Création d’un outil d’aide à la prescription médicamenteuse du sujet âgé en médecine générale ambulatoire

(1)

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médicamenteuse du sujet âgé en médecine générale

ambulatoire

Lisa Bourdin

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Lisa Bourdin. Création d’un outil d’aide à la prescription médicamenteuse du sujet âgé en médecine générale ambulatoire. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01766641�

(2)

U.F.R DES SCIENCES MEDICALES

Année 2018 Thèse n° 41

Thèse pour l’obtention du

DIPLOME D’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement Le 29 mars 2018

Par BOURDIN Lisa

Née le 21 juillet 1986 à Suresnes

Création d’un outil d’aide à la prescription médicamenteuse du

sujet âgé en médecine générale ambulatoire

Directrice de thèse

Madame le Docteur Noëlle BERNARD

Membres du jury

Monsieur le Professeur Fabrice BONNET ……… Président

Monsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH ……… Rapporteur

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U.F.R DES SCIENCES MEDICALES

Année 2018 Thèse n° 41

Thèse pour l’obtention du

DIPLOME D’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement Le 29 mars 2018

Par BOURDIN Lisa

Née le 21 juillet 1986 à Suresnes

Création d’un outil d’aide à la prescription médicale du sujet âgé en

médecine générale ambulatoire

Directrice de thèse

Madame le Docteur Noëlle BERNARD

Membres du jury

Monsieur le Professeur Fabrice BONNET ……… Président

Monsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH ……… Rapporteur

Madame le Professeur Muriel RAINFRAY ……… Juge

Madame le Docteur Florence SAILLOUR-GLENISSON ………… Juge

(4)

1 REMERCIEMENTS

Au Professeur Fabrice Bonnet pour l’honneur que vous me faites de présider ce jury, acceptez pour cela nos plus sincères remerciements.

Pr Jean-Philippe Joseph, nous vous remercions d’avoir accepté d’être le rapporteur de notre travail et de participer au jury de cette thèse. Votre implication dans la démarche pédagogique au sein de notre université donne une grande importance à votre jugement. Veuillez accepter nos sincères remerciements.

Pr Muriel Rainfray, nous vous remercions pour votre contribution à ce travail et de l’intérêt que vous lui portez. Vous nous honorez en évaluant cette thèse.

Dr Florence Saillour-Glenisson, nous vous remercions pour votre disponibilité et pour vos précieux conseils, sans lesquels ce travail n’aurait pas été possible.

Dr Nicolas Rousselot, merci de votre présence aujourd’hui et de votre regard de médecin généraliste chercheur.

Dr Fabien Xuereb, merci d’avoir accepté sans réserve de juger notre travail, nous en sommes très honorées.

Au Dr Noëlle Bernard, merci de m’avoir fait confiance depuis le tout début de mon internat et même après dans ce projet. Vous m’avez fait l’honneur de bien vouloir assurer la direction de cette thèse, je vous remercie pour votre soutien, la pertinence de vos conseils, et pour votre patience. Au Dr Laetitia Bonneau sans qui ce travail n’aurait pas vu le jour.

A l’ensemble des médecins qui ont pris de leur temps précieux pour participer à cette étude. Un grand merci à mes relectrices.

« Le chemin fût long mais la route était belle » Merci à tous ceux qui m’ont accompagnée jusqu’à cette étape.

(5)

TABLE DES MATIERES

1 REMERCIEMENTS ... 3

2 LISTE DES TABLEAUX ... 6

3 LISTE DES FIGURES ... 7

4 LISTE DES ABREVIATIONS ... 8

5 INTRODUCTION ... 9

5.1 DEFINITION DE LA PERSONNE AGEE ... 9

5.2 DEFINITION DE LA POLYPATHOLOGIE ... 10

5.3 POLYMEDICATION ET IATROGENIE MEDICAMENTEUSE ... 10

5.4 OPTIMISATION DES PRESCRIPTIONS DES PERSONNES AGEES ... 12

5.4.1 Prescriptions médicamenteuses inappropriées ... 12

5.4.2 Recommandations ... 13 5.4.3 Outils existants ... 14 5.5 OBJECTIF DE L’ETUDE ... 17 6 MATERIELS ET METHODES ... 18 6.1 GENERALITES ... 18 6.2 LA METHODE DELPHI ... 18

6.3 CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION ... 21

6.4 RECUEIL DE DONNEES ... 22

6.5 ANALYSE DES QUESTIONNAIRES ... 24

6.6 CONSIDERATION ETHIQUE ... 24

7 RESULTATS ... 24

7.1 CARACTERISTIQUES DU GROUPE D’EXPERTS ... 24

7.2 RESULTATS DU PREMIER TOUR ... 25

7.2.1 Analyse quantitative des résultats du premier tour ... 25

7.2.2 Liste des items les plus importants des outils selon le groupe d’experts. ... 30

(6)

7.3 RESULTATS DU DEUXIEME TOUR ... 41

7.3.1 Analyse quantitative des résultats du deuxième tour ... 42

7.3.2 Analyse qualitative des propositions acceptées au deuxième tour ... 43

7.3.3 Reformulation des items ... 51

8 DISCUSSION ... 56

8.1 DISCUSSION SUR LA METHODE ... 56

8.2 DISCUSSION SUR LES RESULTATS ... 58

8.3 OUVERTURES ... 61

9 CONCLUSION ... 66

10 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ... 68

11 ANNEXES ... 73

11.1 ANNEXE 1 : DERNIERE ACTUALISATION DES CRITERES DE BEERS PAR LA SOCIETE AMERICAINE DE GERIATRIE, 2012 (AMERCIAN GERIATRICS SOCIETY 2012 BEERS CRITERIA UPDATE EXPERT PANEL,2012) ... 74

11.2 ANNEXE 2:MISE A JOUR 2012 DES MEDICAMENTS DE LA LISTE FRANÇAISE DE LAROCHE DES MEDICAMENTS POTENTIELLEMENT INAPPROPRIES CHEZ LES PERSONNES DE 75 ANS ET PLUS ETABLIE EN 2007. ... 82

11.3 ANNEXE 3 :CRITERES STOPP/START ... 90

11.4 ANNEXE 4 : OUTILS LES 10COMMANDEMENTS DU CHU DE BORDEAUX ... 92

11.5 ANNEXE 5NOTE INFORMATIVE AUX EXPERTS ... 94

11.6 ANNEXE 6 : QUESTIONNAIRE N°1 ... 98

11.7 ANNEXE 7 : QUESTIONNAIRE N°2 ... 105

11.8 ANNEXE 8 :« LES 10BONNES PRATIQUES DU GENERALISTE » ... 110

11.9 ANNEXE 9 : OUTIL FINAL APRES LE TRAVAIL DE THESE DE CAMILLE CHASSANG ... 112

(7)

2 Liste des tableaux

Tableau 1 : Caractéristiques des médecins généralistes formant le panel d’experts

……… 25

Tableau 2 : Résultats du 1er tour………. 29

Tableau 3 : Liste des items les plus importants des listes STOP-START et Laroche ……… 30

Tableau 4 : Commentaires sur la proposition 1………. 32

Tableau 10 : Commentaires sur la proposition 7……… 38

Tableau 14 : Résultats du 2ème tour………. 42

Tableau 20 : Commentaires sur la proposition 6 ……… .47

(8)

3 Liste des figures

Figure 1 : La spirale de la iatrogénie par S. Ferchichi et V. Antoine……… 12

Figure 2 : Comparaison des principales listes de médicaments inappropriés

………. 16

(9)

4 Liste des abréviations

AINS anti-inflammatoire non stéroidien

ANSM Agence Nationale de Sécurité du médicament et des produits de Santé

ATCD antécédent

ATD antidépresseur

AVK anti-vitamine K

BZD benzodiazépine

B/R balance bénéfice/risque

CHU Centre Hospitalo-Universitaire

CNPG Conseil National des Professionnels de Gériatrie

SFGG Société Française de Gériatrie et Gérontologie

EGS Evaluation Gériatrique Standardisée

FA fibrillation auriculaire

HAS Haute Autorité de Santé

HTA hypertension artérielle

IDE infirmier(ère) diplômé(e) d’état

IEC inhibiteur de l’enzyme de conversion

IPP inhibiteur de la pompe à protons

IRS inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine

INRS inhibiteur non sélectif de la recapture de la sérotonine

MT médecin traitant

PMSA prescription médicale du sujet âgé

PPI prescription potentiellement inappropriée

OMEDIT Observatoire du MEdicament, des Dispositifs médicaux et des

Innovations thérapeutiques

OMS Organisation Mondiale de la Santé

SFMG Société Française de Médecine Générale

(10)

5 Introduction

En un siècle, en France, l’espérance de vie à la naissance est passée de 50 à 80 ans. Selon les projections démographiques de l’INSEE, le vieillissement de la population française, observé ces cinquante dernières années, devrait se poursuivre.

En 2016, la proportion des personnes âgées de plus de 75 ans était de 9,1% (1), on

estime qu’en 2060, elle atteindra 16,2% (2).

L’évolution des structures d’âge de la société bouleverse le paysage sanitaire, social et économique. Elle nous oblige à repenser l’offre de soin et son organisation.

Le vieillissement s’associe à une augmentation de la prévalence des maladies chroniques et de la durée de vie sans incapacité (3). Chez les personnes âgées de plus de 70 ans, le nombre moyen de maladies chroniques prévalentes par personne est de 5,7 et augmente avec l’âge (4). La polypathologie conduit à une polymédication, souvent légitime, mais qui augmente le risque d’accident iatrogène (5-6) et de mauvaise observance (7). Les soins médicaux engendrés sont importants et ils ont un impact économique.

La prise en charge globale de ces patients passe par le diagnostic et le traitement de leurs différentes pathologies, mais aussi par la préservation de leur autonomie. Les dimensions fonctionnelles et socio-économiques sont à prendre en considération. Bien prescrire chez la personne âgée polypathologique est une démarche complexe dans laquelle le médecin généraliste tient un rôle central.

5.1 Définition de « la » personne âgée

Le concept de “personne âgée” est également complexe car il revêt d’autres dimensions que l’âge. L’accroissement de l’espérance de vie, les comportements de consommation et l’état de santé des jeunes retraités changent, ce qui rend moins pertinent le seuil de 60 ans initialement utilisé par l’OMS. Ainsi, selon les organismes

(11)

Nous retiendrons celle de La Haute Autorité de Santé (HAS) qui définit le sujet âgé comme une personne de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans polypathologique (8). L’Agence Nationale de Sécurité du médicament reprend la même définition (9).

5.2 Définition de la polypathologie

Selon l’HAS, la définition la plus acceptée est « la co-occurrence de plusieurs maladies chroniques (au moins 2) chez le même individu sur la même période » (10). 93% des personnes âgées de plus de 70 ans souffrent d’au moins deux maladies chroniques et 85% souffrent d’au moins trois maladies. Le nombre moyen de maladies prévalentes par personne passe progressivement de 5,3 entre 70 et 74 ans à 6 ,1 au-delà de 85 ans (4).

La fréquence des maladies traitées est élevée et induit une polymédication.

5.3 Polymédication et iatrogénie médicamenteuse

L’Organisation Mondiale de la Santé définit la polymédication comme « l’administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou l’administration excessive de médicaments » (11). Il n’y a donc pas de seuil consensuel (12).

A la définition classique de « la prise régulière d’au moins 5 médicaments », s’est substituée une définition plus qualitative qui tient compte de la polypathologie. La HAS définit la polymédication comme « la prise régulière de plusieurs médicaments nécessaires au traitement de plusieurs maladies chroniques » (10).

En 2000, une enquête du CREDES (Centre de Recherche, d’Etude et de Documentation en Economie de la Santé), établissait que les personnes de plus de 65 ans consommaient en moyenne 3,6 médicaments par jour. Cette consommation passait à 4,6 médicaments par jour au-delà de 85 ans. Une autre enquête estime que 40,5% des plus de 75 ans consomment plus de 10 médicaments par jour (13). L’augmentation de cette consommation avec l’âge tenait essentiellement à l’augmentation du nombre de maladies chroniques (14).

(12)

Chez les personnes âgées, le risque iatrogène médicamenteux est plurifactoriel, il est majoré du fait de la polymédication fréquente, mais aussi en raison (15-16-17) :

- Des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées au vieillissement,

- De la multiplicité des prescripteurs et leur manque de coordination, - De la fréquence de l’automédication,

- Du défaut d’observance des patients,

- De l’intrication des pathologies aigües et chroniques,

- Et enfin du manque d’essais thérapeutiques chez la personne âgée.

Par ailleurs, l’existence chez certaines d’entre elles d’une fragilité physique, psychique ou socio-économique les rend plus vulnérables aux effets indésirables des médicaments et les expose à un risque de perte d’autonomie et d’entrée en dépendance (9). Une association significative a été démontrée entre polymédication et fragilité, dépendance, mortalité et chute dès la prise de 5 médicaments (18).

S. Ferchichi illustre le problème de la iatrogénie médicamenteuse sous forme d’un schéma représentant la spirale de la iatrogénie chez les chez le sujet âgé (17).

La polymédication a quatre conséquences essentielles directement liées : - Augmentation des effets indésirables ;

- Augmentation des interactions médicamenteuses ;

- Diminution de la compliance et de l’observance des patients ; - Diminution de la prescription de traitements indiqués.

(13)

Figure 1 : La spirale de la iatrogénie par S. Ferchichi et V. Antoine

La polymédication augmente le risque de iatrogénie médicamenteuse qui est responsable de 10 à 20 % des hospitalisations des personnes âgées de plus de 70 ans (8). Une méta-analyse d’études observationnelles estime ce taux à 16,6% des hospitalisations (19). En ambulatoire, l’incidence des accidents iatrogène a été estimée à 50/100 personnes par an. Plus d’un quart d’entre eux étaient considérés comme évitables, et la majorité des erreurs avait lieu lors de la prescription (20).

5.4 Optimisation des prescriptions des personnes âgées 5.4.1 Prescriptions médicamenteuses inappropriées

De ce constat a émergé la notion d’optimisation des prescriptions des personnes âgées et de prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées (PPI).

La polymédication augmente fortement le risque de PPI (21-22). Celles-ci se définissent par la prescription d’un médicament, en l’absence d’indication démontrée, ayant un risque élevé d’effets indésirables, et ayant un rapport coût-efficacité et/ou bénéfice-risque défavorable (21). Le terme de « prescription inappropriée » implique que la qualité de la prescription est sous-optimale ou inadaptée.

(14)

On peut ainsi identifier 3 catégories de PPI :

- Les excès de prescription ou « overuse » en l’absence d’indication valable ou d’efficacité démontrée (Service Médical Rendu insuffisant). Rappelons que le SMR est attribué par avis de la Commission de la Transparence, et que la quasi-totalité des médicaments remboursables par l’Assurance Maladie a bénéficié d’une révision de son SMR depuis juin 2001 ;

- Les prescriptions inappropriées ou « misuse » pour une utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus (23) ;

- Les omissions de prescription ou « underuse » pour une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont prouvé leur efficacité dans la situation considérée.

La détection des PPI a pour objectif de limiter la part évitable de la iatrogénie médicamenteuse.

La lutte contre le risque d’évènements iatrogènes est un enjeu de santé publique. Elle fait partie des objectifs prioritaires énoncés dans la loi du 9 août 2004 et incite à la mise en place de dispositifs de prévention.

Depuis 2004, différents organismes ont mis en place des recommandations de bonnes pratiques ou des outils d’aide à l’optimisation des prescriptions médicamenteuses.

5.4.2 Recommandations

L’HAS a développé le programme pilote PMSA depuis 2006 qui a conduit à l’émission de nombreuses recommandations. En 2012, des Indicateurs Alerte et Maîtrise de la iatrogénie (24) ont été publiés et visent à attirer la vigilance des médecins sur certaines classes médicamenteuse à risque (psychotropes, médicaments cardiovasculaires, etc.)

En 2014, l’HAS a également émis des fiches d’aide à la sécurisation des prescriptions, destinées aux médecins, et combinant des règles de bonnes pratiques et la diffusion d’outils (10).

(15)

5.4.3 Outils existants

Différents outils d’aide à la détection de ces PPI ont été développées et constituent des critères d’évaluation explicites.

Il est toutefois important de noter que le caractère inapproprié de ces médicaments n’en fait pas une contre-indication absolue. Le jugement clinique du prescripteur reste prépondérant et chaque ordonnance discutée au cas par cas. Il faut considérer ces listes comme des aides permettant d’évaluer le traitement prescrit à la personne âgée, et non pas comme outils de mesure de la qualité de la prescription :

Les critères de Beers (23), constituent la première liste de critères explicites publiées aux Etats-Unis, en 1991. Cette liste a été développé à partir des critiques publiées, des opinions d’experts et des conférences de consensus s’adressant aux personnes âgées de 65 ans et plus vivant en institution. Ces critères ont été validés par consensus d’experts, obtenu par la méthode Delphi après revue de la littérature.

La première version contient 30 critères :

o Environ deux tiers (19 critères) concernant des médicaments ou classes thérapeutiques qui devraient être évités, sauf circonstances particulières, car jugés inefficaces ou présentant un risque trop élevé ; o Et environ un tiers (11 critères) concernent les médicaments à éviter

dans certaines situations cliniques particulières, un dosage, une fréquence d’administration ou une durée de traitement qui ne devraient pas être dépassés et cela indépendamment des antécédents, des diagnostics cliniques et des lieux de vie.

La liste a été mise à jour, par Beers, en 1997 (26) et son utilisation étendue aux personnes âgées vivant à domicile. D’autres mises à jour ont eu lieu par la suite, l’American Geriatrics Society a proposé une dernière version en 2015 (27). Cette version intègre des réactions médicamenteuses à risque et des médicaments à éviter ou à ajuster en cas d’insuffisance rénale. Un degré de gravité est associé à chaque critère (annexe 1).

Les critères de Beers sont considérés comme déficients dans leur adaptation à la pratique européenne, puisqu’ils incluent des médicaments non distribués ou non

(16)

utilisés en Europe. Ils ne s’intéressent pas aux interactions entre médicaments, ne mentionne pas les duplications et n’identifie pas les l’omissions de prescription.

La liste de Laroche (28) a été établie en 2009, par un consensus d’experts français pour les patients de plus de 75 ans. Elle comporte 34 critères dont 29 concernent des médicaments ou des classes médicamenteuses potentiellement inappropriés et 5 situations cliniques particulières pour lesquelles certaines classes

médicamenteuses sont à éviter. Elle propose des alternatives thérapeutiques plus

sûres ou plus efficaces. Il s’agit de critères construits à partir d’un consensus d’experts, qui tient compte de la redondance médicamenteuse, mais pas de l’omission de prescription (Annexe 2) ;

Les critères START/STOPP (Screening Tool to Alert doctors to Right

Treatment / Screening Tool of Older Person’s Prescription) ont été élaborés en

Irlande en 2008 par l’équipe de Gallagher. pour pallier les difficultés d’utilisation de la liste de Beers (29). Ces critères ont l’avantage de tenir compte de l’omission de prescription, mais ils ne proposent pas d’alternative thérapeutiques. Ils sont classés par systèmes physiologiques (Annexe 3) :

o START comprend 22 critères d’omission de prescription, dans des situations où une thérapeutique serait indiquée. Les critères START sont un outil d’aide à la prescription puisqu’ils sont des propositions de prescriptions appropriées pour 22 pathologies basées sur les preuves et adaptés à cette catégorie d’âge.

o La liste STOPP est un nouveau référentiel adapté et validé récemment en français, La liste comporte 65 critères organisés par systèmes physiologiques considérant à la fois les médicaments inappropriés, les interactions entre les médicaments et celles avec les comorbidités et les sur-prescriptions. STOPP est un outil de dépistage et ne doit pas être considéré comme un guide thérapeutique car il n’apporte pas à proprement parler de propositions de prescriptions alternatives comme c’est le cas avec la liste publiée par Laroche et al.

(17)

Figure 2 : Comparaison des principales listes de médicaments inappropriés

Ces outils sous forme de liste sont pertinents et validés mais difficilement utilisables en pratique de par leur exhaustivité qui les rend volumineux.

(18)

En parallèle, en France, de nombreux outils ont été proposés par les ARS, et via les OMEDIT (Observatoires des MEdicaments, des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques) de différentes régions.

Le guide P.A.P.A (Prescriptions Médicamenteuses Adaptées aux

Personnes Agées) a été créé par l’association de la CNPG et de la SFGG. Il est

composé de 42 fiches relatives aux maladies ou situations fréquemment rencontrées chez les patients âgés polypathologiques. Dans chaque fiche sont détaillés le but du traitement, les moyens thérapeutiques disponibles, le détail des classes thérapeutiques en fonction de la balance bénéfice/risque, les précautions d’emploi et les critères de surveillance (32).

Le Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, a également créé un outil pratique mis en ligne sur le site intranet du CHU intitulé « Les 10 Commandements » (annexe 4) ; cet outil en cours d’évaluation, a été créé à partir d’un travail comparatif de plus de 120 ordonnances d’entrée et de sortie entre novembre 2011 et juillet 2012 après conciliation médicamenteuse et a permis de mettre en évidence les erreurs de prescription les plus fréquentes (33). Il énumère en dix points les règles de bonne pratique de prescription chez la personne âgée et passe donc en revue les erreurs les plus fréquentes à éviter.

5.5 Objectif de l’étude

« Les 10 Commandements » est un outil pertinent dans un contexte hospitalier mais non adapté à la pratique ambulatoire. Or, le médecin généraliste, principal prescripteur du sujet âgé, tient un rôle central dans la prévention de la iatrogénie médicamenteuse. (14).

Dans ce contexte, l’objectif de notre travail est de créer un outil pratique d’aide à la prescription, simple d’utilisation, permettant au médecin généraliste d’optimiser l’ordonnance des personnes âgées dans sa pratique quotidienne.

(19)

6 Matériels et méthodes

6.1 Généralités

Il s’agit d’une étude qualitative utilisant la méthode Delphi conventionnelle par envoi de courriers électroniques de septembre 2016 à mars 2017.

La technique des rondes de Delphi est une méthode de recherche semi-quantitative de consensus qui tire son nom de l’oracle de la ville Delphes en rapport avec les compétences d’interprétation et de prévoyance de ce dernier, ainsi que son processus opérationnel consistant en une série de rondes (34).

Cette technique proposée dans les années 1950 par le Rand Corporation en Californie, initialement appliquée à l’industrie, avait pour objectif initial de synthétiser le point de vue d’un groupe d’experts sous la forme d’un consensus et s’est progressivement étendue aux domaines de la recherche en santé où elle a été depuis largement utilisée.

Les méthodes de consensus ont pour but de définir le degré de l’accord au sein d’un groupe d’individus sélectionnés sur différents items soumis. Contrairement à une étude qualitative, l’objectif n’est pas d’obtenir une représentativité de la population étudiée, mais de constituer un échantillon permettant la compréhension de comportements ; elle s’inscrit dans un objectif d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

6.2 La méthode Delphi

La méthode de Delphi se définit comme une méthode pour structurer un procédé de communication de groupe de sorte que le processus soit efficace en permettant à un groupe d’individus, dans l’ensemble, de traiter un problème complexe. Elle a pour but d’élaborer un consensus et des convergences et d’explorer des zones d’incertitudes, en vue d’une aide à la prise de décision. Elle permet donc une interrogation itérative d’un groupe d’experts à distance n’ayant aucune communication

(20)

directe entre eux et de déterminer le degré d’accord qui existe entre les experts. Ce terme d’« accord » prend 2 formes chez les experts qu’il faut distinguer :

- L’accord de chaque participant avec les propositions soumises, généralement côté sur une échelle numérique ;

- L’accord qui existe entre les participants ou consensus (35).

Elle est fondée sur l’hypothèse que les jugements de groupe sont plus valables que les jugements individuels et que les prévisions réalisées par un groupe d’experts structuré sont généralement plus fiables que celles faites par des groupes non structurés ou d’individus isolés. Elle doit donc mettre en évidence des convergences d’opinion, là où l’unanimité n’existe pas, en raison d’un manque de preuves scientifiques ou en cas de contradiction de preuves. Il doit s’en dégager un certain consensus sur des sujets précis, grâce à l’interrogation d’experts, à l’aide de questionnaires successifs ou rondes.

Les principales caractéristiques de cette technique sont les suivantes :

- L’anonymat : il permet à chacun des participants de s’exprimer librement et de s’affranchir de la pression sociale qui peut exister, pour se conformer à d’autres dans le groupe (effet leader d’opinion). Il est garanti par l’utilisation des réponses écrites aux questionnaires. Les experts ne se connaissent donc pas et ne sont jamais rassemblés physiquement ;

- L’itération : par l’utilisation de questionnaires successifs (les rondes), les participants peuvent changer leur opinion et l’affiner à la lumière des résultats des travaux du groupe entre chaque ronde. Afin de limiter les phénomènes d’épuisement des répondants et de convergence forcée des réponses, le nombre de tours d’enquête est en moyenne limité à 3. L’utilisation d’un processus itératif nécessite la définition de critères d’arrêt (règles de décision). Un item sera considéré comme consensuel lorsqu’au moins 80% des notations appartiennent au textile supérieur de l’échelle de notation (7 à 9). Les règles de

(21)

- La rétroaction contrôlée : dès le second tour, on montre aux participants une synthèse statistique quantitative et qualitative des réponses des autres données à l’occasion de la ronde précédente, ce qui leur fournit l’occasion de modifier ou de clarifier leur point de vue. On pense ainsi que le groupe convergera vers la « meilleure » réponse possible. Au cours de ces rondes successives, la dispersion des réponses des experts diminuera vraisemblablement et l’on tendra vers une opinion consensuelle médiane ; - La statistique de groupe : un résumé de l’ensemble des réponses de la ronde

précédente est soumis aux participants lors de la ronde suivante. Cela donne plus d’informations qu’un simple consensus. Elle fournit à ce stade des outils pour une analyse quantitative et une interprétation des données ;

- Le choix des experts : il sera choisi par son appartenance à la population des médecins généralistes libéraux d’Aquitaine, par sa connaissance dans le domaine de la problématique posée, la capacité et la volonté d’y participer, l’acceptation des délais impartis pour les réponses et l’utilisation de techniques de communications efficaces (questionnaires par mail dans notre étude). La méthode Delphi ne se base pas sur un échantillon représentatif de la population cible mais plutôt sur un échantillonnage raisonné, cette approche consiste à déterminer à priori des profils d’experts en fonction de caractéristiques pertinentes, puis à les utiliser pour définir la structure du panel ;

- L’effectif des experts : les recommandations préconisent la constitution d’un panel varié de participants, reflétant la diversité des parties prenantes ayant un intérêt dans l’étude et ayant une expertise dans le domaine étudié. L’important n’est pas de produire des résultats statistiquement significatifs mais d’aboutir à un consensus. Dans notre étude, l’objectif d’une vingtaine de participants est l’idéal, afin d’anticiper les abandons.

Les principales étapes de la méthode de Delphi s’appuient donc sur des règles préétablies concernant la procédure basée elle-même sur la rétroaction et la cotation

(22)

Les experts ne communiquent jamais directement entre eux. Généralement, le premier questionnaire permet d’identifier une large série d’alternatives, le ou les suivant(s) cherchant à établir un consensus. Chaque expert, en fonction des informations séquentielles identifiées à chaque étape du Delphi, peut soit maintenir son jugement, soit le modifier et ainsi de suite. La procédure est habituellement interrompue lorsqu’une convergence d’opinions est atteinte (consensus), en cas de stabilité des réponses entre deux tours, voire en cas de diminution du nombre de retours.

Figure 3 : Description de la méthode Delphi

(23)

l’anonymat, les médecins généralistes des 2 sexes et d’âges différents et enfin, les médecins généralistes travaillant en milieu rural, semi-rural et urbain.

Etaient exclus les médecins généralistes n’ayant pas d’adresse mail.

6.4 Recueil de données

Dans notre étude, les experts ont été contactés par téléphone sur la base du volontariat. Nous leur avons exposé individuellement la thématique du projet de recherche ainsi que la méthodologie des rondes Delphi et ce, afin de favoriser la meilleure observance possible à notre étude. Puis le questionnaire a été envoyé par mail aux experts. Il était accompagné d’une note de présentation précisant les objectifs, le fonctionnement des rondes Delphi ainsi que les conditions pratiques du déroulement de l’enquête (délai de réponse fixé et anonymat garanti). Au cours des rondes suivantes, les experts, informés des résultats du tour précédent au travers d’une synthèse des commentaires, devaient fournir une nouvelle réponse et surtout, étaient tenus de la justifier si elle était fortement déviante par rapport au reste du groupe. Les rondes suivantes permettaient ainsi l’obtention d’une opinion consensuelle médiane.

Lors de chaque ronde, un rappel téléphonique et par courriel a été réalisé. Les questionnaires ont été créés sur Google Document.

Afin d’obtenir un réel consensus, les différents items ont été soumis à une cotation pondérée par chacun des médecins du groupe d’experts. Une note explicative d’aide à la cotation accompagnait les questionnaires (annexe 5).

6.5 Analyse des questionnaires

Une question de recherche a été formulée permettant de délimiter le champ de la discussion puis, à partir de l’outil « Les 10 commandements », une première série de propositions quantifiables et indépendantes a été établie.

(24)

L’envoie par mail du premier questionnaire a permis de débuter la 1ère ronde de Delphi, il a permis de connaître les caractéristiques sociodémographiques des participants :

-

Le sexe ;

-

L’âge ;

-

Le lieu d’exercice : rural, semi-rural, urbain ;

-

Le type d’exercice : seul ou cabinet en groupe.

Enfin, une dernière question, en texte libre, permettait aux experts de proposer les 5 items les plus pertinents des deux autres outils validés proposés, les grilles STOPP-START et la liste de Laroche.

Chaque participant devait signifier son degré d’accord avec les propositions selon l’échelle de Likert à neuf entrées ; soit entre 1 (pas du tout pertinent) et 9 (totalement pertinent). Nous avons encouragé les participants à justifier leur note par un commentaire libre notamment pour toute note inférieure à 7. Puis chaque participant nous envoyait ses réponses. La collecte des réponses marquait la fin d’une ronde. Les commentaires faits par les participants nous ont permis de reformuler les critères. Nous avons prédéfini un accord comme consensuel lorsque la note moyenne était supérieure ou égale à 8. Celles ayant une note inférieure ou égale à 2 ont été rejetées. Chaque item d’une cotation strictement supérieure à 2 et inférieure 8 était alors considéré comme un accord relatif ou en « ballotage » et était reformulé pour le prochain questionnaire.

Les propositions consensuelles ont été gardées mais elles pouvaient être reformulées en fonction des commentaires des experts.

Les réponses ont été consignées dans une base Excel (logiciel Microsoft Excel 2007), les résultats sont exprimés en moyennes.

Les réponses au questionnaire et les critères reformulés étaient ensuite renvoyés aux participants sous forme d’histogramme et de nouveau questionnaire. Ainsi, débutait la ronde suivante. Ce nouveau document contenait un résumé des remarques faites lors

(25)

6.6 Considération éthique

L’étude a été réalisée de façon anonyme et ne requérait donc pas d’autorisation du comité d’éthique.

Après un premier contact téléphonique, un mail a été adressé à chaque expert pour lui demander son consentement pour la participation à cette étude, ainsi que son engagement pour aller jusqu’au bout de l’étude. Un mail d’information sur l’étude a été également fourni où il était demandé aux experts de ne pas communiquer entre eux afin d’éviter tout biais d’information.

7 Résultats

7.1 Caractéristiques du groupe d’experts

Les caractéristiques sociodémographiques des participants sont résumées dans le Tableau 1.

Nous rappelons que l’objectif de la méthode n’est pas d’avoir des résultats statistiquement significatifs ou un groupe homogène mais d’aboutir à un consensus. La population d’experts se composait de 17 médecins généralistes sur un nombre de 25 contactés, dont 58,8% de femmes, avec une moyenne d’âge de 37,2 ans. 70,6% exerçaient en cabinet de groupe, 47% en milieu urbain, 41,2% en semi-rural et 11,8% en milieu rural.

Seuls 11,76% des experts utilisent déjà un outil d’aide à la prescription (le Vidal et le guide P.A.P.A).

La plupart des experts préfèrent un format virtuel de l’outil (70,6% vs 29,4% en version papier).

(26)

Tableau 1 : Caractéristiques des médecins généralistes formant le panel d’experts

Caractéristiques des experts n (%) Sexe Hommes 7 (41,2%) Femmes 10 (58,8%) Âge Moyenne (ans) 37,8 Min-Max 28-55 Type d’exercice Rural 2 (11,8%) Semi-Rural 7 (41,2%) Urbain 8 (47,0%) Mode d’exercice Seul 5 (29,4%) Cabinet de groupe 12 (70,6%)

7.2 Résultats du premier tour

7.2.1 Analyse quantitative des résultats du premier tour

Le premier questionnaire (Annexe 6) a été envoyé par courriel le 21/09/2016 et les réponses ont été recueillies jusqu’au 21/10/2016.

Il a permis de trouver un consensus favorable pour 5 propositions sur 10. Les résultats sont présentés dans le Tableau 2. A la suite de ce premier tour, un deuxième questionnaire a été élaboré avec 5 anciennes propositions et 5 nouvelles propositions. Une analyse du texte libre a été effectuée permettant une meilleure compréhension des réponses et la formulation de nouvelles propositions. Cette analyse est présentée ci-après, pour chaque question de ce premier tour.

Initialement, le groupe d’investigateurs avait fixé une note moyenne supérieure ou égale à 7 pour valider un critère. En recueillant les résultats du premier tour, il a été décidé de rehausser la note moyenne de validation à 8.

(27)

Les propositions ayant reçu un consensus :

Item 1 : « Tu n’oublieras pas de faire la synthèse de tous les traitements habituels pris par le patient, y compris ceux pris en automédication et relèveras les éventuelles modifications récentes. »

Pour les Item 1 et 2 : un consensus a été obtenu avec une moyenne de 8,17 dont 88,2% supérieure à 8.

Item 2 : « Tu calculeras et noteras dans le dossier patient la clairance de la créatinine et adapteras le dosage des médicaments en fonction. »

Pour les Item 1 et 2 : un consensus a été obtenu avec une moyenne de 8,17 dont 88,2% supérieure à 8.

Item 3 : « Tu contrôleras les éventuelles redondances et/ou interactions médicamenteuses à risque. »

Pour l’tem 3 : un consensus a été obtenu avec une moyenne de 8,47 dont 82,3% de réponses supérieures à 8.

0 2 4 6 8 10 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Item 1

0 2 4 6 8 10 12 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Item 2

0 2 4 6 8 10 12 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Item 3

(28)

Item 3 : « Tu contrôleras les éventuelles redondances et/ou interactions médicamenteuses à risque. »

Item 4 : « Tu relèveras les médicaments éventuellement en sur-prescription = overuse »

Pour l’item 4 : un consensus a été obtenu avec une moyenne de 8 dont 94,1% de réponses supérieures à 8.

Item 5 : « Tu relèveras les médicaments éventuellement inadaptés pour la personne âgée = misuse » Ont-ils tous un rapport bénéfice/risque favorable ?

0 2 4 6 8 10 12 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Item 3

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Item 4

0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Item 5

(29)

Les propositions n’ayant pas atteint de consensus au premier tour sont les suivantes :

Item 6 : « Tu traiteras les pathologies chroniques non ou insuffisamment traitées = underuse. »

Pour l’tem 6 : la moyenne était de 7,11 dont 53% de réponses supérieures à 8.

Item 7 : « Tu reconduiras les TTT suspendus au cours de l’hospitalisation (sauf en cas d’overuse et de misuse) »

Pour l’tem 7 : la moyenne était de 6,69 dont 47% de réponses supérieures à 8.

Item 8 : « Tu classeras sur l’ordonnance les traitements par pathologie. »

Pour l’tem 8 : la moyenne était de 7,65 dont 64,7% de réponses supérieures à 8.

Item 9 : « Tu préciseras et justifieras dans le courrier de sortie adressé au MT toutes les modifications thérapeutiques effectuées. »

Pour l’tem 9 : la moyenne était de 7,23 dont 70,6% de réponses supérieures à 8.

Item 10 : « Tu expliqueras au patient les modifications de son traitement et les notifieras sur l’ordonnance. »

Pour l’tem 10 : la moyenne était de 7,47 dont 76,5% de réponses supérieures à 8. 0 2 4 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Item 6

0 2 4 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Item 7

0 2 4 6 8 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Item 8

0 2 4 6 8 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Item 9

0 2 4 6 8 10 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Item 10

(30)

Tableau 2 : Résultats du 1er tour Propositions Score moyen

(total n=9) Score entre 1 et 3 (%) Score entre 4 et 6 (%) Score entre 7 et 9 (%) Consensus

(P1) Synthèse des traitements 8,17 0% 5,9% 94,1% oui

(P2) Clairance créatinine 8,17 5,9% 5,9% 88,2% oui

(P3) Interactions

médicamenteuses 8,47 0% 5,8% 94,1% oui

(P4) Sur-prescription (overuse) 8 0% 11,8% 88,2% oui

(P5) Traitement inadapté (misuse) 8,47 5,9% 5,9% 88,2% oui (P6) Sous-prescription (underuse) 7,11 0% 41,2% 58,8% non

(P7) Sortie d’hospitalisation 6,69 17,6% 29,4% 53% non

(P8) Classer par pathologie 7,65 0% 35,3% 64,7% non

(P9) Justifier modifications thérapeutiques

7,23 5,9% 23,5% 70,6% non

(P10) Explications et notifications des modifications

(31)

7.2.2 Liste des items les plus importants des outils selon le groupe d’experts.

Les items les plus indispensables pour les experts sont résumés dans le tableau ci-dessous du plus indispensable au moins indispensable.

Ainsi, nous retiendrons, les benzodiazépines et apparentés ou hypnotiques qui reviennent en priorité, à 15 reprises. Puis les prescriptions médicamenteuses inappropriées concernant le système cardiovasculaire citées 13 fois.

Pour mémoire :

- Liste de Laroche = liste des médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées de plus de 75 ans.

- Grille STOPP = prescriptions potentiellement inappropriées chez les sujets âgés de plus de 65 ans.

- Grille START = traitements qui devraient être considérés chez les sujets âgés

de plus de 65 ans ou plus dans les conditions énoncées et en l’absence de

contre-indications.

Tableau 3 : liste des items les plus importants des outils STOP-START et Laroche

Outils Numéro Item Raison Alternative

Laroche 10 (rapport bénéfice/risque défavorable) BZD et apparentés à longue ½ vie : bromazepam, diazepam, prazepame, clorazepame (Lexomil, Valium, Lysanxia, Tranxène)

Augmentation du risque d’effets indésirables : somnolence, chute… BZD à ½-vie courte (lorazepam = Temesta, à dose inférieure ou égale à la moitié de la dose proposée chez le jeune adulte

Laroche 27 (rapport B/R défavorable ET efficacité discutable)

Anxiolytiques et hypnotiques Idem Idem

Laroche 33 (associations médicamenteu ses) Ø 2 psychotropes Ø 2 BZD ou apparentés Ø 2 neuroleptiques Ø 2 ATD

Idem Pas d’association

STOPP Système cardiovasculaire

En général

STOPP C4 IPP à dose maximale > 8 semaines en traitement d’une pathologie ulcéreuse

Pas d’indication Arrêt précoce ou réduction progressive en traitement préventif ou de fond

(32)

7.2.3 Analyse qualitative des propositions acceptées au premier tour

START A1 AVK dans la FA permanente Recommandé en l’absence

de contre-indications

STOPP A3 Diurétiques de l’anse en 1ère intention du traitement de l’HTA

Alternatives plus efficaces et moins délétères disponibles

STOPP A4 Diurétique thiazidique chez patient atteint de goutte

Risque de crise goutte Autre anti-hypertensifs sauf action centrale et inhibiteurs calciques à libération immédiate

STOPP A5 BB non cardiosélectif chez patient porteur d’une BPCO

Risque de bronchospasme

BB cardiosélectif

STOPP B7 BZD ½-vie longue > 1 mois Risque de sédation prolongée, confusion, trouble de l’équilibre, chute STOPP Appareil urogénital En général Laroche 5 (médicaments aux propriétés anti cholinergiques) Neuroleptiques phénotiazines : clomipramine, amitriptyline (Anafranil, Laroxyl) Effets anticholinergiques et cardiaques sévères IRS ou IRSN Laroche 11-12 (anti-hypertenseurs)

A action centrale : inhibiteurs calciques à action immédiate (Loxen 20mg)

Effet sédatif central, hypotension,

bradycardie, syncope, hypotension

orthostatique, accident coronaire ou cérébral

Autres anti-hypertensifs sauf inhibiteurs calciques à libération immédiate Laroche 14 (anti-arythmiques) Digoxine > 0,125 mg/j ou concentration plasmatique > 1,2 ng/ml

Personnes âgées plus sensibles à l’action de la Digoxine

Doses inférieurs ou égale à 0,125 mg/j ou concentration plasmatique ente 0,5 et 1,2 ng/ml

(33)

Tableau 4 : Commentaires sur la proposition 1 « Synthèse des traitements »

Numéro de la citation Verbatim

Citation 1 « Très important de demander les traitements d’automédication car souvent oublié. »

Citation 2 « Même si je ne prends pas toujours le temps de le faire, cela me parait important car l'automédication est importante chez ces patients et on peut arriver à des surdosages. »

Citation 3 « … prendre le temps et ne pas tomber dans la routine. »

Citation 4 « …, j'essaie de le faire systématiquement, mais … c'est plus simple et plus automatique quand c'est un nouveau patient, ou un retour d'hospitalisation par exemple. Plus difficile d'y penser en routine et en systématique chez des patients anciens. »

Citation 5 « Peu adapté dans un contexte de suivi chronique de médecine générale. Il faudrait insérer « à chaque renouvellement » pour que ce soit adapté. »

Citation 6 « Indispensable pour limiter le risque d'interactions. En pratique, parfois difficile, notamment du fait de l'automédication. »

Citation 7 « Manque la notion d'ordonnances des spécialistes souvent oubliées (exemple typique : collyres des glaucomes). »

Citation 8 « Facile à faire si nous avons l'ordonnance complète mais dans la réalité, les patients ne connaissent pas le nom des traitements qu'ils prennent en automédication. »

Citation 9 « Préciser automédication : compléments alimentaires +++ »

Citation 10 « L'automédication chez la personne âgée est peut-être sous-évaluée. Surtout en cas de troubles cognitifs où il est déjà difficile de s'assurer de l'observance de ses traitements prescrits. »

(34)

Tableau 5 : Commentaires sur la proposition 2 « Clairance de la créatinine »

Citation 1 « Clairance souvent abaissée dans ces populations de patients et très variable selon les prises médicamenteuses. »

Citation 2 « Dosage très systématique de la créatininémie dans ma pratique, _{car je suis bien content d'avoir des références récentes lorsque je} dois adapter un nouveau médicament ou une nouvelle posologie. »

Citation 3 « Difficulté de la tenue de dossier en visites. »

Citation 4

« Il est important d’utiliser la clairance de Cockroft et non MDRD ou EPI pour 2 raisons : elle sous-estime un peu la véritable clairance là où les autres formules la sur-estiment ; le Vidal et ses

adaptations de doses sont basées uniquement sur Cockroft. »

Citation 5 « Tout à fait d'accord et facile dans la pratique quotidienne ! »

Citation 6 « Clairance en Cockcroft ? Puisque le Vidal ne considère que la _{Clairance selon Cockcroft. Donc à préciser sur la fiche (si ça n'a} pas déjà été fait). »

Citation 7

« Il semble effectivement indispensable de la calculer afin de s'obliger à adapter chaque médicament en fonction de la clairance et d'évoquer le risque de surdosage et les 1/2 vies (notamment des benzodiazépines). »

(35)

Tableau 6 : Commentaires sur la proposition 3 « Interactions médicamenteuses »

Citation 1 « On n'a pas forcément toujours en tête les interactions, donc important de les vérifier. »

Citation 2 « Pour ce qui est des interactions médicamenteuses à risque _{connues … à partir de 4 médicaments, on ne sait plus les} interactions potentielles. »

Citation 3 « Aide des pharmaciens souhaitable et des logiciels-métier. Nécessite de bonnes bases de pharmacologie. »

Citation 4 « Limite pour moi : méconnaissance de toutes les interactions médicamenteuses. »

Citation 5 « Cela peut prendre beaucoup de temps... Aidé par les logiciels de prescriptions. »

Citation 6 « Surtout sur les associations moins connues pouvant jouer sur le _{QT. Également intéressant d'avoir un ECG de base dans le dossier} et le calcul du Qt corrigé. »

(36)

Tableau 7 : Commentaires sur la proposition 4 « Sur-prescriptions = oversuse »

Citation 1

« Je suis d'accord pour les médicaments sans indication en cours, mais pour le SMR insuffisant, c'est plus difficile de trancher. Certains patients peuvent être réellement améliorés avec de la chondroitine sulfate, ce qui évite des cures d'AINS, autrement plus néfastes chez la personne âgée... Là, c'est plutôt une balance bénéfice/risque. »

Citation 2 « D'accord, même si parfois les patients sont très "attachés" à _{certaines molécules. Ce genre de consultations demandent} beaucoup de temps et de patience pour vaincre les réticences. »

Citation 3 « Nécessite de se tenir à jour des SMR et recommandations. Difficile au quotidien en MG. »

Citation 4 « C'est le premier point que je traite quand je vois un nouveau patient âgé. »

Citation 5 « Critère semblant très pertinent. Il faudrait se poser la question à chaque ligne de l'ordonnance à chaque renouvellement. »

Citation 6 « IPP et Statines le plus souvent. Mais souvent difficile d'établir l'indication initiale (ulcère gastrique traité, ...) »

(37)

Tableau 8 : Commentaires sur la proposition 5 « Traitements inadaptés = misuse »

Citation 1 « Pas forcément facile à faire quand le patient est habitué à un _{traitement en particulier les benzodiazépines.»}

Citation 2 « Mais dans la pratique, arrêter le Lexomil de la petite mamie qui le _{prend depuis 20 ans, c'est bien plus compliqué que ça en a l'air… »}

Citation 3 « Notion bien incorporée chez la nouvelle génération de médecin, _{nécessite un effort pour éduquer les patients. »}

Citation 4 « Je ne savais pas qu'il fallait éviter ces antihypertenseur chez la _{personne âgée. »}

Citation 5

« Je suis très étonnée de voir que dans les détails on laisse sous-entendre que les alpha-bloquants ou verapamil/diltiazem peuvent être utilisés comme antihypertenseurs. Ils n'ont aucune indication dans l'HTA du sujet âgé ; La formulation de l'item doit être repensée. »

Citation 6

« Ceci est impératif tant que le patient répond bien à la thérapeutique adaptée ; parfois le choix n'est pas possible, souvent les patients institutionnalisés agités. Il m'est arrivé de mettre du Tercian qui n'est pas recommandé mais qui était le seul traitement efficace et indispensable dans le contexte. »

Citation 7 « Idem que pour commentaire de l'idem 4. En ajoutant que de temps _{en temps une FMC dessus serait bienvenue!»}

Citation 7 « Ras si ce n'est prévoir un courrier informant les médecins _{spécialistes en collaboration des modifications apportées. »}

(38)

7.2.4 Analyse qualitative des propositions n’ayant pas atteint le consensus

Tableau 9 : Commentaires sur la proposition 6 « Sous-prescription = underuse »

Numéro de la citation _Verbatim

Citation 1

« Difficultés pour le médecin généraliste qui doit gérer l'ensemble des pathologies (Ex : AVK recommandé par le cardiologue quand risques de chute ou les AINS prescrits par le rhumatologue quand patient hypertendu avec fonction rénale limite). »

Citation 2 « En une seule consultation, cela commence à faire beaucoup non ? »

Citation 3 « D'accord sur le principe, mais les exemples cités ne me semblent pas tous _{convaincants (intérêt des biphosphonates pas démontré de façon flagrante ; pareil}

pour les IRS). »

Citation 4

« Les indications des biphosphonates dans l'ostéoporose de la personne âgée ne me semblent pas claires, idem pour la supplémentation calcique, l'estimation des apports calciques journaliers de la personne âgée ne sont pas toujours évidents. Pour les IEC, le diagnostic d'insuffisance cardiaque nécessite une prise en charge par le cardiologue ce qui n'est pas toujours faisable chez une personne âgée notamment dépendante. Et toujours la crainte de l'insuffisance rénale à l'initiation de l'IEC. Pour le syndrome dépressif ok. »

Citation 5 « D'accord, sauf pour l'état dépressif : on peut peut-être commencer par une

psychothérapie avant de se jeter sur les antidépresseurs. »

Citation 6 « Bonne idée de fond mais en gériatrie il faut se poser la question des contre-_{indications ++++ Attention à se poser les questions avant de mettre des}

anticoagulants à tout le monde... »

Citation 7

« Tant que l'on est dans une thérapeutique vitale chez un patient physiquement et psychologiquement valide. Le traitement de l'ostéoporose chez le dément j'en fait l'impasse ; idem chez le patient qui a du mal à s'alimenter. Par contre, je vois qu'on relève ici l'état dépressif caractérisé, et je mets un point d'honneur à le traiter largement chez la personne âgée, qui comme la nutrition est le point de départ pour que la prise en charge soit efficace et cohérente. »

Citation 8 « Parfois réticente à instaurer des traitements chez patients âgés fragiles il _{faudrait des recommandations plus claires pour ce type de population}

particulière. »

(39)

Tableau 10 : Commentaires sur la proposition 7 « Sortie d’hospitalisation »

Citation 1 « A voir au cas par cas et sur le long terme.»

Citation 2

« Au fil des spécialistes et des hospitalisations, les traitements se perdent, se modifient sans qu'on sache si c'est volontaire ou dû à un oubli. »

Citation 3

« Item ambigu, car pourquoi ont-ils été suspendus ? Cela peut parfois être l'occasion de rediscuter certaines indications, de faire des priorités dans les prescriptions et alléger ainsi les ordonnances => j'ai tendance à souvent m'appuyer sur les prescriptions de sortie

d'hospitalisation pour "rafraichir" une ordonnance. »

Citation 4 « Ce n'est pas toujours fait, difficultés pour nous médecins généralistes de comprendre les modifications de traitement au sortir d'une hospitalisation, pas toujours explicité sur le courrier. »

Citation 5 « Item inapproprié dans un contexte de médecine générale. »

Citation 6 « En fonction des modifications de la santé du patient au cours de _{l'hospitalisation. »}

Citation 7

« Selon moi le gros problème du post-hospitalisation immédiat : … sur l'ordonnance ou sur un courrier rapide, … l'ensemble des événements et bien sûr les modifications thérapeutiques à l'entrée, pendant et à la sortie de l'hospitalisation.

Les patients sortent souvent avec une ordonnance pour 15 jours, sur laquelle les traitements n'ont pas été reconduits car stoppés à l'entrée, et l'erreur se reproduit au fil des renouvellements. »

(40)

Tableau 11 : Commentaires sur la proposition 8 « Classer par pathologie »

Citation 1 « Je préfère faire un tableau que je laisse au patient en mettant en face de chaque traitement son rôle.»

Citation 2

« Pour moi l'important ce n'est pas forcément par pathologie (un même médicament peut être nécessaire pour plusieurs pathologies). Mais que le patient sache pourquoi il prend ce médicament (pour le cœur, le diabète…). »

Citation 3 « Pas de commentaire ; je m'efforce de le faire par souci de clarté pour tous (patients et confrères). »

Citation 4 « Favorise grandement la réévaluation du traitement. »

Citation 5

« Quasi impossible car les traitements sont parfois transversaux ; je ne vois pas comment faire. Cela demande un effort qui n'apporte selon moi pas de bénéfice, et qui je pense pourrait même être source d'erreur (trop de classification tue la réflexion !)

Au mieux, mettre en face du traitement son rôle, mais tout devrait être dans son dossier... »

Citation 6

« Mais malheureusement les logiciels de prescription ne le permettent pas... Hormis de réécrire l'ordonnance à chaque fois qu'il y a une modification de posologie ou de traitement >> perte de temps ++ Travail avec développeur informatique à faire. »

Citation 7 « "Par" pathologie. Ras sinon. »

Citation 8 « Permet de s'assurer des indications exactes et des oublis éventuels (insuffisant cardiaque fraction d’éjection altérée et bêta bloquant). »

(41)

Tableau 12 : Commentaires sur la proposition 9 « Justifier les modifications thérapeutiques »

Citation 1 « C'est un minimum pas systématiquement fait...»

Citation 2 « Important pour les confrères : tout le monde n'est pas forcément à jour sur toutes les spécialités et nouvelles recommandations. »

Citation 3 « Pas concerné en tant que médecin généraliste. »

Citation 4 « Sinon traitement remis quasi systématiquement je pense. »

Citation 5 « Très pratique au quotidien pour réadapter les traitements.»

Citation 6 « Item inapproprié dans un contexte de médecine générale mais on pourrait mettre la même chose pour les courriers aux spécialistes. »

Citation 7

« Reformuler la question et l'inverser pour les patients que l'on adresse au spécialiste ou aux urgences avec la liste des médicaments et modifications récentes (par ex : anti-HTA testés et poursuivis et/ou suspendus les derniers mois à semaines pour tenter d'équilibrer la TA) dans les courriers de liaison. »

(42)

Tableau 13 : Commentaires sur la proposition 10 « Expliquer les modifications thérapeutiques »

Citation 1 « Très important de marquer "arrêt de" quand on remplace un traitement par un autre car risque de prise en double»

Citation 2 « Essentiel pour l'observance thérapeutique. »

Citation 3

« Ne pas hésiter à écrire "suspension" ou "arrêt" ou "augmentation de dose" sur l'ordonnance.

Impliquer le patient dans sa maladie (éducation thérapeutique). »

Citation 4 « Plutôt d'accord pour expliquer, mais cela doit aboutir à une décision partagée : on ne peut pas imposer tous les changements d'un coup. »

Citation 5 « Ou à ses proches en cas de troubles cognitifs. »

Citation 6 « Ecrire sur l'ordonnance apporte une valeur supplémentaire au simple commentaire oral pour le patient. »

Citation 7 « A condition de lui expliquer avec l'ordonnance sous les yeux car entre les noms commerciaux et les DCI ils sont souvent perdus... »

Citation 8 « A expliquer au patient mais aussi à l'entourage pour transmettre _{l’information aux IDE au domicile par exemple. »}

Il n’y a pas eu de commentaires généraux lors de ce premier tour.

7.3 Résultats du deuxième tour

Tous les experts ont répondu au deuxième tour, soit un taux de participation de 100% (17 médecins généralistes). Le deuxième questionnaire (Annexe 7) a été envoyé le 11/03/2017 et les réponses ont été recueillies jusqu’au11/04/2017.

(43)

participant, permettant aux experts de réviser ou non leurs jugements en fonction des résultats du premier tour. Cinq questions qui n’avaient pas atteint de consensus, ont été reformulées. La synthèse du deuxième tour correspond au Tableau 14.

7.3.1 Analyse quantitative des résultats du deuxième tour

Toutes les propositions ont reçu un consensus.

Tableau 14 : résultats du 2ème_tour

Propositions Score moyen (total n=9) Score entre 1 et 3 (%) Score entre 4 et 6 (%) Score entre 7 et 9 (%) Consensus

(P1) Synthèse des traitements 8,65 0% 5,9% 94,1% oui

(P2) Clairance créatinine 8,59 5,9% 0% 94,1% oui

(P3) Interactions médicamenteuses 8,18 0% 5,9% 94,1% oui

(P4) Sur-prescription (overuse) 8,44 0% 5,9% 94,1% oui

(P5) Traitement inadapté (misuse) 8,47 0% 5,9% 94,1% oui

(P6) Sous-prescription (underuse) 8,25 0% 5,9% 94,1% oui

(P7) Sortie d’hospitalisation 8,3 0% 11,9% 83,2% oui

(P8) Classer par pathologie 8,47 0% 47% 53% oui

(P9) Justifier modifications

thérapeutiques 8,12 0% 11,9% 88,1%

oui

(P10) Explications et notifications des

modifications 8,53 0% 11,9% 94,1%

(44)

7.3.2 Analyse qualitative des propositions acceptées au deuxième tour

Tableau 15 : Commentaires sur la proposition 1 « Synthèse des traitements »

Tableau 16 : Commentaires sur la proposition 2 « Clairance de la créatinine »

Citation 1 « Maintenant je note systématiquement tous les traitements, même ceux _{qui sont toujours prescrits par les spé (ophtalmo, trithérapie...). »}

Citation 2 « Pertinent de rajouter "y compris ceux en automédication". »

Citation 3 « Toujours d'accord mais difficile parfois car les patients ne connaissent _{pas leur traitement... »}

Citation 4 « Peut être parfois difficile d'avoir l'information précise sur les modifications _{thérapeutiques faites par spécialistes. »}

Citation 1 « Pas MDRD ? Me semblait plus juste chez les personnes âgées. »

Citation 2 « Pas simple de trouver l'endroit idéal dans le dossier pour le noter... pour l'instant j'ai mis dans les ATCD. »

Citation 3 « Idem pour la clairance. »

Citation 4 « à 100% on ne le fait pas assez ++ avec une petit exemple ça pourrait être _{pas mal d'ailleurs : Mme X. 60 ans est sous "untel" avec poso "untel" avec} clairance à "untel" => on doit donc modifier et la mettre sous "telle" poso.»

(45)

Tableau 17 : Commentaires sur la proposition 3 « Interactions médicamenteuse »

Citation 1 « Difficultés pratiques, sur comment connaître les interactions. »

Citation 2 « Cela fait partie du contrôle de l'ordonnance de la question 1 pour moi. »

Citation 3 « Bien sûr, vivement le site ou on pourra contrôlée facilement et efficacement ce genre d'interactions. »

Citation 4 « "Et en rediscuter avec le spécialiste à l'occasion de la prochaine consultation de contrôle ?" »

Citation 5 « Il faudra supprimer certaines spécialités de l'ordonnance, en gardant celles recommandées pour la personne âgée. »

Citation 6 « Je pense qu'on pourrait alléger le et/ou en mettant simplement et ? »

Citation 7 « Nécessite la connaissance des interactions médicamenteuses potentielles, ou de se faire aider par Vidal ou par les alertes du logiciel de prescription. »

(46)

Tableau 18 : Commentaires sur la proposition 4 « Sur-prescription = overuse »

Citation 1 « Totalement d'accord, après obligation d'y aller doucement avec les nouveaux patients, pour qui l'arrêt d'un grand nombre de médicaments à la fois peut ne pas mettre en confiance. »

Citation 2

« On devrait pour chaque ligne de renouvellement d'ordo le faire. Il me semble que certains services de gériatrie l'appliquent déjà et c'est bien ! Ca nous aide en tant que MG, les patients ont moins de résistance quand cela vient de l'hôpital ! »

Citation 3 « Pas toujours facile de retrouver information précise sur indication IPP ou statine. »

Citation 4 « En accord avec le patient après information. »

Citation 5

« Avec le recul, la phrase est très directive... On sait très bien que c'est compliqué de faire adhérer les patients... que ce soit pour les IPP ou d'autres traitement type chondrosulf par exemple... chez un patient qui va mieux avec. Ou une patiente sous veinotoniques et qui se sent mieux avec... (moins d'hémorroïde ou jambes moins lourdes)

plutôt que "arrêt du traitement" , ne peut-on pas plutôt mettre : "réévaluation" ou "rediscussion de l'intérêt" et "essayer arrêt du traitement"? (et donc finalement comme ces traitements sont la plupart du temps inefficaces, ils seront arrêtés..) mais au moins ça permet de faire adhérer le patient et de le rendre acteur de la décision (=> Décision médicale partagée) et surtout de donner l'occasion de redire que ce qui marche le mieux c'est la marche, l'exercice, le port de bas de contention etc... »

Citation 6

« La difficulté sera de faire comprendre au patient que le médicament qu'il prend potentiellement depuis des années ne lui sert à rien, ce qu'ils n'entendent pas systématiquement compte-tenu de leurs propres représentations du médicament (misuse). »

Citation 7 « Formulation toujours un peu dense (mais moins, si mes souvenirs sont bons) »

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Tableau 19 : Commentaires sur la proposition 5 « Traitement inadapté = misuse »

Citation 1 « Redondant avec item 7 pour moi les hypnotiques sont à éviter chez la personne âgée, à remplacer par des BZD à 1/2 vie courte en visant un sevrage progressif. »

Citation 2

« Tout à fait d'accord en théorie, difficultés en pratique, car patients attachés++ à leurs BZD, et à leur comprimé entier d'hypnotiques… mais on essaie ! »

Citation 3

« Totalement d'accord sur le principe général, mais l'exemple des inhibiteurs calciques m'embête un peu car ils ont un rôle démontré dans la prévention des AVC, et me semble donc des molécules pertinentes même chez le sujet âgé. »

Citation 4

« Ceci je pense que c'est plus par manque de connaissances qu'ils sont mal prescrits

+++ les psychotropes

ou bien dans les cas où le médecin est +/- dans l'impasse thérapeutique (ex: Risperdal +++ prescrit) »

Citation 5 « Item 5 peut être un peu long avec beaucoup d'informations. »

Citation 6

« Les alpha bloquants ne sont pas un traitement de l'HTA et un des effets indésirables de tout antihypertenseur est l'hypotension orthostatique. La formulation ne me parait pas tout à fait adaptée. »

Citation 7 « Mettre en italique les exemples (et/ou en plus gros et gras la première _{phrase) pour que ça soit plus digeste... idem pour les autres questions. »}

Citation 8 « Petits rappels importants à conserver dans les exemples à mon avis. »