La qualité des mammographies dans le programme québécois de dépistage du cancer du sein, 2004-2005

LA QUALITÉ DES MAMMOGRAPHIES DANS LE

PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DU

CANCER DU SEIN, 2004-2005

Thèse

MARIE-HÉLÈNE GUERTIN

Doctorat en épidémiologie

Philosophiae Doctor (Ph. D.)

Québec, Canada

© Marie-Hélène Guertin, 2016

LA QUALITÉ DES MAMMOGRAPHIES DANS LE

PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DU

CANCER DU SEIN, 2004-2005

Thèse

Marie-Hélène Guertin

Sous la direction de :

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Résumé

Objectifs : La présente étude a pour objectif principal d’évaluer la qualité des mammographies effectuées au quotidien dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS). Elle vise également à identifier les caractéristiques des patientes et des technologues qui sont associées à la qualité des mammographies. Un dernier objectif est d’évaluer si la qualité des mammographies est associée au risque de faux positifs. Méthodes : Un échantillon aléatoire de 1278 mammographies a été tiré parmi les 394 190 mammographies effectuées en 2004 et 2005 dans le PQDCS. La qualité des mammographies a été évaluée selon les critères de l’Association canadienne des radiologistes (CAR). Ces critères servent à effectuer une évaluation globale (adéquat/inadéquat) ainsi qu’une évaluation détaillée de la qualité du positionnement, de la compression, de la netteté, du contraste, du niveau d’exposition et des artéfacts. La qualité des mammographies de la totalité de l’échantillon a été évaluée par un radiologiste expérimenté. Un sous-échantillon de 197 mammographies a également été évalué par un deuxième radiologiste, et par un troisième lorsque le résultat des deux premiers n’était pas concordant pour l’évaluation globale ou le positionnement.

Les caractéristiques des femmes ont été obtenues à partir du système d’information du Programme. Les caractéristiques des technologues ayant réalisé les mammographies ont été recueillies à partir de questionnaires développés spécifiquement pour le projet de recherche et envoyés par la poste.

Pour évaluer les associations entre les caractéristiques des femmes et la qualité des mammographies, des modèles de régression de Poisson avec une estimation robuste de la variance ont été appliqués afin d’obtenir des rapports de proportions. Des modèles similaires ont été appliqués afin d’évaluer la relation entre les caractéristiques des technologues et la qualité du positionnement. Finalement, la relation entre la qualité des mammographies et le risque de faux positifs a également été analysée. Tous les modèles étaient ajustés pour des facteurs potentiellement confondants.

Résultats : Dans le sous-échantillon de mammographies évaluées par au moins deux radiologistes, 49,7 % des mammographies étaient inadéquates. De plus, 37,2 % des mammographies présentaient un positionnement inadéquat. La reproductibilité inter-évaluateurs était plutôt faible (kappa de Cohen = 0,17 pour l’évaluation globale, 0,18 pour

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l’évaluation du positionnement). L’indice de masse corporelle (IMC) était la caractéristique des patientes la plus fortement associée à la qualité des mammographies. Les

mammographies étaient inadéquates chez 67,5 % des femmes ayant un IMC ≥ 30 kg/m2

comparativement à 34,9 % des femmes ayant un IMC < 25 kg/m2 _{(rapport de proportions} [RP] : 2,1, IC 95 % : 1,5 – 3,0). Les technologues ayant suivi au moins 15 heures de formation pratique supplémentaire à la formation obligatoire de base en positionnement ont

réalisé plus fréquemment des mammographies ayant un bon positionnement (RP = 1,3,

IC 95 % : 1,1 – 1,5) comparativement aux technologues n’ayant pas suivi de formation supplémentaire. Les technologues qui donnent de la formation en éducation médicale continue (EMC) réalisaient également plus souvent un bon positionnement (RP = 1,3,

IC 95 % : 1,1 – 1,5). Finalement, la présence d’artéfacts sur les mammographies était associée à une augmentation de la proportion de faux positifs (RP = 2,1, IC 95 % : 1,3 –

3,3) comparativement aux mammographies qui n’avaient pas ou peu d’artéfacts.

Conclusion : Cette étude est la première à évaluer la qualité des mammographies effectuées au quotidien dans un programme de dépistage canadien. Une proportion élevée de mammographies n’ont pas satisfait les critères de la CAR. Notre étude a noté de faibles niveaux d’accord entre les évaluateurs. Les répercussions d’un tel niveau d’accord peuvent être importantes, ces évaluations étant la raison principale des pertes d’agrément.

Le positionnement s’est avéré être la composante de la qualité de la mammographie la plus difficile à réussir et ce, surtout chez les femmes dont l’IMC est élevé. Notre étude a mis en évidence qu’une formation pratique accrue pour les technologues pourrait permettre d’améliorer la qualité des mammographies dans le programme. En plus de l’importance de réévaluer le lien entre la qualité des mammographies et le risque de faux positifs pour la mammographie numérique, il importe d’évaluer si la qualité des mammographies influence la capacité à détecter un cancer (sensibilité). Ces analyses en lien avec la sensibilité sont en cours à l’Institut national de santé publique du Québec.

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Abstract

Objectives: The main objective of the present study is to evaluate mammography quality of mammograms in daily practice of the Quebec breast cancer screening program. This study also aimed at identifying factors associated with mammography quality among characteristics of patients and technologists who perform the mammograms. The last objective was to evaluate if clinical image quality is associated with the false-positive rate. Methods: A random sample of 1,278 mammograms was drawn from all 394 190 mammograms realized in the program in 2004 and 2005. The mammograms were evaluated based on the criteria used by the Canadian Association of Radiologists. These criteria include an overall evaluation (pass/fail) and a detailed evaluation of positioning, compression, sharpness, contrast, exposure level and artifacts. All sampled mammograms were evaluated by an expert radiologist familiar with the CAR criteria. A subsample of 197 mammograms was also evaluated by a second radiologist and a third one when results were discordant.

Characteristics of women were obtained from the Quebec breast cancer screening program information system.

Technologists’ characteristics were collected by mailed questionnaire developed specifically for the study purposes.

To evaluate the association between women characteristics and mammography quality, Poisson regression models with robust estimation of variance were carried out in order to estimate proportion ratios. Technologists’ characteristics were analysed similarly but with positioning quality (higher/lower) as the outcome. Finally, mammography quality was analysed in association with the false-positive proportion using a similar model. All models were adjusted for potential confounders.

Results: For the subsample evaluated by at least two radiologists, 49.7% of mammograms failed overall quality and positioning was suboptimal for 37.2% of mammograms. Inter-rater agreement between the two principal radiologists was generally low (Cohen’s kappa = 0.17 for overall quality and 0.18 for positioning). Increasing body mass index (kg/m2_{) was} associated with lower mammography quality. For overall quality, women with a BMI≥30 had a failure proportion of 67.5% compared to 34.9% for women with a BMI<25 (adjusted ratio

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= 2.1, 95%CI: 1.5 – 3.0). Technologists who, in addition to mandatory training, followed at least 15 hours of hands-on training in positioning performed higher positioning quality

(adjusted ratio = 1.3, 95%CI = 1.1 - 1.5) compared to technologists with no such additional training. Technologists providing at least 15 hours of continued medical education (CME) also performed higher positioning quality (adjusted ratio = 1.3, 95%CI: 1.1 - 1.5)

compared to those who provided less than 15 hours of CME. Finally, among mammography quality dimensions evaluated only presence of artifacts was significantly associated with an increase in the proportion of false-positives (adjusted ratio = 2.1, 95%CI: 1.3 – 3.3)

compared to mammograms with few or no artifacts.

Conclusion: This study is the first to evaluate mammography quality in daily practice of the Quebec breast cancer screening program. Our study also showed low inter-rater agreement for clinical image evaluation. This can have a major impact on screening centres since these evaluations are the main reasons for loss of accreditation.

The proportion of mammograms with poor positioning was higher for women with high BMI. Our study results suggest that increasing hands-on training in positioning for technologists could help improve overall positioning quality in the Program. It would also be important to reassess the impact of clinical image quality on the false-positive rate in the context of digital imaging. A next step is also to evaluate if the observed variations in mammography quality are associated with screening sensitivity. The latter analyses are currently ongoing at the Institut national de santé publique du Québec.

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Table des matières

RÉSUMÉ ... III ABSTRACT ... V TABLE DES MATIÈRES ... VII LISTE DES TABLEAUX ... IX LISTE DES FIGURES ... X LISTE DES ABRÉVIATIONS ... XI REMERCIEMENTS ... XIII AVANT-PROPOS ... XIV

1 INTRODUCTION ... 1

2 ÉTAT DES CONNAISSANCES ... 6

2.1 APPAREIL DE MAMMOGRAPHIES ET MAMMOGRAPHIE DE DÉPISTAGE ... 7

2.2 ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DES MAMMOGRAPHIES ... 10

2.2.1 Qualité des mammographies techniques et cliniques ... 10

2.2.2 Critères d’évaluation de la qualité des mammographies cliniques ... 11

2.2.3 Échelles utilisées pour attribuer un score aux évaluations ... 14

2.2.4 Cibles de qualité à atteindre dans la pratique du dépistage ... 14

2.2.5 Reproductibilité des différents critères d’évaluation ... 15

2.3 QUALITÉ DES MAMMOGRAPHIES CLINIQUES DANS LA PRATIQUE ... 17

2.3.1 Études sur la qualité des mammographies cliniques ... 17

2.3.2 Principaux constats sur la qualité des mammographies dans la pratique ... 27

2.4 FACTEURS ASSOCIÉS À LA QUALITÉ DE LA MAMMOGRAPHIE ... 30

2.4.1 Caractéristiques des femmes ... 30

2.4.2 Caractéristiques des technologues ... 31

2.4.3 Caractéristiques des appareils et des centres... 32

2.5 QUALITÉ DE LA MAMMOGRAPHIE ET PERFORMANCE DU DÉPISTAGE ... 33

2.5.1 Qualité de la mammographie et sensibilité ... 34

2.5.2 Qualité de la mammographie et spécificité ... 36

3 OBJECTIFS ... 37

4 MÉTHODOLOGIE ... 41

4.1 POPULATION ... 41

4.1.1 Échantillon... 41

4.1.2 Sous-échantillon ... 43

4.2 VARIABLES ÉTUDIÉES ET COLLECTE DES DONNÉES ... 43

4.2.1 Déroulement de la collecte des données ... 43

4.2.2 Qualité des mammographies ... 43

4.2.3 Information concernant les participantes ... 45

4.2.4 Information concernant les technologues et les centres ... 46

4.2.5 Taux de faux positifs ... 48

4.3 ANALYSES STATISTIQUES ... 48

4.4 PUISSANCE STATISTIQUE ... 55

4.5 CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES ... 58

5 RÉSULTATS ... 59

viii

5.1.1 Qualité des mammographies de l’échantillon et reproductibilité intra-évaluateur ... 61

5.1.2 Association entre les caractéristiques des femmes et la qualité des mammographies et du positionnement ... 61

5.1.3 Discussion ... 62

5.2 CLINICAL IMAGE QUALITY IN DAILY PRACTICE OF BREAST CANCER MAMMOGRAPHY SCREENING 68 5.2.1 Résumé ... 69

5.2.2 Abstract ... 70

5.2.3 Article ... 71

5.3 TECHNOLOGISTS’ CHARACTERISTICS AND QUALITY OF POSITIONING IN DAILY PRACTICE IN A CANADIAN BREAST CANCER SCREENING PROGRAM ... 86

5.3.1 Résumé ... 87

5.3.2 Abstract ... 88

5.3.3 Article ... 89

5.4 MAMMOGRAPHY CLINICAL IMAGE QUALITY AND THE FALSE-POSITIVE RATE IN A CANADIAN BREAST CANCER SCREENING PROGRAM... 103

5.4.1 Résumé ... 104

5.4.2 Abstract ... 105

5.4.3 Article ... 106

6 CONCLUSION ... 117

7 BIBLIOGRAPHIE ... 126

8 ANNEXE 1 FORMULAIRE D’ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DES MAMMOGRAPHIES .. 141

9 ANNEXE 2 QUESTIONNAIRE À L’INTENTION DES TECHNOLOGUES ... 148

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Liste des tableaux

TABLEAU 2-1 ÉTUDES SUR LA QUALITÉ DES MAMMOGRAPHIES CLINIQUES ... 20 TABLEAU 4-1 CARACTÉRISTIQUES DES TECHNOLOGUES ET DES CENTRES COLLIGÉES SELON LA SOURCE D’INFORMATION ... 47 TABLEAU 4-2 INTERPRÉTATION DES VALEURS DU KAPPA DE COHEN ... 50 TABLEAU 4-3 PUISSANCE STATISTIQUE POUR DES COMPARAISONS DE

CARACTÉRISTIQUES DE TECHNOLOGUES DISTRIBUÉES ÉGALEMENT EN DEUX

GROUPES SELON DIFFÉRENTS NIVEAUX DE CORRÉLATION INTRA-CLASSE (CIC) ... 57 TABLEAU 4-4 PUISSANCE STATISTIQUE POUR DES COMPARAISONS DE NIVEAUX (2) DE QUALITÉ ET LE RISQUE DE FAUX POSITIFS ... 58 TABLEAU 5-1 QUALITÉ DES MAMMOGRAPHIES DE L’ÉCHANTILLON ... 64 TABLEAU 5-2 REPRODUCTIBILITÉ INTRA-ÉVALUATEUR DE L’ÉVALUATION DE LA

QUALITÉ ... 65 TABLEAU 5-3 CARACTÉRISTIQUES DES FEMMES, QUALITÉ GLOBALE ET QUALITÉ DU POSITIONNEMENT (ÉCHANTILLON TOTAL) ... 66 TABLE 5-4 CHARACTERISTICS OF THE TOTAL POPULATION, THE SAMPLE AND THE SUBSAMPLE... 82 TABLE 5-5 CLINICAL IMAGE EVALUATIONS LEADING TO THE FINAL SCORE OF FAILURE FOR OVERALL QUALITY AND POSITIONING ... 83 TABLE 5-6 CLINICAL IMAGE EVALUATIONS OF MAMMOGRAMS AND AGREEMENT

BETWEEN THE TWO PRINCIPAL REVIEWERS ... 84 TABLE 5-7 ASSOCIATIONS OF OVERALL IMAGE QUALITY AND POSITIONING FAILURES WITH BODY MASS INDEX AND BREAST DENSITY ... 85 TABLE 5-8 CHARACTERISTICS OF THE ELIGIBLE POPULATION, SAMPLE AND SAMPLE AVAILABLE FOR ANALYSES* ... 99 TABLE 5-9 TECHNOLOGISTS’ EXPERIENCE, TRAINING AND PRACTICE

CHARACTERISTICS AND POSITIONING QUALITY ... 100 TABLE 5-10 SELECTED TECHNOLOGISTS’ CHARACTERISTICS AND POSITIONING

QUALITY ... 102 TABLE 5-11 WOMEN’S CHARACTERISTICS IN THE TOTAL ELIGIBLE POPULATION AND IN THE SAMPLE* ... 114 TABLE 5-12 OVERALL CLINICAL IMAGE QUALITY AND QUALITY ATTRIBUTES OF THE SAMPLE... 115 TABLE 5-13 CLINICAL IMAGE QUALITY AND THE FALSE-POSITIVE RATE ... 116 TABLE 10-1 CLINICAL IMAGE QUALITY AND THE FALSE-POSITIVE RATE – SENSITIVITY ANALYSES ... 154

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Liste des figures

FIGURE 2-1 COMPOSANTES PRINCIPALES DE L’APPAREIL DE MAMMOGRAPHIES

CLASSIQUE ... 8 FIGURE 2-2 PROJECTIONS MÉDIO-LATÉRALES OBLIQUES (MLO) ET CRANIO-CAUDALES (CC) D’UNE MAMMOGRAPHIE ... 9 FIGURE 3-1 DIAGRAMME REPRÉSENTANT LES ASSOCIATIONS CIBLÉES PAR LES

OBJECTIFS DE LA PRÉSENTE ÉTUDE ... 40 FIGURE 4-1 PROCÉDURE D’ÉCHANTILLONNAGE DES MAMMOGRAPHIES ... 42 FIGURE 5-1 SELECTION OF THE ELIGIBLE POPULATION, SAMPLE AND SUBSAMPLE FOR THE STUDY ... 81 FIGURE 5-2 SELECTION OF THE ELIGIBLE POPULATION, STUDY SAMPLE AND SAMPLE AVAILABLE FOR ANALYSES ... 98 FIGURE 5-3 SELECTION OF THE ELIGIBLE POPULATION, STUDY SAMPLE AND SAMPLE AVAILABLE FOR ANALYSES ... 113 FIGURE 6-1 PRINCIPAUX RÉSULTATS DE L’ÉTUDE ... 118

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Liste des abréviations

ACR : American College of Radiology

CAR : Association canadienne de radiologistes (Canadian Association of

Radiologists)

CC : Cranio-caudale

CDD : Centre de dépistage désigné

CE : Commission européenne

CR : Computed-Radiograhy – Radiographie sur plaques photostimulables

DR : Direct Radiography – Radiographie à capture directe

FDA : Food and Drug Administration

IMC : Indice de masse corporelle

INSPQ : Institut national de santé publique du Québec

IRSC : Institut de recherche en santé du Canada

MLO : Médio-latérale oblique

MQSA : Mammography Quality Standards Act

MSSS : Ministère de la Santé et des Services sociaux

NHSBSP : National Health Service Breast Screening Program

OTIMROEPMQ : Ordre des technologues en imagerie médicale, en radio-oncologie et

en électrophysiologie médicale du Québec

PAM : Programme d’agrément en mammographie

PGMI : Perfect, Good, Moderate, Inadequate

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« Si vous fermez la porte à toutes les erreurs, la vérité restera dehors. »

Rabindranath Tagore

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Remerciements

Tout au long de mes travaux qui aboutissent à cette thèse, j’avais comme objectif non seulement d’obtenir mon doctorat, mais également de développer de réelles compétences d’épidémiologiste. Je crois y être parvenue et, pour cela, je suis reconnaissante envers mon directeur de thèse, Jacques Brisson, chez qui la curiosité intellectuelle combinée à une capacité de travail et une rigueur scientifique irréprochable m’ont toujours obligée à me surpasser.

Je me dois également de remercier mes collègues de l’Institut national de santé publique Isabelle Théberge, Éric Pelletier, Jean-Marc Daigle et Nathatlie Vandal qui ont été de bon conseil tout au long de mon cheminement. Je les remercie également pour leur côté humain. Grâce à eux, je garderai toujours un excellent souvenir de mes années à l’INSPQ. Je remercie Hervé Tchala Vignon Zomahoun pour son implication minutieuse dans la collecte, la validation et l’interprétation des données. Je remercie tout spécialement Isabelle Théberge qui a entamé le projet de recherche de si belle façon. Grâce à elle, il a été possible de réaliser une étude de haute qualité.

J’aimerais également remercier mes parents, pour leur écoute et leurs conseils. Le développement de mon esprit critique a commencé tôt grâce à eux.

En cours de route, parfois, les plans envisagés au départ ont semblé fondre dans la brume, et, en même temps, la tâche qui semblait déjà énorme est devenue presque insurmontable. Dans ces moments de découragement, il m’a fallu puiser dans toutes mes ressources pour trouver la motivation nécessaire à la poursuite de ce projet. Quant à mon conjoint, Jean René, je ne pourrais le remercier suffisamment d’avoir vaillamment soutenu mon univers au cours de ces dernières années.

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Avant-Propos

La présente thèse expose les principaux résultats d’une étude financée par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) dont les objectifs étaient d’identifier les déterminants de la qualité des mammographies dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS). Jacques Brisson est le chercheur principal pour cette subvention. Je me suis jointe à ce projet pendant la collecte de données. Mon rôle a été de bien cerner les objectifs visés par cette thèse et d’effectuer la revue de la littérature. J’ai coordonné, en grande partie, la collecte des données. J’ai aussi coordonné et participé à la saisie et à la validation des données. Enfin, j’ai élaboré le plan d’analyse, effectué les analyses statistiques, interprété les résultats et rédigé les articles scientifiques qui sont insérés dans cette thèse.

Trois articles dont je suis première auteure sont au cœur de cette thèse.

Le premier article est publié dans le Journal de l’Association canadienne des radiologistes en 2014 :

Guertin MH, Théberge I, Dufresne MP, Zomahoun HT, Major D, Tremblay R, Ricard C, Shumak R, Wadden N, Pelletier E, Brisson J. Clinical image quality in daily practice of breast cancer mammography screening. Can Assoc Radiol J 2014; 65(3):199-206.

Le second article est publié dans le Journal Academic Radiology :

Guertin MH, Théberge I, Zomahoun HT, Dufresne MP, Pelletier É and Brisson J. Technologists’ Characteristics and Quality of Positioning in Daily Practice in a Canadian Breast Cancer Screening Program. Acad Radiol 2016; 23 (11):1359-1366.

Finalement, le dernier article de cette thèse intitulé Mammography quality and the false-positive-rate in a Canadian mammography screening program sera soumis sous peu au

Journal de l’Association canadienne des radiologistes. Les auteurs sont :Marie-Hélène Guertin, Isabelle Théberge, Hervé Tchala Vignon Zomahoun, Michel-Pierre Dufresne, Éric Pelletier et Jacques Brisson.

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Les résultats de ce dernier article ont également été présentés au congrès étudiant de la Société canadienne d’épidémiologie et de biostatistique (SCEB) au printemps 2014 à Hamilton en Ontario.

En tant que membre de l’Équipe d’évaluation du PQDCS, j’ai, en outre, au cours de mon doctorat, contribué aux publications scientifiques suivantes :

 Perron L, Daigle JM, Vandal N, Guertin MH, Brisson J. Characteristics affecting survival after locally advanced colorectal cancer in Quebec. Curr Oncol. 2015 Dec; 22(6):e485-92.

 _{Théberge I, Chang SL, Vandal N, Daigle JM, Guertin MH, Pelletier E, Brisson J.} Radiologist interpretive volume and breast cancer screening accuracy in a Canadian organized screening program. JNCI. 2014 Mar;106(3)

 Fontenoy AM, Langlois A, Chang SL, Daigle JM, Pelletier É, Guertin MH, Théberge I, Brisson J. Contribution and performance of mobile units in an organized mammography screening program. Can J Public Health. 2013 Mar 7;104(3):e193-9. Finalement, j’ai participé aux travaux ayant mené à la présentation par affiche suivante :

 Jean Rousseau, Robert Jacob,·Marie-Hélène Guertin and Jean-Marc Daigle. The

Resources Costs of PSA-Based Screening for Prostate Cancer in the Quebec Health Care System: Preliminary Results. Conférence du Centre canadien de recherche appliquée dans la lutte contre le cancer (ARCC) – Conférence scientifique annuelle, Vancouver, 12-13 juin 2013.

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À l’instar de plusieurs initiatives internationales, le Québec s’est doté, en 1998, d’un Programme de dépistage du cancer du sein (PQDCS). Ce programme destiné aux femmes âgées de 50 à 69 ans leur offre un dépistage bisannuel. L’objectif principal du PQDCS est de réduire la mortalité par cancer du sein au Québec1_.

Outre cet objectif de réduction de la mortalité, le programme visait à assurer à toutes les femmes ciblées par le dépistage des mammographies de qualité réalisées dans des centres certifiés et désignés1_{. En effet, des mammographies de mauvaise qualité pourraient} diminuer les chances de détecter certains cancers2-5_{. Elles pourraient également entraîner,} pour certaines femmes, des examens équivoques4,6 _{qui les obligeraient à subir certains} examens complémentaires alors qu’elles n’ont pas de cancer.

L’importance de fournir des services et des mammographies de qualité a été reconnue dès les années 1980 aux États-Unis à la suite d’inquiétudes soulevées concernant des variations de qualité observées dans l’ensemble du pays7,8_{. Un programme d’agrément en} mammographie a d’ailleurs été implanté aux États-Unis en 19879,10_{. Les centres pouvaient} alors obtenir l’agrément sur une base volontaire. En 1992, le Congrès américain a passé le

Mammography Quality Standards Act (MQSA) qui dès lors obligeait les centres offrant des

mammographies à obtenir l’agrément de la Food and Drug Administration (FDA) ou d’un tiers approuvé par la FDA11,12_{, tel que l’American College of Radiology (ACR). L’Association} canadienne des radiologistes (CAR) a emboîté le pas et a mis sur pied un Programme d’agrément en mammographie (PAM) au milieu des années 199013_{. Ce programme est} largement inspiré du programme d’agrément américain mentionné précédemment.

Au Canada comme aux États-Unis, l’agrément des centres de dépistage est fondé sur l’évaluation de la performance de l’équipement d’imagerie, de l’équipement connexe ainsi que sur les compétences professionnelles des technologues et des radiologistes14_{. Les} technologues doivent obtenir une attestation en mammographie de l’Ordre des technologues en imagerie médicale, en radio-oncologie et en électrophysiologie médicale du Québec (l’OTIMROEPMQ) ou de l’équivalent canadien15_{. Pour cela, elles doivent avoir} suivi des formations théoriques et pratiques sur le positionnement, le contrôle de la qualité et la radioprotection. Les radiologistes doivent, quant à eux, interpréter un minimum de 480 mammographies annuellement. Dans le cadre du Programme d’agrément en mammographie (PAM) de la CAR, les centres doivent également fournir, pour chaque

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appareil, une image fantôme qui sera évaluée par des physiciens qui évaluent la détectabilité de certains objets à faibles contrastes (fibres, microcalcifications et masses)16_. Une évaluation de la présence d’artéfacts sera également effectuée. En outre, les centres doivent envoyer deux mammographies cliniques effectuées sur des femmes participant au dépistage, pour chaque appareil de mammographie qu’ils possèdent. Une mammographie doit être effectuée chez une femme ayant des seins plutôt graisseux et l’autre chez une femme ayant des seins plutôt denses. La qualité de ces images cliniques est alors évaluée par au moins deux radiologistes ayant été formés en ce sens. Les critères d’évaluation de la CAR sont basés sur ceux de l’ACR et incluent le positionnement, la compression, la netteté, le niveau d’exposition, le contraste, le bruit, les artéfacts et l’identification. Si toutes les exigences sont satisfaites, l’agrément est accordé pour une période de trois ans et une mise à jour est exigée annuellement. Il importe de mentionner que les mammographies cliniques envoyées à la CAR pour évaluation sont choisies par les professionnels du centre pour représenter la meilleure qualité possible. Ces mammographies ne sont donc pas nécessairement le reflet des mammographies effectuées au quotidien dans le centre. En plus des exigences ci-dessus, le PQDCS prévoit plusieurs autres mesures pour assurer la qualité des mammographies de dépistage. Seuls les centres de dépistage désignés (CDD) par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) peuvent effectuer des mammographies de dépistage dans le PQDCS et ces CDD doivent adhérer à un programme strict d’assurance-qualité défini par le Programme14,15,17_{. Les centres doivent être certifiés} par le Laboratoire de santé publique du Québec (LSPQ), puis désignés par le Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) à la suite d’une recommandation des centres de coordination des services régionaux. Aux fins de la certification des centres, chaque appareil de mammographie, le matériel connexe et les installations doivent être inspectés par un physicien. La certification est accordée sur une base annuelle.

Dès l’implantation du PQDCS, il apparaissait important de mesurer et d’évaluer sa performance. L’équipe d’évaluation du PQDCS à l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) s’est donc vue confier par le MSSS le mandat d’évaluer le programme18_. Un système d’information a été mis sur pied afin de recueillir un bon nombre de caractéristiques de femmes ainsi que l’information concernant l’examen de dépistage et son résultat. Plusieurs indicateurs de performance en lien avec la sensibilité et la spécificité du

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dépistage sont également évalués. Il importait, en outre, de vérifier si le PQDCS était en bonne voie d’atteindre son objectif de réduction de la mortalité19_.

Toutes ces mesures mettent en évidence le fait que le PQDCS, à l’instar d’autres programmes de dépistage du cancer du sein, accorde une grande importance à la qualité des mammographies et à la performance du programme. Cependant, au cours du processus d’agrément, de certification, de désignation et d’évaluation, la qualité des mammographies effectuées au quotidien dans les CDD n’est, quant à elle, jamais évaluée. De plus, même si les centres choisissent les mammographies qui seront évaluées pour l’agrément, la mauvaise qualité de ces images est responsable de la majorité des refus ou des pertes d’agrément, au Canada20_{, comme aux États-Unis}21,22_{. Cela semble indiquer que} les variations dans les niveaux de qualité observés dans la pratique quotidienne sont susceptibles d’être importantes.

En outre, il y a peu d’information dans la littérature sur les facteurs qui influencent la qualité des mammographies. Certaines études ont évalué l’impact de caractéristiques de patientes sur la qualité des mammographies3,22-24_{. Mis à part une seule étude}3_{, les analyses ne} tenaient pas compte des facteurs potentiellement confondants. Une seule étude a évalué le lien entre les caractéristiques des technologues et la qualité des mammographies25_{. Seule} l’expérience des technologues a été étudiée. Finalement, très peu d’études ont évalué l’association entre la qualité des mammographies et la sensibilité26_{, le stade au diagnostic}3 ou la proportion de cancers manqués au dépistage27_{, aucune n’a évalué le lien entre la} qualité de la mammographie et le risque de faux positifs.

La présente thèse de doctorat s’insère dans un projet de recherche développé par l’équipe d’évaluation de l’INSPQ, en collaboration avec des cliniciens et des chercheurs pour pallier ces lacunes. Ce projet vise à évaluer la qualité des mammographies effectuées au quotidien dans le PQDCS et à en identifier les déterminants. Il vise également à explorer l’impact de la qualité des mammographies sur le risque de faux positifs. Ce projet a été financé par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC).

L’état des connaissances sur la qualité des mammographies cliniques, son évaluation, ses déterminants et son impact sur la performance du dépistage est présenté dans la prochaine section. Les objectifs de l’étude sont ensuite détaillés et sont suivis de la méthodologie. Les

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résultats de cette recherche sont décrits dans trois articles scientifiques insérés dans le présent document. Finalement, une discussion mettant en perspective l’ensemble des résultats obtenus complète cette thèse.

6

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2.1 Appareil de mammographies et mammographie de

dépistage

Le mammographe est un appareil dédié à la réalisation de mammographies, constitué de plusieurs composantes (figure 2-1). Essentiellement, il comporte dans sa partie supérieure un boîtier qui contient le tube radiogène. La partie inférieure comprend la plaque de compression au-dessus et le Potter-Bucky en dessous. Le Potter-Bucky inclut la grille anti-diffusante, le récepteur d’image et le détecteur17,28,29_{. L’appareil de mammographies peut} être classique ou numérique. Les mammographes classiques produisent des images sur des films qui sont ensuite développés et interprétés sur un négatoscope (boîte à lumière). Les mammographes numériques peuvent être de type « computed–radiography » (CR) (radiographie sur plaques photostimulables) ou « direct radiography » (DR) (radiographie à capture directe). Les appareils de type CR sont en fait des appareils classiques auxquels certaines modifications ont été apportées afin de permettre la numérisation de l’image. Enfin, les appareils DR sont conçus spécifiquement pour produire des images numériques. Les images numériques peuvent être lues directement sur un moniteur.

La mammographie de dépistage comporte généralement deux projections par sein : une médio-latérale oblique (MLO) et une cranio-caudale (CC) (figure 2-2). D’autres types de projections sont effectués lors de mammographies diagnostiques ou dans des cas particuliers où l’on veut mieux visualiser certaines zones du sein. À l’occasion, la mammographie de dépistage contiendra plus de 4 clichés lorsque la technologue aura jugé que certaines zones étaient mal visualisées, voire non visualisées30_.

8

Figure 2-1 Composantes principales de l’appareil de

mammographies classique

Tiré et traduit librement de Debra Ikeda29 Statif et bras

Tube à rayons X Collimateur Plaque de compression





)LJXUH 3URMHFWLRQVPpGLRODWpUDOHVREOLTXHV0/2HWFUDQLR

FDXGDOHV&&G¶XQHPDPPRJUDSKLH



D

E

10

2.2

Évaluation de la qualité des mammographies

Qualité des mammographies techniques et cliniques

Pour obtenir une mammographie de qualité, il est important que chacune des composantes du mammographe et que le matériel servant à l’acquisition des images soit en bon état de fonctionnement.

La qualité technique qui est produite par le mammographe est évaluée à partir d’images fantômes31_{. Le fantôme est un objet qui imite le tissu mammaire ainsi que des lésions de} différentes structures et de différentes tailles. Il permet de vérifier la détectabilité de certains objets de faible contraste. L’évaluation de l’image du fantôme permet également de vérifier si l’appareil de mammographies, le développement des films, le contraste du film, l’uniformité de l’image ainsi que la dose de rayonnement utilisée sont adéquats5,15,17,31_{. La} présence d’artéfacts peut également être détectée lorsque l’on voit apparaître sur l’image des variations de contraste à un endroit où aucun objet ne devrait apparaître. L’image fantôme permet donc d’évaluer le bon fonctionnement de toutes les étapes d‘acquisition de l’image5,15,17,32_.

La qualité des mammographies telle qu’elle est évaluée à partir des images fantômes n’est pas spécifiquement étudiée dans la présente recherche. La qualité des mammographies cliniques en est le sujet principal. L’évaluation des images cliniques se rapporte aux mammographies produites par un centre sur des patientes et inclut les éléments techniques du film, mais tient compte également du positionnement et de la compression du sein31_{. Une} mammographie de haute qualité permettra une visualisation claire de l’ensemble du tissu mammaire33_{. Il est essentiel d’évaluer la qualité des mammographies cliniques puisque ce} sont ces images qui sont utilisées afin d’émettre une recommandation. Il est généralement reconnu que des mammographies de haute qualité sont essentielles pour atteindre les objectifs d’un programme de dépistage4,6,34_{. La section suivante présente les critères} détaillés utilisés pour l’évaluation de la qualité des mammographies cliniques.

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2.2.2

Critères d’évaluation de la qualité des mammographies

cliniques

Plusieurs recommandations ou systèmes d’évaluation de la qualité de la mammographie sont utilisés dans le monde. L’American College of Radiology (ACR)5 _{a mis à jour ses}

critères de qualité des mammographies en 1999. Les critères de l’Association canadienne des radiologistes (CAR) sont d’ailleurs basés sur ces critères. Une Commission européenne (CE) a également publié ses recommandations concernant l’assurance-qualité pour la mammographie de dépistage ou diagnostique35_{. Au Royaume-Uni, le National Health}

Services Breast Screening Programme (NHSBSP) émet également ses propres

recommandations36_{. Le programme BreastScreen Australia a quant à lui adapté les normes} d’évaluation élaborées au Royaume-Uni37_{. La plupart des composantes de la qualité} décrites sont cohérentes d’un système à l’autre et concernent principalement le positionnement du sein, la compression, l’exposition, le bruit, le détail, le contraste, les artéfacts et l’identification des films. Ces composantes de la qualité des mammographies sont décrites plus en détail dans les paragraphes qui suivent.

Le positionnement du sein et la compression dépendent des techniques et de l’expertise de la technologue en radiographie au moment d’effectuer la mammographie. L’objectif d’un bon positionnement est de permettre la visualisation claire d’une quantité optimale de tissus mammaires33,38,39_{. L’anatomie de la femme a également un impact sur le positionnement.} La forme de la cage thoracique, la grosseur du sein et sa composition ainsi que la douleur ressentie par la femme lors de la compression peuvent influencer la qualité du positionnement36,38,40_{. L’examen doit donc être adapté à l’anatomie et aux particularités de} chaque femme. La technologue en mammographie est responsable de réaliser le positionnement et son habileté à bien positionner le sein tout en s’assurant que la femme est détendue et calme peut contrebalancer les difficultés engendrées par les caractéristiques physiques de la patiente au moment du positionnement et de la compression36,40,41_.

Les critères relatifs au positionnement sont propres à chacune des projections (MLO et CC). Pour les projections MLO, l’apparence du muscle pectoral est un indicateur important de la qualité de la mammographie puisqu’il assure qu’une quantité suffisante de tissus soit visualisée5_{. Selon l’ACR, le muscle pectoral devrait atteindre la hauteur de la ligne}

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postérieure du mamelon5 _{(figure 2-2 a). Selon les normes du NHSBSP, le muscle pectoral} devrait atteindre le niveau du mamelon36 _{(figure 2-2 a). Ce dernier critère est donc plus} contraignant. De plus, une forme convexe du muscle est préférable à une forme concave, car cette dernière peut entrainer l’exclusion de tissus postérieurs. Finalement, le muscle pectoral doit être suffisamment large afin de permettre la visualisation d’une quantité maximale de tissus postérieurs. L’angle inframammaire devrait être visible (flèches blanches, figure 2-2 a), car il assure une visualisation suffisante des tissus postérieurs des quadrants inférieurs. Pour cela, le sein devrait être suffisamment « tiré » et maintenu sur la plaque afin qu’il ne soit pas affaissé. Cette manœuvre permet également une meilleure compression du sein. Le mamelon devrait être de profil, donc ne pas se superposer à du tissu mammaire, pour permettre une bonne visualisation de la région sous le mamelon36_{. Il} devrait y avoir le moins de plis de peau possibles sur les clichés. Il est également souhaitable que les images soient symétriques lors du visionnement sur le négatoscope pour faciliter la lecture par le radiologiste. En ce qui concerne les projections CC, la distance entre le muscle pectoral (ou le bord du film lorsque le muscle n’est pas visible) et le mamelon (ligne blanche sur la figure 2-2 b) devrait être à moins d’un centimètre de différence de la distance entre le mamelon et le muscle pectoral (ou le bord du film si celui-ci arrive en premier) sur la projection MLO (ligne blanche sur la figure 2-2 a). Selon l’ACR, la visualisation du muscle pectoral sur la vue CC n’est pas obligatoire. De plus, pour la projection CC, l’inclusion de tissus dans la partie latérale ne doit pas se faire aux dépens de la partie médiale du sein5,37 _{(figure 2-2 b), ce qui est décrit comme une exagération} excessive dans le formulaire d’évaluation de la CAR présenté à l’annexe 1.

Une compression adéquate du sein est également primordiale. L’objectif principal de la compression est de réduire l’épaisseur du sein pour que les rayons puissent pénétrer le sein de façon uniforme5_{. De plus, la compression permet de séparer les différentes structures du} sein et diminue la quantité de rayons nécessaire pour obtenir une bonne exposition. La compression adéquate permet également d’atteindre un niveau de détail approprié. Finalement, elle permet l’immobilisation du sein et diminue le risque de mouvement de la part de la patiente qui peut entraîner une perte de détail (ou netteté). Les patientes seront plus disposées à tolérer la compression si elles sont bien préparées et si la compression est appliquée lentement5_.

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Une bonne exposition est également essentielle. Une sous-exposition du sein réduit le niveau de détail particulièrement pour les régions denses du sein. Selon Basset, la sous-exposition est probablement (du moins dans le cas des films) une cause principale de faux négatifs (cancers manqués) à la mammographie. La qualité du système d’exposition automatique est évaluée par un physicien et par les tests d’assurance-qualité effectués régulièrement15_.

Un bon contraste permet de détecter des atténuations subtiles de densité dans le sein5_. Cela est essentiel en mammographie puisque les différentes lésions ont des densités très peu différentes du reste du tissu mammaire6_{. Un mauvais contraste peut être attribuable à} la compression, à l’exposition ou aux caractéristiques du film utilisé5_.

Le niveau de détail (ou netteté) est également important et permet de bien caractériser les lésions et le tissu mammaire. Des problèmes de détail se décrivent par un flou attribuable à différentes causes telles qu’un mauvais contact film-écran, le mouvement de la patiente, ou un flou géométrique (qui provient entre autres de la distance entre le sein et le détecteur)5_. Le bruit provient de fluctuations aléatoires inclus sur l’image et peut nuire à la visualisation des petits détails (comme certaines calcifications)42_{. Dans le formulaire d’évaluation de la} CAR, on décrit le bruit également comme un tracé tacheté sur le film.

Les artéfacts sont des densités apparentes sur la mammographie, mais qui ne représentent pas de réelles différences dans le tissu mammaire43_{. Ils peuvent ressembler à des lésions} et ainsi entrainer des faux positifs ou même masquer des lésions réelles et nuire à la détection des cancers44,45_{. Il importe donc de les réduire au minimum. Les artéfacts peuvent} être causés par une mauvaise préparation de la patiente (comme des traces de déodorant) ou par un mauvais entretien des cassettes (poussières), ou peuvent survenir au moment du développement (marque de rouleau) ou en raison de la manipulation des films après le développement (égratignures). Les artéfacts sont un des aspects qui diffèrent selon la technologie utilisée pour les mammographies, numérique ou classique (films). Les mammographies numériques ne sont pas nécessairement développées puisqu’elles peuvent être visualisées directement sur le moniteur. Les artéfacts ne peuvent donc pas survenir à cette étape. Cependant, des « images fantômes » (signal provenant de la

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mammographie antérieure) ou des pixels erronés peuvent apparaître sur la mammographie42_.

Finalement, les données relatives à la patiente, à la technologue, au centre, à la cassette utilisée, à la latéralité du sein, à la date ainsi qu’aux facteurs techniques doivent être clairement identifiées sur le film5,46_{. Mis à part la latéralité et la projection, cette information} est masquée sur la mammographie présentée dans la figure 2-2.

2.2.3

Échelles utilisées pour attribuer un score aux évaluations

Selon les normes de l’ACR (et de la CAR), chacune des composantes de la qualité est notée sur une échelle de 1 à 5 où 5 représente le meilleur score. Les composantes incluent le positionnement, la compression, le niveau d’exposition, le contraste, le détail, le bruit, les artéfacts et l’identification des films. Une évaluation globale indiquant que la mammographie est adéquate ou inadéquate est également attribuée (annexe 1). Si une note inférieure à 3 a été attribuée à l’une des composantes, la mammographie est considérée comme inadéquate. La mammographie est également considérée comme inadéquate lorsque plus d’une composante a une note de 3.

Les autres systèmes d’évaluation recensés fonctionnent différemment des critères de l’ACR. Par exemple, BreastScreen Australia utilise un système adapté à partir des critères utilisés au Royaume-Uni qui classent les mammographies en quatre catégories appelées PGMI (« Perfect », « Good », « Moderate », « Inadequate »). Pour qu’une mammographie soit bonne (« Good » ou « Perfect »), l’apparence du muscle pectoral doit être adéquate sur les projections MLO, l’angle inframammaire doit être visible sur les projections MLO et tous les tissus rétro-glandulaires doivent être visualisés sur les projections CC. Pour le document provenant de la Commission européenne, une série de critères est présentée, mais aucune échelle (ou notation) des résultats d’évaluation n’était fournie35_{. Nous pouvons uniquement} considérer si un critère est respecté ou non, mais aucune évaluation globale ne peut en être déduite à partir de leurs recommandations.

2.2.4

Cibles de qualité à atteindre dans la pratique du dépistage

Il est reconnu que pour certaines patientes les critères de qualité ne seront pas tous satisfaits, et ce, malgré l’utilisation des meilleures techniques22_{. On peut donc s’interroger}

15

sur la proportion de mammographies qui devraient satisfaire les critères de qualité dans la pratique quotidienne. Il y a très peu d’information à ce sujet.

Selon BreastScreen Australia, 50 % des mammographies évaluées lors d’audits devraient avoir un score bon ou parfait, mais une proportion de 75 % devrait être visée37_{. Selon ces} critères, les mammographies inadéquates devraient être reprises et donc représenter moins de 3 % des mammographies dans la pratique.

Pour l’instant, il n’y a aucune cible concernant la proportion des mammographies devant respecter les critères de l’ACR/CAR dans la pratique quotidienne. Les seules informations disponibles sur ce qui est atteignable en pratique proviennent de deux études réalisées chez des technologues sélectionnées pour leur expérience et leurs aptitudes à produire des mammographies de haute qualité. Les auteurs ont vérifié le respect de certains critères liés au positionnement sur des mammographies effectuées par ces technologues38,40_{. Le critère} du muscle pectoral à l’intérieur d’un centimètre de la ligne du mamelon sur les projections MLO a été étudié (figure 2-2a). Il semble que ce critère peut être atteint pour environ 80 % des projections MLO38,40_{. Quant aux projections CC, la visualisation des tissus postérieurs} était suffisante (différence de profondeur de moins de 1 cm par rapport à la projection MLO) pour 80 % d’entre elles38_{. L’extension de l’angle inframammaire était, quant à elle, visible} dans seulement 49 % des projections38_{. Selon cette étude, seulement 4 % des} mammographies n’avaient pas le mamelon de profil pour deux projections (du même sein). Seuls certains aspects du positionnement étaient considérés dans ces études et aucune évaluation globale de la mammographie n’était fournie. On ne peut donc statuer, à partir de ces informations, sur la proportion des mammographies qui devraient respecter les critères de l’ACR/CAR.

2.2.5

Reproductibilité des différents critères d’évaluation

Dans plusieurs domaines, dont l’imagerie médicale, l’observateur (dans le cas présent, un radiologiste ou un technologue) peut être une source d’erreur de mesure47_{. Cela est vrai} autant pour l’interprétation ou le diagnostic48_{, que pour l’évaluation de la qualité des images.} Différentes méthodes servent à évaluer la reproductibilité d’un instrument de mesure. Une mesure souvent utilisée dans le domaine de la radiologie est le kappa de Cohen ou une adaptation de cette mesure47_{. Cette mesure varie entre -1 et 1. La valeur de 1 représente}

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un accord parfait entre les évaluateurs, une valeur de 0 représente un accord nul (accord équivalent à celui obtenu par hasard) alors que la valeur de -1 représente un désaccord complet.

À notre connaissance, la reproductibilité inter-évaluateurs n’a été mesurée qu’une seule fois dans un contexte canadien, soit lors de l’essai clinique randomisé « National Breast

Screening Study » (NBSS)49_{. Les critères de l’ACR n’étaient pas encore publiés et, au début} de l’étude, des projections médio-latérales plutôt que médio-latérales obliques ont été utilisées. Les kappas étaient calculés pour les évaluations de chaque projection séparément et comparaient trois évaluateurs. Les résultats du calcul de reproductibilité n’étaient pas tous indiqués, mais les résultats les « plus élevés » se situaient entre 0,32 et 0,37, ce qui représente un niveau plutôt faible de reproductibilité selon l’échelle établie par Landis et Koch47_.

Moreira et al.41 _{ont évalué la reproductibilité du système d’évaluation PGMI (« Perfect »,} « Good », « Moderate », « Inadequate ») utilisé en Australie et en Grande-Bretagne et l’a comparé à un nouveau système d’évaluation (EAR : « Excellent », « Acceptable », « Repeat »). Les mammographies étaient évaluées par des technologues habituées à utiliser ces critères d’évaluation. Les résultats ont démontré que la reproductibilité des deux systèmes d’évaluation était mauvaise (kappa < 0,15). Un mémoire de maîtrise sur la qualité des mammographies en Australie rapporte également des valeurs de kappa inter-évaluateurs similaires50_{. Hofvind et al.}51 _{ont évalué la reproductibilité de ces mêmes critères} dans le programme norvégien. Les mammographies étaient évaluées par des technologues formées en ce sens. Les valeurs de reproductibilité (kappas) pour les projections CC et MLO (inadéquates ou non) étaient de 0,193 et 0,316 respectivement. Toutes ces reproductibilités sont aussi faibles.

Bentley et al.40 _{ont comparé les différents critères d’évaluation en regard des exigences sur} l’apparence du muscle pectoral à la mammographie. Ils ont noté que la description de ces exigences était souvent subjective. Par exemple, selon les critères de l’ACR, le muscle pectoral « should be sufficiently wide » ou « a convex anterior margin is preferable »40_. Les critères australiens, quant à eux, indiquent que le muscle pectoral devrait être « well demonstrated » et « full width »40_{. Ces descriptions laissent place à l’interprétation et} peuvent expliquer une partie de la variabilité entre les évaluations.

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Aucune étude qui présente des mesures de reproductibilité n’a été identifiée concernant les critères de l’ACR/CAR qui, rappelons-le, sont utilisés pour accorder ou retirer éventuellement l’agrément des centres de mammographie en Amérique du Nord. Selon Bassett et al.22_{, les évaluateurs sont fréquemment évalués afin que leurs scores se} maintiennent à moins d’un écart-type de la moyenne de tous les évaluateurs dans le cadre de l’agrément. Ainsi, des mesures correctives sont appliquées pour les évaluateurs qui ont des taux d’échec qui sont à plus d’un écart-type de la moyenne des évaluations. Cependant, cela ne signifie pas nécessairement que la reproductibilité des évaluations soit bonne.

2.3 Qualité des mammographies cliniques dans la pratique

2.3.1

Études sur la qualité des mammographies cliniques

Une revue de la littérature publiée en 200934 _{a recensé les études qui ont évalué la qualité} des mammographies cliniques à partir de 1999, année de publication des recommandations et critères de l’American College of Radiology (ACR)5_{. Cette revue avait pour objectif de} décrire les méthodes d’évaluation de la qualité qui sont utilisées dans les études portant sur la qualité des mammographies cliniques. Les auteurs ont combiné les mots-clés : « mammography » et « image quality » dans Medline. Ils ont identifié 23 études qu’ils ont classées en 4 groupes selon leurs objectifs : 1) comparer différentes technologies (n = 17); 2) identifier les lacunes les plus fréquentes au niveau des images cliniques (n = 1); 3) comparer différentes méthodes d’évaluation de la qualité (n = 3); 4) examiner l’impact de la qualité des mammographies sur la détection des cancers (n = 2).

Nous avons actualisé et élargi cette revue de la littérature en combinant les expressions « mammogr* » et « quality » ou « position*» dans Pubmed afin d’inclure également les études ayant évalué uniquement le positionnement. De plus, nous avons ajouté les articles pertinents provenant des références ainsi que ceux qui se sont ajoutés au cours de ce projet à partir de recherches bibliographiques connexes. Tout comme dans la revue de la littérature mentionnée ci-haut, les études qui évaluaient uniquement la qualité des images techniques (fantômes) n’ont pas été prises en considération.

La recherche a produit 2559 résultats pour Pubmed. Les titres ont d’abord été consultés et, lorsqu’ils semblaient d’intérêt, les résumés, puis les articles ont été examinés.

18

Trente-sept études portant sur la qualité des mammographies cliniques ont été identifiées. Les études retenues sont présentées dans le tableau 2-1. Les études ont été classées selon quatre groupes d’objectifs (certaines études avaient plus d’un objectif) :

 Évaluer la qualité de la mammographie clinique dans la pratique et identifier les principaux problèmes22,52-61 _;

 Comparer les systèmes d’évaluation de la qualité des

mammographies40,41,51,57,62-64 _;

 Identifier certains déterminants de la qualité des mammographies. Les déterminants peuvent être une technologie ou technique de travail, une intervention visant à améliorer la qualité des mammographies, des caractéristiques de patientes, de technologues ou de centres 25,53-55,65-79 _;

 Évaluer l’impact de la qualité sur la sensibilité ou la spécificité des mammographies2,3,26_.

Malgré le nombre d’études identifiées, il est difficile de comparer les résultats d’une étude à l’autre, et ce, pour plusieurs raisons. De nombreuses études utilisent des critères spécifiquement développés pour leur étude53,54,59,61,68-70,72,75,78-82_{, ne décrivent pas les} critères d’évaluation utilisés68,70,83,84_{, effectuent seulement des comparaisons (i.e. image A} est meilleure/pire qu’image B)67,70,73,77,79_{, évaluent des vues différentes de celles} habituellement utilisées dans les programmes de dépistage (médio-latérale plutôt que médio-latérale oblique)75,83 _{ou incluent seulement les projections CC}56 _{ou MLO}40,63,64,85_. Selon les auteurs de la revue de la littérature publiée en 200934_{, peu d’études concernant la} qualité de la mammographie utilisent strictement les critères définis par l’American College of Radiology (ACR) ou par la Commission européenne (CE). Ceci semble toujours le cas puisque parmi les 37 études identifiées, seulement cinq ont utilisé les critères définis par l’ACR2,3,22,57,86 _{(dont deux études portant sur les mêmes données) et cinq ont utilisé les} critères établis par la CE51,55,56,63,64_.

Les principaux constats de la revue de la littérature sont présentés dans les sections suivantes. La prochaine section (2.3.2) résumera les principaux problèmes de qualité identifiés dans la pratique. Les résultats des études visant à identifier les déterminants de

19

la qualité parmi les caractéristiques des femmes, des technologues réalisant les mammographies et des centres dans lesquels les mammographies sont effectuées seront décrits dans la section 2.4. La dernière section (2.5) de la revue de la littérature décrira les résultats des études ayant évalué l’impact de la qualité des mammographies sur la sensibilité et la spécificité du dépistage.

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de publication, pays)

Objectifs Échantillon Type de

mammographies Technologie (Classique* ou Numérique)

Critère

d’évaluation Position-nement évalué Études décrivant la qualité de la mammographie dans différents contextes et identifiant les principaux problèmes

Gonzalez56

(1999, Espagne) Décrire les résultats d’audit Non mentionné Non mentionné C CE Oui Meeson58 _(1999,

Royaume-Uni ) Évaluer quantitativement la qualité de films dans le programme de dépistage

46 participantes au dépistage

(92 obliques et 28 CC) Dépistage C Autre Non Basset22 _(2000,

États-Unis) Identifier les causes d’échec de l’évaluation de la qualité des mammographies lors de l’agrément

2341 appareils de mammographies

(2 mammographies par appareil)

Dépistage C ACR Oui

Brandan52 _(2004,

Mexique) Évaluer la qualité des mammographies de 5 centres de la ville de Mexico

Non mentionné Non mentionné C Non

mentionné Oui Ciraj-Bjelac53

(2009, Serbie et Croatie)

Décrire la qualité des mammographies et évaluer l’impact de l’évaluation de la pratique et de recommandations

Mammographies de la pratique quotidienne sur une période de 2 semaines dans les hôpitaux de la Serbie (n = 684) et de la Croatie (n = 400).

Non mentionné C et N Adaptation de ceux de la CE Oui Ciraj-Bjelac54 (2012, Afrique, Asie et Europe de l’Est)

Décrire la qualité des mammographies et évaluer l’impact de l’évaluation de la pratique et de recommandations Mammographies de la pratique quotidienne (10 417 CC et 10 912 MLO)

Non mentionné C et peut-être N (non mentionné) Adaptation de ceux de la CE Oui

21

de publication, pays)

Objectifs Échantillon Type de

mammographies Technologie (Classique* ou Numérique)

Critère

d’évaluation Position-nement évalué Brnic60 _(2012,

Croatie) Évaluer la qualité des mammographies dans le programme de dépistage croate

Meilleure mammographie par jour pour une période de 5 jours provenant de 84 unités de mammographie (n = 420)

Dépistage C et N Autre Oui

Gurdemir61

(2013, Turquie) Évaluer la qualité des mammographies à Istanbul 48 mammographies choisies Non mentionné C et N Autre Oui Gwak57 _(2013,

Corée du Sud) Évaluer la qualité des mammographies effectuées en Corée selon les critères de l’ACR et les critères coréens

468 mammographies effectuées en 2007-2008. Mélange de mammographies pour l’agrément et de mammographies aléatoires

Non mentionné C et N ACR et

autre Oui

Popli59 _(2014,

Inde) Évaluer les problèmes de positionnement les plus fréquents dans la pratique de la

mammographie

1369 femmes ayant passé une mammographie dans un département de radiologie de Delhi entre 2011 et 2013

Dépistage et

diagnostiques N Autre Oui

De Souza Sabino55 _(2014,

Brésil)

Évaluer l’effet d’un programme de contrôle de qualité sur la qualité des mammographies effectuées dans un programme de dépistage

5000 mammographies effectuées

en 2010 et 2011 Dépistage C et N CE Oui

Études comparant différents systèmes ou méthodes d’évaluation de la qualité des mammographies Hemdal64 _(2005,

Suède) Évaluer la capacité discriminante de nouveaux critères et évaluer l’effet d’une diminution de dose sur la qualité de l’image

22

de publication, pays)

Objectifs Échantillon Type de

mammographies Technologie (Classique* ou Numérique)

Critère

d’évaluation Position-nement évalué Grahn63 _(2005,

Suède) Évaluer la capacité discriminante de nouveaux critères à partir de ceux de la CE appliqués sur des mammographies analogues numérisées pour simuler différents niveaux d’exposition

12 MLO normales MLO seulement C CE et autre Non

Moreira41 _(2005,

Australie) Comparer 2 systèmes d’évaluation de la qualité 30 mammographies Dépistage C PGMI et autre Oui Bentley40 _(2008,

Australie) Évaluer le respect du critère du muscle pectoral selon différents systèmes d’évaluation

200 MLO effectuées chez

100 femmes Dépistage C Autre Oui

Hofvind51 _(2009,

Norvège) Comparer la classification de la qualité faite par des technologues responsables de la qualité dans chaque centre à celle effectuée par une technologue « experte »

24 mammographies

sélectionnées aléatoirement dans16 centres (n = 320)

Dépistage C et N CE Oui

Spuur 62 _(2010,

Australe) Évaluer une nouvelle façon de déterminer si l’apparence du muscle pectoral est adéquate

400 MLO sélectionnées

aléatoirement Dépistage C Autre Oui

Gwak57 _(2013,

Corée du Sud) Évaluer la qualité des mammographies effectuées en Corée selon les critères de l’ACR et les critères coréens

468 mammographies effectuées en 2007-2008. Mélange de mammographies pour l’agrément et de mammographies aléatoires

Non mentionné C ACR et

23

de publication, pays)

Objectifs Échantillon Type de

mammographies Technologie (Classique* ou Numérique)

Critère

d’évaluation Position-nement évalué Études visant à identifier des déterminants de la qualité des mammographies

Sivaramakrishna 79 _(2000, États-Unis) Comparer la performance de différents algorithmes de rehaussement de qualité d’images numérisées 40 mammographies présentant différents types de lésions (microcalcifications et masses)

Non mentionné C Autre Non

Good81 _(2000,

États-Unis) Comparer la performance de différents algorithmes de compression et de réduction de qualité d’images numérisées

60 projections Non mentionné C Autre Non

Guest23 _(2000,

États-Unis) Examiner l’effet de l’IMC sur la qualité des mammographies 300 mammographies consécutives dans un centre Non mentionné C Autre Oui Sardanelli74

(2000, Italie) Comparer deux techniques de compression du sein 100 mammographies dans un centre Dépistage C Autre Oui Pisano72 _(2000,

États-Unis) Comparer l’effet de différents appareils de mammographies et différents algorithmes de

numérisation (et rehaussement de qualité) sur la préférence des radiologistes

28 projections contenant des

lésions Non mentionné C et N Autre Non

Obenauer71 (2002, Allemagne) Comparer la technologie numérique à la technologie classique

55 femmes avec mammographies

diagnostiques Diagnostiques C et N Autre Non Fischer68 _(2002,

24

de publication, pays)

Objectifs Échantillon Type de

mammographies Technologie (Classique* ou Numérique)

Critère

d’évaluation Position-nement évalué Yamada78 _(2003,

Japon) Comparer la technologie numérique à la technologie classique

17 femmes ayant un résultat

anormal Diagnostiques C et N Autre Non

Poulos73 _(2003,

Australie) Comparer l’impact de la réduction de la force de compression sur la qualité de la mammographie

114 femmes participant au

dépistage Dépistage C Autre Oui

Fischmann69 (2005, Allemagne) Comparer la technologie numérique à la technologie classique

200 femmes (un sein en

technologie classique et l’autre en numérique)

Non mentionné C et N Autre Non

Dibble67 _(2005,

États-Unis) Comparer deux méthodes de compression (avec et sans coussin)

394 femmes asymptomatiques (une méthode de compression différente pour chaque sein)

Dépistage C Autre Oui

Kim70 _(2005,

Corée du Sud) Comparer la technologie numérique à la technologie classique

40 patientes ayant des

microcalcifications Dépistage et diagnostiques C et N Autre Non Van Ongeval77

(2006, Belgique) Comparer la valeur diagnostique de la technologie numérique à la technologie classique

100 patients (98 femmes et

2 hommes) Non mentionné C et N Autre Non

Schueller87

(2008, Autriche) Comparer deux technologies numériques différentes 150 femmes ayant des lésions suspectes Diagnostiques N Autre Non Ciraj-Bjelac53

(2009, Serbie et Croatie)

Décrire la qualité des mammographies et évaluer l’impact de l’évaluation de la pratique et de recommandations

Mammographies de la pratique quotidienne sur une période de 2 semaines dans les hôpitaux de la Serbie (n = 684) et de la Croatie (n = 400).

Non mentionné C et N Adaptation de ceux de la CE Oui Ciraj-Bjelac54 (2012, Afrique, Asie et Europe de l’Est)

Décrire la qualité des mammographies et évaluer l’impact de l’évaluation de la pratique et de recommandations Mammographies de la pratique quotidienne (10 417 CC et 10 912 MLO)

Non mentionné C et peut-être N (non mentionné) Adaptation de ceux de la CE Oui