HAL Id: dumas-01639588
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Les besoins en vitamines chez le sujet âgé
Nadège Dyen
To cite this version:
Nadège Dyen. Les besoins en vitamines chez le sujet âgé. Sciences pharmaceutiques. 1998. �dumas-01639588�
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,...---~~---,---
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IJU~U ~
11111
UNIVERSITE JOSEPH FOURIER
FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE
Année: 1998 N° d'ordre
J-o
4-,b
LES BESOINS EN VITAMINES CHEZ LE SUJET ÂGE
THESE
PRESENTEE POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN PHARMACIE
DIPLOME D'ETAT
NOM ET PRENOM DU CANDIDAT: DYENNADEGE
THESE SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 4 novembre 1998 A 17h00 DEVANT LE JURY COMPOSE DE
Monsieur le Professeur Anne-Marie ROUSSEL Président de jury Monsieur le Docteur Michel BOCHU
Madame le Praticien Hospitalier Jacqueline BERLIOZ
,.
ALARY BAKR!
UNNERSITE JOSEPH FOURIER
FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE
Domaine de la Merci 38700 LA TRONCHE
Doyen de la Faculté M. le Professeur P. DEMENGE Vice Doyen M. le Professeur J. CALOP
PROFESSEURS DE PHARMACIE
Josette Chimie Analytique Abdelaziz Pharmacie Galènique
BENOIT-GUYOD Jean-Louis Chimie Toxicologie et Eco-toxicologie CAL OP Jean Pharmacie Clinique et Bio-technique CUSSAC Max Chimie Thérapeutique
DECO UT jean-Luc Chimie Générale
DEMENCE Pierre Physiologie/Pharmacologie DROUET Emmanuel Microbiologie-Immunologie FA VIER Alain Biochimie
COULON Chantal Physique-Pharmacie GRJLLOT Renée Parasitologie
LECLERC Gérard Chimie Organique MARIOTTE Anne-Marie Pharmacognosie
ROCHAT Jacques Hygiène environnement Droit et Economie Pharmaceutiques
ROUSSEL Anne-Marie Biochimie
SEIGLE-MURANDI Françoise Botanique et Cryptogamie ST El MAN Régine Biologie Cellulaire
REMERCIEMENTS
A Mme Anne-Marie ROUSSEL qui m'a proposé le sujet et m'a conseillé dans la réalisation de cette thèse ;
A Mr Michel BOCHU qui m'a beaucoup appris lors de mon stage de 6ème année et a accepté
de faire partie du jury ;
A Mme Jacqueline BERLIOZ qui est restée disponible tout au long de mes études et qui est encore présente en ce jour particulier ;
A mes parents et mes frères qui m'ont soutenus tout au long de ces longues études ;
\Sommaire\
I- INTRODUCTION ...
11II - LE RISQUE CHEZ LE SUJET AGE ...
121 -
Les apports en vitamines chez le sujet âgé ...
121-1-
Introduction ...
121-2-
Définition des Apports Conseillés ...
121-2-1- Définition du besoin vitaminique ... 13
1-2-2- Définition des Apports Conseillés ... .13
1-2-3- La diversité des populations âgées ... 14
1-2-3-1- La variabilité au sein de la tranche d'âge considérée ... 14
1-2-3-2- La variabilité interindividuelle face au phénomène de sénescence ... 14
1-2-3-3- La fréquence élevée des maladies surajoutées et des prises médicamenteuses ... 14
1-2-3-4- Les disproportions socioéconomiques ... 14
1-3- Les enquêtes alimentaires ...
151-3-1- Méthodologie des enquêtes alimentaires ... 15
1-3-1-1- Constitution des échantillons ... 15
1-3-1-2- Les techniques de recueil des données ... .15
1-3-2- Expression des résultats ... 17
1-3-2-1- Les aliments ... 17
1-3-2-2- Le calcul des nutriments ... 17
1-3-2-3- La présentation des résultats ... 17
1-3-3- Interprétation des résultats ... 18
1-3-3-1- L'habitat ... 18
1-3-3-2- Les conditions de vie ... 18
1-3-3-3- Le morphotype ... , ... 18
1-3-3-4- L'activité physique ... 18
1-3-3-5- La denture ... 19
1-3-5- Un exemple d'enquête ... 19
1-4- Les Apports conseillés chez la personne âgée ...
201-4-1- Résultats des enquêtes ... 20
1-4-1-1- Cas de la vitamine A. ... 20
1-4-1-2- Cas de la vitamine D ... 21
1-4-1-3- Cas de la vitamine E ... 22
1-4-1-4- Cas de la vitamine K ... 23
1-4-1-5- Cas de la vitamine Bl.. ... 23
1-4-1-6- Cas de la vitamine PP (niacine) ... 24
1-4-1-7- Cas de la vitamine B6 ... 24
1-4-1-8- Cas de la vitamine B9 (folates ) ... 25
1-4-1-9- Cas de la vitamine B12 ... 26
1-4-1-10- Cas de la vitamine C ... .26
1-4-2- Sources alimentaires des vitamines ... 28
2- Le statut vitaminique des personnes âgées ...
292-1- Introduction ...
292-2- Les marqueurs du statut vitaminique ...
292-2-1- Les marqueurs de la vitamine A. ... : ... 29
2-2-1-1- Les rôles physiologiques ... 29
2-2-1-2- Tableau clinique ... 30
+ Au niveau de l'œil. ... 30
+ Au niveau de la peau ... 30
2-2-1-3- Explorations biologiques ... .30
+ Le rétinol plasmatique ... .30
+ Les divers composés plasmatiques ... .31
+ « Relative Dose Response Test » ... 31
+ Le dosage hépatique ... 31
2-2-2- Les marqueurs de la vitamine E ... .31
2-2-2-1- Les rôles physiologiques ... .31
2-2-2-2- Tableau clinique ... .32
+
Signes cliniques ... 32 + Signes biologiques ... .32 + Signes histologiques ... .32 2-2-2-3- Explorations biologiques ... 33 + Dosages directs ... 33 + Diagnostic étiologique ... .332-2-3- Les marqueurs de la vitamine E ... 34
2-2-3-1- Les rôles physiologiques ... 34
2-2-3-2- Tableau clinique ... 34
2-2-3-3- Explorations biologiques ... 34
+ Dosages directs ... 34
+
Explorations fonctionnelles ... 352-2-4- Les marqueurs de la vitamine K ... 35
2-2-4-1- Les rôles physiologiques ... 35
2-2-4-2- Tableau clinique ... .35
2-2-4-3- Explorations biologiques ... .36
+ Dosages directs ... 36
+ Tests de coagulation ... 36
+ Diagnostic étiologique ... 36
2-2-5- Les marqueurs de la vitamine B 1.. ... 36
2-2-5-1- Les rôles physiologiques ... .36
2-2-5-2- Tableau clinique ... 37
2-2-5-3- Explorations biologiques ... 3 7 + Dosages directs ... .3 7
+
Explorations fonctionnelles ... 38+ Tests thérapeutiques ... 38
2-2-6- Les marqueurs de la vitamine B6 ... 38
2-2-6-1- Les rôles physiologiques ... .38
2-2-6-2- Tableau clinique ... 39
+
Signes cutanéo-muqueux ... 39+
Signes neuro-psychiatriques ... 39 + Signes hématologiques ... 39 2-2-6-3- Explorations biologiques ... .39+
Dosages directs ... .3 9+
Explorations fonctionnelles ... 392-2-7- Les marqueurs de la vitamine 89 ... .40
2-2-7-1- Les rôles physiologiques ... 40
2-2-7-2- Tableau clinique ... 40
+ Carence chronique ... 40
+
Carence aiguë iatrogène ... .412-2-7-3- Explorations biologiques ... .41
+
Dosages directs ... 41+
Explorations fonctionnelles ... .422-2-8- Les marqueurs de la vitamine B 12 ... 43
2-2-8-1-Les rôles physiologiques ... .43
2-2-8-2-Tableau clinique ... ..43
+
Signes hématologiques ... .43 + Signes cutanéo-muqueux ... .44 + Signes neuro-psychiatriques ... .44 2-2-8-3-Explorations biologiques ... .44 + Dosages directs ... 44+
Explorations fonctionnelles ... .45+
Diagnostic étiologique ... .452-2-9- Les marqueurs de la vitamine C ... .45
2-2-9-1-Les rôles physiologiques ... ..45
2-2-9-2-Tableau clinique ... .46
+ Signes généraux ... 46
+
Syndrome hémorragique ... .46+
Manifestations stomatologiques ... .46+
Modifications de la peau et des phanères ... .46+ Troubles psychiatriques ... ..46
2-2-9-3-Explorations biologiques ... .47
+
Dosage plasmatique ... 4 7+
Dosage leucocytaire ... .472-2-10- Conclusion ... 4 7
2-3- Les résultats des études ...
.482-3-1- Quelques études ... 48
2-3-2- Statut des personnes âgées en chaque principale vitamine . .49 2-3-2-1- Statut en vitamine A ... .49 2-3-2-2- Statut en vitamine D ... 50 2-3-2-3- Statut en vitamine E ... 50 2-3-2-4- Statut en vitamine K ... .51 2-3-2-5- Statut en vitamine B 1.. ... 51 2-3-2-6- Statut en vitamine B6 ... 51 2-3-2-7- Statut en vitamine B9 ... 52 2-3-2-8- Statut en vitamine Bl2 ... 52 2-3-2-9- Statut en vitamine C ... 53 2-3-2-10- Conclusion ... 53
3 - Les causes des déficits ...
543-1-1- Les causes endogènes physiologiques ... 54
3-1-1-1- La réduction des capacités physiques ... 54
3-1-1-2- La réduction de la masse musculaire ... 55
3-1-1-3- La perte de l'appétit.. ... 56
3-1-1-4- La diminution du goût et de l'odorat.. ... 56
3-1-1-4- Incapacité ou dépendance physique et mentale ... 56
3-1-1-5- Modifications des activités enzymatiques ... 57
3-1-1-6- Insuffisance masticatoire ... 57
3-1-1-7- Modification de la transmission nerveuse ... 57
3-1-1-8- Vieillissement de l'appareil digestif.. ... 57
3-1-2- Les causes endogènes pathologiques ... 58
3-1-2-1- La malabsorption ... 58
3-1-2-2- Les affections diverses ... 58
3-1-2-3- Alcoolisme et tabagisme ... 59
3-1-2-4- Les médicaments ... 59
3-2- Les causes exogènes ...
593-2-1- Les restrictions financières ... 59
3-2-2- L'isolement social. ... 59
3-2-3- Les erreurs diététiques et thérapeutiques ... 60
3-2-4- La réduction de l'exposition au soleil.. ... 60
3-2-5- L'ignorance de la composition d'une alimentation adaptée aux besoins ... 60
3-3- Conclusion ...
603-4- Le stress oxydant. ...
60III-LES ESSAIS DE SUPPLEMENTATION ...
611 -
Introduction ...
612 V. ·11·
- 1e1 1ssement premature ...
,
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623 - Le cancer ...
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663-5-1-La vitamine B2 ...66
3-5-2-La vitamine B9 ...66
3-5-3-La vitamine B 12 ...67
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705-3-1- Vitamines B6, B9, Bl2 ... 71 5-3-2- Vitamine C ... 71
5-4- Conclusion ...
726 - Le déclin de l'immunité ...
726-1- Vitamine C ...
726-2- Vitamine E ...
736-3- Vitamine A ...
736-4- Vitamine D ...
746-5- Vitamine B6 ...
756-6- Conclusion ...
757 - Les troubles cognitifs ...
757-1- Vitamines du groupe B ...
767-2- Vitamines antioxydantes ...
767-2-1- pcarotène, vitamine A et E ... 77
7-2-2- Vitamine C ... 77
7-3- Conclusion ...
778 - Les troubles oculaires ...
778-1- La cataracte ...
788-1-1- pcarotène ... 78
8-1-2- Vitamine C ... 78
8-1-3- Vitamine E ... 78
8
-2- La egenerescence macu mre ...
d , , ,
1 .
798-3- Conclusion ...
799 - La mortalité ...
7910 - Conclusion ...
80IV - LA SUPPLEMENTATION A L'OFFICINE ...
821 - Introduction ...
822 - Vitaminothérapie à « dose physiologique
» ...
822-1- Emichissement des aliments ...
822-2- Les suppléments vitaminiques ...
832-2-1- Ajustement de la vitaminothérapie ... 83
2-2-1-1-La population ambulatoire en bonne santé ... 83
2-2-1-2- La population institutionnalisée et/ou polypathologique ... 83
2-2-1-3- La population en état de stress ... 83
2-2-1-4- Lors d'une dénutrition protéino-énergétique ... 84
2-2-2- Cas particulier de la vitamine D ... 84
2-2-3- Aspect qualitatif de la vitaminothérapie ... 85
2-2-4-Composition des spécialités polyvitaminées ... 85
3 - La supplémentation à l'officine ...
873-1- Aspect commercial. ...
873-2- Aspect« magique
» ...
883-3- Conseils à l 'officine ...
88+
La personnalisation des recommandations ... 89+
Le maintien d'une alimentation suffisante et diversifiée .... 89+
Une exposition solaire suffisante ... 90+
Une invitation à conserver une activité physique et intellectuelle ... 90V - CONCLUSION ...
92[LISTE DES ABREVIATIONS!
A.C : apports conseillés
CLHP: chromatographie liquide haute performance CPG : chromatographie en phase gazeuse
RDAs: recommended dietary allowances (apports recommandés américains) E.R : équivalents rétinol
HDL : high density lipoproteins IL2 : interleukine 2
IM : intramusculaire IV : intraveineuse
LDL : low density lipoproteins MCV: maladies cardio-vasculaire
NAD : nicotinamide adénine dinucléotide
NADP : nicotinamide adénine dinucléotide phosphate PTH : parathyroïde hormone
II -
INTRODUCTION!
C'est FUNK qui créa, en 1910, le terme de « vitamine » pour indiquer que cette substance avait la structure d'une amine et qu'elle était indispensable à la vie (LEBOULANGER, 1977).
Les vitamines sont des substances organiques de faible poids moléculaire, agissant à faible dose, n'ayant aucune valeur énergétique, devant être apportées à l'organisme incapable d'en assurer la biosynthèse, afin de promouvoir la croissance, de maintenir la vie et les capacités de reproduction de l'homme.
La proportion des personnes qui vivent au delà d'un certain âge est en augmentation. Devenir vieux est aujourd'hui un fait banal. En effet, à 60 ans, en France, l'homme a encore une espérance de vie de près de 19 ans, et la femme de 24 ans.
Or, le fait de vieillir engendre un certain nombre de modifications. De plus, la ration alimentaire globale diminue avec l'âge, entraînant une baisse de la consommation vitaminique (VELLAS, 1988). Les personnes âgées constituent ainsi un groupe à risque élevé de déficiences en vitamines.
L'objectif de cette thèse est, dans un premier temps, de réaliser une synthèse des nombreux travaux qui se sont intéressés à l'état nutritionnel des sujets âgés, afin d'apporter au lecteur une information concernant les apports conseillés pour la population âgée, l'état de son statut vitaminique pour les principales vitamines et les marqueurs de ce statut, et enfin les raisons de ces nombreuses déficiences en vitamines observées chez cette population particulière.
Dans un deuxième temps, nous préciserons l'intérêt, les modalités et les conséquences des supplémentations vitaminiques dans le domaine clinique. En effet, de nombreux travaux suggèrent que les vitamines jouent un rôle de protection vis-à-vis de plusieurs phénomènes morbides. Ainsi, nous commenterons les essais de supplémentation, réalisés pour la plupart chez des personnes âgées de plus de 65 ans, et leurs impacts sur l'incidence de ces maladies.
Enfin, nous terminerons par quelques considérations plus personnelles sur la supplémentation à l'officine et les conseils que le pharmacien d'officine peut donner aux personnes âgées en ce qui concerne leur statut nutritionnel et vitaminique.
1
I - LE RISQUE CHEZ LE SUJET AGE
11 - LES APPORTS EN VITAMINES
1-1- Introduction
(RAPIN, 1993)Il est bien établi que le statut nutritionnel est un facteur important dans le maintien d'un bon état de santé et dans la prévention des maladies dans la population d'une nation. C'est dans cette optique que l'on a défini, au niveau des différentes nations, des apports conseillés (A.C).
Ces A.C furent proposés, dans un premier temps, pour prévenir les carences (le scorbut, par exemple) ; puis, pour prévenir des maladies associées à la famine, puis, pour nourrir l'armée et la nation ; puis, pour maintenir un état de bonne santé et un niveau de capacité physique correct ; puis, enfin, pour maintenir un état de santé satisfaisant.
Dans le cas de la population âgée, les A.C édictés par les différents comités d'experts nationaux ou internationaux sont le plus souvent comparables à ceux préconisés pour la population adulte jeune. Bien que de nombreux travaux se soient intéressés à l'état nutritionnel vitaminique des sujets âgés en évaluant les apports vitaminiques, les besoins vitaminiques pour cette tranche d'âge restent difficiles à préciser. Les difficultés rencontrées dans la définition de ces besoins sont liées à l'absence de paramètres pertinents pour évaluer l'état nutritionnel vitaminique, au manque de représentativité des échantillons choisis, du fait de la très grande variabilité existant au sein de la population quant à son mode de vie, quant aux pathologies diverses et fréquentes qui la touchent, quant à la prise de médicaments.
Nous allons donc, dans cette première partie, essayer de définir ces A.C, de développer les moyens existant pour évaluer les apports vitaminiques des personnes âgées et, enfin, de donner les résultats concernant la quantité d'apports conseillée.
1-2- Définition des Apports Conseillés (A.C)
(RAPIN, 1993)1-2-1 Définition du besoin vitaminique:
Le besoin vitaminique minimum correspond à la quantité d'une vitamine qu'il faut absorber pour compenser les pertes quotidiennes et permettre de maintenir constantes, et à un niveau suffisant, les réserves tissulaires. L'évaluation du besoin minimum est plus facile chez l'animal que chez l'homme. Chez ce dernier, de nombreux facteurs sont à l'origine des variations interindividuelles observées. On doit en effet tenir compte, pour définir le besoin minimum, des conditions dans lesquelles se trouve l'individu : son âge, son sexe, son poids et sa taille, le niveau de son activité physique, etc.
Une méthode simple pour définir le besoin minimum en une vitamine est d'évaluer à quel taux elle est métabolisée. Le besoin minimum est alors égal à la quantité métabolisée. Une telle approche repose sur la connaissance de l'état des pools corporels vitaminiques et du taux de catabolisme de la vitamine qui sont estimés, le plus souvent, à l'aide de méthodes isotopiques.
1-2-2 Définition des apports conseillés:
Les apports conseillés, ou apports recommandés aux Etats-Unis (Recommended Dietary Allowances ou RD As), sont des valeurs statistiques choisies par des comités d'experts nationaux ou internationaux: FAO-OMS (Organisation des Nations pour l' Alimentation et l' Agriculture, Organisation Mondiale de la Santé), NRC aux Etats-Unis (National Research Council), CNRS-CNERMA (Centre National de la Recherche Scientifique-Centre National d'Etudes et de Recherches sur la Nutrition et l' Alimentation), qui tiennent compte, de manière différente, de données scientifiques, de la biodisponibilité des nutriments, des disponibilités vivrières, des habitudes alimentaires locales, dans la mesure où ces habitudes ne sont pas nuisibles à la santé.
Les individus étant très différents les uns des autres quant à leurs besoins vitaminiques ou à l'utilisation métabolique de ceux-ci, on utilise généralement une démarche statistique pour établir ces apports conseillés.
Dans un premier temps, les valeurs effectives des besoins minimums observées chez des sujets du même sexe et d'âge, de poids corporel et de niveau d'activité physique similaires, sont regroupées de manière à obtenir la valeur moyenne (et un indice de dispersion tel que l'écart-type) des besoins de cet ensemble d'individus.
L'apport recommandé est alors calculé en ajoutant deux fois la valeur de l'écart-type à la valeur moyenne des besoins individuels. Lorsque l'écart-type n'est pas connu, celui-ci est généralement estimé à 15% de la valeur moyenne.
Lors de la définition des A.C, les experts prennent donc une marge de sécurité par
rapport au besoin nutritionnel minimum. Les A.C peuvent alors être définis comme la quantité de chacun des nutriments qu'il faut fournir à une population pour satisfaire les besoins de 97,5% des individus composant cette population.
Les apports conseillés doivent être considérés comme des repères, des éléments de référence qui permettent à une population d'atteindre et de maintenir un bon état de santé sans risque de carence ou de surcharge. Ils s'appliquent uniquement aux individus en bonne santé et n'ont pas pour objectif de couvrir les besoins lors de situations anormales ou pathologiques. Enfin, les A.C ne peuvent être considérés comme des «normes» applicables à un individu, puisque la valeur des A.C a été calculée pour couvrir les besoins de 97,5% des membres d'une population, et que ces besoins sont distribués selon une loi normale. Si l'on compare les apports vitaminiques d'un individu aux A.C, les seules conclusions pouvant être tirées de cette comparaison seront les suivantes : plus l'apport vitaminique est inférieur à
l'A.C, et plus le risque de carence est grand; à l'inverse, plus l'apport est supérieur à l'A.C et plus la probabilité que l'état vitaminique de cet individu soit satisfaisant est grande.
Les nutritionnistes qui édictent les A.C ont rarement proposé des valeurs pour la population âgée différentes de celles des adultes jeunes. Les difficultés rencontrées lors de l'évaluation des besoins vitaminiques des sujets âgés sont essentiellement de deux ordres:
• Les premières sont consécutives aux caractéristiques même de la population âgée et à la méconnaissance du métabolisme des vitamines chez le vieillard.
• Les secondes découlent de l'impossibilité actuelle d'évaluer, précisément, l'impact des vitamines en terme de morbidité, que ce soit lors d'états déficitaires ou en cas de supplémentation.
1-2-3 La diversité des populations âgées et ses conséquences en terme de
statut vitaminique :
Les difficultés à réaliser des études sur les besoins vitaminiques sont bien connues. Elles sont secondaires à la variabilité des habitudes alimentaires qui sont fonction de multiples facteurs tels que l'ethnie, le lieu de vie ou encore les caractéristiques socio-économiques des populations étudiées. De nombreuses variables viennent s'ajouter chez les sujets âgés, parmi lesquelles :
1-2-3-1- La variabilité au sein de la tranche d'âge considérée
Il est étonnant de constater que, dans la dixième édition des RDAs, la tranche d'âge la plus âgée est représentée par celle de 51 ans ou plus. Or, les caractéristiques métaboliques d'un sujet de 50 ans sont totalement différentes de celles d'un sujet de 90 ans. Par exemple, le taux de synthèse cutanée de la vitamine D3 diminue de 50% entre 50 et 90 ans ;
1-2-3-2- La variabilité interindividuelle face au phénomène de sénescence
Pour exemple, la gastrite atrophique, responsable d'une hypochlorhydrie et dont la prévalence augmente avec l'âge, est responsable d'une diminution importante de l'absorption intestinale de la vitamine B 12 ;
1-2-3-3- La fréquence élevée des maladies surajoutées et des prises médicamente uses
Ainsi, la fréquence de la carence en folates est-elle évaluée à 20-30% au sein d'une population âgée malade ou polymédicamentée, alors qu'elle n'est observée que chez 3 à 7% des sujets âgés ambulatoires en bonne santé. Certains médicaments, largement utilisés chez le sujet âgé, sont connus pour interférer avec l'absorption ou le métabolisme de certaines vitamines : le gel d'alumine ou les antihistaminiques anti-H2 avec l'absorption de la vitamine B12, les laxatifs et la cholestyramine avec l'absorption des vitamines liposolubles ou le furosémide et les digitaliques avec le métabolisme de la thiamine.
1-2-3-4- Les disproportions socio-économiques
Elles sont à leur apogée au sein de la population âgée, et responsables d'une variabilité importante du niveau de la ration vitaminique. Des différences remarquables sont particulièrement notées en ce qui concerne le statut en folates et en vitamine C qui est déficient dans environ 2% des sujets d'une population économiquement privilégiée, contre 25 à 30% des cas dans une population ambulatoire non sélectionnée.
En conclusion, les A.C sont définis pour la population en général et ,même si les besoins alimentaires des personnes âgées semblent globalement identiques à ceux des adultes jeunes, ces dernières présentent de multiples facteurs de risque de déficiences en vitamines dont il faut tenir compte. C'est pourquoi de nombreux chercheurs se sont appliqués à étudier l'alimentation des personnes âgées, dans le but de connaître leurs apports en différents nutriments, notamment en vitamines.
1-3- Les enquêtes alimentaires
Un grand nombre de problèmes de santé des personnes âgées sont, au moins partiellement, liés à la nutrition : ostéoporose et ostéomalacie, MCV, hypertension, diabète, anémie, pour ne citer que les relations clairement établies (RAPIN, 1993).
On conçoit donc l'intérêt porté à l'étude de l'alimentation des personnes âgées, à
l'aide de ces enquêtes alimentaires qui permettent ensuite le calcul des nutriments grâce aux tables de composition des aliments ou, quelques fois, par dosage d'échantillons. Nous allons donc développer la méthodologie de ces enquêtes, ainsi que l'expression et l'interprétation des résultats, en gardant un esprit critique concernant la validité de ces enquêtes.
1-3-1- Méthodologie des enquêtes alimentaires:
1-3-1-1- constitution des échantillonsLe choix d'un échantillon représentatif de la population, qu'elle soit générale ou définie par des critères spécifiques, est indispensable, mais la constitution de l'échantillon rencontre de grandes difficultés chez les personnes âgées, soit parce qu'elles refusent de participer à l'enquête, soit parce que l'existence d'une affection ou l'association de plusieurs maladies compliquent les critères de choix des sujets (BRUBACHER, 1985).
Dans les travaux publiés, le choix de l'échantillon est très souvent critiquable. Les critères de sélection ne sont pas détaillés ou ils sont imprécis. Par exemple, les sujets de plus de 65 ans, quels que soient leur âge, leur sexe, leur habitat urbain ou rural, leur niveau socio-économique, leur activité physique etc .... sont inclus dans l'enquête. Parfois même, les sujets âgés de 55 ans sont considérés comme des personnes âgées (BRUBACHER, 1985). Cela revient à étudier globalement des résultats provenant de sujets d'âges très différents, voire même de générations différentes, pour lesquels on ne peut pas toujours faire les mêmes recommandations (RAPIN, 1993).
Le vieillissement implique une hétérogénéité croissante de presque tous les mécanismes physiologiques. Les carences nutritionnelles relevées chez des sujets très âgés (plus de 85 ans) ont souvent des conséquences thérapeutiques limitées, tant il est difficile de modifier leurs habitudes alimentaires. Bien plus, les interventions diététiques ont parfois chez eux des effets imprévus et délétères, comme une réduction de la consommation de protéines.
Par contre, dans les pays industrialisés, un sujet de la tranche d'âge 60-65 ans a devant lui une longue espérance de vie, et maintient volontiers ses habitudes de consommation pendant dix à vingt ans. Il est donc susceptible de se motiver pour tenter de corriger une erreur diététique (RAPIN, 1993).
L'insuffisance des revenus est habituellement considérée comme une cause de carence en protéines dans la population âgée. En France, les enquêtes alimentaires ont concerné des milieux défavorisés, voire misérables. Même si cet aspect existe encore, il est moins fréquent qu'auparavant: les revenus des personnes âgées ont en moyenne plus augmenté que les autres revenus ces vingt dernières années (RAPIN, 1993).
Enfin, le nombre de participants à ces enquêtes est souvent faible. Ces insuffisances incitent à beaucoup de prudence dans les interprétations, les généralisations et les comparaisons des résultats obtenus au cours des diverses enquêtes.
1-3-1-2- les techniques de recueil des données
La validité du recueil des données dépend des personnes qui les collectent et des techniques utilisées. Il ne suffit pas d'avoir obtenu le diplôme de diététicien pour réaliser des
enquêtes valables : encore faut-il avoir été entraîné à cette recherche et avoir validé sa propre technicité.
Chaque technique a ses avantages et ses désavantages, mais elles rencontrent toutes plus d'obstacles chez les personnes âgées que chez les adultes; par exemple : refus de participer ou mauvaise volonté initiale ou secondaire, refus de laisser une personne étrangère s'immiscer dans ce qui est considéré comme la vie privée, difficulté de mémorisation, incapacité physique, faiblesse visuelle. Il s'y ajoute, bien sûr, les difficultés rencontrées dans toutes les enquêtes : honnêteté des réponses, oubli des restes non consommés, oubli des aliments offerts ou consommés à l'extérieur, etc .... (BRUBACHER, 1985).
Pour faciliter les mesures, certains remettent aux personnes âgées des récipients de volume connu. Une telle pratique peut, suivant les personnes, être utile ou une source d'erreurs si la personne âgée modifie son comportement alimentaire ou refuse de coopérer parce que l'on a changé ses habitudes (BRUBACHER, 1985).
Dans les techniques utilisant l'interview, il faut se méfier des personnes qui ont été l'objet d'une prescription de diététique thérapeutique car elles peuvent réciter le régime qui leur a été expliqué alors que, dans la pratique quotidienne, elles ne l'appliquent pas. Enfin, la présence de l'enquêteur, sa manière de poser les questions peuvent, quelle que soit la technique utilisée, provoquer des changements, conscients ou inconscients, dans les habitudes alimentaires des personnes âgées (BRUBACHER, 1985).
Par ailleurs, de nombreux paramètres conditionnent les résultats: l'année et la saison de l'enquête, sa durée, le nombre d'enquêteurs, la table de composition des aliments utilisée et les apports recommandés pris comme référence (RAPIN, 1993).
La période à laquelle doit être réalisée l'enquête a, par exemple, été beaucoup discutée. Aucune n'est véritablement représentative de la consommation réelle du fait des saisons, bien que l'industrialisation de la production ait diminué les contrastes observés autrefois. Le mieux est, évidemment, de répéter les enquêtes au moins en hiver et en été (BRUBACHER, 1985).
La durée de l'enquête est aussi très discutée et BORGSTRÔM, par exemple, n'a pas pu choisir entre le recueil continu ou discontinu. Tout dépend du but que l'on poursuit. L'enquête répétée durant 7 jours semble la plus fiable (BRUBACHER, 1985).
D'ailleurs, les diverses méthodes d'enquêtes alimentaires utilisées sont un facteur de confusion supplémentaire: le choix de la méthode dépend de l'étendue et de la nature de la population, des paramètres étudiés et des crédits dont on dispose (RAPIN, 1993). Il importe donc de connaître les avantages et les limites de la méthode que l'on utilise. Les plus employées sont l'histoire alimentaire sur 3 ou 7 jours, le rappel de l'alimentation de la veille, l'enquête par pesée et le semainier (RAPIN, 1993).
Pour pouvoir comparer la validité des diverses méthodologies, il faudrait posséder une méthodologie de référence. Or, elle n'existe pas. On peut utiliser, chez les mêmes sujets, deux ou plusieurs méthodologies successives mais il se produit alors un certain nombre de biais (BRUBACHER, 1985).
Tout d'abord, pour que les sujets acceptent les enquêtes itératives, il faut qu'ils y trouvent un intérêt personnel. Ils forment de ce fait une population particulière, caractérisée par le désir de mieux connaître leur alimentation et ils ne sont alors pas représentatifs de la population générale à qui sera appliquée, par la suite, la méthodologie qui aura été trouvée la plus performante (BRUBACHER, 1985).
Ensuite, il n'est pas niable que les enquêtes successives entraînent une éducation des sujets et une attention particulière à leur alimentation ultérieure. Il faut alors que les diverses méthodologies se succèdent dans un ordre aléatoire (BRUBACHER, 1985).
En ce qui concerne ces dernières, en les comparant, on constate que l'histoire alimentaire des 3 ou 7 jours évite les erreurs provenant des variations de la consommation
quotidienne, mais peut surestimer la consommation en protéines et en certains micronutriments, alors qu'elle sous-estime l'énergie et les graisses (BRUBACHER, 1985).
Le rappel des 24 heures fournit une évaluation plus juste de la consommation de la veille, mais ne renseigne pas sur les variations de la consommation d'un jour sur l'autre. D'autre part, elle omet ou privilégie les aliments consommés irrégulièrement. Elle tend à
sous-estimer la consommation alimentaire (BRUBACHER, 1985).
Mais, dans le cas des personnes âgées, seules les méthodes fondées sur l'observation sont utilisables (enquête par pesée). En effet, l'altération des fonctions supérieures limite l'emploi des méthodes faisant appel à la mémoire (RAPIN,1993).
1-3-2- Expression des résultats:
(BRUBACHER, 1985)Les modes d'expression des résultats peuvent conduire à des erreurs; trois facteurs sont à considérer : les aliments, le calcul des nutriments, la présentation des résultats.
1-3-2-1- les aliments
Dans la plupart des enquêtes, il n'est pas précisé s1 les quantités retenues correspondent à des aliments cuits ou à des aliments crus. On ignore aussi les technologies de cuisson ou de réchauffement qui ont été utilisées. Ces imprécisions ont des conséquences d'autant plus importantes sur les résultats que les apports alimentaires sont faibles, ce qui est la situation des personnes âgées. Les apports en micronutriments peuvent être faussement majorés si l'on ne tient pas compte de ces facteurs qui modifient la valeur nutritionnelle des aliments.
1-3-2-2- le calcul des nutriments
Les valeurs des apports en nutriments peuvent être obtenues de deux manières : par les tables de composition des aliments et par l'analyse chimique de l'aliquote de la consommation.
La nature des tables de composition varie d'une enquête à l'autre. Les différences entre les tables récentes de composition des aliments ne sont pas majeures mais elles existent. Toutefois, compte tenu de la variété croissante des produits alimentaires industrialisés, beaucoup ne figurent pas dans les tables les plus récentes, ce qui introduit des erreurs puisque leur valeur nutritionnelle est estimée lorsqu'elle n'est pas précisée par le fabricant. L'analyse chimique est évidemment plus sûre, mais elle alourdit l'enquête et elle est onéreuse.
BORGSTRÔM a comparé, en Suède, lors d'une enquête chez les personnes âgées, les résultats obtenus par les deux méthodes. Les corrélations observées ont été bonnes.
1-3-2-3- la présentation des résultats
Les résultats doivent-ils être présentés en valeur absolue, par kg de poids idéal ou par mètre carré de surface corporelle? Chez l'enfant, ces deux derniers modes d'expression fournissent des résultats qui évoiuent différemment avec l'âge. Chez les personnes âgées, nous n'en savons rien.
De plus, il est indispensable de présenter les résultats en fonction des groupes d'âge puisque la consommation diminue spontanément lors du vieillissement. En revanche, il est sûr que les résultats présentés sous forme de moyenne sont une cause d'erreur d'interprétation, particulièrement pour le grand public, et même si l'on assortit la moyenne de l'écart standard.
Les graphiques de distribution des apports sont beaucoup plus immédiatement compréhensibles.
Ainsi, dans une enquête, la moyenne des consommations pouvait être considérée comme normale, mais 18,4% de la population étudiée consommait moins de 1500 kilocalories et 16, 7% moins de 45 g de protéines.
1-3-3 Interprétation des résuhats:
(BRUBACHER, 1985)L'interprétation des résultats nécessite que l'on puisse se référer à des valeurs considérées comme normales et que l'on distingue les facteurs qui peuvent modifier la consommation. L'apport d'énergie de 1600 kilocalories semble le minimum tolérable car, compte tenu de la densité en nutriments d'une telle ration, tous les apports en micronutriments ne sont pas couverts, de même qu'en certains minéraux; 1800 kilocalories et 60 grammes de protéines seraient préférables.
Les résultats des diverses enquêtes sont extrêmement variables comme on peut le voir par comparaison.
De nombreux facteurs modifient la consommation. Il n'en est généralement pas tenu compte dans l'interprétation des enquêtes. Sans pouvoir envisager en détail tous ces facteurs, nous en illustrerons quelques-uns.
1-3-3-1- l'habitat
Selon que la personne âgée habite la ville ou la campagne, les consommations atteignent des niveaux différents. Elles sont plus élevées à la campagne mais aussi dispersées qu'à la ville.
1-3-3-2- les conditions de vie
Selon que les personnes âgées vivent en famille, en ménage, ou seules, la consommation alimentaire varie qualitativement et quantitativement. Ces influences sont intriquées avec celles du niveau socio-économique et des habitudes de vie antérieures.
1-3-3-3- le morphotype
Dans les pays industrialisés, les enquêtes révèlent que la prévalence de l'obésité chez les personnes âgées, mais non très âgées, est plus forte que celle de la malnutrition protéino-énergétique. Cependant, il n'apparaît pas que les consommations énergétiques soient plus élevées chez les obèses que chez les sujets maigres ou chez ceux dont le poids est normal.
1-3-3-4- l'activité physique
La conservation d'une activité physique augmente la consommation alimentaire. Toutefois, certaines personnes âgées ont une consommation faible. Serait-elle plus faible si elles n'avaient pas d'activité physique? Nous ne pouvons le dire. Il existe donc de grandes variations interindividuelles dans les effets de l'activité physique sur les besoins alimentaires. Cette constatation générale, valable à tous les âges, a été démontrée dans les pays en voie de développement. Cependant, la part des nutriments dans l'apport énergétique ne varie pas.
1-3-3-5-la denture
La qualité de la denture devrait, en théorie, modifier la consommation alimentaire. Cette influence n'a pas été constatée pour les apports en énergie et en protéines. Compte tenu de l'interaction des différents facteurs, il est important de mener cette étude en prenant en compte l'effet de l'activité physique.
1-3-4- Conclusion :
Malgré toutes les difficultés que nous avons brièvement passé en revue, les enquêtes alimentaires sont un moyen unique et irremplaçable de connaître la consommation alimentaire des personnes âgées (BRUBACHER, 1985). Il ressort de ces enquêtes réalisées des constantes : les personnes âgées, vivant en domicile ou en institution, présentent de nombreuses carences d'apport, notamment en vitamines. Les carences en vitamines sont souvent liées à d'autres facteurs tels que la région habitée, la saison, les médicaments consommés régulièrement et, bien entendu, les alimentations peu variées (RAPIN, 1993).
Cependant, nous avons besoin d'études qui affinent et valident les méthodologies, nous avons besoin de valeurs de référence, mais aussi de protocoles précis et détaillés (BRUBACHER, 1985). Cela permettrait d'optimiser ces enquêtes alimentaires qui constituent l'outil d'information sur un facteur essentiel des problèmes de santé des personnes âgées.
1-3-5- Un exemple d'enquête: enquête SENECA-EURONUT en
France :
(RAPIN, 1993)L'enquête SENECA-EURONUT a été réalisée grâce à la Communauté Européenne. Elle a permis de mener, simultanément dans douze pays et dix-neuf villes de moyenne importance, une enquête épidémiologique chez des personnes âgées non institutionnalisées, de 70 à 76 ans. L'enquête était composée:
• d'un questionnaire de 90 questions, permettant d'évaluer le niveau social, les conditions d'habitat, l'activité physique et intellectuelle, les habitudes alimentaires et les principales pathologies ;
• d'une enquête alimentaire de trois jours; • de mesures anthropométriques ,·
• d'une prise de sang pour permettre la quantification de paramètres hématologiques et nutritionnels (dont les vitamines E, A, B6, B9, B12, D);
Trois groupes français ont participé à cette enquête, qui a été réalisée dans les villes de Haguenau (H),Alsace; Romans (R), Drôme; Amboise Château-Renault (CA), Val- de Loire.
Il avait été décidé de compléter l'enquête Euronut par une enquête de fréquence alimentaire, et surtout par de plus nombreux paramètres biologiques.
Le taux de participation varie de 12 (CA) à 51 % (H), principalement dû à des personnes non retrouvées à partir des listes non fournies (7% (R) à 15% (H)), et surtout à des refus de participation (10% (H) à 69% (CA)).
Ces forts taux de non-réponse sont en grande partie liés à la période où s'est déroulée l'enquête, c'est-à-dire en pleine campagne électorale. En effet, dans deux centres (CA et R) un renversement d'électorat était possible et le déroulement de l'enquête en a été freiné. De surcroît, plusieurs enquêtes avaient eu lieu à CA antérieurement, expliquant en partie, les refus observés.
Il faut donc considérer que seuls les résultats de R et H sont représentatifs de cette population. Les résultats de CA ne sont donnés qu'à titre indicatif.
Un questionnaire était proposé aux personnes refusant de participer à l'enquête. Cette comparaison nous permet de constater que les personnes ayant participé à l'enquête ont un meilleur niveau d'éducation, s'estiment en meilleure santé, et surtout mangent des plats cuisinés tous les jours. Néanmoins, il ne semble pas qu'il y ait un grand biais de sélection pour les participants à l'enquête, sauf, bien sûr, quand la participation a été faible (CA).
Une première analyse rapide a été faite sur l'apport alimentaire dans ces trois centres français. L'apport alimentaire est satisfaisant (8210 kjoules +/- 2380), de même que la répartition de cet apport (glucides 45%, lipides 38%, protéines 17%).
Peu de facteurs semblent influencer cette consommation alimentaire. En particulier, la situation familiale (veuf ou non veuf), la capacité à préparer ses propres repas, le mode d'habitation, le niveau d'éducation, ne sont pas liés à l'apport alimentaire chez ces sujets.
On ne traduira ensuite que les résultats de l'enquête ayant attrait aux vitamines, puisque tel est notre sujet dans cette thèse.
Ces carences en vitamines sont rares mais des subcarences sont décelées dans une proportion non négligeable des sujets pour le pcarotène (inférieur à 30 µmoVl; 16%), les folates (inférieurs à 5 µg/l; 27% des femmes et 38% des hommes), la vitamine B6 (inférieure à 25 ng/ml; 22% des femmes et 27% des hommes). La faible fréquence des déficits en vitamine D et vitamine B12 est probablement expliquée par des supplémentations, puisque 19,8% des sujets testés ont plus de 50 mg/ml de vitamine D et 11,5% plus de 500 nmoles/l de vitamine B 12 . Bien évidemment, cela sera corrélé ultérieurement avec l'apport alimentaire et surtout les supplémentations.
En conclusion de cette enquête, on peut dire qu'il n'existe pas de carence vraie chez les sujets de ville de moyenne importance vivant à leur domicile en France. La fréquence des subcarences est relativement faible (vitamines et oligo-éléments) et semble, pour la plupart d'entre elles, liée à un état pathologique (syndrome inflammatoire). Une analyse plus approfondie de ces données permettra probablement de confirmer ces conclusions.
1-4-
Les Apports Conseillés chez la personne âgée
(RAPIN, 1993)1-4-1- Résultats des enquêtes :
1-4-1-1-cas de la vitamine A
La vitamine A est indispensable à la vision, la croissance, la différenciation cellulaire, la reproduction, et l'intégrité du système immunitaire. Les besoins en vitamine A sont couverts par le rétinol (la vitamine A) et, parmi les quelques cinq cents caroténoïdes présents dans la nature, par environ une cinquantaine de substances (dont le pcarotène, l'acarotène, la chryptoxanthine) qui possèdent une activité pro-vitaminique A.
Les carotènoïdes et les esters de rétinol présents dans le bol alimentaire sont absorbés principalement dans l'intestin grêle; la capacité d'absorption ne semble pas diminuée avec
l'âge; dans une étude chez le rat, il est même apparu que le transfert de la vitamine A au niveau de segments d'intestin isolés perfusés est plus important chez les animaux âgés que chez les animaux jeunes.
Plusieurs enquêtes montrent qu'une proportion importante de sujets âgés ont des apports en vitamine A inférieurs aux A.C. Il est intéressant de noter que, chez ces sujets âgés consommant de faibles quantités de vitamine A, la teneur du sérum en vitamine A est généralement dans les normes. L'interprétation de tels résultats est en fait difficile: l'évaluation des apports vitaminiques A à l'aide d'une enquête alimentaire doit être considérée avec prudence du fait de la variabilité de la teneur des aliments en vitamine A ; la teneur du sérum en rétinol n'est pas un bon reflet des stocks hépatiques de vitamine A, comme on le verra plus loin dans la partie concernant« les marqueurs du statut vitaminique». Dans une autre étude, une déplétion des réserves vitaminiques A a été mise en évidence chez 14% des sujets masculins et 21 % des sujets féminins composant une population âgée institutionnalisée.
Les valeurs recommandées pour la vitamine A par les différents comités nationaux sont de 750 µg/jour chez les hommes et 600 µg/jour chez les femmes. Une étude montre qu'un apport de rétinol égal à 300 µg/jour améliore progressivement les signes cliniques de la carence en vitamine A. Lorsqu'une dose de 600 µg/jour est fournie, les signes cliniques disparaissent plus rapidement et la rétinolémie est supérieure à 20 µg/dl. Comme la quantité de rétinol permettant de maintenir constantes et à un niveau satisfaisant les réserves hépatiques en vitamine A est certainement inférieure à celle nécessaire à la réplétion de celle-ci lors d'un état carentiel, un apport quotidien égal à 300-600 µg semble suffisant. L'apport de vitamine A nécessaire pour maintenir les réserves hépatiques à un taux considéré comme reflétant des réserves adéquates (soit 20 µg/g ou 0,07 µmol/g) est calculé comme étant égal à 506 µg pour un homme de 76 kg et à 413 µg pour une femme de 62 kg. Ces valeurs se situent dans la fourchette décrite précédemment. La teneur du plasma en rétinol, l'adaptation à la vision nocturne, la teneur du lait de femmes allaitantes consommant en moyenne 427 µg E.R,
ne sont pas améliorées par une supplémentation orale égale à 1250 µg E.R.
Les valeurs recommandées par les différents comités nationaux et quelques auteurs pour la population âgée sont, soit en accord, soit en désaccord avec celles proposées par l'OMS et la FAO, respectivement 750 µg/jour pour les hommes adultes et 600 µg/jour pour les femmes adultes. Ces A.C sont largement suffisants pour protéger les sujets âgés d'une déficience en vitamine A sans présenter de risque d'hypervitaminose A. Le problème de la définition des A.C en vitamine A reste cependant entier si l'on fait référence aux données de la littérature mettant en évidence un rôle protecteur des carotènoides, dont le pcarotène, vis-à-vis des cancers épithéliaux, du fait de leur rôle de piégeur de radicaux libres.
1-4-1-2-cas de la vitamine D
Les besoins en vitamine D sont couverts par les apports alimentaires sous forme de cholécalciférol (vitamine D3) dans les aliments de source animale et d'ergocalciférol (vitamine D2) dans les aliments d'origine végétale, et par la synthèse cutanée du cholécalciférol sous l'effet des rayons ultraviolets de la lumière solaire. Lorsque lapport alimentaire en vitamine D est très faible, la peau représente la source majeure de vitamine D.
La concentration de 25(0H)D3 diminue avec l'âge; elle reste cependant dans les limites normales. Une telle diminution est probablement due à une exposition de la peau au soleil de moins en moins fréquente. C'est ainsi que les sujets âgés vivant en institution, dont l'autonomie est très réduite, ont des teneurs plasmatiques de 25(0H)D3 inférieures à celles des vieillards vivant à leur domicile. Cette diminution peut aussi être due à une réduction de
l'efficacité de synthèse cutanée de cholécalciférol, à une diminution de l'activité de la 25-hydroxylase hépatique, cette dernière hypothèse semblant moins probable car l'activité de cette enzyme diminue peu avec l'âge. A l'opposé, l'activité de la 1-ahydroxylase rénale diminue significativement avec l'âge. De ce fait, la teneur du plasma en 1,25(0H)2 cholécalciférol, le métabolite actif de la vitamine D3,décline même en présence de teneurs plasmatiques en 25(0H)D3 normales.
De nombreuses altérations surviennent au cours du vieillissement dans le métabolisme de la vitamine D (diminution de l'exposition solaire, diminution des capacités de synthèse cutanée, diminution des capacités rénales d'hydroxylation des métabolites de la vitamine D). Doit-on recommander des apports en vitamine D supérieurs chez les sujets âgés par rapport à ceux de la population adulte jeune, soit 10 µg/jour (400 U.I.)? Une étude récente, réalisée chez des sujets ayant un âge supérieur à 65 ans et qui, pendant six mois, n'ont jamais été exposés à la lumière solaire, met en évidence que des apports de 10 µg/ jour (400 U.I.) sont nécessaires pour assurer à ces derniers un « statut » vitaminique D satisfaisant. En 1992, un apport de 12 µg/jour a été recommandé en France pour les personnes âgées.
1-4-1-3- cas de la vitamine E
Les besoins en vitamine E sont encore méconnus. Ils varient en fonction de nombreux facteurs dont le régime, l'état des réserves hépatiques en vitamine E. L'expérimentation animale a mis en évidence qu'un apport élevé en acides gras polyinsaturés augmente le besoin en vitamine E
En 1968, l'apport recommandé en cette vitamine fut fixé à 30 U.I. aux Etats-Unis à partir de données obtenues à l'aide d'une échelle longitudinale dans laquelle les sujets recevaient un apport élevé en acides gras polyinsaturés. Par la suite, les experts ont adopté une attitude plus pragmatique et ont recommandé un apport de 15 U.1./jour. En effet, l'alimentation actuelle ne peut apporter 30 U.I. de vitamine E/jour sans supplémenter la ration alimentaire. Les besoins en vitamine E étaient évalués jusqu'à présent par rapport à la quantité d'atocophérol nécessaire pour éviter une carence vitaminique E. Chez le nouveau-né, un apport de 2 à 10 U.I. de vitamine E suffit pour empêcher l'hémolyse des globules rouges. Etant donné le rôle protecteur de cette vitamine vis-à-vis des radicaux libres qui entraînent la peroxydation des lipides membranaires, il est logique de penser que l'interprétation des besoins en vitamine E devrait aussi tenir compte du rôle protecteur joué par l' a tocophérol. Quand la quantité de pentane dans l'air expiré est utilisée comme indice de peroxydation des lipides membranaires, il apparaît que des apports de 1000 U.1./jour réduisent significativement la production de pentane.
Une étude de BENDICH et al., chez le rat, met en évidence la difficulté rencontrée lors de la définition du besoin en vitamine E. Dans ce travail, les auteurs étudient les effets d'apports croissants en vitamine E sur la myopathie, l'hémolyse des hématies, et la réponse immunitaire. Il apparaît que les besoins du rat en vitamine E sont très différents en fonction du paramètre biologique choisi. La relation dose ingérée/ myopathie montre que les rats sont protégés contre la myopathie pour des apports très inférieurs aux apports conseillés ; des apports supérieurs aux apports conseillés n'ont aucun effet additionnel sur la myopathie. Dans le cas de l'hémolyse des globules rouges, des apports égaux aux apports conseillés assurent une protection totale contre l'hémolyse. Par contre, un apport inférieur aux apports conseillés n'est pas totalement protecteur. Un apport supérieur aux apports conseillés n'a pas d'effet additionnel. La relation dose ingérée/immunocompétence est très différente des deux précédentes : plus les apports en vitamine E sont élevés et meilleure est la réponse immunitaire du rat. L'immunocompétence croît en effet avec la teneur du sérum en vitamine E dans une échelle allant de 0,093 à 42 µmol/l.
Ces résultats illustrent à la perfection le fait que parler du besoin, c'est aborder la question de la finalité même des vitamines. Chez les sujets âgés, on observe une diminution du taux plaquettaire de vitamine E, bien qu'aucune altération des capacités d'absorption de la vitamine E ne soit notée. Quelques travaux expérimentaux démontrent une augmentation des besoins vitaminiques E chez le rat âgé. Chez l'homme âgé se pose la question de l'intérêt d'apports élevés en atocophérol, du fait de son rôle protecteur vis-à-vis des radicaux libres et de son rôle dans l'immunité.
Cependant, de tels apports ne peuvent être envisagés sans avoir pris en considération les effets secondaires de la vitamine E sur l'agrégation plaquettaire. En effet, celle-ci inhibe l'activation des plaquettes en interférant avec la peroxydation de l'acide arachidonique. Ce qui limite l'utilisation de doses élevées en cette vitamine chez le sujet âgé, et la contre-indique en cas de traitement par les A.V.K.(car alors il y aurait potentialisation).
1-4-1-4- cas de la vitamine K
L'origine de la vitamine K est double, exogène (alimentaire) et endogène (absorption de formes de vitamines K bactériennes à partir de l'intestin)? Peu de données sur l'état nutritionnel et le métabolisme de la vitamine K existent pour la population âgée.
HAZELL et BALOCH évaluent le «statut» vitaminique K de sujets dont l'âge est compris entre 56 ans et 1 OO ans, en utilisant le « thrombotest », un dosage des facteurs de coagulation. Ce test est anormal dans 74% des sujets et redevient normal après l'administration orale d'analogues de la vitamine K.
La sensibilité accrue de l'homme et du rat à la warfarine suggère une altération du métabolisme de la vitamine K avec l'âge. Il a aussi été démontré, sur le plan expérimental, qu'une déficience en vitamine K est plus facilement inductible chez les rats âgés que chez les rats jeunes.
Le besoin minimum de l'adulte est compris dans une fourchette allant de 0, 15 à 0,50 µg/kg de poids corporel/jour. Une autre étude indique qu'un apport de 0,15 µg/kg/jour est en fait insuffisant pour maintenir des taux normaux de prothrombine. Des études de déplétion-réplétion montrent qu'un apport de 0,5 µg/kg/jour est nécessaire pour maintenir les concentrations de prothrombine à la limite inférieure de la norme. Si l'on considère que le besoin minimum en vitamine K est égal à 0,5 µg/kg/jour, que l'on admet un coefficient de variation interindividuelle de 20%, et que l'apport conseillé en vitamine K est égal à 1,4 fois le besoin minimum, il apparaît que 0, 70 µg/kg/jour pourrait couvrir les besoins en cette vitamine de la plupart des sujets. Les A.C pourraient être égaux à 53 µg pour un homme de 75 kg et à 43 µg pour une femme de 62 kg. En France, la Commission des Apports Nutritionnels (ANC) du Centre National des Etudes et Recherches de la Nutrition et l' Alimentation (CNERMA) a proposé, pour la première fois en 1982 des ANC d'environ 45 µg/jour pour les personnes âgées. Les RDAs américaines sont légèrement supérieures à ces valeurs et comparables chez les adultes jeunes et les sujets âgés.
1-4-1-5- cas de la vitamine Bl
Du fait du rôle joué par le pyrophosphate de thiamine (ou cocarboxylase), la forme active de la thiamine, dans les réactions-clés du métabolisme des glucides, on admet que le besoin en thiamine est lié à l'apport énergétique.
Plusieurs études de déplétion-réplétion en thiamine montrent que le besoin minimal est de l'ordre de 0,3 mg/1000 Kcal. Par contre, seul un apport égal à 0,5 mg/1000 Kcal permet une saturation des tissus de l'organisme en thiamine. Cette valeur est proche de celle proposée par le comité FAO/OMS, égale à 0,4 mg/1000 Kcal. Un apport minimal de 1 mg/jour est
