A propos de cas d'extraction partielle et implantation immédiate selon la technique du "socket shield"

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A propos de cas d’extraction partielle et implantation

immédiate selon la technique du ”socket shield”

Finnian Gasking

To cite this version:

Finnian Gasking. A propos de cas d’extraction partielle et implantation immédiate selon la technique du ”socket shield”. Chirurgie. 2017. �dumas-01694348�

Université de Bordeaux

Collège des Sciences de la Santé

UFR des Sciences Odontologique

Année 2017 N°88

Thèse pour l’obtention du

DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement Par Finnian GASKING

Né le 31 octobre 1991 à Douvres, Royaume-Uni Le 12 décembre 2017

A propos de cas d'extraction partielle et implantation

immédiate selon la technique du "socket shield"

Directeur de thèse Dr Mathieu PITZ

Membres du jury

Président M. Bruno ELLA NGUEMA Professeur des Universités

Directeur M. Mathieu PITZ Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire Rapporteur M. Yves LAUVERJAT Maître de Conférences des Universités Assesseur M. Sylvain CATROS Professeur des Universités

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A notre président de thèse

Monsieur le Professeur Bruno ELLA NGUEMA Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Sous-section des Sciences anatomiques et physiologiques – Biomatériaux 58-03

Merci pour l’honneur que vous me faites en acceptant de présider mon jury. Des cours d’anatomie de première année à la clinique de 6e _{année, vous avez accompagné mon cursus} et su transmettre avec une grande rigueur scientifique vos connaissances aussi bien théoriques que pratiques. C’est grâce à la passion inimitable qui vous anime que vous avez su me donner le gout pour la chirurgie orale.

A notre directeur de thèse

Monsieur le Docteur Mathieu PITZ Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire Sous-section de Parodontologie 57-01

Merci d’avoir accepté de diriger cette thèse et de la patience dont tu as fait preuve à mon égard. Nous n’avions jamais eu l’occasion de travailler ensemble à l’hôpital mais cette dernière année m’a permis d’apprécier la qualité de ton raisonnement et ta passion pour la parodontologie et la chirurgie implantaire. Tout au long de mon travail de rédaction tu as su me donner les clés pour organiser mon travail avec rigueur.

5

A notre Rapporteur de thèse

Monsieur le Docteur Yves LAUVERJAT

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier Sous-section de Parodontologie 57-01

Je suis très honoré que vous ayez accepté d’être le rapporteur de cette thèse. Je vous remercie pour votre disponibilité vis-à-vis de mes sollicitations ces dernières semaines. Nous n’avons pas eu l’occasion de travailler à l’hôpital ensemble mais j’ai su apprécier la qualité de vos enseignements et de votre raisonnement scientifique au cours de mon cursus.

A notre Assesseur

Monsieur le Professeur Sylvain CATROS

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Sous-section de Chirurgie buccale – Pathologie et thérapeutique 57-02

Je vous remercie pour l’honneur que vous me faites en acceptant de faire partie de mon jury de thèse. Au cours de ma 6e _{année passée à vos côtés, par votre pédagogie et la clarté de} vos explications, vous avez su me communiquer votre passion pour la chirurgie orale et l’implantologie.

6

A notre Assesseur

Monsieur le Docteur Antoine POPELUT Assistant Hospitalo-Universitaire

Sous-section de Parodontologie 57-01

Je vous remercie d’avoir accepté de faire partie de mon jury. Nous n’avons eu l’occasion de nous rencontrer qu’une fois mais par vos publications et les cas cliniques que vous avez traités, vous avez su montrer la rigueur de votre raisonnement et la qualité de votre travail.

7

Au Docteur Rémi COLOMB

La 6e _{année que j’ai passée en stage dans ton cabinet m’a permis de compléter de façon} concrète les enseignements universitaires en parodontologie et en implantologie. Quand tu m’as parlé de la technique de « socket shield » pour la première fois j’ai tout de suite trouvé cela passionnant. Et voilà que quelques temps plus tard j’en ai fait mon sujet de thèse. Merci encore d’avoir accepté que nous utilisions les cas cliniques que tu as réalisés pour illustrer cette thèse.

Au Docteur Daniel CZAMANSKI

Merci pour votre disponibilité et votre gentillesse au cours de mon remplacement à l’Université Libre de Bazas ou j’ai pu apprendre autant de choses sur les flacons bordelais que sur les troubles articulaires de l’ATM, l’implantologie et la bonne santé de l’Union Bordeaux-Bègles. Enfin merci de m’avoir assisté pour la pose de mon premier implant et surtout merci à Evelyne pour sa patience et sa confiance.

A tous les enseignants et le personnel de l’Université de Bordeaux et du

CHU

Merci pour la qualité des enseignements et votre disponibilité tout au long de mon cursus

Au Docteur Jean Philippe STROHL

Merci pour la confiance que tu m’as témoigné en acceptant que je sois ton collaborateur malgré ce travail de thèse en cours. Merci pour tous les conseils que tu as déjà pu me donner et ceux que je sais que tu pourras me donner pour les années à venir.

A la République Française

Merci d’avoir accepté ma naturalisation et surtout merci pour le financement de mes études sans lequel je ne pourrais pas être ici aujourd’hui.

8

To my mother

Where to begin? Thank you for everything! Thanks for being there every time I needed you. Thanks for all the sacrifices you made for us to be happy and successful. Thanks for being a mum and a dad at the same time. Thanks for your kindness, your loyalty, your love, your lasagne, your advice, your smile, your hugs, your millionaires cake, your general bloody hard work, thanks for never complaining, thanks for always being positive about the future… The list could go on and on but I don’t think my acknowledgments can be longer than the actual thesis. So I’ll just say this: thanks for being the perfect mom, I would never have made it without you.

To all my family around the world

Thank you for your support and kindness. I love every single one of you

A Nina

Pour tous les délires qu’on a eus et qu’on aura encore, merci pour ta joie de vivre et ton optimisme. Tu ne peux être là aujourd’hui du fait de ton aventure chinoise mais je sais que tu seras avec nous par la pensée.

A Mathilde

Merci d’avoir été à mes côtés tout le long. Merci de me supporter. Merci pour ton travail de relecture malgré l’intérêt limité que tu portes au sujet. Merci de m’avoir encouragé, rassuré, réconforté dans les moments de doute. Merci d’avoir été là pour fêter les réussites autant que pour encaisser les échecs. Merci de rendre mon quotidien toujours plus agréable. Merci pour l’amour que tu me portes que j’espère te rendre aussi bien en retour.

A Romain

Pour avoir écrit cette lettre toutes ces années en arrière. Sans toi je n’en serais pas là aujourd’hui. Merci d’avoir été là autant pour me pousser que pour me distraire de mon travail.

9

A Yann

Pour avoir été là depuis le début. Toi aussi il me faudrait une page entière pour tout dire ! Merci pour ta joie, ta bonne humeur, ton optimisme, ta détermination... Merci pour ta disponibilité sans faille dans les bons comme les mauvais moments.

A tous mes amis et futurs confrères

Arnaud pour avoir cru en ma capacité à finir cette thèse le plus proche possible de la date limite.

A Baptiste pour m’avoir fait confiance dans la correction de ton anglais.

A toute l’équipe de foot barbeuc : Benoit, Julien, Nico, Daniel (ou plutôt Le Docteur Ait Ameur), Aymeric, Erik, Sylvain.

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Table des matières

Introduction ... 12

1. L’os alvéolaire. ... 12

2. L’alvéole post extractionnelle. ... 13

2.1 Séquence de cicatrisation/remodelage selon Amler 1969 (7) ... 14

2.2 Classification des alvéoles post extractionnelles ... 14

2.2.1 Anatomie favorable (type I, grade I ou EDS-1)... 15

2.2.2 Anatomie intermédiaire (type II, grade II ou EDS-2/EDS-3) ... 15

2.2.3 Anatomie défavorable (type III, grade III ou EDS-4) ... 15

2.2 Classification en fonction du positionnement sagittal de la racine (Kan et al 2011) ... 16

3 Préservation alvéolaire ... 16

3.1 Enfouissement radiculaire ... 18

3.2 Décoronation ... 18

4 Implants en zone esthétique : les différentes approches selon la situation clinique ………...19

4.1 Mise en place de l’implant après une longue période de cicatrisation (au-delà de 6 mois) (type IV) ... 19

4.2 Mise en place de l’implant avec cicatrisation osseuse partielle (12-16 semaines) (type III) ... 20

4.3 Mise en place précoce de l’implant après cicatrisation des tissus mous seuls (4-8 semaines) (type II) ... 20

4.4 Extraction implantation immédiate (type I) :... 21

4.5 Synthèse ... 21

5 Les interfaces non osseuses en implantologie : L’intégration minérale ... 22

6 Le socket shield dans la littérature ... 24

11

6.2 Variations de la technique ... 26

6.2.1 Proximal socket shield ... 26

6.2.2 Pontic shield ... 26 6.2.3 Root-T-Belt ... 27 6.3 Histologie ... 28 6.3.1 Hürzeler 2010 ... 28 6.3.2 Baumer 2013 ... 29 6.3.3 Guirado 2016 ... 31

6.4 Modifications de volume après socket shield ... 31

6.5 Synthèse ... 33

6.5.1 Protocoles chirurgicaux ... 33

6.5.2 Indications et contre-indications ... 36

7 Cas cliniques ... 37

7.1 Cas clinique numéro 1 M. L. 37 ans ... 37

7.2 Cas clinique numéro 2 M. P 21ans ... 41

8 Discussion ... 46

Conclusion ... 48

12

Introduction

Depuis les prémices de l’implantologie jusqu’à nos jours, les techniques chirurgicales et la technologie que proposent les fabricants n’ont cessé d’évoluer.

La demande pour les restaurations esthétiques de qualité prend une place de plus en plus prépondérante et le patient du 21e _{siècle est beaucoup plus exigeant que ne}

l’étaient ses ainés.

Or aujourd’hui les techniques mises à disposition du praticien ne permettent pas toujours d’obtenir, de manière fiable et reproductible, une réhabilitation implantaire parfaite selon les critères esthétiques et fonctionnels.

L’objectif de cette revue de littérature est de présenter une nouvelle technique basée sur le concept d’extraction partielle et implantation immédiate : le « socket-shield ». Elle sera illustrée par la réalisation de deux cas cliniques.

1. L’os alvéolaire.

L’os alvéolaire est une prolongation de l’os basal maxillaire ou mandibulaire. Il est formé d’une corticale externe et d’une corticale interne. Il est unique dans l’organisme en ce sens qu’il n’existe que grâce à la présence d’une dent. La dent est liée à l’os alvéolaire qui l‘entoure par son ligament parodontal.

Il varie en fonction de sa localisation et du type de dent qu’il reçoit. L’os sera plus fin au niveau des dents antérieures par rapport aux dents postérieures et au niveau des dents maxillaires par rapport aux dents mandibulaires.

En raison de sa finesse, les défauts comme les déhiscences et fenestrations sont fréquents. Dans son étude de 2009 sur 138 crânes humains, Nimigean recense ces défauts. Il note que 90% des cranes étudiés présentent 1 ou plusieurs défauts osseux représentant 13% du nombre total de dents dans l’étude. Leur localisation est préférentiellement vestibulaire et plus fréquente au maxillaire (1).

L’os cortical vestibulaire va recevoir une double vascularisation par le ligament alvéolo-dentaire et le périoste. Une partie de l’os, appelée os fasciculaire ou « bundle bone », n’existe que grâce à la présence du ligament. C’est pourquoi il sera un élément clé dans les remodelages post extractionnels et la conservation du volume osseux.

13

2. L’alvéole post extractionnelle.

A la suite d’une extraction dentaire un processus de remodelage des tissus et notamment du tissu osseux se met en place. La vascularisation apportée par le ligament parodontal va être coupée ce qui va entrainer la perte de l’os fasciculaire (« bundle bone »).

En raison de la faible épaisseur de l’os alvéolaire vestibulaire, on aura une perte osseuse significativement plus importante de ce dernier ; que ce soit au maxillaire ou à la mandibule (2,3). Cette perte osseuse est plus importante en largeur (vestibulo-lingual) qu’en hauteur (4). Enfin, la majorité des processus de résorption vont se produire dans les 3 mois qui suivent les extractions ; c’est donc pendant cette période que l’on va observer la perte osseuse la plus importante (5).

Tan et al dans leur revue de la littérature de 2012 (6) ont essayé de quantifier le volume des modifications dimensionnelles des tissus durs et tissus mous dans les 12 mois qui suivent une extraction :

 Pour les tissus durs à 6 mois :

o Une perte horizontale de 3.79 ± 0.23mm

o Une perte verticale de 1.24 ± 0.11mm en vestibulaire et 0.84 ± 0.62mm et 0.80 ± 0.71mm en mésial et distal respectivement

 Les tissus mous gagnent 0.5 mm d’épaisseur à 6 mois

La perte serait la plus rapide dans les premiers 3-6 mois ; elle va cependant continuer au-delà mais plus progressivement.

14 2.1 Séquence de cicatrisation/remodelage selon Amler 1969 (7)

Dans sa publication de 1969, Amler tente de synthétiser les évènements qui se déroulent immédiatement après une extraction dentaire. Il choisit des volontaires sains âgés de 30 à 50 ans. Les patients ayant une pathologie qui pourrait affecter la cicatrisation sont donc exclus de l’étude. Il va réaliser des biopsies sur des sites d’extraction à différents intervalles afin d’étudier la cicatrisation alvéolaire au niveau histologique. Ses observations sont les suivantes :

 1er _{jour : arrêt de l’hémorragie et formation du caillot sanguin}

 2e _{jour : la fibrine s’organise en réseaux concentriques. Les cellules sanguines}

se trouvent emprisonnées dans ce réseau ; Amler note qu’elles sont en proportions équivalentes au sang circulant

 4e _{jour : Les cellules sanguines sont toujours présentes mais le réseau de fibrine}

est infiltré et progressivement remplacé par des cellules du tissu de granulation et quelques cellules de tissu conjonctif immatures.

 8e _{jour : L’ensemble de l’alvéole est colonisée par du tissu de granulation ; le}

tissu conjonctif se développe peu à peu

 10e _{jour : le centre de l’alvéole est toujours constitué de tissu de granulation ;}

en périphérie le tissu conjonctif se vascularise et se développe encore.

 21e _{jour : Apparition des premiers signes de formation osseuse dans le fond et}

au niveau des parois de l’alvéole.

 32e _{jour : contact de berges épithéliales sans fermeture complète.)}

2.2 Classification des alvéoles post extractionnelles

L’anatomie de l’alvéole est un facteur important dans les variations de volume osseux qui font suite à une extraction. Il a été dit précédemment que les défauts osseux alvéolaires, fenestrations et déhiscences sont fréquents (1).

L’évaluation de cette anatomie et des évènements post extractionnels qui en résulte est un facteur clé de la réussite d’un traitement implantaire. Plusieurs auteurs (8–12) ont proposé des classifications dans l’objectif de simplifier l’évaluation pré opératoire des risques. Ceci va ainsi permettre au clinicien de prévoir les variations du volume osseux et de la qualité des tissus mous.

15 Nous allons tenter de faire une synthèse de ces classifications.

2.2.1 Anatomie favorable (type I, grade I ou EDS-1)

Une alvéole de type 1 présente une anatomie favorable. C’est-à-dire que si l’extraction est réalisée de manière atraumatique le maintien du volume osseux sera facilité et les pertes osseuses minimales.

Le type 1 correspond à un site possédant les caractéristiques suivantes :

 L’os cortical vestibulaire est intact, d’une épaisseur suffisante (>1mm) et sa hauteur est en regard de la jonction email-cément

 Les tissus mous ne présentent pas de récession  Le biotype gingival est de type épais

2.2.2 Anatomie intermédiaire (type II, grade II ou EDS-2/EDS-3)

Le type 2 est intermédiaire. Les résultats seront moins prévisibles qu’avec le type 1 mais avec une bonne gestion de l’alvéole il est possible d’éviter une intervention d’augmentation du volume osseux pré-implantaire. Une alvéole de type 2 présente un défaut de hauteur de l’os cortical vestibulaire associé à une hauteur et une épaisseur gingivale physiologique. Devant la grande variété de situations qui peuvent correspondre à un type 2, Chu (11) propose une sous classification du type 2 du plus favorable au moins favorable :

 Type 2A : perte du tiers coronaire de l’os vestibulaire jusqu’à 5 à 6 mm de la gencive marginale.

 Type 2B : perte jusqu’au tiers moyen de l’os vestibulaire, 7 à 9 mm de la gencive marginale

 Type 2C : perte osseuse au niveau du tiers apical, 10mm ou plus de la gencive marginale.

2.2.3 Anatomie défavorable (type III, grade III ou EDS-4)

La situation est d’autant plus défavorable lorsque la perte osseuse vestibulaire est associée à une récession gingivale. Ceci correspond au type 3. Lorsque l’alvéole est dans cette configuration il sera généralement nécessaire de réaliser une intervention d’augmentation de volume osseux avant de pouvoir envisager la pose d’un implant.

16 2.2 Classification en fonction du positionnement sagittal de la racine (Kan et al 2011)

Afin d’étudier la faisabilité d’une extraction implantation immédiate, Kan et al proposent une classification des alvéoles en fonction de la position sagittale de la racine (SRP) (13). Cette classification va permettre de prévoir le volume osseux qui assurera la stabilité primaire et sa position.

Les auteurs proposent 4 situations :

 Classe I : La racine est en contact avec l’os cortical vestibulaire. C’est la situation la plus fréquente et la plus favorable. Le volume d’os en position palatine va permettre une bonne stabilité primaire. Avec une bonne gestion peropératoire de l’alvéole la résorption osseuse sera limitée.

 Classe II : La racine est centrée dans l’alvéole et n’est en contact ni avec la corticale vestibulaire ni avec la corticale palatine. Elle est donc entourée d’os spongieux. Généralement le volume osseux disponible est moins important que dans les classes I et III. La situation sera favorable pour limiter les pertes osseuses mais généralement peu favorable pour atteindre une bonne stabilité primaire. C’est pourquoi une implantation différée avec une bonne gestion de l’alvéole est souvent la meilleure solution dans cette situation.

 Classe III : La racine est en contact avec la corticale palatine. Situation très rare, les auteurs font état d’une fréquence de 0.7% dans la population de l’étude. Cette position, bien que généralement favorable pour la stabilité primaire, est peu favorable pour limiter la résorption osseuse.

 Classe IV : Au moins deux tiers de la racine sont en contact avec les deux corticales (palatine et vestibulaire). Après extraction le volume osseux est faible. Une extraction implantation immédiate est contre-indiquée dans cette situation.

3 Préservation alvéolaire

Nous avons vu qu’après une extraction dentaire un grand nombre de processus de résorption se mettent en place. Ceux-ci compromettent la possibilité de placer un implant par la suite en obligeant le recours à des procédés d’augmentation de volume osseux longs, couteux et invasifs.

17 Le défi proposé à chaque praticien désireux d’avoir suffisamment d’os pour pouvoir poser un implant est donc de préserver l’alvéole pendant et après extraction.

Les premiers auteurs à proposer d’essayer de préserver le volume osseux l’ont fait bien avant l’existence de l’implantologie, en effet la préservation du volume de la crête est un facteur majeur de la réussite des prothèses amovibles. Au fil du temps et de l’évolution technologique, différentes méthodes pour la préservation du volume alvéolaire ont été proposées.

En 2009 la conférence de consensus de l’ « International Team for Implantology » (ITI) conduit à la publication d’une revue de la littérature (14) qui a pour objectif de comparer les différentes techniques de préservation alvéolaire et leur utilité. Il en ressort les points suivants :

 il existe une amélioration statistiquement significative de la préservation osseuse lorsqu’une technique de préservation alvéolaire est utilisée.

 Il apparaitrait que la fermeture complète du site ne soit pas toujours nécessaire.  La pathologie indiquant l’extraction ne semble pas impacter la réussite du

traitement.

 Il n’y a pas de différence significative entre les matériaux utilisés mais les protocoles chirurgicaux étant très différents selon les auteurs, leur comparaison n’est pas aisée.

 Plus de 75% des sites présentent un résidu de matériau non résorbé.

 Il semblerait que l’utilisation d’une membrane améliorerait le résultat mais son exposition réduirait cette efficacité.

Dans une méta-analyse de 2014, Avilla-Ortiz et coll. confirment la réduction significative de la résorption osseuse lorsqu’une technique de préservation alvéolaire est utilisée. Selon leur étude l’utilisation d’un matériau ostéoconducteur, le placement d’une membrane et l’élévation d’un lambeau contribuent significativement au bon maintien du volume osseux (15).

Il apparait donc indispensable d’essayer de préserver le volume alvéolaire. Néanmoins malgré tout le soin apporté dans la réalisation de ces techniques, la préservation totale de l’os et des tissus mous est complexe.

18 3.1 Enfouissement radiculaire

Plutôt que de s’exposer aux problèmes que ces techniques peuvent poser, certains auteurs ont imaginé des solutions dans lesquelles les dents ne sont pas extraites. En effet, si le ligament n’est pas sectionné, il n’y a pas de rupture de la vascularisation qu’il apporte et le processus de résorption post-extractionnel ne se met pas en place. Les premières techniques décrites dès 1959 consistent en une préservation d’une partie des dents saines résiduelles d’un patient chez qui une prothèse amovible complète est indiquée (16,17). Les dents sont réduites selon une forme ovale supra-gingivale pour servir d’appui à la prothèse complète.

Viendra ensuite la technique d’enfouissement radiculaire ou « root-submergence » pour la préservation des tissus au niveau des sites recevant le pontique d’une prothèse fixe (18) . Dans cette technique les dents sont réduites à une hauteur sous crestale. Elles sont même parfois conservées sans traitement endodontique (19). La gencive va ainsi recouvrir le site tout en maintenant l’architecture naturelle des tissus environnants.

3.2 Décoronation

Les dents ankylosées peuvent poser problème lorsqu’elles doivent être extraites. En effet leur extraction va généralement être traumatique, elle entrainera dans la plupart des cas une perte osseuse importante pouvant nécessiter une reconstruction osseuse par la suite.

En 1984, Malmgren propose une technique pour gérer les dents ankylosées de manière atraumatique qu’il nommera la décoronation (20). Cette technique est appliquée chez les jeunes (11-19 ans dans son étude) ayant des dents non conservables et ankylosées suite à un trauma.

L’approche consiste à sectionner la couronne et réduire la hauteur de la racine à environ 2mm sous crestaux. Un lambeau mucoperiosté est levé et tout matériau d’obturation endodontique est retiré. Après rinçage au sérum physiologique le canal se remplit de sang. Le site est refermé et un processus de résorption va donc se mettre en place.

Une revue systématique de 2016 montre que cette technique est encore valable aujourd’hui et peut permettre de préserver de manière atraumatique la hauteur de la

19 crête alvéolaire (21). Elle reste cependant imparfaite pour la préservation de la largeur de crête et est limitée aux très jeunes patients (la technique est surtout efficace avant le pic de puberté) ayant des dents ankylosées.

4 Implants en zone esthétique : les différentes approches

selon la situation clinique

Lors des prémices de l’implantologie moderne de Brånemark , basée sur l’osteointégration, les implants étaient placés sur des crêtes édentées complètement cicatrisées (souvent chez l’édenté complet au départ (22,23) et progressivement étendu à l’édenté partiel).

Aujourd’hui l’édentement unitaire, et notamment en zone esthétique, est une des indications majeures de l’implantologie. La contrainte esthétique pousse le clinicien à concevoir des solutions toujours plus courtes dans le but de réduire la durée des phases de cicatrisation et d’ostéointégration consécutives pendant lesquelles le patient est bien souvent obligé de porter une prothèse amovible inconfortable et inesthétique.

Ce qui nous amène à poser les questions suivantes : lors de la mise en place d’un implant unitaire en zone esthétique, quand devons-nous attendre la cicatrisation osseuse complète ? Quand pouvons-nous le placer de façon précoce (cicatrisation des tissus mous seuls ou cicatrisation osseuse incomplète) ? Quand pouvons-nous le placer de façon concomitante à l’extraction (extraction implantation immédiate) ? La conférence de consensus ITI de 2014 a proposé des recommandation (24) et Buser a tenté de synthétiser ces questions dans sa publication de 2017(25) :

4.1 Mise en place de l’implant après une longue période de cicatrisation (au-delà de 6 mois) (type IV)

Une si longue période d’attente n’est pas idéale pour le patient mais parfois les situations l’imposent :

 Situations spécifiques au patient : une perte dentaire due à un trauma dans l’enfance nécessite d’attendre la fin de la croissance avant implantation ; les patientes enceintes ou raisons autres (privées ou professionnelles)

20  Situations spécifiques au site implantaire : kystes radiculaires volumineux, dents ankylosées en position apicale ayant trop peu d’os pour une stabilité primaire satisfaisante.

Cette technique est bien documentée et présente d’excellents résultats sur le long terme. Elle reste néanmoins invasive. Les douleurs post opératoires sont fréquemment plus importantes car la situation nécessite bien souvent une intervention de régénération osseuse avant de pouvoir placer un implant.

4.2 Mise en place de l’implant avec cicatrisation osseuse partielle (12-16 semaines) (type III)

Cette approche pourra être utilisée lorsque le praticien et le patient souhaitent une mise en place de l’implant dans un délai le plus court possible mais qu’une lésion périapicale volumineuse empêche la mise en place d’un implant dans une position tridimensionnelle correcte permettant la stabilité primaire de l’implant.

Cette technique présente un certain nombre d’avantages pour le praticien :

 Les tissus mous ayant cicatrisé, se formera spontanément 3 à 5 mm de muqueuse kératinisée supplémentaires sur le site

 L’os fasciculaire (« bundle bone ») va se résorber et va délimiter l’alvéole  Sur les sites avec un os vestibulaire fin un épaississement spontané de la

muqueuse se produit, ceci va faciliter la levée du lambeau qui par ailleurs sera mieux vascularisé et facilitera donc la cicatrisation

 Les infections chroniques ou aigues sont résolues réduisant ainsi le risque de contamination bactérienne du site

 Au niveau de la portion la plus apicale de l’alvéole la néoformation osseuse va améliorer la stabilité primaire de l’implant.

Cette situation est plutôt rare dans les secteurs esthétiques. La technique reste cependant la référence pour les implants postérieurs mandibulaires notamment.

4.3 Mise en place précoce de l’implant après cicatrisation des tissus mous seuls (4-8 semaines) (type II)

En l’absence de lésion volumineuse et lorsque la situation le permet il est possible de placer un implant après cicatrisation des tissus mous seuls. En plus de présenter les

21 avantages précédemment cités cette technique va permettre de réduire le délai de mise en place pour le patient et le praticien.

4.4 Extraction implantation immédiate (type I) :

Afin de réduire au maximum le temps de cicatrisation il est parfois possible de réaliser l’extraction et l’implantation dans la même séance. Ceci va nécessiter de respecter scrupuleusement les conditions suivantes :

 Alvéole aux murs intacts

 Corticale osseuse vestibulaire supérieure à 1mm d’épaisseur  Parodonte de type « épais »

 Absence de processus infectieux aigu

 Présence d’os en positions palatine et apicale par rapport à l’alvéole suffisante pour assurer la stabilité primaire de l’implant

Il est donc souhaitable d’avoir une alvéole de type I selon la classification mise au point par les auteurs New Yorkais : Tarnow, Chu, Elian et coll (9,11)

4.5 Synthèse

Il est intéressant de noter que la présence de l’implant dans l’alvéole n’influence pas la résorption osseuse (26). Il sera donc nécessaire de pouvoir prévoir ce remodelage lors du positionnement de l’implant.

Buser recommande par ailleurs de réaliser l’implantation sans lever de lambeau afin de diminuer le risque de récession gingivale (25). A noter que ceci n’a d’influence que sur les tissus mous, Araújo a montré en 2009 que lever un lambeau ou non ne modifierait pas la cicatrisation osseuse (27).

Malgré ces recommandations, les résultats sont mitigés et il n’existe pas de consensus sur le devenir esthétique au long terme lorsque cette technique est employée. Le taux de survie des implants placés immédiatement après extraction est statistiquement similaire à celui des implants placés dans un os complètement cicatrisé (28) mais certaines études montrent qu’il y a une récession gingivale fréquente dans l’année qui suit l’implantation (29).

22 Outre le fait qu’il s’agisse d’une intervention complexe, nécessitant une expérience importante de l’implantologie, les conditions pour en permettre la réalisation optimale citées ci-dessus ne sont que rarement réunies (30).

C’est pourquoi il faut souvent le faire en 2 temps.

Dans leur publication de 2014 Cooper et al réalisent une étude prospective afin des comparer les paramètres cliniques à 5 ans d’implants posés en technique d’extraction implantation immédiate et d’autres posés dans une crête osseuse cicatrisée.

L’étude porte sur 113 sujets divisés en deux groupes, 55 sont traités par extraction implantation immédiate (groupe A) et 58 reçoivent un implant sur un site édenté cicatrisé (groupe B).

A 5 ans les auteurs mesurent la hauteur proximale de l’os crestal à 0.43 ± 0.63mm pour le groupe A et 0.38 ± 0.62mm pour le groupe B (pas de différence significative). Dans les deux groupes on observe une croissance de la papille. On peut noter que le volume de tissu mou peri-implantaire est augmenté de manière plus importante lorsque la chirurgie est réalisée sans lambeau (0.78 ± 1.34mm) par rapport à la chirurgie classique avec lambeau (0.19 ± 0.79) (28).

Lorsque les 2 techniques sont bien réalisées, à l’intérieur de leurs indications respectives et dans le respect des protocoles chirurgicaux elles donnent des résultats satisfaisants similaires.

5 Les interfaces non osseuses en implantologie :

L’intégration minérale

Lors d’expériences réalisées à la fin des années 80, Buser et al. ont tenté de reproduire la structure du ligament parodontal autour d’implants, avec des résultats inconstants. Ils vont en revanche noter qu’en plaçant des implants au contact de fragments radiculaires, l’ostéointégration n’est pas affectée par la présence de ce fragment (31). En 2004 Gray et Vernino (32) montrent, chez le babouin, que le contact d’un implant avec une dent, que ce soit au niveau de la dentine, du cément ou du ligament, ne provoque pas d’inflammation. Ces implants sont fonctionnels au même titre que ceux

23 qui ne sont pas en contact avec une dent. Lorsque l’implant est en contact avec le ligament il n’y a pas de prolifération de tissu fibreux autour de celui-ci.

En 2009 puis en 2012 Davarpannah (33,34) propose, chez les patients ayant une ou plusieurs canines incluses et nécessitant une réhabilitation implantaire, de placer un implant au contact de la dent incluse en réalisant le forage implantaire à travers sans réaliser d’extraction. Dans son article de 2015 (35) il montre que sur 15 cas suivis sur 1 à 8 ans il obtient une stabilité à la fois des tissus mous et durs sans symptomatologie clinique. On peut cependant déplorer une infection des tissus mous à 2 semaines traitées par antibiotiques sans conséquence sur la stabilité de l’implant. Dans 14 cas sur 15 l’implant était en contact avec la pulpe sans montrer de signes d’inflammation ou de symptômes cliniques.

Dans une autre publication de 2009 Davarpannah propose une alternative à l’extraction des dents ankylosées pour leur remplacement par un implant (36) . Il va suivre 5 cas pour lesquels il réalise sa séquence de forage à travers les racines, élimine les fragments dentaires mobiles et met en place l’implant selon les données du fabricant, l’axe et le diamètre choisis. Les implants sont ainsi posés au contact de fragments radiculaires. Tous les implants ont cicatrisé classiquement, seul un cas a montré des signes de résorption limités d’un fragment dentinaire. Les implants ont été suivis sur 12 à 49 mois et mis en fonction pendant 12 à 42 mois sans évènement indésirable.

L’équipe de Davarpannah et Szmukler-Moncler vont également appliquer leur raisonnement aux fragments radiculaires résiduels encapsulés dans l’os cicatrisé. Dans leur publication de 2015 (37) , ils montrent qu’en planifiant la pose des implants en fonction de la prothèse qu’ils souhaitent réaliser l’axe des implants intercepte un fragment radiculaire qui a pu être laissé par une chirurgie. Au lieu de contourner le fragment ou de l’extraire ils décident de poser l’implant au contact du fragment. De nouveau, parmi les 7 implants suivis sur une durée variant de 20 mois à 9 ans, la cicatrisation et la mise en fonction se sont déroulées normalement.

La nature exacte de chacune des nouvelles interfaces histologiques ainsi créées est encore mal connue mais les résultats cliniques sont encourageants dans la mesure ou les auteurs n’ont pas noté de signes cliniques ou radiologiques présageant d’une réaction inflammatoire ou d’un quelconque rejet de l’implant. Ils estiment que les

24 implants au contact de tissus autres que l’os nécessitent cependant qu’au moins 40% de la surface de l’implant soit exposé à du tissu osseux pour assurer une bonne stabilité primaire et permettre la réussite de l’ostéointégration (34) .

Ils mettent en garde néanmoins sur la nécessité de réaliser plus de cas avant d’en faire une procédure de routine chez tous les praticiens. Plus de publications seraient nécessaires afin de préciser les indications et rendre plus prévisible les résultats.

6 Le « socket shield » dans la littérature

Les conditions pour une extraction implantation immédiate ne sont pas toujours réunies ce qui en limite ses indications.

L’épaisseur de corticale vestibulaire de 1mm nécessaire pour faire une extraction implantation immédiate dans de bonnes conditions est rarement présente (30,38,39). Ceci va amener les auteurs à s’interroger sur la possibilité de procéder autrement et de mettre au point une nouvelle technique : le « socket shield ».

La première publication qui propose la technique du « socket shield » (40) est celle de l’équipe de Markus Hürzeler en 2010. La technique consiste à sectionner une dent dans l’axe vertical mésio-distal afin d’extraire la partie la plus palatine de la dent et de préserver la partie vestibulaire ; elle sera ensuite réduite à un fragment radiculaire vestibulaire en forme de bouclier (« shield ») a proximité duquel sera posé un implant. Ce fragment est conservé dans le but de maintenir le ligament alvéolo-dentaire et ainsi préserver la vascularisation de l’os cortical vestibulaire et des tissus mous environnants. L’idée est donc, en un seul temps chirurgical, d’avoir un maintien des tissus le plus naturel possible autour de l’implant tout en restant le moins invasif possible.

De plus, cette technique va permettre de réaliser une extraction et implantation immédiate dans un nombre bien plus important de cas. Ceci sans modifier le protocole chirurgical même en cas de corticale vestibulaire très fine voire même fenestrée (41). 6.1 Protocole chirurgical Selon Siormpas (2014)

Siormpas et al ont été les premiers à publier une étude sur le long terme à propos de la technique. Ils ont suivi 46 patients pendant 2 à 5 ans traités avec la technique qu’ils qualifient de « root membrane ». (42)

25 Ils ont également été les premiers à détailler précisément le protocole selon les étapes suivantes:

 Anesthésie locale

 Élimination par fraisage (fraise diamantée) des tissus résiduels de la couronne à une hauteur ne dépassant pas 1mm au-dessus de la crête osseuse : cette hauteur est conservée dans le but de maintenir les fibres dentogingivales afin d’améliorer le résultat esthétique au niveau des tissus mous.

 Séquence de forage implantaire selon les données du fabricant ; le forage est réalisé à travers le grand axe de la racine. Le forage est initié côté palatin pour permettre la préservation de la partie vestibulaire. L’objectif est d’obtenir un lit pour l’implant comportant 3 parois entièrement osseuses (mésiale, distale et palatine) et une paroi vestibulaire composée d’une mince couche dentinaire, de cément, du desmodonte et d’os.

 Séparation de la partie vestibulaire du reste de la racine par fraisages (fraise carbure de tungstène (5909-040, Brasseler) suivant deux indentations mesiovestibulaire et distovestibulaire.

 Élimination des fragments radiculaires avec un periotome ou un davier racine  Mise en place de l’implant en contact avec la dentine à 20 rpm. Le choix du

diamètre de l’implant est fait afin de permettre la conservation d’une paroi d’au moins 1mm d’épaisseur dans le but de limiter le risque de fracture. Un pilier définitif est mis en place

 Mise en charge immédiate avec une couronne provisoire en résine scellée réalisée au fauteuil.

 Contrôle occlusal : mise en sous occlusion de la couronne provisoire

 Conseils post op : antibiothérapie, antalgiques et bain de bouche chlorhexidine 0.12%. Il est demandé aux patients d’éviter le brossage et tout autre trauma mécanique dans la zone pendant 2 semaines.

 Contrôle à 2 semaines.

 Évaluation de l’ostéointégration à 3 mois afin d’envisager la restauration définitive.

D’autres auteurs (41,43–45) vont ensuite publier des variations du protocole mais le concept va rester similaire.

26 6.2 Variations de la technique

Quelques variations de la technique décrite ont été publiées dans la littérature. Il s’agit généralement d’un faible nombre de cas particuliers qui ne peuvent pas encore être généralisés pour une utilisation en routine. Les résultats obtenus sont néanmoins intéressants et nécessiteraient un plus grand nombre de cas afin d’explorer les nouvelles possibilités qu’offrent ces techniques au praticien.

6.2.1 Proximal socket shield

Lors de la pose de deux implants adjacents ou plus dans le secteur esthétique la préservation de la papille interdentaire est un défi parfois compliqué.

Plusieurs auteurs (46–49) ont décrit une modification de la technique de socket shield : la « proximal socket shield ». Dans cette variation le fragment radiculaire préservé est le fragment proximal et la priorité est de préserver la papille interdentaire.

Le protocole chirurgical est très similaire. La racine est réduite à 1 à 2mm supracrestaux (légèrement plus haut que dans la technique décrite avec le fragment vestibulaire) et sectionnée verticalement en direction vestibulo-palatine. Le fragment adjacent à la papille interdentaire séparant les deux implants que l’on souhaite préserver est conservé, le fragment controlatéral est éliminé avec l’apex de la dent. Seuls deux cas sont publiés avec un suivi à 1 an dans la littérature, le premier avec un implant posé adjacent à un implant préexistant (46) et l’autre avec 2 implants posés simultanément avec cette technique (47). Les deux cas présentés montrent une préservation totale de la papille à 1 an sans évènement indésirable.

6.2.2 Pontic shield

Gluckman, dans ses publications de 2016 (48,50), conceptualise l’idée du « pontic shield ». Il était à la recherche d’une technique pour préserver le volume alvéolaire sur un site de pontique de prothèse fixe qui, à la différence de l’enfouissement radiculaire, s’affranchit de la contre-indication que représente une pathologie periapicale. Suite aux publications de Hürzeler (40) il va donc imaginer une variante de la technique. Il s’agit en fait d’un socket shield sans poser d’implant sur le site, cette technique va être utilisée pour améliorer le résultat de la préservation alvéolaire sur les sites de

27 pontiques de bridges (implantoportés dans ses exemples mais on peut imaginer que la technique soit transposable aux bridges dentoportés).

Gluckman sectionne la dent recevant le pontique dans le sens mésio distal et prépare le site comme le fait Hürzeler en prenant bien soin de cureter tout tissu de granulation periapical. Il va ensuite positionner un matériau de comblement (Gen-Os, osteobiol) dans l’alvéole. Cette dernière sera fermée grâce à une greffe de tissu épithélioconjonctif.

Il traite 14 sites sur 10 patients avec cette technique, certains sites sont fermés grâce à un greffon épithélioconjonctif d’autres avec une membrane et 3 sont laissés ouverts. Il obtient de bons résultats sur tous les sites fermés. Les meilleurs résultats sont observés sur les sites fermés par greffon épithélioconjonctif. 3 sites n’ayant pas été complètement fermés laissaient apparaitre les fragments dentinaires après cicatrisation. Un recouvrement a été obtenu dans un second temps par lambeau tracté. Il apparait donc indispensable dans l’utilisation de cette technique d’obtenir une fermeture de l’alvéole après mise en place du matériau de comblement, de préférence avec un greffon épithélioconjonctif.

6.2.3 Root-T-Belt

Dans une publication de 2014 Troiano (51) Décrit la technique de « Root-T-Belt » qui, selon les auteurs, est une technique simplifiée. Les racines choisies pour être remplacées par un implant sont désobturées endodontiquement afin d’éviter de propulser des matériaux d’obturation dans la zone périapicale. Il est primordial de limiter la contamination de cette zone dans la mesure où elle est la zone clé pour la stabilité primaire de l’implant.

La dent est réduite en hauteur jusqu’à 2 à 3 mm sous crestaux puis la séquence de forage est effectuée selon les données du fabricant à travers la racine.

La racine ne sera pas coupée elle formera ainsi une « ceinture » (belt) autour de l’implant à 360°.

Une seule publication est disponible décrivant cette technique sur des patients humains mais les résultats obtenus sont prometteurs : dans une population de 7 individus et 10 implants au total, le taux de succès est de 100%. Les auteurs décrivent une perte osseuse moyenne de 0.8mm en mésial et 0.7mm en distal.

28 6.3 Histologie

Lors de la réalisation de cette technique de nouvelles interfaces sont créées. Plusieurs études ont étudié ces interfaces au niveau histologique.

6.3.1 Hürzeler 2010

Dans sa publication de 2010 Hürzeler apporte quelques éléments de réponse quant à l’histologie de ces interfaces (40). Il va réaliser des coupes histologiques d’implants placés selon la technique du socket shield chez le chien beagle. Il va placer 2 implants de façon à ce que les spires soient au contact du fragment de dentine et 2 implants en position plus linguale (laissant ainsi un espace entre l’implant et le fragment). Les coupes sont réalisées 4 mois après la chirurgie.

Figure 1 : Vue détaillée de l’implant au contact de la dentine (D) montrant la présence du ligament physiologique et l’os cortical (BB). Notez la présence de cément néoformé apposé sur les surfaces de

la dentine et l’implant. On observe également la présence du tissu minéralisé amorphe dans les interstices. D’après Hürzeler et coll. 2010

29 Pour les implants en position linguale le fragment reste attaché à l’os cortical vestibulaire grâce à son ligament parodontal physiologique resté sain. L’espace de moins de 0.5mm entre l’implant et le fragment est comblé par du tissu conjonctif. L’implant est osteointégré sur les autres parois. Le tissu peri implantaire montre un épithélium de jonction physiologique. On observe aussi la formation de néo-cément sur le fragment de dentine que les auteurs attribuent à l’application d’Emdogain®. L’idée d’induire la formation de néo-cément était de réduire le risque de résorption du fragment. L’ensemble des coupes sont vierges de processus inflammatoires ou de résorption.

Concernant les implants dont les spires sont au contact de la dentine on retrouve aussi le tissu conjonctif dans les interstices entre les spires (il est associé ici à un tissu minéralisé amorphe), la néoformation de cément, l’epithélium de jonction, le ligament parodontal et l’absence de résorption ou de processus inflammatoire.

6.3.2 Baumer 2013

En 2013 Baumer et al vont continuer les expérimentations et réaliser de nouvelles coupes histologiques d’implants posés chez le beagle. En plus d’essayer d’apporter de nouveaux éléments à la compréhension des interfaces créées, il va essayer d’adapter la technique pour pouvoir être appliquée dans les cas de fêlure ou fracture radiculaire verticale dans le sens vestibulo palatin. Pour cela il va séparer le fragment vestibulaire en 2 parties à l’aide d’une fraise fissure.

La cicatrisation se déroule sans évènement indésirable notoire. Les coupes sont à nouveau réalisées 4 mois après implantation, à proximité de la zone de séparation des deux fragments.

30 Figure 2 : Coupe réalisée à proximité de la fracture. On retrouve L’os et le ligament sains ainsi que

l’intégration de l’implant. Notez l’épithélium de jonction dans la partie la plus coronaire. D’après Baumer et coll. 2013

Le fragment est constitué d’une petite partie d’émail et une partie de dentine radiculaire mesurant jusqu’à 1,5mm. Le fragment est toujours attaché à l’os vestibulaire par son ligament. On note l’absence de remodelage ostéoclastique.

L’épithélium de jonction au niveau de la jonction émail-cément est physiologique. On note également la présence de cet épithélium qui s’immisce entre l’implant et le fragment dentinaire dans sa portion la plus coronaire. En direction plus apicale, le reste de l’espace entre l’implant et la dentine, pouvant mesurer jusqu’à 0.5mm, est comblé par de l’os nouvellement formé.

Contrairement à l’étude précédente les auteurs n’ont pas noté la présence de cément sur le fragment dentinaire. Ceci serait dû à l’absence d’utilisation d’Emdogain®. On note l’absence de signes de résorption que ce soit au niveau osseux ou sur le fragment dentinaire.

31 6.3.3 Guirado 2016

En 2016 Guirado (52) va réaliser une expérience avec le « root-T-belt » (voir 6.2.3) et le socket shield sur 6 chiens chez lesquels il va poser 36 implants. Lui aussi va montrer sur ses coupes histologiques la présence d’os néo-formé entre l’implant et le fragment dentaire ainsi que la présence d’un ligament dentaire physiologique sain.

Il va faire varier la taille du fragment dentaire et utilise des sites avec un volume osseux variable. Ainsi il va répartir les implants en 6 groupes en fonction de l’épaisseur résiduelle de tissu dentaire et celle de l’os afin d’essayer de comprendre les situations cliniques dans lesquelles la technique est plus prévisible.

Ses résultats montrent que la technique donne de meilleurs résultats plus le fragment dentaire est petit et plus l’os péri-implantaire est important en volume. Dans les cas où la dent résiduelle faisait plus de 2mm d’épaisseur un nombre plus important de processus de résorption se mettent en place et la surface de l’implant en contact avec de l’os néo formée est moins importante. Les sujets ayant plus de 3mm d’os préservé montraient une meilleure préservation des tissus mous.

Figure 3 : vue d’ensemble des coupes de chaque groupe. Notez le contact plus intime dans les groupes 1 et 2. D’après Guirado 2016

6.4 Modifications de volume après socket shield

Il existe peu de publications à ce jour qui proposent un suivi des modifications de volume des tissus sur le long terme. Cependant 1 article mesure les pertes osseuses sur des chiens à 4 mois et 3 articles montrent un suivi quantitatif à plus de 2 ans d’implants posés selon la technique de socket shield chez l’homme.

32 Les résultats sont résumés dans le tableau suivant :

Etude Nombre d’implants Suivi Perte osseuse moyenne

Baumer 2015 (53) 12 implants Chiens beagle

4 mois 0.8mm [0.15 – 1.67]

Baumer 2017 (41) 10 implants humains 5 ans Mésial : 0.33 ± 0.43mm Distal : 0.17 ± 0.36mm Siormpas 2014

(42)

46 implants humains 24 à 60 mois Mésial : 0.18 ± 0.09mm Distal : 0.21 ± 0.09 Abadzhiev 2014

(54)

10 implants humains 2 ans 0.8mm

Dans son étude de 2014, Abadzhiev (54) est le seul à avoir réalisé une étude prospective quantitative sur 2 ans de la technique de socket shield comparée aux techniques conventionnelles (Immédiat, précoce et retardé) sur le plan osseux, gingival et esthétique.

10 Patients sont traités par socket shield et 16 par technique conventionnelle (groupe contrôle). Chez les patients traités par socket shield il observe une perte osseuse moyenne de 2% soit 0.8mm contre 12% soit 5mm dans le groupe contrôle. Les résultats concernant les tissus mous sont similaires avec 18% de perte de gencive kératinisée dans le groupe contrôle contre 2% dans le groupe socket shield. Le critère esthétique est évalué par un questionnaire patient et le jugement du clinicien ; le score semble meilleur pour le socket shield mais les méthodes d’évaluation ne sont pas clairement décrites.

Dans l’étude de 2017, l’équipe de Baumer (41) a suivi 10 patients sur 5 ans. Ils vont mesurer à la fois les pertes osseuses, les récessions gingivales et vont évaluer l’esthétique grâce au « pink esthetic score » (55).

La perte de volume moyenne en largeur de la crete est 0.37 ± 0.18mm. La recession gingivale moyenne au niveau de l’implant est de 0.33 ± 0.23mm et de 0.38 ± 0.27mm au niveau des dents adjacentes. Les pertes osseuses sont de 0.33 ± 0.43mm en

33 mésial et 0.17 ± 0.36mm en distal des implants. Le pink esthetic score moyen est de 12.

6.5 Synthèse

6.5.1 Protocoles chirurgicaux

Les données de la littérature sont aujourd’hui insuffisantes pour dégager un consensus sur le protocole chirurgical à utiliser dans cette technique. Chaque auteur a proposé une variation de la technique. Nous avons tenté de résumer ces différents protocoles dans le tableau ci-dessous en se concentrant sur 5 points clés : la séquence de forage, l’épaisseur du fragment résiduel, sa hauteur, la présence d’un contact direct entre l’implant et la dentine ou non et l’utilisation de biomatériaux.

6.5.1.1 Séquence de forage

Plusieurs auteurs proposent de réaliser la séquence de forage directement à travers le fragment radiculaire (36,41,42,44), ceci afin de réaliser le forage selon l’axe défini en préopératoire et de ne pas être influencé par l’axe de la racine qui est souvent différent. Les auteurs décrivent une sensation de forage et une efficacité des forets proche de celle retrouvée avec un forage dans de l’os dense.

A contrario, d’autres auteurs préconisent de réaliser le forage uniquement dans l’os après extraction (43,45). Selon eux, en raison de la différence de densité entre l’os et la dentine il existe un risque que le foret se dirige naturellement vers la zone de moindre résistance et donc de moindre densité qu’est l’os. Par ailleurs ils évoquent un risque d’usure prématurée des forets et une réduction de leur efficacité de coupe. Enfin, Glocker (56) propose de réaliser la technique en deux temps et limiter les inconvénients de l’extraction implantation immédiate. Il réalise l’extraction de la dent en préservant un fragment vestibulaire qu’il laisse enfoui jusqu’à cicatrisation complète. A la réouverture il réalise le forage implantaire de manière classique.

6.5.1.2 Epaisseur du fragment résiduel

La plupart des auteurs semblent s’accorder sur le fait que le fragment doit avoir une épaisseur supérieure à un millimètre afin de préserver sa résistance mécanique et ainsi éviter sa fracture. Baumer (41) va aller jusqu’à laisser 3mm dans certains cas. Seul Glocker dans sa technique en deux temps propose de laisser un fragment d’une taille inférieure au millimètre. Sa technique étant en deux temps les sollicitations

34 mécaniques du fragment lors du forage sont limitées ce qui expliquerait la possibilité qu’il a de réduire autant son épaisseur. Ainsi il peut augmenter la quantité d’os disponible pour l’ostéointégration de l’implant.

6.5.1.3 Hauteur du fragment

Presque tous les auteurs (41–45) s’accordent sur un fragment dont la hauteur est 1mm supracrestale dans le but de maintenir les fibres dentogingivales et ainsi maintenir une esthétique des tissus mous la plus naturelle possible. Dans les techniques de socket-shield proximal (46,47) (non décrites dans le tableau) le fragment est plutôt de l’ordre de 2mm de hauteur supracrestale étant donné que l’objectif est la préservation papillaire où les fibres sont présentes sur une hauteur plus importante.

6.5.1.4 Contact dentine implant

Le paradigme de l’ostéointégration pousse les auteurs à être prudents dans ce domaine. Cependant il ne semble pas y avoir de différence de résultat entre les cas avec un implant en contact avec la dentine et ceux avec un espace. L’ensemble des cas cliniques disponibles aujourd’hui semblent donc confirmer ce que supposait déjà Hürzeler en 2010 dans son modèle animal (40).

Quelle que soit la situation clinique, le choix de l’axe de l’implant doit être guidé par la restauration prothétique. Si le praticien choisit un positionnement au contact du fragment il est indispensable de limiter au maximum la sollicitation mécanique de celui-ci. Le contact n’est donc pas contre-indiqué. Cependant, s’il est limité, la force exercée par l’implant et le foret sur le fragment lors de l’intervention sera réduite.

6.5.1.5 Biomatériaux

Il n’existe pas non plus de consensus sur le sujet. Les auteurs ayant utilisé des biomatériaux de comblement ne justifient pas systématiquement leur choix. En s’appuyant sur les travaux de Baumer en 2013 (53) on peut supposer que les biomatériaux ne sont pas indispensables au bon déroulement de la cicatrisation même avec un espace entre l’implant et le fragment. En effet, même en l’absence de biomatériaux les espaces ainsi créés entre l’implant et la dentine semblent se combler avec un tissu osseux.

35

Etude Séquence de forage Epaisseur du

fragment Hauteur du fragment Contact dentine implant Biomatériaux

Baumer 2017 transradiculaire 2-3mm 1 mm supracrestal contact direct non Glocker 2014 uniquement osseuse en 2

temps après cicatrisation

<1mm juxta osseux pas de contact membrane lors de l'extraction puis xénogreffe lors de l'implantation différée Gluckman 2015 uniquement osseuse non précisé 1 mm supracrestal pas de contact xénogreffe

Mitsias 2015 transradiculaire 1 à 1,5mm 0,5 à 1 mm supracrestal

contact direct non

Roe 2017 uniquement osseuse 1,5 à 2mm 1 mm supracrestal pas de contact substitut osseux + membrane Siormpas 2014 Transradiculaire ≥1mm 1 mm supracrestal contact direct non

3

36 6.5.2 Indications et contre-indications

6.5.2.1 Indications

En plus des indications d’une extraction implantation immédiate classique, l’utilisation de la socket-shield pourrait être étendue aux indications suivantes :

 Tous les types parodontaux (fin, intermédiaire, épais)  Pathologies péri-apicales chroniques

 Os cortical vestibulaire fin (<1mm) voire même fenestré.  SRP classes I et II (13)

6.5.2.2 Contre-indications

En plus des indications générales à l’implantologie la technique est contre-indiquée dans les cas suivants :

 Maladie parodontale présente ou passée  Infections en phase aigüe.

 Fractures radiculaires verticales intéressant la partie vestibulaire de la racine. Cette contre-indication est relative dans la mesure où Baumer a montré qu’une variante de la technique était possible en réalisant la séparation du fragment selon la ligne de fracture (53). Si d’autres cas sont réalisés avec succès selon le protocole de Baumer elle pourrait ne plus en être une. Toutefois, quelle que soit l’option choisie, le fragment résiduel ne doit plus comporter de fracture intrinsèque, il devra soit être extrait soit séparé en deux en éliminant la ligne de fracture.

 Fractures radiculaires horizontales juxta ou sous osseuses

 Pathologies radiculaires de la portion vestibulaire : résorptions internes et externes par exemple.

 SRP classes III et bien sûr IV (13) : dans la classe IV la stabilité primaire ne sera pas suffisante ; dans la classe III, l’ancrage primaire de l’implant se faisant dans la partie vestibulaire de l’alvéole, son axe va traverser la position du fragment.

37

7 Cas cliniques

Les cas cliniques qui suivent ont été réalisés par le Dr Rémi COLOMB dans son cabinet d’exercice libéral à Talence (Gironde)

7.1 Cas clinique numéro 1 M. L. 37 ans

Le premier cas traité est celui d’un homme de 37ans sans antécédents médicaux particuliers à noter.

Figures 4 et 5 : Situation initiale

Le patient se présente à la consultation avec une fracture radiculaire très sous gingivale de sa dent n°22 qui jusqu’à présent était restaurée grâce à une couronne périphérique. On note la morphologie inhabituelle de la racine sur la radiographie rétroalvéolaire probablement due à un trauma ancien au stade de l’édification radiculaire. La dent est condamnée à l’extraction.

Il est proposé au patient de réaliser un implant afin de remplacer cette dent.

Afin de préserver au mieux les tissus et de faire la chirurgie en un seul temps chirurgical il est décidé de réaliser la technique de « socket shield ».

Le patient reçoit une prescription de Zythromax® (azithromycine) 500mg par prise la veille le jour et le lendemain de l’intervention et EludrilPerio® (chlorhexidine digluconate) 0.2% en bain de bouche en désinfection juste avant l’intervention et 3 fois par jour à partir de 24h après la chirurgie. Ainsi que du paracétamol 1g à la demande.

38 Un implant Straumann® 3.3x14 BLT NC est choisi.

Après dépose de la couronne le forage selon la séquence indiquée par le fabricant est réalisé à travers la racine dans la position choisie en préopératoire.

Figure 6 : vue opératoire du fragment avant insertion de l’implant

La racine est ensuite séparée en 2 fragments dans le sens mésiodistal.

Le fragment palatin est éliminé et le fragment vestibulaire est réduit en épaisseur jusqu’à atteindre environ 1mm. L’implant est placé en position palatine par rapport au fragment ce qui permettra la réalisation aisée d’une prothèse transvissée.

39 Figure 7 : pilier de cicatrisation en place

Figure 8 : vue post opératoire. Notez le profil d’émergence dessiné par la vis de cicatrisation sur le matériau de comblement.

40 L’espace ainsi créé est comblé par ajout de Cerabone® (botiss ; Straumann®).

Un pilier de cicatrisation est placé afin d’éviter que le matériau n’interfère avec le pas de vis de l’implant et de façon à recréer le profil d’émergence du pilier provisoire.

Figure 9 : couronne provisoire en place

Une couronne provisoire transvissée en sous occlusion est ensuite réalisée dans la séance.

41

Figures 10 ,11 et 12 : de gauche à droite : radiographies de contrôle post opératoire avant et après insertion de la couronne provisoire et contrôle à 3 mois. Notez le

fragment dentaire et le matériau de comblement visibles

Lors du contrôle aucun évènement indésirable n’est à noter. Malheureusement le patient n’est pas revenu pour faire réaliser sa couronne d’usage.

7.2 Cas clinique numéro 2 M. P 21ans

Le second cas clinique est celui d’un jeune homme aujourd’hui âgé de 21 ans sans antécédents médicaux majeurs hormis une allergie aux pénicillines.

Il se présente en consultation pour la première fois, alors âgé de 15 ans, en septembre 2011 avec une fracture radiculaire sous gingivale et en direction palatine d’une dent n°11 restaurée par couronne céramo-métallique. Le fragment mobile est avulsé et une nouvelle couronne est alors réalisée. Le patient est informé de la durée de vie limitée pour cette restauration en raison de la situation très sous gingivale de la limite palatine ; mais au vu de son âge il n’est pas possible de réaliser un implant.

42 Figures 13 et 14 : situation initiale

En février 2017, le patient, alors âgé de 21 ans, se présente de nouveau au cabinet avec des inflammations gingivales à répétition au niveau palatin. Une nouvelle fracture est alors révélée. Il est alors décidé de réaliser un implant selon la technique du « socket-shield ».

43 Figure 16 : vue peropératoire du « socket-shield » avant placement de l’implant

Il reçoit la même prescription que le patient précédent. Un implant Straumann® 4.1 x 12 BLT RC est choisi. Le protocole est identique au patient précédent.

44 Figures 17 et 18 : vues post opératoires implant positionné avant et après comblement osseux. Notez

45 Figures 19 et 20 : situation finale couronne provisoire en place

Figure 21 : radiographie de contrôle CCM d’usage en place

La couronne céramo-metallique (CCM) d’usage est réalisée en juin 2017 soit 4 mois après l’intervention.

La cicatrisation s’est déroulée normalement et aucun évènement indésirable n’est à noter à ce jour.

46

8 Discussion

Les techniques traditionnelles en implantologie, lorsqu’elles sont utilisées dans le secteur esthétique, nécessitent fréquemment plusieurs interventions pour l’augmentation du volume osseux ou des tissus mous. La technique du socket shield permet de réduire le nombre d’interventions et leur cout.

Elle offre au praticien et au patient les avantages de l’extraction implantation immédiate tout en améliorant le résultat esthétique et en élargissant son indication. Dans les études où elles ont été mesurées, les pertes tissulaires sont comparables à celles des dents adjacentes (41) . Ceci pourrait indiquer que l’on obtient une préservation réelle des tissus parodontaux physiologiques avec cette technique.

Les cas disponibles dans la littérature sont aujourd’hui, pour la plupart, limités à des cas simples. On peut imaginer adapter cette technique aux cas complexes (48) grâce à des combinaisons des variations proposées par les différents auteurs (proximal socket shield, pontic shield, root-t-belt, etc.). Ces techniques pourraient, à terme, nous donner la possibilité d’avoir un résultat esthétique de haut niveau et prévisible dans les cas d’implants multiples adjacents.

La présence d’une infection périapicale a longtemps été considéré un facteur prédictif négatif pour une extraction implantation immédiate. Aujourd’hui il a été montré que cette technique montre de bons résultats et qu’une infection periapicale n’est plus une contre-indication (57). Cette indication est valable également pour le socket shield. En effet il a été utilisée chez un patient fumeur ayant deux dents présentant une infection périapicale avec succès (47). Les auteurs attribuent ce succès simplement à l’administration d’antibiotique et un nettoyage rigoureux de l’alvéole. A noter cependant que des études sur le long terme et concernant plus de patients doivent être envisagées afin de préciser sa reproductibilité.

Afin de prévenir un maximum de complications il est indispensable d’avoir éliminé l’apex dans sa totalité. Le fragment dentinaire doit être intact et ne pas présenter de fracture. (41)

Le recul sur le long terme reste limité et malgré l’absence de complications dans les cas publiés, on pourrait aisément imaginer la possibilité de leur apparition. L’apparition de processus de résorption du fragment est une crainte que l’on peut légitimement