Cas clinique numéro 2 M P 21ans

Le second cas clinique est celui d’un jeune homme aujourd’hui âgé de 21 ans sans antécédents médicaux majeurs hormis une allergie aux pénicillines.

Il se présente en consultation pour la première fois, alors âgé de 15 ans, en septembre 2011 avec une fracture radiculaire sous gingivale et en direction palatine d’une dent n°11 restaurée par couronne céramo-métallique. Le fragment mobile est avulsé et une nouvelle couronne est alors réalisée. Le patient est informé de la durée de vie limitée pour cette restauration en raison de la situation très sous gingivale de la limite palatine ; mais au vu de son âge il n’est pas possible de réaliser un implant.

42 Figures 13 et 14 : situation initiale

En février 2017, le patient, alors âgé de 21 ans, se présente de nouveau au cabinet avec des inflammations gingivales à répétition au niveau palatin. Une nouvelle fracture est alors révélée. Il est alors décidé de réaliser un implant selon la technique du « socket-shield ».

43 Figure 16 : vue peropératoire du « socket-shield » avant placement de l’implant

Il reçoit la même prescription que le patient précédent. Un implant Straumann® 4.1 x 12 BLT RC est choisi. Le protocole est identique au patient précédent.

44 Figures 17 et 18 : vues post opératoires implant positionné avant et après comblement osseux. Notez

45 Figures 19 et 20 : situation finale couronne provisoire en place

Figure 21 : radiographie de contrôle CCM d’usage en place

La couronne céramo-metallique (CCM) d’usage est réalisée en juin 2017 soit 4 mois après l’intervention.

La cicatrisation s’est déroulée normalement et aucun évènement indésirable n’est à noter à ce jour.

46

8 Discussion

Les techniques traditionnelles en implantologie, lorsqu’elles sont utilisées dans le secteur esthétique, nécessitent fréquemment plusieurs interventions pour l’augmentation du volume osseux ou des tissus mous. La technique du socket shield permet de réduire le nombre d’interventions et leur cout.

Elle offre au praticien et au patient les avantages de l’extraction implantation immédiate tout en améliorant le résultat esthétique et en élargissant son indication. Dans les études où elles ont été mesurées, les pertes tissulaires sont comparables à celles des dents adjacentes (41) . Ceci pourrait indiquer que l’on obtient une préservation réelle des tissus parodontaux physiologiques avec cette technique.

Les cas disponibles dans la littérature sont aujourd’hui, pour la plupart, limités à des cas simples. On peut imaginer adapter cette technique aux cas complexes (48) grâce à des combinaisons des variations proposées par les différents auteurs (proximal socket shield, pontic shield, root-t-belt, etc.). Ces techniques pourraient, à terme, nous donner la possibilité d’avoir un résultat esthétique de haut niveau et prévisible dans les cas d’implants multiples adjacents.

La présence d’une infection périapicale a longtemps été considéré un facteur prédictif négatif pour une extraction implantation immédiate. Aujourd’hui il a été montré que cette technique montre de bons résultats et qu’une infection periapicale n’est plus une contre-indication (57). Cette indication est valable également pour le socket shield. En effet il a été utilisée chez un patient fumeur ayant deux dents présentant une infection périapicale avec succès (47). Les auteurs attribuent ce succès simplement à l’administration d’antibiotique et un nettoyage rigoureux de l’alvéole. A noter cependant que des études sur le long terme et concernant plus de patients doivent être envisagées afin de préciser sa reproductibilité.

Afin de prévenir un maximum de complications il est indispensable d’avoir éliminé l’apex dans sa totalité. Le fragment dentinaire doit être intact et ne pas présenter de fracture. (41)

Le recul sur le long terme reste limité et malgré l’absence de complications dans les cas publiés, on pourrait aisément imaginer la possibilité de leur apparition. L’apparition de processus de résorption du fragment est une crainte que l’on peut légitimement

47 avoir. Dans la majorité des cas de socket shield publié il n’a cependant pas été observé. Le seul cas documenté de résorption du fragment est celui de Siormpas dans son étude de 2014 (42). L’étude considère le cas comme un échec du socket shield mais il n’est toutefois pas un échec implantaire puisque le fragment a subi ce qui s’apparente à une résorption de remplacement de la dentine par un tissu radiologiquement similaire à de l’os.

Aucune étude n’a été publiée à ce jour sur le sujet mais le risque de reprise carieuse doit être envisagé.

L’utilité de l’application d’Emdogain® reste incertaine, les études ne montrant, pour le moment, pas de différence de résultats entre les cas avec Emdogain® et ceux sans. Parmi les autres complications que l’on peut supposer possibles, l’éventualité de l’extrusion du fragment n’est pas à exclure. Ceci entrainerait un processus inflammatoire et augmenterait le risque d’apparition d’une poche parodontale en plus du préjudice esthétique que peut représenter le fragment exposé.

La littérature a montré des cas de résorption osseuse très importantes allant jusqu’à la perte des implants dans des cas de contact accidentel avec des fragments dentaires (58). Les auteurs attribuent ces évènements au fait que s’agissant de résidus accidentels ils ont été mobilisé parfois avec une force excessive et peuvent présenter du tissu pathologique à proximité. De tels évènements pourraient survenir dans la technique de socket shield si elle n’est pas maitrisée.

En effet, cette technique reste difficile à réaliser et est très opérateur dépendante. Les cas présentés ici et dans les publications ont été réalisés par des praticiens spécialisés en implantologie avec plusieurs années d’expérience et la capacité d’agir en cas de complications. Par ailleurs il n’y a pas encore de consensus sur le protocole chirurgical qui reste influencé par les sensibilités de chacun.

Avant que cette technique puisse être généralisée il est nécessaire de réaliser plus d’études afin de dégager un consensus sur un protocole simplifié avec des résultats prévisibles.

48

Conclusion

La technique du socket shield bouscule les paradigmes traditionnels de l’implantologie en proposant un concept qui fait apparaitre de nouvelles interfaces implantaires. Il existe un nombre en constante augmentation de cas publiés dans la littérature avec de bons résultats mais ce nombre reste insuffisant pour permettre son utilisation en routine.

Ces bons résultats sont néanmoins prometteurs et si un nombre suffisant de nouvelles études permet de valider son utilisation, elles permettraient d’étendre les indications de l’extraction implantation immédiate tout en améliorant les résultats esthétiques des tissus mous et la pérennité des implants par le maintien du volume osseux.

49

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54

Vu, Le Président du Jury,

Date, Signature :

Vu, la Directrice de l’UFR des Sciences Odontologiques,

Date, Signature :

Vu, le Président de l’Université de Bordeaux,

Date, Signature :

55 Discipline : implantologie

A propos de cas de cas d’extraction partielle et implantation immédiate selon la technique de « socket shield »

Résumé : Le maintien du volume osseux et de l’architecture des tissus mous est un défi majeur proposé au praticien désireux de réaliser des restaurations implantoportées en secteur esthétique. Les techniques conventionnelles nécessitent souvent le recours à des interventions invasives et couteuses d’augmentation de volume osseux et de plastie des tissus mous.

L’objectif de ce travail est de présenter, par l’étude bibliographique et deux cas cliniques, une nouvelle technique d’extraction partielle implantation immédiate : Le « socket shield ».

Grace à la préservation du fragment vestibulaire de la racine et du desmodonte, cette technique permettrait d’améliorer l’esthétique et la pérennité des implants tout en élargissant les indications de l’implantation immédiate.

Par son concept novateur, cette technique bouscule les paradigmes de l’implantologie conventionnelle en créant de nouvelles interfaces implantaires.

Les cas cliniques réalisés et la bibliographie présentés dans cet ouvrage montrent des résultats prometteurs. Il faut cependant prendre en compte le faible nombre de cas réalisés à ce jour, les difficultés opératoires que peut poser cette technique et le risque de complications.

Mots clés : Implantation immédiate, préservation alvéolaire, socket shield, alvéole post extractionnelle.

Partial extraction therapy and simultaneous implant placement using the “socket shield” technique. Two case reports

Summary: Preserving the natural aspect of soft tissue and the alveolar bone’s volume are a major challenge for dental surgeons who wish to replace anterior maxillary teeth with implants in a satisfactory way. Conventional techniques frequently involve the need for invasive and costly bone augmenting procedures and soft tissue grafts.

The aim of this paper is to introduce, based on a review of the available literature and two clinical cases, a new partial extraction therapy with simultaneous implant placement: the « socket shield » technique. By preserving the buccal portion of the root’s dentin and the periodontal ligament, this technique could lead to improved aesthetic results while broadening the indications for immediate implant placement. With this innovative concept, the socket shield technique creates new tissue interfaces with implants and could possibly lead to a paradigm shift from conventional implantology.

The clinical cases presented here and the available literature show promising results. However we must take into account the small number of published cases, the inherent difficulty of execution of the technique and the risk of complications in the future.

Keywords: Immediate implant placement, extraction socket, tooth retention, alveolar bone preservation, socket shield

Université de Bordeaux – Collège des sciences de la Santé UFR des Sciences Odontologiques

16-20 Cours de la Marne 33082 BORDEAUX CEDEX