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La césarienne en urgence chez la femme primipare : le
vécu de l’accouchement, les relations mère-enfant et
l’accompagnement par les professionnels de santé
Nathalie Lasserre
To cite this version:
Nathalie Lasserre. La césarienne en urgence chez la femme primipare : le vécu de l’accouchement, les relations mère-enfant et l’accompagnement par les professionnels de santé. Gynécologie et obstétrique. 2018. �dumas-01882230�
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UNIVERSITE GRENOBLE ALPES U.F.R DE MEDECINE DE GRENOBLE
DEPARTEMENT DE MAIEUTIQUE
LA CESARIENNE EN URGENCE CHEZ LA FEMME PRIMIPARE
Le vécu de l’accouchement, les relations mère-enfant et l’accompagnement
par les professionnels de santé
Mémoire soutenu le 21 juin 2018
Par LASSERRE Nathalie
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Sage-Femme Année 2018
Page | 1 UNIVERSITE GRENOBLE ALPES
U.F.R DE MEDECINE DE GRENOBLE
DEPARTEMENT DE MAIEUTIQUE
LA CESARIENNE EN URGENCE CHEZ LA FEMME PRIMIPARE
Le vécu de l’accouchement, les relations mère-enfant et l’accompagnement par les
professionnels de santé
EMERGENCY C-SECTION IN FIRST-TIME MOTHER
Emergency C-section real-life experience: childbirth, mother-child relationship and
healthcare support
Mémoire soutenu le 21 juin 2018
Par LASSERRE Nathalie
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Sage-Femme Année 2018
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RESUME
Objectifs : Comparer le vécu de l’accouchement, le lien mère-enfant et l’accompagnement par
les professionnels de santé, selon le degré d’urgence de la césarienne chez la femme primipare.
Matériels et méthodes : Cette étude descriptive a été menée à l'HCE du CHU Grenoble Alpes
d’octobre 2017 à janvier 2018, auprès de femmes primipares césarisées en urgence à terme. Un questionnaire leur a été remis dans le service de suites de couches.
Résultats : Sur 31 participantes, 14 ont eu un vécu mitigé de leur accouchement, 14 un mauvais
vécu, trois un mauvais vécu sévère et aucune un bon vécu. Plus le degré d’urgence de la césarienne augmente, plus les femmes ont un mauvais vécu. Il existe une différence significative concernant le ressenti que leur enfant n’est pas le leur, selon le degré d’urgence de la césarienne. Il n’existe pas de différence significative concernant l’information donnée avant, pendant et après la césarienne et la satisfaction de la prise en charge médicale. Tout degré d’urgence confondu, les femmes auraient aimé une meilleure information, la présence du père au bloc opératoire et une meilleure communication.
Conclusion : La césarienne semble être à l’origine d’un mauvais vécu de l’accouchement,
d’autant plus si le degré d’urgence est élevé. L’information, la présence du conjoint et l’accompagnement par l’équipe médicale, apparaissent comme des facteurs primordiaux pouvant influer sur le vécu de l’accouchement et sur la maternité. Les conditions de la césarienne peuvent perturber la création du lien mère-enfant. Ainsi, les équipes essaient d’intégrer davantage d’humanité dans la prise en charge de la césarienne.
Mots-clés : Césarienne en urgence ; Vécu de l’accouchement ; Lien mère-enfant ;
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ABSTRACT
Objectives: Compare the experience of an emergency C-section from the patient’s point of
view and its effect on the development of the relationship between mother and childaccording to the emergency degree. Compare and assess the support provided by the medical staff.
Materials and methods: We carried out this descriptive study at HCE of the CHU of Grenoble
from October 2017 to January 2018. Patients are first-time mothers who underwent emergency C-sections. Forms were distributed to the patients during post-partum care.
Results: On 31 participants, 14 had a reserved real-life experience of their childbirth, 14 a bad
real-life experience, three a bad severe real-life experience and none a positive experience. More the emergency degree of the caesarian increases, more women have a bad experience of their childbirth. There is a significant difference concerning the felt that their child is not theirs. There is no significant difference concerning the information given before, during and after the caesarian and the satisfaction of healthcare support. Women wished for more information, better communication and for the presence of the father in the operating theatre.
Conclusion: The reality of C-section can be difficult to accept for the mothers, leading to a
possibly traumatic experience. More the emergency degree increases, more the real-life experience is negative. Whether or not information was given during and after pregnancy, the presence of the partner, and the support from the staff are essential factors in how mothers live through childbirth and maternity. The conditions of C-section can disrupt the development of the mother-child relationship. More and more, medical teams tend to integrate a humanity dimension into emergency C-section care.
Keywords: emergency C-section, childbirth experience, mother-child relationship, healthcare
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REMERCIEMENTS
Je remercie les membres du Jury,
Mme CHAVATTE Chrystèle, sage-femme enseignante au département de maïeutique de l’UFR de Médecine de Grenoble, Présidente du Jury ;
Mme le Dr HEIMBURGER Delphine, PH en anesthésie réanimation au Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes, Co-présidente du Jury ;
Mme SALOMON Claire, sage-femme au Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes, Membre invité du Jury ;
Mme le Dr POIZAT Annie, pédopsychiatre à l’Unité Transversale d’Accompagnement Périnatal du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes, Directrice de ce mémoire ;
Mr DI MARCO Lionel, sage-femme enseignant au département de maïeutique de l’UFR de Médecine de Grenoble, Co-directeur de ce mémoire.
Page | 5 Je remercie plus particulièrement,
Mme le Dr POIZAT Annie, pédopsychiatre à l’Unité Transversale d’Accompagnement Périnatal du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes, Directrice de ce mémoire ;
Pour avoir accepté de diriger ce mémoire, pour votre disponibilité et vos précieux conseils qui m’ont permis de concrétiser ce travail.
Mr DI MARCO Lionel, sage-femme enseignant, Co-directeur de ce mémoire ;
Pour vos conseils et votre grande disponibilité.
Mme LUCAS Claire, sage-femme à l’Hôpital Couple-Enfant ;
Pour ton aide et la pertinence de tes corrections. J’espère devenir une sage-femme aussi bienveillante et à l’écoute que toi.
Les sages-femmes et auxiliaires de puériculture de l’Hôpital Couple-Enfant ;
Pour avoir récupéré mes questionnaires.
Les couples et en particulier les femmes ;
Page | 6 Je remercie à titre personnel,
Mes parents, mon frère Alexandre et Anthony ;
Pour votre soutien sans faille, vos encouragements et votre amour.
Mes amis, particulièrement Aurélien, Laurie, Laureline, Laurine, Marjolaine et Diane ;
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TABLE DES MATIERES
I. INTRODUCTION ... 9
II. MATERIELS ET METHODES ... 10
1. Type d’étude ... 10
2. Site d’étude ... 10
3. Recueil des données ... 10
4. Outil méthodologique ... 10
5. Population cible ... 12
5.1. Description de la population ... 12
5.2. Critères d’inclusion... 12
5.3. Critères d’exclusion ... 12
6. Traitement des données et analyse statistique ... 12
III. RESULTATS ... 13
1. Recrutement de la population d’étude ... 13
2. Caractéristiques de la population d’étude ... 14
3. Les indications de césarienne……….………..……...15
4. Le degré d'urgence de la césarienne……….………...………...15
5. Le vécu de l’accouchement ... 16
6. Les relations mère-enfant ... 18
7. L’accompagnement par les professionnels de santé... 19
7.1. L’information et la prise en charge par l’équipe soignante ... 19
7.2. Les attentes des femmes ... 20
IV. ANALYSE ET DISCUSSION ... 21
1. Critiques de l’étude ... 21
1.1. Forces de l’étude... 21
1.2. Limites et biais de l’étude ... 21
2. Analyse des résultats ... 22
2.1. Le vécu de l’accouchement... 22
2.2. Les relations mère-enfant……….………...……..……..25
2.3. L’accompagnement par les professionnels de santé ... 29
3. Propositions ... 32
CONCLUSION ... 35
BIBLIOGRAPHIE ... 37
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ABREVIATIONS
- CHU : Centre Hospitalier Universitaire
- CIANE : Collectif Inter Associatif autour de la NaissancE - HAS : Haute Autorité de Santé
- HCE : Hôpital Couple-Enfant
- INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques - OMS : Organisation Mondiale de la Santé
- SA : Semaine d’Aménorrhée - UME : Unité Mère-Enfant
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I.
INTRODUCTION
L’accouchement représente souvent un évènement majeur dans la vie d’une femme, aussi bien sur le plan physique que sur le plan psychique. Quand nous parlons d’accouchement, nous pensons la plupart du temps à l’accouchement par voie basse mais il existe également une autre voie d’accouchement, de plus en plus fréquente, la césarienne. Ce mode d’accouchement connaît une importante augmentation depuis une vingtaine d’années. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommandait en 1997 un taux de césariennes de 10 à 15% pour constater une baisse de la mortalité maternelle, néonatale et infantile, sans engendrer une morbidité trop élevée [1]. Mais aujourd’hui, la césarienne représente environ un accouchement sur cinq, soit 20% au total (20,4% en 2016) [2]. Au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Grenoble Alpes, ce taux est de 23,33, soit 666 césariennes en 2017 [3]. Ce pourcentage de 20% a quadruplé en 30 ans mais il semble se stabiliser ces dix dernières années [4][5]. Les femmes primipares sont plus concernées par la césarienne que les femmes multipares sans antécédents de césarienne [2].
La césarienne étant plus pratiquée que par le passé, elle risque d’être banalisée [6]. Pourtant, il s’agit d’un geste qui peut être difficile à accepter pour la mère, différent de l’idéalisation faite de l’accouchement [4]. De plus, dans les termes « césarienne en urgence », le mot « urgence » traduit la non prévision de l’évènement et peut donc être à l’origine de troubles psychiques (dépression du post-partum, syndrome de stress post-traumatique, etc.) au risque de perturber les relations entre la mère et son enfant [7] [8] [9] [10][11]. L’accompagnement par les professionnels de santé est donc indispensable durant cette période parfois difficile [12][13].
Nous nous sommes donc intéressés dans ce travail au vécu de la césarienne en urgence chez les femmes primipares. L’objectif principal est de comparer le vécu selon le degré d’urgence de la césarienne. Les objectifs secondaires sont de comparer le lien mère-enfant et l’accompagnement par les professionnels de santé selon le degré d’urgence. Des propositions pour améliorer la prise en charge ont aussi été recherchées.
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II.
MATERIELS ET METHODES
1. Type d’étude
Nous avons réalisé une étude épidémiologique, observationnelle, descriptive, prospective et monocentrique.
2. Site d’étude
L'étude a été menée à l'Hôpital Couple-Enfant (HCE) du CHU Grenoble Alpes d’octobre 2017 à janvier 2018. Il s’agit d’un établissement de type 3 comptant 2852 accouchements en 2017, dont 23,33% de césariennes. La césarienne en urgence représentait 16,3% des accouchements et 69,67% des césariennes.
3. Recueil des données
Les caractéristiques à l'inclusion ont été recueillies dans le dossier médical informatisé (Easily). Les informations nécessaires à l'étude ont été recueillies à l'aide du dossier obstétrical et du dossier pédiatrique. Les informations recueillies étaient les caractéristiques de la mère (âge, profession, origine géographique, parité), les circonstances d’accouchement (césarienne en urgence, terme) et les caractéristiques du nouveau-né (absence de complications fœtales et/ou néonatales). Les professions ont été classées par catégories socio-professionnelles selon la nomenclature de niveau 1 de l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (Insee). Cette étude a reposé sur un questionnaire que nous avons distribué dans le service d’Unité Mère-Enfant (UME). Il était anonyme et un consentement de participation a été demandé.
4. Outil méthodologique
Le questionnaire traitait de trois thèmes : - Le vécu de la césarienne ;
- Les relations mère-enfant ;
Page | 11 Afin d’élaborer le questionnaire, nous avons utilisé des études ayant déjà traité le lien mère-enfant en relation avec la césarienne [18][19][20], ainsi que certaines études ayant traité le vécu et la satisfaction en lien avec l’accouchement [11] [12] [13][14][15] [16][17] [21] [22] [23]. Nous avons aussi utilisé un score sur le vécu de l’accouchement, « The Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire (JW-DEQ) » [13] [14] [15] [16]. Ce score comprend 33 items côtés par une échelle de Likert, de 0 (Pas du tout d’accord) à 5 (Extrêmement d’accord). Le score total s'étend donc de 0 à 165. Plus le score est élevé, plus le vécu de l’accouchement est négatif. Dans la littérature, un score total supérieur à 85 traduit un mauvais vécu sévère de l’accouchement. N’ayant utilisé que 26 items sur les 33, le score total s’étendait donc de 0 à 130 et un score supérieur à 67 traduisait un mauvais vécu sévère de l’accouchement dans notre étude. Faute de données trouvées dans la littérature, nous avons convenu pour notre étude :
- Score entre 0 et 22 : bon vécu de l’accouchement ; - Score entre 23 et 45 : vécu mitigé ;
- Score entre 46 et 67 : mauvais vécu ;
- Score supérieur à 67 : mauvais vécu sévère de l’accouchement.
Le questionnaire était composé de 22 questions fermées et 2 ouvertes. Les questions ouvertes ont permis aux femmes de s’exprimer librement sur ce qui a été aidant de la part des professionnels de santé et sur d’éventuelles propositions pour améliorer la prise en charge lors d’une césarienne.
Différentes études ont montré que ce sont le plus souvent les 24 à 48 premières heures suivant la césarienne qui sont les plus difficiles pour les patientes. Nous avons donc décidé de cibler notre questionnaire sur les premiers jours du post-partum.
Nous avons fait lire et évaluer le questionnaire par un pédopsychiatre. Nous avons tenu compte de ses remarques et avons modifié la formulation de certaines questions.
Page | 12 5. Population cible
5.1. Description de la population
L’étude a porté sur les femmes primipares chez lesquelles une césarienne en urgence, à terme, a été réalisée au bloc obstétrical de l’HCE du 1er octobre 2017 au 31 janvier 2018.
5.2. Critères d’inclusion Ont été inclues :
- Les femmes primipares ;
- Les césariennes en urgence à terme (≥ à 37 SA) ;
- Les césariennes sans complications pour la mère et/ou le nouveau-né, ni pathologie associée.
Nous n’avons inclus que les femmes primipares car la naissance du premier enfant est une expérience particulièrement importante qui confronte les femmes à une situation inconnue et à un grand bouleversement [29].
5.3. Critères d’exclusion
Les césariennes avec complications maternelles et/ou néonatales ont été exclues. 6. Traitement des données et analyse statistique
Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide des logiciels « Microsoft Excel 2013 » et « Statview ». Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne, les variables qualitatives par la fréquence et le pourcentage. Nous avons utilisé le test du chi-2 pour comparer les variables qualitatives. Ce test, pour être utilisable, implique que les effectifs attendus soient supérieurs ou égaux à 5. Dans le cas contraire, nous avons utilisé le test de Fisher. De plus, nous avons utilisé le test de Kruskal-Wallis pour les groupes indépendants avec des variables ordinales et le coefficient de corrélation R de Spearman pour établir le lien entre les items étudiés. Le seuil de signification statistique retenu était de 0,05. Enfin, nous avons catégorisé les réponses des questions ouvertes.
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III. RESULTATS
1. Recrutement de la population d’étude Figure 1 : Diagramme d’inclusion
Critères d’exclusion
• Complication maternelle à l’origine d’un
transfert = 0
• Complication néonatale à l’origine d’un
transfert en néonatologie = 2
• Complication néonatale autre = 1
• Transfert néonatal (naissance hors HCE) = 2
• Refus de participation = 5
• Autre = 1 (motif personnel)
Femmes ayant accouché au bloc obstétrical de l’HCE durant la période de recrutement du 1/10 au
31/01/18 N = 912
Patientes primipares césarisées en urgence à terme
N = 54
Critères de non inclusion 1
• Accouchement par voie basse
N = 693
Critères de non inclusion 2
• Multiparité
• Naissance < 37 SA
• Grossesse gémellaire
• Césarienne programmée = 66
• Enfant présentant une anomalie
chromosomique/malformation/fœtopathie
• Toxicodépendance
• Maladie psychiatrique connue
• Mauvaise maîtrise du français
• Mineure
Patientes inclues dans l’étude N = 43
Participantes = 31 Non réponses = 12
Patientes césarisées N = 219
Page | 14 De début octobre 2017 à fin janvier 2018, 153 césariennes en urgence (70%) ont été réalisées, ce qui représentait 16,8% des accouchements. Parmi les 54 patientes primipares césarisées en urgence à terme, 43 questionnaires ont été distribués et 31 ont été récupérés, ce qui donne un taux de réponse de 72 %.
2. Caractéristiques de la population d’étude
Tableau I : Caractéristiques générales de la population d‘étude (n = 31)
Le tableau I présente les caractéristiques générales de la population d’étude.
n = (%) Age, n (%) < 20 20-29 30-39 ≥ 40 0 (0) 15 (48,9) 14 (44,6) 2 (6,5) Pays de naissance, n (%) France
Europe (hors la France) Afrique du Nord
Autres pays d’Afrique
21 (67,8) 5 (16,1) 4 (12,9) 1 (3,2)
Catégorie socio-professionnelle, n (%)
Artisans, commerçants et chefs d'entreprise Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions intermédiaires
Ouvriers Employés
Agriculteurs exploitants
Autres personnes sans activité professionnelle Non documenté 2 (6,45) 4 (12,9) 11 (35,5) 2 (6,45) 10 (32,3) 0 (0) 1 (3,2) 1 (3,2) Terme Entre 37 et 37+6 SA Entre 38 et 39+6 SA Entre 40 et 41 SA >41 SA 4 (12,9) 9 (29) 10 (32,3) 8 (25,8)
Page | 15 3. Les indications de césariennes
Figure 2 : Indications de césariennes (n = 31)
Pour plus d’un tiers des accouchements, l’indication de césarienne était une dystocie dynamique, soit une stagnation de la dilatation cervicale.
4. Le degré d’urgence de la césarienne
Figure 3 : « Code couleur » en fonction du degré d’urgence de la césarienne (n = 31)
Page | 16 5. Le vécu de l’accouchement
Nous avons calculé le score de chaque participante pour déterminer quel était le vécu de leur accouchement :
- 14 ont eu un vécu mitigé de leur accouchement (23-44) ; - 14 ont eu un mauvais vécu de leur accouchement (46-64) ; - 3 ont eu un mauvais vécu sévère de leur accouchement (74-94). Le score moyen global est de 49,6.
Figure 4 : Corrélation entre le score sur le vécu de l’accouchement et le degré d’urgence
Le coefficient r de Spearman est de 0,383 avec une p-value égale à 0,0343. Cela prouve qu’il existe un lien modéré mais significatif entre le score sur le vécu de l’accouchement et le degré d’urgence de la césarienne.
100% des femmes ayant eu une césarienne « code rouge » ont eu un mauvais vécu sévère de leur accouchement. Il existe une différence statistiquement significative concernant le vécu de l’accouchement selon le degré d’urgence de la césarienne (p=0,003).
Page | 17 Concernant le détail du vécu de l’accouchement selon « The JW-DEQ », sont à noter les différences statistiquement significatives suivantes :
- La répartition du ressenti « Abandonnée » n'est pas la même selon le degré d’urgence de la césarienne (p=0,005)
- La répartition du ressenti « Mal se comporter » n'est pas la même selon le degré d’urgence de la césarienne (p=0,007)
Page | 18 6. Les relations mère-enfant
Tableau II : L’établissement du lien mère-enfant en fonction du degré d’urgence de la
césarienne (n = 31)
Il existe une différence statistiquement significative concernant le ressenti que son enfant n’est pas le sien, selon le degré d’urgence de la césarienne (p=0,02).
Degré d’urgence de la césarienne
VERT ORANGE ROUGE
Votre enfant vous-a-t-il semblé être un « étranger », un enfant qui n’était pas le vôtre ?
Tout à fait 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Plutôt 0 (0) 2 (9,1) 0 (0)
Un peu 0 (0) 3 (13,6) 2 (100)
Pas du tout 7 (100) 17 (77,3) 0 (0)
Depuis la naissance de votre enfant, avez-vous le sentiment d’être mère ?
Tout à fait Plutôt Un peu Pas du tout 5 (71,4) 2 (28,6) 0 (0) 0 (0) 14 (63,6) 3 (13,6) 4 (18,2) 1 (4,6) 0 (0) 1 (50) 1 (50) 0 (0)
Etes-vous satisfaite du lien mère-enfant ?
Tout à fait Plutôt Un peu Pas du tout 7 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 16 (72,7) 5 (22,7) 0 (0) 1 (4,5) 2 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Page | 19 7. L’accompagnement par les professionnels de santé
7.1. L’information et la prise en charge par l’équipe soignante
Tableau III : L’information et la prise en charge par l’équipe soignante selon le degré d’urgence de la césarienne (n = 31)
Il n’existe pas de différence statistiquement significative concernant l’information donnée avant, pendant et après une césarienne, tout degré d’urgence confondu (p>0,05). De plus, il n’existe pas de différence significative concernant la satisfaction de la prise en charge médicale (p>0,05).
Degré d’urgence de la césarienne
VERT ORANGE ROUGE
Estimez-vous avoir reçu suffisamment d'informations de la part de l'équipe, sur les sujets suivants :
Avant : sur les raisons de la césarienne et sur le déroulement de l'opération à venir Oui Pendant : sur le déroulement de l'opération Oui
Après : sur les raisons de
la césarienne Oui
Après : sur le
déroulement du séjour et les soins post-opératoires Oui 7 (100) 6 (85,7) 6 (85,7) 4 (57,1) 21 (95,5) 19 (86,4) 21 (95,5) 13 (59,1) 1 (50) 1 (50) 1 (50) 1 (50)
Etes-vous satisfaite de la prise en charge par l’équipe soignante avant, pendant et après la césarienne ?
Tout à fait Plutôt Un peu Pas du tout 6 (85,7) 1 (14,3) 0 (0) 0 (0) 16 (72,7) 3 (13,6) 2 (9,1) 1 (4,6) 1 (50) 0 (0) 1 (50) 0 (0)
Avez-vous mal vécu certains actes ou paroles de la part de l’équipe soignante avant, pendant et/ou après la césarienne ? Oui Non 3 (42,9) 4 (57,1) 5 (22,7) 17 (77,3) 1 (50) 1 (50)
Avez-vous le sentiment de ne pas avoir été/être comprise ?
Oui Non 2 (28,5) 5 (71,4) 3 (13,6) 19 (86,4) 1 (50) 1 (50)
Page | 20 Tableau IV : Qu’est-ce qui a été aidant de la part des professionnels de santé ?
7.2. Les attentes des femmes
Tableau V : Suite à cette expérience, qu’est-ce que vous auriez attendu de plus, de la part des
professionnels de santé, pour mieux vivre cette césarienne ?
Les propositions les plus citées, pour améliorer la prise en charge lors d’une césarienne, étaient une meilleure information, la présence du père au bloc opératoire et une meilleure communication équipe médicale-couple.
n = (%)
Qu’est-ce qui a été aidant de la part des professionnels de santé ?
Ecoute 14 (45,2)
Explications 13 (41,9)
Bienveillance 13 (41,9)
Père présent au bloc opératoire 7 (22,6)
Le fait de rassurer 6 (19,5) Professionnalisme 5 (16,1) Accompagnement 4 (12,9) Disponibilité 4 (12,9) Soutien 3 (9,7) Efficacité 2 (6,4) Esprit d’équipe 2 (6,4) Communication 2 (6,4)
Conseils dans le post-partum 2 (6,4)
Patience 1 (3,2)
Contact humain 1 (3,2)
n = (%)
Suite à cette expérience, qu’est-ce que vous auriez attendu de plus, de la part des professionnels de santé, pour mieux vivre cette césarienne ?
Etre mieux informée 6 (19,5)
Père présent au bloc opératoire 5 (16,1)
Meilleure communication couple-soignants 4 (12,9)
Présence du père et de l'enfant en salle de réveil 3 (9,7)
Diminuer le temps passé en salle de réveil 3 (9,7)
Expliquer les difficultés possibles dans le post-partum 3 (9,7)
Améliorer l'analgésie de l'intervention 2 (6,4)
Présenter l'enfant dès la naissance 2 (6,4)
Prendre en compte l'état de fatigue, la souffrance et la douleur post-opératoire 2 (6,4)
Se présenter 2 (6,4)
Annoncer clairement la césarienne 1 (3,2)
Discours commun des équipes 1 (3,2)
Explications sur les raisons de la césarienne 1 (3,2)
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IV.
ANALYSE ET DISCUSSION
1. Critiques de l’étude 1.1. Forces de l’étude
➢ Un taux de participation élevé de 72%
1.2. Limites et biais de l’étude
➢ L’objectivité associée à l’autoévaluation par un questionnaire
Nous avons essayé de minimiser cette limite en délivrant des questionnaires anonymes. Les questions portaient essentiellement sur des ressentis psychologiques et malgré l’anonymat du questionnaire les patientes ont pu répondre en dissimulant certains ressentis ou éléments potentiellement gênants pour elle.
➢ Involontairement, la rédaction de certaines questions a été formulée sur la négative, ce qui a pu influencer certaines réponses de manière négative.
➢ Biais d’échantillonnage
Notre échantillon est faible et restreint à l’HCE. Notre étude est donc soumise à un manque de puissance et n’est pas extensible à l’ensemble des maternités.
➢ Biais de sélection : biais de non réponse aux questionnaires
Seules les patientes intéressées par l’étude pouvaient accepter d’y participer. Nous comptons 5 refus de participation et 12 non-réponses, ce qui pourrait entrainer une sous-estimation de la fréquence d’un mauvais vécu de l’accouchement. En effet, nous pourrions supposer que ces refus et non-réponses seraient liés à un malaise important chez les patientes qui les empêcherait de participer à cette étude. Mais ce biais est limité par le taux élevé de participation.
Pour conclure, l’ensemble de ces biais auraient tendance à minimiser le mauvais vécu de l’accouchement.
Page | 22 2. Analyse des résultats
2.1. Le vécu de l’accouchement
Dans notre étude, aucune des 31 femmes n’évoque un bon vécu de son accouchement selon « The Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire ». Trois femmes présentent même un mauvais vécu sévère. Pour Béatrice Jacques, sociologue, l’accouchement est le temps fort de la période prénatale. Il s’agit du lien entre la grossesse et la venue au monde de l’enfant. C’est un moment joyeux le plus souvent mais il peut aussi être source de stress et d’angoisse, voire de rejet, en particulier lorsqu’il ne se passe pas comme la mère l’avait envisagé. L’accouchement est un « rite de passage », l’accomplissement d’une capacité à enfanter. Or la césarienne prive de cette expérience, laissant chez certaines mères un vide et une blessure narcissique [28].
2.1.1. Le contexte d’urgence
Notre étude montre que plus le degré d’urgence augmente, plus les femmes ont un mauvais vécu de leur accouchement. Ainsi, toutes les participantes ayant eu une césarienne « code rouge » présentent un mauvais vécu sévère. De plus, il existe une différence significative concernant le ressenti que son enfant n’est pas le sien, selon le degré d’urgence de la césarienne. Nous pouvons donc supposer que les femmes ne sont pas disponibles psychiquement pour accueillir leur enfant. De plus, l’urgence de la situation oblige les soignants à agir rapidement, quitte à négliger les explications nécessaires aux femmes pour mieux vivre leur accouchement.
La césarienne en urgence peut être qualifiée d’imprévue contrairement à la césarienne programmée pour laquelle les femmes savent ce qui les attend. Le choc est parfois brutal lorsque la césarienne n’a jamais été envisagée par la femme (Cf Annexe VII). Le vécu d’une césarienne en urgence commence donc probablement au moment où la décision de partir au bloc opératoire est annoncée à la femme. Après la césarienne, il faudra donc faire le lien entre « l'idée d'accouchement » et « la césarienne vécue » [6] [7] [8] [9].
Page | 23 2.1.2. Des ressentis positifs et négatifs
Plus de la moitié des femmes ont eu des difficultés d’acceptation de leur césarienne dans notre étude (Cf Annexe IV). De plus, la répartition de certains ressentis n’est pas la même selon le degré d’urgence de la césarienne. Ainsi, aucune des participantes chez qui une césarienne « code vert » a été réalisée ne s’est sentie seule et abandonnée au cours du travail et de l’accouchement. Aucune s’est mal comportée à l’annonce de la césarienne. En revanche, toutes les participantes chez qui une césarienne « code rouge » a été réalisée se sont senties abandonnées, apeurées et paniquées. Elles ne se sont pas senties sûres d’elles, calmes, détendues et ont même perdu le contrôle d’elles-mêmes (Cf Annexe III).
L'imaginaire autour de l'accouchement est impacté lors d’une césarienne. En effet, à partir du moment où la femme se sait enceinte, elle met neuf mois à construire l'image de sa nouvelle parentalité, de son enfant, de son idéal d'accouchement, en conciliant son contexte socio-culturel, ses envies personnelles, les projections de « comment elle veut accoucher » ou « comment elle veut être en tant que parent ». Dans son imaginaire comme dans l'imaginaire collectif, la représentation de l'accouchement reste souvent très liée à la naissance par voie basse. Cependant, l’accouchement réel peut être différent de ce que la femme avait imaginé, espéré, attendu. Peu de femmes envisagent la possibilité d’accoucher par césarienne, surtout si le travail a commencé [6] [7] [8] [9]. De nombreux éléments peuvent perturber les patientes dans une situation qu’elles ne contrôlent plus : plus le degré d’urgence de la césarienne augmente, moins le père est présent au bloc opératoire et moins l’équipe médicale prend le temps de donner des explications au couple (Cf Annexe VII).
De plus, le rôle actif de la mère peut aussi influencer le ressenti autour de la naissance. Lors d'un accouchement physiologique, le corps prépare doucement la femme, psychologiquement, à faire face à ce qui est en train de se produire. A l'extrême inverse, une césarienne est un acte chirurgical, non physiologique et hyper médicalisé. La future mère a
Page | 24 moins de marge de manœuvre pour s'impliquer physiquement et psychiquement dans cette naissance et être actrice de son accouchement. Le corps subit des gestes invasifs qui ne sont pas ressentis dans un présent, mais qui sont ressentis, parfois imaginés, avec un décalage de temps et de réalité. La femme peut donc être confrontée à une naissance à laquelle elle a le sentiment de n'avoir pas, ou très peu, participé. Cependant par la suite, ces ressentis sont souvent nuancés par la nécessité de l’intervention et le soulagement lié à un travail difficile et/ou à la bonne santé de l’enfant (Cf Annexe VII). Ces sentiments laissent souvent place, de manière progressive, à une sorte d’acceptation et de compréhension de cet accouchement chamboulé [6] [7] [8] [9].
Quelques études sur le sujet ont déjà été publiées. En 1997, une équipe de chercheurs australiens a testé les notions d’estime de soi et d’humeur, chez 272 femmes à la fin de leur première grossesse puis peu après l’accouchement. Cette étude a mis en évidence une amélioration de l’humeur et de l’estime de soi après un accouchement par voie basse spontané. En revanche après une césarienne, l’humeur a tendance à se dégrader et l’estime de soi est plutôt négative [29]. Une autre étude pendant la même année a été réalisée auprès de 25 femmes, quelques jours puis un à deux mois après une césarienne en urgence. Dix-neuf d’entre elles ont vraiment vécu la césarienne comme un évènement traumatisant [10]. Nous pouvons citer une étude datant de 1998, qui a mis en évidence une présence importante, peu après la naissance, de sentiments négatifs, tels que la peur, la culpabilité, la colère, etc. toujours dans le contexte d’un accouchement par césarienne en urgence. Ces sentiments l’emportaient sur le bonheur lié à la naissance [30]. Enfin, une dernière étude datant de 2008 montre que les femmes, qui avaient prévu un accouchement physiologique et qui finalement ont une césarienne, ont un vécu plus négatif que les autres [31].
2.1.3. Le rôle des pères
Les mères peuvent éprouver une grande solitude, une perte de soutien et de repères, lorsque le conjoint ne peut pas être présent dans le bloc opératoire. Cette absence peut être
Page | 25 vécue comme un déchirement car le couple ne peut pas vivre ce moment dans l'émotion à laquelle il s’était préparé (Cf Annexe VII).
Une enquête, réalisée en 2014 par l’association Césarine, met en évidence une amélioration du vécu de la césarienne lorsque le père est présent. De manière générale, 41% des femmes ont un vécu positif de leur césarienne quand le père est présent, ce chiffre montant à 55% lorsque le père, la mère et l’enfant se retrouvent réunis à la sortie du bloc opératoire [11] [22].
2.2. Les relations mère-enfant
Le lien mère-enfant désigne l’ensemble des interactions et des échanges qui se produisent entre une mère et son enfant, formant le socle de leur relation. L’établissement de ce lien débute dès la naissance, et même in-utero, par l’attachement. Selon le psychanalyste anglais John Bowlby, l’attachement est défini comme « le lien primordial qui unit une mère à son né » et est décrit comme un comportement instinctif et un besoin vital du nouveau-né [32] [33]. Son principe de base est qu'un jeune enfant a besoin, pour connaître un développement social et émotionnel normal, de développer une relation d'attachement avec au moins une personne qui prend soin de lui de façon cohérente et continue. C'est dans ce sens que nous pouvons dire que l'attachement est primordial pour l'évolution psychologique de l'enfant. A la lumière de ces différentes notions, il est aisé de comprendre la nécessité d’une proximité physique entre la mère et son enfant immédiatement après la naissance, afin que les liens se tissent et que la relation se développe. John Bowlby affirmait « qu’à la naissance, ou très peu de temps après, tous les systèmes sensoriels fonctionnent ». C’est précisément sur ses cinq sens que le nouveau-né va s’appuyer pour faire connaissance avec sa mère [33]. La mère va, quant à elle, principalement utiliser le regard et le toucher [34] [35]. A travers le regard, elle prend conscience de l’existence de son enfant et permet le passage de celui-ci de l’imaginaire à la réalité. Grâce au contact direct, elle l’apprivoise, observe ses réactions et se rapproche. Le
Page | 26 peau à peau est ainsi le support adéquat pour entretenir le cercle vertueux de l’attachement. Il arrive cependant que ce processus de reconnaissance, de rencontre et d’adoption se trouve perturbé par des événements survenant durant le travail et/ou l’accouchement. La césarienne, en séparant précocement la mère et son nouveau-né, fait partie de ces situations particulières pour la création du lien mère-enfant.
2.2.1. La césarienne et le lien mère-enfant
Dans notre étude, il n’existe pas de différence significative concernant le sentiment d’être mère et la satisfaction du lien mère-enfant tout degré d’urgence confondu. En revanche, il existe une différence significative concernant le ressenti que son enfant n’est pas le sien, selon le degré d’urgence de la césarienne. Nous pouvons supposer que les femmes ont le sentiment de ne pas avoir accouché et de ne pas se sentir mère car nous devenons mère en faisant naître son enfant. En étant césarisées, elles ne sont pas mères jusqu’au bout.
La césarienne peut être à l’origine d’un vécu douloureux pour les femmes. Elles peuvent se sentir coupables et avoir le sentiment d’avoir abandonné leur enfant [36]. L’effraction corporelle et psychique que représente la césarienne engendre parfois un réel traumatisme pour les patientes et peut donc impacter sur l’établissement de la relation avec leur enfant [8] [9]. En effet, les différents éléments qui composent et permettent l’établissement du lien mère-enfant trouvent difficilement de résonnance dans le cadre de la naissance par césarienne.
La majorité des participantes mentionnent que la césarienne n’a pas eu de conséquences négatives sur l’établissement de la relation avec leur enfant, un cinquième « un peu » et une participante « tout à fait » (Cf Annexe V).
Enceinte puis mère sans lien physiologique, sans passage, la déception de ne pas avoir cheminé mène souvent à un sentiment d'échec et de culpabilité, à l’origine d’un risque plus important de dépression du post-partum par exemple. La femme peut ainsi se sentir décalée entre être la mère de son enfant et la difficulté de se sentir mère suffisamment bonne [9].
Page | 27 2.2.2. La prise en charge lors d’une césarienne
Dans la prise en charge classique d’une césarienne, il y a une séparation précoce entre la mère et son enfant. Or nous avons vu précédemment l’importance du contact après la naissance pour établir la relation. La mère peut ainsi exprimer du regret d’avoir manqué la première rencontre avec son enfant.
La césarienne prive la mère du contact peau à peau précoce et prolongé, important pour l’établissement de la relation. Au niveau national, environ 23,2% des femmes ont vu leur enfant pour la première fois au moment de la naissance, 58,04% après la naissance (dans le bloc) et 6,14% en sortant de la salle de réveil, toute anesthésie confondue. De plus, 37,46% ont eu leur enfant contre elles pour la première fois après la naissance (dans le bloc), 21,13% en sortant de la salle de réveil et 14,92% plus tard encore [17].
A l’HCE, en fonction du degré d’urgence et de l’équipe médicale, le père peut rester au chevet de la mère pendant la césarienne. Au niveau national, 28,85% des pères étaient présents au bloc opératoire. 72,88% des femmes souhaitaient que leur conjoint assiste à la césarienne [17].
2.2.3. Le post-opératoire et ses conséquences
Dans notre étude, plus de la moitié des participantes n’ont pas eu le sentiment que le temps passé seules en salle de réveil a été une perte de temps pour l’établissement de la relation avec leur enfant, contre 29% qui y ont « un peu » pensé et 6,5% « tout à fait ». Cependant, parmi celles qui mentionnent que le temps passé seules en salle de réveil est une perte de temps pour l’établissement du lien, très peu pensent qu’il y aura des conséquences négatives sur cette relation par la suite (Cf Annexe V). Au niveau national, 40,84% des femmes étaient seules en salle de réveil et pour 34,37% le père et l’enfant étaient présents [17].
A la suite de l’intervention, la mère reste en salle de réveil pendant deux heures. Le père et l’enfant ne sont pas autorisés à être présents dans ce service. Pour elle, le temps passé seule
Page | 28 en salle de réveil peut donc être mal vécu et assimilé à une perte de temps pour l’établissement de la relation parents-enfant. Au niveau national, 28,02% des femmes ont été séparées de leur enfant entre 2 et 6 heures [17].
A l’HCE, la mère et son nouveau-né sont donc séparés pendant le post-partum immédiat. Le nouveau-né ne rejoindra sa mère que lors du passage en suites de couches. Ce temps de séparation peut paraître long et entraver la création du lien mère-enfant. Ainsi, la césarienne peut être vécue comme une succession et répétition de coupures et/ou de séparations (séparation mère-enfant, séparation femme-conjoint et séparation père-mère-enfant) pendant l’accouchement et après la naissance (Cf Annexe VII).
« La préoccupation maternelle primaire » [38] décrite par Donald Woods Winnicott, pédiatre-psychanalyste britannique, est ainsi impactée. En effet dans le post-partum, la mère est littéralement en résonance avec les besoins de son enfant et éprouve une irrépressible nécessité de les satisfaire. Winnicott identifie trois fonctions maternelles, indispensables pour le développement harmonieux de l'enfant, qui sont mises en difficulté à la suite d’une césarienne : - L’object-presenting (la présentation de l'objet) : c’est la capacité de la mère de mettre à
la disposition de son enfant l’objet au moment où il en a besoin ;
- Le holding (le fait de tenir, de contenir) : correspond au soutien physique, psychologique et à la maintenance de l’enfant par les soins, la protection et les bercements de la mère. - Le handling (la manipulation physique de l’enfant) : les soins prodigués à l'enfant
participent à ce qu'il puisse se constituer une intériorité et des limites corporelles. Dans la relation mère-enfant en construction, l’acquis recouvre l’environnement général dans lequel s’est déroulée la grossesse et se déroulent l’accouchement et le post-partum. Une grossesse marquée par un accouchement ne correspondant pas aux attentes de la parturiente ou des douleurs importantes en post-partum par exemple, sont des éléments pouvant influer sur la création du lien [9] [20]. Ils interviennent en effet comme des « parasites » et ne permettent pas à
Page | 29 la mère ou à l’enfant d’être pleinement disponible pour rencontrer l’autre. Il existe une confrontation entre ce qui avait été imaginé et ce qui se présente à la mère.
Une fois transférées dans le service de suites de couches, plus de 90% des femmes ont évoqué des difficultés. Parmi les difficultés les plus citées, les douleurs physiques arrivaient en tête, suivies de la fatigue, du portage de leur enfant, des soins à leur enfant et de l’allaitement (Cf Annexe V).
La femme peut être algique et rencontrer des difficultés de mobilisation qui vont limiter le contact physique rapproché avec son enfant. Elle peut éprouver des difficultés à répondre aux besoins de son enfant et ne pas se sentir active dans son rôle de mère. Ces difficultés sont souvent exprimées par les femmes sous forme de frustration et peuvent donc influencer le vécu de manière plutôt négative [7] [8] [9].
Plusieurs études ont ainsi montré que les mères séparées de leur nouveau-né dans les premières heures après la naissance, notamment en cas de césarienne, rencontrent plus de difficultés pour débuter et poursuivre l’allaitement maternel par exemple [39]. Au niveau psychique, la femme n’ayant pas pu s’accomplir en tant que mère par l’acte d’accoucher, doute parfois de sa capacité à être mère et à prendre soin de son nouveau-né [9]. La distance des premières heures peut fragiliser le lien et renforcer le sentiment d’incapacité éprouvé. Ainsi, le cercle vertueux de l’attachement mère-enfant est remplacé par le cercle vicieux d’une relation instable où se mêlent doute, douleur et détresse. A l’inverse, lorsque les événements de la maternité se sont déroulés sans difficultés et sans incongruence majeure entre l’imaginaire et le réel, cela favorise la disponibilité de l’un et de l’autre pour que s’établisse entre eux la relation.
2.3. L’accompagnement par les professionnels de santé
2.3.1. L’importance de l’information
Dans notre étude, il n’existe pas de différence statistiquement significative concernant l’information donnée avant, pendant et après une césarienne tout degré d’urgence confondu. Au
Page | 30 cours de la grossesse, plus d’un tiers des participantes n’ont pas assez, ou pas du tout, été informées sur l’éventualité et les modalités d’une césarienne (Cf Annexe VI).
Toute femme, quelque-soit le déroulement de sa grossesse, devrait être informée sur la possibilité d’une césarienne bien en amont de son entrée en salle de naissance. L'information peut être délivrée par une sage-femme ou un médecin, lors de consultations de grossesse, d’un entretien prénatal ou lors de cours de préparation à la naissance par exemple. La Haute Autorité de Santé (HAS) a, par exemple, participé à la réalisation d’une brochure d’informations sur la césarienne destinée aux femmes enceintes et à leur entourage [39]. Cette brochure n’est pas distribuée à l’HCE.
Parmi les 31 participantes, 19,3% ont estimé n’avoir pas été assez informées sur l’éventualité et les modalités de la césarienne au cours de la grossesse et 19,3% pas du tout informées. Parmi les femmes non informées, 75% pensaient que cette information aurait pu les aider à mieux vivre leur accouchement. Plus d’un tiers des femmes n’ont donc pas reçu une information complète (Cf Annexe VI).
De plus, l’équipe médicale doit dispenser à la patiente une information claire avant la césarienne (raisons de la césarienne, déroulement de l'opération à venir), pendant la césarienne (déroulement de l'opération) et enfin après sur les raisons de la césarienne, le déroulement du séjour et les soins post-opératoires. Pendant le travail, la majorité des femmes ont reçu suffisamment d’informations sur les raisons de la césarienne et le déroulement de l’intervention. Par contre, concernant le déroulement du séjour et les soins post-opératoires, seulement la moitié des participantes ont été informées (Cf Annexe VI). Les femmes aimeraient donc que les difficultés possibles dans le post-partum leur soient expliquées davantage en amont pour mieux vivre leur césarienne (Cf Annexe VII). Au niveau national, 43,03% des femmes ont reçu suffisamment d’informations avant sur les raisons de la césarienne, 32,74% pendant la césarienne et 44,76% après, sur les raisons de la césarienne. Concernant le déroulement du
Page | 31 séjour et les soins post-opératoires, 49,72% ont « tout à fait » été informées [17]. Dans notre échantillon, les femmes sont deux fois plus informées qu’au niveau national, sauf concernant le déroulement du séjour et les soins post-opératoires où le taux est assez concordant.
Des études ont prouvé l’importance de l’information, que ce soit pendant la grossesse ou dans le post-partum, sur le vécu de l’accouchement [2][11][12][17]. Un mauvais vécu de la césarienne peut être dû à un manque d’information. Il est important que les professionnels de santé informent la patiente en continu et lui donnent les outils nécessaires pour qu’elle puisse analyser la situation, afin de mieux comprendre ce qu’il se passe ou ce qu’il s’est passé et ainsi garder un souvenir moins douloureux et traumatisant de son accouchement (Cf Annexe VII). De plus, il paraît intéressant d’inviter la patiente à reprendre les éléments dans le post-partum afin de compléter l’information.
2.3.2. La prise en charge par l’équipe soignante
La majorité des participantes sont satisfaites de la prise en charge par l’équipe soignante avant, pendant et après la césarienne tout degré d’urgence confondu.
La relation entretenue entre les professionnels de santé et la patiente est un facteur déterminant de la satisfaction que celle-ci gardera de son accouchement. La satisfaction est un indicateur de la qualité des soins, elle correspond au degré de conformité entre les attentes des femmes et leur réalisation. Ainsi, une femme aura plus de chance d’avoir un bon vécu de son accouchement si elle a bénéficié d’un accompagnement de qualité de l’ensemble des professionnels de santé (Cf Annexe VII). En France, 95% des patientes se déclarent satisfaites de leur suivi et de leur accouchement mais seulement 60 % sont satisfaites de l’accompagnement des professionnels de santé pendant l’accouchement [41].
Cette relation, qui était autrefois hiérarchique, tend aujourd’hui à être plus égalitaire. Les patientes exigent en effet une meilleure prise en charge médicale avec davantage d'informations, d'explications, de communication, de soutien et de bienveillance. Dans notre
Page | 32 étude, l’écoute, la bienveillance et les explications données avant, pendant et après la césarienne arrivent largement en tête dans ce qui a été aidant de la part des professionnels de santé. Suivent la disponibilité, le fait de rassurer, la présence du père au bloc opératoire, l’accompagnement de qualité et le professionnalisme. Les femmes soulignent aussi l’importance de la communication, de l’esprit d’équipe et des conseils, principalement dans le post-partum (Cf Annexe VII).
De plus en plus de femmes dénoncent ouvertement le manque d’information de la part des équipes médicales mais aussi les actes et paroles parfois déplacés de celles-ci [23], nous parlons de « violences obstétricales ». Ces violences ne sont souvent pas dépendantes de l’intervention mais de la manière d’informer et de la réaliser [22] [23] [24].
3. Propositions
Au terme de ce travail, il nous semble intéressant de proposer des actions visant à optimiser la prise en charge des couples avant, pendant et après une césarienne en urgence. Nous nous sommes aidés des réponses à la question « Suite à cette expérience, qu’est-ce que vous auriez attendu de plus, de la part des professionnels de santé, pour mieux vivre cette césarienne ? » :
- Informer tous les couples, au cours de la grossesse, sur la possibilité d’une césarienne pendant le travail.
En effet, les femmes qui ont un mauvais vécu de leur accouchement sont souvent celles pour qui la césarienne n’a jamais été évoquée. Cette discussion pourrait se faire lors d’une consultation mensuelle proche du terme ou lors d’un cours de préparation à la naissance et à la parentalité par exemple. Ainsi, tous les couples devraient être informés et conscients qu’une naissance par voie haute est envisageable et ce, jusqu’à la fin du travail. L’information sur la possibilité ou non de la présence du père au bloc opératoire pourrait alors être abordée. Le souhait du père, d’être présent ou non, serait aussi recueilli. Les professionnels exerçant en
Page | 33 consultations pourraient remettre une brochure d’information sur la césarienne à toutes les femmes au cours de leur grossesse [39] [42].
- Proposer des aménagements qui permettraient d’humaniser les conditions de la césarienne et de favoriser l'établissement du lien mère-père-enfant [32] [35] [44].
Le couple doit toujours être au centre de la demande. La parentalité immédiate doit être favorisée en encourageant systématiquement la présence du père au bloc opératoire. Sa présence devrait être anticipée grâce à un protocole. A l’HCE, il n’existe pas de protocole sur la prise en charge du père lors d’une césarienne en urgence. Si cette prise en charge était protocolisée, la présence du père au bloc serait plus facile à gérer pour les équipes soignantes. Des études ont prouvé les bienfaits d’un contact précoce entre la mère et son enfant pour l’établissement du lien [44]. Ainsi, l’enfant peut être mis en peau à peau avec sa mère au bloc opératoire et/ou en salle de réveil, afin d’établir au mieux la relation mère-enfant. A l’HCE, la présence du père et/ou de l’enfant devrait être encouragée en salle de réveil, en l’absence de toute complication maternelle et/ou néonatale, afin de favoriser la réunion de la triade parents-enfant. De plus, cette organisation permet une première mise au sein précoce et favorise donc l’allaitement maternel. Si la présence du père et de l’enfant est impossible du fait de complications maternelles, il est important de proposer au père de réaliser du peau à peau avec son enfant, après l’avoir renseigné sur les consignes de sécurité et si l’équipe a la possibilité de le surveiller.
Enfin, les équipes favorisent de plus en plus la réhabilitation précoce post-césarienne [43]. Cette
prise en charge péri opératoire a pour objectif de faciliter la convalescence post-opératoire, en permettant une restauration rapide des facultés physiques et psychiques après la césarienne. Pour cela, elle associe différentes composantes : une analgésie multimodale, la limitation des soins invasifs (ablation précoce de la perfusion et de la sonde urinaire à demeure) et une reprise précoce des boissons et de l’alimentation. Dans le domaine de l’obstétrique, la restauration
Page | 34 rapide de l’état physiologique de la mère est primordiale, afin de faciliter la relation mère-enfant, les soins au nouveau-né et d’encourager l’allaitement. A l’HCE, un protocole existe. Il est bien entendu à adapter en fonction du contexte.
- Proposer au couple des éclaircissements sur ce qui s’est passé une fois l’urgence terminée.
Selon une étude menée en 2002 en Australie, la césarienne en urgence augmenterait le risque de ressentir l’accouchement comme traumatique et de développer une dépression du post-partum par la suite. Cette hypothèse est d’autant plus vraie lors d’une césarienne en urgence, pendant laquelle il n’y a pas forcément eu d’explications données au couple. Si une explication claire a été fournie au moment de la naissance, celle-ci n’a pas forcément été assimilée par la mère, probablement en raison de son état émotionnel à cet instant [45].
Nous pourrions proposer de manière systématique dans le post-partum (service d’UME par exemple) une relecture du dossier, afin de rediscuter de la césarienne, de réexpliquer les raisons de celle-ci et de répondre aux éventuelles questions. Lors de cette rencontre, les coordonnées d’associations, telles que Césarine par exemple [41], et de l’Unité Transversale d’Accompagnement Périnatal (UTAP) pourraient être remises. Proposer au couple de parler de son expérience, via des groupes de parole ou en consultation avec des professionnels de santé, peut l’aider à mieux accepter la situation vécue.
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CONCLUSION
La césarienne est un mode d’accouchement beaucoup plus pratiqué que par le passé. Cependant, il paraît important de ne pas la banaliser car comme toute intervention chirurgicale elle est associée à des risques à court et à long terme, tant au niveau physique que psychologique.
La césarienne peut être difficile à accepter pour les mères, à l’origine d’un mauvais vécu de leur accouchement. Le vécu est avant tout une notion subjective, il est donc propre à chaque femme, selon son histoire, sa culture, le contexte de la naissance, le degré d’urgence, etc. Cependant, l’information reçue ou non avant et après la grossesse, la présence du conjoint, l’accompagnement et le soutien par l’équipe médicale, apparaissent comme des facteurs primordiaux qui peuvent influer sur le vécu de l’accouchement et sur la maternité.
La césarienne, en séparant précocement la mère et son enfant, fait partie de ces situations particulières pour la création du lien mère-enfant. Le processus de reconnaissance, de rencontre et d’adoption nécessaire à la mère, se retrouve perturbé, à l’origine de possibles difficultés dans l’établissement de ce lien.
Il nous semble intéressant de reparler de la césarienne et de son ressenti. Il est également important de favoriser l'acceptation de la césarienne, de valoriser ces femmes et de souligner qu’elles sont mères au même titre que les autres. Bien que la césarienne soit une intervention chirurgicale, elle reste avant tout une mise au monde de l’enfant, même si le souvenir est plus souvent celui d’une opération que d’un accouchement. Il convient donc de présenter le plus possible la césarienne en tant que naissance et pas seulement comme une simple intervention chirurgicale. Des éclaircissements sur ce qui s’est passé doivent être fournis au couple, une fois l’urgence terminée.
Enfin, nous observons que les équipes essaient d’intégrer davantage d’humanité dans la prise en charge de la césarienne. Il parait important de généraliser la possibilité que le père
Page | 36 puisse être présent au bloc opératoire et que la triade puisse être réunie au bloc et en salle de réveil. Ainsi, il pourrait être intéressant d’étudier le vécu de l’accouchement en fonction des différentes prises en charges en maternités.
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