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Les grossesses rapprochées. Facteurs de risques et
conséquences maternelles, fœtales et néonatales
Marilyn Moreira
To cite this version:
Marilyn Moreira. Les grossesses rapprochées. Facteurs de risques et conséquences maternelles, fœtales et néonatales . Gynécologie et obstétrique. 2017. �dumas-01587823�
AVERTISSEMENT
Ce mémoire est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d’obtenir le diplôme d’État de sage-femme. Ce document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté universitaire élargie.
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
Faculté de Médecine Paris Descartes
ÉCOLE DE SAGES-FEMMES BAUDELOCQUE
Mémoire
pour obtenir leDiplôme d’État de Sage-Femme
Présenté et soutenu publiquement Le : 19 juin 2017
Par
MOREIRA Marilyn
Née 24 juillet 1993
Les grossesses rapprochées
Facteurs de risques et conséquences maternelles, fœtales et
néonatales
DIRECTEUR DU MÉMOIRE :
Pr Olivier SIBONY Chef de service en Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Robert Debré
JURY :
Mme Isabelle MONIER Sage-femme chercheur. Maternité Béclère/Inserm U1153 Mme Marie-Françoise LEMETAYER-DARTOIS Sage-femme enseignante. Baudelocque
Pr Jacques LEPERCQ PUPH GO. Port-Royal
Mémoire N° 2017PA05MA20
Remerciements
Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont contribué à l'élaboration de ce mémoire.
Tout d'abord, mon directeur de mémoire, le professeur Olivier SIBONY, pour avoir accepté de diriger ce travail; de son temps et de sa bienveillance ainsi que pour tous ses conseils précieux.
Un grand merci, à Claire SALVADOR, qui a été chargé de recruter ma base de données nécessaire à la réalisation de ce mémoire ainsi qu'à Patricia BAUDESSON, secrétaire du Pr. SIBONY à l'hôpital Robert Debré.
Un énorme remerciement à madame Anne CHANTRY, sage-femme enseignante à l'école de Baudelocque, pour sa disponibilité et son aide précieuse pour l'élaboration de ce travail, à toute l'équipe pédagogique et plus particulièrement ma référente pédagogique, Sylvie DUQUENOIS, pour son accompagnement tout au long de mon cursus ainsi qu'à tous mes amis.
Enfin, je tiens à remercier ma famille ainsi que mon copain pour leur soutien, leur patience et surtout pour leur aide pendant mes années d'études.
Table des matières
Liste des tableaux ... 1
Liste des annexes ... 2
Lexique ... 3
Introduction ... 5
Première partie Revue de la littérature et contextualisation ... 6
-1.1 Les déterminants associés aux grossesses rapprochées ... - 6 -
1.1.1 L'absence de profession ... 6
1.1.2 L'absence de prescription/problème d'observance de contraception antérieure ... 6
1.1.3 Faible niveau d'étude ... 7
1.1.4 L'âge ... 7
1.1.5 Le célibat ... 8
1.1.6 Parité/Gestité élevée ... 8
1.1.7 L'origine géographique/L’Ethnie ... 9
1.1.8 ATCD de « pertes fœtales » ... 9
1.1.9 L'allaitement artificiel ... 10
1.1.10 Le tabac ... 10
-1.2 Les mécanismes étiopathogéniques pouvant expliquer les complications maternelles, fœtales, néonatales et infantile des grossesses rapprochées ... - 11 -
1.2.1 La carence nutritionnelle maternelle ... 11
1.2.2 L'insuffisance cervicale ... 12
1.2.3 Transmission verticale des infections ... 13
1.2.4 L’allaitement maternel ... 14
1.2.5 Cicatrice utérine fragile issue de la césarienne précédente ... 14
1.2.6 Processus anormal du remodelage des vaisseaux endométriaux ... 15
-1.3 Les complications maternelles, fœtales et néonatales observées lors de grossesses rapprochées ... 15
1.3.1 Les complications maternelles ... 15
-1.3.1.1 Morbidité maternelle ... - 15 - 1.3.1.2 Pathologies hypertensives ... - 15 - 1.3.1.3 Anémie maternelle ... - 16 - 1.3.1.4 Métrorragies ... - 16 - 1.3.1.5 Infections en post-partum ... - 17 - 1.3.1.6 Mortalité maternelle ... - 17 -
1.3.2 Complications fœtales et néonatales ... 17
-1.3.2.1 Morbidité fœtale, néonatale et infantile ... - 18 -
-1.3.2.3 Rupture prématurée des membranes ... - 18 -
1.3.2.4 RCIU / Prématurité/ Petit poids de naissance/ Petit pour l'âge gestationnel (PAG) ... - 18 - 1.3.2.5 Anomalies congénitales ... - 19 - 1.3.2.6 Hypothermie néonatale ... - 20 - 1.4 L'utérus cicatriciel ... - 20 - 1.4.1 Complications maternelles ... 21 -1.4.1.1 Morbidité maternelle ... - 21 -
1.4.1.2 Rupture utérine, anomalies placentaires et autres complications .... - 21 -
1.4.2 Complications fœtales et néonatales ... 22
-1.4.2.1 Morbidité fœtale ... - 22 -
1.4.2.2 Prématurité, RCIU, MFIU et décès périnatal ... - 22 -
1.5 Recommandations ... 22
Deuxième partie Matériel et méthode ... 25
2.1 Problématique ... 25
-2.2 Hypothèses ... - 25 -
2.2 Objectifs ... - 25 -
2.3 Type d'étude et déroulement d’étude ... 25
-2.4 Population d'étude / Participants ... - 26 -
2.5 Variables retenues ... 27
-2.6 Stratégie d'analyse ... - 30 -
Troisième partie Résultats ... 31
-3.1 Description générale de la population d'étude (tableau 1) ... - 31 -
3.2 Caractéristiques de la première grossesse (tableau 2) ... - 35 -
3.3 Caractéristiques maternelles et obstétricales de la seconde grossesse ... 37
3.3.1 La grossesse (tableau 3) ... 37
3.3.2 Le travail (tableau 4) ... 40
3.3.3 L'accouchement (tableau 5) ... 42
3.3.4 Le postpartum (tableau 6)... 45
3.4 Caractéristiques fœtales de la seconde grossesse (tableau 7) ... 47
Quatrième partie Discussion ... 50
4.1 Résumé des principaux résultats ... 50
-4.2 Discussion des résultats ... - 52 -
4.3 Les points forts ... 64
4.4 Limites et biais ... 65
-4.5 Implications et perspectives ... - 66 -
Conclusion ... 68
Références bibliographiques ... 70
-- 1 --
Liste des tableaux
Tableau 1: Description de la population : caractéristiques socio-économiques et
antécédents gynéco-obstétricaux ... - 34 -
Tableau 2: Caractéristiques de la première grossesse ... - 36 -
Tableau 3: Caractéristiques de la seconde grossesse : La grossesse ... - 39 -
Tableau 4: Caractéristiques de la seconde grossesse : Le travail ... - 41 -
Tableau 5: Caractéristiques de la seconde grossesse : L'accouchement ... - 44 -
Tableau 6: Caractéristiques de la seconde grossesse : Le post-partum ... - 46 -
- 2 -
Liste des annexes
Annexe I : Courbe de croissance chez les filles (AUDIPOD) ... - 80 - Annexe II : Courbe de croissance chez les garçons (AUDIPOD) ... - 81 -
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Lexique
aOR: Ajusted Odds Ratio
ARCF: Anomalie Rythme Cardiaque Fœtal ATCD : Antécédent
bpm : Battements Par Minute
CI : Confidence Interval
CIVD : Coagulation IntraVasculaire Disséminée
cm : centimètre
CNGOF: Collège National des Gynécologues Obstétriciens de France
DA : Délivrance Artificielle
DNC : Délivrance Naturelle Complète
DNI : Délivrance Naturelle Incomplète
FC: Fausse-Couche
FCS : Fausse- Couche Spontanée
g : gramme
Hb : Hémoglobine
HPP : Hémorragie du Post-Partum
HR : Hazard Ratio
HTA: HyperTension Artérielle
HRP : Hématome Rétro-Placentaire
IC: Intervalle de Confiance
IMC : Indice de Masse Corporelle
IMG: Interruption Médicale de Grossesse
IVG: Interruption Volontaire de Grossesse
Kg : Kilos
MAP : Menace d’Accouchement Prématuré
MFIU: Mort Fœtal In Utéro MFPP : Mort Fœtal Per Partum
Min : Minute
n : nombre
NP: Niveau de Preuve
NR : Non Renseigné
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OMS: Organisation Mondiale de Santé
OR: Odds Ratio
PAG: Petit pour l’Age Gestationnel PE: Pré-éclampsie
PP : Post-Partum
PPI : Post Partum Immédiat
PV : Prélèvement Vaginal
RAM: Rupture Artificielle des Membranes
RCF: Rythme Cardiaque Fœtal
RCIU: Retard de Croissance In Utéro
Rdb : Rythme De Base
RPM: Rupture Prématurée des Membranes
RR: Risque Relatif
SA: Semaine d’Aménorrhée TA : Tension Artérielle
- 5 -
Introduction
Le délai optimal entre deux grossesses qui permettrait d'éviter des complications maternelles, fœtales ou néonatales n'est pas connu. Un délai trop court entre deux grossesses pourrait être délétère. On retrouve dans la littérature des facteurs de risques de ces grossesses rapprochées.
La définition de « grossesse rapprochée » n'est pas explicitement définie dans la littérature. Il y a peu d'études sur ce sujet en France. Sa prévalence n'est pas clairement connue.
En 2014, dans un rapport américain, on note que presque 29.0 % des mères américaines, avaient eu deux grossesses en moins de 18 mois. (1)
La majorité des études considèrent le délai entre les deux grossesses en prenant en compte l'accouchement de la première grossesse et le début de la grossesse suivante.
Les auteurs parlent de « grossesse rapprochée » quand ce délai est inférieur ou égale à six mois. (2–6)
Cependant, cette définition n'est pas complètement consensuelle. Une étude française cas-témoin rétrospective a fixé dans sa série un délai inférieur à neuf mois. (7)
Les recommandations de 2015 ont souligné le fait qu'il existerait une augmentation modérée du risque de complications obstétricales, fœtales et néonatales pour un intervalle <12 mois entre la naissance et la conception suivante (NP3), et plus particulièrement si l'intervalle est <6 mois (NP3). (8)
Les dernières recommandations concernant la prévention de la prématurité spontanée et de ses conséquences de novembre 2016, ont précisé qu’un délai de moins de 18 mois entre deux grossesses est associé à un risque d’accouchement prématuré (NP3). (68)
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Première partie
Revue de la littérature et contextualisation
1.1 Les déterminants associés aux grossesses rapprochées
1.1.1 L'absence de profession
On retrouve plusieurs études sur ce sujet. (1,2,7)
L'absence de profession sous-entend dans la majorité des études le bas niveau socio-économique.
Une étude française rétrospective cas-témoins réalisé entre 2007 et 2009, a montré que 34 % n'avaient pas de profession dans le groupe grossesse rapprochée (<9 mois d'intervalle entre les deux grossesses) versus 14% dans le groupe témoin (18-23 mois d'intervalle) (OR=3,2 ; p<0.001). (7)
1.1.2 L'absence de prescription/problème d'observance de contraception antérieure
Cette même étude française, a établi qu'il existait également un risque relatif de 3,4 entre l'absence de prescription de contraception en post-partum et un intervalle court entre deux grossesses (OR=3,4 ; p<0,001). (7)
Une cohorte américaine a été réalisée sur une période s'étendant de 2006 à 2010. Elle évaluait la relation entre l'utilisation de contraception dans le post-partum à court et long terme (3, 6, 12 et 18 mois après la première grossesse) et le risque de survenue d'une seconde grossesse.
Il a été observé, qu'à 3 mois du post-partum, uniquement 13% des femmes utilisaient une « contraception permanente », 6% un « contraceptif réversible à action prolongée », 28% une « autre méthode hormonale » et 25% une « méthode contraceptive moins efficace ». L'utilisation de ces méthodes contraceptives était semblable chez ses femmes dans les mois ultérieurs.
Parmi les femmes ayant utilisé des « méthodes hormonales », 12,6% sont devenues enceintes dans les 18 mois après l'accouchement, versus 0,5% chez celles qui utilisaient
- 7 -
une « méthode contraceptive permanente » et « à action prolongée » (adjusted hazard ratio [HR] 21.2, 95% confidence interval [CI] 6.17–72.8). Chez les femmes qui utilisaient une méthode contraceptive considérée comme « moins efficace » et celles qui n’utilisaient aucune méthode contraceptive, 17,8% (HR 34.8, 95% CI 9.26–131) et 23% (HR 43.2, 95% CI 12.3–152) respectivement sont devenues également enceintes dans les 18 mois.
Au total, au moins 70% des grossesses survenues dans l'année après l'accouchement ont été estimées fortuites. (52,53)
En prévention, plusieurs auteurs pensent donc essentiel d'améliorer la couverture contraceptive en post-partum et d'inciter la femme à la bonne observance de celle-ci, dans le but de limiter les grossesses fortuites et par conséquent les possibles risques liés à ces grossesses rapprochées. (7,52–54)
De plus, dans le post-partum, il est important selon certains de délivrer les informations nécessaires concernant le délai estimé « raisonnable » pour une nouvelle grossesse (délai supérieur à 18mois entre la conception des deux grossesses) et les risques liés au souhait d'une grossesse ultérieure. (7,46)
1.1.3 Faible niveau d'étude
Un rapport américain publié en 2016, s'intéressait notamment à la relation qui pourrait exister entre le niveau d'étude et la survenue de grossesse rapprochée.
À 6 mois d’intervalle entre deux grossesses, le taux de grossesses était estimé à 4,3% chez les femmes n’ayant pas de diplôme versus 1,8% chez celles, qui étaient au contraire, doctorantes ou qui avaient un diplôme professionnel.
Quand l'intervalle était compris entre 6 et 11 mois, le pourcentage relatif aux deux catégories semblait quasiment similaire. Néanmoins à partir de 12 mois d’intervalle, les
doctorantes ou celles ayant un diplôme professionnel étaient les plus nombreuses à concevoir comparé à celles n’ayant pas de diplôme (20% versus 9,3%). (1)
1.1.4 L'âge
Les résultats des études sont contradictoires. Le jeune âge semble être un facteur de risque dans les grossesses rapprochées mais l'âge supérieur à 35 ans également.
- 8 -
Une étude française rétrospective monocentrique cas-témoins datant de 2006, mettait en évidence chez les femmes âgées de moins de 21 ans, un taux plus important de grossesse rapprochée (< 6 mois) (18%), versus seulement 1% des grossesses quand l'intervalle était compris entre 18-23 mois (p<0,001) (2).
En parallèle, une étude américaine de 2011 affirmait que l'association d'un intervalle court entre deux grossesses (< 6mois) et le risque de prématurité, est atténuée avec l'augmentation de l'âge maternel (35).
D'autre part, il a été prouvé principalement en Inde et au Pakistan que le jeune âge et un intervalle court entre deux grossesses contribuait à plus de 20% de la mortalité infantile (200 000 décès en 2012) (55).
À l'inverse, dans le rapport américain de 2016, il a été montré que les intervalles courts entre deux grossesses (<6 mois et 6-11 mois) étaient plus fréquents chez les femmes âgées de 35 ans ou plus (5.7% et 16.3% respectivement) versus 5.1% et 8.8% chez les femmes de moins de 20 ans. (1)
1.1.5 Le célibat
L'étude française cas-témoins de 2006, mettait en évidence, le célibat comme un déterminant de la survenue de grossesse rapprochée. 58% des femmes étaient célibataires dans le groupe grossesse rapprochée (intervalle <6 mois) versus 35% dans le groupe témoin (intervalle entre 18-23 mois) (p<0,001) (2).
Une cohorte canadienne de 2008, a montré que le statut marital jouait un rôle sur l’association entre un intervalle court et le risque de petit poids pour l'âge gestationnel (PAG). Être célibataire (comparé à celles qui étaient mariées) était associé à un risque 1,6 fois plus important d'hypotrophie à la naissance (odds ratio [OR] 1.60, 95% confidence interval [CI] 1.31–1.95) lorsque l'intervalle entre les grossesses était <12 mois. (56)
1.1.6 Parité/Gestité élevée
Dans les grossesses rapprochées, la gestité et la parité étaient généralement plus élevées. Dans l'étude française de Dedecker de 2006, la gestité moyenne était de 3,7±2,2 dans le groupe cas (intervalle <6mois) versus 2,9±1,4 concernant les intervalles compris entre 18-23 mois (p<0,001). La parité était de 3,1±1,7 et 2,6±1,1 respectivement (p<0,001). Dans les grossesses rapprochées, la gestité élevée (≥ 6) était retrouvée dans 17% versus
- 9 -
5% dans le groupe témoin (p<0,001). La parité élevée (≥6) était également plus importante dans le groupe grossesse rapprochée (12%) versus 3% dans le groupe témoin (p<0,001) (2).
Une autre étude polonaise publiée en 2015, évaluait la relation entre la parité et le risque de nouveau-nés avec un petit poids à la naissance (<2500g). Il a été montré qu’un intervalle court (0-5 mois) était associé à un risque plus accru de nouveau-nés avec un petit poids à la naissance chez les femmes ayant une parité élevée (≥3) (OR = 2.64; 95% CI 1.45–4.80). (39)
1.1.7 L'origine géographique/L’Ethnie
Les résultats sont contradictoires selon les études. Selon le rapport américain de 2014, les grossesses survenues sur un intervalle de moins de 6 mois et de 6-11 mois étaient plus fréquentes chez les femmes noires non hispaniques (7.1 % et 11.7 %, respectivement) que chez les femmes blanches non-hispaniques (4.1 % et 11.2 %) et que chez les femmes hispaniques (5.0 % et 9.3 %) (1). Une cohorte américaine plus ancienne (1999) exposait le fait que les femmes noires étaient plus sujettes aux grossesses rapprochées (<6 mois) (9,2%), versus 4,8% chez les femmes blanches (relative risk [RR] 1.9, 95% CI 1.4-2.6). Il a également été noté que le taux de nouveau-né petit pour l'âge gestationnel était de 6,4% pour les femmes noires versus 3,9% pour les femmes blanches (RR 1.7, 95% CI 1.2- 2.4). Après une analyse logistique, le taux de nouveau-né petit pour l'âge gestationnel (hypotrophie) demeurait principalement augmenté chez les femmes noires (odds ratio 1.7, 95% CI 1.1, 2.5) (57).
Une autre cohorte américaine plus récente (2016), a montré un risque plus élevé de concevoir un nouveau-né hypotrophe chez les femmes blanches si l'intervalle entre deux grossesses était court (de 0 à 6 mois) [adjRR 1.14 (95 % CI 1.08-1.21)]. Les intervalles supérieurs à 60 mois augmentaient le risque d'hypotrophie chez les femmes noires [adjRR 1.22 (95 % CI 1.13–1.32)]. Cette étude concluait au fait qu'un intervalle de 1-2 ans entre les deux grossesses était associé à une croissance optimale quel que soit l'ethnie (femmes noires ou blanches). (58)
1.1.8 ATCD de « pertes fœtales »
Deux études se sont intéressées à cette relation entre « grossesse rapprochée » et ATCD de « pertes fœtales ». (2,43)
- 10 -
Un antécédent de « perte fœtale » au cours de la grossesse, quel que soit le terme, semble impacter sur le délai de survenue de la grossesse ultérieure.
L'étude rétrospective française, publiée en 2006, analysait ces différentes variables. L'antécédent d'IVG était retrouvé à 17% dans la grossesse rapprochée (<6 mois) versus
10% dans le groupe témoin (intervalle de 18-23 mois) (p=0,02). Concernant les antécédents de MFIU ou IMG, le taux était plus important, 19% versus 2% (p<0,001). (2)
1.1.9 L'allaitement artificiel
L’étude cas-témoin de Dedecker, exposait également l’association entre le recours à un allaitement artificiel lors de la première grossesse et le risque de survenue d’une grossesse rapprochée.
57% des femmes, qui avaient eu recours à un allaitement artificiel après la première grossesse, avaient eu des grossesses rapprochées (<6 mois), versus 39% dans le groupe témoin (p<0,001). (2)
1.1.10 Le tabac
La consommation de tabac avant la première grossesse et au cours de la grossesse semble impacter sur le risque de survenue d'une grossesse rapprochée.
54% des femmes fumeuses étaient dans le groupe grossesse rapprochée (<6 mois)
versus 40% dans le groupe à intervalle 18-23 mois (p=0,01). Par ailleurs, 55% des femmes du groupe grossesse rapprochée avaient fumé durant la première grossesse
versus 37% dans le groupe témoin (p<0,001). (2)
Comme le montre la littérature ci-dessus, plusieurs déterminants sont retrouvés dans la survenue d'une grossesse rapprochée.
- 11 -
1.2 Les mécanismes étiopathogéniques pouvant expliquer les complications maternelles, fœtales, néonatales et infantile des grossesses rapprochées
Une revue complète, rédigée par Conde-Agudelo et son équipe en 2012, a exposé très succinctement les différentes hypothèses, qui seraient à l’origine de ce risque augmenté de complications lors de grossesses rapprochées. Cette revue s'appuie sur 58 études (françaises et internationales confondues). (19)
Les principales hypothèses identifiées sont :
1.2.1 La carence nutritionnelle maternelle
Cette carence, résultat de la première grossesse, serait à l'origine des naissances prématurées, des nouveau-nés avec un petit poids de naissance et des petits pour l'âge gestationnel pour le second enfant.
Selon les théories énoncées dans cet article, si une nouvelle grossesse commence avant une restauration folique complète, la femme serait sujette à un risque plus important d’insuffisance folique maternelle et de résultats périnatals défavorables. Ceci s'expliquerait par le potentiel nutritionnel maternel qui n'aurait pas le temps de se régénérer complètement avant de débuter la seconde grossesse et qui par conséquent impacterait le terme et la croissance de celle-ci. Les carences en fer et en acide folique joueraient principalement un rôle majeur dans ces complications. (60,61)
Une anémie maternelle lors de la seconde grossesse serait ainsi liée à cette carence de fer.
Ceci s'expliquerait par un renouvellement très lent de la concentration en fer et en acide folique. Cette carence nutritionnelle maternelle est d'autant plus accentuée si la femme a eu recours à un allaitement maternel à la suite de sa première grossesse.
Ce qui amène, certaines études à soulever l'hypothèse qu’un enfant né après un intervalle court pourrait être désavantagé en raison de la malnutrition fœtale et d'un environnement intra-utérin compromis, qui augmenteraient également, à long terme, le risque de mort pendant l’enfance.
- 12 -
Contrairement au fer et à l'acide folique, les carences en zinc, en vitamines A, B6 ou B12 ne seraient pas à l'origine de complications lors de grossesses rapprochées compte tenu principalement de leur renouvellement rapide. (62)
Cependant, les études qui ont évalué les effets de l'espacement entre deux grossesses et le statut anthropométrique maternel (l'anémie et le statut en oligo-élément) n'ont pas fourni des preuves claires pour soutenir l'hypothèse de carence nutritionnelle maternelle.
Concernant l’acide folique, une cohorte néerlandaise a été également réalisée en 2008. L'étude a concerné 3153 femmes. Cette étude avait mis en avant l'impact de l'utilisation d'une supplémentation en acide folique sur le poids de naissance et le risque de nouveau-nés petit pour l'âge gestationnel.
Globalement, les résultats avaient révélé qu'une augmentation du délai entre deux grossesses (par mois ajouté) était associée à une augmentation du poids de naissance de 63±20g (p= 0.002) et diminuait la probabilité de nouveau-nés petit pour l'âge gestationnel de 40 % (OR : 0,61 ; CI :0,46-0,82).
Plus spécifiquement, cette étude mettait en comparaison trois groupes : -Groupe 1 : groupe supplémenté en acide folique avant la seconde conception -Groupe 2 : groupe supplémenté après la seconde conception
-Groupe 3 : groupe n'ayant pas du tout reçu de supplémentation en acide folique.
L'étude avait conclu qu'il existait un effet dépendant de la dose supplémentée en acide folique sur l'intervalle entre deux grossesses. Une carence en folates durant la seconde grossesse contribuerait à un risque plus accru de RCIU et impacterait ainsi sur le poids de naissance et de nouveau-nés petits pour l’âge gestationnel à la naissance. (63)
La période critique de carence folique se situerait pendant les 3 à 4 mois après l'accouchement.
Une supplémentation en acide folique en post-partum semblerait essentielle afin de réduire le risque de nouveau-nés petit pour l'âge gestationnel et de nouveau-nés avec un petit poids de naissance. (7,63,64)
1.2.2 L'insuffisance cervicale
Des auteurs avaient émis l'idée qu'après une grossesse il était nécessaire d'attendre un certain temps afin que le col retrouve son tonus musculaire. Une grossesse rapprochée pourrait ainsi être à l'origine d'insuffisance cervicale qui serait elle-même à l'origine
- 13 -
Néanmoins aucune étude évaluant le risque d'insuffisance cervicale selon l'intervalle entre les grossesses, n'a été retrouvée dans la littérature.
Une étude réalisée par Sundtoft et al en 2011, avait étudié cependant la concentration du collagène cervical par biopsies cervicales sur 15 femmes à 3, 6, 9, 12, et 15 mois après l'accouchement. Une diminution de la concentration en collagène cervical avait été observée à la suite d'un accouchement. Il avait été conclu que la normalisation du cervix ne serait atteinte qu'à 12 mois de l'accouchement. Les auteurs avaient ainsi émis l’hypothèse que les concentrations cervicales pauvres en collagène pourraient expliquer l'association entre grossesse rapprochée et naissance avant terme. (65)
1.2.3 Transmission verticale des infections
Plusieurs études ont émis l'idée que les infections maternelles étaient associées à des risques périnatals plus défavorables tels que la naissance avant terme, les nouveau-nés avec un petit poids de naissance ainsi que les petits pour l'âge gestationnel, augmentant ainsi la morbidité et mortalité fœtale et néonatale.
L'infection peut se transmettre selon plusieurs voies : trans-placentaire (in utero), voie ascendante (in utero ou en per partum), lors du passage par la voie génitale (en per partum).
La colonisation infectieuse peut concerner différentes variétés de bactéries, fongiques, virales ou autres et peuvent persister plusieurs semaines à plusieurs mois après l'accouchement. Théoriquement, le risque d'une transmission maternelle avec persistance d’infection pour le fœtus et/ou du nouveau-né, serait augmenté lors de grossesse rapprochée.
Basé sur ces observations, des études ont été menés. La principale étant l'étude taïwanaise de Cheng de 2008. Son étude rétrospective a été réalisée sur 251 femmes. Elle avait pour but d'évaluer le risque de récidive de colonisation au streptocoque B issue d'une première grossesse sur une seconde grossesse en fonction de l'intervalle qui les sépare. Après une analyse multivariée, l'auteur avait conclu au fait que les femmes ayant un intervalle entre les deux grossesses inférieures à 12 mois avaient 60 % de risque d'être recolonisées par le streptocoque B versus 30,8 % chez les femmes ayant un intervalle entre les grossesses supérieur à 36 mois. Le risque s'évaluait à 1,6 lorsque les grossesses étaient rapprochées (<12 mois) (adjusted RR : 1,6 ; CI : 1,1-2,4) et à 1,3 lorsque les deux grossesses étaient espacées de 12 à 23 mois (adjusted RR : 1.3 ; CI : 0.9–2.1). (40)
- 14 -
Peu d'études se sont intéressées à ce sujet, le risque de recolonisation sur une seconde grossesse semble cependant être plus important en cas de grossesse avec un intervalle court, ce qui augmenterait ce risque de transmission materno-foetale et de résultats périnatals plus défavorables.
1.2.4 L’allaitement maternel
L’allaitement maternel aurait un impact défavorable sur les issues de grossesse lorsque celui-ci s’installerait pour le premier enfant alors que la seconde grossesse a déjà été démarrée. Cet allaitement maternel influencerait la croissance et le terme du second enfant.
Plusieurs études internationales de différents pays, datant des années 80-90 pour une grande majorité, se sont intéressées à ce sujet.
Un intervalle court entre deux grossesses augmenterait indirectement les risques néonataux et à posteriori infantile notamment à travers l'allaitement, principalement par son changement en composition et en quantité.
Une étude péruvienne datant de 2003, a montré que les enfants, dont la mère allaitait pendant la grossesse, avaient 125g (CI : 8-241) de moins que celles qui n'allaitaient pas. (66)
1.2.5 Cicatrice utérine fragile issue de la césarienne précédente
Une cohorte égyptienne réalisée en 2009 sur 90 grossesses uniques à 36 SA, avait pour but d'évaluer l'impact de l'état de la cicatrice utérine en fonction de l'intervalle entre deux grossesses. La cicatrice étant évaluée par échographie.
D'après les résultats énoncés dans l'étude, la cicatrice issue de la césarienne était d'épaisseur moindre (<3mm), donc considérée comme plus fragile chez 69% des femmes ayant eu des grossesses avec un intervalle inférieur à 6mois (p=0,0011), versus
26% quand l'intervalle était compris entre 6-12 mois et 10% si supérieur à 12mois (p=0,0011). L'auteur avait conclu qu'une nouvelle grossesse débutée après une césarienne dans un délai supérieur à 6mois était plus sécurisante que celle débutée avant 6 mois d’intervalle, ce qui avait pour but de diminuer le risque potentiel de rupture utérine et donc de morbidité maternelle. Ce risque était d'autant moins fréquent si le délai était supérieur à 12mois entre les deux grossesses. (67)
- 15 - 1.2.6 Processus anormal du remodelage des vaisseaux endométriaux
Indépendamment du mode d'accouchement, un intervalle court entre deux grossesses, serait à l'origine d'un plus grand risque d'anomalies placentaires.
L’étude de Conde-Aguedo de 2000, avait soutenu l'hypothèse qu'un intervalle court pourrait interférer sur les processus de remodelage des vaisseaux endométriaux et serait ainsi à l'origine d’un risque plus accru de survenue d’anomalies placentaires (de décollement placentaire et de placenta preavia). (14)
1.3 Les complications maternelles, fœtales et néonatales observées lors de grossesses rapprochées
L'ensemble de ces complications est répertorié dans le rapport de l'OMS de 2005 (9).
1.3.1 Les complications maternelles
Concernant les complications maternelles, il s'agit principalement du risque de pathologies hypertensives, d'anémie, d'infection et d'une augmentation globale de la morbidité et de la mortalité.
Une grande revue de la littérature, datant de 2007, s'était intéressée à l'effet de l'intervalle entre deux grossesses et à son impact sur la santé maternelle. (10)
22 études ont été incluses de 1966 à mars 2006. On retrouve les principales complications antérieurement décrites.
1.3.1.1 Morbidité maternelle
La morbidité maternelle était globalement majorée lors de grossesse rapprochée. (5,9– 11, 13, 14,27–29)
À long terme, cette morbidité semble également impacter sur les risques cardio-vasculaires (OR : 1.56 ; 95% CI 1.18–2.07) (28) mais également le risque d'ostéoporose post-ménopausique (OR : 4.306 ; 95% CI, 1.684–11.01). (30)
- 16 -
Parmi ces études, une étude faite au Bangladesh réalisée sur 11,122 grossesses entre
1996-2002, avait révélé un risque significatif de pré-éclampsie et d’HTA accru quand l'intervalle entre les deux grossesses était inférieur à 6 mois, comparés aux groupes avec un intervalle compris entre 27-50 mois (p<0.01). (11)
Une cohorte sud-américaine ayant inclus 894 476 femmes entre 1990 et 2009, avait montré qu’un intervalle inférieur à 12 mois entre deux grossesses augmenterait le risque de pré-éclampsie (aOR 0.80; 95% CI 0.76–0.85). À l'inverse, le risque éclampsie n'avait pas été retrouvé. (12)
L'étude de Zilberman, datant de 2007, avait mis en évidence un risque augmenté de problèmes hypertensifs quand l'intervalle entre les deux grossesses était inférieur à 18 mois. (13)
1.3.1.3 Anémie maternelle
L'étude de Conde-Agudelo de 2000 avait estimé ce risque 1,3 plus important lorsque l’intervalle entre les grossesses était inférieur à 5 mois comparé à un intervalle compris entre 18-23 mois (OR : 1.30; 95% CI 1.18 -1.43). (14)
Une étude nigérienne datant de 2004, avait retrouvé un risque d'anémie supérieur si l'intervalle était inférieur à 24 mois (p=0,011). (17)
Une étude française cas-témoins récente, avait montré qu'il existerait un risque plus important de femmes anémiées au cours de grossesse rapprochée (<9mois d'intervalle entre les deux grossesses) (OR = 4,9 ; p = 0,001) et lors du post-partum (OR = 2,1 ;
p=0,02), en comparaison à celles qui avaient un intervalle entre les deux grossesses compris entre 18 et 24 mois. (7)
Une seule étude n'avait pas trouvé pas de résultats significatifs. (18)
1.3.1.4 Métrorragies
D'autres complications maternelles sont identifiées dans la revue de la littérature, telles que les métrorragies du 3ème trimestre (7,14), avec un risque augmenté jusqu’à 70 % pour les intervalles inférieur ou égale à 5 mois, comparé aux intervalles compris entre
- 17 -
18 et 24 mois. Ce risque était estimé 1,7 (OR 1,7 ; 1,4-2,2). Ceci s’expliquerait notamment par la présence de placenta preavia hémorragique et/ou de décollement placentaire décrits au cours du troisième trimestre. (14)
1.3.1.5 Infections en post-partum
Les intervalles dits « courts » seraient liés à un risque plus important d'infections dans le post-partum. (7, 9, 14,19)
L'étude de Conde de 2000, a énoncé qu'un intervalle inférieur à 5 mois serait lié à un risque 1,3 plus important de développer une endométrite dans le post-partum comparé aux grossesses compris entre 18-23 mois d’intervalle (OR 1,3 ; 1,2-1,5). (14)
À l'inverse, l'étude sud-américaine datant de 2015, n’avait pas retrouvé de résultats significatifs (12).
Aucune infection n'avait été répertoriée dans l'étude française datant de 2012 (7).
1.3.1.6 Mortalité maternelle
Concernant la mortalité maternelle, une grande étude Sud-américaine datant de 2000, avait montré que les femmes ayant un intervalle entre les deux grossesses inférieures à 5 mois avaient un risque de décès significativement supérieur à 2,5 (adjusted OR, 2,5 ; 95 % CI 1,2-5,4) comparé à celles ayant conçu 18-23 mois après la précédente grossesse. (14)
Cependant, plusieurs autres études (sud-américaine, du Bangladesh, américaine) n'avaient pas retrouvé de résultats significatifs. (11, 12 15, 16)
1.3.2 Complications fœtales et néonatales
La revue de la littérature effectuée, a recensé principalement lors de grossesse rapprochée, la prématurité, les nouveau-nés avec un petit poids de naissance, les nouveau-nés petits pour l'âge gestationnel, mais également les pertes fœtales ou encore la rupture prématurée des membranes et les anomalies congénitales.
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1.3.2.1 Morbidité fœtale, néonatale et infantile
Il semblerait qu'il existerait une morbidité fœtale et néonatale plus importante lors de grossesse rapprochée. (7,9,11,12,19,31,36,38,45)
Lorsque l’intervalle entre les grossesses est inférieur à 36 mois, la morbidité infantile semble également être augmentée. (38)
1.3.2.2 Pertes fœtales
On retrouve plusieurs études sur ce sujet. (9,11,37,43)
Chez les femmes ayant un intervalle entre les deux grossesses inférieures à 3 mois, le risque de fausses-couches avait augmenté, et principalement si celle-ci avait eu une grossesse précédente qui s'était soldée également par une fausse-couche (OR=4.06, 95% C.I.=1.98-8.31). (43)
1.3.2.3 Rupture prématurée des membranes
De nombreuses études ont trouvé une corrélation entre un intervalle “court” entre deux grossesses et la survenue d’une rupture prématurée des membranes. (4,9,10,14,19,44) Deux études similaires avaient retrouvé un risque augmenté de rupture prématurée des membranes lorsque l'intervalle était inférieur à 6 mois (OR, 1.69; 95% CI, 1.28–2.39) (4) ; (OR 1,7 ; 95% CI 1,5-1,9) (14).
1.3.2.4 RCIU / Prématurité/ Petit poids de naissance/ Petit pour l'âge gestationnel (PAG)
Deux études avaient mis en relation le risque de RCIU avec le délai « court » entre deux grossesses. (37,42)
Parmi ces études, une de 2008 avait été réalisée au Brésil. L'auteur avait exposé que le risque de RCIU associé à un intervalle entre deux grossesses inférieures à 6 mois était de 1.38 (95% confidence interval (CI) : 1.02-1.86) après ajustement des caractéristiques maternelles. (42)
L'étude française de Dedecker n'avait cependant retrouvé aucune différence significative concernant les RCIU pendant la grossesse (2).
- 19 -
Plusieurs études montraient également un risque significativement supérieur de prématurité et de nouveau-nés avec un petit poids de naissance. (2–4,9,12,19,27,31–35, 37-39)
Une méta-analyse, de 2006, évaluant les conséquences périnatales selon les intervalles de grossesses, avait pu inclure 67 études (de 1966 à 2006). Au total, 11 091 659 femmes enceintes avaient été incluses. Différents intervalles entre deux grossesses avaient été étudiés.
L'analyse a montré une majoration du risque de prématurité, de nouveau-nés avec un petit poids de naissance et de nouveau-nés petits pour l'âge gestationnel (respectivement OR ajusté [95% intervalle de confiance] : 1.40 [1.24-1.58], 1.61 [1.39-1.86], et 1.26 [1.18-1.33]) lorsque l'intervalle entre les deux grossesses était inférieur à 6 mois comparé à l'intervalle compris entre 18 et 23 mois.
Pour un intervalle compris entre 6 et 11, le risque de prématurité, de nouveau-nés avec un petit poids de naissance et de nouveau-nés petits pour l’âge gestationnel diminuaient. Le risque étant respectivement de 1.14 [1.10-1.17], 1.14 [1.10-1.17], et 1.11 [1.04-1.19].
(6)
Une étude française datant également de 2006, avait confirmé qu'un intervalle inférieur à 6 mois entre les grossesses était associé à un risque significativement plus élevé de prématurité <37 SA avec un taux avoisinant 19% dans le groupe grossesse rapprochée
versus 8% dans le groupe témoin (intervalle entre les grossesses compris entre 18-23 mois) (OR= 2,8 ; p<0,001). Cette significativité était également retrouvée pour la prématurité <34SA (p=0,01) (2)
On retrouve également plusieurs autres études qui étudient la relation entre le risque d'hypotrophie/PAG et un intervalle « court » entre deux grossesses. (3,4,7,9,19,27,31,34,36)
Une étude rétrospective cas-témoins française, publiée en 2013, avait exposé que le taux d’enfants nés hypotrophes était plus important lors de grossesse rapprochée (délai inférieur à 9 mois) :17% versus 8% dans le groupe témoin (intervalle compris entre 18-24 mois entre les deux grossesses) (OR 2,4 ; p=0,05). (7)
1.3.2.5 Anomalies congénitales
Le risque de malformations/ anomalies congénitale a pu pareillement être identifié dans la littérature. (4,31,40,41)
- 20 -
Selon une étude récente (2015), un intervalle entre les grossesses inférieur à 6 mois serait à l'origine d'une majoration des anomalies congénitales (OR, 1.38; 95%CI, 1.09– 1.76). Les principales anomalies observées étaient : les malformations cardiaques (OR, 1.55; 95%CI, 1.09–5.46), l'anomalie de fermeture du tube neural (OR, 2.06; 95%CI, 1.32–7.64) et les anomalies du système nerveux central (OR, 1.45; 95%CI, 1.12–3.65). (4)
1.3.2.6 Hypothermie néonatale
Dans une étude française, il a été montré que la fréquence d’enfants présentant une hypothermie néonatale était de 12 % parmi les grossesses rapprochées (intervalle inférieur à 9 mois) versus 4 % dans le groupe témoin (intervalle compris entre 18-23 mois) (OR = 3,1 ; p= 0,04). (7)
Parmi les différentes complications maternelles, fœtales et néonatales précédemment décrites, toutes peuvent survenir quel que soit l'état de l'utérus. Cependant, ces complications semblent être majorées en cas d'utérus cicatriciel.
1.4 L'utérus cicatriciel
La prévalence des utérus cicatriciels représentait en 2010, 11% des parturientes et 19% des multipares : chiffre en constante augmentation depuis 1995 Ce taux en 1995 était respectivement de 8% et de 14%. Cela représente actuellement environ 90 000 femmes par an en France, pour une majorité avec un utérus mono-cicatriciel (83%). (48,49) L'utérus cicatriciel est défini comme étant un utérus porteur d'une ou plusieurs cicatrices myométriales, en un endroit quelconque du corps ou de l'isthme. En sont exclus de cette définition les cicatrices uniquement séreuses ou muqueuses. (48)
L'antécédent de césarienne reste la cause principale de l'utérus cicatriciel avec un taux qui avoisinait en 2010, les 20% (vs 15,5% en 1995). (48,49)
- 21 - 1.4.1 Complications maternelles
1.4.1.1 Morbidité maternelle
L'antécédent d'un utérus cicatriciel constituerait, à lui seul, un risque potentiel de morbidité maternelle pour une grossesse ultérieure, indépendamment de la voie d'accouchement. (48,49)
1.4.1.2 Rupture utérine, anomalies placentaires et autres complications
Les complications survenant chez les utérus cicatriciels sont nombreuses : on y retrouve principalement la rupture utérine (dont la prévalence est estimée entre 0,1 et 0,5% dans les pays développés) et l'anomalie d'insertion placentaire. (48,49)
L'incidence de ces risques est très variable entre les pays en voie de développement et les pays développés mais également entre les pays développés. Les dernières estimations ont estimé un taux avoisinant 5 à 6/10 000 dans une étude nationale prospective aux Pays-Bas (50), alors qu'au Royaume-Uni, le taux était légèrement plus bas (1,9/ 10 000) (51).
D'autres complications survenant sur un utérus cicatriciel ont été identifiées dans une revue de la littérature établit en 2012. Les principaux risques qui ont été ressortis étaient : (48)
-l'HRP (de 1,2 à 1,5 % selon les études) -l'hystérectomie péri partum.
Le risque d’hystérectomie avait été évalué en fonction du nombre de césariennes. Pour les femmes ayant un antécédent de césarienne, le risque était 2,1 fois plus important par rapport aux femmes ayant un utérus non cicatriciel (OR :2,1 ; IC 95 % : 1,4 - 3,3) et 7,1 fois plus important pour les femmes avec au moins deux césariennes antérieures (OR : 7,1 ; IC 95 % : 3,7 – 13,7).
- l'infertilité sur la prochaine grossesse
- l'endométriose (0,1 à 0,2 % après césarienne) - la grossesse ectopique sur la cicatrice
Lors de grossesse rapprochée, chez les femmes ayant un utérus cicatriciel, la littérature a mis en évidence un risque majoré de rupture utérine (5,10,19–23), d'anomalies
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d’insertion placentaires (10,19,24), de recours à la transfusion (5,25) et d'une diminution du taux de succès d'accouchement par voie basse après une césarienne. (26)
Le risque de rupture utérine (après une césarienne) avait été évalué dans une grande cohorte canadienne. Cette cohorte était basée sur 1527 femmes durant une période s’étalant de 1988 à 2000. Le taux de rupture utérine était de 4.8% pour les femmes ayant eu deux grossesses avec un intervalle inférieur à 12 mois, 2,7 % avec un intervalle compris entre 13 et 24 mois, 0,9 % avec un intervalle compris entre 25 et 36 mois et 0,9 % avec un intervalle supérieur à 36 mois (p=0,04). Le risque de rupture utérine serait estimé à 2-3 plus fréquent quand l’intervalle entre deux grossesses est inférieur ou égal à 24 mois. (23)
Concernant les anomalies placentaires, une cohorte réalisée dans le Missouri entre 1989–1997, avait montré que lorsqu'une seconde grossesse arrivait dans l'année après une première césarienne, il existerait un risque majoré de 1,7 de développer un placenta preavia (RR 1.7, 95% CI 0.9–3.1) et un risque de 1,5 pour le décollement placentaire (RR 1.5, 95% CI 1.1–2.3). (24)
1.4.2 Complications fœtales et néonatales
1.4.2.1 Morbidité fœtale
L'antécédent d'un utérus cicatriciel constituerait, à lui seul, un risque potentiel de morbidité fœtale et néonatale pour une grossesse ultérieure, indépendamment de la voie d'accouchement. (48,49)
1.4.2.2 Prématurité, RCIU, MFIU et décès périnatal
D'autre part, le risque de prématurité, de RCIU, de mort fœtale in utero et de décès périnatal seraient plus important chez les femmes ayant un utérus cicatriciel. (48)
1.5 Recommandations
Au vu de la revue de la littérature se rapportant aux grossesses rapprochées, de nombreuses complications maternelles, fœtales et néonatales ont pu être identifiées. Des recommandations ont été ainsi éditées.
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En 2005, l'OMS (l’organisation mondiale de santé), a recommandé un délai minimum de 24 mois entre deux grossesses (délai entre le début de la première grossesse et le début de la seconde) afin de réduire les risques maternels, fœtaux et néonataux. (9) Une première revue de la littérature (françaises et internationales confondues), quant à elle, a montré que ce délai variait de 18 à 23 mois. (3,7,13,27,46)
Cependant cet intervalle était réduit à six mois après une fausse couche ou un avortement provoqué afin de réduire les risques pour la santé maternelle et périnatale
d'après les recommandations de l'OMS de 2005 (9)
Alors qu'une étude évaluait cet intervalle à 3 mois. (47)
Les dernières recommandations datant de 2015 sur les modalités de la consultation post-natale de Doret (8) et celles concernant la prévention de la prématurité spontanée et de ses conséquences de novembre 2016 de Sentilhes et al (68), ont souligné l'importance d'informer les patientes du risques liés aux grossesses rapprochées (accord
professionnel), en n'oubliant pas qu'il était nécessaire de discuter de ces risques en
fonction de l'âge maternel, du fait de l'augmentation des complications obstétricales, de la baisse de la fertilité au-delà de 35ans, et du nombre d'enfants désirés (accord
professionnel).
Concernant les utérus cicatriciels, les dernières recommandations issues du rapport du CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français) de 2012, ont préconisé aux couples d'attendre minimum un an avant toute nouvelle conception en cas d'antécédent d'utérus cicatriciel au vu des possibles complications (accord
professionnel). (49)
Cet intervalle d'un an correspondrait au délai de 21 mois en prenant en compte les neufs mois de grossesse de la première grossesse.
Notre étude s’intéressera à l’identification des déterminants et des complications maternelles, fœtales et néonatales des grossesses rapprochées. Le sous-groupe des utérus cicatriciels sera ensuite étudié séparément.
- 24 -
Ce mémoire a pour but d’évaluer la pertinence des recommandations actuelles sur le délai optimal entre deux grossesses.
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Deuxième partie
Matériel et méthode
2.1 Problématique
• Les recommandations actuelles sur la nécessité d'un délai de 21 mois entre deux grossesses est-elle justifiée ?
• Quels sont les déterminants de grossesses rapprochées ?
• Les grossesses rapprochées entraînent-elles plus de complications maternelles, fœtales et néonatales ?
2.2 Hypothèses
Au vu de la revue de la littérature effectuée, les hypothèses de cette étude sont :
Hypothèse 1 : Les ATCD de pertes fœtales sur la première grossesse constituent un
facteur qui serait à l’origine des grossesses rapprochées.
Hypothèse 2 : Les grossesses rapprochées sont plus sujettes à des complications qu’elles soient maternelles, fœtales ou néonatales.
Hypothèse 3 : L'utérus cicatriciel constitue un facteur de risque supplémentaire sur la
survenue de ces complications dans les grossesses rapprochées.
2.2 Objectifs
L'objectif principal de notre étude était d'identifier les complications maternelles, fœtales et néonatales et de définir les facteurs de risques de survenue des grossesses rapprochées.
L'objectif secondaire était d'évaluer la pertinence des recommandations actuelles sur le délai entre les grossesses.
2.3 Type d'étude et déroulement d’étude
Il s'agit d'une étude rétrospective comparative monocentrique, de type exposé-non exposé, réalisée au sein d'une maternité parisienne de niveau III (Robert-Debré) où le
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recueil de données est uniquement informatisé. La période d'étude s'étend de janvier 2000 à juillet 2016. Une maternité de type III informatisée a été choisi afin d'avoir un recueil de données exploitable pour notre étude.
L'étude consistait à comparer deux groupes : le groupe des exposés et le groupe des non-exposés.
• Le groupe des exposés était définit par un intervalle entre les deux grossesses ≤ 21 mois entre le début de la première grossesse et le début de la seconde (soit ≤12 mois entre l'accouchement de la première grossesse et le début de la seconde). Cet intervalle a été choisi selon les recommandations de l'OMS et du CNGOF (9,49).
• Le groupe des non-exposés correspondait à l'intervalle entre deux grossesses >21 mois et inférieur à 60 mois entre le début de la première et le début de la seconde (soit > 12 mois entre l'accouchement de la première grossesse et le début de la seconde). Cet intervalle a été choisi en fonction des données de la littérature.
2.4 Population d'étude / Participants
Toutes les femmes ayant accouché dans la maternité sur la période d’étude (janvier 2000- juillet 2016) ont été recensées selon les critères suivants :
Critères d’inclusion :
- Grossesse simple (singleton)
- Nouveau-né vivant ou MFIU ou mort per-partum ou IMG ou fausse-couche - Utérus non cicatriciel et mono-cicatriciel (inclus les myomectomies)
Critères d’exclusion :
- Grossesse multiple - IVG
- Utérus multi-cicatriciel
Au total, entre janvier 2000 et décembre 2016, 49 744 accouchements ont été réalisé au sein de la maternité de Robert Debré.
Après application des critères d’inclusion et d’exclusion, il y avait 7 138 patientes dont 2 200 exposées et 4 928 non exposées.
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Dans le groupe des exposés, 298 (13,5%) avaient un utérus cicatriciel versus 875 (17,8%) dans le groupe des non-exposés.
2.5 Variables retenues
Le recueil des données s'est fait uniquement via une base de données informatisée et a concerné pour chaque femme les deux grossesses.
Les données relatives aux caractéristiques sociodémographiques ainsi que les antécédents gynéco-obstétricaux ont été récoltées pour les deux grossesses successives. Les données concernant le déroulement de la grossesse, du travail, de l'accouchement, du post-partum et les caractéristiques néonatales ont été également recueillies pour la seconde grossesse, afin d'analyser les potentielles complications maternelles, fœtales et néonatales.
Concernant les critères de jugement principaux :
- Concernant les facteurs de risques (déterminants) d'avoir des grossesses
rapprochées :
▪ L’âge : ≤ 21 ans, ≥ 35 ans, ▪ La gestité : ≥6,
▪ La parité : ≥6,
▪ La situation familiale : vit seule,
▪ La situation sociale : environnement social défavorable,
▪ La profession : activité professionnelle (tout métier confondu y compris l’intérim, le congé parental et l’arrêt maladie), sans profession (femme au foyer, bénévole, chômage, en recherche d’emploi), étudiant (comprend les internes, en formation, les stagiaires),
▪ L’origine géographique : Europe/Moyen-Orient, Afrique du nord, Afrique subsaharienne, Asie, DOM-TOM (y compris Haïti), Amérique du sud),
▪ Les ATCD gynéco-obstétricaux (IVG, Fausse-couche, MFIU, IMG, Prématurité, Enfants décédés, Nouveau-nés avec un petit poids de naissance) antérieur à la première grossesse ou issue de la première de grossesse,
▪ La notion de consommation tabagique pendant la première grossesse, ▪ L’allaitement choisi après la première grossesse : maternel, artificiel,
- 28 -
▪ La notion de prescription d'une contraception, de fer et d'acide folique après la première grossesse.
- Pour les complications maternelles, fœtales et néonatales : ▪ La prématurité : terme <28SA, <32SA et <37SA,
▪ Les petits poids de naissance : poids <2500g,
▪ Les petits pour l’âge gestationnel/PAG/hypotrophie : <10ème percentile de la courbe de
poids (selon les courbes de croissance AUDIPOG : Annexe I et II) à 28SA, 32SA, 37SA, 39SA et 41 SA, spécifiquement chez les garçons et chez les filles,
▪ Les RCIU connus pour indication à l'induction du travail ou à la césarienne, ▪ Les malformations fœtales : diagnostic principal en post-partum,
▪ Les pertes fœtales : fausse-couche, MFIU, IMG, mort fœtale per-partum, ▪ La rupture prématurée des membranes : RPM avant l’entrée en travail,
▪ Les hémorragies du post-partum : ≥500cc quel que soit la voie d’accouchement, ▪ L'apparition d’anémie : Hb ≤10g/l pendant la grossesse et le post-partum, ▪ L’apparition de métrorragies : saignements survenant en dehors des règles, ▪ L’apparition d’HTA : TA ≥14/9,
▪ L’apparition de pré-éclampsie : TA ≥14/9 + protéinurie ≥0,3g/l,
▪ L’issue de la grossesse : né vivant, MFIU, mort fœtale per partum, IMG, FC, ▪ L’apparition d’infection maternelle dans le post-partum,
▪ La notion de transfusion dans le post-partum, ▪ La mortalité maternelle.
Données recueillies spécifiquement pour les utérus cicatriciels :
▪ Les anomalies placentaires : placenta prævia, placenta accréta, HRP, ▪ La notion de rupture utérine,
▪ La notion de déhiscence utérine, ▪ La notion d’hystérectomie péri-partum,
▪ La notion d’infertilité sur la seconde grossesse.
Concernant les critères de jugement secondaires : - Pour le déroulement de la seconde grossesse : ▪ Le type de grossesse : spontané, induit,
▪ La notion d’une prise en charge médicamenteuse et/ou thérapeutique maternelle : aspirine, cerclage, corticothérapie,
- 29 -
▪ La prise de poids totale pendant la grossesse, ▪ L’IMC début et fin de grossesse,
▪ Les conduites à risques avant et pendant la grossesse : tabac, alcool,
▪ L'apparition d’autres pathologies : éclampsie, hellp syndrome, diabète antérieur, diabète gestationnel, CIVD, pathologie thrombo-embolique, cholestase gravidique, ▪ Les motifs hospitalisations : MAP, RCIU, RPM, Pré-éclampsie,
▪ La notion d’un PV positif à streptocoque B.
- Pour le déroulement du travail et de l’accouchement :
▪ Le mode d'entrée en travail : spontané, induit (maturation), dirigé (oxytocine),
▪ Les indications au déclenchement : ARCF, RCIU,
▪ La notion d’un accord voie basse en cas d’utérus cicatriciel, ▪ Les présentations fœtales : céphaliques, sièges, transverses,
▪ Les événements survenus pendant le travail : rupture artificielle des membranes (amniotomie), tachycardie fœtale (rdb ≥160 bpm/min), fièvre maternelle (température ≥38,5°), couleur du liquide amniotique : clair, teinté, méconial, sanglant, la mise en place d’oxytocine,
▪ La durée totale du travail,
▪ Le mode d’accouchement : voie basse instrumentale (forceps, spatule, ventouse), voie basse non instrumentale (inclus les manœuvres sur les sièges), césarienne avant travail, césarienne pendant travail, aspiration,
▪ L’indication principale à la césarienne : ARCF, RCIU,
▪ Le mode de délivrance : aspiration, naturelle complète et incomplète ou douteuse, artificielle ou manuelle (extraction manuelle du placenta hors de l’utérus),
▪ Le périnée : intact (éraillures, déchirure vaginale, déchirure para urétrale, para clitoridienne ou des grandes et petites lèvres), déchirure simple (périnéale type 1 et 2, point à la fourchette), déchirure compliquée (périnée complet, épisiotomie),
▪ Les autres prises en charges survenues dans le post-partum immédiat : oxytocine, intervention médicamenteuse (cytotec ou nalador), ballonnet, chirurgicale (embolisation ou capitonnage ou ligature des artères utérines),
▪ La notion de transfert maternel en réanimation.
- Pour le déroulement du post-partum :
▪ La prescription d’acide folique, ▪ La prescription de fer,
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▪ La prescription de contraception,
▪ L’allaitement choisi.
- Pour les caractéristiques néonatales : ▪ La taille,
▪ Le score d’Apgar : <7 à 5 min, ▪ Le pH : <7, <7,20,
▪ La notion de réanimation : assistance respiratoire, intubation.
2.6 Stratégie d'analyse
L’analyse statistique a été réalisée à partir du logiciel Biosta TGV et STDHA (Statistical tools for high-throughput data analysis).
Les variables catégorielles ont été analysées à l’aide du test du Chi2 ou du test exact de Fisher pour les petits échantillons (effectifs attendus <3). La correction de Yates a été utilisée pour les effectifs attendus compris entre 3 et 5 pour le test du Chi2.
Les variables continues ont été analysées à l’aide du test de Student.
Le seuil de significativité a été fixé à 0,05 et les intervalles de confiances ont été calculés à 95%.
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Troisième partie
Résultats
Sur la période d’étude choisie (janvier 2000-juillet 2016), 49 744 accouchements ont été réalisées au sein de la maternité de Robert Debré.
7 138 (14,3%) patientes, répondant aux critères d’inclusion et d’exclusion, ont été sélectionné. Parmi elles, 2 200 sont exposées et 4 928 sont non exposées.
Dans le groupe des exposés, 298 (13,5%) avaient un utérus cicatriciel versus 875 (17,8%) dans le groupe des non-exposés.
Deux populations ont été étudiées : une population totale (les utérus sains + cicatriciels confondus) et une sous-population (les utérus uniquement cicatriciels).
Le délai entre les grossesses dans les deux groupes étudiés a été respectivement de 15,7 ± 3,9 dans le groupe exposé (≤21 mois d’intervalle) et de 35,6 ± 9,9 dans le groupe non-exposé (>21 mois).
3.1 Description générale de la population d'étude (tableau 1) Age :
L’analyse des caractéristiques socio-économiques a révélé globalement une moyenne d'âge plus faible dans le groupe exposé (29,7 ans versus 31,6 ans dans le groupe non exposé (p<0,0001) et de 31,2 ans versus 32,2 ans en cas d'utérus cicatriciels (p=0,002)). Le taux de femme ayant moins de 21 ans était supérieur dans le groupe exposé (3,5%) (versus 0,7% dans le groupe non-exposé) (p<0,0001).
Le taux de femmes ayant plus de 35 ans était plus faible (17,4%) versus 23,6% dans le groupe non exposé (p<0,0001).
Seul l'âge inférieur ou égal à 21 ans était significatif chez les patientes porteuses d'un utérus cicatriciels (p=0,05).
Niveau socio-économique :
Une différence significative a été montrée en ce qui concerne l’absence de profession : 32,7% dans le groupe exposé versus 22,1% dans le groupe non-exposé (p<0,0001). Cette différence significative était retrouvée en cas d'utérus cicatriciel, respectivement 34,5% versus 24,7% (p=0,002).
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Origine géographique :
Les femmes d'origine d'Afrique du nord et d'Asie étaient majoritairement plus nombreuses dans le groupe exposé, respectivement 35% et 12,2% versus 29,2 et 9,4% dans le groupe non-exposé. (Respectivement p=0,0001 et p=0,004). Cette différence significative a été également montrée en cas d'utérus cicatriciel mais uniquement pour les femmes d'Afrique du Nord (p=0,01).
Les femmes d'Europe/Moyen-Orient étaient moins nombreuses dans le groupe exposé (34,8%) que dans le groupe non-exposé (44,1%) (p<0,0001). Cette différence était également significative (p=0,0003) en cas d'utérus cicatriciel.
Environnement défavorable :
Aucune différence significative n'a été montrée concernant les femmes vivant seule et l’environnement défavorable.
Gestité et parité :
La moyenne de la gestité et de la parité était légèrement plus faible dans le groupe exposé (respectivement 2,9 et 2,3 versus 3,0 et 2,4 dans le groupe non exposé, respectivement p=0,03 et p<0,0001).
Uniquement la gestité ≥ 6 a été retrouvée significative dans le sous population des utérus cicatriciels (6,7 % dans le groupe exposé vs 2,6 % dans le groupe non exposé (p=0,001)).
Antécédents gynéco-obstétricaux :
Le taux de MFIU, d’enfants décédés et d'IMG étaient plus important dans le groupe exposé, respectivement 8,9% ,1,5% et 12,7% versus 2%, 0,5% et 3,2% dans le groupe non-exposé (p<0,0001). Cette différence était également significative en cas d'utérus cicatriciels p=0,001, p=0,03 et p=0,05.
14,7% avaient eu un ou plusieurs antécédents d'IVG dans le groupe exposé versus 16,8% dans le groupe non-exposé (p=0,02). Cette différence n'a pas été retrouvée significative en cas d'utérus cicatriciel.
Aucune différence significative n'a été montrée concernant les antécédents de fausse-couche ou de prématurité.
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Utérus cicatriciel :
Le taux d’utérus cicatriciel était plus élevé dans le groupe non-exposé (17,8%) versus 13,5% dans le groupe exposé (p<0,0001). Concernant le type de cicatrice, les myomectomies isolées étaient les plus nombreuses dans le groupe exposé (4,4%) versus 1,9% dans le groupe non-exposés (p=0,02), à l'opposition des césariennes.
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Population totale Sous population (Utérus cicatriciel) Caractéristiques socio-économiques Caractéristiques observées Grossesse rapprochée (≤ 21 mois d’intervalle) N=2200 n(%) m ± sd Groupe non-exposé (>21 mois d’intervalle) N=4928 n(%) m ± sd p Grossesse rapprochée (≤ 21 mois d’intervalle) N=298 n(%) m ± sd Groupe non-exposé (>21 mois d’intervalle) N=875 n(%) m ± sd P Indication utérus cicatriciel 0,02 Césarienne 285 (95,6) 858 (98,1) Myomectomie isolée 13 (4,4) 17 (1,9)
Délai entre les grossesses (mois)
15,7 ± 3,9 35,6 ± 9,9 16,7 ± 3,4 35,7 ± 9,9
Age maternel (années) 29,7 ± 5,3 31,6 ± 4,7 <0,0001 31,2 ± 5,4 32,2 ± 4,9 0,002
≤ 21 ans n (%) 78 (3,5) 33 (0,7) <0,0001 5 (1,7) 4 (0,5) 0,05 ≥ 35 ans n (%) 382 (17,4) 1161 (23,6) <0,0001 78 (26,2) 252 (28,8) 0,38 Vit seule 17 (0,8) 33 (0,7) 0,23 2 (0,7) 1 (0,1) 0,16 Profession *₃ *₁ *₂ *₆ *₇ Activité professionnelle 1283 (65,7) 3457 (76,3) <0,0001 167 (64,0) 583 (73,5) 0,003 Sans profession 638 (32,7) 1002 (22,1) <0,0001 90 (34,5) 196 (24,7) 0,002 Étudiants 33 (1,7) 72 (1,6) 0,77 4 (1,5) 14 (1,8) 0,98 Environnement défavorable 40 (1,8) 68 (1,4) 0,16 3 (1) 16 (1,8) 0,43 Origine géographique *₄ *₅ * ₈ * ₉ Europe / Moyen-Orient 533 (34,8) 1508 (44,1) <0,0001 49 (25,5) 233 (39,8) 0,0003 Afrique du nord 536 (35) 999 (29,2) <0,0001 70 (36,5) 156 (26,7) 0,01 Afrique sub-saharienne 216 (14,1) 470 (13,7) 0,72 46 (24) 120 (20,5) 0,31 Asie 186 (12,2) 323 (9,4) 0,004 16 (8,3) 56 (9,6) 0,61 Dom-Tom 47 (3,1) 97 (2,8) 0,65 8 (4,2) 18 (3,1) 0,47 Amérique du sud 11 (0,7) 14 (0,4) 0,16 3 (1,6) 2 (0,3) 0,10 Autres (Amérique du nord) 1 (0,06) 11 (0,3) 0,12 0 (0) 0 (0) 1 49 (25,5) 233 (39,8) Antécédents gynéco-obstétricaux Gestité 2,9 ± 1,2 3,0 ± 1,2 0.03 3,0 ± 1,2 3,0 ± 1,1 0,63 ≥6 (%) 99 (4,5) 183 (3,7) 0,12 20 (6,7) 23 (2,6) 0,001 Parité 2,3 ± 0,8 2,4 ± 0,7 <0,0001 2,3 ± 0,7 2,3 ± 0,7 0,12 ≥6 (%) 12 (0,5) 26 (0,5) 0,92 2 (0,7) 3 (0,3) 0,61 ATCD gynéco-obstétricaux IVG 323 (14,7) 829 (16,8) 0,02 56 (18,8) 158 (18,1) 0,78 Fausse-couche 569 (25,9) 1233 (25) 0,45 81 (27,2) 223 (25,5) 0,56 MFIU 195 (8,9) 99 (2) <0,0001 20 (6,7) 23 (2,6) 0,001 IMG 279 (12,7) 157 (3,2) <0,0001 16 (5,4) 26 (3) 0,05 Prématurité 204 (9,3) 420 (8,5) 0,30 53 (17,8) 143 (16,3) 0,56 Enfants décédés 32 (1,5) 27 (0,5) <0,0001 9 (3) 9 (1) 0,03 Utérus cicatriciel 298 (13,5) 875 (17,8) <0,0001
*₁ NR 246 (11,2) *₂ NR 397 (8) *₃ Activité professionnelle comprend également les femmes en intérim, congé parental et arrêt maladie.
Sans profession comprend les femmes au foyer, bénévole, chômage, en recherche d’emploi
Étudiants comprend les internes, en formation, stagiaire
*₄ NR 670 (30,5) *₅ NR 1506 (30,6) *₆ NR 37 (12,4) *₇ NR 82 (9,4)
* ₈ NR 106 (35,6) * ₉ NR 290 (33,1)
Tableau 1: Description de la population : caractéristiques socio-économiques et antécédents gynéco-obstétricaux
