De l'attache molaire conventionnelle à l'introduction du concept d'attache molaire personnalisée imprimée : une revue descriptive et comparative

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De l’attache molaire conventionnelle à l’introduction du

concept d’attache molaire personnalisée imprimée : une

revue descriptive et comparative

Erwan Hameury

To cite this version:

Erwan Hameury. De l’attache molaire conventionnelle à l’introduction du concept d’attache molaire personnalisée imprimée : une revue descriptive et comparative. Chirurgie. 2019. �dumas-02396767�

THESE

POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté d’Odontologie de Marseille (Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

Aix Marseille Université

(Administratrice provisoire: Madame le Professeur Simone BONNAFOUS)

De

l’attache molaire conventionnelle à l’introduction du

concept d’attache molaire personnalisée imprimée :

Une revue descriptive et comparative

Présentée par

_{Thèse soutenue le Vendredi 04 octobre 2019}

HAMEURY Erwan

Né le 29 juillet 1992 Devant le jury composé de

A Nice Président : Professeur RUQUET Michel

Assesseurs : Professeur LUPI Laurence Docteur LE GALL Michel Docteur PHILIPNALLIEZ Camille Invité : Professeur CHARAVET Carole

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THESE!!

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POUR!OBTENIR!LE!DIPLOME!D’ETAT!

DE!DOCTEUR!EN!CHIRURGIE!DENTAIRE!

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Présentée!et!publiquement!soutenue!devant!la! ! Faculté!d’Odontologie!de!Marseille! (Doyen!:!Monsieur!le!Professeur!Bruno!FOTI)! ! Aix!Marseille!Université!! (Administratrice!provisoire!:!Madame!le!Professeur!Simone!BONNAFOUS)! !

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De!

l’attache!molaire!conventionnelle!à!l’introduction!du!

concept!d’attache!molaire!personnalisée!imprimée!:!!

Une!revue!descriptive!et!comparative!

!

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Présentée!par!

_{Thèse!soutenue!le!! Vendredi!04!octobre!2019!}

HAMEURY!Erwan!

! ! !

Né!le!29!juillet!1992! Devant!le!jury!composé!de! !

A!Nice! Président!:!! Professeur!RUQUET!Michel!

! Assesseurs!:!! Professeur!LUPI!Laurence!

! ! Docteur!LE!GALL!Michel

! ! Docteur!PHILIPNALLIEZ!Camille

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ADMINISTRATION!!

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! !! DOYENS!HONORAIRES!!! !! !! !! !! !! PROFESSEUR!!! RAYMOND!SANGIUOLO†!!

! ! ! ! ! PROFESSEUR!!! HENRY!ZATTARA!!

! ! ! ! ! PROFESSEUR!!! ANDRE!SALVADORI!!

!! !! !!

! ! ! ! PROFESSEUR!!! JACQUES!DEJOU!!

DOYEN! !! !! !! !! !! PROFESSEUR!!! BRUNO!FOTI!!

!

ASSESSEURS!! !! !! !! !! !! PROFESSEUR!!! MICHEL!RUQUET!!!

!! !! !! !!

DIRECTEURS!DE!DEPARTEMENTS!!

!! !! !! !! PROFESSEUR!!! ANNE!RASKIN!!

FORMATION!INITIALE!! !! !! !! !! PROFESSEUR!!! MICHEL!RUQUET!! !! !! ! RECHERCHE!! !! !! !! !! !! PROFESSEUR!! ANNE!RASKIN!!

FORMATION!CONTINUE!! !!

CHARGES!DE!MISSIONS!! !!

!! !! !! !! PROFESSEUR!!! FREDERIC!BUKIET!!

RELATIONS!INTERNATIONALES!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !! PROFESSEUR!! HERVE!TASSERY!!

INTERNAT!ET!DIPLOMES!D’ETUDES!SPECIALISEES!! !! _PROFESSEUR!! VIRGINIE!MONNET[CORTI!! ! AFFAIRES!GENERALES!! !! !! !!

!! !!

!!!!!!!!!!!!!!!!DOCTEUR!! PATRICK!TAVITIAN!!!

RESPONSABLE!DES!SERVICES!ADMINISTRATIFS!ET!TECHNIQUES!! MADAME!!! KATIA!LEONI!! !! !! !!

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LISTE!DES!ENSEIGNANTS

!! !! ! !! PROFESSEURS!DES!UNIVERSITES!–!PRATICIENS!HOSPITALIERS!DES!CSERD!! !! BUKIET!FREDERIC!(58[01)!! DEJOU!JACQUES!(58[01)!! FOTI!BRUNO!(56[02)!! MONNET[CORTI!VIRGINIE!(57[01)!! ORTHLIEB!JEAN[DANIEL!(58[01)!! RASKIN!ANNE!(58[01)!! RUQUET!MICHEL!(58[01)!! TARDIEU!CORINNE!(56[01)!! TARDIVO!DELPHINE!(56[02)!! TASSERY!HERVE!(58[01)!! !! !! PROFESSEURS!DES!UNIVERSITES!!! !! !!ABOUT!Imad!(65)!! ! ! MAITRES!DE!CONFERENCES!DES!UNIVERSITES!–!PRATICIENS!HOSPITALIERS!DES!CSERD!! !!

ABOUDHARAM!GERARD!(58[01)!! !! LAURENT!MICHEL!(58[01)!! BANDON!DANIEL!(56[01)!! !! LAURENT!PATRICK!(57[01)!! BELLONI!DIDIER!(57[01)!! !! LE!GALL!MICHEL!(56[01)!! BOHAR!JACQUES!(56[01)!! !! MAILLE!GERALD!(58[01)!! CAMOIN!ARIANE!(56[01)!! !! PHILIP[ALLIEZ!CAMILLE!(56[01)!! CAMPANA!FABRICE!(57[01)!! !! PIGNOLY!CHRISTIAN!(58[01)!! CATHERINE!JEAN[HUGUES!(57[01)!! !! POMMEL!LUDOVIC!(58[01)!! ERARD[MAGNO!ELISABETH!(56[01)!! !! PRECKEL!BERNARD[ÉRIC!(58[01)!! GAUBERT!JACQUES!(56[01)!! !! RÉ!JEAN[PHILIPPE!(58[01)!!

GIRAUD!THOMAS!(58[01)!! !! ROCHE[POGGI!PHILIPPE!(57[01)!! GIRAUDEAU!ANNE!(58[01)!! !! STEPHAN!GREGORY!(58[01)!! GUIVARC’H!MAUD!(58[01)!! !! TAVITIAN!PATRICK!(58[01)!! JACQUOT!BRUNO!(58[01)!! !! TERRER!ELODIE!(58[01)!! LABORDE!GILLES!(58[01)!! !! TOSELLO!ALAIN!(58[01)!!

LAN!ROMAIN!(57[01)!! !! !! !!! ! MAITRES!DE!CONFERENCES!ASSOCIES!! !! !!!!!!!!!BLANCHET!ISABELLE!(56[01)! !!!!!!!MENSE!CHLOE!(58"01)! ! !

ASSISTANTS!HOSPITALIERS!ET!UNIVERSITAIRES!! !!

AL!AZAWI!HALA!(56[01)!! !! JEANY!MARION!(58[01)!! BACHET[DORISON!DAMIENNE!(56[01)!! !! LEVY!LAURA!(56[01)!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!BALLESTER!BENOIT!(58[01)!! !! LIOTARD!ALICA!(58[01)!!

BARBERO!MAGALI!(56[01)!! !! MANSUY!CHARLOTTE!(58[01)!! BOYER!ALEXANDRA!(57[01)!! !! MARTIN!WILLIAM!(56[01)!! CAMBON!ISABELLE!(56[01)!! !! MATTERA!REMI!(56[01)!! CASAZZA!ESTELLE!(56[01)!! !! MELLOUL!SEBASTIEN!(57[01)!! CASTRO!ROMAIN!(57[01)!! !! PARFU!ANNE!(58[01)!! DAVID!LAURA!(56[01)!! !! PILLIOL!VIRGINIE!(58[01)!! DEVICTOR!ALIX!(58[01)!! !! REPETTO!ANDREA!(58[01)!! DODDS!MELINA!(58[01)!! !! ROMANET!YVAN!(57[01)!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!DRAUSSIN!THIERRY!(56[02)!! !! SANTUNIONE!CHARLOTTE!(58[01)!! DUMAS!CATHY!(57[01)!! !! SILVESTRI!FREDERIC!(58[01)!! HADJ[SAID!MEDHI!(57[01)!! !! VINAÏ!MICHAEL!(56[01)!! HAHN[GOLETTI!LARISSA!(58[01)!! !! ! ! ASSISTANT!ASSOCIE!DES!UNIVERSITES!! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LE!FOURNIS!CHLOE!(57[01)! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!THOLOZAN!LEA!(57[01]! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Intitulés!des!sections!CNU!:!!! -! 56ème_{!section:!Développement,!croissance!et!prévention!!!} o! 56"01:!Odontologie!pédiatrique!et!orthopédie!dento"faciale!! o! 56"02:!Prévention!–!Epidémiologie!–!Economie!de!la!santé!–!Odontologie!légale!! -! 57ème_{!section:!Chirurgie!orale;!Parodontologie;!Biologie!Orale!} o! 57"01:!Chirurgie!orale!"!parodontologie!"!Biologie!orale! -! 58ème_{!section:!Réhabilitation!orale!!!} o! 58"01:!Dentisterie!restauratrice!–!Endodontie!–!Prothèses!–!Fonction"Dysfonction!–!Imagerie!–!Biomatériaux!!! !! !! !! ! ! ! !!

L’auteur! s’engage! à! respecter! les! droits! des! tiers,! et! notamment! les! droits! de! propriété! intellectuelle.!Dans!l’hypothèse!où!la!thèse!comporterait!des!éléments!protégés!par!un!droit! quelconque,! l’auteur! doit! solliciter! les! autorisations! nécessaires! à! leur! utilisation,! leur! reproduction! et! leur! représentation! auprès! du! ou! des! titulaires! des! droits.! L’auteur! est! responsable!du!contenu!de!sa!thèse.!Il!garantit!l’Université!contre!tout!recours.!Elle!ne!pourra! en!aucun!cas!être!tenue!responsable!de!l’atteinte!aux!droits!d’un!tiers.!

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Remerciements!

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À Monsieur le Professeur RUQUET Michel,

Président du Jury

Professeur des Universités [ Praticien Hospitalier Université d’Aix[Marseille (Vice[Doyen)

Vous me faites l’honneur de présider mon jury de thèse. Je vous remercie pour votre sympathie, votre bienveillance Et la réponse rapide à mes sollicitations.

Votre implication au sein de l’université force l’admiration. Soyez assuré de ma plus grande gratitude et de mon plus profond respect.

À Madame le Professeur LUPI Laurence,

Assesseur

Professeur des Universités [ Praticien Hospitalier Université de Nice Sophia Antipolis (Doyenne)

Je vous remercie d’avoir fait le voyage pour siéger à ma thèse. Votre disponibilité pour vos patients et étudiants comme pour votre tâche,

Sont à la hauteur de vos talents. Votre bienveillance et votre humanité, Ainsi que l’estime que je vous porte,

Me rendent heureux et fier de vous compter dans mon jury Après toutes ces années passées à travailler à vos côtés.

À Monsieur le Docteur LEGALL Michel,

Directeur de thèse

Maître de Conférences des Universités [ Praticien Hospitalier Université d’Aix[Marseille

J’apprécie l’honneur que vous m’avez fait en me proposant ce travail et en le dirigeant.

Pour la qualité de votre enseignement

Et les connaissances que vous m’avez apportées, Qu’il me soit permis de vous témoigner l’expression De ma gratitude et de mon profond respect.

À Madame le Docteur PHILIP3ALLIEZ Camille,

Assesseur

Maître de Conférences des Universités [ Praticien Hospitalier Université d’Aix[Marseille

Je vous remercie pour vos qualités pédagogiques et humaines que j’ai pu apprécier pendant mon internat.

Pour votre discours toujours positif et encourageant, votre gentillesse,

Pour vos enseignements divers et de qualité,

Trouvez ici la preuve de la grande satisfaction, qui est la mienne,

À Madame le Professeur CHARAVET Carole,

Membre invité

Professeur des Universités [ Praticien Hospitalier Université de Liège

C’est un honneur pour moi que vous ayez accepté de siéger à mon jury.

Pour m’avoir aidé à la rédaction de cette thèse,

Et ce malgré votre position en Belgique et l’investissement qu’exigent vos nouvelles fonctions,

Pour avoir répondu si rapidement à mes questions et mes doutes,

Je voulais ici vous exprimer toute mon amitié et mon plus profond respect.

!

Table&des&matières&

I.! INTRODUCTION!...!1! II.! LES!DIFFÉRENTS!TYPES!D’ATTACHES!MOLAIRES!...!2! A.! LES!ATTACHES!MOLAIRES!CONVENTIONNELLES!...!4! 1.! Historique!(7)!...!4! 2.! Les!tubes!orthodontiques!...!5! a)! Description!...!5! b)! Sélection!des!tubes!orthodontiques!collés!...!6! c)! Positionnement!...!6! d)! Protocole!de!collage!(14)!...!7! 3.! Les!bagues!orthodontiques!(15)!...!8! a)! Description!...!8! b)! Sélection!et!mise!en!place!:!(15)!...!9! (1)! Rendez[vous!préalable!(facultatif)!:!Mise!en!place!des!séparateurs!...!9! (2)! Deuxième!rendez[vous!:!Sélection!de!la!bague!(et!empreinte!éventuelle)!...!9! (3)! Scellement!des!bagues!conventionnelles!(15)!...!10! 4.! Les!accessoires!...!11! a)! Tube!à!forces!extra[orales!:!...!11! b)! Crochet!:!...!11! c)! Clit!...!11! 5.! Fabrication!des!attaches!conventionnelles!...!12! a)! Moulage!par!fonderie!...!12! b)! Moulage!par!injection!de!métal!(MIM)!(7)!...!13! c)! Le!façonnage!...!14! 6.! Problématiques!des!attaches!molaires!conventionnelles!...!15! a)! Adaptation!entre!l’attache!et!la!dent!...!15! (1)! Adaptation!base/dent!des!tubes!orthodontiques!collés!...!15! (2)! Adaptation!intrados/dent!des!bagues!orthodontiques!conventionnelles!...!15! b)! Risque!de!décollement/descellement!de!l’attache!molaire!...!16! c)! Risque!iatrogène!...!17! d)! Transmission!d’une!information!non!individualisée!...!17! B.! LES!ATTACHES!PERSONNALISÉES!...!18! 1.! Historique!:!(39)!...!18! 2.! Description!:!(43)!...!21! 3.! Mise!en!place!:!...!23! 4.! Procédés!de!fabrication!:!L’impression!3D!métallique!(7)!...!24! a)! Définition!...!24! b)! La!fabrication!sur!lit!de!poudre!métallique!:!SLS/SLM!(Selective!Laser!Sintering/Selective!Laser!Melting)!(48)!25! (1)! Technique!SLM!(Selective!Laser!Melting)!ou!fusion!de!poudre!par!laser!...!26! i.! Origine!...!26! ii.! Principe!...!26! iii.! Matériaux!...!26! iv.! Inconvénients!...!27! (2)! Technique!SLS!(Selective!Laser!Sintering)!ou!Frittage!de!Poudre!par!Laser!(51)!...!27! i.! Origine!...!27! ii.! Principe!...!27! c)! Technique!de!projection!de!liant!MBJ!(Metal!Binder!Jetting):!...!28! (1)! Principe!...!28! (2)! Inconvénients!...!29! d)! Fabrication!additive!non!métallique!:!...!29! (1)! Le!dépôt!de!matière!fondue!(FDM!pour!Fused!Deposition!Modelling!ou!FFF!pour!Fused!Filament! Fabrication)!...!29! (2)! Stéréolithographie!(54)!...!29! III.! COMPARAISON!BAGUES!CONVENTIONNELLES/IMPRIMÉES!...!30! A.! CRITÈRES!DE!COMPARAISON!SUR!L’ERGONOMIE!DU!CABINET!...!30!

1.! Comparaison!du!nombre!de!séances!de!soins!dans!le!cadre!d’un!traitement!orthodontique!par! appareillage!supporté!par!bagues!molaires!...!30! a)! Protocole!le!plus!commun!...!30! b)! Variante!:!Empreinte!numérique!avec!bagues!scellées!en!bouche!...!31! c)! Variante!:!Empreinte!sans!bagues!en!place!et!choix!de!la!bague!conventionnelle!par!le!laboratoire!...!32! 2.! Comparaison!du!nombre!de!séances!de!soins!dans!le!cadre!d’un!traitement!orthodontique!fixe!...!34! 3.! Diminution!de!la!durée!des!séances!de!soins,!du!nombre!de!séances!d’urgences!...!35! 4.! Absence!de!stock!sur!le!lieu!de!travail!...!35! 5.! Une!gestion!des!urgences!facilitée!...!35! 6.! Une!image!moderne!de!notre!pratique!...!36! B.! CONFORT!DU!PATIENT!ET!HYGIÈNE!...!36! 1.! Une!surface!de!contact!et!une!adaptation!laissant!un!minimum!de!hiatus!...!36! 2.! Moins!d’aspérités!...!36! 3.! Un!état!de!surface!brut!rugueux,!puis!post"traité!...!36! C.! PRÉCISION!DU!POSITIONNEMENT!/!DU!TRAITEMENT!...!39!

D.! DÉCOLLEMENT!ET!DÉPOSE,!RÉSISTANCE!À!L’ARRACHEMENT!...!40!

E.! INTERFÉRENCE!OCCLUSALE!...!41! IV.! CONCLUSION!...!42! V.! TABLES!DES!ILLUSTRATIONS!...!A! VI.! BIBLIOGRAPHIE!...!I! ! ! !

I.

!

Introduction&

L’orthodontie! est! «! la! partie! de! la! médecine! qui! étudie! la! forme,! la! position! et! le!

fonctionnement!des!dents!et!des!arcades!dentaires!et!qui!les!modifie!pour!assurer!leur!santé,! embellir!leur!apparence!et!améliorer!leurs!fonctions.!»!(1).!Au!cours!des!dernières!années,!les!

innovations!dans!ce!domaine!ont!été!majeures,!que!ce!soit!dans!la!documentation!du!dossier! orthodontique,! la! conception! ou! la! fabrication! des! appareillages.! En! effet,! l’orthodontiste! réalise! traditionnellement! son! dossier! orthodontique! à! l’aide! de! photographies! et! radiographies!en!deux!dimensions!ainsi!que!de!moulages!en!plâtre.!Pour!traiter!son!patient!il! fera!le!choix!parmi!une!gamme!d’appareillages!et!d’attaches!standardisés,!qu’il!adaptera!au! mieux!à!son!patient.!Aujourd’hui,!l’imagerie!tridimensionnelle!(optique!et!radiographique)!est! progressivement! intégrée! dans! notre! pratique.! Ceci! se! fait! dans! un! souci! d’efficacité! du! diagnostique!et!d’efficience!thérapeutique!mais!également!d’optimisation!de!l’ergonomie!en! accord!avec!une!vision!plus!écologique.!

Les!attaches!molaires!sont!un!des!facteurs!de!réussite!d’un!traitement!d’Orthopédie!Dento[ Faciale! (ODF).! Elles! sont! disponibles! dans! une! gamme! limitée! de! tailles,! de! formes! et! d’accessoires! et! ainsi! peu! adaptées! aux! variations! anatomiques! de! chaque! patient.! Les! éléments!proposés!ne!répondent!donc!pas!toujours!au!cahier!des!charges!de!l’orthodontiste! ou! du! technicien! qui! devront! alors,! le! plus! souvent,! procéder! à! une! adaptation! manuelle,! étape! chronophage! et! source! potentielle! d’échec.! Ainsi,! au! cours! d’un! traitement! orthodontique!fixe,!ces!attaches!molaires!présentent!le!taux!d’échec!le!plus!important!par! rapport!aux!dents!antérieures!(2N6).!Cet!échec!correspond!le!plus!souvent!à!un!décollement.! Dans! le! cas! d’un! traitement! interceptif,! différents! appareillages! sont! à! la! disposition! du! praticien! qui! possède,! le! plus! souvent,! un! appui! au! niveau! des! molaires! pour! assurer! leur! stabilité.!Dans!ce!cas!également,!la!structure!même!de!l’appui!n’est!pas!toujours!parfaitement! adaptée!à!la!morphologie!de!la!molaire.!

Aujourd’hui!existe!la!possibilité!de!réaliser!des!appareillages!personnalisés.!Ils!sont!réalisés! par! technique! CFAO! (Conception! et! Fabrication! Assistée! par! Ordinateur)! aussi! nommée! CAD/CAM! (Computer"Aided! Design! and! Computer"Aided! Manufacturing)! en! utilisant! les! nouvelles!techniques!d’imagerie!tridimensionnelle!(optique!et!radiographique).!La!notion!de! système!COT,!pour!«!Customized!Orthodontic!Treatment!»!est!également!retrouvée!(2).!De! façon! générale,! à! partir! d’un! enregistrement! numérique! de! la! situation! clinique! en! trois! dimensions,! la! conception! et! fabrication! des! appareillages! est! assistée! par! ordinateur.! L’évolution!des!procédés!de!fabrication!assistée!par!ordinateur!nous!permet!de!fabriquer!ces! appareillages!non!plus!par!usinage![!méthode!soustractive![,!mais!par!addition,!c’est!à!dire!par! impression!3D.!

Les!attaches!et!appuis!molaires,!bénéficient!de!ces!évolutions!avec!l’apparition!sur!le!marché! d’éléments! imprimés! et! personnalisés! en! accord! avec! la! prescription! du! praticien! et! la! morphologie!dentaire!du!patient.!

Des!éclaircissements!sont!à!apporter!sur!ces!dernières!attaches!:! •! Quelles!sont!les!caractéristiques!de!ces!nouveaux!outils!?!

•! Quelles!sont!les!différences!par!rapport!aux!techniques!traditionnelles!?!

•! Apportent[elles! une! différence! significative! dans! notre! pratique! et! dans! notre! efficacité!thérapeutique!?!

La! première! partie! de! ce! travail! présentera! les! différentes! caractéristiques! des! attaches! molaires!conventionnelles!puis!des!attaches!molaires!imprimées!personnalisées.!

La!seconde!partie!se!concentrera!sur!une!comparaison!technique!et!clinique!de!ces!deux!types! d’attaches,!mettant!en!évidence!les!avantages!et!inconvénients!de!chacune!d’entre!elles.! !

II.

!

Les&différents&types&d’attaches&molaires&

Selon! le! dictionnaire! de! la! Société! Française! d’Orthopédie! Dento[Faciale,! une! attache! orthodontique!désigne!«!tout!dispositif!qui!assure!la!liaison!de!l’arc!orthodontique!avec!la! dent!»!(1).! Lors!d’un!traitement!orthodontique!fixe,!ces!attaches!prennent!la!forme!d’un!tube!métallique! (Figure!1)!dans!lequel!passe!le!fil,!permettant!la!transmission!de!la!force!du!fil!et!donc!le! déplacement!dentaire.!La!différence!entre!ces!deux!types!d’attaches!est!la!liaison!de!ce!tube! avec!la!surface!dentaire.! ! On!retrouve!deux!grands!types!d’attaches!molaires!conventionnelles!:! 1.! Les!tubes!orthodontiques!collés!(figure!1)!:!C’est!un!tube!(figure!2)!soudé!sur!une!base! et!celle[ci!adhère!sur!une!surface!limitée!de!la!dent!par!collage,!le!plus!souvent!sur!son! pan!vestibulaire.! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Figure! 1:!Tube! orthodontique! collé! (Tubes! Victory! Series,! 3M! Orthodontics,!USA)!

Figure!2:!Tube!seul,!au!sens!strict,!que!l’on! pourra! souder! à! une! bague! pour! en! faire! une!bague!orthodontique!ou!à!une!base!à! coller!pour!en!faire!un!tube!orthodontique.! (Modèle!de!Habern!OrthodonticsTM,!USA)!

2.! Les!bagues!orthodontiques!(figure!3)!:!!

Le! tube! est! ici! soudé! à! une! structure! métallique! qui! entoure! complètement! la! dent,! s’insérant!dans!les!espaces!interdentaires!et!assemblée!par!scellement.! ! ! ! ! Dans!les!deux!cas!une!configuration!d’attache!avec!un!seul!tube!ou!avec!un!double! tube!existe!(figure!4).!En!effet,!certaines!techniques!de!traitement!orthodontique!fixe! nécessitent! l’utilisation! d’un! second! fil! (par! exemple! dans! le! traitement! d’une! supraclusion!par!arc!de!base!d’ingression),!le!plus!souvent!en!position!plus!gingivale! par!rapport!au!fil!principal.! ! ! ! ! ! ! La!littérature!internationale!distingue!clairement!ces!deux!types!d’attaches!en!fonction!de!leur! technique!d’assemblage!sur!les!dents.!On!retrouve!:!

•! «!Bonded!molar!tube!»!(tube!molaire!collé)!:!Désignant!un!tube!orthodontique!collé!

•! «!Banded!molar!tube!»!(tube!molaire!scellé)!:!Désignant!une!bague!molaire!

conventionnelle!(par!conséquent!scellée)!

L’évolution! des! techniques! de! conception! et! de! fabrication! a! permis! de! voir! émerger! un! troisième!type!d’attaches!molaires!que!sont!les!bagues!personnalisées.!A!mi[chemin!entre!les! deux!éléments!précédemment!présentés,!les!bagues!personnalisées!imprimées!tentent!de! palier! leurs! problématiques! respectives! en! apportant! de! nouvelles! spécificités,! bien! que! certaines!limites!soient!à!mentionner.!

Ces!trois!types!d’attaches!seront!développés!dans!cette!partie.! !

Figure!3:!Bague!orthodontique! conventionnelle! (Bagues! Victory! Series,!3M!Orthodontics,!USA)!

Figure!4:!Tube!Ortho"Cast!M"Séries,!Dentaurum,! France,!avec!double!tube!

A.!

Les&attaches&molaires&conventionnelles&

1.!

Historique&(7)&

Les!premières!bagues!molaires!étaient!formées!à!la!main!par!l’orthodontiste.!Ceci!nécessitait! des!procédures!spécifiques!qui!se!révélaient!aussi!coûteuses!que!chronophages.!En!l’absence! de!techniques!de!collage,!les!autres!dents!étaient!appareillées!de!la!même!façon.! En!1962,!Robert!Ricketts!a!présenté!l’utilisation!de!bagues!préfabriquées!(figure!5)!pour!un! baguage! complet! à! la! conférence! de! l’American! Association! of! Orthodontics! (AAO)! à! Los! Angeles!(8)! ! ! ! ! ! ! ! Dans!une!démonstration!télévisée,!il!baguait!les!4!quadrants!d’un!patient!en!moins!de!20! minutes!à!l’aide!de!bagues!préfabriquées!réalisées!par!la!firme!RMO.!Ceci!représentait!à!cette! époque!une!évolution!majeure.!En!effet,!le!baguage!était!un!processus!long!car!la!soudure!des! attachements!sur!les!bagues!était!nécessaire.!L’évolution!des!techniques!a!abouti!à!l’arrivée! sur!le!marché!de!bagues!préformées!avec!des!attachements!déjà!soudés!dessus.! Au!cours!du!20e!siècle,!apparaît!la!possibilité!de!coller!les!attaches!directement!sur!les!dents! (9).!Cette!technique!devient!alors!couramment!utilisée!dans!le!secteur!antérieur.!Au!niveau! des!secteurs!postérieurs!et!plus!particulièrement!des!molaires!deux!options!se!présentent! maintenant!au!praticien!:!la!dent!pourra!recevoir!une!attache!collée!à!sa!surface!ou!toujours! avoir!une!bague!scellée,!l’enjeu!esthétique!étant!moindre!que!dans!le!secteur!antérieur.! Un!apport!technologique!notable!dans!la!fabrication!de!ces!attaches!est!l’arrivée!du!soudage! laser,!permettant!une!meilleure!liaison!entre!l’attache!elle[même!et!sa!base.!Bien!que!cette! technique!soit!disponible!depuis!30!ans!dans!d’autres!domaines,!elle!a!été!introduite!en!2002! dans! les! laboratoires! d’orthodontie! (10).! Le! soudage! laser! utilise! une! lumière! fortement! concentrée!pour!fusionner!les!métaux,!permettant!une!liaison!des!composants!supérieure!au! brasage.!

! !

Figure! 5:! Exemple! d’une! bague! orthodontique! préformée! de! la! marque!RMO!(Rocky!Mountain!Orthodontics,!Denver,!Colorado,!1962)!

2.!

Les&tubes&orthodontiques&

! a)! Description-! ! ! ! ! Un!bracket!est!«!une!attache!fixée!à!la!couronne!d’une!dent,!permettant!à!l’arc!orthodontique! inséré!dans!sa!gorge!d’exercer!soit!une!force!soit!un!ou!plusieurs!couples!de!force!»!(1).! Les!brackets!que!l’on!colle!à!la!surface!des!molaires!sont!appelés!«!tubes!orthodontiques!»! (figure!6).!Ils!sont!appelés!ainsi!en!raison!de!la!présence!d’un!tube!rectangulaire!à!la!place!du! mono! ou! biplot! présent! sur! les! autres! dents! en! traitement! orthodontique! fixe.! Il! est! généralement!de!forme!rectangulaire!bien!que!des!attaches!ouvertes,!comme!en!technique! de! Tweed,! sont! également! disponibles.! Il! existe! aussi! des! tubes! molaires! collés! dits! «!convertibles!».!Ce!sont!des!tubes!fermés!que!l’on!peut!rendre!ouvert!en!enlevant!la!paroi! vestibulaire!du!tube!qui!est!volontairement!détachable.!Ceci!se!fera!à!l’aide!d’une!pince!à! déconvertir.! On!peut!retrouver!une!entrée!de!tube!évasée,!chanfreinée!pour!faciliter!l’insertion!de!l’arc! dans!le!tube!par!le!praticien.!Un!code!couleur!peut!être!présent!à!la!surface!du!tube!et!permet! de!repérer!rapidement!l’attache!adéquate!lors!de!sa!sélection.!Des!méplats!de!préhension! peuvent! être! présent! sur! le! tube,! du! côté! occlusal! comme! gingival,! pour! en! faciliter! la! préhension!par!le!praticien.!

Un!sillon!vestibulaire!de!placement!(ou!un!marquage)!de!la!base!est!généralement!réalisé.! Celui[ci,!située!environ!à!la!moitié!mésio[distale!du!tube,!sert!de!repère!lors!du!placement! manuel! de! l’attache! en! technique! directe,! mais! permet! aussi! de! s’adapter! au! mieux! à! l’anatomie!de!la!dent,!à!savoir!au!sillon!vestibulaire!communément!retrouvé!sur!les!molaires.! L’attache!est!fixée!sur!une!base,!qui!assure!la!liaison!avec!la!dent!sur!sa!surface!vestibulaire.! Son!extrados!est!lisse,!aux!contours!nets!et!de!forme!arrondie.!Elle!recouvre!partiellement!la! surface!amélaire!vestibulaire.!Une!surface!de!collage!augmentée!et!une!adaptation!précise! aux! détails! anatomiques! ont! un! effet! sur! la! force! d’adhésion! et! assurent! un! décollement! minimal!quand!l’attache!subit!une!force!en!cisaillement!(11).!

! !

Figure!6:!Tube!orthodontique!collé! Ifit,!American!Orthodontics,!USA!

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Le!design!de!l’intérieur!de!la!base!du!tube!semble!avoir!un!impact!sur!la!force!d’adhésion!du! tube!à!la!dent.!L’étude!de!Wei!Nan!Wang!et!al!(12)!classe!différents!design!(figure!7).!En! termes!de!force!d’adhésion!à!la!surface!dentaire,!on!retrouve!en!ordre!décroissant!les!bases! circulaires!concaves,!puis!les!bases!en!treillis.!Parmi!les!bases!en!treillis,!la!plus!grande!taille! de!maille!présentait!la!meilleure!adhésion.!Le!bracket!testé!qui!avait!un!design!de!base!en! formes!rectangulaires!horizontales!était!classé!en!rang!intermédiaire.!Les!bases!ont!évolué,! de!bases!perforées!à!des!bases!ayant!un!design!en!treillis,!tout!autant!que!leur!traitement!:! initialement!il!n’y!en!avait!pas,!puis!on!a!commencé!à!recouvrir!la!base!d’un!alliage!métallique! pour!arriver!à!des!techniques!de!micro[mordançage!(13).! ! ! ! b)! Sélection-des-tubes-orthodontiques-collés-Le!tube!molaire!est!sélectionné!selon!le!quadrant!et!selon!la!dent,!en!accord!avec!des!tubes! de!première!et!seconde!molaire!au!design!différent.!Un!code!couleur!et!un!rangement!dans! un!support!est!souvent!présent!pour!faire!gagner!du!temps!au!praticien.! ! c)! Positionnement -(14)!L’attache!orthodontique!est!située!au!centre!de!la!face!vestibulaire!dans!le!sens!mésio[ distal!et!vertical.!Son!axe!de!placement!correspondra!à!celui!de!la!dent!en!accord!avec!la! visualisation! des! axes! radiculaires! sur! l’orthopantomogramme.! L’axe! de! son! tube! sera! parallèle!au!bord!occlusal!de!la!dent.!Le!positionnement!en!hauteur!se!fera!selon!la!technique! utilisée,!les!recommandations!spécifiques!du!fabriquant!et!les!habitudes!du!praticien.!

Figure! 7:! Les! différents! designs! de! rétention! de! l’intrados! des! bases! de! tubes!collés!(12)!

z A!(Dynalock,!Unitek)!:!Formes!de!rétention!horizontales!

z B!(Tomy)!:!Formes!circulaires!régulières!

z C!(Dentaurum)!:!Treillis!à!mailles!relativement!larges!

z D! (Leone),! E! (TP! Orthodontics),! F! (Ormco)! :! Treillis! à! mailles! relativement!réduites!

On! peut! modifier,! dans! certains! cas! et! de! façon! limité,! les! critères! de! positionnement! standards! pour! faciliter! la! correction! de! la! malocclusion! du! patient.! Par! exemple! un! positionnement!plus!occlusal!de!la!gorge!sur!les!molaires!favorise!la!désocclusion!postérieure.! ! d)! Protocole-de-collage-(14)-L’adhésion!amélaire!repose!sur!un!ancrage!essentiellement!micromécanique.!Le!collage!d’un! tube!orthodontique!suit!le!même!protocole!que!pour!un!bracket!sur!n’importe!quelle!autre! dent.! Le!protocole!de!collage!direct!avec!adhésif!de!type!M&R!(Mordançage!et!Rinçage)!ci[dessous! est!le!plus!couramment!utilisé!:! ! I.! Préparation!de!la!surface!de!collage!amélaire!:! •! Nettoyage!de!la!surface!à!coller,!avec!une!brossette!éventuellement!enduite!de! pierre! ponce! afin! d’augmenter! la! mouillabilité! et! l’élimination! des! résidus! de! plaque!dentaire!et!des!glycoprotéines!salivaires.!

•! Mordançage! de! l’émail,! à! l’aide! d’acide! orthophosphorique! (15! secondes),! suivi! d’un!rinçage!et!d’un!séchage!de!la!dent.! Dans!le!cas!d’une!colle!de!type!SAM!(Système!Auto!Mordançant),!la!déminéralisation! est!obtenue!grâce!au!monomère!acide!contenu!dans!l’adhésif.!Une!étape!spécifique! de!mordançage!acide!n’est!donc!pas!nécessaire.! Dans!le!cas!d’un!collage!à!l’aide!d’un!CVI!(Ciment!Verre!Ionomère),!on!peut!réaliser!un! mordançage!préalable!à!l’acide!polyacrylique.! ! II.! Préparation!de!l’attache!à!coller!et!mise!en!place!:! Une!fine!couche!de!colle!est!uniformément!répartie!sur!la!base!du!tube!orthodontique.! Dans!le!cas!d’un!collage!direct,!l’attache!est!positionnée!sur!la!dent,!les!excès!sont! retirés!à!l’aide!d’un!instrument!fin!de!type!sonde!droite.! Dans!le!cas!d’un!collage!indirect,!les!attaches!sont!placées!à!l’aide!d’une!gouttière!de! transfert! ou! d’une! butée! de! repositionnement,! garantes! d’un! parfait! repositionnement.!Celle[ci!est!réalisée!à!l’aide!d’une!empreinte!coulée!en!amont,!sur! laquelle!on!a!placé!les!attaches.!Les!récentes!techniques!CFAO!permettent!aussi!la! réalisation! d’un! collage! indirect! numérique! à! l’aide! de! gouttières! de! transfert! également!réalisées!par!CFAO.!

III.! Polymérisation!de!la!colle!:!

Si!une!colle!photo[polymérisable!est!employée!(ce!qui!est!le!plus!souvent!le!cas),!la! polymérisation! est! initiée! à! l’aide! d’une! lampe! à! photopolymériser! émettant! une! longueur!d’onde!spécifique.! Moins!fréquent,!la!polymérisation!d’une!colle!chémo[polymérisable!est!initiée!par!un! mélange!des!composants!(pâte[pâte!ou!pâte[activateur).! !

3.!

Les&bagues&orthodontiques&(15)&

! a)! Description-«!Une!bague!orthodontique!est!un!anneau!formé!d’un!ruban!métallique!qui!enserre!une!dent.! Elle!est!soudée!à!un!arc!ou!porte!une!attache.!Depuis!1871!(Magill),!elle!est!scellée!sur!la!dent!»! (1).! ! ! ! ! ! ! ! A!l’inverse!des!tubes!orthodontiques!et!des!nouvelles!bagues!imprimées!personnalisées,!les! bagues!orthodontiques!s’insèrent!dans!les!espaces!interdentaires,!garant!de!leur!rétention.! En!principe!on!retrouve!sur!la!face!mésiale!externe!de!chaque!bague!une!série!de!deux!lettres! et!un!chiffre.!Les!lettres!suivantes!permettent!d’identifier!le!quadrant!dans!lequel!la!bague! doit!le!situer!:! •! U!pour!Upper,!zone!maxillaire! •! L!pour!Lower,!zone!mandibulaire! •! L!pour!Left,!gauche! •! R!pour!Right,!droite! Le!chiffre!correspond!à!la!taille.! Dans!une!des!illustrations!d’exemple!(figures!8),!on!peut!lire!sur!la!bague!«!UR!37!».!C’est!donc! Figure!8:!Victory!Series!(3M!Orthodontics,! USA)!(17)! Figure!9:!DB!Orthodontics,!UK!(16)!

Elles!sont!généralement!scellées!sur!les!dents!à!l’aide!de!CVI.!Il!est!possible!dans!de!nombreux! cas!de!traitement!orthodontiques!fixes!de!s’en!passer!et!de!n’utiliser!que!des!attaches!collées! à!la!surface!des!dents.!Il!existe!cependant!des!situations!dans!lesquelles!l’utilisation!de!bagues! scellées!(sur!les!molaires!voire!prémolaires)!est!préférable!à!l’utilisation!d’attaches!collées,! par!exemple!:! •! Appareillage!d’ancrage!ou!d’interception!à!appui!molaire!(disjoncteur,!arc!de! Nance,!arc!transpalatin,!arc!lingual,!...)! •! Dents!restaurées!en!grande!partie!par!un!amalgame! •! Situations!ne!permettant!pas!une!isolation!salivaire!adéquate!(compliance!du! patient,!éruption!partielle!de!la!dent).! ! b)! Sélection-et-mise-en-place-:-(15)-(1)! RendezIvous&préalable&(facultatif)&:&Mise&en&place&des&séparateurs& Les!séparateurs!peuvent!être!mis!en!place!au!premier!rendez[vous!pour!anticiper!le!second,! durant!lequel!les!bagues!elles[mêmes!seront!mises!en!place.!Cette!étape!est!facultative.!Le! but!est!d’utiliser!l’élasticité!du!séparateur!élastomérique!pour!créer!un!léger!espace!en!mésial! et!en!distal!de!la!dent!concernée,!facilitant!l’insertion!de!la!bague.!

•! Etirer! le! séparateur! à! l’aide! du! système! de! pince! choisi! :! Diminution! de! la! section!de!l’élastique.!

•! Placer!le!séparateur!dans!la!zone!inter[proximale!de!façon!à!avoir!une!moitié! au[dessus!du!point!de!contact!(visible!en!vue!occlusale),!et!l’autre!en!dessous! de!ce!même!point!de!contact.!

•! Relâcher!l’étirement.!

•! Il! est! préférable! que! le! praticien! note! le! nombre! de! séparateurs! placés! en! bouche!et!leur!localisation.!En!effet,!si!ceux[ci!passent!au[dessus!du!point!de! contact,!ils!seront!perdus!ou!avalés!par!le!patient.!S’ils!passent!en!dessous,!ils! peuvent!créer!des!lésions!parodontales,!d’autant!plus!s’ils!sont!oubliés!dans! cette!position.!

•! Information!du!patient!:!Lui!dire!qu’il!risque!de!ressentir!un!inconfort,!comme! si! de! la! nourriture! était! restée! bloquée! entre! ses! dents.! On! lui! conseillera! d’éviter!la!mastication!d’aliments!collants!type!chewing!gum.! •! Donner!rendez[vous!à!une!semaine!pour!la!séance!de!sélection!de!la!bague.! ! (2)! Deuxième&rendezIvous&:&Sélection&de&la&bague&(et&empreinte& éventuelle)& Une!fois!les!espaces!créés,!la!taille!de!bague!optimale!peut!être!sélectionnée! ! !

Protocole! •! Retrait!des!séparateurs!à!la!sonde!parodontale.!S’il!en!manque!un,!il!est! possible!qu’il!soit!parti!ou!qu’il!soit!passé!sous!le!point!de!contact.!Dans!ce! dernier!cas!un!érythème!ou!un!exsudat!gingival!sera!visible.! •! Utiliser!les!modèles!d’étude!du!patient!pour!estimer!la!taille!de!bague!à! essayer.! •! On!pourra!être!amenés!à!faire!plusieurs!essayages!en!bouche!afin!de!trouver! la!bonne!taille/adaptation!:! !! Une!bague!bien!adaptée!ne!se!désinsère!pas!mais!doit!laisser!un!espace! suffisant!pour!le!joint!de!ciment!de!scellement! !! Le!tube!de!la!bague!doit!se!situer!au!niveau!de!la!moitié!de!la!dent!au!niveau! de!la!hauteur!gingivo[occlusale! !! Les!cuspides!vestibulaires!doivent!autant!dépasser!de!la!limite!vestibulaire! que!les!cuspides!linguales,!la!limite!supérieure!de!la!bague!doit!à!la!fois!se! situer!au[dessus!du!point!de!contact!interproximal!et!en!dessous!de!la!face! occlusale!de!la!dent.! !! En!vue!occlusale,!la!bague!doit!suivre!le!contour!de!la!dent.!Dans!le!cas! d’une!molaire!maxillaire,!l’indentation!de!la!face!vestibulaire!de!la!bague! devrait!coïncider!avec!le!sillon!vestibulaire!de!la!dent.!Pour!une!molaire! mandibulaire,! l’indentation! doit! correspondre! avec! le! sillon! mésio[ vestibulaire!

!! Ceci!est!bien!sûr!un!aperçu!des!critères!de!placement!pour!la!plupart!des! situations! cliniques.! On! peut! cependant! être! amené! à! modifier! ce! placement!si!la!situation!clinique!le!nécessite.!

•! Commencer!l’insertion!par!pression!digitale!puis!en!faisant!mordre!le!patient! sur!le!manche!de!l’enfonce[bague.!Il!est!parfois!nécessaire!d’utiliser!ensuite! l’embout!de!cet!instrument!pour!guider!la!bague!dans!sa!position!correcte.!Il! ne!faut!pas!oublier!que!l’objectif!est!de!positionner!la!bague!dans!la!bonne! position,! on! ne! recherche! pas! la! position! la! plus! gingivale! possible.! Il! est! préférable!de!n’utiliser!l’enfonce[bague!qu’en!mésial!et!en!distal!afin!d’éviter! une!bascule.! •! Brunir!le!bord!supérieur!de!la!bague!sur!le!pourtour!de!la!dent.! ! (3)! Scellement&des&bagues&conventionnelles&(15)& •! Une!fois!la!bague!sélectionnée,!elle!sera!séchée.! •! La!surface!de!la!dent!sera!nettoyée!pour!éliminer!la!pellicule!de!biofilm!de!la! surface!dentaire.! •! Préparer!le!ciment!et!recouvrir!l’intérieur!de!la!surface!de!la!bague.!On!vérifiera! également!que!le!ciment!n’obture!par!les!tubes!et!autres!accessoires.! •! Positionner!la!bague!à!l’aide!d’une!pression!digitale,!du!manche!ou!de!l’embout! de!l’enfonce!bague!si!nécessaire.!Enlever!les!excès!de!ciment!à!l’aide!de!coton! (rouleau! ou! gaze)! avant! que! celui[ci! ne! prenne.! Une! fois! la! prise! terminée,!

terminer!la!suppression!des!excès!à!l’aide!d’une!sonde!et!fil!dentaire!passé!au! niveau!des!espaces!interdentaires.!

!

4.!

Les&accessoires&

Les!accessoires!sont!des!éléments!supplémentaires!que!l’on!peut!retrouver!sur!les!attaches! molaires,! selon! la! nécessité! du! traitement.! Le! praticien! y! aura! recours! lorsqu’il! souhaitera! relier! aux! attaches! d’autres! éléments! du! dispositif! orthodontique! que! le! fil! principal! ou! secondaire.!Leur!utilisation!potentielle!doit!être!anticipée!par!le!praticien!lors!de!la!sélection! des!attaches!molaires.!Ils!peuvent!être!commandés!directement!installés!sur!les!attaches,!ou! achetés!à!part!et!soudés!par!le!praticien!sur!des!attaches!conventionnelles.! ! ! ! ! ! ! a)! Tube-à-forces-extraBorales-:-Ce!sont!des!tubes!ronds!et!larges.!La!taille!la!plus!utilisée!est!0.045!inches,!mais!il!existe!aussi! plus! rarement! du! 0.051! inches.! Ils! permettent! l’insertion! de! fils! de! diamètres! plus! élevés! comme!ceux!supports!de!forces!extra[orales!dans!les!traitements!interceptifs.! ! b)! Crochet-:-Lisses,!recourbés!en!distal,!avec!ou!sans!boule!à!son!extrémité,!les!crochets!permettent!la! pose!de!chaînettes!ou!d’élastiques!de!traction!inter/intra[maxillaires!du!côté!vestibulaire!de! l’arcade.! ! c)!

Clit-Présents! sur! la! partie! linguale! des! bagues,! ces! accessoires! permettent! d’y! accrocher! des! dispositifs!tels!que!des!chaînettes,!des!élastiques!ou!des!ligatures.!

!

Figure! 10:! Bague! présentant! du! côté! lingual!un!clit,!et!du!côté!vestibulaire!un!tube! principal,!un!tube!à!FEO!et!un!crochet!(18)!

5.!

Fabrication&des&attaches&conventionnelles&

Chacun!des!fournisseurs!de!matériel!orthodontique!utilise!ces!moyens!ou!une!combinaison! de!ceux[ci.!Ils!représentent!en!effet!les!principales!techniques!conventionnelles!de!travail!du! métal.! ! a)! Moulage-par-fonderie--! Le!Larousse!(19)!propose!la!définition!suivante!:!«!une!installation!métallurgique!dans!laquelle! on!fond!les!métaux!ou!les!alliages,!et!où!on!les!coule!dans!des!moules!pour!leur!donner!la!forme! d’emploi.!»! Deux!types!de!moules!peuvent!être!utilisés!:!un!moule!permanent!(généralement!en!acier)!ou! un!moule!non!permanent!(en!sable,!détruit!à!chaque!démoulage).! ! ! ! ! ! ! ! !

Les! étapes! de! réalisation! sont! assez! nombreuses.! Premièrement,! on! réalise! un! modèle! en! résine!calcinable!ou!en!cire.!Les!systèmes!d’alimentation!sont!définis!et!fixés!puis!une!couche! de!matériau!réfractaire!(ou!métallique)!vient!enrober!les!formes.! La!coulée!consiste!ensuite!à!injecter!l’alliage!liquide!dans!le!moule!préalablement!généré!par! gravité,!pression!dépression!ou!centrifugation.! La!dernière!étape!est!le!démoulage.!Il!consiste!à!détruire!le!moule!dans!lequel!sont!les!pièces! et!ainsi!récupérer!l’ensemble.!Un!traitement!thermique!d’homogénéisation!est!enfin!souvent! nécessaire.! ! Figure!11:!Schéma!d’un!système!classique! de! fonderie.! Le! métal! en! fusion! injecté! à! l’aide!du!piston!dans!le!moule.!Les!excès!et! gaz!sont!évacués!à!l’aide!des!éjecteurs! Piston! Creuset! ! Cavité!du!! moule! ! Moule! Ejecteur! !

b)! Moulage-par-injection-de-métal-(MIM)-(7)-! La!technique!MIM!(Metal!Injection!Molding)!a!été!découverte!et!développée!au!début!des! années!80,!et!est!particulièrement!adaptée!à!la!production!de!petits!éléments!(20).!Elle!s’est! considérablement!développée!au!cours!des!dernières!années.! Elle!implique!le!mélange!de!poudres!métalliques!(particules!de!quelques!microns)!avec!des! liants! organiques! (comme! de! la! cire! ou! des! résines! thermoplastiques),! lubrifiants! et! dispersants!pour!obtenir!une!mixture!homogène.! Le!procédé!MIM,!qui!concerne!l’injection!de!métal,!se!décompose!en!trois!grandes!étapes!:! ! ! ! ! ! ! ! !

L’injection! (sur! une! presse! d’injection! plastique)! dans! un! moule! métallique! d’une! poudre! métallique!enrobée!d’un!liant!thermoplastique.!Le!mélange!poudre/liant!polymère!est!ainsi! stable!et!de!viscosité!suffisante!pour!être!compatible!avec!les!machines!d’injection!modernes! et!permet!ainsi!de!véhiculer!facilement!la!poudre!lors!de!l’étape!d’injection.!Les!éléments! injectés!(appelés!«!green!parts!»)!sont!réalisés!dans!la!géométrie!désirée,!mais!avec!une!taille! supérieure!(17[22%)!pour!compenser!la!réduction!des!dimensions!après!frittage.! Le!déliantage,!qui!correspond!à!l’élimination!du!liant!plastique!(au!moins!90%).!La!pièce!est! alors! composée! uniquement! à! ce! stade! de! particules! métalliques! juxtaposées.! Le! liant! ne! servant!plus!à!rien!est!détruit!par!chauffage!dans!la!plupart!des!cas.!Les!«!green!parts!»!ont! été!transformées!en!«!brown!parts!»,!ayant!une!même!taille!mais!une!porosité!augmentée.! Le! frittage! (à! chaud)! qui! donne! à! cette! structure! la! cohésion! et! la! densité! nécessaire.! Le! frittage!s’accompagne!d’un!retrait!contrôlé.!C’est!en!fait!un!traitement!thermique!effectué!en! dessous!de!la!température!de!fusion!du!matériau!considéré,!qui!permet!de!consolider!la!pièce! pour! passer! alors! d’un! empilement! dense! de! poudre! à! une! pièce! massive! possédant! une! microstructure!définie,!et!donc,!présentant!des!propriétés!spécifiques.!

Figure!12:!Schéma!décrivant!le!processus!MIM!

A!cette!étape!le!liant!résiduel!est!retiré,!et!à!la!fin!de!ce!processus!les!éléments!ont!vu!leurs! dimensions!réduites!de!17[22!%,!atteignant!précisément!les!dimensions!désirées!car!cette! réduction!est!similaire!dans!les!trois!dimensions!de!l’espace.!Dans!certains!cas!des!opérations! secondaires!sont!parfois!nécessaires,!comme!des!traitements!thermiques!ou!de!surface.! Il! s’agit! d’une! technologie! de! précision! permettant! d’obtenir! en! moyenne! ou! grande! série! (nécessité!d’un!moule!d’injection)!sans!usinage!des!pièces!haut!de!gamme!dans!des!alliages! parfois!difficiles!à!travailler!par!soustraction.!

Les! éléments! réalisés! par! MIM! sont! donc! mono[pièces,! avec! une! tolérance! dans! les! dimensions!d’environ!0,3!%!et!de!densité!autour!de!97!%!de!la!densité!théorique!du!matériau! d’origine.!

La! porosité! est! un! défaut! connu! des! produits! MIM,! avec! des! effets! indésirables! sur! la! résistance!mécanique!et!à!la!corrosion!(20).!ZINELIS!a!évalué!une!dureté!des!brackets!réalisés! en!MIM!variant!de!154!à!287!VHN!(20).!Cette!valeur!est!bien!inférieure!à!ce!que!l’on!peut! retrouver!dans!les!brackets!conventionnels!en!acier!inoxydable!(400!VHN).!SHIVA!et!MARZIE! (21)! ont! confirmé! cela,! ayant! étudié! la! dureté! de! Vickers! de! brackets! NiTi! MIM! en! les! comparant!à!des!brackets!en!acier!inoxydables!créés!par!procédés!standards.!Ils!concluent! que!les!valeurs!de!dureté!des!brackets!MIM!sont!largement!inférieures!à!celles!des!brackets! en!acier!inoxydable,!et!que!les!MIM!semblent!plus!compatibles!avec!les!arcs!NiTi.!Une!large! variété!de!dureté!a!été!constatée!sur!les!brackets!conventionnels,!et!il!devrait!être!considéré! que! la! méthode! de! fabrication! ne! serait! qu’un! des! facteurs! affectant! les! propriétés! mécaniques!des!brackets,!incluant!la!dureté.!

Les! tests! in! vitro! de! biocompatibilité! ont! résulté! en! des! niveaux! de! viabilité! cellulaire! non! significativement! différents! entre! les! alliages! MIM! et! ceux! utilisés! dans! les! techniques! de! fabrication! conventionnelle! (22).! L’acier! inoxydable! MIM! 316L,! souvent! utilisé! dans! cette! technique,! a! une! bonne! biocompatibilité! (23).! La! technique! MIM! permet! l’utilisation! de! différents! alliages! pour! fabriquer! des! brackets,! ce! qui! n’est! pas! toujours! possible! avec! les! autres!méthodes.! ! c)! Le-façonnage-! Le!façonnage!est!un!terme!général,!définit!dans!le!Larousse!comme!(24)!«!l’action!de!façonner! un!ouvrage,!de!donner!forme!à!un!objet.!»!On!peut!le!diviser!en!trois!groupes!:L’assemblage! (brasage,!soudage)!:!Ce!procédé!permet!l’assemblage!permanent!de!matériaux!en!établissant! une!liaison!métallique!entre!les!pièces.!Dans!le!brasage,!à!la!différence!du!soudage,!il!n’y!a!pas! de! fusion! des! bords! assemblés.! Il! peut! y! avoir! selon! les! cas! utilisation! ou! non! d’un! métal! d’apport.!

Le!formage!(estampage,!matriçage)!:!Permet!de!créer!les!produits!métalliques!sans!enlever!de! matière,! par! déformation.! On! peut! par! exemple! citer! l’estampage! et! le! matriçage! comme! techniques!de!formage.!

L’usinage!:!Fabrication!par!enlèvement!de!matière.!!Cette!méthode!soustractive!peut!être! réalisée!manuellement!mais!est!le!plus!souvent!assistée!par!ordinateur,!rentrant!dans!une! chaine!numérique!CFAO.!C’est!un!procédé!permettant!d’obtenir!des!surfaces!et!des!formes! par!enlèvement!de!matière!(copaux)!aux!moyens!d’outils!coupants!ou!abrasifs.!Dans!le!cadre! d’un! procédé! CFAO,! l’usinage! sera! réalisé! au! moyen! d’une! Machine[Outil! à! Commande! Numérique!(MOCN).!!La!forme!escomptée!est!obtenue!grâce!à!la!combinaison!de!plusieurs! mouvements!des!différents!outils.!(25)! !

6.!

Problématiques&des&attaches&molaires&conventionnelles

!

a)! Adaptation-entre-l’attache-et-la-dent-! (1)! Adaptation&base/dent&des&tubes&orthodontiques&collés& Le!design!des!bases!de!tubes!orthodontiques!collés!correspond!le!plus!souvent!à!une!forme! standard,!pour!optimiser!l’adhésion!dans!la!plupart!des!situations!cliniques.!C’est!aussi!ce!qui! explique!le!fait!que!la!base!ne!sera!jamais!adaptée!à!chaque!situation,!le!joint!de!collage!ne! sera!pas!uniforme!à!l’interface!entre!la!base!du!tube!collé!et!la!dent.! Ces!bases!présentent!une!concavité!à!la!fois!dans!les!dimensions!occluso[gingivale!et!mésio[ distale,! qui! ne! correspondra! jamais! exactement! au! bombé! de! la! dent! support.! Il! en! va! de! même!pour!l’éventuel!sillon!de!la!base!qui!ne!s’insérera!jamais!parfaitement!dans!le!sillon! vestibulaire!de!la!dent.!Ceci!est!un!des!facteurs!de!décollement!des!tubes!collés,!et!peut!aussi! participer!aux!défauts!de!positionnement.! Certains!auteurs!présentent!des!techniques!d’adaptation!manuelle!de!la!base!du!tube!pour!le! personnaliser.!Ceci!permet!de!mieux!épouser!la!surface!dentaire!et!de!majorer!la!rétention,! mais!nécessite!l’apprentissage!d’une!technique!relativement!complexe!et!chronophage.!(11)! ! (2)! Adaptation&intrados/dent&des&bagues&orthodontiques& conventionnelles& Le!design!des!bagues!conventionnelles!de!premières!et!secondes!molaires!correspond!aussi!à! des! standards.! Le! praticien! s’adaptera! à! l’anatomie! spécifique! de! chaque! dent! en! sélectionnant!parmi!les!tailles!disponibles!celle!correspondant!le!plus!à!son!patient.!

Une! taille! trop! importante! induira! une! position! de! la! bague! trop! gingivale,! une! taille! insuffisante!rendra!son!insertion!impossible,!ou!une!position!trop!occlusale.!L’espace!entre!la! bague! et! la! dent,! dans! lequel! sera! inséré! le! ciment! de! scellement,! ne! sera! pas! toujours! constant!sur!le!pourtour!de!la!dent.!Un!joint!trop!d’épaisseur!trop!importante!sera!défavorable! à!la!pérennité!du!scellement,!alors!qu’un!joint!trop!fin!ne!permettra!pas!l’interposition!du! matériau!d’assemblage.!

En! cas! d’excès! de! métal! situé! en! position! occlusale! au! point! de! contact! interproximal,! le! praticien!pourra!adapter!la!bague!dans!certains!cas!en!la!découpant/fraisant!ou!en!écrasant! les!bords!contre!la!paroi!de!la!dent,!par!exemple!à!l’aide!d’un!instrument!enfonce[bague.! Ce! défaut! d’adaptation! anatomique! peut! également! être! la! source! d’imprécisions! dans! la! réalisation!d’appareillages!ayant!pour!support!des!bagues!molaires!(quad!hélix,!disjoncteur…).! En!effet,!dans!un!protocole!de!réalisation!classique,!les!bagues!sont!essayées!seules!sur!les! molaires!supports.!Une!empreinte!est!ensuite!réalisée.!Une!fois!l’appareil!réalisé,!le!manque! de! précision! dans! l’adaptation! des! bagues! aux! dents! supports! ne! garantit! pas! un! repositionnement!identique!à!l’essayage.!

En! conclusion,! les! bagues! orthodontiques! conventionnelles,! existantes! dans! une! gamme! limitée!de!tailles,!ne!seront!jamais!parfaitement!adaptées!de!par!leur!nature!à!l’anatomie! dentaire!de!nos!patients.! ! b)! Risque-de-décollement/descellement-de-l’attache-molaire-Le!décollement/descellement!des!attaches!est!une!complication!commune!de!nos!traitements! orthodontiques.!Même!si!elles!sont!simples!à!prendre!en!charge,!elles!augmentent!le!temps! de!traitement!et!son!coût,!tout!en!perturbant!l’organisation!du!cabinet!(26).!

Les! études! réalisées! à! ce! sujet! nous! apportent! des! résultats! très! variables.! Ceci! peut! être! expliqué! par! une! variation! des! populations! de! sujets! étudiés! et! une! définition! variable! de! l’échec!d’une!attache.!L’âge!des!sujets!a!par!exemple!un!impact!significatif!sur!l’échec!des! attaches!(27).!

ALMOSA!et!ZAFAR!(28)!ont!réalisé!une!revue!de!la!littérature!sur!le!décollement!qui!conclue! que! celui[ci! varie! entre! 0,6! et! 28,3%! des! cas.! Les! tubes! orthodontiques! collés! sont! majoritairement!concernés!par!cet!échec!par!rapport!aux!bagues!conventionnelles!(29).!De! plus,!une!incidence!plus!élevée!à!la!mandibule!semble!être!retrouvée!(30).!MILLETT!(et!al)!(31)! a!évalué!le!nombre!de!décollement!moyen!durant!un!traitement!orthodontique.!Les!résultats! sont!un!risque!d’échec!de!25!%!dans!le!cas!de!bagues!et!de!57!%!dans!le!cas!de!tubes!(RR!2,30).! L’efficacité!d’un!système!de!collage!des!tubes!semble!complexe!à!analyser.!La!méta[analyse! de!Finnema!et!col!(33)!étudiant!la!force!d’arrachement!limite!des!systèmes!de!collage!in[vitro! n’a!pas!pu!aboutir!à!des!conclusions!satisfaisantes.!Ceci!est!en!effet!expliqué!par!le!fait!que! beaucoup! des! études! analysées! n’ont! pas! suffisamment! explicité! les! conditions! des! tests! pouvant! modifier! les! résultats.! Les! auteurs! recommandent! d’uniformiser! les! recommandations!des!conditions!expérimentales!sur!la!force!d’adhésion!in!vitro.!

On!peut!dans!tous!les!cas!en!conclure!que!le!décollement!est!une!problématique!majeure!des! attaches!orthodontiques!conventionnelles.!

c)!

Risque-iatrogène-La!mise!en!place!et!utilisation!des!attaches!molaires!peut!aussi!être!source!d’inconfort!pour!le! patient.! Elles! peuvent! augmenter! le! risque! de! développer! une! maladie! carieuse! ou! parodontale.!

Le!simple!fait!de!rajouter!une!attache!sur!une!molaire!augmente!le!risque!carieux,!augmentant! la!rétention!de!plaque,!d’autant!plus!que!la!dent!est!en!position!postérieure!dans!la!cavité! orale.! On! nuancera! cependant! le! risque! carieux! en! fonction! du! type! d’attache,! les! tubes! orthodontiques!collés!facilitant!l’hygiène!(34).!On!retrouve!une!décalcification!amélaire!moins! importantes!avec!les!bagues!conventionnelles!qu’avec!les!tubes!collés!(29,!31,!34).!En!résumé,! l’hygiène!optimale!fera!partie!des!facteurs!orientant!notre!choix!vers!un!tube,!et!un!risque! carieux!augmenté!sera!un!argument!pour!des!bagues!conventionnelles.! Nous!savons!aujourd’hui!que!nos!appareillages!orthodontiques!ont!un!effet!sur!le!parodonte! et!inversement!(35).!La!présence!d’attaches!sur!les!molaires!à!une!influence!sur!l’accumulation! et! la! composition! du! microbiote! sous[gingival! (36).! CORBACHO! DE! MELO! a! constaté! une! augmentation! de! l’Index! Gingival! chez! les! patients! porteurs! de! bagues! sur! les! secondes! molaires!en!comparaison!à!un!groupe!contrôle!(37).!L’essayage!de!bagues!conventionnelles! augmente!le!risque!de!bactériémie!(29).!En!dehors!de!la!plaque!retenue!par!les!attaches,!les! excès!de!matériaux!d’assemblage!qui!n’ont!pas!été!éliminés!peuvent!causer!une!irritation! mécanique!(38).!

Le! design! même! des! attaches! molaires,! que! ce! soient! des! tubes! collés! ou! des! bagues! conventionnelles,!présente!un!relief!plus!à!même!de!blesser!ou!d’irriter!les!muqueuses!du! patient.!Tant!pour!des!raisons!iatrogènes!mécaniques!(blessures,!irritations)!que!biologiques! (risque!parodontal,!carieux),!on!peut!supposer!qu’un!design!d’attache!plus!arrondi!et!lisse! pourrait!limiter!ce!type!de!conséquences.! ! d)! Transmission-d’une-information-non-individualisée-! Dans!le!cas!des!tubes!orthodontiques!collés!comme!des!bagues!conventionnelles,!les!tubes! ont!une!position!fixe!sur!leur!support.!Certains!praticiens!ont!parfois!recours!au!soudage!de! tubes!sur!une!base!de!tube!collé!ou!une!bague!pour!obtenir!une!position!spécifique.!En!dehors! du!coût!financier!et!temporel,!cette!technique!reste!très!opérateur[dépendant.! On!a!donc!avec!les!attaches!molaires!conventionnelles!la!transmission!d’une!information!non! individualisée,!qui!devra!être!compensée!durant!le!traitement!par!le!praticien,!notamment!en! rajoutant!cette!information!directement!sur!le!fil.! ! !

B.! Les&attaches&personnalisées& !

1.!

Historique&:&(39)&

! GHAFARI!et!JOSEPH!délimitent!trois!périodes!dans!le!développement!de!l’orthodontie!du!20e! et!début!du!21e!siècle!(40)!:! Dans!le!début!des!années!1900,!des!attaches!dites!«!simples!»!sont!utilisées.!L’information!est! créée!par!le!praticien!en!pliant!le!fil!et!celui[ci!est!inséré!dans!les!brackets.! Dans!les!années!1970,!arrive!une!période!marquée!par!l’utilisation!d’attaches!«!intelligentes!»! et! le! développement! de! l’orthodontie! linguale.! Des! attaches! que! l’on! appelle! aujourd’hui! «!pré[informées!»!font!leur!apparition,!réduisant!le!besoin!de!pliage!durant!le!traitement.!Les! mouvements!que!l’on!veut!obtenir!ne!se!font!plus!seulement!par!déformation!du!fil,!mais! aussi!en!modifiant!la!géométrie!de!la!gorge!de!nos!attaches.!

A!la!fin!des!années!1990!l’imagerie!tridimensionnelle!émerge,!via!l’introduction!des!scanners! intra[oraux!associée!à!l’utilisation!de!programmes!de!simulation!virtuelle!de!traitement.! Cette! innovation! sera! couplée! à! l’apparition! de! la! CFAO! et! l’évolution! des! techniques! de! fabrication,! telle! que! la! fabrication! additive! ou! impression! 3D,! qui! ouvre! le! champ! des! possibilités!quant!à!la!personnalisation!de!nos!outils!de!traitement.!

Le! concept! de! personnalisation! en! orthodontie! n’est! pas! récent.! On! peut! citer! à! titre! d’exemple!le!développement!dans!le!début!des!années!90!de!systèmes!d’orthodontie!linguale! dont! les! ancrages! molaires! ressemblent! assez! fortement! au! design! des! bagues! molaires! personnalisées!(41).! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figure!13:!Attaches!personnalisées!coulées!dans!le!cadre!de!traitements! linguals!complexes!(1993)!(16)!

Ces!attaches!étaient!réalisées!par!le!technicien!en!technique!de!cire!coulée!et!s’intégraient! dans!le!cadre!d’appareillages!complexes!d’orthodontie!linguale!(figure!13).! ! ! ! ! ! ! ! ! Le!concept!d’attaches!personnalisées!a!de!façon!générale!évolué!avec!le!développement!de! l’orthodontie! linguale.! Contrairement! aux! attaches! standards,! qui! ont! des! bases! en! treillis! standardisées,!ont!été!introduites!des!bases!spécifiquement!adaptées!à!la!surface!linguale!des! dents.!Elles!sont!souvent!plus!larges!que!celles!des!attaches!traditionnelles,!recouvrant!une! part!importante!de!la!surface!linguale,!ce!qui!rajoute!un!facteur!d’adhésion.!Les!surfaces!de! bases!générées!sont!suffisamment!larges!pour!obtenir!une!bonne!force!d’adhésion!et!une! bonne!propriété!d’adaptation!anatomique!(42).!Le!positionnement!du!bracket!en!lui[même! sur! la! base! est! également! personnalisé,! allant! dans! le! sens! d’une! meilleure! efficacité! de! traitement!par!la!transmission!d’une!information!plus!individualisée.!

Cette!personnalisation!de!nos!outils!thérapeutiques!s’est!fortement!accentuée!avec!l’arrivée! du!numérique.!Il!a!cependant!été!plus!lent!à!se!développer!que!dans!d’autres!domaines!en! raison!de!la!petite!taille!relative!du!marché!orthodontique.!Les!premiers!produits!à!impacter! le!marché!orthodontique!digital!ont!été!les!aligneurs!et!les!modèles!d’étude!numériques!(10).! Le! processus! de! scan,! qui! élimine! le! besoin! d’empreinte,! peut! prendre! 5! à! 15! minutes,! dépendant! de! l’opérateur.! La! durée! de! l’acquisition! et! la! précision! de! ces! outils! ne! cesse! d’évoluer.!

Figure! 14:! Les! attaches! précédentes,! au! stade!de!cire!avant!coulé!(41)!

Figure! 15:! L’appareillage! lingual! dans! son! ensemble,!sur!plâtre!après!coulée!et!polissage!(41)!

! ! ! ! ! ! ! ! Le!scan!intra[oral!va!offrir!au!praticien!une!solution!ergonomique!:!les!données!peuvent!être! envoyées! immédiatement! au! laboratoire! orthodontique,! où! les! techniciens! impriment! un! modèle! pour! construire! un! appareillage,! voire! impriment! directement! l’appareillage.! L’évolution!tend!à!atteindre!un!«!digital!workflow!»!:!réaliser!une!chaîne!numérique!complète! à!partir!d’un!scan!intra[oral.!

Le!développement!de!l’orthodontie!linguale!a!également!participé!à!celui!de!la!fabrication! additive! en! orthodontie.! En! effet,! dans! la! technique! linguale! INCOGNITOTM_{,! après! scan! et!}

conception!assistée!par!ordinateur,!les!brackets!sont!créés!en!cire!par!prototypage!rapide.! Une!technique!de!cire!perdue!permet!ensuite!de!transformer!les!attaches!en!or!(42).! ! ! ! ! ! ! ! Les!techniques!d’impression!ont!ensuite!continué!d’évoluer.!Au!lieu!d’imprimer!de!la!cire!qui! sera! ensuite! coulée! en! attache,! les! nouvelles! techniques! d’impression! 3D! métallique!

Figure!16:!Modèle!numérique!maxillaire!sur! son! socle! numérique! (Cabinet! du! docteur! LE! GALL,!Aubagne,!France)!

Figure!17:!Conception!assistée!par!ordinateur!des!attaches!

personnalisées!INCOGNITOTM_!(INCOGNITOTM_,!3MTM_,!USA)! Figure! 18:! Impression! des! attaches! en! cire! et! transformation! en! or! par! technique! de! cire! perdue! (INCOGNITOTM,!3MTM,!USA)!

! ! ! ! ! !

Des! laboratoires! proposant! des! bagues! imprimées! personnalisées! se! développent! actuellement.!Cependant!la!plupart!d’entre!eux!doit!réaliser!ces!attaches!en!deux!étapes.!En! effet,!après!réalisation!d’un!modèle!numérique!et!impression!de!la!bague,!les!tubes!et!autres! éléments!que!l’on!désire!à!sa!surface!doivent!être!soudés!dans!un!second!temps.!Avec!les! techniques!actuelles,!cet!ajout!sera!le!plus!souvent!réalisé!par!soudage!laser.! ! ! ! ! ! ! ! ! Le!laboratoire!ORTHOMOOV!propose!cependant!l’impression!dans!un!même!temps!de!la!base! de! la! bague! et! des! tubes! et! autres! accessoires.! Cette! technologie! brevetée! comporte! un! certain!nombre!d’avantages!qui!seront!décrits!dans!la!partie!III.!

!

2.!

Description&:&(43)&

!

Figure! 19:! Arc! de! NANCE! sur! attaches! molaires! personnalisées!imprimées.!Les!fourreaux!linguaux!ont! ici! été! rajoutés! dans! un! second! temps! par! soudure! (laboratoire!ORTHOMOOV,!Eguilles,!France)!

Figure!20:!Bague!molaire!personnalisée!

! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Bien! qu’étant! identiquement! des! bandes! de! métal! entourant! les! dents,! les! bagues! personnalisées!imprimées!présentent!de!nombreuses!différences!:! Au!lieu!d’avoir!une!forme!arrondie!régulière,!la!bague!personnalisée!suit!la!morphologie!de!la! dent!pour!laquelle!elle!a!été!conçue,!avec!un!léger!espace!calculé!pour!laisser!de!la!place!au! matériau!d’assemblage.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! •! Les!bagues!personnalisées!ne!rentrent!pas!dans!les!espaces!interdentaires,!le!scan!ne! pouvant!de!toute!façon!pas!les!enregistrer.!Ceci!permet!d’éviter!une!séance!de!pose!

Figure! 22:! Disjoncteur! anatomique! avec! appuis! molaires! par! bagues!personnalisées!imprimées!

Figure!23:!Conception!Assistée!par!Ordinateur!d’une! bague!imprimée!personnalisée!ORTHOMOOV!(Eguilles,! France)!

de! séparateurs! préalable! à! l’essayage! des! bagues! tout! en! limitant! l’inconfort! du! patient.!

•! L’intrados! de! la! bague! personnalisée! est! souvent! plus! rugueux! que! la! bague! conventionnelle!pour!en!majorer!la!rétention.!L’état!de!surface!post[impression,!brut,! est!en!effet!souvent!laissé!volontairement!tel!quel.! •! La!bague!personnalisée!présente!des!retours!occlusaux!plus!ou!moins!importants!et! s’interposant!ou!non!au!niveau!des!points!de!contact!occlusaux,!selon!la!prescription! du!praticien.!Il!faut!cependant!noter!qu’on!ne!pourra!les!enlever!complètement!car!ils! sont!nécessaires!à!la!stabilité!ainsi!qu’à!la!rétention!de!l’attache.! ! ! ! ! ! ! ! •! Les!tubes,!qu’ils!soient!vestibulaires!ou!linguaux,!ont!une!position,!une!angulation!et! des!informations!propres!au!plan!de!traitement!prévu.!La!zone!de!transition,!dans!le! cas!de!bagues!dont!les!tubes!sont!imprimés!avec!celle[ci,!est!lisse!et!continue.!Une! forme!en!entonnoir!ou!chanfrein!à!l’entrée!mésiale!du!tube!facilite!l’insertion!du!fil! dans!celui[ci!par!le!praticien.! •! Les!accessoires,!au!travers!de!la!Conception!Assistée!par!Ordinateur,!ont!une!position! optimisée!sur!la!surface!de!la!bague.! Il!peut!aussi!être!utile!d’avoir!une!partie!produite!plus!fine!au!niveau!de!la!bague!molaire!pour! avoir!une!«!sortie!de!secours!».!Dans!le!cas!où!la!bague!est!difficile!à!déposer,!il!sera!plus! simple!de!la!découper!à!cet!endroit!spécifiquement!prévu.!La!dépose!sera!facilitée,!et!pourra! être! complétée! par! l’utilisation! un! arrache! couronne! dans! les! cas! les! plus! complexes.! On! retrouve!sur!certains!modèles!une!encoche!en!vue!gingivale!de!la!bague,!au!niveau!du!tube!le! plus!souvent,!permettant!de!faciliter!sa!dépose.! !

3.!

Mise&en&place&:&

La!mise!en!place!des!bagues!personnalisées!sur!les!molaires!est!similaire!à!celle!d’une!bague! conventionnelle!au!niveau!du!matériau!que!l’on!placera!dans!l’intrados.!La!différence!se!fera! cependant!au!niveau!de!la!pression!exercée!pour!insérer!l’attache.!La!bague!personnalisée!ne! pénètre!pas!dans!les!espaces!interdentaires,!on!exercera!donc!une!pression!moindre.! Figure!24:!Bague!personnalisée!imprimée!ORTHOMMOV!en!vue!mésiale! !(Laboratoire!ORTHOMOOV,!Eguilles,!France)!

!

4.!

Procédés&de&fabrication&:&L’impression&3D&métallique&(7)&

De!nos!jours,!l’émergence!de!nouvelles!technologies!telles!que!la!fabrication!additive!offre! des! perspectives! innovantes,! en! complexifiant! les! formes! et! en! répondant! à! de! nouvelles! exigences,!comme!les!produits!personnalisés!qui!nous!intéressent.! ! a)! Définition-La!fabrication!additive,!également!appelée!impression!3D,!regroupe!l’ensemble!des!procédés! permettant!de!fabriquer,!couche!après!couche!et!par!ajout!de!matière,!un!objet!à!partir!de! logiciels!de!conception!assistée!par!ordinateur!(CAO)!(44).!Cette!définition!correspond!à!la! norme! NF! E67[001! pour! définir! l’expression! fabrication! additive,! éditée! par! le! comité! Européen!UNM!920.!On!peut!également!retrouver!dans!la!littérature!les!noms!de!prototypage! rapide,!fabrication!par!ajout!de!matière.!

Sans!outillage!ni!moule,!la!fabrication!additive!donne!une!grande!liberté!géométrique!pour! imaginer!des!formes!complexes,!sur[mesure!si!nécessaire.!Elle!permet!de!réaliser!certaines! formes! impossibles! à! usiner! ou! à! mouler.! Cette! technologie! récente,! utilisée! dans! l’aérospatial,! la! défense! ou! encore! l’art! a! particulièrement! trouvé! ses! applications! en! dentisterie.! Les! avancées! de! l’imagerie! tridimensionnelle,! de! l’empreinte! optique! et! de! la! CFAO!de!façon!générale,!une!fois!mise!en!relation!avec!la!fabrication!additive!permettent!la! production!de!divers!appareillages!(45).!

Actuellement,! le! marché! des! matériaux! d’impression! 3D! a! une! portée! importante! et! est! encore!en!pleine!croissance.!Il!est!prévu!qu’en!2021,!le!marché!des!matériaux!3D!atteigne!une! valeur!d’1,4!milliard!de!dollars.!(46).!Le!rapport!annuel!«!Wohlers!Report!2018!»!du!cabinet! américain!Wohlers!Associates,!référence!sur!le!marché!de!la!fabrication!additive!depuis!plus! de!23!ans,!met!l’accent!sur!la!fabrication!additive!métal!avec!une!hausse!de!80!%!des!solutions! vendues!en!2017.!L’industrie!globale!de!la!fabrication!additive!a!d’ailleurs!connu!une!hausse! globale!de!21!%!en!2017.!(47).! L’idée!clé!de!cette!méthode!est!le!fait!de!segmenter!le!modèle!que!l’on!souhaite!fabriquer,!de! façon! numérique,! en! fine! couches! dont! l’épaisseur! correspondra! à! la! machine[outil,! donc! l’imprimante,!utilisée.!L’équipement!utilise!alors!ces!données!pour!fabriquer!le!produit!de! façon!séquentielle,!couche!par!couche!(45).!

Un!modèle!numérique!(fichier!STL)!est!donc!nécessaire!pour!le!prototypage!rapide.!Celui[ci! sera!réalisé!à!l’aide!d’un!traitement!du!fichier!par!un!logiciel!qui!va!le!segmenter!en!tranches.! Chacune! de! ces! tranches! représente! une! couche! d’impression! et! sera! donc! adaptée! au! dispositif!de!fabrication!additive.!Ce!logiciel!se!chargera!également!d’ajouter!les!supports!pour! éviter!l’effondrement!de!la!pièce!à!imprimer!si!la!technologie!utilisée!le!nécessite,!ainsi!que!la! mise!à!l’échelle!des!dimensions!dans!le!cas!d’une!technique!dont!le!post[traitement!provoque! une!rétractation!de!la!pièce.!

S’en! suit! le! processus! d’impression! proprement! dit.! Ceci! nécessite! le! choix! du! ou! des! matériaux!pour!permettre!d’atteindre!les!propriétés!requises!de!qualité!(granulosité!de!la! pièce,! solidité,! résistance! aux! agressions! physiques! ou! chimiques! spécifiques,! …),! d’industrialisation!(temps!d’impression,!étapes!nécessaires,!post[traitement,!…)!et!bien!sûr!de! coût!(appareillage,!matériaux).!La!dernière!étape!est!un!ou!plusieurs!processus!de!finition,! spécifiques! à! la! technique! utilisée.! En! d’autres! termes,! la! FAO! permet! d’associer! à! une! géométrie!CAO!des!données!techniques!liées!à!son!processus!de!fabrication!afin!d’obtenir!un! modèle!CAO!enrichi!(25).!

La! fabrication! additive! présente! de! nombreux! avantages! par! rapport! à! la! fabrication! soustractive!(45).!En!effet,!l’usinage!présente!des!limitations!par!rapport!à!l’impression!3D! tout! en! imposant! une! importante! perte! de! matériau! de! fabrication,! ceux! étant! fraisés! ne! pouvant!que!rarement!être!recyclés.!Les!outils!de!fraisage!utilisés!en!méthode!soustractive! sont!soumis!à!une!abrasion!et!une!usure!importante,!ce!qui!diminue!leur!durée!de!vie.! La! fabrication! additive! a! au! fil! des! années! atteint! une! résolution! extrêmement! haute,! d’environ!80!µm!d’épaisseur!par!couche!en!technique!SLS!(SPro230!HS,!3D!System)!(48).! !

b)! La-fabrication-sur-lit-de-poudre-métallique-:-SLS/SLM-(Selective-

Laser-Sintering/Selective-Laser-Melting)-(48)-!

L’impression! sur! lit! de! poudre! se! divise! en! deux! techniques! selon! que! les! particules! de! la! poudre!soient!assemblées!par!frittage!(SLS,!Selective!Laser!Sintering!ou!Frittage!de!Poudre!par! Laser)!ou!fusion!(SLM,!Sélective!Laser!Melting!ou!Fusion!de!Poudre!par!Laser).! ! ! ! ! Figure!25:!Schéma!général!de!la!fabrication!additive!sur!lit!de!poudre!