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L’insatisfaction dans la relation médecin-malade : le
point de vue du malade
Damien Daussy
To cite this version:
Damien Daussy. L’insatisfaction dans la relation médecin-malade : le point de vue du malade. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-02958129�
UNIVERSITE DE MONTPELLIER
FACULTE DE MEDECINE MONTPELLIER – NIMES
THESE
Pour obtenir le titre de
DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement
Par
Damien DAUSSY
Le 8 février 2018
TITRE
Directeur de Thèse : Docteur Jonathan COHEN-SCALI
JURY :
Président : Professeur Philippe LAMBERT (PU de Médecine Générale) Premier assesseur : Docteur David COSTA (MCU de Médecine Générale) Second assesseur : Docteur Bernard CLARY (MCU associé de Médecine Générale)
Directeur de thèse : Docteur Jonathan COHEN-SCALI
L’INSATISFACTION DANS LA RELATION
MEDECIN-MALADE : LE POINT DE VUE DU MEDECIN-MALADE.
ANNE E UNI VE RSI TAI RE 2 017 - 2 018 PERSONNEL ENSEIGNANT Professeurs Honoraires ALLIEU Yves ALRIC Robert ARNAUD Bernard ASTRUC Jacques AUSSILLOUX Charles AVEROUS Michel AYRAL Guy BAILLAT Xavier BALDET Pierre BALDY-MOULINIER Michel BALMES Jean-Louis BALMES Pierre BANSARD Nicole BAYLET René BILLIARD Michel BLARD Jean-Marie BLAYAC Jean Pierre BLOTMAN Francis BONNEL François BOUDET Charles
BOURGEOIS Jean-Marie BRUEL Jean Michel BUREAU Jean-Paul BRUNEL Michel CALLIS Albert CANAUD Bernard CASTELNAU Didier CHAPTAL Paul-André CIURANA Albert-Jean CLOT Jacques D’ATHIS Françoise DEMAILLE Jacques DESCOMPS Bernard DIMEGLIO Alain DU CAILAR Jacques DUBOIS Jean Bernard DUMAS Robert DUMAZER Romain ECHENNE Bernard FABRE Serge
FREREBEAU Philippe GALIFER René Benoît GODLEWSKI Guilhem GRASSET Daniel GROLLEAU-RAOUX Robert GUILHOU Jean-Jacques HERTAULT Jean HUMEAU Claude JAFFIOL Claude JANBON Charles JANBON François JARRY Daniel JOYEUX Henri LAFFARGUE François LALLEMANT Jean Gabriel LAMARQUE Jean-Louis LAPEYRIE Henri LESBROS Daniel LOPEZ François Michel LORIOT Jean LOUBATIERES Marie Madeleine MAGNAN DE BORNIER Bernard MARY Henri MATHIEU-DAUDE Pierre MEYNADIER Jean MICHEL François-Bernard MICHEL Henri MION Charles MION Henri MIRO Luis NAVARRO Maurice NAVRATIL Henri OTHONIEL Jacques PAGES Michel PEGURET Claude POUGET Régis PUECH Paul PUJOL Henri PUJOL Rémy RABISCHONG Pierre RAMUZ Michel RIEU Daniel RIOUX Jean-Antoine ROCHEFORT Henri
ROUANET DE VIGNE LAVIT Jean Pierre
SAINT AUBERT Bernard SANCHO-GARNIER Hélène SANY Jacques SENAC Jean-Paul SERRE Arlette SIMON Lucien SOLASSOL Claude THEVENET André VIDAL Jacques VISIER Jean Pierre
Professeurs Emérites ARTUS Jean-Claude BLANC François BOULENGER Jean-Philippe BOURREL Gérard BRINGER Jacques CLAUSTRES Mireille DAURES Jean-Pierre DAUZAT Michel DEDET Jean-Pierre ELEDJAM Jean-Jacques GUERRIER Bernard JOURDAN Jacques MAURY Michèle MILLAT Bertrand MARES Pierre MONNIER Louis
PRAT Dominique PRATLONG Francine PREFAUT Christian PUJOL Rémy ROSSI Michel SULTAN Charles TOUCHON Jacques VOISIN Michel ZANCA Michel
Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers PU-PH de classe exceptionnelle
ALBAT Bernard - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
ALRIC Pierre - Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option chirurgie vasculaire) BACCINO Eric - Médecine légale et droit de la santé
BASTIEN Patrick - Parasitologie et mycologie BONAFE Alain - Radiologie et imagerie médicale CAPDEVILA Xavier - Anesthésiologie-réanimation COMBE Bernard - Rhumatologie
COSTA Pierre - Urologie
COTTALORDA Jérôme - Chirurgie infantile COUBES Philippe - Neurochirurgie
CRAMPETTE Louis - Oto-rhino-laryngologie
CRISTOL Jean Paul - Biochimie et biologie moléculaire DAVY Jean Marc - Cardiologie
DE LA COUSSAYE Jean Emmanuel - Anesthésiologie-réanimation DELAPORTE Eric - Maladies infectieuses ; maladies tropicales
DE WAZIERES Benoît - Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
DOMERGUE Jacques - Chirurgie générale DUFFAU Hugues - Neurochirurgie
DUJOLS Pierre - Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication ELIAOU Jean François - Immunologie
FABRE Jean Michel - Chirurgie générale GUILLOT Bernard - Dermato-vénéréologie
HAMAMAH Samir-Biologie et Médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale HEDON Bernard-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
HERISSON Christian-Médecine physique et de réadaptation JABER Samir-Anesthésiologie-réanimation
JEANDEL Claude-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
JONQUET Olivier-Réanimation ; médecine d’urgence
JORGENSEN Christian-Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie KOTZKI Pierre Olivier-Biophysique et médecine nucléaire
LANDAIS Paul-Epidémiologie, Economie de la santé et Prévention LARREY Dominique-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie LEFRANT Jean-Yves-Anesthésiologie-réanimation
LE QUELLEC Alain-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
MARTY-ANE Charles - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MAUDELONDE Thierry - Biologie cellulaire
MERCIER Jacques - Physiologie MESSNER Patrick - Cardiologie MOURAD Georges-Néphrologie
PELISSIER Jacques-Médecine physique et de réadaptation
RENARD Eric-Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale REYNES Jacques-Maladies infectieuses, maladies tropicales
RIBSTEIN Jean-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
RIPART Jacques-Anesthésiologie-réanimation ROUANET Philippe-Cancérologie ; radiothérapie SCHVED Jean François-Hématologie; Transfusion TAOUREL Patrice-Radiologie et imagerie médicale UZIEL Alain -Oto-rhino-laryngologie
VANDE PERRE Philippe-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière YCHOU Marc-Cancérologie ; radiothérapie
PU-PH de 1re classe
AGUILAR MARTINEZ Patricia-Hématologie ; transfusion AVIGNON Antoine-Nutrition
AZRIA David -Cancérologie ; radiothérapie
BAGHDADLI Amaria-Pédopsychiatrie ; addictologie BEREGI Jean-Paul-Radiologie et imagerie médicale
BLAIN Hubert-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
BLANC Pierre-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BORIE Frédéric-Chirurgie digestive
BOULOT Pierre-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale CAMBONIE Gilles -Pédiatrie
CAMU William-Neurologie CANOVAS François-Anatomie
CARTRON Guillaume-Hématologie ; transfusion
CHAMMAS Michel-Chirurgie orthopédique et traumatologique COLSON Pascal-Anesthésiologie-réanimation
CORBEAU Pierre-Immunologie
COSTES Valérie-Anatomie et cytologie pathologiques COURTET Philippe-Psychiatrie d’adultes ; addictologie CYTEVAL Catherine-Radiologie et imagerie médicale DADURE Christophe-Anesthésiologie-réanimation DAUVILLIERS Yves-Physiologie
DE TAYRAC Renaud-Gynécologie-obstétrique, gynécologie médicale DEMARIA Roland-Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
DEMOLY Pascal-Pneumologie ; addictologie DEREURE Olivier-Dermatologie - vénéréologie DROUPY Stéphane -Urologie
DUCROS Anne-Neurologie -
FRAPIER Jean-Marc-Chirurgie thoracique et cardiovasculaire KLOUCHE Kada-Réanimation ; médecine d’urgence
KOENIG Michel-Génétique moléculaire LABAUGE Pierre- Neurologie
LAFFONT Isabelle-Médecine physique et de réadaptation LAVABRE-BERTRAND Thierry-Cytologie et histologie LECLERCQ Florence-Cardiologie
LEHMANN Sylvain-Biochimie et biologie moléculaire LUMBROSO Serge-Biochimie et Biologie moléculaire
MARIANO-GOULART Denis-Biophysique et médecine nucléaire MATECKI Stéfan -Physiologie
MEUNIER Laurent-Dermato-vénéréologie MONDAIN Michel-Oto-rhino-laryngologie MORIN Denis-Pédiatrie
NAVARRO Francis-Chirurgie générale
PAGEAUX Georges-Philippe-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie PETIT Pierre-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie
PERNEY Pascal-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
PUJOL Jean Louis-Pneumologie ; addictologie PUJOL Pascal-Biologie cellulaire
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QUERE Isabelle-Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option médecine vasculaire) SOTTO Albert-Maladies infectieuses ; maladies tropicales
TOUITOU Isabelle-Génétique TRAN Tu-Anh-Pédiatrie
VERNHET Hélène-Radiologie et imagerie médicale
PU-PH de 2ème classe
ASSENAT Éric-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BERTHET Jean-Philippe-Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
BOURDIN Arnaud-Pneumologie ; addictologie
CANAUD Ludovic-Chirurgie vasculaire ; Médecine Vasculaire CAPDEVIELLE Delphine-Psychiatrie d'Adultes ; addictologie CAPTIER Guillaume-Anatomie
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CHANQUES Gérald-Anesthésiologie-réanimation
COLOMBO Pierre-Emmanuel-Cancérologie ; radiothérapie COSTALAT Vincent-Radiologie et imagerie médicale
COULET Bertrand-Chirurgie orthopédique et traumatologique CUVILLON Philippe-Anesthésiologie-réanimation
DAIEN Vincent-Ophtalmologie
DE VOS John-Cytologie et histologie DORANDEU Anne-Médecine légale -
DUPEYRON Arnaud-Médecine physique et de réadaptation
FESLER Pierre-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
GARREL Renaud -Oto-rhino-laryngologie GAUJOUX Viala Cécile-Rhumatologie GENEVIEVE David-Génétique
GODREUIL Sylvain-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière GUILLAUME Sébastien-Urgences et Post urgences psychiatriques -
GUILPAIN Philippe-Médecine Interne, gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie GUIU Boris-Radiologie et imagerie médicale
HAYOT Maurice-Physiologie
HOUEDE Nadine-Cancérologie ; radiothérapie JACOT William-Cancérologie ; Radiothérapie JUNG Boris-Réanimation ; médecine d'urgence KALFA Nicolas-Chirurgie infantile
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LALLEMANT Benjamin-Oto-rhino-laryngologie
LAVIGNE Jean-Philippe-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière LE MOING Vincent-Maladies infectieuses ; maladies tropicales LETOUZEY Vincent-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale LOPEZ CASTROMAN Jorge-Psychiatrie d'Adultes ; addictologie LUKAS Cédric-Rhumatologie
MAURY Philippe-Chirurgie orthopédique et traumatologique MILLET Ingrid-Radiologie et imagerie médicale
MORANNE Olvier-Néphrologie MOREL Jacques -Rhumatologie
NAGOT Nicolas-Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication NOCCA David-Chirurgie digestive
PANARO Fabrizio-Chirurgie générale
PARIS Françoise-Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale PASQUIE Jean-Luc-Cardiologie
PEREZ MARTIN Antonia-Physiologie
POUDEROUX Philippe-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie PRUDHOMME Michel-Anatomie
RIGAU Valérie-Anatomie et cytologie pathologiques RIVIER François-Pédiatrie
ROGER Pascal-Anatomie et cytologie pathologiques ROSSI Jean François-Hématologie ; transfusion ROUBILLE François-Cardiologie
SEBBANE Mustapha-Anesthésiologie-réanimation SEGNARBIEUX François-Neurochirurgie
SIRVENT Nicolas-Pédiatrie
SOLASSOL Jérôme-Biologie cellulaire SULTAN Ariane-Nutrition
THOUVENOT Éric-Neurologie THURET Rodolphe-Urologie
VILLAIN Max-Ophtalmologie
VINCENT Denis -Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
VINCENT Thierry-Immunologie
WOJTUSCISZYN Anne-Endocrinologie-diabétologie-nutrition
PROFESSEURS DES UNIVERSITES
1re classe :
COLINGE Jacques - Cancérologie, Signalisation cellulaire et systèmes complexes 2ème classe :
LAOUDJ CHENIVESSE Dalila - Biochimie et biologie moléculaire VISIER Laurent - Sociologie, démographie
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - Médecine générale
1re classe :
LAMBERT Philippe 2ème classe :
AMOUYAL Michel
PROFESSEURS ASSOCIES - Médecine Générale DAVID Michel
RAMBAUD Jacques
PROFESSEUR ASSOCIE - Médecine BESSIS Didier - Dermato-vénéréologie)
PERRIGAULT Pierre-François - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d'urgence ROUBERTIE Agathe – Pédiatrie
Maîtres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers
MCU-PH Hors classe
CACHEUX-RATABOUL Valère-Génétique
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HILLAIRE-BUYS Dominique-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie PELLESTOR Franck-Cytologie et histologie
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MCU-PH de 1re classe
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BOURGIER Céline-Cancérologie ; Radiothérapie BRET Caroline -Hématologie biologique COSSEE Mireille-Génétique Moléculaire GABELLE DELOUSTAL Audrey-Neurologie
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MATHIEU Olivier-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie MENJOT de CHAMPFLEUR Nicolas-Neuroradiologie
MOUZAT Kévin-Biochimie et biologie moléculaire PANABIERES Catherine-Biologie cellulaire
PHILIBERT Pascal-Biologie et médecine du développement et de la reproduction RAVEL Christophe - Parasitologie et mycologie
SCHUSTER-BECK Iris-Physiologie
STERKERS Yvon-Parasitologie et mycologie
TUAILLON Edouard-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière YACHOUH Jacques-Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
MCU-PH de 2éme classe BERTRAND Martin-Anatomie
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GALANAUD Jean Philippe-Médecine Vasculaire GOUZI Farès-Physiologie
JEZIORSKI Éric-Pédiatrie
KUSTER Nils-Biochimie et biologie moléculaire
LESAGE François-Xavier-Médecine et Santé au Travail MAKINSON Alain-Maladies infectieuses, Maladies tropicales
MURA Thibault-Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication OLIE Emilie-Psychiatrie d'adultes ; addictologie
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - Médecine Générale
COSTA David
FOLCO-LOGNOS Béatrice
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES - Médecine Générale
CLARY Bernard GARCIA Marc MILLION Elodie PAVAGEAU Sylvain REBOUL Marie-Catherine SEGURET Pierre
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES Maîtres de Conférences hors classe
BADIA Eric - Sciences biologiques fondamentales et cliniques
Maîtres de Conférences de classe normale
BECAMEL Carine - Neurosciences BERNEX Florence - Physiologie
CHAUMONT-DUBEL Séverine - Sciences du médicament et des autres produits de santé CHAZAL Nathalie - Biologie cellulaire
DELABY Constance - Biochimie et biologie moléculaire
GUGLIELMI Laurence - Sciences biologiques fondamentales et cliniques HENRY Laurent - Sciences biologiques fondamentales et cliniques
LADRET Véronique - Mathématiques appliquées et applications des mathématiques LAINE Sébastien - Sciences du Médicament et autres produits de santé
LE GALLIC Lionel - Sciences du médicament et autres produits de santé
LOZZA Catherine - Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques MAIMOUN Laurent - Sciences physico-chimiques et ingénierie appliquée à la santé
MOREAUX Jérôme - Science biologiques, fondamentales et cliniques MORITZ-GASSER Sylvie - Neurosciences
MOUTOT Gilles - Philosophie PASSERIEUX Emilie - Physiologie RAMIREZ Jean-Marie - Histologie TAULAN Magali - Biologie Cellulaire
PRATICIENS HOSPITALIERS UNIVERSITAIRES CLAIRE DAIEN-Rhumatologie
BASTIDE Sophie-Epidémiologie, économie de la santé et prévention FAILLIE Jean-Luc-
Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie GATINOIS Vincent-Histologie, embryologie et cytogénétique
HERLIN Christian -Chirurgie plastique ; reconstructrice et esthétique ; brûlologie HERRERO Astrid-Chirurgie générale
PANTEL Alix-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
PERS Yves-Marie-Thérapeutique, médecine d’urgence ; addictologie
PINETON DE CHAMBRUN Guillaume-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie TORRE Antoine-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier ici toutes les personnes qui ont contribué à l’élaboration de ce travail ou à ce que je suis aujourd’hui ainsi que ceux avec qui je partage des moments de bonheur ou des passions communes. Certains d’entre eux m’ont grandement influencé et en ce sens ont apporté des pierres à l’édifice dans la construction de l’être global que je suis. Bien que le lien avec cette thèse soit indirect et parfois éloigné, sans eux ce travail n’aurait pu avoir lieu. D’autres ont tout simplement rendu mon quotidien ou mes projets de vie plus agréables.
Premièrement je voudrais remercier mon directeur de thèse, Jonathan Cohen-Scali (docteur en médecine et en sciences politiques), sans qui ce travail n’aurait pu aboutir. Je le remercie pour le guide qu’il a été, pour les réflexions qu’il m’a apportées et pour la patience qu’il a su avoir. Il m’a initié aux sciences sociales dès notre première rencontre et ce fut une joie d’enrichir mon bagage culturel avec cette discipline qui m’était peu familière. Un grand merci pour les lectures qu’il m’a conseillées et pour l’intérêt qu’il a suscité en moi. Grâce à notre lien, j’ai consacré de nombreuses heures à l’étude de la recherche qualitative tant dans sa dimension méthodologique pratique, que dans l’épistémologie.
Merci aux autres membres de mon jury, le Professeur Philippe Lambert, le docteur David Costa ainsi que le docteur Bernard Clary qui ont tous les trois pris du temps pour lire ce long travail. Je les remercie également pour m’avoir fait l’honneur d’accepter de composer mon jury pour ma soutenance de thèse.
Un grand merci au docteur Jean-Christophe Lacroze (médecin généraliste et urgentiste) qui m’a ouvert les portes de son cabinet médical. C’est au cours de mon post-internat que je l’ai connu, ce qui m’a permis de travailler ma thèse tout en exerçant et me formant à temps partiel.
Je remercie mes amis les plus proches pour ce qu’ils m’ont apporté et m’apportent encore : Laura Pompié (pharmacienne en officine), une amie douée d’une culture générale phénoménale et d’un grand sens moral. Nous avons la chance de partager régulièrement nos connaissances et nos avis sur de nombreux sujets aussi bien en matière de santé que sur la musique classique, le cinéma et l’actualité. Je la remercie également pour les nombreuses heures passées à la lecture de ma thèse.
Martine Tching-Sin (pharmacienne en milieu hospitalier) mon amie d’enfance avec qui je consolidais mes apprentissages lorsqu’elle et moi passions respectivement nos concours d’accès aux spécialités pharmaceutiques et médicales.
Sophie Besançon. Je l’ai d’abord connue en tant que secrétaire dans le cabinet médical où j’exerçais peu de temps après la fin de mon internat. Je ne peux m’empêcher de mentionner ses compétences professionnelles, son humanité et son dévouement qui rendent mon travail avec elle toujours agréable.
Merci à mes deux amis architectes, Jonathan Rabary et Mélanie Haupert, pour leur présence à mes côtés, leur humour, leur gentillesse … Merci pour tous ces moments chaleureux que nous passons ensembles.
Je remercie également tous mes autres amis avec qui j’ai pu partager de bons moments par le passé. Je remercie grandement mes deux parents, tous deux infirmiers et qui ont très certainement été à l’origine de mon intérêt dans le domaine de la santé. Mon père, Eric Lauret, qui a su mettre de l’ordre là où existait du désordre, et qui m’a donné goût aux sciences formelles logicomathématiques. Ma mère, Muriel Daussy, qui m’a donné la vie et qui a tout fait pour contribuer à mon bonheur et mon confort quotidien.
Nous sommes incapables de circonscrire clairement les concepts que nous utilisons ; non parce que nous ne connaissons pas leur vraie définition, mais parce qu’il n’existe pas de vraie « définition ». (1)
SOMMAIRE
INTRODUCTION ...15
MÉTHODOLOGIE ...36
RÉSULTATS ...47
INTRODUCTION ... 48
Partie 1 - La dimension technique, relationnelle et psychosociale du soin ... 51
Partie 2 - Le médecin généraliste dans la société ... 88
Partie 3 - La relation conflictuelle et son évolution ... 104
DISCUSSION ... 114
CONCLUSION ... 154
BIBLIOGRAPHIE ... 160
ANNEXES ... 168
LEXIQUE ... 177
INTRODUCTION
MÉTHODOLOGIEINTRODUCTION
Introduction
16 Le médecin généraliste est un des acteurs principaux des soins primaires. Il est le professionnel de santé de premier recours pour la majorité des problèmes de santé. Avec lui le patient tisse souvent une relation profonde et intime. Cette relation s’établit bien entendu autour de l’état de santé du patient mais elle ne se saurait se limiter à ce noyau constructeur. Le médecin traitant ayant établi un lien de longue date avec ses patients connait leur histoire, leurs croyances, leurs attentes, leur mode de vie. Comme pour toutes les relations humaines, cette dernière est mise à l’épreuve des divergences d’opinions et des conflits. L’on pourrait imaginer que l’une des réponses évidentes à une telle situation serait la rupture de la relation médecin-malade. Mais c’est sans rappeler qu’au-delà du lien affectif existant, on retrouve dans cette relation une forme de dépendance du patient à son médecin. Ce dernier est détenteur d’un savoir et de compétences que le patient n’a pas, ce qui premièrement justifie son utilité. Deuxièmement le statut de « malade » rend parfois nécessaire le lien vis-à-vis d’un médecin. Les conflits naissants, la relation évolue alors sur un autre mode que tous deux doivent alors apprendre à gérer. Deux questions m’apparaissent importantes pour déterminer le contexte de l’insatisfaction : cette notion implique des failles dans l’harmonie du rapport entre les deux acteurs. Mais qu’appelle-t-on relation harmonieuse ? Je présenterai d’abord ici quelques données préliminaires de l’état actuel des connaissances sur la qualité de la relation médecin-patient. La deuxième question qui me vient à l’esprit est la suivante : si le rapport du patient à son médecin n’est pas satisfaisant qu’est ce qui conduit à la rupture de ce lien ? J’ exposerai également les travaux précédents produits sur ce sujet.
La première partie de l’introduction me semble importante pour deux raisons :
. La première relève de l’honnêteté intellectuelle. Il me semblait nécessaire de présenter ce qui avait déjà été apporté au champ de la connaissance par mes prédécesseurs afin de rendre un (modeste) hommage à ces derniers. Il en va de même pour toutes les données et citations que j’utiliserai au cours de ce travail et qui seront référencées dans la partie bibliographie. Cette présentation du contexte ne se veut en aucun cas exhaustive et ne le pourrait être et ce pour plusieurs raisons : premièrement elle n’en a pas le but car mon travail est d’une autre nature qu’une revue complète de la littérature. Deuxièmement, en raison de contraintes de temps, j’ai dû limiter mes recherches et mes lectures à ce qui me semblait (subjectivement) le plus pertinent et qui allait dans le sens de mes préférences. Enfin pour des raisons de commodité, j’ai limité mes lectures aux articles et ouvrages qui m’étaient immédiatement accessibles, en langue française et anglaise. Pour ces raisons, je présente toutes mes excuses aux auteurs des travaux importants auxquels je n’aurais eu accès et que je n’aurais pas cités.
Introduction
17 . La seconde raison de l’importance de cette présentation générale est de fixer le cadre théorique de mon sujet. Sans une vision préalable de ce qui est connu, aucune (bonne) recherche ne peut avoir lieu. La synthèse des savoirs d’un domaine permet aussi d’en dresser les contours, et donc de voir ce qui n’est pas encore connu afin de formuler un problème. La problématique comme le dit Popper vient de cette tension entre savoir et non-savoir : « La connaissance commence par la
tension entre savoir et savoir : pas de problème sans savoir – pas de problème sans non-savoir. Car tout problème surgit par la découverte que quelque chose dans notre savoir supposé n’est pas tout à fait en ordre. » (2)
Dans la seconde partie de mon introduction j’expliquerai comment j’ ai construit l’objet d’étude. Ceci, nous le verrons, est une étape assez longue qui passe par l’association conjointe d’un questionnement sur ce qui est ou peut potentiellement être, d’une recherche documentaire minimale, d’une distanciation vis-à-vis du sujet, de la mise en évidence de lacunes ou éventuellement de paradoxes logiques, et de la problématisation. Puis je présenterai mon projet de recherche et son originalité ainsi que la structure adoptée pour présenter le fruit de mon travail.
Introduction
18
I) CONTEXTE
A) Qualité de la relation médecin-patient et satisfaction des attentes
1) La qualité de la relation médecin-patient
La relation médecin-malade, en particulier en médecine générale ne repose pas uniquement sur la résolution d’un problème biomédical. La maladie s’intègre dans un contexte psychosocial plus large. La réponse que le médecin est censé apporter n’est alors pas exclusivement technique et les critères d’évaluation de la qualité ne peuvent se limiter aux recommandations propres aux dernières avancées scientifiques sur la prise en charge des maladies. Mais alors à partir de quoi peut-on définir une relation de qualité ?
Il parait vraisemblable de répondre à cette question en se plaçant du point de vue du patient vu qu’il est le principal acteur concerné.
En 1992, Une étude Suédoise s’est intéressée aux facteurs qui étaient impliqués dans le vécu positif de la consultation par le malade : la satisfaction était présente lorsque l’entretien permet l’expression des motifs (réels) de consultation, quand le médecin donne la place à l’expression des croyances du malade sur sa maladie, quand des explications compréhensibles sont fournies par le praticien et quand le malade est impliqué activement dans la résolution de son problème (3). L’on rend compte ici du caractère non exclusif voire non prépondérant des compétences biomédicales dans le vécu positif de la consultation mais cela ne signifie pas qu’elles ne sont pas nécessaires. Deux autres études vont dans le sens de l’importance des compétences relationnelles pour justifier de la qualité de la relation :
. Dans l’étude quantitative de Senand R et al de 1995 (4) un questionnaire avait été distribué à des patients à l’issue de consultations avec leur médecin généraliste. Dans l’ordre décroissant, les patients recherchaient chez leur médecin un conseiller (60%) un confident (32,4%), les compétences techniques apparaissant en troisième position (24%). Le savoir et savoir-faire sont donc importants même si ce n’est pas ce que recherche le patient en priorité.
Introduction
19 . En 1997, une seconde étude vient étayer le fait que la résolution d’un problème purement biomédical passe souvent au second plan. En effet 11% des motif de consultations seraient en lien avec des évènements de vie bouleversants sans qu’aucun motif biomédical ne soit mis en évidence (5).
Dans la plupart des cas, il est donc indispensable que le médecin généraliste sache répondre à des critères de qualité dans le savoir-être pour satisfaire les attentes de son patient.
2) Les attentes des patients vis-à-vis du médecin généraliste
En 1999, Moreau. A dressait une synthèse du « cahier des charges » que doit remplir une consultation pour combler les attentes des patients (6). A titre d’illustration : l’accueil verbal, le contact visuel, le questionnement ouvert permettant d’exprimer les motifs de consultations, l’intérêt pour les représentations de la maladie, un climat favorisant l’expression des émotions et des craintes, expliquer ce que l’on fait au cours de la consultation, donner les conclusions de l’examen clinique dans un vocabulaire que le patient est apte à comprendre et parler du pronostic, rassurer, s’assurer de la clarté du problème pour le patient, conseiller et informer sur le traitement en négociant celui-ci, exprimer empathie et humour, demander s’il existe d’autres questions pour éviter les « questions du pas de porte ».
Les premières données sur les attentes des patients vis-à-vis de leur médecin généraliste sont surtout issues de la littérature médicale anglosaxonne. Il était nécessaire de déterminer les attentes chez les patients français car elles étaient probablement différentes du fait d’un contexte socioéconomique, politique et culturel propre. Tel était l’objectif de l’étude conduite en 2003 par Dedianne et al. Cette recherche qualitative s’est intéressée aux attentes des patients français et aux
critères de qualité de la relation vis-à-vis de leur médecin généraliste par la méthode du focus
group (7). Cette étude montrait des attentes communes à celles mises en évidence dans les travaux
anglosaxons comme l’écoute active, la relation négociée, le temps accordé à l’expression des plaintes, la disponibilité et des compétences techniques et biomédicales (la polyvalence, la réalisation d’un examen clinique complet, l’aptitude au diagnostic, la sollicitation d’avis complémentaires …).
Introduction
20 Mais elle faisait aussi émerger des attentes qui jusque-là n’apparaissaient pas dans les études anglosaxonnes : le libre choix du médecin traitant, le désintérêt pour l’argent, la tenue du dossier médical, le non jugement, et l’honnêteté en cas d’erreurs diagnostiques.
Si l’on reprend la classification des compétences professionnelles du métier de médecin établie par Epstein en 2002, l’on retrouve effectivement l’idée que pour pratiquer des soins de qualités et satisfaire les attentes des patients il est nécessaire d’avoir l’association de compétences techniques et de qualités humaines. Cette classification identifie des compétences cognitives (les connaissances), technique (dont l’examen physique), intégratives (le raisonnement médical, la gestion de l’incertitude), contextuelles (gestion du temps), relationnelle (communication), affectives et morales (empathie, intelligence émotionnelle, bienveillance), et enfin la tournure d’esprit (humilité, aptitude à la remise en question et à l’évolution, curiosité) (8).
En 2010, une étude quantitative par auto-questionnaire avait pour objectif de caractériser le médecin idéal selon les patients : le recueil des données s’est effectué sur un mois aux consultations de gastro-entérologie et de médecine interne à l’Hôpital d’instruction des armées du Val de Grâce. Les qualités les plus fréquemment citées sont l’écoute (63,40%) et le fait d’assurer une bonne prise en charge (60,60%). Les défauts qui conduiraient à changer de médecin cités le plus souvent sont le fait de ne pas assurer une bonne prise en charge (41,70%), le fait de ne pas mettre à l’aise le patient (32,60%) et de ne pas être à son écoute (32,60%) (9).
Il existe de nombreux autres critères qui ont été cités et même si le pourcentage est faible, on peut considérer qu’un médecin idéal devrait remplir l’ensemble des critères cités au risque de ne pas satisfaire une (petite) partie des patients.
3) La satisfaction de la consultation en médecine générale
La satisfaction est, le produit de la qualité perçue et de la qualité attendue (attentes dont on a déjà exposé les principaux aspects) (10). Cette qualité attendue va différer de la qualité voulue par le professionnel de même que la qualité perçue par le patient n’est pas forcément similaire à celle que perçoit le professionnel de son travail.
Introduction
21 La satisfaction est donc un processus complexe qui dépend à la fois d’une composante subjective, ici l’écart entre attente et perception chez le patient et d’une composante objective, les soins tels qu’ils sont délivrés par le professionnel.
La satisfaction est aujourd’hui considérée comme un déterminant de la qualité des soins (11). Nous
pouvons l’assimiler à une variable qualitative ordinale et elle peut donc être évaluée par une échelle
type Likert (12). Aussi des échelles de satisfaction ont été construites en vue de l’évaluation et de l’amélioration de cette dernière, certaines sont validées pour les soins ambulatoires (13).
Nous avons déjà exposé les attentes des patients et les conditions qui favorisent le vécu positif de la consultation. Celles-ci étaient déterminées dans la population générale mais l’on peut supposer qu’il va exister des différences dans les exigences et donc dans la satisfaction en fonction des
variables macrosociologiques. En 2013, une étude quantitative a été réalisée pour construire une
typologie des patients fondée sur la satisfaction en médecine générale et sur les conditions socioéconomiques. Six classes ont été identifiées : les patients les plus âgés avec une certaine dépendance au médecin, atteints de maladies chroniques, exigeant la disponibilité de leur médecin, et pour qui seul ce dernier fait foi, les plus satisfaits (30,6%). Des patients en bonne santé, qui souhaitaient que la résolution de leurs problèmes ponctuels soit rapide, tenant à s’informer par eux même via internet, ouverts aux médecines alternatives (24,7%), peu satisfaits en général. Des patients sans exigence particulière ayant un niveau d’étude CAP/BEP très attachés à leur médecin et à l’attention portés en consultation (19,6%), en général les plus satisfaits. Des patients attachés à une prise en charge personnalisée et négociée, sans forcément attendre un soulagement rapide, avec la volonté de se cultiver en matière de santé à l’aide de plusieurs sources (télévision, presse, proches …), pour qui l’examen doit être minutieux (11,9%). Des patients jeunes, de haut niveau d’étude, très exigeant en particulier sur l’obtention rapide d’un rendez-vous, la performance technique et la prévention, peu attachés à un médecin en particulier, les moins satisfaits (8,5%). Enfin des patients caractérisés par la consommation de soins, avec un profil d’usager de service, exigeant le confort (peu d’attente, amabilité des professionnels) et une information sans tabou (4,7%) (14).
Il est peu probable qu’un médecin puisse répondre en toute circonstances à l’ensemble de ces attentes. Pour cette raison il existe nécessairement des patients insatisfaits. Un sondage BVA réalisé auprès de 1004 personnes représentatives de la population française en 2008, montrait que le taux d’insatisfaction globale vis-à-vis des médecins généralistes s’élevait à 9% (15).
Introduction
22
B) De la relation conflictuelle à la rupture
1) Les relations médecin-patient conflictuelles
Comme le disait Balint, « En dépit d’effort sérieux de part et d’autre, la relation entre malade
et médecin est souvent insatisfaisante voire malheureuse. » (16). Cette insatisfaction provient de la non réponse aux attentes, aux divergences de représentation, aux malentendus issus d’une communication malheureuse. « Une relation harmonieuse suppose des représentations
convergentes en revanche, des représentations divergentes sont souvent à l’origine d’incompréhensions et de désaccords. » (17). « Chacun pense qu’il voit le monde tel qu’il est parce qu’il pense qu’il est tel qu’il le voit. » (18).
a) Les différences de représentations sur la relation
Nous avons vu dans le concept de satisfaction que celle-ci résulte d’interactions entre prestation délivrée, qualité attendue et qualité perçue. Nous pensons bien que la majorité des médecins souhaite offrir à son patient les meilleurs soins possibles. Il y a donc antérieurement à la prestation délivrée l’idée d’un prototype de soins de qualité selon sa conception. Mais la façon de concevoir la qualité ne converge pas toujours avec celle du patient. De même que la qualité réelle ne correspond pas toujours à la qualité que souhaitait délivrer le professionnel (19).
Une étude qualitative réalisée en 2004 par Alain Moreau, par focus group auprès de médecins généraliste avait pour objectif de caractériser leurs attentes et leurs perceptions vis-à-vis de la qualité de la relation médecin-patient (20). Les résultats ont été opposés à ceux des patients issus de l’étude de Dedianne et al. L’on retrouve des critères communs pour la qualité tels que la relation de confiance, les compétences biomédicales, relationnelles, la gestion du temps (ponctualité, disponibilité), et des critères de commodité (secrétariat, tenue vestimentaire correcte). Certains critères n’ont cependant pas été imaginés par les médecins mais seulement par les patients comme la vision globale et préventive, le fait de ne pas interrompre le patient, de nommer un diagnostic, de la possibilité de visites à domicile, le fait d’avoir un médecin désintéressé par l’argent … Médecins et patients ont aussi évoqués des critères qui étaient à l’origine de problèmes dans la relation : ceux communs concernaient les problèmes de disponibilités, le consumérisme médical, et le manque d’assurance du médecin. Certains n’avaient été relevés que par les médecins comme
Introduction
23 le mythe de la toute-puissance du médecin, les aspects transférentiels et la question de bonne distance, le fait d’être une femme médecin. D’autres n’ont été exprimés que par les patients comme le fait que le médecin soit pressé, le fait de considérer le malade comme un client.
Cette étude montre en outre que les situations générant de l’insatisfaction chez les patients peuvent être pour certaines d’entre elles imaginées par les médecins mais qu’il peut exister un certain nombre de cas où le professionnel n’a pas conscience des attentes du patient.
Les divergences de représentations ne portent pas uniquement sur la qualité de la relation. On en trouve également sur l’idée que se fait chacun des deux protagonistes du statut et du rôle du médecin et du patient et de leur rapport. Le sociologue Freidson décrit d’ailleurs un modèle de relation conflictuel (21). Dans ce modèle élaboré dans les années 1970, le conflit s’établit à plusieurs niveaux : croyances profanes et connaissances scientifiques, logique de soin et respect de la vie quotidienne du patient, ainsi qu’autonomie du médecin et autonomie du patient s’opposent. Ces confrontations entrainent un conflit de perspectives (22).
b) La non réponse aux attentes des patients
Des travaux se sont intéressés aux causes et aux conséquences des désaccords entre les patients et leur médecin généraliste : en 2013, une étude quantitative française a été réalisée dans ce sens. 4000 questionnaires ont été envoyées dans les salles d’attente des médecins généralistes. Le taux de participation était de 8,15% (majoritairement des femmes entre 20 et 65 ans). Les causes étaient par ordre décroissant : le délai de rendez-vous (46,6%), le comportement du médecin (35%), la prescription (35%), le diagnostic (33,1%). Seuls un tiers des patients en ont parlé avec leur médecin généraliste et 18,1% ont changé de médecin traitant (certains sans exprimer leur désaccord). 7,1% des patients ont envisagé porter plainte et ceci était largement en rapport avec des problèmes de communication (73,9%) (23).
c) Conséquences des relations conflictuelles chez les patients
Les conséquences de tels désaccords ont fait l’objet d’une typologie portant sur les réactions du patient (23) :
. L’abandon/accommodation dans laquelle le patient investit la relation afin d’apaiser le conflit et renonçant à défendre son opinion
Introduction
24 pas entrer dans une relation conflictuelle mais en réalité ce conflit est latent.
. La négociation correspond à la situation idéale dans laquelle médecin et patient reconnaissent leur part de responsabilité dans le désaccord, et acceptent d’avoir mutuellement une écoute empathique afin de trouver un espace d’entente, une solution intermédiaire
. La médiation du conflit par un tiers (famille, police, maire, conseil de l’ordre …)
. L’agression dans laquelle le patient désinvestit la relation tout en voulant affirmer ses convictions avec autorité (haussement de ton, intimidation, culpabilisation …) ou violence (menace, agression physique, judiciarisation)
. La rupture de la relation avec changement de médecin ou judiciarisation
En 2017, Une étude qualitative française s’intéressait au point de vue des patients sur leur désaccord avec le médecin. Cette étude montrait que la non expression du désaccord était liée à plusieurs facteurs (24) :
. Des freins liés au patient : soit par désinvestissement de la relation, par stratégie d’éviction du conflit, ou encore par respect pour le médecin afin de ne pas blesser ce dernier lorsque l’attachement est important. Une autre étude précisait également que le non-dit pouvait être en rapport avec la personnalité du patient avec un défaut d’image narcissique, une peur du jugement s’il venait à s’affirmer (25)
. Des freins liés au médecin du fait de manque de compétences dans le savoir-être (manque d’écoute, manque d’empathie …)
. Des freins d’ordre socioculturel : bien que le modèle de relation négociée de Strauss tend à s’imposer de plus en plus (26), le modèle paternaliste de Parsons persiste (27). Dans ce modèle asymétrique et consensuel, le médecin est actif et seul à détenir le savoir et le pouvoir et le malade n’a pas la position permise pour contredire cette figure d’autorité. Ses seuls droits sont celui d’être reconnu comme malade, et celui d’être soigné.
d) Conséquences des relations conflictuelles chez les médecins
Du côté des médecins, le vécu de la relation conflictuelle conduit à définir des patients
heartsink (littéralement : « qui font saigner le cœur ») (28) O’Dowd les définit comme un groupe
très disparate d’individu (malgré la présence importante de femmes, fonctionnaires, en situation de couple stable) avec pour point commun « le supplice qu’ils imposent au médecin et à sa
pratique ». Ces patients difficiles ont fait l’objet de plusieurs classification selon les problèmes
Introduction
25 . Les « ayants-droits » : réclamant examens complémentaires ou médicaments.
. Les « autodestructeurs dans le déni » : mettant en cause le diagnostic . Les « manipulateurs » : mettant systématiquement en échec le médecin
. Les « crampons » : aux demandes exigeantes, nombreuses, dépendants du médecin
Les réactions des médecins sont variables dans ces situations et la thèse de Bouchacourt Chloé
s’attachait à les caractériser (30):
. La négociation : même sens que celui expliqué au chapitre précédent.
. La confrontation : le médecin cherche à imposer son pouvoir. Elle est l’équivalent de l’agression décrite au chapitre précédent (sans la notion de violences physiques).
. Le repli : le médecin accède aux requêtes du patient mais désinvestit la relation. Il est l’équivalent de la fuite chez le patient.
. La soumission : elle ne diffère du repli que par le caractère illégitime des demandes conduisant à un non-respect du code de déontologie et de la loi en général.
. Le recours à un confrère . La rupture de la relation
Les résultats de cette étude montrent que la façon de gérer une relation conflictuelle est assez similaire que ce soit du côté du patient ou du côté du médecin.
2) La rupture de la relation médecin-malade
Enfin de nombreux travaux se sont consacrés à la rupture de la relation médecin-malade. Cette rupture est rarement précoce, elle est une solution de dernier recours Stokes T (31), car médecin et patient ont tous deux investi un capital personnel important, tirant de leur relation des bénéfices mutuels : c’est ce que Balint nomme la compagnie d’investissement mutuel (16). En 1997, une étude quantitative française portant sur 1148 patients de la région Lorraine montrait que les principaux motifs de rupture pour cause d’insatisfaction sont le manque d’écoute et d’attention (71,8%), puis l’incompétence supposée du médecin (68%) suivie de l’indisponibilité du praticien (33,3%). Plusieurs motifs étaient évoqués pour justifier le changement de médecin (32).
Introduction
26 La relation médecin-malade peut être vue comme une relation sociale telle que G et M Mc Call les définissent c’est-à-dire autour d’un objectif (l’amélioration ou la préservation de l’état de santé du patient) et des « règles limites » à respecter pour maintenir cet objectif (par exemple le principe de bienveillance pour le médecin) (33), (34). Une relation sociale peut ainsi se terminer soit parce que l’objectif initial n’est plus aussi important (par exemple un médecin dont l’objectif premier n’est plus centré sur l’état de santé du patient) soit parce que les règles limites ne sont pas respectées. Stokes parle d’ailleurs de « mauvais patients » pour distinguer ces derniers des « heartsink » ; ceux-la sont ceux qui franchissent les règles limites (31). La relation peut ainsi se redéfinir à travers de nouvelles règles ou bien parvenir à sa dissolution lorsque l’identité personnelle de l’une ou l’autre des parties est menacée. Il existe deux mécanismes possibles qui
rendent compte de la dissolution (35): le « enough is enough » ou « trop c’est trop » dans lequel
au moins l’une des deux parties est insatisfaite et aucune négociation n’a pu être trouvée malgré le temps accordé. Le « trigger event » ou « évènement déclencheur » lorsque l’une des deux parties a violé une règle majeure de la relation.
Une étude qualitative française réalisée en 2013 montrait qu’il existait plusieurs freins à la rupture chez les patients même lorsque celle-ci était envisagée : obligation vis-à-vis du médecin traitant, méconnaissance des médecins à proximité, incertitude sur les bénéfices d’un changement, espoir de changement, habitude ou accommodation de la situation) (36).
Hayes-Bautista s’est intéressé à la façon dont patient et médecin peuvent rompre une relation lorsque celle-ci n’était plus satisfaisante pour l’une ou l’autre des parties. Il décrit alors sept modes de fin de relation (37) :
. Le retrait mutuel : avec accord mutuel des deux parties.
. La confrontation : l’une des parties refuse avec colère le retrait que lui impose l’autre. . Le « fade-out » : lorsque le patient insatisfait consulte un des associés du même cabinet . Le « walk-out » : lorsque le patient change de médecin définitivement (sans information) . Le « hand-off »: le médecin oriente vers un confrère dans le but de mettre fin à la relation. . Le « put-off »: le médecin refuse une demande de sorte que le patient s’en aille par impatience . Le « lock out » : le médecin demande explicitement de façon impulsive que le patient s’en aille
Introduction
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II) PRESENTATION DU SUJET D’ÉTUDE
A) La question de recherche
1) Les prémisses
C’est à travers mes premiers pas en tant que médecin généraliste que ce travail a tiré ses origines. Plus de trois mois ont été nécessaires pour déterminer la question de recherche. Ce temps est long car premièrement il nécessite de déterminer a priori les limites du champ de la connaissance pour la thématique choisie. Ceci passe par une revue de la littérature bien qu’une revue systématique et exhaustive ne soit pas nécessaire dans ce cas. Celui-ci a été présenté dans le premier chapitre de mon introduction générale. Deuxièmement, cette étape de construction de l’objet d’étude et de la problématisation nécessite un travail sur soi et sur les notions de sens commun. C’est ce processus que j’expliquerai ici.
Je me questionnai tout d’abord sur ce qui déterminait la qualité des soins en médecine générale. Une question qui vient préoccuper la plupart, sinon la totalité d’entre nous lors du commencement de notre activité (et même après) est la suivante : suis-je un bon médecin ?
Il y a trois manières d’aborder cette question difficile et dont la réponse pour soi peut être douloureuse :
. La première consiste à se situer à partir d’une référence que l’on considérerait comme absolue et pour laquelle il n’y aurait qu’à valider les critères requis. Ceci me conduisit vers le rôle du médecin généraliste et le référentiel de compétence produit par la WONCA en 2002. La médecine générale y est définie comme « une discipline scientifique et universitaire, avec son contenu spécifique de
formation, de recherche et de pratique clinique, et ses propres fondements scientifiques et une spécialité clinique orientée vers les soins primaires. » (38). Ce référentiel donne ensuite les caractéristiques de la médecine générale et les compétences nécessaires. Mais cette première réponse ne sert que d’élément d’orientation et est lacunaire. En effet les caractéristiques ne servent qu’à montrer que le professionnel pratique bien la médecine générale et pas une autre discipline. Quant aux compétences, elles servent de premier point de repère car le praticien pourra juger de sa faculté à en disposer mais celles-ci sont très générales et il est aisé de se retrouver dans ce qui est décrit. Le manque de détail nous empêche de dire si ce que nous produisons est de bonne ou de mauvaise qualité. Faute d’un document précis je renonçai à cette piste.
Introduction
28 . Une deuxième méthode consiste à se comparer à d’autres professionnels pratiquant la même spécialité. L’on peut alors pour chaque compétence du référentiel précédent se situer par rapport à un autre praticien. Pour que le positionnement soit valide il faudrait alors effectuer la comparaison avec un grand nombre de praticien pour garantir la représentativité. Il faudrait comparer avec chacun d’entre eux chaque compétence pour un grand nombre de discipline et de patients. Ceci est vain tant il y a de possibilités. D’autre part quelle référence permettrait de dire que la compétence que l’on dispose est d’une meilleure qualité que celle de son confrère puisqu’il n’existe pas d’outil valide à ce sujet ? Le positionnement selon cette méthode est donc nécessairement approximatif et relève davantage de jugement de valeur et de l’égo que d’une démarche scientifique valide.
. La troisième méthode consiste à prendre la satisfaction du patient comme critère de qualité de la pratique médicale. C’est alors que j’entrepris mes premières recherches sur la qualité des soins, les attentes des patients vis-à-vis du médecin généraliste, et la satisfaction des malades. J’ai d’ores et déjà exposé succinctement les données de la littérature à ce sujet. L’on pourrait opposer la question suivante : comment un patient, disposant d’un savoir profane en matière de santé, serait-il apte à juger ce qui est de qualité ou non ? Bien que ceci relève de la subjectivité des individus et de dimensions culturelles c’est la seule voie qui m’apparaissait réalisable.
Mais il ne fallait plus à ce stade considérer qu’il existait une référence absolue mais des éléments d’orientation à prendre en compte pour tendre vers des soins de qualité : savoir ce qu’attendent les patients, le mettre (autant que possible) en adéquation avec ce que mon apprentissage professionnel m’avait appris, et utiliser la satisfaction des patients comme un feed back.
2) Origine de la question
Les travaux cités précédemment sur la qualité des soins et la satisfaction des attentes des patients sont nombreux. Aussi renonçai-je à entreprendre des recherches supplémentaires sur cette question. Mais ces premières interrogations ont été déterminantes dans le choix de mon sujet de thèse. C’est pourquoi le chapitre précédent est intitulé « prémisses ». Les questions suivantes portèrent sur l’insatisfaction des patients (bien qu’en réalité elles furent concomitantes du fait de leur proximité, c’est plutôt la manière de les traiter qui fut ultérieure).
Introduction
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a) Vers un affranchissement des prénotions
Les premières situations que j’ai rencontrées dans le cadre de mon exercice professionnel au cours desquelles l’insatisfaction du patient étaient manifestes m’intriguaient. Les relations sont le lieu de rencontre de deux psychologies qui peuvent parfois être en désaccord. Partant de ce point de vue, les stratégies de communication apparaissent comme la solution pour accorder les esprits. Mais dans un certain nombre de cas, le problème n’avait pour moi qu’un rapport très éloigné avec un savoir-faire en matière de communication. Celle-ci était insuffisante pour résoudre les conflits auxquels j’étais exposé ou que j’observais entre certains de mes confrères et leurs patients. D’autre part, malgré une vigilance à la remise en question, je ne trouvais pas toujours de critiques tant sur le plan biomédical que comportemental.
Les premières hypothèses que j’ai alors eues étaient plutôt naïves et envisageaient des catégories de patients insatisfaits. Je pensais en particulier que l’insatisfaction relevait de certaines cultures, de certaines catégories socioprofessionnelles ou d’autres variables que je pouvais ignorer.
Une étude nord-américaine avait d’ailleurs montré que l’évaluation de la qualité des soins primaires différaient selon l’âge et le groupe ethnique. Mais cette étude ne fait que supposer des différences dans les attentes ou dans la perception du soin délivré. Elle ne prétend en aucun cas (à juste titre) dire que l’on peut classer les patients satisfaits ou insatisfaits selon ces variables. Mon
hypothèse relevait au départ surtout du subjectivisme et de la généralisation abusive plutôt que
d’arguments scientifiques solides. En effet à cette époque je n’avais nullement conscience des travaux d’ores et déjà réalisés dans ce champ de la médecine puisque je n’étais qu’à l’étape du questionnement. En réalité au cours de ces situations, c’est surtout la frustration que j’avais ressentie du fait de l’absence de reconnaissance de la qualité de mon travail qui m’avait conduit à envisager que je n’étais pas responsable et que cela relevait plus de la personnalité du patient ou
de sa culture. J’appuyais d’ailleurs mon argumentation sur une sorte de conscience collective dans
l’univers médical. Nombre de professionnels de santé rencontrés au cours de mon expérience avaient contribué à me forger cette idée. Mais peut-on prétendre être un observateur impartial alors que l’on est personnellement impliqué dans ce qui se produit ?
Introduction
30 Ceci n’avait probablement rien de scientifique et n’était qu’une perception de la société à partir de mes propres expériences et de mes propres valeurs. En réalité ce que nous pensons être objectif dans l’analyse d’un phénomène social, est souvent si l’on n’y prend pas garde, une opinion issue de notre trajectoire de vie, de nos valeurs et de notre culture (40). C’est ce qu’on appelle un obstacle épistémologique (41).
Tout d’abord supposer qu’il existe des catégories de patients (toujours) insatisfaits (et d’autres jamais insatisfaits) c’est ignorer le sens du mot « insatisfaction ». La première étape pour ne pas être en proie à l’erreur de jugement était de réfléchir sur cette notion et sur les conséquences qu’impliquait ma première hypothèse. Si l’on en prend sa définition commune : « Etat de
quelqu’un qui n’est pas satisfait. Fait pour quelqu’un de ne pas voir satisfait un souhait, un désir »
(42). Ceci impose de rechercher le sens de « être satisfait » : « Voir son attente ou ses désirs
comblés, être content de ce qu’on a ou de ce qui est ». (42). Je ne m’attacherai pas à définir le
concept de désir qui est plutôt utilisé ici dans son sens commun mais dont les contours ont largement été explicités par Freud et Lacan. Etre insatisfait c’est donc ne pas avoir la réponse qui permet de combler ses attentes.
Le préjugé initial laisse sous-entendre que le médecin devinerait et comblerait les attentes de toute personne sauf pour certaines catégories. Pourquoi ces catégories hypothétiques en particulier ? Si l’on reprend le concept de satisfaction, il s’agirait ici d’un écart entre qualité attendue et qualité perçue. Viennent alors trois réponses possibles (et non mutuellement exclusives) à ma question : . Soit les soins produits sont de moins bonne qualité : cette hypothèse est plausible a priori car on sait que la médecine française est différente selon les catégories socioprofessionnelles des patients (43). En particulier les médecins ont tendance à accorder moins de rigueur et d’importance dans la prévention et le dépistage pour les catégories socioprofessionnelles les plus défavorisées (44) ou encore dans l’information délivrée (45). Mais un élément vient détruire cette hypothèse a posteriori car dans l’étude de Kreuwen (2013) ce sont les catégories socioprofessionnelles les plus aisées qui ont tendance à être les moins satisfaits (14). L’insatisfaction ne s’explique donc pas pour ces catégories par des soins de moins bonne qualité.
. La deuxième hypothèse est que ces catégories ont une perception d’une qualité moins bonne des soins à prestation égale. Une telle hypothèse est difficile à affirmer car il faudrait tester chez des individus avec niveau d’attente identique vis-à-vis du médecin, si à prestation égale, la satisfaction est différente selon certaines catégories (âge, sexe, catégorie socioprofessionnelle). Ceci comporte beaucoup trop de contraintes pour pouvoir être réalisé (sélectionner des individus selon un niveau
Introduction
31 d’attente identique, et contrôler la qualité de la prestation des médecins).
. La dernière hypothèse consiste à imaginer que les attentes dans ces catégories (moins satisfaites) sont telles que le médecin ne peut les envisager spontanément ou bien ne peut les combler du fait de leurs exigences. L’étude de Kreuwen (2013) montrait par exemple une tendance plus élevée de l’insatisfaction chez les catégories socioprofessionnelles élevées du fait d’attentes plus difficiles à combler (délai de rendez-vous rapides, performance immédiate …) (14). Mais le taux d’insatisfait par classe issue de la typologie n’était jamais nul et donc cela remet en cause l’hypothèse initiale que l’insatisfaction est l’apanage d’une classe particulière.
Quant à l’idée éventuelle de vouloir classer les patients ayant été insatisfaits sous l’appellation précédemment définie « heartsink », celle-ci se verrait ruiner par les éléments suivants : d’une part O’Dowd ne retrouve aucune catégorie de profils communs (en dehors de la prédominance des femmes).
D’autre part être insatisfait n’implique pas pour autant faire endurer un supplice à son médecin (en particulier je rappelle que seuls un tiers des patients expriment leur désaccord).
Le fait que mon hypothèse soit aussi aisément réfutée par des données scientifiques et déductions
logiques et des me suggérait que celle-ci émanait d’une posture réductionniste. Il était donc
nécessaire de rompre avec cette idée car elle aurait contraint la recherche dans ce sens et au mieux n’aurait rien apporté de nouveau (l’étude de Kreuwen montre déjà la tendance à l’insatisfaction selon la classe à laquelle appartiennent les patients), au pire selon la manière dont est conduit la recherche, elle aurait conduit à affirmer une hypothèse fausse. On a ici un aperçu de mon travail de déconstruction des prénotions et des préjugés.
b) La problématisation
Quelles interrogations aurais-je dû avoir sur l’insatisfaction des patients ? Si je souhaitais rompre avec mes préjugés je me devais de partir du principe que tous les patients ont des attentes (on les a vues dans le contexte général), certaines plus fréquentes que d’autres en fonction des classes, et qu’il existe des situations où manifestement ces dernières ne sont pas comblées puisqu’il existe des patients insatisfaits. Cette distance n’a pu être prise qu’après un travail préalable de recherche documentaire et d’introspection. Une fois cette distance prise, le chercheur se doit de problématiser ce qui est.
Introduction
32 J’ai effectué mes premières recherches documentaires sur le sujet de de la qualité de la relation médecin-malade, sur les attentes des patients et sur la perception des soins. Le sujet ayant été largement exploré, on l’a vu, je me suis intéressé dans un deuxième temps à l’insatisfaction des patients, aux relations conflictuelles, et à la rupture de la relation. Les travaux précédents qu’ils soient quantitatifs ou qualitatifs se sont surtout centrés sur le phénomène de relation conflictuelle ou sur la rupture de la relation comme je l’ai exposé lors de la première partie. Ces derniers mettent explicitement en évidence l’insatisfaction des patients car celle-ci existe nécessairement quand on aborde de tels sujets du point de vue des patients. Néanmoins ils doivent être distingués d’un travail sur l’insatisfaction pour la raison suivante : celle-ci peut exister en dehors de tout contexte de conflit ou de rupture. Il ne s’agit pas ici d’une hypothèse mais d’une affirmation basée sur les résultats des études précédentes qui montraient que les désaccords n’étaient que rarement exprimés (23), (24), (25).
Ainsi il existe des patients insatisfaits au sein d’une relation en apparence paisible pour le médecin généraliste. Les études quantitatives portant sur les désaccords du patient vis-à-vis de son médecin rapportaient les motifs invoqués à partir de questionnaires. Les limites de ces études sont liées au caractère très fermé des questionnaires qui d’une part empêche le patient d’exprimer d’autres causes d’insatisfaction et deuxièmement restreint la compréhension du phénomène. L’étude qualitative de Bourcereau et Dépalle s’intéressait au ressenti des patients lors des situations de désaccord. Je tiens alors à signifier la différence entre le désaccord et l’insatisfaction à travers leur lien logique. Dans certaines situations un lien de cause à effet peut être établi entre le premier et le second. Celui-ci n’a rien de systématique et lorsque le désaccord est exprimé, le conflit qui en résulte peut être quelque chose de positif et donc satisfaisant pour au moins l’une des deux parties (46). Il existe donc des désaccords sans insatisfaction. De même toutes les situations à l’origine de l’insatisfaction ne sont probablement pas en lien avec un désaccord entre le patient et son médecin. A ceci je rajoutais une interrogation : des attentes des patients l’on peut a priori déduire selon leur comblement si le patient sera satisfait ou non. Réciproquement en s’intéressant à la satisfaction des patients comme c’est le cas des précédentes études, l’on en déduit les attentes des patients. Mais il est possible, qu’en s’intéressant au phénomène d’insatisfaction nous révélions également de nouvelles attentes, qui n’auraient pas été explicites dans les études portant sur les attentes des patients envers leur médecin. Ne peut-on pas imaginer qu’il existe des éléments non spécialement attendus par les patients, mais lorsqu’ils sont absents génèrent de l’insatisfaction ?
Introduction
33 Des lacunes constatées et des interrogations soulevées est né mon projet de recherche.
c) Mon projet de recherche
A l’issu de ce triple travail de distanciation, de recherche bibliographique pour déterminer les limites de la connaissance dans ce domaine, et de problématisation, j’ai pu établir mon projet de recherche.
Ma question de recherche était la suivante : quels sont les mécanismes qui entrent en jeu pour expliquer l’insatisfaction des patients ?
Celle-ci m’ apparaissait originale car jusqu’à présent les études s’étaient soit intéressées aux motifs sans les expliquer (études quantitatives) soit à la compréhension des phénomènes des désaccords, des relations conflictuelles, ou des ruptures (études qualitatives).
J’émets l’hypothèse de recherche suivante : le concept d’insatisfaction chez les patients ne peut se réduire aux situations de non réponse aux attentes explicites de ces derniers. Les facteurs qui entrent en jeu ne peuvent se déduire de façon symétrique à partir de ceux générant de la satisfaction.
Mon objectif principal était donc d’éclairer le phénomène d’insatisfaction des patients en médecine générale et d’en dresser une typologie.
J’avais aussi comme objectif secondaire de décrire l’évolution d’une relation au cours de laquelle le patient se sent insatisfait.
3) La restriction à la relation avec le médecin généraliste
J’ai choisi de restreindre ma question à la relation entre le patient et son médecin généraliste pour plusieurs raisons.
Premièrement on le comprend aisément à travers le chapitre précédent, la question est issue de réflexion sur mon exercice et de mon introspection. Il s’agit initialement d’un travail pour moi-même que je souhaite produire pour éclairer certains aspects de ma spécialité : la médecine générale.
