Le vémurafénib : rôle et avantage dans le traitement des mélanomes non résécables avec mutation V600 sur le BRAF

UNIVERSITE DE PICARDIE JULES

VERNE

UFR DE PHARMACIE

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Soutenue publiquement le

Par

LIEVAIN ANTOINE

Le vémurafénib : rôle et avantage dans le traitement des

mélanomes non résécables avec mutation V600 sur le

BRAF

JURY

Président : Monsieur le Professeur Jean-Marc Chillon

Membres : Madame Gavelle Mathilde, Docteur en Pharmacie

Madame Bilbault Armelle, Docteur en pharmacie

Remerciements :

Je tiens à remercier ici Monsieur le Professeur Jean-Marc Chillon, qui, en sa qualité de maitre de thèse a su se montrer très patient et s'est toujours rendu disponible tout au long de son élaboration.Je lui exprime toute ma gratitude pour m'avoir prodigué au cours de ces longs mois de nombreux conseils et d'avoir orienté mon travail.

A mes parents, à mon frère et à Maude, pour m'avoir suivi et soutenu tout au long de ma scolarité. Merci de m'avoir poussé dans les moments difficiles sans vous je n' y serai pas parvenu.

A Caroline ma femme ainsi qu'a toute sa famille merci pour tout ces moments partagés ensemble et pour votre générosité. Merci à Christine, Léonie et Marie. Merci à Emmanuelle, Thomas, Raphaël et Rebecca. Merci à Lucie, Jean-Francois et Laure. Merci à Brigitte et Jean-Luc.

A Mathilde pour avoir accepté de faire partie de ce jury,ainsi que de l'interêt qu'elle a bien voulu porter à ce travail.Qu'elle trouve ici l'expression de ma profonde reconnaissance.

A Armelle pour avoir accepté de faire partie de ce jury. Merci armelle pour ta bonne humeur, ton intelligence et ton optimisme. D'un simple sourire et de quelques mots d'encouragement tu permet aux gens qui t'entourent de donner le meilleurs d'eux-même.

A Marie-Cécile Balcone qui n'a eu de cesse de me pousser à passer cette thèse dans les plus brefs délais, sans elle le sommaire ne serai pas encore écrit.

A tous mes amis avec qui j'ai passé des moments inoubliables merci pour votre compagnie j'espère que notre amitié durera encore de nombreuses années.

Table des matières

INTRODUCTION...9

PARTIE I) Physiologie de la peau et mélanome...11

I Physiologie de la peau...11 A Structure de la peau...11 1- L'épiderme... 12 2- Le derme... 12 3- L'hypoderme... 13 B Structure de l'épiderme... 13

1- Les différentes couches et cellules de l'épiderme... 13

a) Les kératinocytes... 14

b) Les cellules de Langerhans...15

c) Les cellules de Merkel... 15

d) Les mélanocytes... 15

C Les mélanocytes...16

1- Les types de mélanine...17

2- Voie de synthèse des mélanines... 17

3- Développement des mélanosomes... 18

4- Transfert des mélanosomes... 19

5- Contrôle de la mélanogenèse... 19 a) Contrôle intrinsèque...19 b) Contrôle extrinsèque...20 II Le mélanome... 20 A Physiologie du mélanome... 20 1- Diagnostic... 21 2- Classification anatomo-pathologique...22

a) Mélanomes avec phase d'extension horizontale...23

b) Mélanomes sans phase d'extension horizontale...23

3- Bilan d'extension...24

4- Classification pTNM et évolution...25

5- RECIST...27

B La protéine B-Raf et la voie Ras-Raf-MEK-MAPK...27

1- Présentation et rôle...27

2- La mutation V600E...29

Partie II) Les traitements... 31

A La chirurgie... 32 1- Effets indésirables... 34 B L'immunothérapie... 34 1- Interféron α... 35 2- Interleukine 2... 36 3- Effets indésirables... 36 C La chimiothérapie... 36 D La radiothérapie... 39 E L'ipilimumab... 40 1- Mécanisme d'action...40 2- Effets pharmacodynamiques... 40 3- Etude MDX010 – 20 [35]... 41

PARTIE III) Le Zelboraf... 42

A Présentation...42

2- Indications thérapeutiques... 43

3- Propriétés pharmacocinétiques... 43

4- Mode d'administration et posologie...44

B Données et résultats cliniques... 44

1- BRIM-2 [38]... 45

a) Protocole... 45

1. Critères d'inclusion... 46

2. Caractéristiques des patients... 47

3. Statut de mutation et évaluation des tumeurs...48

4. Effets indésirables... 49 b) Résultats... 49 c) Profil de sécurité... 50 d) Conclusion...51 2- BRIM-3 [41]... 52 a) Protocole... 52

1. Critères d'inclusion et d'exclusion... 52

2. Caractéristiques des patients... 53

3. Statut de mutation et évaluation des tumeurs...54

4. Effets indésirables... 54

b) Résultats... 55

c) Profil de sécurité... 58

d) Conclusion...59

3- Mise à jour des résultats de survie globale pour BRIM-3 [42]...60

a) Résultats...60 b) Conclusion...60 C Interactions médicamenteuses...60 CONCLUSION... 62 BIBLIOGRAPHIE... 64 ANNEXE...69

Abréviations :

3D : Trois dimensions.

α-MSH : α-melanocyte stimulating hormone. γGT : Gamma glutamyl transpeptidase. ACTH : Adénocorticotropine hormone. AG : Antigène.

AJCC : American joint committee on cancer. ALAT : Alanine-aminotransférase.

ALM : Acral lentiginous melanoma.

AMM : Autorisation de mise sur le marché. AMPc : Adénosine monophosphate cyclique. ASAT : Aspartate-aminotransférase.

ATU : Autorisation temporaire d'utilisation. B-RAF : B-Rapidly accelerated fibrosarcoma. BCRP : Breast cancer resistance protein. CCR7 : Chemokine (C-C motif) receptor 7.

CD4/CD8/CD45 : Cluster de différentiation 4/8/45. CPA : Cellule présentatrice d'Ag.

CTCAE : Common terminology criteria for adverse events. DCP ou Tyrp2 : DOPAchrome tautomérase.

DTIC : Dacarbazine.

ECG : Electrocardiogramme.

ECOG : Eastern cooperative oncology group. ERK : Extracellular signal-regulated kinases. FDA : Food and drug administration.

GDP : Guanine diphosphate. GTP : Guanine triphosphate. HAS : Haute autorité de santé. HLA : Human leukocyte antigen. HR : Hazard ratio.

IFN : Interféron.

IL-2 : Interleukines de type 2.

KG : Kilogramme.

LDH : Lactate-déshydrogénase. M2 _{: Mètre carré.}

MAPK : Mitogen-activated protein kinase. MC1R : Mélanocortine 1 récepteur.

MEC : Matrice extracellulaire.

MEK : Mitogen extracellular signal-regulated kinase. MG : Milligramme.

MITF : Microphtalmia associated transcription factor. MM : Millimètre.

NM : Nodular melanoma.

OMS : Organisation mondiale de la santé. NO : Monoxyde d'azote.

NFS : Numération formule sanguine. P-gp : Glycoprotéine phosphate. POMC : Pro-opiomélanocortine. RAS : Rat sarcoma.

RAF : Rapidly accelerated fibrosarcoma.

RECIST : Response evaluation criteria in solid tumors. SG : Survie globale.

SSM : Superficial spreading malonoma. TC : Tomodensitométrie à contraste amélioré.

TEP-FDG : Tomographie par émission de positons au 18 fluoro-déoxyglucose. Tyr : Tyrosinase.

Tyrp1 : Tyrosinase related protein 1. UEM : Unité épidermique de mélanisation. UI : Unité internationale.

UICC : Union internationale contre le cancer. UV : Ultra-violet.

Glossaire des figures :

Figure 1 : Ultra-structure de la peau. [2] Figure 2 : Structure de l'épiderme. [2]

Figure 3 : Unité épidermique de mélanisation. [2] Figure 4 : La biosynthèse des mélanines. [2] Figure 5 : Coupe histologique d'un mélanome. Figure 6 : Photo d'un mélanome malin.

Figure 7 : Indice de Breslow. [3]

Figure 8 : Régulation et activités des protéines RAS. [16] Figure 9 : La voie RAS-RAF-MEK-MAPK (ou ERK). [18]] Figure 10 : La protéine Braf sous sa forme inactive.

Figure 11 : La voie RAS-RAF-MEK-MAPK et le dérèglement par la mutation V600E. [22] Figure 12 : Accélérateur linéaire de particules. [32]

Glossaire des tableaux :

Tableau 1 : Classification pTNM de l'AJCC et de l'UICC.(Annexe 1)

Tableau 2 : Possibilités de traitement en fonction de l'évolution de la maladie.[23] Tableau 3 : Marge chirurgicale. [3]

Tableau 4 : Relation entre la survie, le stade de mélanome et l'indice de Breslow. [25] Tableau 5 : Présentation des interférons. [29]

Tableau 6 : Principales chimiothérapies utilisées dans le traitement du mélanome. [31] Tableau 7 : Modalité de prise des chimiothérapies et principaux effets secondaires. [31] Tableau 8 : Survie globale au cours de l'étude MDX010-20. [34]

Tableau 9 : Activité inhibitrice de protéine kinase du vémurafénib sur les différentes protéines kinases BRAF. [36]

Tableau 10 : Études réalisés pour le vémurafénib (non-exhaustif). [37] [38] [41] [42] Tableau 11 : ECOG performance stauts. [39]

Tableau 12 : Caractéristiques des patients BRIM-2. [38] Tableau 13 : Effets indésirables dans BRIM-2. [38]

Tableau 14 : Caractéristiques des patients de l'étude BRIM-3. [41] Tableau 15 : Survie globale des patients BRIM-3. [41]

Tableau 16 : Survie sans progression des patients BRIM-3. [41] Tableau 17 : Effets indésirables subis par les patients BRIM-3. [41]

INTRODUCTION

Le mélanome est un cancer de la peau se développant à partir de cellules appelées mélanocytes. Parmi les cancers cutanés, le mélanome est minoritaire mais il s'agit du plus grave des cancers cutanés. Il se développe à partir de la peau saine dans 80 % des cas, mais peut aussi avoir comme point de départ un naevus, ou grain de beauté, dans 20 % des cas. Il existe des grandes différences d'incidence en fonction de la latitude et des caractéristiques ethniques des populations touchées.

À partir des années 70, et suite à un changement dans nos modes de vie, l'exposition au soleil a augmenté fortement. Depuis ce moment, l'incidence des cancers cutanés est en augmentation. L'incidence double tous les dix ans. On découvre chaque année dans le monde entre deux et trois millions de cancers cutanés qui ne sont pas mélanocytaires, et 132 000 mélanomes malins dont 8 000 en France.

La disparition progressive de la couche d'ozone est un autre facteur d'augmentation.

Le soleil est le principal facteur environnemental connu. L'exposition solaire intense sur de courtes périodes joue un rôle important, les brûlures pendant l'enfance également. Suite à la prise de conscience de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), un projet mondial sur les ultra-violets (UV) a été mis en place : Intersun. Ce projet donne des mesures très simples et bon marché afin de diminuer l'incidence de ces cancers :

- se couvrir avec des vêtements protecteurs (pantalon, chemise), - porter des lunettes solaires et un chapeau,

- se mettre à l'ombre durant les heures où l'ensoleillement est maximal, - utiliser des crèmes solaires.

L'application de ces mesures permettrait dans certains pays de diminuer l'incidence des cancers cutanés de 70 %. [1]

Plusieurs types de traitement existent. Ainsi, la chirurgie, plusieurs chimiothérapies ou l'immunothérapie, ainsi que la radiothérapie permettent d'augmenter la durée de vie des patients touchés par le mélanome. Deux traitements récents en particulier améliorent grandement la survie

globale des patients : L'ipilimumab et le Vémurafénib.

L'objet de ma thèse portera sur le Zelboraf® (vémurafénib), un inhibiteur de la protéine kinase B-RAF indiqué dans le mélanome non résécable ou métastatique porteur d'une mutation BRAF V600. Dans un premier temps, je ferai un rappel sur la peau et le mélanome, puis nous verrons les différents types de traitement déjà existants. Enfin, nous examinerons les avantages et les inconvénients du Zelboraf®.

PARTIE I) Physiologie de la peau et mélanome

I Physiologie de la peau

La peau est l'organe le plus étendu du corps humain. Elle pèse 4 kg et recouvre une surface de 2 m2_.

La peau possède plusieurs fonctions dont celle de protéger l'organisme des agressions extérieures. Elle permet aussi une bonne thermorégulation. Elle est le centre de fonctions métaboliques importantes, telle que la synthèse de vitamine D, et possède des fonctions sensorielles, d'excrétions et immunitaires. Son épaisseur varie selon la localisation allant d'une peau dite fine (0,05 – 0,1 mm) à une peau dite épaisse (1 – 1,5 mm).

La peau la plus fine se retrouve au niveau des paupières et la plus épaisse au niveau palmaire et plantaire. La peau fine est constituée de quatre couches cellulaires tandis que la peau épaisse possède une cinquième couche.

La peau et ses annexes constituent l'appareil tégumentaire. Les annexes cutanées comprennent les glandes sébacées et sudoripares ainsi que les phanères : ongles et poils.

Nous allons étudier l'ensemble des structures constituant la peau. En partant de structures facilement observables, nous allons pénétrer plus profondément jusqu'aux cellules responsables des mélanomes : les mélanocytes.

A Structure de la peau

La peau est constituée de trois parties (Figure 1) : - l'épiderme,

- l'hypoderme.

Figure 1 : Ultra-structure de la peau. [2]

1- L'épiderme

L'épiderme, du grec « épi » (dessus), est la partie externe de la peau. Il est constitué d'un épithélium de revêtement composé en majorité de kératinocytes. Ce sont ces derniers qui vont permettre la synthèse d'une protéine essentielle résistante, insoluble et fibreuse : la kératine, qui donne à la peau sa résistance. Le tissu épidermique est totalement dépourvu de vaisseaux. Les cellules de l'épiderme sont reliées entre elles par des structures inter-cellulaires dénommées desmosomes qui permettent la cohésion des cellules les unes par rapport aux autres. Les hémidesmosomes quant à eux permettent l'adhérence entre le pôle basal des cellules en regard de la lame basale et cette dernière. L'épiderme et le derme sont reliés ensemble grâce à la jonction dermo-épidermique. L'épiderme est recouvert d'un film hydrolipidique qui le protège des agressions extérieures.

2- Le derme

(MEC) sécrétée par ces derniers. La MEC comprend des fibres de collagènes et d'élastines. Le derme contient aussi les annexes cutanées, des vaisseaux, des nerfs, et des corpuscules sensoriels. Le derme joue un rôle nutritif important. En effet, c'est par ce tissu que l'approvisionnement en nutriment de l'épiderme se fait par diffusion. Le système vasculaire permet aussi la thermorégulation du corps.

3- L'hypoderme

L'hypoderme, du grec « hypo » (en dessous), est la structure la plus interne de la peau. Il est constitué d'une couche de tissu adipeux et d'un tissu conjonctif lâche. Le tissu adipeux peut varier en fonction de l'âge, de la localisation et du régime alimentaire. L'hypoderme fait la jonction avec les structures profondes.

La partie qui nous intéresse plus particulièrement dans ce travail de thèse se situe dans l'épiderme. Nous allons pénétrer plus en avant dans cette structure afin de voir sa constitution.

B Structure de l'épiderme

L'épiderme est un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé. Il est donc constitué de plusieurs couches de cellules dont les plus superficielles sont plates et sécrètent de la kératine.

1- Les différentes couches et cellules de l'épiderme

Les différentes couches de l'épiderme sont (Figure 2) : - la couche basale (stratum germinativum),

- la couche des cellules à épines (stratum spinosum), - la couche granuleuse (stratum granulosum),

- la couche cornée (stratum corneum).

Figure 2 : Structure de l'épiderme. [2]

Les différentes couches de l'épiderme sont principalement constituées d'un type cellulaire que l'on retrouvera à chacun des stades de formation de la peau : les kératinocytes. Il existe trois autres types cellulaires distincts :

- les cellules de Langerhans, - les cellules de Merkel, - les mélanocytes.

a) Les kératinocytes

l'épiderme. Ils synthétisent la kératine et évoluent au cours de leur vie pour devenir des cellules de la couche cornée. Au départ, ils sont issus du stratum germinativum, couche monocellulaire de cellules souches constituant le réservoir de cellules. Après division, une des deux cellules filles va alors migrer dans le stratum spinosum et commencer sa différentiation. La seconde cellule reste au niveau du stratum germinativum pour se diviser à nouveau. Au niveau du stratum spinosum, les kératinocytes présentent une activité importante quand à la synthèse de kératine. A ce niveau, on trouve 5 à 6 couches de cellules à gros noyaux. La couche du stratum granulosum est constituée de 3 couches de cellules aplaties. A ce niveau, la synthèse de kératine est presque inexistante et la chromatine du noyau se raréfie. Enfin le stratum corneum est composé de 4 à 20 couches de cellules aplaties sans noyau et, complètement kératinisées.

Le temps de vie d'un kératinocyte de son départ de la lame basale jusque la desquamation est d'environ quatre semaines. La moitié de ces quatre semaines sera passé dans la couche cornée.

b) Les cellules de Langerhans

Les cellules de Langerhans sont des cellules dendritiques d'origine médullaire. Elles ont un rôle immunitaire. Les cellules de Langerhans agissent en capturant les antigènes (Ag), puis en migrant jusqu'aux ganglions où elles vont les présenter aux lymphocytes T amplificateurs. On parle de cellules présentatrices d'Ag (CPA). Elles ont un rôle dans l'induction de réaction allergique telle que l'hypersensibilité de contact.

c) Les cellules de Merkel

Les cellules de Merkel sont des cellules originaires de la crête neurale impliquées dans la sensation du toucher. Elles ont un rôle de mécanorécepteur. Le mécanorécepteur est constitué de la cellule elle-même avec, en regard de son pôle basal, une terminaison axonale. Elles possèdent dans leurs cytoplasmes des granules cytaloplasmiques neuro-endocrines.

d) Les mélanocytes

cellulaires. Les mélanocytes sont abordés dans le chapitre suivant.

C Les mélanocytes

La couleur de la peau a pour origine deux phénomènes : d'une part la vascularisation sanguine et d'autre part la pigmentation. La pigmentation provient de deux types de pigments, la mélanine et les caroténoïdes. La mélanine est produite par les mélanocytes alors que les caroténoïdes proviennent de l'alimentation et sont produits chez les végétaux et les champignons.

Les mélanocytes sont originaires des crêtes neurales. Ils sont situés dans le stratum

germinativum de l’épiderme.

Les mélanocytes ont un corps volumineux avec un noyau rond central, de nombreuses mitochondries et de longs prolongements enclavés entre les kératinocytes. Ces dendrites peuvent atteindre la troisième couche de kératinocytes. Les mélanocytes ne sont pas liés aux kératinocytes par des desmosomes, ils sont indépendants. Comme expliqué précédemment, les mélanocytes sont responsables de la synthèse de mélanine, pigment responsable de la coloration de la peau. [3]

La mélanine est produite au sein d'organites spécifiques, les mélanosomes eux-mêmes produits dans les mélanocytes. Ces mélanosomes vont passer dans les kératinocytes voisins grâce aux ramifications du mélanocyte, permettant ainsi leur dispersion.

Une unité épidermique de mélanisation (UEM, Figure 3) est définie comme un ensemble comprenant un mélanocyte, qui synthétise la mélanine dans des mélanosomes, et les kératinocytes qui reçoivent la mélanine de ce mélanocyte. Un mélanocyte est en contact avec 36 kératinocytes. [2]

Figure 3 : Unité épidermique de mélanisation. [2]

1- Les types de mélanine

Les pigments de mélanine sont responsables de la coloration des téguments mais aussi des phanères, ongles et poils. Il en existe deux types : les eumélanines et les phéomélanines :

- les eumélanines brunes et noires contiennent peu de soufre et sont très polymérisées. Elles sont présentes chez les individus à peau et cheveux noirs.

- les phéomélanines de couleur jaune ou rouge-orangé contiennent beaucoup de soufre sous forme de cystéine, et sont moins polymérisées. Elles sont présentes chez les individus roux et présentant des tâches de rousseur.

2- Voie de synthèse des mélanines

La synthèse des mélanines a pour origine un acide aminé, la tyrosine. Cette synthèse nécessite le concours de plusieurs enzymes : la tyrosinase (Tyr), la tyrosinase related protein 1 (Tyrp1) et la DOPAchrome tautomérase (DCT ou Tyrp2). Ces enzymes sont d'abord synthétisées au niveau du réticulum endoplasmique rugueux sous forme inactive puis elles maturent dans l'appareil

de golgi.

La Tyr est l'enzyme limitante au niveau de la mélanogenèse. Elle catalyse l'oxydation de la tyrosine en dihydroxy-phénylalanine (DOPA) puis en DOPA-quinone. L'ion cuivre est indispensable à cette réaction. Ensuite, si le mélanocyte dispose de cystéine la réaction se poursuit pour former les phéomélanines et sinon la quinone se transforme spontanément en DOPA-chrome qui aboutira aux eumélanines. La présence ou non de cystéine dépend du phénotype de l'individu (Figure 4). [4]

Figure 4 : La biosynthèse des mélanines. [2]

3- Développement des mélanosomes

Les mélanosomes existent sous 4 stades différenciés selon le degré de développement : - 1 e r_{stade : synthèse du mélanosome, les tyrosinases sont inactives, les vésicules sont} incolores,

- 3 ème _{stade : le mélanosome s'opacifie,}

- 4 ème_{stade : le mélanosome est opaque, l'activité des tyrosinases n'est plus discernable. Le} mélanosome se situe au bout des dendrites, près à être transféré dans les kératinocytes.

4- Transfert des mélanosomes

Après avoir migré vers les extrémités des dendrites, grâce aux microtubules centraux d'une part et à un réseau d'actine périphérique d'autre part, les mélanosomes sont alors transférés aux kératinocytes. Ce transfert est réalisé principalement par une réaction couplée d'exocytose des mélanosomes par les mélanocytes et d'endocytose par les kératinocytes. [5] [6]

Il existe aussi une phagocytose des extrémités dendritiques par les kératinocytes qui vont alors digérer les membranes grâce à leur appareil enzymatique.

5- Contrôle de la mélanogenèse

La mélanogenèse est contrôlée par deux éléments. Le premier est intrinsèque, et dépend de nos gènes. Le second est extrinsèque, il s'agit du rayonnement UV autrement dit c'est la pigmentation induite par le bronzage.

a) Contrôle intrinsèque

L'activité intrinsèque des mélanocytes est contrôlée par deux hormones : l'hormone mélanotrope (α-MSH ou α-melanocyte stimulating hormone) et l'adénocorticotropine hormone (ACTH). Elles sont synthétisées par voie paracrine par les kératinocytes à partir de la pro-opiomélanocortine (POMC).

Ces deux hormones stimulent la pigmentation en se liant sur un récepteur couplé à une protéine G, le mélanocortine-1-récepteur (MC1R). Ce récepteur présent au niveau de la membrane des mélanocytes entraine l'activation de l'adénylate cyclase qui va augmenter le taux intracellulaire en adénosine monophosphate cyclique (AMPc). L'augmentation d'AMPc permet la phosphorylation

d'un facteur de transcription qui permet d'augmenter l'expression du facteur MITF (Microphtalmia associated transcription factor) dans les mélanocytes. L'activation de ce facteur accroit la transcription du gène de la Tyr et des autres enzymes utilisées dans la production de mélanine. [7] [8]

Il existe d'autres facteurs endogènes permettant la régulation de la mélanogenèse et/ou le développement des mélanocytes tel que le monoxyde d'azote (NO), certaines prostaglandines et les estrogènes.

b) Contrôle extrinsèque

Le rayonnement UV entraîne une pigmentation de la peau sous 48 à 72 heures après exposition. Cette pigmentation est réversible. Les UV permettent la stimulation de la mélanogenèse par voie indirecte en activant la production par les kératinocytes de facteurs tel que l'α-MSH.

Les UVB stabilisent la protéine p53 des kératinocytes, ce qui active la transcription de POMC. De plus, ils entraînent un érythème avec inflammation. Le NO et les prostaglandines impliqués dans l'inflammation, stimulent alors la mélanogenèse. [9]

II Le mélanome

Maintenant que nous avons revu la physiologie de la peau, nous allons pouvoir accéder au cœur du sujet et étudier le mélanome et ses différentes caractéristiques.

A Physiologie du mélanome

Le mélanome est une tumeur maligne se développant à partir des mélanocytes. Il existe plusieurs types de mélanomes qui seront décrits un peu plus loin.

L'histogenèse des mélanomes se déroule en deux phases. Tout d'abord, la prolifération cellulaire se fait de façon horizontale à travers l'épiderme au-dessus de la lame basale. Puis, dans un

second temps, la prolifération se fait de manière verticale, avec rupture de la membrane basale et envahissement du derme (Figure 5), et de l'hypoderme. Enfin, certaines cellules cancéreuses peuvent se détacher et être emportées par la circulation sanguine ou lymphatique. Elles vont alors envahir d'autres parties du corps tels que les ganglions lymphatiques proches du site de départ de la tumeur mais aussi les poumons, le foie, la peau ou le cerveau. On parle alors de cancer métastasé et de métastases viscérales comme par exemple des métastases pulmonaires…

Figure 5: Coupe histologique d'un mélanome.

1- Diagnostic

Le diagnostic de mélanome se fait cliniquement par inspection de la peau. L'examen clinique doit être effectué sur l'ensemble du corps (peau et muqueuses) à la recherche d'une extension loco-régionale, d'un second mélanome, d'un naevus atypique ou de nodules sous-cutanés. Les aires ganglionnaires doivent aussi être inspectées.

Le diagnostic est confirmé par un examen anatomopathologique à partir de l'exérèse complète du naevus (et non d'une simple biopsie). Cet examen anatomopathologique permet de définir le type histologique du mélanome, son épaisseur, d'affirmer la nature mélanocytaire de la tumeur ou non ainsi que sa malignité.

Ainsi, on va suspecter un mélanome lorsqu'un naevus suit la règle ABCDE. Cette règle indique que la lésion doit : (Figure 6)

- être Asymétrique (A),

- être à Bords irréguliers, encochés ou polycycliques (B),

- avoir une Couleur inhomogène (brun, noir, marron ou bleu, zone dépigmentée, halo inflammatoire) (C),

- avoir un Diamètre supérieur à 6 mm (critère non spécifique) (D),

- être d'Évolution récente documentée (extension en taille, en forme, en relief, en couleur) (E),

- obéir à la règle du « vilain petit canard » c'est à dire un grain de beauté qui se détache des autres par son aspect atypique. [10]

Figure 6 : Photo d'un mélanome malin.

Il arrive que certaines lésions ne répondent pas strictement à la règle ABCDE ce qui rend le diagnostic plus difficile.

2- Classification anatomo-pathologique

Il existe également une classification permettant de résumer les différents profils évolutifs du mélanome en fonction de leur phase d'extension. Il existe deux types de phase d'extension, la

phase horizontale et la phase verticale. Nous allons voir ces différents profils dans les prochaines sous-parties :

a) Mélanomes avec phase d'extension horizontale

L'évolution des mélanomes avec phase d'extension horizontale se produit en deux temps. Tout d'abord la tumeur va croître de façon horizontale au sein de l'épiderme. On parle alors de mélanome in situ. Puis, la croissance devient verticale et franchit la jonction dermo-épidermique.

- mélanome superficiel extensif (SSM) :

il représente 60 à 70 % des cas avec une croissance intra-épidermique horizontale puis verticale dans le derme.

- mélanome de Dubreuilh :

il représente 10 % des cas, il siège au niveau des zones photo-exposées, principalement sur le visage chez les sujets de plus de soixante ans. Il a une évolution horizontale sur plusieurs mois, voire des années.

- mélanome acral lentigineux (ALM) :

il représente 2 % des cas, il siège sur les paumes et les plantes de pieds et de mains, les bords latéraux des doigts et orteils et sous les ongles. Il se manifeste plutôt chez les personnes qui ont la peau foncée.

- mélanome des muqueuses buccales et génitales :

il se localise au niveau des muqueuses de la bouche, des cavités nasales, de la gorge mais aussi du vagin et de l'anus.

b) Mélanomes sans phase d'extension horizontale

- mélanome nodulaire d'emblée (NM) :

Il représente 10 à 20 % des cas, c'est une forme invasive avec une progression verticale d'emblée. [11]

3- Bilan d'extension

Le pronostic dépend de l'indice de Breslow (Figure 7). Cet indice évalue l'épaisseur maximale de la tumeur en millimètre. Il s'agit du facteur pronostic le plus important en terme de survie, de récidive loco-régionale et de localisation métastatique. D'autres facteurs pronostics existent. L'ulcération de la tumeur indique un moins bon pronostic et un risque plus élevé de métastases par rapport à une tumeur de même épaisseur. Le sexe et l'âge interviennent aussi. Un taux sérique élevé de lactate-déshydrogénase (LDH) indique un temps de survie réduit en cas de métastases.

Figure 7 : Indice de Breslow. [3]

L'imagerie peut elle aussi être utilisée en fonction de la classification pTNM : [11] - stade I : aucun examen d'imagerie,

- stade II A et B : échographie loco-régionale de la zone de drainage sans autre examen si le patient est asymptomatique,

- stade IIC et III : échographie loco-régionale de la zone de drainage, TDM thoraco-abdomino-pelvienne et cérébrale ± TEP-FDG au stade III.

4- Classification pTNM et évolution

Après l'exérèse et l'analyse anatomo-pathologique de la lésion, la classification pTNM de l'union internationale contre le cancer (UICC) et de l'american joint committee on cancer 18 (AJCC) est utilisée afin de définir un stade de développement précis de la tumeur (Tableau 1).

Tableau 1 : Classification pTNM de l'AJCC et de l'UICC. (Annexe 1)

p : propagation de la maladie. T : taille de la tumeur. N : nombre de ganglions régionaux atteints. M : présence de métastases à distance.

anatomique :

- T représente la tumeur primitive,

- N renseigne sur l'atteinte des ganglions régionaux,

- M permet de savoir si des métastases sont présentes ou non,

- p indique que le stade est déterminé par l'examen anatomo-pathologique. Il est ainsi possible de définir des stades (Tableau 1) :

- stade 0 : le mélanome est encore dans sa phase d'extension horizontale intra-épidermique, - stade I et II : le mélanome est localisé,

- stade III : le mélanome a des métastases loco-régionales cutanées ou ganglionnaires, - stade IV : le mélanome a des métastases à distance.

Une guérison peut-être obtenue dans le cas de mélanome intra-épidermique par exérèse. Cependant, le patient reste exposé à un risque de récidive.

Le mélanome peut évoluer vers la formation de métastases cutanées ou sous-cutanées au niveau du site de la tumeur initiale, ou entre le site initial et le premier site ganglionnaire, ou au niveau de ce ganglion. On parle alors de métastase(s) ganglionnaire(s) régionale(s).

Après les ganglions satellites, les viscères peuvent être touchés. Il peut s'agir de n'importe quel organe. A ce stade, le pronostic vital est sérieusement engagé conduisant à la mort après un délai de six à douze mois.

5- RECIST

Le Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) est une méthode de référence permettant d'évaluer l'efficacité des traitements anticancéreux. Cette méthode est basée sur la mesure de la taille des lésions cancéreuses. Elle a été développée par les organismes de recherche canadiens, américains et européens en 2000 afin d'uniformiser les critères d'évaluation des essais cliniques. Une seconde version a été développée en 2009. Cette version prend en compte la spécificité dans la mesure de la taille des ganglions et modifie le nombre maximum de lésions cibles choisies par patients et par organes. La première version est désormais nommée RECIST 1.0 et la seconde RECIST 1.1. [12] [13]

Il faut parfois séparer la réponse tumorale répondant au critère RECIST, de l'amélioration clinique du patient dans la prise en charge quotidienne. En effet, un produit peut-être actif sur une tumeur sans que pour autant la durée de survie d'un patient n'en soit affectée.

B La protéine B-Raf et la voie Ras-Raf-MEK-MAPK

Maintenant que nous avons étudié les caractéristiques des mélanomes malins et leurs différentes formes et évolutions, nous allons voir plus précisément quels sont les mécanismes de prolifération cellulaire et quel est le mécanisme à l'origine du passage d'une cellule saine à une cellule cancéreuse en nous intéressant plus particulièrement à B-Raf et à la voie Ras-Raf-MEK-MAPK.

1- Présentation et rôle

B-Raf est une protéine appartenant à la famille des RAF (Rapidly Accelerated Fibrosarcoma) kinases. Il s'agit d'une famille de trois protéines sérines/thréonines kinases, qui vont permettre la phosphorylation d'un groupement -OH au niveau d'une sérine ou d'une thréonine.

La protéine B-Raf, aussi connue sous le nom p94 ou encore « v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B », se situe au niveau du chromosome 7q34. Cette protéine est au cœur d'une cascade de réactions : la voie Ras-Raf-MEK-MAPK/ERK. Cette voie est impliquée dans de

nombreuses fonctions cellulaires telles que la prolifération, la différentiation, la maturation et l'apoptose. [14]

B-Raf est activée par Ras. Les protéines ras sont des protéines G monomériques intégrées dans la membrane plasmique se présentant sous 2 formes, une forme activée et une forme inactive. La forme activée consiste en une protéine ras liée à un groupement guanylyl triphosphate (GTP) et la forme inactive en une protéine ras couplée à un groupement guanylyl diphosphate (GDP) (Figure 8). La protéine ras est activée par des facteurs de croissance, des hormones ou des cytokines. [15]

Figure 8 : Régulation et activités des protéines RAS. [16]

Une fois activée B-raf va intervenir sur les protéines kinases MEK 1 et 2 à l'intérieur de la cellule. Ces protéines kinases vont activer ERK (ou MAPK) 1 et 2 qui vont elles-mêmes phosphoryler des substrats cytoplasmiques et nucléaires, dont les facteurs de transcription impliqués dans la régulation de l'expression de gènes contrôlant le cycle cellulaire et la prolifération (Figure 9). [17]

Figure 9 : La voie RAS-RAF-MEK-MAPK (ou ERK). [18]

Ainsi, une fois activée cette cascade de phosphorylation va permettre d'activer la prolifération cellulaire et donc la formation de nouvelles cellules. Cette voie est présente de façon physiologique chez tous les individus. Dans le mélanome malin une mutation apparaît, il s'agit de la mutation V600E que nous allons développer ci-dessous.

2- La mutation V600E

La protéine B-raf est sous forme inactive lorsque sa boucle riche en glycine est reliée avec le segment d'activation par une interaction hydrophobe. Cette interaction entraîne une déformation du site catalytique (Figure 10). L'activation de la protéine demande la phosphorylation du site d'activation, qui va perturber l'interaction hydrophobe entraînant ainsi un changement de conformation de la protéine la rendant active. [19]

Figure 10 : La protéine Braf sous sa forme inactive.[20]

La mutation V600E est une mutation qui se situe au niveau du codon 600 et qui est caractérisée par la substitution d'une valine (V) par un autr e acide aminé, principalement un acide glutamique (E). Cette mutation est retrouvée dans 50 % des mélanomes malins, dans 15 % des tumeurs de la thyroïde, dans 8 % des carcinomes du colon et dans 4 % de toutes les tumeurs solides. Cette mutation entraîne une activité importante de RAF et de toute la cascade RAF-MEK-MAPK, entraînant ainsi une prolifération cellulaire importante. [21]

Figure 11 : La voie RAS-RAF-MEK-MAPK et le dérèglement par la mutation V600E. [22] De cette façon, la cellule devient alors incontrôlable et se met à se diviser de façon anarchique. On dit qu'elle s'immortalise. Le cycle cellulaire est alors complètement déréglé rien ne peut arrêter les cellules de se diviser. (Figure 11)

Partie II) Les traitements

La prise en charge du mélanome met en jeu différents types de traitements. Il existe en effet plusieurs prises en charge différentes en fonction de l'atteinte et de la gravité du mélanome. Lorsque l'atteinte est primitive la chirurgie est de mise associée ou non à de l'immunothérapie. En cas d'atteinte loco-régionale et/ou de métastases à distance, la prise en charge sera complétée par de la chimiothérapie et de la radiothérapie externe (Tableau 2).

Tableau 2 : Possibilités de traitement en fonction de l'évolution de la maladie. [23]

A La chirurgie

La chirurgie est le traitement de référence du mélanome cutané non métastasique. On parle d'exérèse de la tumeur. L'exérèse permet de retirer la tumeur en entier. Si le cancer est détecté précocement ce geste est très souvent suffisant et permet d'assurer la guérison dans 90 % des cas. Cette chirurgie est pratiquée en deux temps.

La première exérèse permet de retirer la tumeur tout en pratiquant un examen anatomo-pathologique qui donnera l'indice de Breslow (Tableau 3).

La seconde exérèse est appelée exérèse élargie. Cette technique consiste à retirer en plus du mélanome une bande de peau saine dont la largeur va dépendre de l'indice de Breslow. Cette exérèse doit être profonde, le chirurgien ou le dermatologue procède jusque l'aponévrose musculaire. Elle se pratique sous anesthésie locale ou générale.

Tableau 3 : Marge chirurgicale. [3]

Lors de mélanome in situ, c'est à dire lorsque le mélanome est resté localisé dans les cellules de la couche superficielle de la peau, un bilan d’extension n'est pas nécessaire. Pour les mélanomes épais (>1,5 mm), une analyse du ganglion satellite peut être effectuée afin de s'assurer qu'il n'existe pas de métastases loco-régionales. L’exérèse du ganglion satellite permet de renseigner sur le stade du cancer et sur la nécessité ou non d'un traitement complémentaire. Elle se passe toujours sous anesthésie générale. Si le ganglion satellite est touché, un curage ganglionnaire sera nécessaire. Ce curage consiste à retirer l'ensemble de la chaine ganglionnaire située dans la zone de draînage du mélanome.

Le traitement chirurgical permet une guérison, mais le risque de récidive existe. Les données des registres de surveillance des principaux cancers en France rapportaient, entre 1970 et 2001, un taux de survie à 5 ans des patients traités pour un mélanome (tout stade) de 77 %. Une autre étude mettant en corrélation l'indice de Breslow et la survie à 5 ans donne un taux entre 45 % pour un mélanome ulcéré invasif avec métastases, contre 95 % pour un mélanome in situ (Tableau 4). [24] [25]

Tableau 4 : Relation entre la survie, le stade de mélanome et l'indice de Breslow. [25]

1- Effets indésirables

La chirurgie expose à un certain nombre d'effets indésirables : thrombose veineuse, infection, douleur, hématome, fatigue, cicatrice hypertrophique, impact esthétique, désunion de la cicatrice, trouble de la pigmentation. Le retrait du ganglion et de la chaine ganglionnaire peut aussi entrainer quelques problèmes tels que des lymphorrhées (écoulement de lymphe) au niveau de la cicatrice ou un lymphocèle (formation d'une poche de lymphe). Le lymphocèle demande parfois à être ponctionné à l'aiguille par le chirurgien. Un lymphœdème chronique (rétention de lymphe) dans la région du curage peut aussi se produire. Il demandera des séances de kinésithérapie. [11]

B L'immunothérapie

L'immunothérapie peut-être proposée à certains patients en cas de mélanome épais (> à 1,5 mm surtout en cas d'ulcération) et/ou en cas d'atteinte d'un ganglion sentinelle. Elle est recommandée chez les patients présentant un risque élevé de récidive tel que les patients de stade IIB, IIC et III de la classification de l'AJCC.

L'immunothérapie est administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse. Elle débute rapidement après l'exérèse et va durer entre 12 et 18 mois. L'immunothérapie est utilisée en tant que traitement adjuvant. Cette méthode fait appel à des interférons (IFN) et des interleukines de type 2 (IL-2) (Tableau 5). Il s'agit de cytokines de synthèse agissant dans les processus de communication et de signalisation cellulaire qui visent à renforcer les défenses immunitaires de l'organisme contre

les cellules cancéreuses.

Tableau 5 : Présentation des interférons. [29]

Le traitement par IFN et IL-2 nécessite une surveillance biologique avant la mise en place du traitement, puis tous les 3 mois. Cette surveillance comprend : numération de la formule sanguine (NFS), ionogramme, urée, créatinine, gamma glutamyl transpeptidase (γGT), Alanine-Aminotransférase (ALAT), Aspartate-Alanine-Aminotransférase (ASAT), phosphatase alcaline, TSH, bilan lipidique. De plus, un bilan ophtalmologique pour les IFN est nécessaire ainsi qu'une surveillance cardiaque pour les IL-2. [29]

1- Interféron α

L'IFN α-2a (Roféron-A®), possède l'autorisation de mise sur le marché (AMM) à la dose de 3 millions d'Unité Internationale (UI)/m2 _{3 fois par semaine durant 18 mois. Il est utilisé pour le} mélanome malin de stade II selon la classification de l'AJCC et sans maladie décelable après exérèse chirurgicale. Il doit être débuté dans les 6 semaines après l'exérèse. L'utilisation en tant qu'adjuvant permet d'améliorer la survie sans rechute. [26]

L'IFN α-2b (Introna®) est prescrit pour les patients à haut risque de récidive (avec une atteinte primaire ou secondaire des ganglions lymphatiques). La dose recommandée à l'induction est de 20 millions d'UI/m² par jour en IV, 3 fois par semaine. En entretien, la dose est de 10 millions d'UI/m² en sous-cutané, 3 fois par semaine. Le protocole doit-être induit dans les 56 semaines après la dernière exérèse. [27]

2- Interleukine 2

Le Proleukin®, une IL-2 est utilisé depuis longtemps dans le cadre du mélanome. Récemment, une étude associant le Proleukin® à faible dose à la dacarbazine (DTIC) a permis une amélioration du traitement avec des effets moins toxiques. [28]

3- Effets indésirables

Les principaux effets indésirables des interférons et interleukines sont un syndrome pseudo-grippal avec de la fatigue, de la fièvre, des frissons, une perte d'appétit, des myalgies, des céphalées, des arthralgies après l'injection. Ces effets secondaires sont atténués par la prise de paracétamol après l'injection. Ils tendent à diminuer au cours du traitement. Cependant, léthargie et asthénie persistent lors de la poursuite du traitement.

C La chimiothérapie

La chimiothérapie est utilisée dans le cas de mélanomes malins métastatiques ou dans le cas de mélanomes malins non résécables. L'agent cytotoxique de référence est la DTIC (Déticène®).

Bien qu'utilisé comme traitement standard, la DTIC est loin de représenter une thérapie idéale. En effet, le taux de réponse à cette thérapie est de 8 à 20 % avec une durée médiane de réponse de seulement 4 à 6 mois et pour une majorité de cas uniquement une réponse partielle. La survie globale des patients est de 6 à 9 mois, soit à peu près le même temps que lors de l'évolution sans traitement. [30]

tableau 6. Les modalités de prise des différents produits cytotoxiques sont décrites dans le tableau 7.

D La radiothérapie

La radiothérapie est utilisée à visée palliative. Elle permet de soulager les symptômes lorsque des métastases osseuses entraînent des compressions et des douleurs. Elle est aussi utilisée sur les métastases cérébrales non accessibles à la chirurgie.

La radiothérapie repose sur une équipe pluridisciplinaire associant l'oncologue mais aussi des manipulateurs de radiothérapie, un radiophysicien ainsi qu'un dosimétriste. Le dosimétriste, l'oncologue et le radiophysicien vont se réunir afin de décider de la planification du traitement, avec le calcul de la dose, le type de rayon, le nombre de séances à effectuer... Le manipulateur de radiothérapie quand à lui s'occupe du bon fonctionnement des appareils au cours des séances.

Avant le traitement, une phase de repérage de la zone à traiter à lieu. Durant cette phase, l'oncologue aidé d'un manipulateur cible la zone à traiter. Il faut déterminer avec précision l'orientation des rayons et la position du patient afin d'épargner les organes sains. Le repérage se fait à l'aide d'une imagerie en trois dimensions (3D) grâce à un scanner.

L'équipe se réunit alors afin de calculer la dose. Les séances commencent après le calcul, elles ont habituellement lieu sur la base d'une séance par jour, quatre à cinq jours par semaine pendant plusieurs semaines. Durant le traitement, le patient se retrouve seul dans la salle de traitement. Une séance dure généralement quinze minutes avec un temps d'irradiation de seulement quelques minutes. L'appareil utilisé pour réaliser l'irradiation est un accélérateur linéaire de particules (Figure 12). La technique la plus couramment utilisée est la radiothérapie conformationnelle 3D. De nouvelles techniques, telle que la protonthérapie permettent des alternatives quand à la façon de traiter. [32]

Pendant la période de traitement, un suivi des effets secondaires est effectué chaque semaine au moment de la consultation avec l'oncologue. Après le traitement, le suivi se poursuit pendant encore cinq ans à raison d'une consultation par an.

E L'ipilimumab

Mis sur le marché en 2011 Yervoy® (ipilimumab) est un nouveau médicament utilisé dans le traitement du mélanome malin avancé non résécable et/ou métastatique, en seconde intention après échec d'une autre thérapeutique.

1- Mécanisme d'action

L'ipilimumab est un anticorps monoclonal prolymphocytaire anti CTLA-4 entièrement humain. L'antigène 4 des lymphocytes T cytotoxiques (CTLA-4) est un régulateur négatif de l'activation des cellules T. L'ipilimumab permet de bloquer spécifiquement le signal inhibiteur du CTLA-4, conduisant à une activation des cellules T, à leur prolifération, et l'infiltration des tumeurs par les lymphocytes, aboutissant à la mort des cellules tumorales. Le mécanisme d'action est donc indirect, en activant la réponse immunitaire via les cellules T. [33]

2- Effets pharmacodynamiques

Chez les patients atteints de mélanome ayant reçu de l'ipilimumab, le taux moyen de lymphocytes circulant dans le sang a augmenté au cours de la période d’induction. [33] [34]

Au cours des études de Phase 2, cette augmentation était dose-dépendante. [33]

Au cours de l’étude MDX010-20, l’administration d'ipilimumab à la dose de 3 mg/kg associée ou non au gp100 (un vaccin peptidique expérimental) a permis une augmentation du taux de lymphocytes dans le sang circulant au cours de la période d’induction. Aucun changement significatif de ce taux n’a été observé dans le groupe de patients contrôle ne recevant que le gp100. [34]

Dans le sang périphérique des patients atteints de mélanome, une augmentation moyenne du pourcentage de cellules T activées HLA-DR+ CD4+ et CD8+ a été observée après traitement par ipilimumab, ce qui est en accord avec son mécanisme d’action. Une hausse moyenne du pourcentage de cellules T à mémoire centrale (CCR7+ CD45RA-) CD4+ et CD8+ T et une augmentation moyenne plus faible, mais significative, du pourcentage de cellules T à mémoire effectrice (CCR7- CD45RA-) CD8+ ont également été observées après traitement par ipilimumab. [33] [34]

3- Etude MDX010 – 20 [35]

L'étude MDX010 – 20 est une étude de phase 3, en double aveugle ayant inclus des patients atteints de mélanomes avancés non–résécable ou métastatiques, ayant déjà reçu un ou plusieurs traitements dont la DTIC.

L'étude comprenait 3 bras : ipilimumab 3 mg/kg en monothérapie, gp100 (le vaccin peptidique expérimental gp100) seul et ipilimumab 3 mg/kg associé au gp100.

Le critère principal était la survie globale dans le bras ipilimumab + gp100 vs. gp100 seul. Les critères secondaires étaient la survie globale dans le bras ipilimumab + gp100 vs. ipilimumab en monothérapie et dans le bras ipilimumab en monothérapie vs. Gp100 seul.

Les bras de traitement contenant l'ipilimumab ont démontré un avantage statistiquement significatif en terme de survie globale par rapport au bras gp100. [35]

Les médianes de survie globale à 1 et 2 ans sont présentées dans le tableau 8. Tableau 8 : Survie globale au cours de l'étude MDX010-20. [35]

PARTIE III) Le Zelboraf

Le Zelboraf a d'abord été autorisé par la FDA en 2011, puis par la Health Canada début 2012. Il a obtenu son AMM en France et en Europe le 17 février 2012. Avant cette date, il avait fait l'objet de plusieurs ATU, soit nominatives soit de cohortes, dans plusieurs indications.

A Présentation

1- Propriétés pharmacologiques

Le vémurafénib (PLX4032 ou RO5185426) est un inhibiteur spécifique de la sérine-thréonine kinase BRAF.

Des données pré-cliniques issues de tests biochimiques ont démontré que le vémurafénib inhibe puissamment la forme activée des protéines kinases BRAF porteuses de mutations au niveau du codon 600 (Tableau 9). [36]

Tableau 9 : Activité inhibitrice de protéine kinase du vémurafénib sur les différentes protéines kinases BRAF. [36]

2- Indications thérapeutiques

Le vémurafénib est indiqué en monothérapie dans le traitement des patients adultes atteints du mélanome non résécable ou métastatique porteur d'une mutation BRAF V600E.

3- Propriétés pharmacocinétiques

L'absorption du vémurafénib est rapide avec un pic plasmatique à 4 heures. Elle est cumulative et, il existe une grande variabilité interindividuelle. La prise de nourriture favorise la biodisponibilité.

Le vémurafénib est fortement lié aux protéines plasmatiques (99 % in vitro). Cette forte fixation aux protéines plasmatiques entraine des interactions médicamenteuses avec d'autres

médicaments se fixant à ces protéines.

Le métabolisme du Zelboraf® se fait principalement par le cytochrome P450 3A4. Ce cytochrome est bien connu pour intervenir dans la métabolisation de nombreux xénobiotiques ce qui peut entrainer de nombreuses interactions médicamenteuses.

L'élimination est principalement fécale (>94 %) avec une demi-vie d'élimination en moyenne de 51h. L'utilisation chez les insuffisants rénaux est donc possible. Toutefois, pour les patients présentant une insuffisance rénale sévère, le vémurafénib doit-être utilisé avec précaution car l'excrétion hépatique et rénale n'est actuellement pas connue.

4- Mode d'administration et posologie

L'administration du Zelboraf® se fait par voie orale à la posologie de 1920 mg/jour en deux prises, soit 4 comprimés de 240 mg matin et soir. L'administration peut se faire à jeun ou au cours du repas, mais la prise à jeun des comprimés de façon répétée doit être évitée.

L'association avec de l'ipilimumab doit-être évitée à cause du risque augmenté de toxicité hépatique. La radiothérapie doit-être reportée de 2 à 7 jours après la dernière prise de vémurafénib.

B Données et résultats cliniques

Les études cliniques de phase I et II, appelées BRIM-1 et BRIM-2 ont permis de déterminer la dose optimale et les principaux effets secondaires, le profil de sécurité, les caractéristiques pharmacocinétiques ainsi que l'efficacité thérapeutique.

L'étude BRIM-3 a permis de renseigner sur la survie globale et la survie sans progression, ainsi que sur le taux de réponse, la durée de réponse et la sécurité du produit (Tableau 10).

Tableau 10 : Études réalisés pour le vémurafénib (non-exhaustif). [37] [38] [41] [42]

1- BRIM-2 [38]

a) Protocole

L'étude BRIM-2 est une étude multicentrique de phase 2, qui a évalué le taux de réponse au vémurafénib ainsi que la survie globale. Les patients traités avaient tous déjà été traités pour leur

mélanome, et possédaient tous la mutation BRAF V600.

Le taux de réponse était défini comme le nombre de patients avec une réponse complète ou partielle, sur le nombre total de patients traités. La réponse était définie comme une modification dans la taille de la tumeur. Cette modification, devait être confirmée par au moins une mesure répétée de la tumeur, 28 jours après la découverte de cet événement. La survie globale se définissait comme le délai entre le début de l'étude et le décès, quelle qu'en soit la cause.

Chaque patient a reçu 960mg de vémurafénib deux fois par jour. Le traitement était arrêté en cas de survenue d'effets indésirables ou de progression de la maladie. Toutefois, les patients dont la maladie progressait ont été autorisés, par les instigateurs, à continuer le traitement s'ils estimaient que le patient en bénéficierait cliniquement.

1. Critères d'inclusion

Les critères d'inclusion des patients étaient les suivants : - patients majeurs,

- patients souffrant d'un mélanome de stade IV renseigné histologiquement,

- patients ayant eut une progression de sa maladie après avoir bénéficié d'un traitement systémique,

- un score de performance compris entre 0 et 1 au Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) : échelle de performance permettant de quantifier l'état de santé d'un patient (Tableau 11),

- présence de métastases cérébrales contrôlées depuis au moins 3 mois après la fin de la thérapie locale,

- absence d'autres cancers invasifs dans les cinq années précédant l'inclusion dans l'étude, - fonction rénale, hépatique et hématologique adéquate.

Tableau 11 : ECOG performance status. [39]

2. Caractéristiques des patients

Les différentes caractéristiques des patients inclus dans l'étude sont reprises dans le tableau 12.Sur les 132 patients, 51 étaient des femmes et 81 des hommes. L'âge médian était de 51,5 ans avec 107 patients âgés de moins de 65 ans et 25 patients âgés de plus de 65 ans. Soixante sept patients avaient déjà bénéficié d'un traitement antérieur, 36 patients de 2 traitements antérieurs et 29 patients de plus de 3 traitements antérieurs. Sept patients avaient déjà reçus de l'ipilimumab. Sur les 132 patients, 61 avaient un score ECOG de 0 et 71 un score ECOG de 1. Soixante sept patients avaient un taux de LDH normaux et 65 un taux élevé.

Tableau 12 : Caractéristiques des patients BRIM-2. [38]

3. Statut de mutation et évaluation des tumeurs

Le statut de mutation de l'ensemble des patients a été déterminé au moyen d'un test de PCR en temps réel (Cobas 4800 BRAF V600 Mutation Test, Roche Molecular Systems). Cette méthode a été développé par le laboratoire afin d'étudier rapidement le statut de mutation des patients. Bien qu'aussi sensible que la méthode Sanger, ce test n'était pas au moment de l'étude un test validant. L'ADN a donc été testé de nouveau par une méthode de séquençage bi-directionnel Sanger validée dans un laboratoire standard. Les échantillons négatifs ou discordants ont alors subi un pyroséquençage. (454 GS FLX Titanium, 454 Life Sciences). [40]

L'évaluation des tumeurs a été faite par imagerie par résonance magnétique (IRM) et par tomodensitométrie à contraste amélioré (TC). Une évaluation initiale a eu lieu 28 jours avant l'administration de la première dose. Les évaluations suivantes ont eu lieu toutes les 6 semaines et lors de la visite finale. Les évaluations des tumeurs ont été effectuées selon le RECIST version 1.1.

4. Effets indésirables

Les effets indésirables ont été classés selon le CTCAE, (Common Terminology Criteria for Adverse Events) version 4.0. La survenue d'effets indésirables de grade inférieur à 3 entraînait l'interruption du traitement jusqu'à amélioration de l'état du patient et retour au grade 1 ou à l'état initial. La survenue d'effets indésirables de grade supérieur à 3 (3 et 4) conduisait à l'arrêt du traitement. En cas de survenue d'événement indésirable, le protocole permettait des réductions de doses de 960 mg à 720 mg voir à 480 mg deux fois par jour en fonction de la sévérité de l'évènement.

Des évaluations dermatologiques ont eu lieu régulièrement au cours de l'étude. En effet, des carcinomes épidermoïdes cutanés sont à même de se développer lors de la prise de Zelboraf®.

b) Résultats

Sur les 344 patients initialement inclus dans l'étude, 132 ont été traités par le vémurafénib. Les 212 patients restants ont été exclus car ils ne possédaient pas la mutation, ou avaient des métastases cérébrales non-contrôlées principalement.

Selon les critères RECIST version 1.1, le taux de réponse global au vémurafénib a été de 53 % (intervalle de confiance (IC) 95 % : 44-62). Sur les patients répondant au traitement, 8 patients ont atteint une réponse complète (6 %) et 62 patients une réponse partielle (47 %). Vingt trois des 70 patients ont maintenu leur réponse à la date d'arrêt de collecte des données d'efficacité. La durée de réponse était de 6,7 mois (95 % CI : 5,6-8,6). Trente trois des 132 patients (25 %) n'ont pas eu de progression du mélanome. La médiane de survie sans progression était de 6,8 mois (IC 95 % : 5,6-8,1) et le taux de survie sans progression à 6 mois était de 56 % (IC 95 % : 47-64) (Figure 13).

Sur les 132 patients traités, 62 (47 %) étaient vivants à la date d'arrêt de collecte des données, et la médiane de survie globale était de 15,9 mois (IC 95 % :11,6 - 18,3) (Figure 13). Le taux de survie à 6 mois était de 77 % (IC 95 % : 70 - 85), 58 % à 12 mois (IC 95 % : 49 - 67), et estimé à 43 % à 18 mois (IC 95 % : 33 - 53) (Figure 13). Durant la période de suivi, 32 patients (24 %) ont reçu de l'ipilimumab en raison d'une progression de la maladie. Une analyse post hoc non planifiée a montré qu'en excluant les patients recevant l'ipilimumab durant la période de suivi, la médiane de survie globale restait stable à 15,9 mois (IC 95 % : 8 - non atteint).

Figure 13 : Survie globale et survie sans progression des patients BRIM-2. [38]

c) Profil de sécurité

Durant l'étude, la plupart des patients ont signalé au moins un effet indésirable. Les effets indésirables les plus communs sont présentés dans le tableau ci-après (Tableau 13). La survenue de carcinomes épidermoïdes cutanés n'a pas entrainé de modification dans le traitement (ni arrêt, ni diminution de la posologie). Cet événement est survenu dans les 8 à 12 semaines après le début du

traitement, et a été traité par simple résection.

Tableau 13 : Effets indésirables dans BRIM-2. [38]

d) Conclusion

Cette étude nous montre que plus de la moitié des patients traités ont répondu au traitement, certains avec une réponse complète, d'autres avec une réponse partielle. De plus, la médiane de survie globale était de pratiquement 16 mois (15,9), avec un taux de survie à 12 mois supérieur à 50 %.

2- BRIM-3 [41]

a) Protocole

BRIM-3 est une étude pivot, multicentrique et randomisée. Cette étude a comparé les effets du vémurafénib à ceux de la DTIC chez 675 patients jamais encore traités. L'étude a permis d'évaluer le taux de survie globale et la survie sans progression. Les objectifs secondaires étaient le taux de réponse, la durée de réponse et la sécurité du produit.

La survie sans progression était définie comme le temps entre la randomisation et la mort du patient ou le moment à partir duquel la maladie progressait.

Les patients ont été randomisés selon un rapport 1:1, et ont reçu soit 960 mg de vémurafénib deux fois/j soit 1000 mg/m2 _{de surface corporelle de DTIC en intraveineuse toutes les 3 semaines.}

1. Critères d'inclusion et d'exclusion

Les critères d'inclusion étaient les suivants : - âge supérieur à 18 ans,

- présence d'un mélanome de stage IIIC ou IV non traité avec une mutation V600E, - espérance de vie de 3 mois ou plus,

- score de performance compris entre 0 et 1 à l'ECOG,

- fonction rénale, fonction hépatique et fonction hématologique normales.

Les critères d'exclusion étaient les suivants :

spinocellulaire ou le carcinome utérin),

- présence de métastases cérébrales à moins qu'elles n'aient été complètement traitées depuis plus de 3 mois et qui ne nécessitaient plus de corticothérapie,

2. Caractéristiques des patients

Les différentes caractéristiques des patients inclus dans l'étude sont reprises dans le tableau suivant (Tableau 14).

Tableau 14 : Caractéristiques des patients de l'étude BRIM-3. [41]

patients dans le bras DTIC. L'âge médian dans le bras vémurafénib était de 56 ans et dans le bras DTIC de 52 ans. Le score de performance ECOG dans le bras vémurafénib était de 0 pour 229 patients et de 1 pour 108 patients. Dans le bras DTIC, le score ECOG était de 0 chez 230 patients et de 1 pour 108 patients. Dans les 2 bras, les taux de LDH étaient pour 142 patients inférieur à la normale contre 195 et 196 patients au dessus de la normale dans les bras vémurafénib et DTIC respectivement.

3. Statut de mutation et évaluation des tumeurs

L'ensemble des patients a été testé positif à la mutation BRAF V600E par un test de PCR en temps réel (Cobas 4800 BRAF V600 Mutation Test, Roche Molecular Systems). Pour environ un tiers des patient, la mutation BRAF a été séquencée a postériori par la méthode Sanger et par la méthode de séquencage 454.

A l'inclusion, les patients ont tous bénéficié d'une IRM ou d’une TC du cerveau, de la poitrine, de l'abdomen, du bassin et d'autres régions du corps. Ils ont également passé des examens physiques, dermatologiques et un électrocardiogramme (ECG).

Pendant toute la durée de l'étude, les patients ont été examinés toutes les 3 semaines. Les évaluations des tumeurs ont été faites à l'inclusion puis aux semaines 6 et 12. Ensuite, ces évaluations ont eu lieu toutes les 9 semaines. Les évaluations des tumeurs ont été effectuées selon le test RECIST version 1.1. A chaque visite, des bilans sanguins ont eu lieu avec analyse biochimique et mesure des LDH. Des ECG ont été effectués une visite sur deux.

4. Effets indésirables

Les effets indésirables ont été classés selon le CTCAE version 4.0. Le suivi s'est poursuivi jusque 28 jours après l'administration de la dernière dose ou jusqu'à la résolution s'il existait un événement indésirable (Tableau 17).

L'analyse des résultats était prévue après 196 décès et une analyse intermédiaire après 98 décès.

b) Résultats

Le tableau 15 se découpe en 2 parties. La première partie (partie A) nous montre la survie globale en fonction du temps. Dans la seconde partie, (partie B) les résultats de survie globale sont présentés en termes de hazard ratio (HR) ou rapport de risque et sont divisés en plusieurs sous-groupes.

Ainsi, au moment de l'analyse intermédiaire, 118 patients étaient décédés. Un total de 672 patients ont été évalués pour la survie globale. La survie globale a été plus longue dans le groupe vémurafénib : 9,2 mois versus 7,7 mois dans le groupe DTIC soit une différence de 1,5 mois (Tableau 15). A 6 mois, le taux de survie globale dans le groupe vémurafénib était de 84 % (IC 95 % : 78 - 89) et de 64 % (IC 95 % : 56 - 73) dans le groupe DTIC (Tableau 15).

Le HR était de 0,37 (IC 95 % : 0,26 - 0,55) en faveur du vémurafénib. Une amélioration de la survie dans le groupe vémurafénib par rapport au DTIC a été observée au niveau de chaque sous-groupe prédéfini en fonction, de l'âge, du sexe, du statut de performance ECOG, du stade de la tumeur, du niveau de lactate déshydrogénase et de la région géographique (Tableau 15).

Tableau 15 : Survie globale des patients BRIM-3. [41]

La survie sans progression a pu être évaluée chez 549 patients. Le tableau 16 nous présente les résultats, il se compose lui aussi de 2 parties A et B. La partie A nous présente les résultats de survie sans progression de l'ensemble des populations traitées. La partie B nous indique le HR en fonction de chaque sous-groupe. Le HR pour la progression de la tumeur était de 0,26 (IC 95 % : 0,20 - 0,33) à l'avantage du vémurafénib. L'estimation de la médiane de survie sans progression était de 5,3 mois dans le groupe vémurafénib et de 1,6 mois dans le groupe DTIC. Dans tous les sous-groupes analysés une supériorité de la survie sans progression a été observée dans le groupe vémurafénib par rapport à la DTIC.

Tableau 16 : Survie sans progression des patients BRIM-3. [41]

Sur la totalité des patients, 439 (65 %) ont pu être évalué au niveau de la réponse tumorale : - dans le groupe vémurafénib, la plupart des patients ont eu une réduction détectable de la taille de la tumeur. A l'intérieur du groupe, 106 des 219 patients (48 % (IC 95 % : 42 - 55)) ont eu une réponse confirmée (dont 2 patients avec une réponse complète et 104 avec une réponse partielle) avec un temps de réponse médian de 1,45 mois.

- dans le groupe DTIC, une minorité de patients ont eu une diminution détectable de la taille de la tumeur et seulement 12 des 209 patients (5 % (IC 95 % : 3 - 9)) répondaient aux critères confirmant une réponse. De plus toutes les réponses étaient partielles. Le temps de réponse médian