux sous-cutanés est assurée par les vaisseaux san-guins des gros muscles. Les papilles des poils et les corps des glandes sudoripares pénè-trent en partie jusque dans les couches cellulaires supérieures de l'hypoderme.
2 - Rôle des diverses couches
[20], [37]HYPODERME DERME EPIDERME
- Réserve d'énergie et de - Assure la tonicité de la - Permet les échanges nutriments peau (collagène) avec le milieu extérieur (respiration cutanée, éli-- Modèle la silhouette - Assure son élasticité mination de déchets
san-(élastine) guins) - Aide au maintien de
l'équilibre thermique, en - Assure la nutrition de la - Mais surtout joue un rôle raison de sa réserve lipi- couche basale de l'épi- protecteur : c'est la bar-dique qui protège contre derme (vascularisation). rière cutanée.
le froid et de l'évaporation de la sueur qui amène une déperdition calorique
Assure une certaine protection mécanique.
La peau peut absorber certaines substances, mais en fait il faut la considérer comme une "porte fermée", le rôle de barrière étant principalement joué par la couche cornée.
2.1 -Lefilm hydrolipidigue recouvrant le stratum corneum se présente sous laforme d'une émulsion constituée par :
-de l'eauet des électrocytes provenant de la
~
-des graisses épidermiques-du sébum.
Son pH acide assure une défense contre les agressions bactériennes.
Il assure lacohérence et lasouplesse du stratum corneum :il contient des esters d'acides et d'alcools gras, des stérols libresou non. [57]
La peau saine se défend normalement contre lesagressions externes et internes.
Faceà cet organe complexe, dont il faut respecter l'intégrité, la dermo-cosmétologie se trouve confrontéeà 3 problèmes lors de l'élaboration des formules de dermatologie et d'hygiène:
-acidité cutanée
-absorption transcutanée -hydratation cutanée. [37]
2.2 -Acidité cutanée
Le film hydrolipidique est acide et lapeau normale a un pH moyen qui varie de 4,2à 6,8 (enfonction de lazone corporelle, de l'âge, du sexe).
Il faut donc tenir compte des régions du corps, et en particulier de l'élévation du pH dans lesrégions où l'évaporationde lasueur se fait mal (plis fessiers, aisselles, plis inguinaux) et où ilpeut parfois atteindre l'alcalinité(>à 7).
L'acidité cutanée varie également avec l'âge : -faiblement acide chez lejeuneenfant -pratiquement neutreà lapuberté.
Le maintien d'un pH d'acidité normale conditionne lebon état de lapeau. Une acidité trop grande provoque une destruction du film sébacé.
Une tendanceà l'alcalinité diminue le pouvoir de résistance aux infections bactériennes ou fongiques.
2.3 -Absorption transcutanée
La peau saine constitue un revêtement pratiquement imperméable.
- les espaces intercellulaires - les cellules cornées
- les annexes épidermiques.
CD Diffusion à travers la couche cornée (les espaces intercellulaires constituent 0,4 % de la section cutanée) :
- pour les substances hydrosolubles et liposolubles, c'est un passage passif.
@ Transport à travers les annexes cutanées :
- c'est une voie préférentielle pour les substances hydrosolubles ou les solutés al-cooliques
- c'est la seule voie pour les électrolytes, les grosses molécules (polaires ou non) - ce mode de transport joue un rôle important dans la première phase de l'absorp-tion.
Les graisses végétales ou animales ne pénètrent que faiblement l'épiderme. D'après la théorie d'OVERTON [37], pour être absorbable une substance doit être à la fois liposoluble et hydrosoluble.
Le transport à travers le corps muqueux de Malpighi et la couche basale n'est pas limitant car il n'existe plus de rôle de barrière.
La très riche vascularisation du derme superficiel empêche la plupart des substances de pénétrer plus avant dans le derme.
Toutefois la pénétration du derme ne pose pas de problème, car il s'agit d'un milieu poreux, non sélectif.
Les tensio-actifs, qui modifient les structures de la barrière cutanée, favorisent la pénétra-tion de l'eau et des corps gras dans les couches superficielles de l'épiderme.
2.4 - Hydratation cutanée [12] [46]
D'après les travaux de REIN [37], le stratum corneum de l'épiderme permettrait à la peau de maintenir son degré d'hydratation physiologique
- en la rendant imperméable à l'eau extérieure - en évitant la fuite de l'eau tissulaire.
Le stratum corneum contient de 10 à 15 % d'eau, alors que le stratum spinosum en contient 70 %, cela représente une sorte de réservoir pour le stratum corneum ..
Dans la couche cornée de l'épiderme, le taux d'humidité est déterminé par le 11facteur
d'hy-dratation latente naturel11 appelé aussi facteur NMF (Natural Moisturizing Factor).
En vertu de sa propriété hygroscopique, ce facteur d'hydratation naturel absorbe de l'hu-midité, diminue de ce fait, la tension superficielle de la peau et régule la capacité de répul-sion de l'eau par la kératine. [64]
Il est donc impossible au sens propre d'hydrater une peau, mais on peut s'efforcer d'éviter sa déshydratation, et, c'est là où le stratum corneum intervient. C'est son état d'hydratation qui lui confère sa souplesse et son élasticité !
La peau perd les 2/3 de sa souplesse si l'on diminue de 25 % sa teneur en eau. [37]
A 40% Amino-acides libres B 12% Acides carboniques de
pyrrolidine C 7% Urée
D 17% Ammoniaque, acide uréique, glucosamine, créatine et autres substances organiques E 3% Magnésium et calcium (respectivement 1,5%) F 4% Potassium G 5% Sodium H 12% Lactates. chlorures, phosphates, citrates, formiates Composition du facteur d'hydratation naturel de la peau (NMF)
Les agents hydratants des cosmétiques permettent, soit en rétablissant l'intégrité de la cou-che cornée lésée, soit en apportant à l'épiderme des substances hygroscopiques, de recou-vrir et maintenir une hydratation optimale. Effectivement la peau agressée quotidiennement de mille et une façons (savon, climatisation, pollution, variations de température, stress, soleil ... ) peine parfois pour rétablir ce taux dans le stratum corneum. Par action brutale de tensio-actifs, on peut faire pénétrer de l'eau dans le stratum corneum, mais cette eau ne s'introduit pas dans les cellules, elle s'infiltre entre elles. [ 46]
3 - Physiologie - Biochimie de la peau du nourrisson
[12], [24], [65], [68] Organe complexe, la peau possède de multiples fonctions dont le dérèglement est à l'ori-gine de nombreuses affections générales et cutanées.3.1 - Fragilité et délicatesse de la peau du nourrisson [2], [63] Chez l'enfant, la plupart des fonctions de la peau sont déficientes.
Sa peau, immergée durant la grossesse dans le liquide maternel, n'a participé ni à l'équilibre thermique, ni à la défense contre les agressions extérieures et les bactéries.
Immature à la naissance, la peau du nourrisson est donc, dans sa structure, son fonction-nement et ses réactions, très différente de celle d'un adulte. Sa maturité est le résultat d'un long processus d'adaptation du milieu utérin hautement protégé à un monde extérieur beaucoup plus hostile.
Dans le calendrier du développement cutané de l'enfant, on considère que la peau infantile ne parvient à complète maturité qu'à l'âge de 8 ou 9 ans, voire même à l'âge de la puberté pour les sécrétions sébacées.
Totalement démunie de moyens naturels de défense et de protection, la peau d'un bébé né-cessitera donc des produits rigoureusement adaptés à ses propres déficiences et particulari-tés.
Tout comme l'alimentation que l'on adapte à ses besoins et capacités digestives, les soins de la peau exigeront des produits différents de ceux employés par les adultes.
3.2 -Protection physique
La peau est une barrière de protection contre les multiples agressions et les variations du milieu ambiant. L'essentiel de la protection physique, assurée par la peau, est le fait de l'épiderme seul, et surtout de la couche cornée. [32]
La structure de la peau lui confère de la solidité, de l'élasticité qui lui permettent de résister à divers traumatismes modérés, et une grande possibilité de régénération qui l'aide à lutter contre les méfaits de ces derniers.
Grâce à la formation plus ou moins continue d'un enduit lipo-acide formé de cellules épi-dermiques desquamées, de sébum et de sueur recouvrant l'épiderme, elle possède le pou-voir de lutter contre les germes de l'environnement et de neutraliser les solutions acides ou basiques faibles ; C'est un film hydrolipidique. Mais cette fonction, assurée principalement par la sécrétion sébacée, subit des variations importantes avec l'âge. [32]
3.3 - La sécrétion sébacée
En effet, sous la dépendance exclusive des hormones androgènes maternelles, placentaires et foetales durant les premières semaines de la vie, elle est à l'origine du vernix caseosa et de la classique poussée de séborrhée du nouveau-né dont les glandes sébacées sont fonc-tionnelles.
L'hyperéactivité sébacée néonatale contraste avec l'immaturité des autres fonctions cuta-nées. Mais très rapidement, elle ralentit et reste en sommeil jusqu'à l'âge de 8 à 10 ans, date à laquelle elle réapparaît progressivement et provoque une véritable puberté sébacée qui n°aura son plein développement que chez l'adolescent. [68]
Le déséquilibre de fonctionnement des sécrétions sudorales et sébacées explique les varia-tions physico-chimiques, au cours de la croissance du filtre superficiel dont le pH varie entre 5 et 7 et dont le pouvoir tampon, l'action bactéricide, fongistatique subiront les varia-tions plus ou moins favorables à l'éclosion de certaines dermatoses.
On comprend donc, beaucoup mieux, la facilité avec laquelle le jeune enfant contracte certaines infections, contre lesquelles l'adulte lutte plus efficacement. [2]
3.4 - La kératinisation de
l'épidermeC'est un phénomène essentiel. Continue, elle permet à la peau de se régénérer et au filtre superficiel d'avoir une composition homogène.
La kératine, formée essentiellement d'acides animés soufrés ; cystine et méthionine, est sécrétée par les kératinocytes de l'épiderme sous l'influence notamment des oestrogènes. Extrêmement mince chez le nourrisson et le jeune enfant, la couche cornée de l'épiderme ne joue qu'un rôle protecteur secondaire dans la formation du filtre protecteur à cet âge. [12]
3.5 - Protection contre les radiations solaires [12], [17]
La peau s'oppose à la pénétration des diverses radiations solaires et à la chaleur émise grâce au pouvoir absorbant sélectif qu'elle possède.
Mais, des mesures prises ont permis de démontrer que cette absorption n'était pas égale pour toutes les radiations, et que la pénétration de ces dernières variait avec leur longueur d'onde.
Les radiations infrarouges pénètrent jusque dans le derme profond et l'hypoderme. Les UV A atteignent le derme.
Les UVB, au contraire, sont totalement absorbés par le corps muqueux de Malpighi.
Contre les effets nocifs de ces radiations, la peau oppose 2 mécanismes : la vasodilatation et la formation de pigments mécaniques qui, rapidement, constituent un écran protecteur. Phénomène complexe, la mélanogénèse a lieu dans les mélanocytes ; leur fonction est de fabriquer un pigment noir, la mélanine, à partir d'un acide aminé, la tyrosine transformée par la tyrosinase en DOPA puis en mélanine.
A la naissance, les mélanoblastes ont, en effet, une structure, en microscopie électronique, analogue à celle de l'adulte, et sont parfaitement capables d'élaborer de la mélanine, comme en témoigne l'apparition du hâle solaire chez les tout jeunes enfants, chez qui le seuil de pigmentation est, en effet semblable à celui de l'adulte.
3.6 - Régulation thermique [65], [68]
La peau joue un rôle important dans la régulation thermique interne de l'organisme et dans le maintien de l'équilibre ionique de l'organisme. Le rôle est dévolu à la microcirculation cutanée et à la sécrétion sudorale.
Très imparfaite à la naissance, la circulation cutanée se transforme progressivement avec l'âge pour prendre l'aspect de celle de l'adulte vers l'âge de 1 an.
L'abondance du réseau vasculaire dans lequel le débit sanguin varie avec les conditions climatiques extérieures, explique l'intérêt qu'il joue dans la régulation de la température interne de l'organisme. Son rôle est cependant mineur dans la lutte contre le froid.
La vasoconstriction qui en résulte, réduit la déperdition de chaleur par rayonnement ther-mique. Elle a cependant des limites, en deçà desquelles, la température interne de l'orga-nisme diminue.
Elle joue, au contraire, un rôle très important dans la lutte contre la chaleur qui provoque une vasodilatation active et augmente ainsi la déperdition de chaleur.
La sécrétion sudorale, généralement active dès la naissance, a cependant une répartition encore très inégale à cet âge. Elle prédomine d'abord sur le front, le cuir chevelu et le tronc jusqu'au quatrième mois de la vie, date à laquelle elle apparaît au niveau des paumes et des plantes.
Les glandes sudorales examinées, réparties sur le tégument sont innervées par le système sympathique, mais avec une médiation cholinergique. Leur sécrétion dépend des stimuli psychiques et thermiques. La sudation thermique est immature chez le nouveau-né à terme, et, plus encore, chez le prématuré.
La sécrétion sudorale permet l'élimination de substances toxiques fabriquées ou non par l'organisme, mais aussi de l'eau et des sels minéraux dont la perte excessive doit être corri-gée par un apport compensateur, faute de voir apparaître des troubles cérébraux et cardia-ques très graves.
3.7 - Régulation du métabolisme général [46], [65]
La peau possède une fonction régulatrice du métabolisme général très élaborée.
- La peau respire, c'est-à-dire qu'elle absorbe de l'oxygène et rejette du gaz carboni-que par simple diffusion des gaz au travers de l'épiderme.
- La peau absorbe de l'eau. Il est, en effet, démontré qu'elle est capable d'absorber 5 fois son propre poids, mais qu'il existe une concentration optimale nécessaire à son fonctionnement. L'hydratation de la couche cornée tient une place de choix dans son rôle de barrière. Mais le coefficient d'absorption varie beaucoup avec l'âge et serait 30 fois inférieur chez le nouveau-né à celui de l'adulte.
- La peau absorbe électivement certaines substances.
L'absorption percutanée est conditionnée par plusieurs facteurs : les propriétés physico-chimiques de la substance appliquée, sa concentration, le véhicule utilisé, le mode d'appli-cation et les propriétés de la peau. [ 42]
Chez le nouveau-né la minceur de la couche cornée est responsable de l'immaturité de la fonction de barrière : plus encore chez l'enfant que l'adulte une substance appliquée sur la peau est susceptible de la traverser et d'exercer des effets toxiques systémiques. Cette toxicité est d'autant plus importante que le produit est appliqué sur le siège (absorption im-portante au niveau du scrotum, effet occlusif des couches), que l'épiderme est altéré, que l'enfant est prématuré.
Mais des accidents graves peuvent survenir en dehors de ces circonstances. Des accidents généraux ont été décrits avec un grand nombre de substances utilisées en applications ex-ternes. [41]
Enfin, l'abondance du réseau capillaire baignant dans le liquide interstitiel de la substance fondamentale du derme permet des échanges constant entre les 2 milieux ; leur régularité conditionne le bon équilibre ionique de ces milieux et leur rupture provoque oedème ou déshydratation.
3.8 - La peau contribue à la régulation du système immunitaire
[24] [65] [68]
Très longtemps l'immaturité des systèmes de défense de l'organisme accroît la facilité que possède l'enfant, à contracter de très nombreuses maladies cutanées d'origine infectieuse et, au contraire, d'être à l'abri de réactions allergiques de type retardé.
En effet, bien que le thymus, organe essentiel producteur de cellules immuno-compétentes, soit actif dès la cinquième semaine de gestation et que le foetus soit capable de fabriquer des anticorps dès la huitième semaine, le nouveau-né possède des taux d'immunoglobulines sériques toujours très bas, et n'a d'anticorps que ceux que lui a transmis sa mère.
Ces derniers anticorps protègent, certes, le nouveau-né contre la plupart des agressions microbiennes, mais leur disparition certaine, vers le troisième mois de la vie, le privera de ces moyens de défense, qu'il n'aura pu fabriquer lui-même.
Il est, en effet, démontré qu'il existe chez le nourrisson une compétition entre les anticorps maternels transmis et les anticorps élaborés par l'enfant.
A partir du troisième mois de la vie, la fabrication des anticorps, quelle que soit la nature des immunoglobulines qui les supportent, IgG, IgM, IgA, IgE, est donc fonction du taux sérique de ces dernières qui n'atteindra celui de l'adulte que vers l'âge de 6 ans. Il existe, en effet une période transitoire, entre l'élimination des globulines maternelles et l'élaboration de celles du jeune enfant, d'hypogammaglobulinémie physiologique, vers le quatrième ou sixième mois de la vie, très favorable à l'éclosion d'infections multiples et notamment cuta-nées. [51]
Bien que de mécanisme analogue, mais aux conséquences opposées, l'éveil des réactions allergiques chez l'enfant est encore très mal connu.
L'apparition très précoce chez le foetus, vers la quinzième semaine, et la présence cons-tante chez l'enfant, des antigènes d'histocompatibilité suggère la capacité qu'a ce dernier, de répondre à toute stimulation allogénique et, par conséquent, la possession d'un système support de l'immunité cellulaire.
3.9 - Conversion de l'ergostérol en vitamine D [17]
Sous l'effet des radiations ultraviolettes, elle est d'une grande importance dans la première année de la vie.
II - LES CHEVEUX
[12], [17]La chevelure est duveteuse, plus ou moins abondante, implantée différemment suivant la race et destinée à tomber durant les premières semaines de la vie.
Les cheveux et les poils ont une maturité extrêmement lente. En effet, le cycle du cheveu est un phénomène physiologique qui comprend 3 phases durant lesquelles il revêt un aspect bien précis.
- le stade anagène ou phase de croissance dont la durée moyenne est de 3 ans. - le stade catagène d'une durée de 2 à 3 semaines, caractérisé par l'arrêt de l'activité mitotique de la matrice pilaire, et la remontée vers l'ostium folliculaire de la racine du poil qui prend un aspect en massue.
- le stade télogène ou phase de repos, qui précède la chute des cheveux, d'une durée de 3 à4 mois.
La croissance du cheveu est fonction de :
- l'intégrité anatomique de la papille et de l'activité mitotique des cellules de la cou-che germinative
- la biosynthèse de la kératine, dont les matériaux de départ sont les acides aminés soufrés
- la mélanogénèse chargée de colorer les cheveux.
L'ensemble de ces processus vitaux est sous la dépendance d'un système régulateur com-plexe dans lequel entre en jeu la circulation sanguine, l'équilibre hormonal et nerveux, les facteurs génétiques.
La première chute a généralement lieu dans les premières semaines de la vie, mais la re-pousse se fait de façon très inégale et asynchrone, pour être complète vers l'âge de 6 mois. A cette époque, la chevelure revêt sa forme définitive jusqu'à la puberté. Les cheveux sont à des stades de maturité différents comme chez l'adulte ; les cheveux en phase anagène sont les plus nombreux et ont une durée de vie souvent longue, de 2 à 8 ans, suivant les auteurs ; les cheveux en phase catagène et télogène sont, au contraire, rares et n'apparais-sent que beaucoup plus tard.
PROBLEMES CUTANES
FREQUEMMENT RENCONTRES
CHEZ LE NOURRISSON
Par son immaturité, la peau du nourrisson est sujette à de nombreuses affections. Connais-sant ses faiblesses, on peut les limiter et surtout éviter, par des mesures prophylactiques, qu'elles n'apparaissent. [22], [63]
Nous traiterons des problèmes rencontrés le plus souvent telles que les vésicules des viro-ses, les eczémas, les allergies et irritations, la dermite séborrhéique du cuir chevelu, les dermites du siège, l'érythème solaire, la miliaire sébacée et l'acné.
1 -
Les vésicules des viroses
1.1 -
La varicelle
La varicelle est la plus fréquente des fièvres éruptives de l'enfant. Elle est très contagieuse et survient par de petites épidémies à la fin de l'hiver et au début du printemps. Dans la grande méljorité des cas c'est une maladie bénigne. Il est important de connaître le dérou-lement de cette maladie, car le pharmacien d'officine est très souvent questionné par les mères de famille sur l'évolution et l'observance du traitement donné par le médecin.
• clinique [ 65]
Après une incubation de 14 jours, l'invasion est brève, accompagnée d'une fièvre à 38°C et d'un malaise général. 24 heures après, apparaît l'éruption dominée par l'exanthème. L'érup-tion est constituée d'éléments séparés·qui évoluent en 4 phases successives:
- macules rosées prurigineuses, vite surmontées d'une vésicule de quelques millimè-tres de diamètre à couleur claire transparente "en goutte de rosée".
- le lendemain, cette vésicule se trouble, son centre s'ombilique la base reste souple, il ne s'agit pas d'une pustule.
- dans les 3 jours, elle se dessèche formant une croûte,
- celle-ci tombe en 1 semaine sans laisser de cicatrice sauf en cas de surinfection ou de grattage intempestif.
C'est une éruption très prurigineuse, remarquable aussi par l'existence de plusieurs pous-sées (2 à 3) distantes de 3 à 4 jours, si bien qu'on observe la coexistence d'éléments d'âge différent (macules, vésicules, croûtes). Elle débute sur le tronc et le cuir chevelu, puis s'étend aux membres en respectant paumes et plantes et enfin au visage. L'énanthème est possible : buccal, génital, parfois conjonctival. On retrouve des micropolyadénopathies et
• complications
- la surinfection bactérienne des vésicules est favorisée par le prurit ; et peut-être à l'origine de cicatrices indélébiles
- manifestat.ions muqueuses: à l'origine de laryngites ou kérato-conjonctivites - manipulations neurologiques et pneumopathiques
1.2 - L'herpès [65]
Nous ne traiterons que de la gingivo-stomatite aiguë. L'herpès est très fréquent, environ 90 % de la population héberge le virus à l'état latent. Dans la majorité des cas, il s'agit d'in-fections asymptomatiques. Ailleurs, les manifestations se traduisent par des signes cutanéo-muqueux possédant une séquence particulière : primo-infection, latence, récurrence plus ou moins fréquentes pouvant être parfois invalidant, des atteintes viscérales peuvent se voir et en font toute leur gravité.
La gingivo-stomatite aiguë est due à HSVl. Le virus est transmis par la mère ou une autre personne en contact intime avec l'enfant. Cette affection survient le plus souvent chez un enfant entre 1 et 3 ans, parfois par petites épidémies familiales. L'incubation moyenne est de 5 à 10 jours. L'enfant est fiévreux (>39°C) avec altération de l'état général et adénopa-thies cervicales. L'inflammation gingivale et muqueuse est douloureuse et gène l'alimenta-tion. L'examen montre sur les gencives tuméfiées et saignantes, sur la muqueuse buccale, des érosions post-vésiculeuses, blanc jaunâtre, entourées d'un halo rouge vif. Elles sont recouvertes· d'un enduit diphtéroïde et l'haleine est fétide. De petites vésicules en bouquet reposant sur une base érythémateuse peuvent se voir sur les lèvres ou le menton.
La guérison se fait en 15 jours.
2 - Les eczémas
Le diagnostic, effectué par le médecin, repose sur la reconnaissance de la lésion élémen-taire qui est érythémato-vésiculeuse. La lésion évolue selon un cycle :
- la phase érythémateuse avec un prurit puis un érythème - la phase vésiculeuse
- la phase suintante et croûteuse - la phase de desquamation. [65]
Deux circonstances peuvent modifier l'aspect de la lésion élémentaire :
- la surinfection : c'est l'eczéma impétiginisé, le suintement devient purulent, le pla-card. se recouvre de croûtes jaunâtres.
- la lichénification : les lésions deviennent épaissies, infiltrées, violine ou gris rosé et surtout quadrillées.
Selon l'étiologie, les eczémas sont classés en deux catégories [ 62] :
_. les eczémas constitutionnels, atopiques = DA de nature atopique _. les eczémas par allergie de contact= EAC.
L'eczéma atopigue [3]
C'est une dermatose chronique fréquente qui touche entre 1 et 3 % des enfants. La DA évolue par poussée, faite de lésions très prurigineuse et souvent surinfectées. Sur le plan psychoaffectif, l'enfant aussi est très atteint.
En effet, en cas d'eczéma important un problème de relation psychologique se pose entre la mère et l'enfant, écrit le Docteur COHEN-SOLAL. [10] "Lorsque l'enfant est un grand ec-zémateux, son aspect est différent, il est beaucoup moins agréable de le prendre dans ses bras, de le cajoler et il entraîne chez sa maman une grande peine, une grande angoisse. Mais c'est une réaction secondaire, normale, compréhensible, qu'il faut aider la maman à vaincre".
•clinique [51], [65]
Elle débute en général vers 8 - 9 mois, et se présente comme des lésions d'eczéma dont la topographie est très évocatrice.
Il y a une atteinte des convexités avant 2 ans, chez le nourrisson, c'est-à-dire le visage (surtout les joues), le cuir chevelu, les faces d'extension des membres et le siège.
Après 2 ans, cette localisation s'inverse, les lésions prédominent aux plis de flexion (plis des coudes et creux poplités), sur les mains et la région péri-orale. Pendant des poussées, les lésions peuvent s'étendre pour atteindre tout le corps.
Le prurit est constant pendant les poussées, il augmente dans toutes les situations entraî-nant une sécheresse de la peau :
- appartement trop chauffé - enfants trop couverts.
Les lésions évoluent par poussées, souvent imprévisibles, parfois déclenchées par une chaleur ou sécheresse, une surinfection bactérienne, une vaccination, une maladie
intercur-*
la peau de l'atopique [65]Elle comporte un grand nombre d'anomalies que les soins d'hygiène s'efforceront de com-penser en dehors des poussées eczémateuses.
Citons-en quelques unes qui sont essentielles : - Le STRATUM CORNEUM
Une altération du métabolisme des acides gras essentiels (linoléiques et linoléniques) en-traîne une mauvaise cohésion de la couche cornée donc augmentation de la perte en eau transépidermique.
- Le FILM HYDROLIPIDIQUE
Les "atopiques" présentent des anomalies au niveau de la sécrétion sébacée de sorte que les NMF ne sont pas protégés par les lipides et que le film hydrolipidique est de mauvaise qualité.
Il en résulte : . une augmentation de la perte en eau transépidermique . un déficit en NMF qui empêche la fixation de l'eau . une diminution de la protection antibactérienne. - La SURINFECTION CUTANEE
Les patients atopiques présentent à la surface de la peau des récepteurs qui permettent de fixer les staphylocoques dorés (index d'adhérence : 40 chez l'atopique pour 10 chez le pa-tient sain). [ 51]
Ce phénomène est aggravé par les cellules de Langerhans particulières chez l'atopique. - L'IRRITABILITE CUTANEE
Elle est anormale. Le seuil du prurit est abaissé entraînant une dermite d'irritation qui se superpose.
•évolution et complication [51]
Des études récentes donnent un certain nombre de chiffres intéressants : . 2 à 5 % des enfants souffriront de D.A.
. dans 80 % des cas, la D.A. débutera avant 1 an . dans 50 % des cas, elle s'éteindra avant 2 ans
. 10 à 12 % des sujets atteints le seront encore à 15 ans
. l'asthme peut s'associer à la dermatose dans 1/3 des cas, au bout d'un an environ, mais il peut aussi lui succéder.
• complications infectieuses [ 51]
Le portage cutané de staphylocoque doré est très augmenté dans la dermite atopique.
Il est de 100 % dans les lésions aiguës, de 90 % dans les lésions chroniques, de 76 % en peau saine et de 79 % dans les fosses nasales.
Les complications infectieuses sont fréquentes :
L'impétiginisation complique la moitié des eczémas avec, en l'absence de traitement pré-coce, adénite pouvant évoluer vers la suppuration et même glomérulonéphrite et
septicé-mie.
Le staphylocoque doré joue, de plus, un rôle dans l'inflammation, et un nombre de germes supérieur à 1 million par cm2 est un facteur d'inflammation, dont le médecin tient compte dans la prise en charge thérapeutique.
Les surinfections virales existent mais sont plus rares que les surinfections bactériennes : - les efflorescences de Molluscum contagiosum
- le syndrome de Kaposi-Juliusberg constitue chez l'enfant atteint de dermatite ato-pique une complication redoutée en rapport avec la greffe d'un virus à tropisme cu-tané. Il s'agit essentiellement d'une surinfection par l'herpès virus 1 ou 2, le plus souvent dans le cadre d'une gingivo-stomatite de primo-infection et, beaucoup plus exceptionnellement, au cours d'une récurrence ou d'une réinfection. Les autres pos-sibilités étiologiques (vaccine, varicelle, infection à Coxsackie) ou de terrain (maladie de Darier) sont exceptionnelles.
SCHEMA
L
'ATOPIE
[44] rôle important du pollen de bouleau rôle du pytirosporum Ovale (rôle mineur, on en trouve rarement.sur lapeaude l'enfant)
~
dermatite atopiqueA
TOP
IE
1
asthme3
-Les
a
l
lerg
ies
et
irr
itat
ions
[3] [68] 3.1 -DéfinitionRelation non prouvée (pas d'amélioration
avec les régimes)
I
aliments pneumallergènes stress rhinite saisonnièreOn appelle "allergie" toute modification provoquée par l'apparition, en son sein, d'une substance capable de se comporter comme un antigène. L'allergie épidermique est liéeà
des allergènes.
3.2 -Irritation de la peau
On définit l'irritation de lapeau comme étant lamanifestation locale d'une réaction de dé-fense des cellules de lapeauàdes stimuli de nature différente. Ces stimuli peuvent être provoqués par des phénomènes physiques ou par des agents chimiques.
3.3 - Différences entre irritants et substances sensibilisantes
A la différence des réactions cutanées de type allergie, les réactions cutanées aux irritants ne font pas· intervenir le système immunologique d'une manière générale. Les substances sensibilisantes ou allergènes sont généralement définies comme des substances provoquant une réaction cutanée de type allergie chez un individu, qui a été précédemment sensibilisé par un premier contact.
Il est peu d'affections où, autant que pour les dermatoses, on ait l'impression d'un méca-nisme, sinon d'une exclusive étiologie allergique.
Ce qui est le plus souvent invoqué en faveur de l'étiologie allergique est un argument his-tiologique : la structure des lésions épidermiques, conjonctives ou vasculaires, et, la nature de l'infiltrat. [ 65]
Eczéma de contact Dermite irritative allergique de contact
Allergie
à
médiation cellu- physico-chimique Mécanisme lairedermite vésiculeuse et dermite sèche
Aspect suintante, parfois sèche érythémato-squameuse clinique mais congestive vésicules rares
fissures peu fréquentes fissures fréquentes diffusion possible
à
dis- localisée au contact Topographie tanceChronologie retardée immédiate
Histologie spongiose épidermique cytolyse et nécrose ep1-'
.
exocytose lymphocytaire dermiques, pas d'oedème oedème dermique dermique.
3.4 - Localisation de l'allergie cutanée
Le tégument a une double origine embryonnaire :
- un tapis ectodermique, système cellulaire avasculaire
subs-Pour schématiser, on est tenté d'opposer une allergie cellulaire essentiellement épidermique
à une allergie mésodermique essentiellement humorale. L'allergie épidermique est liée à
des allergies venant en contact avec l'organisme par voie externe. Les dermites de contact en sont le représentant principal. Le système humorale reste inerte.
L'allergie mésodermique est, en revanche, une allergie humorale, mettant en jeu l'ensemble du conjonctif. Dans les deux cas, peuvent se réaliser des échanges allergisant qu'explique la solidarité qui unit ces 2 tissus voisins.
3.5 - Allergènes [12] [68]
Les molécules cosmétiques éventuellement allergisantes sont si nombreuses, que l'on ne retiendra que celles les plus souvent incriminées. En principe et en pratique, l'activité anti-génique peut appartenir à toute micromolécule exogène, thérapeutique ou cosmétique, qui présente un ou plusieurs caractères suivants :
*
la molécule est un noyau aromatique unicyclique ou polycyclique*
la molécule contient une ou plusieurs doubles liaisons, soit dans le noyau, soit dans une chaîne latérale où la double liaison est particulièrement faible :- chaîne propène
- chaînes en CS dénaturées et méthylées - mention spéciale doit être faite des azoïques (- N = N -), si redoutables
*
les cosmétiques peuvent recourir à des molécules halogénées, chlorées (hexochlorophène) plus souvent que bromées et allergisantes. Les fréons (fluorées) ne paraissent pas allergènes.*
la cosmétique n'offre que peu d'emplois aux dérivés aromatiques chlorés et ni-trés ou à l'acide picrique.*
la fonction phénol est courante dans les produits cosmétiques et offre toutes les possibilités d'action favorable comme de nocivité*
les isomères jouent leur rôle habituel sur l'activité pharmacodynamique comme sur l'existence et la force du pouvoir allergique*
mais on ne doit pas oublier :- le rôle des impuretés contaminant la molécule principale
- le fait que le vrai allergène peut être un produit du métabolisme local de la molécule initiale.
ALLERGENES HABITUELS [12] ~ Médicaments et conservateurs - néomycine - "caïne" - dérivés ammoniacomercuriels - merthiolate - éthylène diamine - parabens - lanoline ~ Métaux - Dichromate de potassium - sulfate de Nickel ;:.. Caoutchouc synthétique - mercaptobenzothiazole -thiman - naphtyl - p. phénylène diamine - carba ~ Autres - thérébenthine - formaldéhyde - résine epoxy - baume du Pérou.
3
.6
-D
ifférences
entre
l
'eczéma
a
top
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,
l
'eczéma
a
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lerg
ique
e
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ive
[65
]
ECZEMA
ECZEMA
DERMITE
ATOPIQUE
ALLERGIQUE
IRRITATIVE
PRURIT
PRURIT
PRURIT+
-chronicité et évolution lié au contact avec un non vésiculeuse mais par poussées avec ap- allergène avec un dé- imédiate au contact de parition à 8 - 9 mois lai d'apparition varia- l'agentirritant
ble après lecontact
localisé de façon ré- localisé au départ au strictement localisé au gulière aux plis du niveau de contact avec niveau du contact avec coude et du genou au l'allergène pms dis- l'agentirritant.
delà de 2 ans sur les séminé Non vésiculeuse mais convexités avant 2 ans souvent fissurée peau toujours très sè- la peau n'est pas for- la peau n'est pas for -che cément sèche cément sèche
véritable xérose
terrainfamilial pas de terrainfamilial pas de terrainfamilial
4 -
La
dermite
séborrhé
ique
du
cu
ir
cheve
lu
Cette affection est couramment appelée "croûtes de lait". C'est un état squameux accom -pagné ~ apparence jaune et grasse, qui arrive fréquemment sur le cuir chevelu des
nourrissons. L'étiologie diffère de celle des pellicules d'adultes. Certains lui attribuent probablement une forme d'eczéma infantile. L'exsudat qui accompagne les desquama-tions sévères est certainement plus associé au passage du serum à travers la peau en -dommagée, qu'à l'activité sébacée excessive qui se produit avec les pellicules chez l'adulte.
D'autres mettent en cause une manifestation de lamaladie de Leiner-Noussous, maladie qui semble se transmettregénétiquement. [44]
La localisation des lésions sera très importante : on doit toujours vérifier si la dermite sé-borrhéique du cuir chevelu est associée à une dermite des plis, notamment au niveau du siège.
L'aspect des lésions orientera le conseil
. s'il s'agit de petites croûtes sur le cuir chevelu, de simples soins locaux d'hygiène suffiront à résoudre le problème .
. si les croûtes sont épaisses, jaunâtres et de plus situées sur le cuir chevelu mais aussi sur le visage et dans différents plis, la consultation médicale s'impose car il y a surinfection microbienne, voire fongique. [ 40]
5 - Les dermites du siège
Sous le terme de "dermites du siège", on groupe un certain nombre d'affections qu'unis-sent un ensemble polyétiologiques et des mesures thérapeutiques communes, et que diffé-rencient, du moins au début, leurs aspects sémiologiques. Bien que plus fréquents, à par-tir du 2ème mois, ces derniers peuvent s'observer dès la période néonatale.
5.1 - Etiologie [23], [29], [61], [65], [68]
La peau périnée-fessière du nouveau-né est l'objet d'un certain nombre d'agressions : - les selles et les urines irritent par leur pH trop acide (diarrhée par intolérance aux sucres, enfants nourris au sein) ou trop alcalin.
- les selles, l'orifice anal sont rapidement colonisés par une flore qui peut devenir patho-gène pour le tégument irrité.
Les prélèvements mettent souvent en évidence Candida albicans, des staphylocoques pa-thogènes, streptocoques fecalis. Le rôle éventuel des micro-organismes dans les demites fessières a fait l'objet de nombreux travaux pas toujours concordants.
La plupart des auteurs ne constatent pas de différences entre les flores des fesses d'en-fants normaux et d'end'en-fants atteints d'érythème fessier et trouvent, avec des fréquences va-riables dans les deux groupes, surtout des staphylocoques dorés et du Candida albicans, moins souvent d'autres germes, ces différents micro-organismes étant souvent associés. Cependant les authentiques candidoses cutanées doivent être différenciées des dermites fessières d'irritation.
Ces bactéries transforment rapidement l'urée suivant la formule : CO (NH2)2
+
2H20 -+ (NH4)2+
H20+
C02L'infection cutanée est encore favorisée par l'effet occlusif dû aux changes. La macéra-tion potentialisée également l'acmacéra-tion irritante de certains produits qu'on ne devrait pas uti-liser:
Ammoniums quaternaires, hexachlorophène, détergents imprégnés des couches en tissu mal rincés, ceci étant rare du fait de l'utilisation de changes complets jetables.
• rôle des changes [29]
On changea durant des siècles l'enfant dans des pointes ou des carrés de tissu de coton, vite traversés par l'urine. Des culottes en plastique permirent ensuite de limiter les fuites. Puis les couches-culottes furent inventées, elles comportent un matelas central de cellu-lose, un film plastique extérieur et un voile au contact de la peau. La recherche du change complet jetable le plus hermétique possible, fut, il y a environ 20 ans, l'objectif premier des firmes spécialisées. Pour le plus grand bonheur des mamans et ... des appartements !
Parallèlement, on remarqua une majoration de certaines dermites sous les langes, les fir-mes ont alors développé d'importants programfir-mes d'analyse du micro-environnement sous ces couches à l'occlusion si performantes. La base de ces changes complets est la cellulose (préparée à partir de végétaux et de bois) parfois remplacé par du coton naturel hydrophile, plus coûteux et mieux toléré. Yamamoto a su montrer, en analyse au micro-scope électronique à balayage, que les couches jetables industrielles n'ont pas une qualité égale de cellulose (texture plus ou moins rugueuse, ou lisse, présence de germes et de le-vures parfois); ceci peut expliquer des effets irritants. [23]
Le film plastique extérieur évite les fuites, tout comme le fronçage élastique aux cuisses. Un voile isole le matelas absorbant cellulosique de la peau. Les nouvelles découpes sont adaptées à la morphologie (couches "garçons" et couches "fille") et aux périodes de la vie du nourrisson(± mobile). [29]
Les changes complets les plus modernes sont dits "super-absorbants" : leur cellulose ren-ferme des polymères (polyacrylates, AGM =Absorbent Gelling Materials) qui retiennent les liquides.
Ces polymères seraient non toxiques ; ils retiennent plus de liquide au sein de la cellulose et laissent la peau moins humide. Les effets du port des couches sur l'hydratation cutanée du siège : même si les couches sont sèches la peau, au-dessous, est notablement hydratée du fait de l'occlusion.
Davis a étudié chez 150 nourrissons l'état clinique, la perte insensible d'eau transépider-mique (PIE), le pH cutané, la conductivité électrique cutanée et pesé la quantité de li-quide retenue avec divers types de couches : il ressort de son étude que les couches su-per-absorbantes, où la cellulose est mêlée à des polymères AGM, sont les plus performantes : la peau avec ce type de couches, est moins humide, sa PIE est plus faible, son pH reste proche de la normale (pH acide), sa conductivité électrique est plus faible (ce qui indique une peau moins hydratée), et il y a moins de dermites. [23]
Quelques règles se dégagent pour prévenir les irritations sous les couches : . changer l'enfant souvent
. le changer après, et non avant le repas (émission d'urine et mouvement intestinal) . utiliser des changes-complets jetables
. mais, en cas d'irritation, supprimer quelques jours toute occlusion plastique
. éviter les changes-complets qui contiennent des molécules déodorantes potentiel-lement irritantes.
+ rôle de l'urine [23], [29]
L'application expérimentale, sous occlusion d'urine à pH = 8, riche en ammoniaque, n'est
pas agressive pour la peau saine d'enfant et d'adulte ; l'ammoniaque n'est irritante que sur peau altérée, scarifiée et sous occlusion. Par ailleurs, l'urée est kératolytique, à des con-centrations de 10 % et plus. [18]
• rôle des selles
[23]Jordan [28] montre dans une étude impliquant 1089 nourrissons que, plus il y a de selles par jour, plus il y a de dermites du siège.
Alors que le phénomène étiologique de la dermite des couches chez l'enfant se révèle très complexe; l'avis général est cependant qu'il existe une intéraction entre la peau et les irri-tants contenus dans les selles et l'urine.
Les protéases et lipases ont été identifiées comme les irritants principaux contenus dans les selles des enfants.
Les sels biliaires sont apparus comme des agents activant les dommages causés par l'ac-tion des enzymes fécaux sur la peau. Les enzymes fécaux tendent également à augmenter la perméabilité de la peau, créant ainsi une plus grande sensibilité à d'autres irritants existant dans le milieu fermé des couches.
CD Mastication : buccale, enzymes salivaires puis action du suc gastrique (riche en pep-sine, pH acide)
-+ dissociation, fluidification, stérilisation des aliments @ Intestin grêle :
. action de la bile et des enzymes pancréatiques (lipases, protéases, amylases) . sécrétion intestinale de l'hormone sécrétée qui active le pancréas examiné. ® Gros intestin :
. bol alimentaire fait de monoglycérides, acide gras, acides maminés, résidus enzy-matiques .
. action de la flore colique (production d'enzymes : protéases, lipases, uréases.)
5.2 - Aspects
Si tous les facteurs étiologiques s'intriquent pour entraîner, après un certain temps, un as-pect de dermite érythémateuse et stimulante, étendue à tout le siège, le mode de début permet d'isoler plusieurs tableaux distincts :
*
érythème fessier [12]
[65] [68]L'atteinte première des parties convexes, épargne les plis et dessine sur le siège la forme d'un "W". Au début, purement érythémateuses, les lésions peuvent se modifier, avec épaississement de la peau, desquamation, apparition de vésicules, d'érosion et extension aux plis en cas de surinfection.
Le facteur étiologique principal semble constitué par le contact des urines, des antisepti-ques, des détergents, de la cellulose des couches, l'irritation étant favorisée par la macé-ration.
*
dermite des plis [68]Elle débute au niveau du pli interfessier ou vulvaire par un érythème intense, suintant, qui va atteindre les plis inguinaux, puis secondairement tout le siège. Ici l'étiologie infec-tieuse est prédominante, la limite de l'érythème est nette, marquée d'une fine collerette de desquamation dans les candidoses, tandis que dans les intertrigos microbiens, plus rares, elle est plutôt émiettée, irrégulière. Une infection urinaire, digestive ou génitale peuvent être à l'origine de cet intertrigo infectieux ..
La peau sous les langes, agressions, soins, altérations, réparation [23] nouveau-né à peau saine 1---nu * sensibilité cutanée particulière atopique * langes : friction plus occlusion plastique plus hyper-hydratation
* agressions chimiques enzymatiques
* variations du pJ-I des selles nourrisson à peau same incontinent, langé de la naissance à
<D
la propreté peau altérée fragilisée (environ 2 ans) nourrisson à enmtes des couches hygiène et (j) soins locaux adaptés* irritations par composants fécaux •pH
t
* coefficients de friction des langes
*
température locale accrue et humidité+++
* perméabilité cutanée accrue etbarrière cornée altérée
* prolifération de germes et levures *action des enzymes.
Le marché des couches en France : - 750 000 naissances/an
- budget couches= 4 000 Flan/nourrisson
6 - L'érythème solaire
[14], [17]Le soleil, les différentes radiations lumineuses, les rayons X, la chaleur, le froid sont des agents traumatisant dont la réaction initiale est un érythème. Celui-ci est limité aux zones exposées à l'action de ces agents, qui se comportent comme de véritables allergènes et les sujets peuvent devenir intolérants à des doses très faibles.
L'érythème solaire dépend essentiellement des UVB. Les UVA sont aussi érythématogènes mais une exposition plus forte est nécessaire pour atteindre le même état. [17]
1er degré: 2e degré: 3e degré:
4e degré
rosé dans les heures suivantes, disparaît sans pigmentation rouge, disparaît en laissant une pigmentation
plus violacé, enflé, plus douloureux, phlyctènes, la peau desquame en laissant une pigmentation durable
rouge violacé avec phlyctènes et troubles de l'état général (fièvre). La desquamation va laisser une peau rosée, à vif, sans pigmentation.
7 - La miliaire sébacée
[52]C'est une éruption en forme de grains de mil (d'où le nom). Ce sont de minuscules petits
kystes blanc remplis de sébum. Présents dès la naissance, ils sont localisés sur le nez, le
front et le menton. Ils disparaissent spontanément au bout de 3 semaines.
8 - L'acné
[48]Liée à la stimulation excessive des glandes sébacées, des lésions d'acné peuvent apparaître dès les premières semaines de la vie ou vers l'âge de 3 à 4 mois.
Le plus souvent, il s'agit d'un petit garçon (7 garçons atteints pour 1 fille). Les joues se couvrent de points noirs, points blancs ou boutons rouges.
Les pommettes sont envahies, plus rarement le front et le menton jamais le thorax ni les épaules. L'acné disparaît généralement spontanément. Il faut conseiller une hygiène stricte, laver plus souvent le visage et ne pas appliquer de crème grasse.
![TABLEAU COMPARATIF [68]](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123doknet/6213401.160727/66.858.86.786.491.1004/tableau-comparatif.webp)
