Patients sous AVK : revue de morbi-mortalité pluri-professionnelle dans le pole de santé des Moulins à Nice

(1)

HAL Id: dumas-01681141

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01681141

Submitted on 11 Jan 2018

HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.

L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Patients sous AVK : revue de morbi-mortalité

pluri-professionnelle dans le pole de santé des Moulins à

Nice

Alexia Marque

To cite this version:

Alexia Marque. Patients sous AVK : revue de morbi-mortalité pluri-professionnelle dans le pole de santé des Moulins à Nice. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. �dumas-01681141�

(2)

UNIVERSITE DE NICE SPOHIA ANTIPOLIS

FACULTE DE MEDECINE DE NICE

THESE

POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE 28 AVRIL 2017

PAR

MARQUE ALEXIA

PATIENTS SOUS AVK :

REVUE DE MORBI-MORTALITE PLURI PROFESSIONNELLE

DANS LE POLE DE SANTE DES MOULINS

A NICE

JURY DE THESE

PRESIDENT : PROFESSEUR HOFLIGER

EXAMINATEURS:

PROFESSEUR STACCINI et DOCTEUR DARMON

DIRECTRICE DE THESE :

DOCTEUR CASTA

(3)

UNIVERSITÉ NICE-SOPHIA ANTIPOLIS FACULTÉ DE MÉDECINE

Doyen M. BAQUÉ Patrick

Vice-Doyen M. BOILEAU Pascal

Assesseurs M. ESNAULT Vincent

M. CARLES Michel Mme BREUIL Véronique M. MARTY Pierre

Conservateur de la bibliothèque Mme DE LEMOS Annelyse

Directrice administrative des services Mme CALLEA Isabelle

Doyens Honoraires M. AYRAUD Noël

M. RAMPAL Patrick M. BENCHIMOL Daniel

Professeurs Honoraires

M ALBERTINI Marc M. HARTER Michel

M. BALAS Daniel M. INGLESAKIS Jean-André

M. BATT Michel M. JOURDAN Jacques

M. BLAIVE Bruno M. LALANNE Claude-Michel

M. BOQUET Patrice M. LAMBERT Jean-Claude

M. BOURGEON André M. LAZDUNSKI Michel

M. BOUTTÉ Patrick M. LEFEBVRE Jean-Claude

M. BRUNETON Jean-Noël M. LE BAS Pierre

Mme BUSSIERE Françoise M. LE FICHOUX Yves

M. CAMOUS Jean-Pierre Mme LEBRETON Elisabeth

M. CANIVET Bertrand M. LOUBIERE Robert

M. CASSUTO Jill-patrice M. MARIANI Roger

M. CHATEL Marcel M. MASSEYEFF René

M. COUSSEMENT Alain M. MATTEI Mathieu

Mme CRENESSE Dominique M. MOUIEL Jean

M. DARCOURT Guy Mme MYQUEL Martine

M. DELLAMONICA Pierre M. OLLIER Amédée

M. DELMONT Jean M. ORTONNE Jean-Paul

M. DEMARD François M. SAUTRON Jean Baptiste

M. DOLISI Claude M. SCHNEIDER Maurice

M . FRANCO Alain M. TOUBOL Jacques

M. FREYCHET Pierre M. TRAN Dinh Khiem

M. GÉRARD Jean-Pierre M VAN OBBERGHEN Emmanuel

M. GILLET Jean-Yves M. ZIEGLER Gérard

M. GRELLIER Patrick M. GRIMAUD Dominique

(4)

Liste des professeurs au 1er septembre 2016 à la Faculté de Médecine de Nice

M.C.A. Honoraire Mlle ALLINE Madeleine

M.C.U. Honoraires

M. ARNOLD Jacques M. BASTERIS Bernard

Mlle CHICHMANIAN Rose-Marie Mme DONZEAU Michèle

M. EMILIOZZI Roméo M. FRANKEN Philippe M. GASTAUD Marcel M.GIRARD-PIPAU Fernand M. GIUDICELLI Jean M. MAGNÉ Jacques Mme MEMRAN Nadine M. MENGUAL Raymond M. PHILIP Patrick M. POIRÉE Jean-Claude Mme ROURE Marie-Claire

(5)

PROFESSEURS CLASSE EXCEPTIONNELLE

M. AMIEL Jean Urologie (52.04)

M. BENCHIMOL Daniel Chirurgie Générale (53.02)

M. BOILEAU Pascal Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50.02)

M. DARCOURT Jacques Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01)

M. DESNUELLE Claude Biologie Cellulaire (44.03)

Mme EULLER-ZIEGLER Liana Rhumatologie (50.01)

M. FENICHEL Patrick Biologie du Développement et de la Reproduction (54.05)

M. FUZIBET Jean-Gabriel Médecine Interne (53.01)

M. GASTAUD Pierre Ophtalmologie (55.02)

M. GILSON Éric Biologie Cellulaire (44.03)

M. HASSEN KHODJA Reda Chirurgie Vasculaire (51.04)

M. HÉBUTERNE Xavier Nutrition (44.04)

M. HOFMAN Paul Anatomie et Cytologie Pathologiques (42.03)

M. LACOUR Jean-Philippe Dermato-Vénéréologie (50.03)

M. LEFTHERIOTIS Geogres Physiologie- médecine vasculaire

M. MARTY Pierre Parasitologie et Mycologie (45.02)

M. MICHIELS Jean-François Anatomie et Cytologie Pathologiques (42.03)

M. MOUROUX Jérôme Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (51.03)

Mme PAQUIS Véronique Génétique (47.04)

M. PAQUIS Philippe Neurochirurgie (49.02)

M. PRINGUEY Dominique Psychiatrie d'Adultes (49.03)

M. QUATREHOMME Gérald Médecine Légale et Droit de la Santé (46.03) M. RAUCOULES-AIMÉ Marc Anesthésie et Réanimation Chirurgicale (48.01)

M. ROBERT Philippe Psychiatrie d’Adultes (49.03)

M. SANTINI Joseph O.R.L. (55.01)

M. THYSS Antoine Cancérologie, Radiothérapie (47.02)

(6)

PROFESSEURS PREMIERE CLASSE

Mme ASKENAZY-GITTARD Florence Pédopsychiatrie (49.04)

M. BAQUÉ Patrick Anatomie - Chirurgie Générale (42.01)

M. BARRANGER Emmanuel Gynécologie Obstétrique (54.03)

M. BÉRARD Étienne Pédiatrie (54.01)

M. BERNARDIN Gilles Réanimation Médicale (48.02)

Mme BLANC-PEDEUTOUR Florence Cancérologie – Génétique (47.02)

M. BONGAIN André Gynécologie-Obstétrique (54.03)

M. CASTILLO Laurent O.R.L. (55.01)

M. DE PERETTI Fernand Anatomie-Chirurgie Orthopédique (42.01)

M. DRICI Milou-Daniel Pharmacologie Clinique (48.03)

M. ESNAULT Vincent Néphrologie (52-03)

M. FERRARI Émile Cardiologie (51.02)

M. FERRERO Jean-Marc Cancérologie ; Radiothérapie (47.02)

M. GIBELIN Pierre Cardiologie (51.02)

M. GUGENHEIM Jean Chirurgie Digestive (52.02)

M. HANNOUN-LEVI Jean-Michel Cancérologie ; Radiothérapie (47.02)

Mme ICHAI Carole Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48.01)

M. LONJON Michel Neurochirurgie (49.02)

M. MARQUETTE Charles-Hugo Pneumologie (51.01)

M. MOUNIER Nicolas Cancérologie, Radiothérapie (47.02)

M. PADOVANI Bernard Radiologie et Imagerie Médicale (43.02)

M. PRADIER Christian Épidémiologie, Économie de la Santé et Prévention (46.01)

Mme RAYNAUD Dominique Hématologie (47.01)

M. ROSENTHAL Éric Médecine Interne (53.01)

M. SCHNEIDER Stéphane Nutrition (44.04)

M. STACCINI Pascal Biostatistiques et Informatique Médicale (46.04)

(7)

PROFESSEURS DEUXIEME CLASSE

M. BAHADORAN Philippe Cytologie et Histologie (42.02)

Mme BAILLIF Stéphanie Ophtalmologie (55.02)

M. BENIZRI Emmanuel Chirurgie Générale (53.02)

M. BENOIT Michel Psychiatrie (49.03)

M. BREAUD Jean Chirurgie Infantile (54-02)

Mlle BREUIL Véronique Rhumatologie (50.01)

M. CARLES Michel Anesthésiologie Réanimation (48.01)

M. CHEVALIER Nicolas Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (54.04)

M. CHEVALLIER Patrick Radiologie et Imagerie Médicale (43.02)

Mme CHINETTI Giulia Biochimie-Biologie Moléculaire (44.01)

M. DELLAMONICA Jean réanimation médicale (48.02)

M. DELOTTE Jérôme Gynécologie-obstétrique (54.03)

M. FONTAINE Denys Neurochirurgie (49.02)

M. FOURNIER Jean-Paul Thérapeutique (48-04)

Mlle GIORDANENGO Valérie Bactériologie-Virologie (45.01)

M. GUÉRIN Olivier Gériatrie (48.04)

M. IANNELLI Antonio Chirurgie Digestive (52.02)

M JEAN BAPTISTE Elixène Chirurgie vasculaire (51.04)

M. LEVRAUT Jacques Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48.01)

M. PASSERON Thierry Dermato-Vénéréologie (50-03)

M. PICHE Thierry Gastro-entérologie (52.01)

M. ROGER Pierre-Marie Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales (45.03)

M. ROHRLICH Pierre Pédiatrie (54.01)

M. ROUX Christian rhumatologie (50.01)

M. RUIMY Raymond Bactériologie-virologie (45.01)

Mme SACCONI Sabrina Neurologie (49.01)

M. SADOUL Jean-Louis Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (54.04) M. TROJANI Christophe Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50.02) M. VENISSAC Nicolas Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (51.03)

(8)

PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS

M. HOFLIGER Philippe Médecine Générale (53.03)

MAITRE DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS

M. DARMON David Médecine Générale (53.03)

PROFESSEURS AGRÉGÉS

Mme LANDI Rebecca Anglais

Mme ROSE Patricia Anglais

MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS

Mme ALUNNI Véronique Médecine Légale et Droit de la Santé (46.03)

M. AMBROSETTI Damien Cytologie et Histologie (42.02)

Mme BANNWARTH Sylvie Génétique (47.04)

M. BENOLIEL José Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01)

Mme BERNARD-POMIER Ghislaine Immunologie (47.03)

Mme BUREL-VANDENBOS Fanny Anatomie et Cytologie pathologiques (42.03)

M. DOGLIO Alain Bactériologie-Virologie (45.01)

M DOYEN Jérôme Radiothérapie (47.02)

M FAVRE Guillaume Néphrologie (52.03)

M. FOSSE Thierry Bactériologie-Virologie-Hygiène (45.01)

M. GARRAFFO Rodolphe Pharmacologie Fondamentale (48.03)

Mme GIOVANNINI-CHAMI Lisa Pédiatrie (54.01)

Mme HINAULT Charlotte Biochimie et biologie moléculaire (44.01)

M. HUMBERT Olivier Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01)

Mme LAMY Brigitte Bactérilogie-virologie ( 45.01)

Mme LEGROS Laurence Hématologie et Transfusion (47.01)

Mme LONG-MIRA Elodie Cytologie et Histologie (42.02)

Mme MAGNIÉ Marie-Noëlle Physiologie (44.02)

Mme MOCERI Pamela Cardiologie (51.02)

Mme MUSSO-LASSALLE Sandra Anatomie et Cytologie pathologiques (42.03)

M. NAÏMI Mourad Biochimie et Biologie moléculaire (44.01)

Mme POMARES Christelle Parasitologie et mycologie (45.02)

Mme SEITZ-POLSKI barbara Immunologie (47.03)

M. TESTA Jean Épidémiologie Économie de la Santé et Prévention (46.01)

(9)

PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE

M. DURAND Matthieu Urologie (52.04)

PROFESSEURS ASSOCIÉS

M. GARDON Gilles Médecine Générale (53.03)

M. GONZALEZ Jean-François Chirurgie Orthopédique et traumatologie ( 50.02)

M. PAPA Michel Médecine Générale (53.03)

M. WELLS Michael Anatomie-Cytologie ( 42.03)

MAITRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS

M BALDIN Jean-Luc Médecine Générale (53.03)

Mme CASTA Céline Médecine Générale (53.03)

Mme MONNIER Brigitte Médecine Générale (53.03)

PROFESSEURS CONVENTIONNÉS DE L’UNIVERSITÉ

M. BERTRAND François Médecine Interne

M. BROCKER Patrice Médecine Interne Option Gériatrie

M. CHEVALLIER Daniel Urologie

Mme FOURNIER-MEHOUAS Manuella Médecine Physique et Réadaptation

M. JAMBOU Patrick Coordination prélèvements d’organes

M. ODIN Guillaume Chirurgie maxilo-faciale

M. PEYRADE Frédéric Onco-Hématologie

M. PICCARD Bertrand Psychiatrie

(10)

REMERCIEMENTS

Aux membres du jury :

Monsieur le Professeur Philippe HOFLIGER

Vous me faites l’honneur de présider ce jury. J’ai été heureuse de pouvoir travailler dans votre pôle de santé et d’avoir pu bénéficier de vos conseils pertinents et bienveillants.

Monsieur le Professeur Pascal STACCINI

Vous me faites l’honneur de participer à mon jury de thèse. Votre regard de médecin en Santé Publique est un atout pour mon travail.

Monsieur le Docteur David DARMON

Tu as su en tant que référent DERMG, être à l’écoute et nous aider à avancer dans notre cursus. Je suis honorée que tu es accepté de juger mon travail de thèse.

Madame le Docteur Céline CASTA

Tu m’as fait l’honneur d’assurer la direction de ma thèse. Tes conseils et remarques avisés m’ont guidée tant dans ma formation médicale, que dans l’aboutissement de ce travail.

Aux professionnels de santé du PS3M :

Merci d’avoir accepté de participer à cette étude et d’avoir pris sur votre temps. Je sais que vos emplois du temps sont très chargés. Sans vous, cette étude n’aurait pas été possible. Docteur Michel PAPA

Je vous remercie pour tous vos enseignements et virées en moto. Docteur Alain PAOLANTONACCI

Je vous remercie pour la confiance que vous m’avez accordée pendant votre remplacement. Docteur Maud POUILLON

Merci pour ton enseignement et ton initiation à la RMM.

A tous mes maîtres de stage : médecins hospitaliers et de soins primaires :

Que ce soit durant mon externat ou mon internat, je vous suis reconnaissante pour tout ce que j’ai pu apprendre à vos côtés.

A toutes les équipes pluri professionnelles hospitalières et libérales avec qui j’ai travaillé : (secrétaires, assistantes sociales, cadres, aides-soignants, infirmiers)

Notre collaboration dans la bonne ambiance m’a permis de progresser dans mes pratiques.

A tous mes co-externes, co-internes et co-geapers:

(11)

A mes amis :

Merci aux fidèles, Sarah, Lucie, Sandrine, Mathilde, Régis, Thomas, Emilie, Corinne, Enguerran, spécialement à mon soutien toulousain, Claire, Flavie, Charlotte, sans oublier ma cousine Quitterie et mon cousin Julien,

Vous m’avez bien souvent apporté une grande bouffée d’oxygène et un refuge accueillant lorsque j’en avais besoins, je ne pourrais jamais l’oublier.

A tous mes nouveaux amis rencontrés pendant mon internat : Christelle, Mickael, Louise, Ben, Elsa, Elodie, Déborah, Fanny, Sam, Lucas, Aviva, Dali, Flo, JB, Pascale, Stan,

Ces années passées dans les Alpes Maritimes n’auraient pas été aussi belles sans votre amitié.

A ma famille :

Aux absents,

Pour toute l’admiration que vous m’avez inspirée, à jamais dans mon cœur et mes pensées. A mes parents,

Merci pour tout l’Amour que vous m’avez apporté depuis ma plus tendre enfance. Votre foie dans le travail et l’humanité m’ont permis d’être celle que je suis aujourd’hui.

Virginie, Cédric, Laëtitia,

Votre amour et soutien sans faille m’ont permis de maintenir le cap, plus que des frères et sœurs, vous avez été mes repères.

Alexandre, Lionel,

Merci d’avoir intégré l’équipe, j’aime à partager ces moments en famille avec vous. Alexine, Arthur, Anaëlle, Mathis, Axel, Hugo, Armelle, Anceline,

Vous êtes une réussite, vous voir grandir avec une telle complicité est un vrai bonheur. Peyo’s familia,

Merci pour votre accueil, votre amour généreux, vous retrouver est toujours un bonheur. Corpus,

Ta joie de vivre et ton esprit combatif sont un exemple. Je suis tellement heureuse que tu fasses partie de ma vie.

Peyo

Merci d’avoir cru en moi, plus que personne. Sans toi je ne serais pas là aujourd’hui. Je t’aime.

(12)

Table des matières

ABREVIATIONS ... TABLE DES ILLUSTRATIONS ... INTRODUCTION ... 1 I.

MATERIEL ET METHODE ... 2 II.

Type d’étude : Revue de Morbi Mortalité (RMM) ... 2 A.

Critères d’inclusion ... 3 B.

Participants ... 3 1.

Cas cliniques étudiés ... 3 2.

Mise en situation ... 4 C.

Traitement des données ... 4 D.

RESULTATS ... 5 III.

Population ... 5 A.

Les cas cliniques rapportés... 5 B.

Problématiques rencontrées, causes et pistes d’améliorations ... 6 C.

Problématiques concernant le patient :... 6 1.

Problématiques concernant le médecin traitant : ... 8 2.

Problématiques concernant l’IDE: ...11 3.

Problématiques concernant le pharmacien: ...12 4.

Problématiques concernant le laboratoire: ...13 5.

Problématiques concernant l’équipe pluri professionnelle: ...14 6.

Problématiques concernant l’hôpital: ...14 7.

DISCUSSION ...19 IV.

Principaux résultats ...19 A.

Proposition d’un protocole AVK pour le PS3M (Annexe 6) ...19 B.

Forces et faiblesses ...20 C.

La méthode de Revue Morbi-Mortalité...20 1.

Les participants ...22 2.

Les cas cliniques ...22 3. Perspectives ...23 D. CONCLUSION ...25 V. BIBLIOGRAPHIE ... ANNEXES ... SERMENT D’HIPPOCRATE ...

(13)

ABREVIATIONS

ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé ARS Agence Régionale de la Santé

ASIP Agence des Systèmes d'Information Partagés de Santé

ATCD Antécédents

AVC Accident Vasculaire cérébral AVK Anti Vitamine K

CGET Commissariat Général à l’Egalité des Territoires

DMP Dossier Médical Partagé

FA Fibrillation Auriculaire

FFMPS Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé

FMC Formation Médicale Continue

GEHT Groupe d’Etude sur l’Hémostase et la Thrombose

HAS Haute Autorité de Santé

IDE Infirmier Diplômé d’Etat

IRDES Institut de Recherche et Documentation en Economie de la santé

INR International Normalized Ratio

NMR Nouveau Mode de Rémunération

PS3M Pôle de Santé des Moulins RMM Revue de Morbi-Mortalité

SISA Société Interprofessionnelle en Soins Ambulatoires ZRU Zone de Redynamisation Urbaine

(14)

TABLE DES ILLUSTRATIONS

FIGURE 1:PARTICIPATION GLOBALE DES MEMBRES DU PS3M ... 5

FIGURE 2 : SYNTHESE DES PROBLEMATIQUES LIEES A LA GESTION DES AVK, SELON

L’ACTEUR DE SOINS CONCERNE. ... 16 FIGURE 3 : FACTEURS FAVORISANTS AYANT PU CONDUIRE A UN ACCIDENT AUX AVK ... 17

FIGURE 4 : PROPOSITIONS D'AMELIORATION PROPOSEES PAR LES PROFESSIONNELS DU PS3M ... 18

(15)

INTRODUCTION I.

Les loi HPST de 2009 (1) et loi santé 2015 (2) placent le médecin généraliste et sa collaboration avec les autres acteurs de santé au cœur du système de santé. Depuis quelques années, la démographie médicale se voit modifiée par une nouvelle organisation des soins de proximité sous forme de pôles et maisons de santé. L’évaluation de la performance des maisons de santé par l’IRDES (3) montre qu’il faut développer l’offre de soins dans les espaces les plus défavorisés. Elle montre également que l’exercice pluri professionnel, comparativement à l’exercice «standard» mono disciplinaire, est plus performant.

En décembre 2015, la FFMPS via la CGET recensait en France 1023 pôles et maisons de santé dont cinq dans les Alpes Maritimes (4). Le pôle de Santé PS3M, a été créé en mai 2013 dans le quartier des Moulins, ZUS de Nice Ouest. Le projet a été validé en mai 2014 par l’ARS et immatriculé SISA en juillet 2015. Les objectifs du PS3M sont d’améliorer la prévention, le dépistage, l’éducation, l’orientation médico-sociale et la coordination. Ces actions visant à l’amélioration de la qualité des soins peuvent être rémunérés par les NMR, mais pour cela il faut remplir des conditions arbitrales (5) : d’accès aux soins, de système d’information validé par l’ASIP et de travail en équipe dont les protocoles pluri professionnels font partis.

Nous avons choisi de nous intéresser aux problématiques liés à l’utilisation des AVK. Anticoagulants utilisés depuis le milieu du XXème siècle, ils sont encore aujourd’hui le traitement de référence pour la prévention et le traitement des pathologies thromboemboliques. Le risque majeur associé à leur utilisation est le risque hémorragique (6). L'ANSM en 2013 recense 17000 hospitalisations et environ 5000 accidents hémorragiques d’évolution fatale par an (7). En 2015, la pharmacovigilance a relevé au niveau national 3259 effets indésirables pouvant être en lien avec les AVK dont 2714 graves et au niveau régional 107 cas dont 100 graves (8) (9). L’attention des professionnels de santé doit être attirée sur le fait que le rapport Bénéfice / Risque positif des AVK est conditionné par leur bon usage (10). Face à cette iatrogénie fréquente, la mise en place de protocole pluri professionnel dans les pôles de santé a un grand rôle à jouer.

L’objectif principal de notre étude était de mettre en évidence les évènements critiques identifiés par les professionnels du PS3M comme ayant pu causer dommage au patient sous AVK.

L’objectif secondaire était de rédiger un protocole pluri professionnel de prise en charge des patients sous AVK dans le pôle de santé PS3M.

(16)

MATERIEL ET METHODE II.

Type d’étude : Revue de Morbi Mortalité (RMM) A.

Nous avons choisi d’effectuer une Revue de Morbi-Mortalité (11), qui est une « analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer dommage au patient. L’objectif de cette méthode est la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.

La RMM se passe de façon transparente et non culpabilisante, en quatre étapes selon la HAS(12). Nous avons regroupé les étapes 2 et 3 dans l’analyse pour plus de simplicité: - Récit chronologique : (qu’est-il arrivé ?)

Description chronologique des faits, complète, précise et non interprétative.

- Analyse : Recherche et identification des pratiques et des problèmes (Comment est-ce arrivé ?) et recherche des causes (pourquoi est-ce arrivé ?).

Une approche systémique par facteurs favorisants est conseillée par la HAS (13):

• facteurs liés au contexte institutionnel :

Contexte réglementaire, politique et social, contraintes économiques et financières, restructuration, liens avec d'autres organisations ou établissements ;

•facteurs liés à l'organisation et au management :

Organisation et gouvernance, contraintes du secteur d'activité, moyens affectés (humains et matériels), niveau de décision, rapports hiérarchiques, gestion des ressources humaines, information, gestion des risques, culture qualité et sécurité ;

•facteurs liés à l'environnement de travail :

Matériel, sites et locaux, équipement, fournitures, maintenance, charges de travail, conditions de travail, ergonomie ;

•facteurs liés au fonctionnement de l'équipe :

Communication orale et écrite, supervision, mode de transmission des informations, aide, leadership, composition, dynamique et interactions entre les personnes ;

•facteurs liés aux procédures opérationnelles :

Conception, répartition, planification, lisibilité des tâches et activités à effectuer : existence, validation, actualisation, disponibilité, utilisation, faisabilité et acceptabilité des procédures opérationnelles ;

(17)

•facteurs individuels (personnels) :

Capacités techniques, relationnelles, compétence, formation, motivation, stress ou fatigue, état physique et psychologique, adaptations ;

•facteurs liés au patient :

Antécédents, traitements, statut (gravité, complexité, urgence), environnement social et familial, personnalité, difficultés de compréhension (âge, langue, pathologies...).

- Synthèse et proposition d’un plan d’action : (Qu’avons-nous appris ? Quels changements mettre en œuvre ?)

- Mise en œuvre et suivi d'actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Critères d’inclusion B.

Participants 1.

Une RMM concerne l’équipe médicale dans son ensemble. Il est recommandé qu'elle soit ouverte aux personnels paramédicaux de l’équipe.

Le PS3M regroupe 29 professionnels : trois dentistes, douze infirmiers, trois kinésithérapeutes, trois médecins biologistes, cinq médecins généralistes et trois pharmaciens.

La sélection des participants s’est faite selon le principe du volontariat. Une invitation a été envoyée à tous les adhérents du PS3M par e-mail.

Cas cliniques étudiés 2.

Les cas pouvant être présentés et analysés dans une RMM sont ceux marqués par un décès, une complication ou un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient.

Nous avons dans un premier temps demandé aux participants volontaires, par e-mail, dès le 15 mars 2016, de remplir un questionnaire Google (Annexe 1) sur une prise en charge problématique vécue, ayant pu causer dommage à un de leur patient sous AVK, sans limite d’âge.

Dans un second temps, quelques jours avant la mise en situation, nous avons demandé aux participants ayant un cas a présenté de préparer un récit chronologique des faits avec précision de certains critères tels que l’âge, sexe, antécédents et type d’AVK.

(18)

Mise en situation C.

Nous avons réalisés deux RMM réunissant différentes catégories de professionnels de santé du PS3M, réunis dans leur local au centre du quartier des Moulins, 19 avenue Martin Luther King, 06200 NICE.

Le Docteur Maud POUILLON, dans le cadre d’un mémoire de MASTER 2 « Ingénierie pour les systèmes de santé et de l’autonomie » à Nice, nous a permis d’appréhender la mise en place d’une première RMM au sein de PS3M. L’objectif de son travail de mémoire était de promouvoir et favoriser la mise en œuvre des RMM dans les structures de soins primaires. Nous avons reçu par mail une présentation sur la préparation au RMM, de sa part. (Annexe 2). Elle est ensuite venue animer la 1ère RMM du PS3M.

Tous les professionnels qui assistaient à ces réunions étaient tenus au secret professionnel. A chaque réunion, l’animateur a redéfini le principe de la RMM et ses quatre étapes. Le récit oral du cas ayant pu causer dommage au patient s’est fait par le soignant concerné. Puis l’analyse des problématiques et les solutions proposées s’est effectuée oralement suivant les recommandations HAS (11). Nous avions remis à chaque participant un résumé de ces recommandations, en version papier en début de réunion (Annexe 3).

Traitement des données D.

Un compte rendu de séance a été rédigé lors des 2 RMM. De plus, les 2 réunions ont été enregistrées avec accord oral des participants. Elles ont ensuite été retranscrites sur fichier Word. Les résultats ont été présentés par problématiques rencontrées concernant le patient, le médecin traitant, l’IDE, le pharmacien, le laboratoire, l’équipe pluri professionnelle et l’hôpital. Pour chaque problématique, les facteurs favorisants ont été retranscrits suivant les recommandations HAS (13). Enfin, chaque proposition d’amélioration a été reformulé suivant une démarche d’amélioration de la qualité, à l’aide d’une méthode de questionnement systématique (qui ? quoi ? quand ?).

(19)

RESULTATS III.

Population A.

La première RMM (Annexe 4) a eu lieu le 5 juillet 2016 : elle a été animée par le Dr Maud POUILLON, et j’étais secrétaire. Les participants volontaires appartenant au pôle étaient : trois dentistes, trois infirmiers, deux médecins généralistes et une interne en stage.

La deuxième RMM (Annexe 5) a eu lieu le 30 Aout 2016 ; j’étais à la fois animatrice et secrétaire de séance. Les participants volontaires appartenant au pôle étaient : deux infirmières, un médecin biologiste, deux médecins généralistes, deux pharmaciens et une interne en stage. Un des médecins, l’interne et moi-même avions participé à la première réunion.

Au total, la moitié des membres de l’association du Pôle de Santé ont participé à ces réunions (14 sur 29 membres de l’association PS3M).

Figure 1: Participation globale des membres du PS3M

Les cas cliniques rapportés B.

Nous avons analysé huit cas au total, soit quatre cas clinique par réunion. Lors de la 1er RMM deux médecins et deux infirmiers ont présentés leur cas, il en a était de même lors de la 2ème RMM. Trois des huit cas avaient été rapportés en amont des RMM via le

questionnaire Google conçu pour cette étude (Annexe 1).

L’échantillon de patients étudiés était composé de trois femmes et de cinq hommes. L’âge des patients était compris entre 23 et 85 ans. Six patients étaient sous PREVISCAN Fluindione, et deux sous SINTROM ° Acénocoumarol.

3 12 3 3 5 3 3 5 0 1 3 2 dentistes infirmiers kinésithérapeutes médecins biologistes médecins généralistes pharmaciens participants aux RMM membres PS3M

(20)

Pour sept patients, l’indication du traitement par AVK, était la fibrillation auriculaire et pour le huitième l’indication était un syndrome néphrotique à risque thromboembolique.

Aucun événement indésirable grave (définie par une hospitalisation, un handicap ou le décès) n’a été recensé.

Les évènements ayant pu causer dommage étaient:

- Trois risques hémorragiques : deux surdosages (cas n°4 et 8) et un soin invasif sous AVK (cas n°5)

- Un risque thrombotique : sous dosage (cas n°2)

- Quatre situations avec un INR labiles (cas n°1, 3, 6 et 7)

Problématiques rencontrées, causes et pistes d’améliorations C.

Pour les huit cas cliniques analysés (Annexe 4 et 5), nous avons identifié 16 problématiques dont quatre ont concerné le patient, quatre le médecin traitant, deux l’IDE, une le pharmacien, deux le laboratoire, un l’équipe pluri professionnelle et deux l’hôpital.

Problématiques concernant le patient : 1.

1.1. Non réalisation des INR (cas n°1)

a) Facteurs favorisants :

-Contexte institutionnel : contraintes financières des soins à l’étranger.

-Organisation et management : absence d’alerte soignants lors d’INR non réalisé. -Procédures opérationnelles : absence de planification de réalisation des INR.

-Patient : manque de connaissance sur son traitement par AVK, séjours réguliers à l’étranger, barrière de la langue, faible niveau d’éducation.

b) Propositions d’action d’amélioration :

Qui ? Quoi ? Quand ?

Equipe pluri professionnelle

Education du patient sur le suivi des résultats de l’INR et l’adaptation du traitement

Prescription initiale de l’AVK Adaptation de posologie

Séances d’éducation thérapeutique programmées

(21)

Médecin traitant

Délivrance d’une information sur la prise en charge des soins à l’étranger

Consultation dédiée avant un départ à l’étranger Renouvellement du traitement AVK, uniquement si INR

réalisé récemment Consultation de suivi Planification des INR : calendrier précis avec dates de

réalisation Consultation de suivi Transmission directe de la prescription INR au

laboratoire Consultation de suivi Réévaluer la balance bénéfice-risque des AVK et

évoquer un relai AOD

En cas de non réalisation d’INR récurrente

Pharmacien Délivrance du traitement AVK, avec vérification du dernier INR

Lors de la délivrance de tout traitement AVK

1.2. Erreur médicamenteuse : erreur de dose. (cas n°2)

-Contexte institutionnel : deux interlocuteurs (hôpital et médecin traitant) pour les modifications de posologies.

-Procédures opérationnelles : modification de posologie donnée oralement.

-Patient : syndrome délirant, absence d’alerte donnée par l’environnement familial.

Qui ? Quoi ? Quand ?

Education de l’entourage du patient sur l’adaptation du traitement

Sur demande de l’entourage Séances d’éducation thérapeutique

programmées

IDE Délivrance du traitement AVK Lorsque le patient souffre de troubles psychiatriques aigues

Médecin traitant

Unique interlocuteur du patient pour modification

de posologie de l’AVK Dès la sortie d’hospitalisation Réalisation d’une ordonnance (trace écrite) A chaque changement de posologie de _l’’AVK

1.3. Erreur de prise médicamenteuse : confusion de médicaments (cas n°4)

-Organisation et au management : éducation thérapeutique proposée par les pharmaciens peu acceptée par les patients.

-Environnement de travail : confusion entre génériques et entre médicaments de même aspect.

-Procédures opérationnelles : variabilité des modalités de prescription, ordonnances non standardisées.

-Patient : troubles cognitifs débutants.

(22)

Qui ? Quoi ? Quand ?

Promouvoir l’éducation thérapeutique proposée par le pharmacien

Lors de séance d’éducation thérapeutique pluri professionnelle Informer les patients des risques liés au

surdosage

Education thérapeutique avec support de communication

IDE

Passages quotidiens pour délivrance du

traitement AVK Si patient avec troubles cognitifs Mise en place d’un pilulier Délivrance médicamenteuse prescrite

Médecin traitant

Evaluation cognitive des patients Consultation de mise en place du _{traitement AVK} Prescrire des soins IDE avec surveillance

quotidienne Si patient avec troubles cognitifs Standardisation de la prescription :

Support et modalités rédactionnelles homogénéisés

A chaque prescription

Pharmacien Délivrer toujours le même générique Délivrance des médicaments

1.4. Non compliance aux soins IDE. (Cas n°6)

-Individuels : difficultés relationnelles patient/ IDE.

-Patient : trouble de la personnalité, représentation intrusive des soins à domicile.

Qui ? Quoi ? Quand ?

Développement Professionnel Continu sur la communication

Formation pluri professionnelle IDE Informer le médecin Devant un patient non _compliant

Médecin traitant Evaluation psychiatrique Devant un patient non _compliant

Problématiques concernant le médecin traitant : 2.

2.1. Suivi du patient avec une mauvaise littératie en santé (cas n°1) a) Facteurs favorisants :

-Contexte institutionnel : changement de médecin traitant avec dossier médical non transmis, Communication avec les médecins correspondants complexifiée.

-Organisation et management : temps de consultation insuffisant.

-Individuels : manque de compétence linguistique et en éducation thérapeutique pour le médecin.

(23)

Qui ? Quoi ? Quand ?

Organiser des séances d’éducation avec interprète. Séances d’éducation _{thérapeutique} Création d’outils éducatifs et informatifs adaptés. Réunion pluri professionnelle avec _{participation patients} Institution Revalorisation des actes Consultation de patients _complexes

Médecin traitant

Accéder directement aux informations de santé détenues par l’ancien médecin traitant ou ses

ayants droits

Consultation de nouveaux patients avec une mauvaise

littératie Communication systématique des données de

santé avec les professionnels correspondants Consultation spécialisée Modifier le rythme de consultation de suivi :

consultation mensuelle

Consultation de suivi pour renouvellement de traitements

2.2. Médecin non identifié comme coordonnateur du parcours de soins (cas n°2)

-Contexte institutionnel : choix du médecin traitant par défaut, absence de continuité des soins immédiate dès la sortie d’hospitalisation (information retardée du médecin traitant). -Fonctionnement de l'équipe : communication de l’INR par le laboratoire uniquement au médecin prescripteur.

-Procédures opérationnelles : deux interlocuteurs (médecin traitant et hôpital) pour les modifications de posologies.

-Patient : absence de communication avec le médecin traitant, en sortie d’hospitalisation.

Qui ? Quoi ? Quand ?

Favoriser le respect du parcours de soins coordonné : Informer le public sur le choix et

la déclaration d’un médecin traitant

Via affiches/plaquettes informatives Patient sans médecin traitant Patient non satisfait de son médecin

traitant

Hôpital

Informer le médecin traitant de la date de sortie

Dès que la date de sortie est programmée Informer le patient de la nécessité de

consulter son médecin traitant

Dès que la date de sortie est reprogrammée Assurer la continuité et la sécurité des soins:

Compte rendu d’hospitalisation remis au médecin traitant

Dès la sortie du patient (sans délai, si le patient nécessite une continuité des soins

immédiate) Communication rapide/instantanée avec le

médecin traitant : via le dossier médical partagé ou par messagerie sécurisée

Toute modification de traitement au long cours ou événement médical nécessitant

des soins coordonnés Transmission des examens de laboratoire au

médecin traitant

Réalisation d’un examen biologique le jour de la sortie

(24)

Laboratoire Communication de l’INR systématiquement au médecin _{traitant qu’il soit prescripteur ou non.} Tout résultat d’INR

Médecin traitant

Programmer une consultation de coordination Dès que l’hôpital ou le patient informe de la sortie Unique référent pour les modifications de posologie Dès le retour à domicile

2.3. Gestion d’un INR labile (cas n°3) a) Facteurs favorisants :

-Procédures opérationnelles : SINTROM moins stable pharmacologiquement. -Individuels : manque de connaissances des professionnels sur la gestion des AVK. -Patient : interactions médicamenteuses et alimentaires avec les AVK.

Qui ? Quoi ? Quand ?

Développement professionnel continu sur la gestion

des AVK Formation pluri professionnelle Informer les patients sur les interactions

médicamenteuses et alimentaires

Séance d’éducation thérapeutique Plaquettes informatives

Médecin traitant

Eviter la prescription de SINTROM®, préférer

COUMADINE® plus stable. Lors de l’introduction d’un AVK Informer les patients sur les interactions

introduction du traitement consultations de suivi Pharmacien Informer les patients sur les interactions

Délivrance de médicaments (sur ordonnance, ou automédication)

2.4. INR déséquilibré malgré modifications répétées de posologie (cas n°7). a) Facteurs favorisants :

-Environnement de travail : mauvaises conditions de réalisation des INR à domicile (INR non fiable).

-Fonctionnement de l'équipe : manque de compétences de l’aidant du patient en charge des modifications de posologies.

-Patient : troubles cognitifs, mauvaise observance, méconnaissance des interactions médicamenteuses et alimentaires, refus d’une prise en charge par l’IDE.

Qui ? Quoi ? Quand ?

Promouvoir l’éducation thérapeutique pour l’entourage du patient

Séance d’éducation thérapeutique programmée

(25)

IDE

Respecter les conditions de prélèvement, de conservation et d’acheminement au laboratoire

Prélèvement sanguin de l’INR au domicile

Informer le médecin Devant un patient opposant

Médecin traitant

Remettre un carnet de surveillance AVK au patient Primo prescription d’AVK Remettre une plaquette informative au patient :

-indication du traitement, INR cible

-détail des risques hémorragiques et thrombotiques -signes annonciateurs d’un surdosage

-risques liés à l’automédication et à l’alimentation

Primo prescription d’AVK

S’assurer de la délivrance des médicaments sur Ameli.fr Lors d’INR déséquilibrés Pharmacien Proposer un pilulier électronique. Patient mal observant

Problématiques concernant l’IDE: 3.

3.1. Défaut de communication médecin-IDE pour adapter les posologies. (Cas n°3 et n°6)

-Organisation et management : indisponibilité des médecins traitants le soir et le week-end. -Fonctionnement de l'équipe : absence de système d’information partagé, problème de communication majoré avec les médecins hors pôle de santé.

-Procédures opérationnelles : INR réalisés le soir et le week-end.

- facteurs individuels : défaut de communication IDE-patient (IDE non informé par le patient de la réalisation de l’INR et de la disponibilité du résultat).

Qui ? Quoi ? Quand ?

Acquérir un système d’information partagé Courant de l’année 2017 Partager les informations patients nécessaires à la

continuité, qualité et sécurité des soins Dès l’accord écrit du patient

IDE

Téléphoner au 15, pour adapter les posologies

d’AVK Médecin traitant injoignable Consulter le dossier médical patient dans le système

d’information partagé

Avant la réalisation du pilulier ou délivrance des traitements

Médecin traitant

Délégation de compétence vers l’IDE pour l’adaptation des posologies

Absence de texte règlementaire en France

Planifier la date de réalisation de l’INR en fonction

(26)

3.2. Méconnaissance de la prise d’AVK chez le patient nécessitant des soins ponctuels invasifs. (Cas n°5)

-Organisation et management : absence de check-list à domicile, avant le soin ; absence de recueil d’information auprès du patient.

-Fonctionnement de l'équipe : défaut de communication médecin-IDE sur les antécédents et traitements du patient.

-Patient : défaut d’éducation sur les risques liés aux soins invasifs sous AVK.

Qui ? Quoi ? Quand ?

Consulter le dossier patient dans le système d’information partagé

Avant prise en charge d’un nouveau patient. Education du patient sur les risques hémorragiques

lors d’un acte invasif

Séances d’éducation thérapeutiques programmées Assurer la sécurité des soins, en réalisant une

check-list

avant de réaliser des soins invasifs

Médecin traitant

Assurer la sécurité des soins, en vérifiant l’absence de surdosage AVK

Avant la prescription de soins infirmier invasifs Préciser sur l’ordonnance le traitement AVK du patient

et son INR récent

Connaître les procédures qui peuvent être réalisées sans interrompre les AVK et celles nécessitant un relai

héparine

Lors de la prescription de soins invasifs

Problématiques concernant le pharmacien: 4.

4.1. Délivrance simultanée de deux anticoagulants. (cas n°8).

-Organisation et management : alerte pharmaceutique active seulement si le dossier pharmaceutique est créé.

-Procédures opérationnelles : le dossier pharmaceutique n’est pas généralisé pour tous les patients et par toutes les pharmacies.

-Patient : nomadisme pharmaceutique, refus possible de création du dossier pharmaceutique.

(27)

Qui ? Quoi ? Quand ?

Promouvoir l’ouverture d’un dossier pharmaceutique

auprès du patient Introduction AVK Définir une pharmacie référente pour la délivrance des

Anticoagulants Introduction AVK Médecin traitant Mentionner sur l’ordonnance les traitements à arrêter. Lors de modification de

traitement. Pharmacien Proposer un dossier pharmaceutique Délivrance des AVK

Problématiques concernant le laboratoire: 5.

5.1. Défaut de communication de l’INR à tous les intervenants. (cas n°5)

-Organisation et management : absence de recueil systématique des coordonnées de tous les intervenants autour du patient.

-Environnement de travail : problème de connexion internet lors communication via messagerie sécurisée.

-Fonctionnement de l'équipe : absence d’un système d’information partagé.

Qui ? Quoi ? Quand ?

Acquérir d’un système d’information partagé avec données disponible sur cloud.

Courant de l’année 2017

Laboratoire

Recueillir les coordonnées de tous les intervenants Phase pré-analytique Transmettre les résultats d’INR à tous les intervenants Phase post-analytique

5.2. Défaut de communication d’un résultat critique (cas n°5).

-Fonctionnement de l'équipe : laboratoire non informé du seuil d’alerte adapté au patient (INR cible).

-Procédures opérationnelles : absence de seuil d’alerte en cas de sous dosage, retard de communication des résultats au médecin traitant, en dehors des horaires d’ouverture du cabinet, protocole d’alerte actuel du laboratoire non efficient.

(28)

Qui ? Quoi ? Quand ?

Laboratoire

Recueillir l’INR cible auprès du patient, dans le

système d’information partagé ou l’ordonnance Phase pré-analytique Adapter le protocole d’alerte existant INR en dehors de la cible Equipe pluri

professionnelle

Favoriser l’enregistrement des « non conformités » et réclamations, et engager des

actions correctives.

Identification par les professionnels d’erreur de communication d’INR Médecin traitant Préciser l’INR cible et la date de réalisation sur

l’ordonnance d’examen de laboratoire Prescription d’INR

Problématiques concernant l’équipe pluri professionnelle: 6.

6.1. Mauvaises connaissances des recommandations en cas de surdosage (cas

n°4).

-Contexte institutionnel : recommandations HAS ambiguës.

-Individuels : absence de formation continue pluri professionnel sur la gestion d’un surdosage.

Qui ? Quoi ? Quand ?

Formation pluri professionnelle sur la gestion d’un

surdosage Formation continue Adapter et clarifier les recommandations HAS création du protocole _AVK Médecin traitant Avoir de la vitamine K dans sa pharmacie d’urgence Toujours

Problématiques concernant l’hôpital: 7.

7.1. Interactions médicamenteuses entre la prescription hospitalière et le traitement habituel du patient (cas n°8).

-Contexte institutionnel : retard de communication hôpital-ville lors de la sortie du patient. -Organisation et management : défaut d’information sur les traitements et antécédents du patient à l’entrée de l’hôpital, mauvaise coordination des soins lors de la sortie hospitalière. Erreurs médicamenteuses liées aux prescriptions renouvelables.

-Patient : Méconnaissance de ses antécédents et de ses traitements.

(29)

Qui ? Quoi ? Quand ?

Eduquer le patient sur l’indication de son traitement et la connaissance de ses

médicaments

Consultation de suivi et séances d’éducation dédiées Transmettre le dossier patient (ATCD et

traitements) à l’hôpital Admission hospitalière du patient

Hôpital

Assurer la continuité et la sécurité des soins:

Compte rendu d’hospitalisation remis au médecin traitant

Dès la sortie du patient (sans délai, si le patient nécessite une continuité des soins

immédiate) Mentionner sur l’ordonnance les

traitements à arrêter Sortie hospitalière Consultation dédiée à l’explication des

ordonnances

Inciter le patient à consulter son médecin traitant rapidement.

Sortie hospitalière

Utilisation du dossier médical partagé

(dmp.gouv.fr) Transmission d’informations.

Médecin traitant

Eviter les ordonnances à renouveler Prescription d’AVK Faciliter la continuité des soins :

Prévoir une consultation programmée de sortie d’hospitalisation

Dès le retour à domicile

7.2. Défaut de communication hôpital - IDE libéral (cas n°8). a) Facteurs favorisants:

-Contexte institutionnel : prescription hospitalière de soins infirmiers sans accès au compte rendu.

-Organisation et management : Impossibilité de récupérer les données patients hospitalières par manque de temps.

-Fonctionnement de l'équipe : pas d’accès au dossier médical depuis le domicile du patient.

Qui ? Quoi ? Quand ?

Interroger et communiquer via le système

d’information partagé Sortie d’hospitalisation Connexion internet en ligne pour un accès aux

données patients sur le cloud.

Accès au dossier depuis le domicile du patient

IDE Coordonner les soins avec le médecin traitant du

patient Soins prescrit par l’hôpital

Institution

Revalorisation financière des actes infirmiers pour augmenter le temps de soins et permettre le recueil des informations patients.

Sortie d’hospitalisation complexe

Hôpital Assurer la continuité et la sécurité des soins: Compte rendu d’hospitalisation remis à l’IDE.

Dès la sortie du patient (sans délai, si le patient nécessite une continuité des soins immédiate)

(30)

Figure 2 : Synthèse des problématiques liées à la gestion des AVK, selon l’acteur de soins concerné.

PROBLEMATIQUES AVK

Patient: • Non réalisation des INR. • Erreur médicamenteuse :

• Erreur de dose • Confusion de

médicaments.

• Non compliance aux soins IDE.

Médecin traitant : • Suivi du patient avec une

mauvaise littératie en santé.

• Médecin non identifié comme coordonnateur du parcours de soins. • Gestion d'un INR labile. • INR déséquilibré malgré

modifications répétées de posologie.

IDE: • Défaut de communication

médecin-IDE pour adapter les posologies.

• Méconnaissance de la prise d’AVK chez le patient nécessitant des soins ponctuels invasifs.

Laboratoire: • Défaut de communication

de l’INR à tous les intervenants.

• Défaut de communication d’un résultat critique. Hôpital: • Interactions médicamenteuses entre la prescription hospitalière et le traitement habituel du patient. • Défaut de communication hôpital-IDE libéral. Pharmacie: • Délivrance simultanée de deux anticoagulants. Equipe pluri professionnelle: • Mauvaise connaissance des recommandations en cas de surdosage.

(31)

Figure 3 : Facteurs favorisants ayant pu conduire à un accident aux AVK Contexte

institutionnel

•Défaut de continuité des soins

• Soins à l’étranger : contraintes financières pour le patient

• Lien ville-hôpital : deux interlocuteurs pour la gestion des traitements/informations du médecin traitant retardée lors de la sortie d'hospitalisation

• Communication entre professionnels libéraux : absence de transmission du dossier patient lors d'un changement de médecin traitant

•Défaut de sécurité des soins

• Recommandations HAS sur la gestion des AVK ambiguë • Prescriptions hospitalières non accompagnées du dossier patient •Défaut de qualité des soins

• Relation médecin-patient : choix du médecin traitant par défaut

Organisation et management

• Education thérapeutique : ETP réalisée par les pharmaciens peu acceptée par les patients • Indisponibilité des médecins traitants le soir et le week-end

•Défaut de coordination des soins

• Communication des résultats de laboratoire : absence de recueil systématique des coordonnées de tous les intervenants • Lien ville-hôpital : défaut de transmission du dossier patient à l'entrée et à la sortie de l'hôpital

• Délivrance médicamenteuse : dossier pharmaceutique non généralisé et non obligatoire, erreurs médicamenteuses liées aux prescriptions renouvelables

• Réalisation d'examens de laboratoire : absence d’alerte soignants lors d’INR non réalisé

• Soins techniques à domicile : absence de check-list avant la rélalisation du soin/absence de recueil d’information auprès du patient

•Défaut de qualité des soins

• Temps de consultation insuffisant, temps de soin IDE à domicile insuffisant pour les patients complexes

Environnement de travail

• Communication via messagerie sécurisée : problèmes de connexion internet, défaut du matériel informatique •Défaut de sécurité des soins

• Erreur médicamenteuse : confusion entre génériques et entre médicaments de mêmes aspects •Défaut de qualité des soins

• Réalisation d'examens biologiques : mauvaises conditions de réalisation des INR à domicile (INR non fiables)

Fonctionnement de l'équipe

• Communication entre professionnels libéraux : absence de système d’information partagé (défaut de communication médecin-IDE sur les antécédents et traitements du patient, non-accessibilité au dossier médical depuis le domicile du patient, communication de l’INR par le laboratoire uniquement au médecin prescripteur, laboratoire non informé du seuil d’alerte INR adapté au patient), problème de communication majoré avec les médecins hors pôle de santé

• Manque de compétences de l’aidant du patient en charge des modifications de posologies

Procédures opérationnelles

• Plannification de la réalisation des INR : INR réalisés le soir et le week-end entrainant un retard de communication des résultats au médecin traitant, absence de planification entrainant la non réalisation régulière de l'INR

• Prescription médicamenteuse : transmissions orale pour l'adaptation des posologies d'AVK • Pharmacocinétique : AVK à demi-vie courte à éviter ( SINTROM)

• Gestion des résultats de laboratoire "critiques" : protocole d’alerte actuel du laboratoire non efficient, absence de seuil d’alerte en cas de sous dosage

•Défaut de qualité des soins

• Prescription médicamenteuse : variabilité des modalités de prescription, ordonnances non standardisées.

Individuels (personnels)

• Relation patient-IDE : problèmes de communication, absence de relation de confiance •Défaut de qualité des soins

• Manque de compétences (Linguistique, Education thérapeutique, Gestion des AVK...) : absence de formation continue pluri professionnelle

Patient

• Relation patient-soignants : problèmes de communication, représentation intrusive des soins à domicile, nomadisme pharmaceutique

• Patients complexes : faible niveau socio-économique, mauvaise littératie, troubles psychiatriques, troubles cognitifs, séjours réguliers à l’étranger.

(32)

Institution

• Règlementer la délégation de compétence en France • Revaloriser les actes médecin et IDE pour les patients complexes

Hôpital

• Améliorer la communication avec les équipes de soins primaires : délai, moyen de transmission (dmp, messagerie sécurisée..), qualité des informations

• Eduquer le patient sur les modalités de continuité des soins

Equipe pluri professionnelle

• Favoriser la coordination pluri professionnelle via un système d’information partagé • Harmoniser les pratiques en créant un protocole pluri professionnel

• Identifier le médecin traitant comme unique référent pour la gestion des traitements • Mettre en place des formations continues pluri professionnelles adaptées aux besoins

• Mettre en œuvre et promouvoir l’éducation thérapeutique pluri professionnelle du patient et de l’entourage • Créer des outils éducatifs et informatifs adaptés avec la participation des patients

• Améliorer la communication avec les équipes hospitalières

• Enregistrer des « non conformités », des réclamations et engager des actions correctives

Pharmacien

• Sécuriser la délivrance médicamenteuse : pharmacie référente, dossier pharmaceutique, pilulier électronique. • Eviter les erreurs médicamenteuses : délivrance du même générique, contrôler l’automédication

Laboratoire

• Recueillir l’INR cible auprès du patient ou sur le système d’information partagé • Communiquer les résultats biologiques à tous les intervenants

• Adapter le protocole pour communiquer les résultats critiques

IDE

• Consulter le système d’information partagé, avant toute prise en charge • Coordonner les soins avec le médecin traitant à la sortie d’hospitalisation • Informer le médecin traitant de la non compliance du patient

• Sécuriser la délivrance médicamenteuse : pilulier, passage quotidien

• Respecter les conditions de prélèvement, de conservation et d’acheminement au laboratoire • Gérer les résultats critiques : téléphoner au 15, si le médecin traitant est injoignable

Médecin traitant

• Communiquer directement la prescription au laboratoire • Assurer la continuité des soins :

• Communication avec les professionnels correspondants • Organisation d’un départ à l’étranger

• Programmation d’une consultation de sortie d’hospitalisation

• Assurer l’éducation thérapeutique du patient, à l’aide d’outils éducatifs adaptés • Sécuriser la prescription :

• Prescrire de façon éclairée et adaptée au patient • Réévaluer régulièrement ses prescriptions • Assurer la surveillance et le suivi du traitement • Gérer les évènements indésirables

(33)

DISCUSSION IV.

Principaux résultats A.

Ces deux RMM nous ont permis de relever de façon systémique, les problématiques et causes de survenue d’évènements ayant pu causer dommage aux patients du PS3M sous AVK.

Les facteurs favorisants de ces évènements étaient majoritairement liés à un défaut d’organisation et de management. Des facteurs liés aux procédures opérationnelles ainsi que des facteurs liés au patient ont aussi été beaucoup cités. Grâce à ces RMM pluri professionnelles, chaque intervenant du PS3M a pu s’apercevoir de problématiques rencontrées par chacun. Ce travail a permis de mieux comprendre le rôle de chaque acteur dans l’amélioration de la prise en charge du patient sous AVK, afin d’éviter la reproduction d’évènements pouvant causer dommage au patient.

Les propositions d’amélioration de la prise en charge des patients sous AVK, sont dans l’ensemble, simples à mettre en œuvre de façon individuelle. Elles seront facilitées par la coordination pluri professionnelle apportée par le travail en équipe au sein d’un pôle de santé. Une des propositions principales sera l’acquisition d’un système d’information partagé, qui facilitera nettement cette coordination, en améliorant la communication entre professionnels et la continuité des soins. Une autre proposition « phare » sera la réalisation de formations pluri professionnelles qui permettra d’harmoniser les pratiques. Enfin, la mise en place de séances d’éducation thérapeutique permettra de répondre aux besoins spécifiques des patients du quartier des Moulins.

Proposition d’un protocole AVK pour le PS3M (Annexe 6) B.

A l’issue de ces RMM, nous avons voulu rédiger un protocole pluri professionnel basé sur les propositions formulées par les professionnels du PS3M, pour améliorer la prise en charge des patients sous AVK. L’objectif était de rentrer dans une démarche d’amélioration de la qualité des soins, en impliquant tous les professionnels de santé concernés et le patient ou son référent, dans la gestion quotidienne des AVK. De plus, la réalisation et la mise en œuvre d’un protocole pluri professionnel permettrait de remplir une des conditions du règlement arbitral régissant les relations entre la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, l’ARS et le PS3M. L’entrée du PS3M dans ce règlement arbitral permettrait au pôle de santé de pérenniser ses actions d’amélioration des soins, en ayant accès aux nouveaux modes de rémunérations (5).

Une proposition de protocole AVK adapté pour le Pôle de santé a donc été réalisé suivant les propositions des professionnels du PS3M, mais aussi en s’appuyant sur les recommandations GEHT (14) HAS (13) (15) (16) (17), l’ANSM (18). Il a également été

(34)

inspiré d’autres travaux ayant conduit à réaliser un protocole AVK (7) (10) (19) (20) (21) et des retours d’expériences médicales (22) et pharmaceutiques (23) (24) (25).

Ce protocole (Annexe 6) défini le rôle de chaque intervenant autour du patient. Il comprend plusieurs rubriques à destination des professionnels:

1. Le protocole pluri professionnel reprenant :

- La répartition des tâches entre les professionnels du PS3M

- Des rappels sur les AVK (indication, risque et surveillance) et un tableau comparatif des différents AVK

- Les grands principes de gestion des AVK : les signes nécessitant un avis médical urgent, les critères d’hospitalisation, la conduite à tenir en cas d’oubli de prise médicamenteuse, les mesures correctrices d’un surdosage asymptomatique, les gestes techniques pouvant être réalisés sans arrêt des AVK, la gestion d’un relai AVK-héparine.

- La procédure de gestion d’un INR hors cible

2. Une annexe faisant un focus sur les compétences biomédicales à acquérir pour les patients lors d’une démarche d’éducation thérapeutique :

- un test de connaissance du patient sur la gestion quotidienne des AVK - les modalités de commande d’un carnet de suivi AVK

- les connaissances biomédicales minimales à connaître pour le patient (les signes nécessitant un avis médical urgent, les gestes techniques pouvant être réalisés sans arrêt des AVK, la gestion de l’oubli de prise médicamenteuse)

- une ordonnance type servant de support pour connaître son INR cible et les modalités d’adaptation des doses d’AVK

3. Une fiche à destination du médecin précisant ses missions dans la gestion des AVK, associées à des recommandations spécifiques sur la prescription des AVK :

- Aide à la modification des doses d’AVK lors d’un déséquilibre d’INR, asymptomatique - Aide à la prescription initiale d’un AVK selon l’âge du patient, et ses fragilités

- Aide à la prescription d’un relai héparine-AVK adapté au sujet âgé

Forces et faiblesses C.

La méthode de Revue Morbi-Mortalité 1.

Une RMM, réflexion collective rétrospective et systémique, permet de décrire les pratiques et de proposer des actions d’amélioration après analyse. Enfin elle sert à évaluer le suivi des actions entreprises.

(35)

Cette méthode a été utilisée dès les années 2000 dans les milieux hospitaliers. Elle a été validée en 2006 par l’HAS dans les procédures de certification et d’accréditation d’un établissement de soins (10) (26). De nombreux retours d’expériences ont permis une validation de RMM en soins primaires par l’HAS dès 2010 (27) .

Néanmoins, il n’existe pas à ce jour de démarche validée d’évaluation externe pour les pôles et maisons de santé, à l’image des démarches de certification HAS des établissement de santé (28) (29). Cependant, le travail collaboratif entre HAS, FFMPS, SFTG et d’autres organisations professionnelles a donné naissance à un outil appelé «matrice de maturité» ou «référentiel d’analyse et de progression -RAP»(30). L’objectif de ce référentiel est d’aider les équipes pluri professionnelles de soins primaires, formalisant un exercice coordonné pluri professionnel, à évaluer et à améliorer leur organisation de façon à avoir un impact bénéfique sur la prise en charge des patients. Il s’agit d’un outil pour une démarche qualité itérative dessinant une organisation optimale mise en place très progressivement, étape par étape, sur plusieurs années et non d’un outil, en l’état, d’évaluation externe pour une labellisation.

De plus, malgré la diffusion de la méthode de RMM, son évaluation reste peu fournie. La plupart des études réalisées ont porté sur ses apports pédagogiques, le plus souvent grâce à des enquêtes déclaratives, comme on peut le constater dans la revue de G. Bal et al (31). De nombreux auteurs rapportent ainsi des changements au travers de protocoles ou de pratiques de soins, suite à des Revues de Morbi-Mortalité (22) (27) (32). Certaines études permettent de montrer une bonne acceptabilité de la méthodologie et des taux de satisfaction des participants élevés, à l'instar de celle d'Harbison et al (33). Ainsi la mise en place de ce type de méthode, pour la première fois au sein du pôle PS3M, permettra au travers de la création d’un protocole, d’engager probablement des changements suivant une démarche structurée d’amélioration de la qualité des soins.

Enfin, la méthode a cependant des limites, en particulier quand les objectifs initiaux sont déviés. Comme le rappelle la HAS, dans son guide méthodologique (11), la RMM ne doit pas donner lieu à la présentation de cas difficiles ou atypiques, où le raisonnement clinique devient prépondérant sur l'amélioration de la qualité des soins.

En résumé, il s'agit d'une méthode, qui semble être appréciée des professionnels qui l'utilisent. Les caractéristiques principales de la RMM répondent à la gestion d'événements indésirables (pouvoir en discuter avec des collègues, analyser l'événement, partager son expérience et celles des autres, dédramatiser...). Un bilan a été réalisé en 2013 (32), après deux années d'expérimentation, dont les résultats ont été jugés positifs.