Revue systématique de la littérature sur la place du médecin généraliste dans l’éducation à la sexualité et à la santé sexuelle des adolescents en France

HAL Id: dumas-01842515

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Revue systématique de la littérature sur la place du

médecin généraliste dans l’éducation à la sexualité et à

la santé sexuelle des adolescents en France

Julien Bouladour

To cite this version:

Julien Bouladour. Revue systématique de la littérature sur la place du médecin généraliste dans

l’éducation à la sexualité et à la santé sexuelle des adolescents en France. Médecine humaine et

pathologie. 2018. �dumas-01842515�

UNIVERSITÉ de CAEN NORMANDIE

---

FACULTÉ de MÉDECINE

Année 2018

THÈSE POUR L’OBTENTION

DU GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement le mercredi 21 mars 2018

par

M. Julien BOULADOUR

Né le 25 février 1986 à La Rochelle (Charente-Maritime)

:

Revue systématique de la littérature sur la place du médecin généraliste dans

l’éducation à la sexualité et à la santé sexuelle des adolescents en France

Président : Monsieur le Professeur LE COUTOUR Xavier

Membres : Monsieur le Professeur BROUARD Jacques

Monsieur le Professeur DREYFUS Michel

Monsieur le Docteur

GRUJARD Philippe

Madame le Docteur

ASSELIN Isabelle

U N I V E R S I T É D E C A E N · N O R M A N D I E

U F R S A N T É

Année Universitaire 2017 / 2018

Doyen

Professeur Emmanuel TOUZÉ

Assesseurs

Professeur Paul MILLIEZ (pédagogie)

Professeur Guy LAUNOY

Professeur Sonia DOLLFUS & Professeur Evelyne Emery (3

_cycle)

Directrice administrative

Madame Sarah CHEMTOB

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS

M.

AOUBA Achille

Médecine interne

M.

AGOSTINI Denis

Biophysique et médecine nucléaire

M.

AIDE Nicolas

Biophysique et médecine nucléaire

M.

ALLOUCHE Stéphane

Biochimie et biologie moléculaire

M.

ALVES Arnaud

Chirurgie digestive

M.

BABIN Emmanuel

Oto-Rhino-Laryngologie

M.

BÉNATEAU Hervé

Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

M.

BENOIST Guillaume

Gynécologie - Obstétrique

M.

BERGER Ludovic

Chirurgie vasculaire

M.

BERGOT Emmanuel

Pneumologie

M.

BIBEAU Frédéric

Anatomie et cytologie pathologique

M.

BIENVENU Boris

Médecine interne

Mme BRAZO Perrine

Psychiatrie d’adultes

M.

BROUARD Jacques

Pédiatrie

M.

BUSTANY Pierre

Pharmacologie

Mme CHAPON Françoise

Histologie, Embryologie

Mme CLIN-GODARD Bénédicte

Médecine et santé au travail

M.

COQUEREL Antoine

Pharmacologie

M.

DAO Manh Thông

Hépatologie-Gastro-Entérologie

M.

DAMAJ Ghandi Laurent

Hématologie

M.

DEFER Gilles

Neurologie

M.

DELAMILLIEURE Pascal

Psychiatrie d’adultes

M.

DENISE Pierre

Physiologie

M.

DERLON Jean-Michel

Neurochirurgie

M.

DREYFUS Michel

Gynécologie - Obstétrique

M.

DU CHEYRON Damien

Réanimation médicale

M.

DUHAMEL Jean-François

Pédiatrie

Mme ÉMERY Evelyne

Neurochirurgie

M.

ESMAIL-BEYGUI Farzin

Cardiologie

Mme FAUVET Raffaèle

Gynécologie – Obstétrique

M.

FISCHER Marc-Olivier

Anesthésiologie et réanimation

M.

GÉRARD Jean-Louis

Anesthésiologie et réanimation

M.

GUILLOIS Bernard

Pédiatrie

Mme GUITTET-BAUD Lydia

Epidémiologie, économie de la santé et prévention

M.

HABRAND Jean-Louis

Cancérologie option Radiothérapie

M.

HAMON Martial

Cardiologie

Mme HAMON Michèle

Radiologie et imagerie médicale

M.

HANOUZ Jean-Luc

Anesthésiologie et réanimation

M.

HÉRON Jean-François

Cancérologie

M.

HULET Christophe

Chirurgie orthopédique et traumatologique

M.

HURAULT de LIGNY Bruno

Néphrologie

M.

ICARD Philippe

Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

M.

JOIN-LAMBERT Olivier

Bactériologie - Virologie

Mme JOLY-LOBBEDEZ Florence

Cancérologie

Mme KOTTLER Marie-Laure

Biochimie et biologie moléculaire

M.

LAUNOY Guy

Epidémiologie, économie de la santé et

prévention

M.

LE COUTOUR Xavier

Epidémiologie, économie de la santé et

prévention

Mme LE MAUFF Brigitte

Immunologie

M.

LEPORRIER Michel

Hématologie

M.

LEROY François

Rééducation fonctionnelle

M.

LOBBEDEZ Thierry

Néphrologie

M.

MANRIQUE Alain

Biophysique et médecine nucléaire

M.

MARCÉLLI Christian

Rhumatologie

M.

MARTINAUD Olivier

Neurologie

M.

MAUREL Jean

Chirurgie générale

M.

MILLIEZ Paul

Cardiologie

M.

MOREAU Sylvain

Anatomie/Oto-Rhino-Laryngologie

M.

PARIENTI Jean-Jacques

M.

PELAGE Jean-Pierre

Radiologie et imagerie médicale

Mme PIQUET Marie-Astrid

Nutrition

M.

RAVASSE Philippe

Chirurgie infantile

M.

REZNIK Yves

Endocrinologie

M.

ROUPIE Eric

Thérapeutique

Mme THARIAT Juliette

Radiothérapie

M.

TILLOU Xavier

Urologie

M.

TOUZÉ Emmanuel

Neurologie

M.

TROUSSARD Xavier

Hématologie

Mme VABRET Astrid

Bactériologie - Virologie

M.

VERDON Renaud

Maladies infectieuses

Mme VERNEUIL Laurence

Dermatologie

M.

VIADER Fausto

Neurologie

M.

VIVIEN Denis

Biologie cellulaire

Mme ZALCMAN Emmanuèle

Anatomie et cytologie pathologique

PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS

M.

LUET Jacques

Médecine générale

PROFESSEUR ASSOCIÉ DES UNIVERSITÉS A TEMPS PLEIN

M.

VABRET François

Addictologie

PROFESSEURS ASSOCIÉS DES UNIVERSITÉS A MI-TEMPS

M.

de la SAYETTE Vincent

Neurologie

Mme DOMPMARTIN-BLANCHÈRE Anne

Dermatologie

Mme LESCURE Pascale

Gériatrie et biologie du vieillissement

M.

SABATIER Rémi

Cardiologie

PRCE

Année Universitaire 2017 / 2018

Doyen

Professeur Emmanuel TOUZÉ

Assesseurs

Professeur Paul MILLIEZ (pédagogie)

Professeur Guy LAUNOY

Professeur Sonia DOLLFUS & Professeur Evelyne Emery (3

_cycle)

Directrice administrative

Madame Sarah CHEMTOB

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS

M.

ALEXANDRE Joachim

Pharmacologie clinique

Mme BENHAÏM Annie

Biologie cellulaire

M.

BESNARD Stéphane

Physiologie

Mme BONHOMME Julie

Parasitologie et mycologie

M.

BOUVIER Nicolas

Néphrologie

M.

COULBAULT Laurent

Biochimie et Biologie moléculaire

M.

CREVEUIL Christian

Mme DEBRUYNE Danièle

Pharmacologie fondamentale

Mme DERLON-BOREL Annie

Hématologie

Mme DINA Julia

Bactériologie - Virologie

Mme DUPONT Claire

Pédiatrie

M.

ÉTARD Olivier

Physiologie

M.

GABEREL Thomas

Neurochirurgie

M.

GRUCHY Nicolas

Génétique

M.

GUÉNOLÉ Fabian

Pédopsychiatrie

M.

HITIER Martin

Anatomie - ORL Chirurgie Cervico-faciale

M.

LANDEMORE Gérard

Histologie, embryologie, cytogénétique

M.

LEGALLOIS Damien

Cardiologie

Mme LELONG-BOULOUARD Véronique

Pharmacologie fondamentale

Mme LEPORRIER Nathalie

Génétique

Mme LEVALLET Guénaëlle

Cytologie et Histologie

M.

LUBRANO Jean

Chirurgie générale

M.

MITTRE Hervé

Biologie cellulaire

M.

REPESSÉ Yohann

Hématologie

M.

SESBOÜÉ Bruno

Physiologie

MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIÉS DES UNIVERSITÉS A MI-TEMPS

Mme ABBATE-LERAY Pascale

Médecine générale

M.

COUETTE Pierre-André

Médecine générale

M.

GRUJARD Philippe

Médecine générale

M.

LE BAS François

Médecine générale

Remerciements

A mon Président de jury et juge, le Professeur Xavier LE COUTOUR,

Vous me faîtes l’honneur de présider cette thèse et de juger mon travail.

Merci de votre bienveillance, de votre confiance et de vos conseils.

A mon juge, le Professeur Jacques BROUARD,

Vous me faites l’honneur de juger mon travail.

Soyez assuré de mon profond respect.

A mon juge, le Professeur Michel DREYFUS,

Vous me faîtes l’honneur de juger mon travail.

Soyez assuré de mon profond respect.

A mon juge, le Docteur Philippe GRUJARD,

Vous me faîtes l’honneur de juger mon travail.

Recevez tout mon respect pour votre implication dans la pratique et

l’enseignement de notre belle discipline.

A ma juge, la Docteure Isabelle ASSELIN,

Merci de me faire l’honneur de juger mon travail sur ce thème qui vous tient tant à

cœur. Soyez assurée de mon respect pour vos engagements et vos combats.

A mon directeur de thèse et juge, le Docteur Thibaut RAGINEL,

Tu es à l’origine de ce travail, rencontre de nos deux exigences.

Merci de ta confiance, de ta patience et de tes conseils avisés.

Sois assuré de mon respect pour ton engagement dans l’enseignement de la

médecine générale.

Remerciements

A ma collègue co-thésarde Anne-Lise RALLU, merci pour ta patience et ta

confiance bienveillantes. Encore quelques soirées sushis et tu en verras le bout toi

aussi !

Merci à tous les médecins, anciens thésards et directeurs de thèse, d’avoir accepté

de prendre de leur temps pour chercher et souvent retrouver leurs thèses en version

numérique dans leurs archives. Merci à leurs secrétaires chaleureux et efficaces.

Merci aux bibliothécaires des BU de Caen, La Rochelle et du réseau Ubib pour leur

disponibilité et leur efficacité. Avec une pensée particulière à Sandrine

BACHELET, Joël GABRILLAGUES, Claire LEBOULLENGER, Eric

MIN-TUNG et Julie MORIOT.

Merci à l’indispensable Gabriel SUSONG, maître Jedi des temps modernes.

Merci au Pr William Nelson DUDLEY contacté via researchgate.net, à Marianne

HASKA de galegroup.com, à Carol MANION de FHI 360°, au Dr Javier

RODRÍGUEZ MORALES du PROIESA de Bolivie et à Sean STEWART de

popline.org de nous avoir aidés dans nos recherches internationales.

Merci au Dr Rémy MORELLO de l’Unité de biostatistique et de recherche clinique

du CHU de Caen pour ses conseils sur les études qualitatives.

Merci au Pr Emmanuel TOUZÉ et au Dr François LE BAS pour leur confiance.

Merci à Alain C. de m’avoir permis d’être comme BOULIN.

Merci à tous mes relecteurs attentionnés : Audrey, Caroline, Catherine, Christian,

Gabriel et Maximilien.

Last but not least, merci à Noémie Jardin pour sa célérité et son professionnalisme

« Quelques messages personnels »

A ma grand-mère Mimi pour avoir cru en moi et m’avoir soutenu depuis le début.

A tes côtés, j’apprends et je comprends sans cesse un peu mieux la richesse et la

complexité du monde ainsi que celles de la nature humaine. Merci pour tout.

A mes parents Catherine et Christian pour leur soutien et leurs engagements sans

faille. C’est un bonheur d’avoir pu grandir et m’épanouir à mon rythme grâce à

vous. Maintenant, je vais m’atteler sérieusement à la pratique de la cuisine ; il y en

a bien besoin et l’un(e) d’entre vous pourrait, je crois, m’y aider... Vous savez tout

le reste. Mille mercis.

A Martin, meilleur frère du monde selon moi. Parce que Muzzy mange des

horloges. Parce que DOAS. Parce que Lyngby. Parce que Scriffon. Parce que

Jacques Le Petit Lézard Géant. Et parce que t’avoir à mes côtés en tant que frère/ami

depuis 32 ans constitue un plaisir permanent. A nos prochains fous rires et

repose-toi bien jusqu’au mois d’août…

A Marion Pompon qui a eu la bonne idée d’habiter rue Corentin Cariou. Tu es sur

(au moins) deux projets ambitieux que tu mèneras, j’en suis certain, à merveille.

A mon oncle Alain à qui il serait erroné de dire : « Y connait pas la houle ce mec ! »

Un

MERCI

bien grand et bien fat à Paulo et Ombeline. Je sais ce que je vous dois.

L’intérêt des longues études, ce sont les chouettes et belles rencontres que ce soit

sur les bancs de la fac ou au gré des nuits de garde, et forgées/prolongées en terrasse,

dans les festivals et lors de voyages enivrants. Rencontres et amitiés ô combien

nécessaires pour les (nombreux) bons et les (moins nombreux) mauvais moments.

Merci à la jeune (?) garde bas-normande pour la ripaille, les rires et la veille. Pensée

évidemment particulière à Anne-So, Appoline, Audrey L-S, Aurel (aka Scaurette),

Benoît, Camille G, Carlos (dit Michel), Caro, Christopher, Elo, Etienne D, Fred A,

Fred B (salut Fred !), Gabriel (dit le Shadow Master), Grégoire S (dit Lapin),

Guilhem, Hélène, Laure (qui refuse toujours d’assumer son vrai prénom), Mathilde

C, Mathilde L, Momille, Ombeline, Paul, Pépinot (« Vite ! Une courgette ! ») et

Simon Duqduq (qui sait que Ma cache une lime dans le pain).

Merci à tous les médecins hospitaliers et libéraux m’ayant montré, enseigné et mis

en perspective ce qu’il convenait de faire ou ne pas faire. Souvent avec humour,

toujours avec sérieux. Amitiés à Aurore Destré, Dominique Grimbert, Florence

Minetti (et sa passion pour le Velociraptor), Guillaume Badiou, Jean-François

Wilmann, Jean-Luc Noël, Joëlle Marchegay, Julien Calus, Julien Dupeyrat, Juliette

Houdayer, Marc Barrière, Mustapha Ferhani, Stéphanie Laplume, Valérie Joyaux,

Vincent Ribet et Younès Gest.

Merci à toutes les équipes médicales, paramédicales et administratives avec

lesquelles il m’a été permis d’apprendre et de travailler.

Au C15 du CHU de Poitiers. Les vrais sauront.

A la vieille garde poitevine, toujours à la cool et bien là malgré les années. Merci

les potos. Il me tarde de vous revoir toutes et tous, les Anaïs, Flore,

Anne-Lise, Anouck, Bastien, Beubeu, Bobo (« Appelle-moi Boris »), Camille Rébibi

(reine des petits pois et des chocolatines géantes), Caro B, Caro D, Catie, Charlotte,

Cloé (du Clan des c*), Douby (et ses fourmis), Elo (« 1,2,3, tu bloques ! »), Fanny

(et le chocolat), Gaëlle (du Clan des c*), Hélène, Jules (et Gribouille), Julie, Loulou,

Lulu, Marc F (et son mois pile d’avance), Mathieu C, Mathieu R, Maxoooooo (c’est

six je crois ?), Ombeline (première du nom), Paulo (époque jeune Marot),

Rominette (et sa two-five), Ush (qui a de très beaux pulls) et Vincent B.

A Albus et Remus.

Aux ateliers théâtre du Local à Poitiers et de la Fermeture éclair à Caen.

Merci au CREM et à Janine. Et aussi à Bérénice, KlemBoiss, Marc P, Maxime,

Tomtom des Beatles, Toniouf, Vaness’ et Virginie. Pensée toute particulière à Anne

(je t’en aurai apportés des « romains »).

Au 31 du mois d’août.

A tous mes colocataires de Poitiers, Alençon et Caen qui ont eu la gentillesse de me

supporter.

A la smashing Marsh family, à la famille Périvier et à Yzeures-sur-Creuse. Pour

l’accueil toujours au top, et pour tout le reste.

A Green Day, aux Monty Python et à Alexandre Astier pour m’avoir accompagné

tout au long de ces études (ouais je sais, mais je remercie qui je veux d’abord).

A mes instits et profs de l’enseignement républicain et laïque dont la passion et

l’enthousiasme ont nourri un début d’ouverture au monde en le teintant de curiosité

et d’esprit critique. Merci tout spécialement à Françoise Bayle, Christiane Geneau,

Frau Lucas et Pierre Lhuintre.

« Une pomme par jour éloigne le médecin,

pourvu que l’on vise bien. »

attribuée à

Winston CHURCHILL

Liste des abréviations

BDBfr

Base de Données Bibliographiques en français

BDSP

Banque de Données en Santé Publique

BMF

Bibliothèque Médicale Française

CISMeF

Catalogue et Index des Sites Médicaux de langue Française

COREQ

Consolidated criteria for Reporting Qualitative research

CPEF

Centres de Planification et d’Éducation Familiale

IDE

Infirmier Diplômé d’État

IST

Infection Sexuellement Transmissible

MeSH

Medical Subject Heading

N

Population totale

n

Sous-population

OMS

Organisation Mondiale de la Santé

PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses

STROBE Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology

SUDOC

Système Universitaire de Documentation

Liste des figures

Figure 1 : équation de recherche PUBMED ... 8

Table des matières

I.

Introduction ... 1

II.

Matériel et méthode ... 5

1.

Critères d’inclusion ... 6

2.

Sources d’information ... 7

3.

Équations de recherche ... 8

4.

Sélection des études ... 8

5.

Extraction des données et évaluation des biais ... 9

6.

Logiciels utilisés ... 10

7.

Méthode de synthèse des données ... 10

III.

Résultats ... 11

1.

Recherche bibliographique : obtention et sélection des documents ... 12

2.

Place du médecin généraliste parmi les sources d’information sur la santé

sexuelle des adolescents ... 15

2.1.

Résultats des études qualitatives... 15

2.2.

Résultats des études quantitatives... 22

IV.

Discussion ... 24

1.

Discussion des résultats ... 25

2.

Points forts de l’étude... 26

3.

Limites et biais de l’étude ... 26

4.

Perspectives ... 28

V.

Conclusion ... 29

VI.

Bibliographie ... 31

VII.

Annexes ... 37

Annexe I. Équations de recherche ... 38

Annexe II. Grilles de lecture Epi Info

_{7 ... 40}

Annexe III. Formulaire de synthèse ... 42

Annexe IV. Références des 85 études incluses pour la France ... 43

La santé sexuelle est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

comme un « état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en rapport avec

la sexualité, qui ne se borne pas seulement à l’absence de maladies,

dysfonctionnements ou infirmités. » L’OMS précise également que la santé

sexuelle « requiert une approche positive et respectueuse de la sexualité et des

relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles qui

soient sources de plaisir et sans risque. » (1)

Les conclusions du même rapport indiquaient que « pour fournir des services

intégrés de santé sexuelle et reproductive, il faut commencer par comprendre les

besoins des gens, puis avoir la volonté de changer sa façon d’agir. » (1)

J’ai pu observer et expérimenter dans le courant de mon parcours d’interne en

médecine générale en Basse-Normandie que l’application de ces concepts soulevait

en pratique des questionnements et des doutes, en particulier à l’égard des patients

adolescents.

Une discussion fortuite entre trois chefs de clinique de médecine générale fut à

l’origine de ce travail. Ayant traité ce sujet de façon similaire dans leurs travaux

respectifs de fin d’étude alors qu’ils exerçaient en différents endroits de France,

nous avons pensé, mon directeur de thèse et moi-même, qu’un tel sujet pouvait et

méritait d’être traité par une recherche globale des littératures publiées et grises

(aux sens de publication ou de non-publication par une revue ou par un éditeur) sur

le thème de l’éducation à la santé sexuelle des adolescents dans leur relation avec

le médecin généraliste.

Nous avons donc décidé de réaliser une revue systématique de la littérature

nationale et internationale, comprenant l’examen de toutes les littératures médicales

disponibles.

Ce travail a été réalisé en collaboration avec Anne-Lise RALLU, également interne

bas-normande en médecine générale.

Sur le plan national, la France compte de nombreuses ressources en termes de santé

sexuelle organisées et structurées sur tout son territoire pour tenter de répondre à

ces besoins : les établissements scolaires avec les séances d’éducation sexuelle

dispensées aux élèves et les Infirmiers Diplômés d’État (IDE) scolaires, les Centres

de Planification et d’Éducation Familiale (CPEF) et des numéros de téléphone

dédiés.

En tant que médecins de premier recours avec lesquels une relation médecin-patient

de qualité peut s’établir sur le long terme, les médecins généralistes semblent

particulièrement pertinents pour mettre ces concepts en application.

De nombreuses définitions sociales, politiques et culturelles existant pour

l’adolescence, nous l’avons considérée comme la période de vie d’un individu de

10 à 19 ans englobant les modifications pubertaires et le début d’une autonomie

sociale. (2)

Notre hypothèse initiale était qu’il existerait une gêne partagée par les médecins et

les adolescents sur ce thème.

L’objectif principal de ce travail était de déterminer la place du médecin généraliste

dans l’éducation à la santé sexuelle des adolescents, parmi les diverses sources dont

ces derniers disposent.

Le présent travail expose les résultats de cette revue systématique de la littérature

pour la France.

Anne-Lise RALLU présentera ultérieurement les conclusions de son analyse sur la

partie internationale de l’étude.

Une revue systématique de la littérature a été réalisée selon les lignes directrices

PRISMA

(Preferred

Reporting

Items

for

Systematic

reviews

and

Meta-Analyses). (3)

1. Critères d’inclusion

Les études incluses devaient porter en partie ou en totalité sur la relation entre les

adolescents, féminins ou masculins, et les médecins généralistes dans le cadre de

l’éducation à la santé sexuelle (incluant la contraception et les Infections

Sexuellement Transmissibles [IST]).

Les critères d’éligibilité étaient l’adolescence et le médecin généraliste, auxquels

devaient nécessairement s’ajouter au moins un critère parmi les suivants : la

sexualité, la contraception, les IST ou la possibilité d’un intérêt à vérifier sur

document entier.

Les études sans résumé disponible étaient exclues d’emblée.

Outre les adolescents et les médecins eux-mêmes, les populations étudiées devaient

être en lien avec les adolescents, notamment l’entourage familial, les jeunes adultes

récemment sortis de l’adolescence, les personnels de l’Éducation nationale ou les

professionnels de santé.

Les articles originaux, travaux universitaires, publications institutionnelles, livres

ou chapitres de livres étaient éligibles.

Constituant un avis d’expert, les lettres à l’éditeur étaient incluses pour en extraire

les données bibliographiques mais n’étaient pas retenues pour l’analyse finale.

Étaient éligibles toutes les études originales, notamment les synthèses de la

littérature, les études qualitatives et quantitatives, en particulier les études

épidémiologiques descriptives, analytiques ou évaluatives.

Il n’y avait pas de limite de date ou de pays d’étude.

Les documents sélectionnés devaient être rédigés en français, en anglais ou en

espagnol.

2. Sources d’information

Dix bases de données ont été analysées.

PUBMED, la Cochrane Library et POPLINE ont été utilisés pour la littérature

internationale.

La BDSP (Banque de Données en Santé Publique), la base SantéPsy, le CISMeF

(Catalogue et Index des Sites Médicaux de langue Française), la BDBfr (Base de

Données Bibliographiques en français) et la BMF (Bibliothèque Médicale

Française) ont été utilisés pour la littérature francophone.

Le SUDOC (Système Universitaire de Documentation) et Google Scholar ont été

utilisés pour les littératures universitaire et grise.

3. Équations de recherche

Les équations de recherches, établies par les deux lecteurs/chercheurs, ont été

vérifiées par un troisième chercheur et par un bibliothécaire spécialisé de la

Bibliothèque Universitaire en santé de Caen. (Figure 1) (Annexe I)

Figure 1 : équation de recherche PUBMED

4. Sélection des études

Deux lecteurs indépendants, Anne-Lise RALLU et l’auteur, internes en médecine

générale, ont procédé à une sélection en deux étapes en double aveugle de

l’ensemble des documents : initialement par triage sur titres et résumés, puis par

analyse de l’éligibilité sur document entier. (Annexe II)

Les doublons et récurrences étaient systématiquement cherchés.

("adolescent"[MeSH Terms] OR "adolescent"[All Fields] OR "teenager"[All

Fields] OR "youth"[All Fields])

AND

("sex education"[MeSH Terms] OR ("sex"[All Fields] AND "education"[All

Fields]) OR "sex education"[All Fields] OR ("sexual"[All Fields] AND

"health"[All Fields] AND "education"[All Fields]) OR "sexual health

education"[All

Fields]

OR

"contraception"

[All

Fields]

OR

"contraception/education"[MeSH Terms] OR "contraception"[MeSH Terms])

AND

("general practitioners"[MeSH Terms] OR ("general"[All Fields] AND

"practitioners"[All Fields]) OR "general practitioners"[All Fields] OR

("general"[All

Fields]

AND

"practitioner"[All

Fields])

OR

"general

practitioner"[All Fields] OR "general practice"[MeSH Terms] OR ("general"[All

Fields] AND "practice"[All Fields]) OR "general practice"[All Fields] OR

"primary healthcare"[All Fields] OR "family practice"[MeSH Terms] OR "family

practice"[All Fields])

Une synthèse commune a été effectuée à l’issue de chaque étape par recherche de

consensus. Si le consensus était impossible, un troisième chercheur, intervenait

dans la prise de décision.

5. Extraction des données et évaluation des biais

Un formulaire de synthèse a été pré établi par l’auteur pour l’extraction des données

sur la base des critères STROBE (Strengthening the Reporting of Observational

studies in Epidemiology) (4) et COREQ (Consolidated criteria for Reporting

Qualitative research) (5). (Annexe III)

Pour chaque étude, les références bibliographiques, les méthodes utilisées et les

principaux résultats étaient extraits de façon systématique.

Toutes les données extraites des études étaient recalculées et vérifiées par l’auteur

sur la base des documents, notamment les populations et sous-populations étudiées.

Si l’âge médian n’était pas explicité et si la distribution de la population n’autorisait

pas l’utilisation de la loi Normale, il était calculé sur la base des documents

disponibles.

La qualité de chaque étude a été évaluée sur ses biais méthodologiques. La validité

externe de l’étude n’était pas prise en compte, seul le respect de sa congruence

interne importait. En cas de biais méthodologique important, l’étude était exclue de

l’analyse finale.

6. Logiciels utilisés

Le logiciel Epi Info

version 7.1.3.3 a été couplé au logiciel Microsoft Office

Excel

_{2016 pour l’extraction et l’analyse des données. Les logiciels Zotero}

version 5.0.35.1 et Microsoft Office Word

2016 ont été utilisés pour organiser la

bibliographie.

7. Méthode de synthèse des données

Les résultats des études prises en compte ont été regroupés par analyse

combinatoire et triangulation afin de réaliser une synthèse narrative qualitative

d’une part et une synthèse narrative semi-quantitative d’autre part.

1. Recherche bibliographique : obtention et sélection des

documents

Parmi les 2496 études identifiées initialement, 85 ont été incluses pour la France.

(Figure 2) (Annexe IV)

La dernière recherche d’actualisation a eu lieu le 30 novembre 2017.

Sur les 216 documents éligibles, seul le document non autorisé à la publication était

manquant. Il s’agissait d’une thèse d’exercice en médecine. La directrice de thèse

a indiqué lorsqu’elle a été contactée que la faiblesse méthodologique du travail

aurait empêché son inclusion.

Parmi les 215 documents éligibles restants, 106 articles originaux et publications

institutionnelles ont été recueillis par le biais des bouquets numériques spécialisés

de la Bibliothèque Universitaire de Caen (ScienceDirect, SpringerLink, British

Medical Journal revues et Wiley Online Library). Treize documents ont été obtenus

par prêts entre bibliothèques ; deux documents l’ont été par sollicitation directe de

leur auteur.

Concernant les 94 documents éligibles restants (thèses et mémoires), 40 étaient

disponibles en ligne. Les 54 autres études ont été obtenues par envoi de leur auteur

et/ou leur directeur de thèse au format numérique, par envoi de leur auteur au format

papier ou par prêts entre bibliothèques.

La première sélection des documents a été faite par consensus entre les deux

lecteurs. Le troisième lecteur a été sollicité pour la deuxième étape de sélection sur

document entier.

Pour l’analyse finale sur la place du médecin généraliste parmi les différentes

sources d’information des adolescents, 38 études aux résultats complémentaires et

représentant une variabilité maximale des points de vue envisagés ont été retenues

constituant 15 études qualitatives (6–20) et 23 études quantitatives (21–43).

(Annexe V)

2. Place du médecin généraliste parmi les sources

d’information sur la santé sexuelle des adolescents

2.1. Résultats des études qualitatives

Les sources d’information des adolescents sur la sexualité, la contraception et les

IST étaient abordées par huit études qualitatives constituant une population mixte

d’adolescents filles et garçons. (6–13)

Les sources d’information des adolescentes filles étaient abordées plus

spécifiquement concernant la sexualité par deux études (16,19) et concernant la

contraception par six études (14–19).

Les adolescents garçons et leurs sources d’information sur la sexualité étaient

analysés par une étude (20).

2.1.1. Sources d’information et personnes ressources

Au sujet de la sexualité, les sources d’information mentionnées par les adolescents

filles et garçons étaient Internet avec les sites et les forums, les médias avec la

télévision, la radio et la presse magazine, les établissements scolaires avec les

séances d’éducation à la sexualité au collège et les cours de SVT (Sciences de la

Vie et de la Terre), les livres éducatifs, les brochures, les campagnes

publicitaires et campagnes de prévention, les films pornographiques et les

Les personnes ressources identifiées par les adolescents filles et garçons sur la

sexualité étaient les ami(e)s et les pairs, la famille avec la fratrie et les parents, en

particulier les mères, le ou la petit(e) ami(e) et les adultes du collège ou du lycée

notamment les IDE scolaires et les professeurs. Les mentions des professionnels

de santé en dehors des établissements scolaires correspondaient aux médecins

généralistes, aux gynécologues, aux personnels des CPEF, aux pharmaciens et

aux assistants sociaux. (6–20)

Sur la contraception, les adolescents filles et garçons ajoutaient la pharmacie

spécifiquement pour la contraception d’urgence (13) et le pédiatre (9). Les autres

sources évoquées étaient identiques à celles se rapportant à la sexualité. (6,8,9)

Les études s’intéressant uniquement aux adolescentes filles ne faisaient pas

apparaitre de nouvelles sources ou ressources d’information sur la sexualité. (14–

19) Concernant la contraception, en plus des ressources déjà citées ci-dessus, les

adolescentes filles ajoutaient les numéros de téléphone dédiés et la sage-femme.

(14,15,17–19)

L’étude qualitative portant spécifiquement sur les adolescents garçons n’identifiait

aucune nouvelle source non encore évoquée. (20)

2.1.2. Détail des sources et des personnes ressources

2.1.2.1.

L’entourage

Pour les adolescents, les pairs et amis choisis étaient ceux de confiance et

crédibles, en particulier les plus âgés avec un début d’expérience. Les conversations

sur la sexualité étaient considérées comme assez rares entre les plus jeunes. Certains

adolescents considéraient que le groupe pouvait représenter une pression et pousser

à se vanter ou à fabuler. Certains adolescents garçons disaient se confier

préférentiellement aux pairs du même sexe ; d’autres abordaient le sujet avec leurs

amis quel que soit leur genre. Les adolescents disaient utiliser l’humour pour

dédramatiser le sujet. (10,11,13,20)

Le rôle du ou de la petit(e) ami(e) était cité mais peu développé. (7,15,20)

Les adolescents estimaient que la famille (hors parents) leur permettrait une parole

libre et sans jugement idéale pour évoquer la vie privée, en particulier la fratrie. Les

grands-parents, parrains et marraines étaient aussi évoqués en fonction de l’histoire

familiale de chacun. (7,10–13,15–17)

Concernant les parents, ils étaient perçus comme disponibles ou réticents sur le

sujet. La mère était citée préférentiellement, surtout par les filles et aussi par

certains garçons, tout comme le parent du même genre. La discussion était décrite

comme moins naturelle qu’avec les pairs et pouvait s’initier à leur demande ou à

celle des parents.

Les adolescents disaient s’en tenir aux généralités comme l’anatomie et la

physiologie, sauf en cas de problème ou de sensation de gravité d’un élément.

Certains adolescents n’envisageaient pas de discuter de sexualité avec leurs parents

par peur d’un discours moralisateur ou inquisiteur, certains ne l’envisageraient que

d’une façon indirecte et l’ouverture exprimée antérieurement sur le sujet

favoriserait l’abord de ces sujets. Certains adolescents ressentaient et exprimaient

parfois des interdits familiaux sur la sexualité. (7,10–13,15–17)

2.1.2.2.

Internet

Internet était vu par les adolescents comme la source illimitée et immédiate avec

une liberté d’expression anonyme, la machine enlevant d’après leurs dires la gêne

ou la peur du jugement ; Internet était vu comme une source d’information initiale

et un outil de vérification pour lequel certains adolescents exprimaient leurs doutes

quant à sa fiabilité variable. Certains adolescents affirmaient que l’anonymat

pouvait être source de non fiabilité ; ils vérifiaient avec Internet les informations

reçues dans le quotidien et/ou recoupaient les sites Internet entre eux. Des sites

Internet et des forums étaient utilisés. Internet était aussi vu par quelques

adolescents comme un outil de séduction avec les réseaux sociaux et un moyen

d’exhiber son corps. (7,8,10–13,16,17,20)

Certains adolescents, filles et garçons, avaient été confrontés à la pornographie en

particulier via Internet. Elle constituait une source d’échange social par le conseil

et le partage d’adresses de sites Internet. Les garçons disaient la voir comme une

source de plaisir sexuel ; les filles exprimaient une sensation de honte et

d’incompréhension. Au sujet la pornographie, certains adolescents disaient plus ou

moins explicitement avoir conscience de la distance entre la mise en scène fictive

et la réalité des relations sexuelles. (12,13)

2.1.2.3.

Les médias

La télévision était évoquée mais considérée comme peu intéressante sur le sujet.

Elle était parfois considérée comme une source d’information sur les violences

sexuelles avec les journaux télévisés. Les campagnes de prévention, notamment

sur les préservatifs, pouvaient être considérées comme embarrassantes voire jugées

omniprésentes. (12)

La radio n’était pas considérée comme une source importante par les adolescents

car la sexualité y était ressentie comme peu évoquée ou tard le soir. (12)

Les livres étaient évoqués qu’ils soient pornographiques ou non. L’exemple du

Kâma-Sûtra était cité en particulier. (12)

La presse écrite était évoquée principalement au travers des revues

pornographiques. Les magazines et la presse écrite n’étaient pas spontanément

évoqués dans les études qualitatives. (12)

2.1.2.4.

Les établissements scolaires

Le collège et le lycée étaient perçus par certains adolescents comme le lieu où les

bases communes des connaissances sur la sexualité leur étaient enseignées. Ils le

définissaient comme un lieu d’information, d’échanges entre pairs et de premier

recours avec les IDE scolaires. (20)

Les séances d’éducation à la santé sexuelle reçues au collège étaient décrites par

les adolescents comme permettant d’exprimer leurs questionnements et utiles pour

savoir quoi faire en cas de problème ; des adolescents pointaient l’âge de

l’intervenant parfois trop éloigné du leur, la présence du professeur et celle des

autres élèves qui pouvaient freiner leur expression dans sa forme ou son contenu.

En outre, l’absence de répétition de ces séances dans le temps favoriserait d’après

certains adolescents un oubli progressif des informations reçues. (10–12)

Les professeurs étaient en général envisagés pour une conversation individuelle

après que les séances d’éducation à la santé sexuelle aient eu lieu. (10,11)

Les IDE scolaires étaient décrites comme crédibles bien que peu disponibles et

sollicitées principalement en cas de problème (prévention secondaire). Leur rôle de

délivrance de la contraception d’urgence était évoqué par quelques adolescents.

(11–13)

2.1.2.5.

Les structures institutionnelles

Les CPEF étaient évoqués comme une référence pour les informations d’un accès

facile et adapté en cas de difficulté ou de problème sur la sexualité. La

confidentialité y était possible pour évoquer les sujets intimes ; leur existence ne

semblait pas connue de tous les adolescents. La rapidité de la prise des rendez-vous

et la gratuité de ceux-ci étaient appréciées par certaines adolescentes filles. Les

CPEF pouvaient cependant être considérés comme des lieux pour « filles à

problèmes » (14). La connaissance de leur existence était parfois décrite comme

étant amenée par les pairs pour la contraception en général et pour la contraception

d’urgence dans une moindre mesure. (6,11,13,14,17)

Les numéros de téléphone dédiés étaient cités par les adolescentes filles pour leurs

questions sur la contraception. (17,19)

2.1.2.6.

Les professionnels de santé en dehors des établissements

scolaires

Le médecin généraliste était peu évoqué spontanément sur le thème de la sexualité

mais décrit comme crédible et compétent (17). Il constituait à la fois une source

d’information fiable et une aide potentielle sur les plans thérapeutique et de

prévention secondaire. Son rôle préventif et éducatif était reconnu par les

adolescents sur la sexualité (10–12) et sur la contraception (9,18). Certaines filles

préféraient parler de sexualité avec leur médecin généraliste plutôt qu’avec leur

gynécologue (16).

Le gynécologue était identifié et perçu comme le spécialiste de l’information et de

la prescription de la contraception. (9,18)

Le rôle du pédiatre est évoqué mais non développé par les adolescents. (9)

Les pharmaciens étaient mentionnés pour leur rôle dans la délivrance de la

contraception d’urgence ; la gratuité éventuelle de celle-ci n’était pas connue de

tous les adolescents. (13)

La sage-femme était évoquée spontanément dans une seule étude réalisée dans un

CPEF par une interne en médecine. (18)

Enfin, un sentiment de saturation d’informations était exprimé par certains

adolescents dans quelques études. (10,18)

2.2. Résultats des études quantitatives

Les pratiques des médecins généralistes sur la sexualité, la contraception et les IST

ont été étudiées par 14 études à population mixte d’adolescents filles et garçons

(21–34) et par neuf travaux sur une population adolescente strictement féminine.

(35–43)

Le médecin généraliste était placé en quatrième ou sixième positions après

l’entourage familial, amical et Internet par 677 adolescents pour évoquer la

sexualité. (22,32,34) Le thème de la sexualité avait été abordé avec le médecin

généraliste pour 227 adolescents sur 1096, soit un adolescent sur cinq, de sexe

masculin ou féminin. (21,22,26,30,32,42) Le médecin généraliste était considéré

comme un bon interlocuteur pour parler de sexualité par 404 adolescents sur 510,

soit 79% des adolescents interrogés à ce sujet. (22,32)

Quant à la contraception, le médecin généraliste était positionné entre la troisième

et la huitième place des interlocuteurs privilégiés pour 1396 adolescents interrogés

dans les études à population mixte. (23,24,28,29,31) Il se plaçait entre le quatrième

et le sixième rang des interlocuteurs privilégiés pour 1238 filles d’après les études

leur étant spécifiquement consacrées. (35–37,40,41)

Le sujet de la contraception avait déjà été abordé avec le médecin généraliste pour

182 adolescents sur 1064 au sein des études à population mixte (25,28,29) et pour

659 adolescentes sur 1196 dans les travaux leur étant consacrés. (36,38,39,41)

Le médecin généraliste était considéré comme un bon interlocuteur par 609

adolescents filles et garçons sur 878 pour évoquer la contraception, représentant

69% des adolescents interrogés à ce propos. (28,29,33)

Cinq études à population mixte indiquaient que 1229 adolescents sur 1611 soit 76%

pensaient être suffisamment informés sur la contraception. (27,28,31,34,40)

1. Discussion des résultats

D’après le Baromètre Santé jeunes, les adolescents semblaient peu nombreux à

évoquer spontanément le médecin généraliste en tant que source d’information sur

la sexualité et semblaient l’envisager uniquement en second recours pour leurs

problèmes contraceptifs ou en lien avec les IST. (44) Cependant, notre étude

montrait que lorsque l’option du médecin généraliste leur était proposée, les

adolescents semblaient être intéressés pour en discuter avec lui. Ils le positionnaient

en bonne place parmi les réponses proposées, systématiquement après l’entourage

familial en particulier les parents, les pairs et Internet.

Les discours en rapport avec la pornographie semblaient montrer que la plupart des

adolescents, filles et garçons confondus, y seraient confrontés de façon volontaire

ou imposée par l’influence des pairs jusqu’à constituer une sorte de passage obligé.

La pornographie ne semblait pas constituer un tabou entre les adolescents. Elle

serait source de discussions et d’échanges en constituant une première approche du

rapport sexuel suscitant tour à tour questionnements, honte ou rejet.

Si un médecin généraliste souhaitait évoquer le thème de la sexualité en général et

non pas uniquement la contraception et les IST, il semblerait qu’il doive le faire de

façon prudente et non intrusive, comme c’est déjà le cas d’une façon générale en ce

qui concerne l’abord de l’adolescent en médecine générale. (45)

2. Points forts de l’étude

Le caractère systématique avec application des recommandations PRISMA (3)

constituait la force principale de cette étude ce qui a permis d’augmenter la validité

externe des études déjà existantes.

La diversité des travaux qualitatifs inclus permettait d’étudier des populations

nombreuses mixtes et non mixtes d’adolescents pour atteindre une variabilité

maximale, déjà recherchée par ces travaux.

L’inclusion d’études qualitatives par focus group ou entretiens individuels

permettait de trianguler les forces propres à chaque type d’étude, à savoir une

libération accrue de la parole au sein des groupes et la possibilité d’aborder plus

spécifiquement certains thèmes sans la pression du groupe pour les entretiens

individuels.

Enfin, cette revue systématique vient confirmer l’intérêt de travailler sur des

travaux non publiés, tels des thèses et des mémoires, avec une recherche

bibliographique initiale exhaustive et méthodique, permettant une bonne

congruence et une triangulation dans l’analyse des données entre les études.

3. Limites et biais de l’étude

L’absence de réalisation d’une analyse combinée des résultats des études

concernant les populations autres que les adolescents (médecins généralistes,

parents, IDE scolaires) constituait la principale limite de ce travail.

En outre, il n’a pas été réalisé de recherche de proche en proche à partir des

bibliographies des études incluses, ce qui pourrait constituer un biais d’exhaustivité.

L’extraction et l’analyse des données individuelles des études par un seul chercheur

pouvait amener à un biais d’information. Les calculs des études incluses ont

cependant été doublement vérifiées par le chercheur.

Les biais de chaque étude se combinaient les uns avec les autres. Seuls les biais

méthodologiques et la qualité de réalisation des interventions ont été pris en compte.

Une analyse statistique approfondie a fait défaut pour assurer le niveau de preuve

du présent travail.

Le principal biais commun à toutes ces études était un biais d’information lié à

l’investigateur. Toutes les études incluses avaient été menées par des professionnels

de santé.

Un biais de sélection était présent pour les études ayant inclus les adolescents via

les établissements scolaires en raison du volontariat ou du refus des responsables

des établissements de participer à l’étude.

Un biais de remémoration devait être considéré pour toutes les populations incluses.

Il semblait cependant parfois faible pour les adolescents.

Enfin, nous avons veillé à ce que la connaissance préalable de trois études sur le

sujet, dont celle de notre directeur de thèse, n’entraîne pas un biais de sélection ou

ensuite un biais d’information. Nous avons donc tenté de considérer ces trois

documents comme l’ensemble des autres. (27,28,34)

4. Perspectives

Cette thèse peut être vue comme une étape préliminaire. La richesse du corpus établi

par ce travail de recherche, mené conjointement avec Anne-Lise RALLU, rend

possible d’autres études sur le thème de la relation adolescents-médecins dans

l’éducation à la santé sexuelle. (Annexe IV)

L’analyse de ce corpus montrait que les études sur les populations adolescentes

mixtes et adolescentes filles étaient nombreuses. A notre connaissance, peu

d’études auraient été faites sur l’éducation des adolescents garçons à la sexualité et

à la contraception par le médecin généraliste. Le point de vue des parents sur ces

questions semblerait lui aussi peu étudié à ce jour.

Les études avaient jusqu’à présent été essentiellement descriptives. Les quelques

études analytiques ou quasi-expérimentales ne nous semblaient pas suffisantes pour

quantifier l’impact du médecin généraliste en termes de pédagogie et

d’amélioration de la santé publique dans ce domaine.

Les adolescents semblaient intéressés pour discuter de sexualité avec leur médecin

généraliste. Si son rôle de thérapeute était bien identifié, son rôle préventif était

moins évident pour les adolescents.

Le corpus de 85 documents constitué pour cette étude rendrait possible des analyses

plus approfondies afin de comprendre davantage et de façon plus précise la place

réservée aux médecins généralistes sur l’éducation à la santé sexuelle et à la

sexualité par les adolescents, filles et garçons, leurs parents et les médecins

généralistes eux-mêmes. Les descriptions précises de ces domaines permettraient

peut-être que les populations concernées ne soient plus abusées par les mythes,

croyances et préjugés qu’elles pourraient avoir sur le sujet et les unes envers les

autres.

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