La vaccination par le pharmacien d'officine : un enjeu de santé publique ?

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Camille Bernard

To cite this version:

Camille Bernard. La vaccination par le pharmacien d’officine : un enjeu de santé publique ?. Sciences du Vivant [q-bio]. 2016. �dumas-01758273�

THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1

sous le sceau de l’Université Bretagne Loire

Thèse en vue du

DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

présentée par

Camille BERNARD

Thèse soutenue à Rennes le 15 Juin 2016

devant le jury composé de :

Madame DAVID Michèle,

Maître de Conférence / Présidente du jury

Monsieur DONNIO Pierre-Yves,

Professeur / Directeur de thèse

Madame LOUET Sandrine,

Docteur en pharmacie / Membre du jury

La vaccination par le

pharmacien

d’officine :

un enjeu de santé

publique ?

Liste des enseignants-chercheurs de la Faculté des Sciences Pharmaceutiques

et Biologiques en 2015-2016

Professeurs

Mr BOUSTIE Joël Mme BURGOT Gwenola Mr DONNIO Pierre Yves Mr FAILI Ahmad Mr FARDEL Olivier Mr FELDEN Brice Mr GAMBAROTA Giulio Mme GOUGEON Anne Mr LAGENTE Vincent Mr LE CORRE Pascal Mme LORANT (BOICHOT) Elisabeth Mme MOREL Isabelle Mme SERGENT Odile Mme SPARFEL-BERLIVET Lydie Mme TOMASI Sophie Mr URIAC Philippe Mr VAN DE WEGHE Pierre Mr VERNHET Laurent

Professeurs associés

Mr BUREAU Loïc Mme DAVOUST Noëlle

Professeurs émérites

Mme CILLARD Josiane Mr GUILLOUZO André

Maîtres de conférences

Mme ABASQ-PAOFAI Marie-Laurence Mme ANINAT Caroline Mr AUGAGNEUR Yoann Mme BEGRICHE Karima Mme BOUSARGHIN Latifa Mme BRANDHONNEUR Nolwenn Mr BRUYERE Arnaud

Mme BUNETEL Laurence Mme CHOLLET-KRUGLER Marylène Mr COLLIN Xavier Mr CORBEL Jean-Charles Mme DAVID Michèle Mr DELALANDE Olivier Mr DELMAIL David Mme DION Sarah Mr DOLLO Gilles Mr GILOT David Mr GOUAULT Nicolas Mr HITTI Eric Mr JEAN Mickaël Mme LECUREUR Valérie Mr LE FERREC Eric Mme LE PABIC Hélène Mme LEGOUIN-GARGADENNEC Béatrice Mme LOHEZIC –LE DEVEHAT Françoise Mme MARTIN-CHOULY Corinne Mr MINET Jacques Mme MOURET-PLEIBER Liza Mme NOURY Fanny Mme PINEL-MARIE Marie-Laure Mr PODECHARD Normand Mme POTIN Sophie Mr RENAULT Jacques Mme ROUILLON Astrid

Assistant hospitalo-universitaire (AHU)

Mr GICQUEL Thomas

ATER

Mme SMIDA Imen Mr PASCREAU Gaëtan Mme SAVARY Camille Mme ALHARET Khairallah

Remerciements

À Madame David, Présidente du jury, pour avoir accepté de juger mon travail. Merci pour votre disponibilité et votre gentillesse tout au long des études. À mon directeur de thèse, Monsieur le Professeur Donnio, pour la confiance et le temps qu’il m’a accordés pour superviser mon travail. À Sandrine Louet, pour avoir accepté de faire partie de ce jury. C’était un plaisir de travailler à tes côtés lors de mon stage de 6ème _{année, j’en garde un très bon}

souvenir. À mes parents, pour avoir tout fait pour me permettre de poursuivre les études et réaliser le métier que j’ai toujours voulu faire. À ma famille, pour m’avoir encouragée et soutenue tout au long de mon parcours. À mes amis, pour tous nos bons moments partagés et grâce à qui ces longues études sont passées vite.

Table des matières

LISTE DES TABLEAUX ET DES FIGURES

6

LISTE DES ABREVIATIONS

7

LISTE DES ANNEXES

8

I

NTRODUCTION

9

I.

G

ENERALITES SUR LA VACCINATION

11 1. HISTORIQUE ... 11

2. QU’EST-CE QU’UN VACCIN ? ... 12

3. OBJECTIFS ET INDICATIONS DE LA VACCINATION ... 15 4. RAPPELS IMMUNOLOGIQUES ... 18 5. LES CONTRE-INDICATIONS VACCINALES ... 23

II.

L

E SYSTEME VACCINAL FRANÇAIS EN 2015

25 1. LA POLITIQUE VACCINALE EN FRANCE ... 25 2. LES MALADIES A PREVENTION VACCINALE ... 26 3. OBLIGATIONS ET RECOMMANDATIONS VACCINALES ... 32 4. LES PROFESSIONNELS HABILITES A VACCINER ... 33 5. DONNEES VACCINALES ACTUELLES ... 34

III.

U

NE SOLUTION POUR AMELIORER LA COUVERTURE VACCINALE

:

AUTORISER LES PHARMACIENS A VACCINER

45 1. UN PROJET DE LOI AMBITIEUX MAIS VITE ABROGE ... 45

2. A L’ETRANGER, LES RESULTATS SONT PARTOUT POSITIFS ... 46

3. ATOUTS DES PHARMACIENS EN FAVEUR DE LA VACCINATION ... 55

IV.

P

ERSPECTIVE DE VACCINATION A L

’

OFFICINE EN

F

RANCE

60 1. LES VACCINATIONS POSSIBLES ET SOUHAITABLES EN OFFICINE ... 60 2. LES CONDITIONS A RESPECTER ... 64 3. LA VACCINATION EN PRATIQUE ... 66 4. LE SUIVI POST-VACCINAL ... 72

C

ONCLUSION

75

Liste des tableaux

Tableau 1 : Les vaccins vivants ou atténués disponibles en France ... 14 Tableau 2 : Les vaccins inactivés ou tués disponibles en France ... 15 Tableau 3 : R0 des maladies à prévention vaccinale et pourcentage de couverture vaccinale à obtenir pour empêcher les épidémies ... 36 Tableau 4 : Vaccins utilisables chez l’adulte et l’adolescent à l’officine ... 63 Tableau 5 : Fréquence des signes et des symptômes de l’anaphylaxie ... 69

Liste des figures

Figure 1: Evolution de la réponse immunitaire adaptative au cours du temps ... 21 Figure 2 : Calendrier vaccinal simplifié 2015 ... 26 Figure 3: Cas de rougeole par mois - Déclaration obligatoire, France, Janvier 2008 – Mai 2015. ... 41 Figure 4 : Statut vaccinal des cas de rougeole selon les groupes d’âge en France, Janvier 2008 à Décembre 2011. ... 42 Figure 5 : Nombre de vaccinations effectuées en pharmacie en Irlande de 2011 à 2015 ... 50 Figure 6 : Nombre de pharmacies et pharmaciens inscrits dans le programme de formation à la vaccination. ... 52 Figure 7 : Couverture vaccinale antigrippale au Portugal de 2007 à 2015 ... 52 Figure 8 : Données des campagnes de vaccination dans les pharmacies portugaises de 2008 à 2013. ... 53 Figure 9 : Procédure d’administration d’un vaccin intramusculaire ... 67 Figure 10 : Sites d’injection recommandés pour une injection intramusculaire ... 71 Figure 11 : Système d’information en vaccinologie ... 73

Liste des abréviations

AMM : Autorisation de mise sur le marché ANEPF : Association nationale des étudiants en pharmacie de France ANF : Association nationale des pharmacies (Portugal) ANSM : Agence nationale de la santé et des médicaments BCG : Bacille de Calmette et Guérin BEH : Bulletin épidémiologique hebdomadaire CRPV : Centre régional de pharmacovigilance CSP : Code de la Santé Publique CTV : Comité technique des vaccinations CV : Couverture vaccinale CVE : Carnet de vaccination électronique DP : Dossier pharmaceutique DPC : Développement professionnel continu DTP : Diphtérie, tétanos, poliomyélite EGB : Echantillon généraliste des bénéficiaires GCC : Clinical commissioning group HAS : Haute autorité de santé HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique HiB : Haemophilus type B HPST : Hôpital, patient, santé, territoire HPV : Papillomavirus humain INPES : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale INVS : Institut de veille sanitaire NHS : National health service OMS : Organisation mondiale de la santé ONIAM : Office de rattachement des accidents médicaux PSI : Pharmaceutical society of Ireland ROR : Rougeole, oreillons, rubéole VHB : Virus de l’hépatite B

Liste des annexes

Annexe 1 : Protocole vaccination antigrippale en pharmacie, Devon, Angleterre Annexe 2 : Les réactions d’hypersensibilité immédiate post-vaccinales Annexe 3 : Les diagnostics différentiels

Introduction

La vaccination est à juste titre considérée comme l'un des plus grands succès en santé publique dans les pays développés au cours du XXème siècle. A l'exception de l'eau potable, aucune autre intervention sanitaire n'a eu l'impact de la vaccination sur la réduction des maladies infectieuses. Celle-ci protège non seulement les individus, mais a aussi un impact collectif.

Bien que la vaccination ait toujours suscité des débats et controverses, notamment des « mouvements anti-vaccinaux » en France et dans le monde, on note ces dernières années un climat de méfiance plus profond dans notre pays. Cette défiance est un des facteurs qui induit une stagnation voire une baisse de la couverture vaccinale notamment chez les adolescents et les adultes.

En effet, on constate chaque année en France une érosion de la couverture vaccinale antigrippale chez les groupes à risques et les plus de 65 ans qui sont moins d’un sur deux à se faire vacciner. On assiste également à la résurgence de maladies autrefois disparues du territoire grâce aux vaccins.

Ce problème de santé publique doit être pris en charge par le Ministère de la Santé qui gère la politique vaccinale.

En Octobre 2014, la Ministre de la Santé émet dans son projet de loi une proposition visant à améliorer la couverture vaccinale en France et faciliter l’accès aux vaccins : elle prévoit d’autoriser les pharmaciens à vacciner dans leurs officines. Plusieurs pays à l’étranger permettent déjà ce service dans les pharmacies avec des résultats très prometteurs. La proposition provoque un tollé auprès d’une large part de médecins et infirmiers et n’est finalement pas retenue, mais elle reste défendue notamment par l’Ordre des pharmaciens, l’Académie de pharmacie et les organisations d’étudiants en pharmacie. En effet, les pharmaciens disposent d’atouts indéniables et sont prêts à se former pour mettre en œuvre cette réforme et participer à l’amélioration de la couverture vaccinale. Pour preuve, lors de l’édition 2015 du Congrès National des pharmaciens à Reims, une session de formation

de développement professionnel continu (DPC) intitulée « La vaccination à l’officine est en marche » fut plébiscitée par les pharmaciens. Dans un premier temps, nous reverrons les bases et principes de la vaccination. Puis, dans une deuxième partie, nous aborderons le système vaccinal français avec les notions d’obligation et de recommandation, le calendrier vaccinal avec les maladies à prévention vaccinale et nous reviendrons sur le bilan de la couverture vaccinale de 2015. En troisième partie, nous présenterons les raisons qui montrent que le pharmacien d’officine, en tant que professionnel de santé et acteur de la prévention, peut contribuer aux côtés des médecins et infirmières, à améliorer la couverture vaccinale du pays.

Nous analyserons les expériences étrangères en Europe et l’impact de la mesure sur la couverture vaccinale.

Enfin, en dernière partie, nous proposerons une perspective de vaccination à l’officine en France. Les vaccins et les personnes à vacciner, les conditions à respecter, les modalités d’administration et le déroulement d’une séance de vaccination y seront détaillés.

I. Généralités sur la vaccination

1. Historique

Au cours des grandes épidémies qui dans le passé décimèrent l'Europe, on constata que les personnes contaminées qui survivaient pouvaient s'occuper d’autres personnes atteintes sans retomber malades : elles devinrent définitivement résistantes à la maladie en question. Ces observations conduisirent, bien avant de découvrir les mécanismes de l'immunité, à induire une maladie pour s'en protéger.

La pratique de la variolisation, arrivée en Europe au début du XVIIIe siècle, vit le jour en Chine au début du XIe siècle. Elle consistait à inoculer une variole bénigne (par scarification avec des croûtes varioleuses) pour éviter une forme plus grave, mais elle fut beaucoup de dégâts. La première méthode efficace de lutte contre la variole fut mise au point en 1796 par le médecin anglais Edward Jenner, basée sur l’observation suivante : la maladie ne touchait pas les préposés à la traite des vaches qui avait préalablement contracté la vaccine, ou variole de la vache, maladie bénigne transmise par les pustules des pis des femelles atteintes. Il eut alors l’idée d’inoculer par scarification du pus de pustules de la vaccine. Les patients ne furent que légèrement affectés par cette dernière, et plusieurs mois après, ils ne contractèrent pas la variole lors de son inoculation volontaire. Jenner énonça le principe d’atténuation des bactéries par passage d’une espèce animale à une autre.

Dans les années 1880, Louis Pasteur découvrit la bactérie responsable du choléra des poules. Avec ses équipes, il réussit à mettre en évidence la perte de virulence de cultures microbiennes vieillies. Lorsqu’il injecta ces cultures à des poules, non seulement elles ne furent pas malades, mais en plus elles résistèrent à l’injection de cultures fraîches.

Il réitéra l’expérience avec le charbon du mouton, ce qui lui permit de déduire que l’atténuation des bactéries était la clé de l’efficacité vaccinale. En hommage à Jenner, il proposa de généraliser le terme vaccination à toute immunisation préventive.

La découverte du vaccin contre la rage, en 1885, révéla Louis Pasteur aux yeux du monde entier. Le retentissement fut tel qu’il décida d’ouvrir un centre de vaccination et de recherche à Paris, baptisé en 1888, l’Institut Pasteur. (1) À la fin du XIXème siècle, des travaux sur des vaccins tués (typhoïde, peste, choléra) furent menés de façon indépendante par différents chercheurs. Au XXème siècle, les scientifiques poursuivirent l’œuvre pastorienne et mirent notamment au point le vaccin BCG contre la tuberculose (1921), le vaccin contre la diphtérie et le tétanos (1923-1926), un vaccin contre la fièvre jaune (1937) et un vaccin contre la poliomyélite (1954). Après la seconde guerre mondiale, la mise au point des techniques de cultures cellulaires permit le développement des vaccins contre la rougeole (1960) rubéole (1962) et oreillons (1966).

A partir de 1968, on développa des vaccins utilisant des fragments de capsule des bactéries de nature polysaccharidique : vaccins contre les méningites dues aux méningocoques A et C (1968-1971), à l'Haemophilus influenzae b (1980) contre la typhoïde dit Vi (1984) et les infections à pneumocoque (1978). En 1976, le vaccin contre l’hépatite B fut produit par génie génétique. Depuis 1980, de nombreux vaccins nouveaux ou améliorés sont apparus : hépatite A (1996), coquelucheux acellulaire (1992), rotavirus (1998), antipapillomavirus (2006). (2) Les derniers vaccins à obtenir une autorisation de mise sur le marché européenne sont le Bexsero® (Janvier 2013), indiqué pour les populations à risque, contre l’infection invasive à méningocoque (IIM) de groupe B et le Zostavax® (Juin 2015), indiqué pour la prévention du zona et des douleurs post-zostériennes des adultes âgés de 65 ans à 79 ans.

2. Qu’est-ce qu’un vaccin ?

Un vaccin est une préparation antigénique qui a pour but d’induire chez la personne ou l’animal qu’on vaccine, une réponse immunitaire spécifique d’un agent pathogène capable de le protéger contre l’infection naturelle ou d’en atténuer les conséquences (3).

Composition

Un vaccin est une solution médicamenteuse contenant un ou plusieurs agents pathogènes, comme des virus ou des bactéries.

La majorité des vaccins sont additionnés d’adjuvants car peu d’entre eux sont capables d’induire spontanément une réponse immunitaire suffisante.

Ce sont des produits destinés à augmenter ou à moduler la réponse immunitaire induite par l’antigène vaccinal. Leur nature (mycobactéries tuées, huiles, sels d’aluminium, sels de calcium, microparticules, squalanes) et leurs mécanismes d’action sont très variables.

En augmentant l’immunogénicité de l’antigène vaccinal, les adjuvants permettent de réduire la quantité d’antigène administrée et de réduire le nombre de doses nécessaires pour assurer une bonne immunisation. Par ailleurs, ils renforcent la réponse immunitaire des individus faiblement répondeurs ou immunodéprimés. Des stabilisateurs aident à conserver l’efficacité du vaccin en maintenant l’antigène et d’autres composants stables pendant le stockage. Ils empêchent également l’adhésion des composants du vaccin aux parois du flacon. Il peut s’agir de sucres (lactose, saccharose), acides aminés (glycine) ou des protéines (albumine). Des conservateurs antimicrobiens sont employés pour empêcher l’altération de la préparation ou éviter des effets indésirables suite à une contamination microbienne du vaccin pendant son utilisation. Parmi eux on peut citer le thiomersal ou le phénoxyéthanol. Le liquide fournit avec le vaccin est utilisé pour diluer le vaccin avant son administration. Il s’agit généralement d’eau stérile ou d’une solution saline stérile. L’efficacité d’un vaccin dépend de la réceptivité de l’hôte à l’immunogène, de sa capacité à stimuler les moyens de défense de l’organisme mais aussi de l’adaptation de la réponse produite à neutraliser l’agent infectieux. Classification Les vaccins diffèrent selon la nature de la préparation antigénique, virus ou bactérie, mais aussi selon leur mode de fabrication. On distingue deux grands types de vaccins :

• Les vaccins vivants ou atténués

L’agent infectieux est vivant ou capable de se multiplier chez l’hôte mais la virulence est atténuée, pour créer, chez la personne vaccinée, une infection avec peu ou pas de symptômes. La protection vaccinale du vaccin étant très proche de celle qui succède à l’infection naturelle, une faible dose d’antigène vaccinal suffit et des doses rappels ne sont pas nécessaires. L’atténuation peut être obtenue par culture du microorganisme dans des conditions particulières (milieux nutritifs spécifiques ou cultures à basse températures) ou par mutations génétiques. Les vaccins atténués disponibles en France sont pour la plupart des vaccins dirigés contre des virus. Il n’existe qu’un seul vaccin antibactérien atténué utilisé chez l’homme, leur mise au point étant très difficile. Compte tenu du risque infectieux pouvant être à l’origine de maladies infectieuses vaccinales, ces vaccins sont contre-indiqués sur des terrains à risques, notamment chez les immunodéprimés ou femmes enceintes. Vaccins vivants ou atténués Viraux Bactérien Rougeole/Oreillons/Rubéole Rotavirus Poliomyélite oral Varicelle Zona BCG Tableau 1 : Les vaccins vivants ou atténués disponibles en France • Les vaccins inactivés ou tués - Avec pathogène entier Le pathogène entier est inapte à la multiplication dans l’organisme du fait d’un traitement physique ou chimique préalable. Ces vaccins sont moins immunogènes que les vaccins vivants,

ils nécessitent donc une dose plus élevée et un ou plusieurs rappels sont nécessaires pour induire une immunité sur le long terme. -Antigènes vaccinaux purifiés Ces antigènes spécifiques de l’agent infectieux sont obtenus après extraction, modification, ou synthétisés de novo. Il peut s’agir de protéines responsables de l’activité du pathogène, comme une toxine, qui, inactivée avant administration présentera la même immunogénicité, ou encore de sous-unités du pathogène hautement purifiées. Ce type de vaccin permet une stimulation immunitaire plus ciblée que les autres, ainsi qu’une meilleure tolérance. Vaccins inactivés ou tués Viraux Bactériens Poliomyélite injectable Grippe Hépatite B Hépatite A Papillomavirus Tétanos Diphtérie Pneumocoque Méningocoque Coqueluche Haemophilus influenzae Tableau 2 : Les vaccins inactivés ou tués disponibles en France

3. Objectifs et indications de la vaccination

Le principal objectif de la vaccination est de favoriser la meilleure réponse immunitaire pour obtenir la prévention de la maladie infectieuse pour laquelle on veut être protégé.

La vaccination est un outil de soin primaire particulièrement efficace dans une action de santé publique du fait de son utilisation aisée et de son faible coût. Les vaccins disponibles actuellement en France ont donc un rôle préventif ou prophylactique vis-à-vis d’un pathogène. Il existe différentes indications à la vaccination : 3. 1. La protection individuelle directe

La vaccination antitétanique en est un bon exemple. En effet, chaque personne est individuellement menacée par une infection occasionnelle à Clostridium tetani, une bactérie tellurique. Ce risque d'exposition et d'infection persistera indéfiniment, une revaccination individuelle est donc recommandée tout au long de la vie. Certaines vaccinations peuvent être pratiquées à un individu après exposition en prenant de vitesse l'infection en cours d'incubation, comme la vaccination antirabique curative chez un sujet qui a été mordu, ou la vaccination contre la rougeole après un contact récent avec un sujet porteur d'une éruption. 3. 2. La protection collective indirecte La transmission d’une maladie contagieuse dans une population donnée est directement liée à la proportion de sujets réceptifs à cette maladie. Elle diminue lorsque le nombre de personnes immunisées augmente. Lorsque ce nombre devient suffisamment important, le pathogène cesse de circuler, exerçant un effet protecteur sur l’ensemble de la population, y compris sur le faible nombre de personnes qui ne sont pas immunisées. Certains vaccins sont donc recommandés à l’ensemble de la population afin de la protéger le mieux possible contre les risques infectieux vis à vis desquels la vaccination a fait la preuve de son efficacité. La vaccination apporte donc un bénéfice individuel mais a aussi un intérêt collectif. C’est aussi un acte citoyen de protection des plus fragiles.

3. 3. La vaccination de personnes ou groupes exposés

Elles concernent certains sujets bien définis : ceux qui sont soumis à une exposition spécifique ou à haut risque d'infections graves (par exemple, le vaccin antigrippal pour les personnes âgées ou immunodéprimées, les vaccins recommandés aux voyageurs se rendant dans les pays tropicaux...). 3. 4. Les vaccinations professionnelles Le personnel de santé et personnes exposés directement ou indirectement à des produits biologiques provenant d'activités de soins à risque infectieux doivent obligatoirement être vaccinées contre l'hépatite B (4).

La vaccination contre l'hépatite A est recommandée au personnel des crèches et aux professions des restaurations collectives. 3. 5. La lutte contre une épidémie Dans un foyer épidémique, l'inoculation du vaccin à des malades en incubation, à des sujets exposés ou non, est suivie d'une diminution du nombre des cas (rougeole, méningococcie, poliomyélite, hépatite B, fièvre jaune) (5). La vaccination est l’une des plus grandes avancées de la médecine. Ainsi, au cours du siècle dernier, l’effort de vaccination dans le monde a permis d’éradiquer et d’éliminer des maladies. On dit qu’une maladie est éradiquée quand elle a disparu de manière totale et permanente au niveau mondial (ex : la variole, officiellement éradiquée en 1980). L’élimination d’une maladie fait référence à la réduction à zéro (ou un taux cible très bas) de nouveaux cas dans une zone géographique spécifique (ex : la poliomyélite, éliminée d’Europe depuis 2002). Elle nécessite la poursuite de mesures pour prévenir la réapparition de la transmission de la maladie.

L’INSERM note, dans son dernier rapport sur la vaccination, les bénéfices des vaccins en terme de santé publique, notamment par la diminution de l’incidence des maladies concernées et de leurs conséquences : les traitements coûteux, les hospitalisations, les handicaps résultant de certaines pathologies, les incapacités et la perte de productivité, la souffrance et les effets à long terme en perte d’années de vie (6).

4. Rappels immunologiques

L’objectif de la vaccination étant de permettre à l’individu de développer une protection active spécifique vis-à-vis d’un agent infectieux, le procédé consiste à introduire dans l’organisme une substance immunogène dont les caractéristiques structurales sont proches de celles de l’agent infectieux. La vaccination exploite la mémoire immunitaire en simulant une première rencontre inoffensive avec le microbe pour qu’une réponse immunitaire plus efficace se produise lors d’une rencontre ultérieure avec ce même pathogène. 4.1. Le système immunitaire

La fonction normale du système immunitaire est de surveiller l’écosystème que constitue l’individu, d’éliminer les cellules mortes et d’assurer qu’aucun danger ne menace l’intégrité du soi. Si un antigène entre dans l’organisme, il est analysé par le système immunitaire qui va le tolérer ou déclencher une réaction immunitaire pour l’éradiquer. 4.1.1 L’immunité innée Présent chez tous les organismes vivants, le système immunitaire inné va répondre de façon immédiate à toute intrusion dans le corps de quelque nature que ce soit (agression physique, pathogène). Le système immunitaire inné est composé de plusieurs mécanismes de défense :

- Les barrières physiques : la peau, les muqueuses respiratoires, digestives et uro-génitales. - Les barrières biologiques : le pH acide (estomac, urine, vagin) les enzymes (lysozymes de salive, pepsine des intestins), les peptides antimicrobiens. - La flore bactérienne intestinale, avec 100 000 milliards de bactéries commensales, est un véritable organe immunitaire majeur. Des cellules immunitaires disséminées partout dans l’organisme complètent le mécanisme de défense interne de l’immunité innée. Ces cellules vont phagocyter l’antigène reconnu afin d’éviter sa prolifération et le présenter aux cellules du système adaptatif pour permettre une réponse spécifique. Les cellules phagocytaires, issus de lignée leucocytaire sont de différents types : - les polynucléaires neutrophiles : ce sont les plus abondants. Attirés sur le site de l’infection, ils phagocytent l’antigène puis se détruisent eux-mêmes en général. - les macrophages : ils dérivent des monocytes du sang. A l’état monocyte, ils font figure de sentinelle durant quelques heures, puis s’installent dans un tissu où ils se différencient en macrophages. On les retrouve en grand nombre dans les organes lymphatiques comme les ganglions ou la rate. Un micro-organisme qui est parvenu à traverser les barrières externes se retrouvera très vite confronté à cette ligne de défense constituée par les macrophages, ceux-ci ont un pouvoir phagocytaire élevé (accru par la présence d'agents infectieux) et une longue durée de vie. Ce sont des acteurs majeurs de la phagocytose. - les polynucléaires éosinophiles ont un rôle majeur sur certains parasites. Ils ne réalisent pas d'endocytose de l'élément étranger, mais se collent à lui et libèrent des enzymes destructrices. - les cellules dendritiques ont un rôle mineur ici, mais assurent un relais avec l'immunité spécifique. 4.1.2. Le système immunitaire adaptatif Il est présent chez les vertébrés supérieurs qui, ayant une longue durée de vie, sont amenés à rencontrer à plusieurs reprises un même pathogène donné. Un mécanisme d’adaptation au pathogène se développe après la première rencontre afin de le garder en mémoire et réaliser, en cas de nouveau contact, une réponse secondaire plus rapide et de plus grande ampleur.

Les cellules impliquées dans cette réponse spécifique sont les lymphocytes B et T. Ils reconnaissent les épitopes antigéniques grâce à des récepteurs de surface. Chaque lymphocyte porte plusieurs milliers de récepteurs antigéniques, tous identiques : il présente une grande spécificité pour un épitope donné, et peut mettre en œuvre une défense contre cet antigène.

Les lymphocytes proviennent de cellules souches de la moelle osseuse. Pour se différencier, certains lymphocytes vont migrer vers le thymus et devenir des lymphocytes T. Ceux qui restent dans la moelle osseuse pour y subir la maturation deviennent des lymphocytes B. C’est au cours de la maturation du lymphocyte que les récepteurs antigéniques sont synthétisés : les gènes codant pour ces récepteurs antigéniques présentent une structure en segments capables de se combiner de différentes manières.

Ces réarrangements permettent de fabriquer une très grande diversité de récepteurs, ce qui explique l'immense capacité de reconnaissance de notre système immunitaire. L'organisme possède donc de nombreuses souches de lymphocytes B et T, chacune dirigée contre un antigène spécifique.

La maturation des lymphocytes se poursuivra seulement s'ils sont stimulés par l'antigène contre lequel ils sont dirigés

.

Le contact avec l'antigène provoque la différenciation et la division très rapide du lymphocyte : des milliers de cellules dirigées contre cet antigène, et qui vont organiser l'élimination des cellules qui en sont porteuses, vont être produites. Cette réaction immunitaire, dite primaire au premier contact avec l'antigène, mettra quelques jours à se mettre en place (10 à 17 jours). Grâce à une mise en mémoire de ce premier contact, la réaction immunitaire secondaire sera plus rapide (2 à 7 jours), plus durable et de plus grande ampleur.

Après stimulation antigénique, les lymphocytes B évoluent en plasmocytes sécréteurs d'anticorps. Certains deviennent des LB-mémoires.

Figure 1: Evolution de la réponse immunitaire adaptative au cours du temps (source : http://jeanvilarsciences.free.fr) 4. 2. Mécanismes de protection induits par la vaccination

La protection vaccinale découle de l’induction de réponses lymphocytaires spécifiques, humorale ou cellulaire, par les antigènes vaccinaux, qui induisent :

• La fabrication d’anticorps capables de neutraliser les toxines, virus ou bactéries ou recouvrir les micro-organismes pour faciliter leur phagocytose et leur élimination • L’activation des lymphocytes T4 favorisant la production d’anticorps

• L’activation des lymphocytes T8 cytotoxiques producteurs de cytokines et responsables d’activités cytotoxiques. Le rôle des anticorps est ainsi de réduire rapidement la charge microbienne et d’éliminer les pathogènes extracellulaires, les lymphocytes se chargeant de l’élimination des pathogènes intracellulaires. Les réponses vaccinales spécifiques sont induites dans la rate et les ganglions lymphatiques vers lesquels parviennent les antigènes sous forme solubles ou transportés par les cellules dendritiques. La réponse humorale se traduit par la synthèse et la sécrétion par les lymphocytes B (ou les plasmocytes issus de leur prolifération) d’immunoglobulines spécifiques des antigènes qui ont déclenché la réaction immunitaire.

La réponse immunitaire à médiation cellulaire est essentiellement dirigée vers les antigènes de surface reconnus comme étrangers. Les réponses lymphocytaires T se développent en parallèle dans les ganglions lymphatiques, où sont induites les réponses dépendantes des anticorps. Les plasmocytes induits dans la rate et les ganglions ne survivent que tant qu’ils reçoivent des signaux leur permettant de résister à l’apoptose. La durée de persistance des anticorps de vaccination est influencée par différents facteurs tels que : - le type de vaccin : les vaccins vivants induisent des réponses, impliquant les anticorps, très prolongées, alors que les plasmocytes induits par les vaccins polysaccharidiques disparaissent en quelques années - le schéma de vaccination

- l’âge de la vaccination, puisque les réponses vaccinales induites dans la première année de vie disparaissent en quelques mois, à moins qu’un rappel soit effectué dans la deuxième année - l’environnement, certains facteurs environnementaux étant susceptibles de diminuer la persistance des anticorps. Bien qu’elle puisse être prolongée, la persistance des plasmocytes n’est pas définitive.

Les lymphocytes B mémoire acquièrent des propriétés de migration vers les régions extrafolliculaires de la rate et des ganglions, y compris dans les ganglions à distance du site d’injection vaccinal.

Ces cellules mémoire ne produisent pas d’anticorps, mais restent dans les zones ganglionnaires, dans lesquelles arrivent les antigènes, et sont prêtes à se différencier en quelques jours en plasmocytes producteurs d’anticorps de haute affinité dès leur activation s’il y a réexposition à ces antigènes.

4. 3. Facteurs physiopathologiques pouvant modifier la réponse vaccinale L’efficacité vaccinale dépend de plusieurs facteurs : - le receveur : les données immunologiques montrent que le nourrisson et l’enfant sont aptes à s’immuniser très tôt (7)

Les vaccins peuvent débuter dès le deuxième mois, sauf les vaccins vivants et les vaccins polysaccharidiques. Après 60 ans, la réponse immunitaire s’affaiblit avec diminution de la production d’anticorps, c’est ce qu’on appelle la sénescence immunitaire. - l’état pathologique - la nature et de la dose d’antigène administré - le mode d’administration du vaccin - l’utilisation ou non d’adjuvants

5. Les contre-indications vaccinales

• Temporaires ou relatives (un avis médical est recommandé) - Syndrome fébrile, virose aigüe - Traitement anticoagulant - Immunodépression - Maladie auto-immune - Maladie neurologique - Allergies graves - Grossesse • Permanentes -Hypersensibilité à l’une des substances actives, l’un des excipients ou l’un des résidus du vaccin

Les fausses contre-indications

Les affections suivantes ne constituent pas des contre-indications aux vaccinations, contrairement à l’opinion courante : - Les épisodes infectieux mineurs - L’asthme - L’eczéma, les dermatoses chroniques - Les affections chroniques cardiaques, respiratoires, rénales, hépatiques - Les séquelles neurologiques - Le diabète - La malnutrition - La prématurité

II. Le système vaccinal français en 2015

1. La politique vaccinale en France

La politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d’immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations.

En effet, chaque année, le Ministre de la Santé s’appuie sur l’expertise du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) et du Comité Technique des Vaccinations (CTV), groupe d’experts de différentes disciplines (infectiologie, pédiatrie, épidémiologie, sante publique, sociologie...) pour rendre publique le calendrier vaccinal, publié au Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) par l’Institut de Veille Sanitaire (INVS). Le calendrier vaccinal s'organise en plusieurs recommandations selon l'âge, le statut vaccinal et certaines populations spécifiques. Il distingue : - les enfants et adolescents, - les adultes, - le rattrapage chez les enfants, adolescents et adultes jamais vaccinés, - les nourrissons de moins de 2 ans résidant en Guyane et Mayotte, - les personnes immunodéprimées et aspléniques, - les vaccinations en milieu professionnel. Enfin une partie s’intéresse aux transitions entre le calendrier précédent et le nouveau, s’il existe des modifications.

Les quatorze maladies du calendrier vaccinal pour lesquelles un vaccin est disponible sont résumées dans la partie suivante.

2. Les maladies à prévention vaccinale

• Tuberculose

La tuberculose est une maladie infectieuse à déclaration obligatoire liée à la bactérie Mycobacterium tuberculosis, ou bacille de Koch, dont le réservoir est l’être humain et dont les sources principales sont les secrétions des voies aériennes supérieures.

Son degré de contagiosité est relativement faible. La contamination d’un individu à l’autre nécessite des contacts prolongés en milieu confinés.

La maladie peut revêtir de nombreuses formes cliniques avec une forme pulmonaire avec pneumopathie, dyspnée et altération de l’état général ou une forme extra-pulmonaire pouvant atteindre les os, les ganglions, le système digestif ou méningé.

Le vaccin BCG SSI® est constitué d’une souche vivante atténuée de Mycobacterium bovis.

• Diphtérie

L'exotoxine de Corynebacterium diphtheriae est responsable d'une angine à fausses membranes qui peut obstruer le larynx : c'est le croup. La toxine produite par le bacille diphtérique peut provoquer des paralysies et des myocardites. C’est une maladie hautement contagieuse, à déclaration obligatoire. L'incubation dure de 2 à 10 jours, et la contagion se fait par les gouttelettes de Pflügge et par contact avec les objets souillés par les personnes infectées (8).

L’anatoxine diphtérique procure une excellente immunité.

• Tétanos

Le tétanos est une maladie infectieuse grave, souvent mortelle, due à une neurotoxine secrétée par la bactérie Clostridium tetani dont le réservoir se situe principalement dans le sol, mais aussi dans le tube digestif des animaux. La contamination se fait lors d'une plaie cutanée ou toute autre effraction permettant à la bactérie de pénétrer dans l'organisme pour s'y multiplier. La neurotoxine produite va diffuser dans le corps et provoquer des contractures généralisées. La contagiosité interhumaine est nulle, la vaccination présente donc uniquement un avantage à titre individuel. Le vaccin est produit en traitant une préparation de toxine par le formol, pour obtenir une anatoxine immunogène dépourvue de toxicité. • Poliomyélite La poliomyélite est une maladie à déclaration obligatoire très contagieuse provoquée par un des trois sérotypes de poliovirus. Sa transmission est interhumaine et s’effectue essentiellement par contact avec les matières fécales ou les secrétions pharyngées d’un individu infecté.

La maladie commence à se manifester par des symptômes de type grippal, fièvre, fatigue, céphalées pouvant s’accompagner de vomissements, raideur de la nuque et douleurs dans les membres. L’atteinte du système nerveux se manifeste par une paralysie qui peut être irréversible pouvant amener au décès si les muscles respiratoires sont touchés. Des paralysies résiduelles peuvent être observées occasionnant des handicaps à des degrés divers (9). Le vaccin poliomyélitique inactivé est préparé à partir des trois types de virus inactivés par le formol. • Coqueluche Cette maladie infectieuse est due à la bactérie Bordetella pertussis. Elle a pour réservoir l’être humain et pour sources principales des secrétions des voies aériennes supérieures et le contact direct. Elle est extrêmement contagieuse, notamment pendant la période initiale catarrhale. La phase paroxystique est caractérisée par une toux d’irritation associée à des difficultés respiratoires, qui peuvent persister plusieurs semaines. Outre chez le nourrisson, chez qui la maladie peut être mortelle, les jeunes enfants peuvent être sujets à des complications telles que la pneumonie ou une encéphalopathie (10).

Le vaccin coquelucheux acellulaire est composé d’antigènes purifiés de la bactérie.

• Haemophilus Influenzae de type B

C’est l’agent responsable de méningite purulente, d’épiglottite et de septicémie de l’enfant au cours des cinq premières années de vie. La bactérie se transmet par voie aérienne. La contagiosité est forte. Le seul réservoir connu est l’être humain. Le vaccin se compose du polyoside capsulaire de la bactérie lié à une protéine porteuse, pour accroître son immunogénicité. • Hépatite B Le virus de l’hépatite B (VHB) appartient au groupe des heparnavirus. C’est une maladie à déclaration obligatoire. Les liquides biologiques (sang, salive, sperme, sécrétions vaginales) sont les vecteurs du virus et indiquent le mode de transmission. L’hépatite aigue est souvent asymptomatique. Quand la maladie se manifeste, les symptômes sont une jaunisse, une décoloration des selles, de la fatigue et un malaise qui peut persister plusieurs mois. Le portage chronique du VHB survient dans environ 2 à 5 % des cas chez les

adultes, mais de façon beaucoup plus fréquente chez les enfants infectés tôt dans la vie (jusqu'à 90 % chez les nouveau-nés infectés à la naissance) (11). 1% des personnes développent une hépatite fulminante qui nécessite une transplantation hépatique en urgence.

Le vaccin est préparé à partir d’une suspension inactivée et purifiée de l’antigène HBs de nucléocapside du virus, obtenu par clonage et expression du gène viral dans les cellules CHO (cellules ovariennes de hamster chinois) ou dans la levure de bière (12). • Pneumocoque Il est l’agent d’otites, sinusites et parfois de pneumonies et méningites souvent associées à une bactériémie. Il existe environ une centaine de sérotypes du pneumocoque selon le type de polysaccharide présent dans la capsule du germe. De nombreuses personnes, surtout les enfants, abritent le pneumocoque dans leur nasopharynx, la transmission se fait donc par l'intermédiaire des sécrétions orales.

Les nourrissons, personnes âgées et immunodéprimées risquent des infections plus fréquentes et plus graves (13). Deux vaccins existent selon leur composition en polysaccharides capsulaires : un vaccin à 13 sérotypes conjuguées à une protéine porteuse pour augmenter l’immunogénicité, et un autre, non conjugué, à 23 sérotypes. • Infection invasive à méningocoque

Neisseria meningitidis, agent du méningocoque, est une bactérie strictement humaine responsable d’infections invasives à déclaration obligatoire de type méningite ou méningococcémie. La forme la plus sévère reflétant le syndrome septique est le purpura fulminans. Les méningocoques sont répartis en plusieurs groupes antigéniquement distincts dont les plus courants sont en France les sérogroupes B, C, A, Y et W135. Le portage est rhinopharyngé et la transmission se fait par voie aérienne avec la salive. Les tranches d’âge les plus atteintes sont les nourrissons de moins d’un an puis les enfants d’un à cinq ans, mais des cas apparaissent encore jusqu’à trente ans.

Trois types de vaccins existent actuellement en France : un vaccin polysaccharidique non conjugué composé des polyosides A et C purifiés, un vaccin polyosidique C conjugué et un vaccin contre le méningocoque B. • Rougeole C’est une maladie infectieuse à déclaration obligatoire due au paramyxovirus touchant l’être humain et dont les sources principales sont les sécrétions des voies aériennes supérieures. Son degré de contagiosité est très important. C’est une maladie perçue comme bénigne avec des symptômes tel que la fièvre, écoulement nasal, toux et éruption cutanéomuqueuse. La rougeole est pourtant très éprouvante pour le système immunitaire et peut entraîner de graves complications telles que les encéphalites voire la mort (14). Le vaccin est une souche vivante atténuée. • Oreillons C’est une maladie endémique due au virus ourlien qui atteint surtout les enfants entre 5 et 9 ans. La transmission est directe par voie aérienne. L'inflammation de la glande parotide avec des douleurs locales et la fièvre sont les manifestations les plus communes. En cas de complication, les testicules, les ovaires, le pancréas, les méninges ou le cerveau peuvent être touchés. Une atteinte auditive peut occasionne la surdité dans 1% des cas. Le vaccin est composé d’une souche virale vivante atténuée. • Rubéole Maladie banale de l’enfance, la transmission se fait par contact direct, avec une porte d’entrée rhinopharyngée. Quand les signes cliniques existent, il peut s’agir d’une éruption érythémateuse transitoire avec adénopathies, conjonctivite ou arthrite. Toute la gravité de la rubéole tient à la possibilité d’une contamination fœtale par le virus chez une femme non immune, infectée durant la grossesse. En effet, la rubéole congénitale entraîne de multiples malformations pour le fœtus (cardiaques, oculaires, auditives, retards mentaux). Le vaccin est constitué d’une souche virale vivante atténuée (15).

• Papillomavirus humain

Il existe plus de 200 génotypes de papillomavirus qui se transmettent soit par voie sexuelle et infectent les muqueuses génitales ou par contacts cutanés et infectent la peau. Les papillomavirus sont responsables de tumeurs épithéliales bénignes (verrues vulgaires, verrues génitales), ou malignes (cancer utérins, vulvaires ou de la sphère ORL). Il est considéré que tous les cancers du col de l'utérus sont liés à une infection persistante par des papillomavirus oncogènes. Deux vaccins sont actuellement disponibles sur le marché : un premier bivalent qui cible deux principaux papillomavirus oncogènes (génotype 16 et 18), et un quadrivalent (génotypes 6, 11, 16, 18) qui présente en plus une efficacité contre les condylomes dus aux génotypes 6 et 11 du virus (16). • Grippe La grippe est une infection respiratoire aigüe, très contagieuse, due au Myxovirus influenzae. Il existe en réalité trois types de virus dénommés A, B et C, tous pathogènes, se caractérisant par leurs fréquentes mutations dues à des erreurs de réplications. Les types A et B sont les plus virulents et sont responsables d’épidémies saisonnière et parfois de pandémies. Le réservoir est animal, en particulier chez les oiseaux, les porcs et les chevaux. Les virus aviaires peuvent se transmettre directement à l’homme et provoquer des cas humains de grippe. Le virus se transmet par voie respiratoire, par l'intermédiaire de particules de salive et surtout d'aérosols émis lors de la toux ou des éternuements. Le début de la grippe est typiquement brutal et se caractérise par une fièvre élevée, des frissons, une asthénie intense, des courbatures, des céphalées et des douleurs diverses. Une guérison rapide est habituelle, mais la convalescence peut être longue, avec une asthénie persistante. La létalité peut être élevée aux âges extrêmes de la vie et chez les sujets fragiles (17). Un vaccin inactivé contre la grippe est élaboré tous les ans avec une composition déterminée par l’OMS.

3. Obligations et recommandations vaccinales

La notion d'obligation relève d’un contexte historique : elle est née des situations très préoccupantes provoquées par certaines maladies qui étaient de véritables fléaux. La première obligation vaccinale concerna la variole, en 1902. Puis les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la tuberculose et la poliomyélite ont été rendues obligatoires entre 1938 et 1964. Après celle de la variole en 1984, l'obligation de la vaccination par le BCG a été suspendue en 2007.

Les vaccins qui restent obligatoires en France, en 2016, sont donc diphtérie, tétanos et poliomyélite. Contre la diphtérie et le tétanos, seule la primovaccination avec le premier rappel à 11 mois sont obligatoires. Contre la poliomyélite, la primovaccination et les rappels sont obligatoires jusqu’à l’âge de 13 ans. Depuis 1964, les autres vaccins sont dits « recommandés » en population générale.

La France et l’Italie sont les derniers pays en Europe où demeure une obligation de vaccination pour les enfants.

Ne pas respecter l’obligation vaccinale en France peut induire des conséquences administratives et pénales. En effet, tout enfant entrant en collectivité (école, garderie, colonie de vacances) doit fournir un justificatif de vaccination sous peine d’être exclu (Art R3111-17 CSP). La loi précise que les personnes titulaires de l’autorité parentale ou ayant la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement de l’exécution de cette obligation : « Le refus de se soumettre ou de soumettre les enfants sur lesquels on exerce l’autorité parentale (ou tutelle) aux obligations de vaccination prévues, notamment contre le tétanos, ou la volonté d’en entraver l’exécution sont punis de 6 mois d’emprisonnement et de 3750€ d’amende. » (Art L3116-4 du CSP). Ce clivage en deux groupes sème la confusion et le doute dans l’esprit des citoyens et des professionnels de santé. En effet, la notion d’obligation en matière de vaccination est désuète car un vaccin recommandé n’est pas moins important qu’un vaccin obligatoire. D’après le HCSP, « le maintien ou non de cette obligation en population générale relève d’un choix sociétal qui mérite un débat que les autorités doivent organiser ». Sans prendre position,

le HCSP montre que l'obligation vaccinale, si elle possède des avantages, présente aussi des inconvénients :

• Elle ne cible pas les maladies à prévention vaccinale dont le poids épidémiologique est le plus important aujourd'hui (cancer du col de l'utérus, hépatite B, rougeole, infections graves à pneumocoque...) et ne concerne que les enfants, alors que les cas résiduels de diphtérie et de tétanos ne concernent plus que les adultes.

• Elle est devenue un argumentaire central de la rhétorique des opposants à la vaccination, qui mettent en avant l'atteinte à la liberté.

• Elle peut contribuer à discréditer les vaccins recommandés, considérés par contraste comme facultatifs et moins importants pour prévenir les maladies.

• Elle dispense les professionnels de santé de fournir des explications sur l'intérêt de la prévention vaccinale.

• Elle est difficile à respecter chez l'enfant, puisque les produits habituellement disponibles sont des vaccins combinés, associant des valences obligatoires et des valences recommandées, ce qui soulève également des problèmes juridiques (18) . Cette question est incluse dans le Programme national d’amélioration de la politique vaccinale 2012-2017 afin de clarifier le message auprès de la population française sur l’importance des vaccinations, qu’elles soient obligatoires ou recommandées. Le HCSP insiste sur l’importance d’une forte communication des autorités de santé dans le cas de modifications du régime des obligations afin qu’elles ne soient pas vécues comme une reculade mais un recentrage de la politique vaccinale adaptée aux évolutions de l’épidémiologie et de la société́. Elle devra mettre en exergue l’intérêt à vacciner et les risques de la non-vaccination.

4. Les professionnels habilités à vacciner

A ce jour, le geste vaccinal peut être effectué par les médecins généralistes, pédiatres, gynécologues, gériatres et infirmiers (sur prescription médicale, sauf pour la vaccination antigrippale, qui, après la première injection, peut être faite sans prescription).

Les sages-femmes sont également habilitées à pratiquer certains vaccins chez la femme enceinte, les nourrissons, et depuis le 17 décembre 2015, les personnes vivant régulièrement dans l’entourage des bébés.

Les centres de vaccination publics, les centres de protection maternelle et infantile (PMI), les services de médecine du travail et les centres de vaccination pour les voyageurs sont également des lieux où sont pratiqués les vaccins.

5. Données vaccinales actuelles

5. 1. Couverture vaccinale en 2015 : un bilan contrasté La couverture vaccinale (CV) indique la proportion de personnes correctement vaccinées dans une population donnée à un moment donné : Nombre de personnes vaccinées dans une population à un moment donné Nombre de personnes dans cette même population au même moment

Pour qu’une maladie infectieuse à transmission interhumaine puisse être contrôlée, voire éliminée, il est nécessaire d’obtenir une couverture vaccinale suffisante. Le niveau nécessaire dépend essentiellement de la transmission de la maladie : plus une maladie est contagieuse, plus la couverture vaccinale doit être élevée pour limiter la propagation du pathogène d’un individu à l’autre. La modélisation mathématique des épidémies est très utilisée en matière de prédiction pour adapter les mesures de gestion et de contrôle. Cette notion fut introduite par Kermack et McKendrick en 1927. Elle permet de caractériser la dynamique d’une maladie infectieuse et joue un rôle important dans l’élaboration des stratégies vaccinales. Elle utilise un modèle à trois compartiments : CV (%)=

Postulat : pour toute maladie infectieuse, la population peut se diviser en 3 catégories : les sujets réceptifs [S] X, les sujets infectés (et contagieux) [I] Y et les sujets immunisés [R] Z avec : en proportion X+Y+Z = 1 et en nombre X+Y+Z= N. Le taux de reproduction R0 est le nombre moyen de cas secondaires générés par une personne durant la période où elle est infectieuse, symptomatique ou non. Si ce taux est inférieur à 1, chaque cas donne naissance en moyenne à moins d’un cas secondaire, le nombre de cas diminue à chaque génération et la chaîne de transmission finit par s’interrompre. Inversement, si R0 > 1, le nombre de cas s'accroît à chaque génération créant une situation

épidémique.

Le taux de reproduction diffère selon l’agent infectieux et dépend entre autres des caractéristiques de la population. L’équation ci-dessous, issue du théorème du seuil de Kermack et McKendrick illustre les déterminants de R0 : le nombre d’infections secondaires

croît avec la durée de la phase infectieuse, la fréquence des contacts, et l’efficacité de la transmission au cours d’un contact.

R

0

= βcd

β : probabilité de transmission de l’infection c : nombre de contact entre X et Y par unité de temps d : durée de la période contagieuse Pour stopper ou ralentir la diffusion d’une maladie transmissible, on peut envisager d’agir sur chacun de ces déterminants : par exemple, le port de masques, le lavage des mains avec une solution hydro-alcoolique visent à réduire β, la mise en place de mesures de réduction des contacts sociaux (isolement, quarantaine, fermeture des écoles, limitation des Réceptifs X Infectés Y Immunisés Z

rassemblements, couvre-feu …) a un impact sur la valeur de c, et les traitements antiviraux peuvent contribuer à diminuer la durée de la phase infectieuse d (19). R0 détermine le taux de couverture nécessaire pour contrôler l’évolution d’une épidémie : plus le R0 d’une maladie est élevé, plus elle est contagieuse et plus le taux de couverture vaccinale doit être important. Le pourcentage de la population à vacciner est déterminé par la formule suivante :

P > [ 1 –(1/R

0

) ]

R0 Pourcentage de la population à vacciner Rougeole 15-17 93-95 Coqueluche 15-17 93-95 Varicelle 10-12 90-92 Oreillons 10-12 90-92 Rubéole 7-8 87 Diphtérie 5-6 83 Polio 5-6 83 Variole 4-7 75 à 87 Influenzae 2-20 50-95 Tableau 3 : R0 des maladies à prévention vaccinale et pourcentage de couverture vaccinale à obtenir pour empêcher les épidémies (20)

La mesure de la couverture vaccinale permet d’évaluer l’application du programme de vaccination. Ainsi, l’objectif de couverture vaccinale en France, fixé par la loi de Santé Publique pour les maladies à prévention vaccinale est fixé à 95% aux âges appropriés et pour la grippe à 75% pour tous les groupes cibles (21).

Le suivi et l’évaluation de la couverture vaccinale sont confiés, en France, à l’Institut de Veille Sanitaire. Cet organisme recueille les données issues des certificats de santé à 24 mois pour les nourrissons, et les données de l'assurance maladie (base EGB : échantillon généraliste des bénéficiaires, soit environ 660 000 personnes suivies pendant 10 à 20 ans) pour les enfants plus âgés et les adultes, qui sont actualisées tous les ans. Des enquêtes périodiques par sondage en milieu scolaire, dans la population générale ou des groupes plus spécifiques complètent les données. Les ventes de vaccins en pharmacie et les données de remboursement des vaccins par l’Assurance maladie sont des outils indirects qui permettent de suivre les tendances de consommation au cours du temps et d’estimer indirectement la couverture vaccinale. Les taux de couverture vaccinale de 2015, actualisés par l’INVS, pour les vaccins inscrits sur le calendrier révèlent, comme pour l’année précédente, un bilan contrasté. On peut distinguer quatre classes (22) : • Couvertures vaccinales élevées, objectifs atteints chez les nourrissons de 24 mois : -DTP, Coqueluche, polio, Hib chez le jeune enfant -Pneumocoque • Couvertures vaccinales insuffisantes mais en progression : -Hépatite B nourrisson

-Rougeole 2ème dose -Méningocoque C

• Couvertures vaccinales insuffisantes et stables : -Rappel DTP de l’adulte

-ROR 1ère _dose

-Rappel coqueluche de l’adolescent -Hépatite B de l’adolescent

-Grippe -HPV Cette classification montre que les couvertures vaccinales chez l’enfant sont satisfaisantes. Pour rappel, les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont les seuls vaccins obligatoires jusqu’à l’âge de 18 mois (et jusqu’à 13 ans pour la poliomyélite). Ces trois souches vaccinales étaient réunies dans le vaccin DT-Polio®, commercialisé jusqu’en 2008 et suspendu, sur décision de l'ancienne Afssaps, en raison de complications allergiques constatées chez des patients (23). Depuis, ces trois souches sont combinées à la valence coqueluche pour un vaccin tétravalent, à l’Haemophilus type B pour une forme pentavalente ou à l’hépatite B pour un vaccin hexavalent, afin de répondre aux recommandations du calendrier vaccinal et limiter le nombre d’injections aux enfants.

Il faut noter que l’année 2015 aura été marquée en France par des tensions d'approvisionnement ou des pénuries en vaccins, notamment des vaccins combinés contenant la valence coqueluche (Infanrix Tetra®, Tétravac®, Infanrix Quinta®, Pentavac®) et du vaccin BCG®. Ces difficultés d'approvisionnement en vaccins, en France comme dans les autres pays, sont liées à plusieurs facteurs, parmi lesquels : - la difficulté de production de vaccins, car il s'agit de médicaments complexes avec de nombreuses étapes de fabrication et de contrôles de qualité - l'augmentation forte de la demande mondiale, notamment dans les pays émergents, en vaccins combinés incluant la valence coqueluche acellulaire - le nombre limité de laboratoires pharmaceutiques en capacité de produire les vaccins concernés.

La mise à disposition en pharmacie d’un seul vaccin pédiatrique hexavalent répondant à l’obligation vaccinale peut expliquer la progression de la couverture vaccinale de l’hépatite B chez le nourrisson par rapport à l’année précédente.

Néanmoins, l’INVS a relevé, entre les premiers semestres 2014 et 2015, une diminution d’environ 5 % des ventes en pharmacie de doses des vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, les méningites à Haemophilus influenzae b, et le Pneumocoque chez les enfants de moins de 9 mois. Cela pourrait s’expliquer par la pénurie des vaccins

combinés pédiatriques mais le fait que cette diminution concerne aussi le vaccin contre le pneumocoque pour lequel il n’y a pas eu de difficultés d’approvisionnement en 2015, plaide en faveur de l’hypothèse d’un accroissement de l’hésitation vaccinale (24). Les couvertures vaccinales de l’adolescent et de l’adulte sont insuffisantes voire en baisse par rapport à 2014.

Un manque de suivi médical, une méconnaissance du statut vaccinal et une baisse de confiance en la vaccination peuvent expliquer ce déclin. 5. 2. Le contexte de défiance Ces dernières années, un accroissement préoccupant d'opinions défavorables à la vaccination a été constaté dans la population générale en France. Plusieurs controverses ont eu lieu depuis la fin des années 1990 : • maladies neurodégénératives et vaccination contre l'hépatite B • remise en cause de la vaccination contre la grippe pandémique A(H1N1) en 2009 • mise en cause de l'aluminium présent dans certains vaccins • plaintes pénales à propos d'événements indésirables attribués à la vaccination contre les papillomavirus. Entre avril et juillet 2014, Pierre Verger de l’unité INSERM 912 « Sciences Economiques & Sociales de la Santé et Traitement de l’Information Médicale », a enquêté sur les pratiques de 1500 médecins généralistes face à différentes situations vaccinales. Il en ressort que les recommandations des praticiens varient selon la situation vaccinale : 83 % recommandent souvent, voire automatiquement, aux adolescents et jeunes adultes le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR), mais seulement 57 % conseillent le vaccin contre les infections à méningocoques de type C aux enfants et aux jeunes, âgés de 2 à 24 ans, alors que celui-ci est inscrit dans le calendrier vaccinal. Certains médecins expriment des doutes à l’égard des risques d’effets secondaires graves de certains vaccins. Ainsi, 6 % des médecins interrogés considèrent probable, voire très probable, l’existence d’un lien entre le vaccin contre le papillomavirus et l’apparition de maladies neurodégénératives telles que la sclérose

en plaque. Plus d’un quart d’entre eux (26 %) considère par ailleurs que certains vaccins recommandés par les pouvoirs publics sont inutiles, et 20 % estiment même que les enfants sont vaccinés contre trop de maladies.(25) Le 19 Mai 2015, le chirurgien cancérologue à la réputation sulfureuse, Pr. Henry Joyeux, lance une pétition sur Internet dénonçant la pénurie de certains vaccins qui assurent la protection obligatoire contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (DTP), au profit de formulations hexavalentes qui contiennent, selon lui, « deux substances très dangereuses » (l’aluminium et le formaldhyde), et qui sont bien plus chères pour la collectivité. Plus de 680 000 signatures sont recueillies et les anti-vaccins trouvent en lui une personne de poids pour soutenir leurs idées. L’inquiétude s’amplifie sur Internet où l’on retrouve une multitude de contre-vérités. En outre, les ruptures de disponibilité des vaccins pédiatriques qu’a connue la France en 2015 a pu constituer un facteur supplémentaire de défiance, avec comme seule possibilité pour répondre à l’obligation vaccinale, un vaccin multivalent contenant la valence hépatite B, valence non obligatoire et parfois non souhaitée par les parents. Le laboratoire GlaxoSmithKline qui commercialise le vaccin hexavalent Infanrix Hexa® a été accusé d’organiser la pénurie pour dominer le marché en vendant son vaccin le plus cher, 39 euros contre 14 et 26 euros pour le tétravalent et le pentavalent en rupture. 5. 3. Conséquence : la résurgence de maladies autrefois disparues

La négligence et le rejet de la vaccination par une partie de la population des pays industrialisés ont fait resurgir des épidémies de maladies auparavant maîtrisées. 5. 3. 1 . La rougeole Depuis l’introduction du vaccin anti-rougeoleux combiné dans le calendrier vaccinal français en 1983, le taux d’incidence de la maladie a baissé drastiquement dans notre pays, classant cette maladie comme quasi disparue dans nos esprits. Du fait d’un haut taux de contagiosité

(un des R0 les plus importants), les taux de couverture vaccinale nécessaires à son éradication complète sont élevés, supérieurs à 95 %. Ce seuil n’a jamais été atteint, en France comme dans la plupart des pays européens. La vaccination de masse du début des années 1980 a eu pour conséquence de déplacer l’âge de la rougeole, qui n’est plus une maladie strictement infantile. Ce fait est lié à une moindre circulation du virus (due à la vaccination) qui permet à des cohortes d’enfants qui n’ont pas été vaccinés ou qui n’ont pas répondu à la vaccination d’atteindre un âge plus avancé sans rencontrer le virus. La gravité et le taux de complications augmentent, par ailleurs, avec l’âge (26). Entre le 1er _{janvier 2008 et le 31 mai 2015, près de 23 500 cas de rougeole ont été déclarés}

en France, dont près de 15 000 pour la seule année 2011, touchant majoritairement les enfants et les adultes jeunes. Parmi eux, près de 1500 ont présenté une pneumopathie grave, 34 une complication neurologique et dix sont décédés (27). Figure 3: Cas de rougeole par mois - Déclaration obligatoire, France, Janvier 2008 – Mai 2015. Source : www.invs.sante.fr L’analyse du statut vaccinal des personnes ayant contracté la rougeole entre 2008 et fin 2011 montre que la très grande majorité des personnes atteintes était soit non vaccinée, soit insuffisamment vaccinée. Il y a également une proportion de gens qui, bien que correctement

vaccinée, a contracté la rougeole. Ce sont vraisemblablement des mauvais répondeurs au vaccin. Figure 4 : Statut vaccinal des cas de rougeole selon les groupes d’âge en France, Janvier 2008 à Décembre 2011. Source : www.invs.sante.fr Cette épidémie française s’intègre dans une épidémie de rougeole de plus grande ampleur, puisque près de 115 pics épidémiques ont été répertoriés dans 36 pays d’Europe entre 2007 et 2011. Ces données ont conduit à proposer un rattrapage vaccinal dans plusieurs pays européens comme en France, où depuis 2011, le calendrier vaccinal recommande une deuxième dose vaccinale pour les sujets nés après 1980. Si l’épidémie est contrôlée en France depuis 2012, elle continue encore de circuler : 199 cas ont été déclarés au cours des cinq premiers mois de 2015. Ceci confirme la difficulté à éliminer par la vaccination une maladie infectieuse hautement transmissible et la nécessité d’obtenir une couverture vaccinale très élevée pour obtenir une immunité de groupe. (28).

5. 3. 2. La diphtérie

Une grande épidémie de diphtérie est apparue en Europe de l’Est (ex-URSS et nouveaux Etats indépendants) au début des années 1990 en raison d'une couverture vaccinale insuffisante, d'une désorganisation du système sanitaire et de la migration vers les zones urbaines à forte densité de population. La maladie fut responsable de 2500 décès dans cette région en 5 ans, de sorte que l'OMS a déclaré la diphtérie "urgence sanitaire internationale" en 1994. Au cours des dernières années, il n'existait selon les pays que très peu ou pas de cas déclarés en Europe de l'Ouest. Certains cas de diphtérie rapportés dans l'Union Européenne (Allemagne, Angleterre et Pays de Galles, Belgique, Ecosse, Finlande, Grèce) ont été acquis dans les pays de l'Est ou dans les pays en développement. Récemment, le défaut de vaccination contre la diphtérie a été à l’origine de décès en Europe. En Juin 2015, un cas de diphtérie chez un enfant de 6 ans est déclaré en Catalogne. En Espagne, la vaccination antidiphtérique n’est pas obligatoire, contrairement à la France. Les parents du jeune enfant qui décède des suites de l’infection, étaient adeptes de médecines alternatives et avaient délibérément décidé de ne pas le faire vacciner (29). Le 17 Mars 2016, la diphtérie cause à nouveau le décès d’une fillette de trois ans, à Anvers en Belgique, malgré l’administration d’un traitement antitoxine diphtérique (30). La résurgence de ces nouveaux cas rappelle l’importance fondamentale de la vaccination et la lutte contre les groupes anti-vaccinaux. 5. 4. La réponse du gouvernement

Face à cette méfiance grandissante d’une partie de la population, un message clair des politiques de santé publique doit être établi et relayé par les professionnels de santé, notamment les pharmaciens qui dispensent les vaccins.

En janvier 2016, la Ministre de la santé, des affaires Sociales et des droits des femmes, Marisol Touraine, lance un plan d'action pour la rénovation de la politique vaccinale en France.