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Impact de l’ouverture H24 du laboratoire du C.H.U. de Nice sur la prise en charge des bactériémies

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Academic year: 2021

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Texte intégral

(1)

HAL Id: dumas-02326534

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02326534

Submitted on 22 Oct 2019

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Impact de l’ouverture H24 du laboratoire du C.H.U. de

Nice sur la prise en charge des bactériémies

David Chirio

To cite this version:

David Chirio. Impact de l’ouverture H24 du laboratoire du C.H.U. de Nice sur la prise en charge des bactériémies. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-02326534�

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(13)

ϭϮ   EŝŚĂů͕ ^ĂƌĂŚ͕ ŝĂŶĞ͕ 'ƌĠŐŽŝƌĞ͕ >ƵĐĂƐ ;ƌĞͿ͕ DŝĐŚĂĞů͕ ŶƚŽŝŶĞ͕ zĂŶŝƐ͕ ƵĚƌĞLJ ͗ ũĞƵŶĞƐ ŝŶƚĞƌŶŝƐƚĞƐ ŶŝĕŽŝƐ;ŽƵŵŽŝŶƐũĞƵŶĞƐͿ͕ŽŶƐ͛ĞƐƚ;ƚƌŽƉƉĞƵͿƌĞƚƌŽƵǀĠƐƉŽƵƌƉĂƌƚĂŐĞƌŶŽƐĞdžƉĠƌŝĞŶĐĞƐĞƚƐĞƐŽƵƚĞŶŝƌ ĚĂŶƐĐĞƐĂŶŶĠĞƐĚĞůĂďĞƵƌ͘ ^ĂŶƐŽƵďůŝĞƌůĞdžŝĂĞƚůŝĐŝĂ͕ƉĂƌƚĞŶĂŝƌĞƐĚ͛ĞdžƚĞƌŶĂƚĞƚĂŵŝĞƐĚĞƉƵŝƐůĞƐďĂŶĐƐĚĞůĂĨĂĐ͗ĞŶĨŝŶŵŽŶ ƚŽƵƌĚĞĐůƀƚƵƌĞƌůĞƐĠƚƵĚĞƐ͕ĞƚŵĞƌĐŝăǀŽƵƐĚ͛ĂǀŽŝƌĠƚĠůăƚŽƵƚĚƵůŽŶŐ͕ĚĞŶŽƐƌĠǀŝƐŝŽŶƐĂƵdžƐŽŝƌĠĞƐĞƚ ǀĂĐĂŶĐĞƐƉĂƐƐĠĞƐĞŶƐĞŵďůĞ͊   ƵdžĚŝĨĨĠƌĞŶƚĞƐĠƋƵŝƉĞƐƉĂƌĂŵĠĚŝĐĂůĞƐĂǀĞĐůĞƐƋƵĞůůĞƐũ͛ĂŝƚƌĂǀĂŝůůĠ >LJƐĂŶĚƌĞ͕ ĂƌŽůŝŶĞ͕ ŚĂƌůŽƚƚĞ͕ ĠůŝŶĞ͕ ŽƌŝŶŶĞ͕ &ƌĂŶĕŽŝƐĞ͕ ĞŶŝƐĞ͕ ^ŽŶŝĂ͕ Žŵŝ͕ sŝƌŐŝŶŝĞĞƚ ƚŽƵƚĞ ů͛ĠƋƵŝƉĞ ĚĞ ŵĠĚĞĐŝŶĞ ŝŶƚĞƌŶĞ ͗ DĞƌĐŝ ĚĞ ŵ͛ĂǀŽŝƌ ŵŽŶƚƌĠ ůĞƐ ƌŽƵĂŐĞƐ ĚƵ ƚƌĂǀĂŝů Ě͛ŝŶƚĞƌŶĞ Ğƚ ĚĞ ŵ͛ĂǀŽŝƌĐŽŶƐĞŝůůĠĞƚƐŽƵƚĞŶƵůŽƌƐĚĞĐĞϭĞƐĞŵĞƐƚƌĞ͘ ƵĚƌĞLJ͕>ĂĞƚŝƚŝĂ͕DĠůĂŶŝĞ͕ǀĂ͕DĂƌLJůŝŶĞ͕^ŽƉŚŝĞ͕&ƌĂŶĕŽŝƐ͕ZĞŶĠĞ͕ŽůĞƚƚĞ͕ůŽĚŝĞ͕:ƵůŝĞĞƚƚŽƵƚĞ ů͛ĠƋƵŝƉĞĚ͛ŚĠŵĂƚŽůŽŐŝĞ͗DĞƌĐŝƉŽƵƌƚŽƵƚĞƐůĞƐĐŽŶŶĂŝƐƐĂŶĐĞƐĞƚƚŽƵƚĞů͛ĞdžƉĠƌŝĞŶĐĞƋƵĞǀŽƵƐĂǀĞnjƐƵ ƉĂƌƚĂŐĞƌĂǀĞĐŵŽŝůŽƌƐĚĞĐĞƐĞŵĞƐƚƌĞ͘ƚďŝĞŶƐƸƌŵĞƌĐŝƉŽƵƌůĞƐŽƵƚŝĞŶƉƐLJĐŚŽůŽŐŝƋƵĞͬŶŝĐŽƚŝŶŝƋƵĞ ůŽƌƐĚĞŵĞƐϮϬϬĞƚƋƵĞůƋƵĞƐŐĂƌĚĞƐĚĞŶƵŝƚƐăů͛ƌĐŚĞƚĞƚĐĞƐŵŝůůŝĞƌƐĚ͛ĞŶƚƌĠĞƐĨĂŝƚĞƐĞŶƐĞŵďůĞ͘  ŵŝůŝĞ͕ DĂĞůůĞ͕ DĂƵĚ͕ KĚŝůĞ͕ &ůŽƌĞŶĐĞ͕ EŽƌĂ͕ ŶŝƚĂ Ğƚ ƚŽƵƚĞ ů͛ĠƋƵŝƉĞ ĚƵ Dϯ͗ DĞƌĐŝ ƉŽƵƌ ǀŽƚƌĞ ƐŽƵƚŝĞŶ͕ǀŽƐĐŽŶƐĞŝůƐĞƚǀŽƚƌĞďŽŶŶĞŚƵŵĞƵƌĨĂĐĞĂƵdžƉĠƌŝƉĠƚŝĞƐƚŽƵũŽƵƌƐƉůƵƐŝŵƉƌŽďĂďůĞƐƋƵĞŶŽƵƐ ƌĠƐĞƌǀĂŝƚĐĞƐĞŵĞƐƚƌĞ͘ ŵĞůŝŶĞ͕ĂƌďĂƌĂ͕DĂƌLJůŝŶĞ͕ŵĂŶĚŝŶĞ͕ŚƌŝƐƚŽƉŚĞ͕sĂůĠƌŝĞ͕^ĂďƌŝŶĂ͕,ŽĂŝ͕^LJůǀŝĞ͕<ĞůůLJ͕ŶƚŽŝŶĞ͕ ŶŶĞͲDĂƌŝĞ͕ :ĞŶŶŝĨĞƌ͕ŶŶĂďĞůůĞ͕ &ůŽƌĞŶĐĞ͕ ^ŽƉŚŝĞ͕ŵŝůŝĞ͕ ^ƚĠƉŚĂŶŝĞ͕ >ŝůŝĂŶĞ͕ŵĂŶĚŝŶĞ͕ ĂŶŝğůĞ͕ DĂƌŝŶĞƚƚĞ͕&ƌĞĚ͕&ĂďŝĞŶŶĞ͕:ĞĂŶ͕ŽƵĚŽƵ͕:ĞƚƚŽƵƚĞů͛ĠƋƵŝƉĞƉĂƐƐĠĞĞƚĂĐƚƵĞůůĞĚƵϰĞ͗ũ͛ĂŝƉĂƐƐĠ ĚĞƵdžŵĞƌǀĞŝůůĞƵdžƐĞŵĞƐƚƌĞƐĂǀĞĐǀŽƵƐ͕ĞƚĐ͛ĞƐƚĂƵŵŽŝŶƐĞŶƉĂƌƚŝĞŐƌąĐĞăǀŽƵƐƋƵĞũ͛LJƌĞǀŝĞŶƐ͘hŶĞ ĠƋƵŝƉĞĂƵƚŽƉĨĂĐĞăƵŶƚƌĂǀĂŝůĚŝĨĨŝĐŝůĞĞƚŝŶĚŝƐƉĞŶƐĂďůĞ͕ĕĂĂĠƚĠƵŶƉƌŝǀŝůğŐĞĚĞďŽƐƐĞƌĂǀĞĐǀŽƵƐ͘ ^ƚĠƉŚĂŶŝĞ͗DĂƉĞƚŝƚĞ^ƚĞƉŚ͕ƋƵĞůďŽŶŚĞƵƌĚ͛ĂǀŽŝƌƚƌĂǀĂŝůůĠĂǀĞĐƚŽŝĞƚƋƵĞůůĞďĞůůĞƌĞŶĐŽŶƚƌĞ͘ĞƐ ĨŽƵƐ ƌŝƌĞƐ ŵĂů ĐĂĐŚĠƐ ĂƉƌğƐ ĐĞƐ ͨĚŝƚĞƐͲŵŽŝ͙ͩ ĂƵdž ĚŽƐĂŐĞƐ ƉĂƌĨĂŝƚƐ ĚĞƐ ^Ɖƌŝƚnj͕ ĐĞ ŶĞ ƐŽŶƚ ƋƵĞ ĚĞƐ ďŽŶƐƐŽƵǀĞŶŝƌƐ͘DĞƌĐŝĠŐĂůĞŵĞŶƚăDLJƌŝĂŵ͕dŝŶĂ͕ĠůŝŶĞ͕WĂƚƌŝĐŝĂ͕ŚƌŝƐƚŝŶĞ͕&ůŽƌĞŶĐĞ͕^LJůǀŝĞƉŽƵƌ ůĞƐďŽŶƐŵŽŵĞŶƚƐƉĂƌƚĂŐĠƐĞŶ,:͘  KĐĠĂŶĞ͕ sŝŽůĂŝŶĞ͕ tŝůůŝĂŵ͕ ůĂƌĂ͕ DŽŶŝƋƵĞ͕ ^ƚĠƉŚĂŶŝĞ͕ ĂƌŽůĞ͕ dĂƌĞŬ Ğƚ ƚŽƵƚĞ ů͛ĠƋƵŝƉĞ ĚĞ ŶĠƉŚƌŽůŽŐŝĞ͗ũ͛ĂƵƌĂŝĨĂŝƚƉĂƌƚŝĞĚĞǀŽƚƌĞůŽƚĚĞĐŚĂƚƐŶŽŝƌƐůŽƌƐĚĞĐĞƐŐĂƌĚĞƐŵŽƵǀĞŵĞŶƚĠĞƐ͕ĂǀĞĐĐĞƐ

(14)

ϭϯ  ƋƵĂĚƌƵƉůĞƐĂƉƉĞůƐĚĞŐƌĞĨĨĞƐŝŵƵůƚĂŶĠƐ͕ůĞƐĚŽƵďůĞƐƌĠĂ͕ĞƚůĞƐĞŶƚƌĠĞƐăŶ͛ĞŶƉůƵƐĨŝŶŝƌ͘ƚăĐŚĂƋƵĞ ĨŽŝƐ͕ǀŽƵƐĂǀĞnjƐƵƌĞƐƚĞƌƐĞƌĞŝŶƐĞƚĚŝƐƉŽŶŝďůĞƐ͘  ĂƌŽůŝŶĞ͕ DŝĐŚğůĞ͕ zĂŶ͕ KůŝǀŝĞƌ͕ ŵŝůŝĞ͕ ŶŶĞͲDĂƌŝĞ͕ Ğƚ ƚŽƵƚĞ ů͛ĠƋƵŝƉĞ ĚĞ ƌĠĂŶŝŵĂƚŝŽŶ͗ hŶ ƐĞŵĞƐƚƌĞĞŶƚĞƌƌĂŝŶŝŶĐŽŶŶƵƉŽƵƌŵŽŝ͕ĂǀĞĐƋƵĞůƋƵĞƐŵŽŵĞŶƚƐĨŽƌƚƐĨĂĐĞăĚĞƐƐŝƚƵĂƚŝŽŶƐĚŝĨĨŝĐŝůĞƐ͘ sŽƵƐĂǀĞnjƐƵǀŽƵƐŵŽŶƚƌĞƌƉĂƚŝĞŶƚƐăĐŚĂƋƵĞƉŽƐĞĚĞǀŽŝĞĞƚƚŽůĠƌĂŶƚƐăĐŚĂƋƵĞĨŽŝƐƋƵĞũĞĨĂŝƐĂŝƐ ŵŝŶĞ ĚĞ ƚŽƵĐŚĞƌ ĂƵ ƌĞƐƉŝ͘ ůĂŝƌĞŵĞŶƚ ũ͛ĂǀĂŝƐ ďĞĂƵĐŽƵƉ ă ĂƉƉƌĞŶĚƌĞ ĚĞ ǀŽƵƐ Ğƚ ũ͛ĞƐƉğƌĞ ǀŽƵƐ ĂǀŽŝƌ ůĂŝƐƐĠƵŶĂƵƐƐŝďŽŶƐŽƵǀĞŶŝƌƋƵĞǀŽƵƐͲŵġŵĞƐƉŽƵƌŵŽŝ͘ ǀĞ͕'ǁĞŶ͕ůĞdžĂŶĚƌĞ͕&ůŽƌŝĞ͕>ĂƵƌĂŶĞ͕dŝƉŚĂŝŶĞ͕<ƌŝƐƚĞů͕:ƵƐƚŝŶĞ͕ĞƚƚŽƵƚĞů͛ĠƋƵŝƉĞĚĞ&ŽƵŐğƌĞϯ͗ sŽƵƐŵ͛ĂǀĞnjĂĐĐƵĞŝůůŝƌŽLJĂůĞŵĞŶƚůŽƌƐĚĞĐĞƐĞŵĞƐƚƌĞƉĂƌŝƐŝĞŶ͕ƌŝĐŚĞĞŶĠŵŽƚŝŽŶƐĐŽŵŵĞĞŶĐŚĂƌŐĞ ĚĞƚƌĂǀĂŝů͘:ĞŶĞǀŽƵƐŽƵďůŝĞƌĂŝƉĂƐ͘DĞƌĐŝŵġŵĞăD:ƉŽƵƌůĞƐƐĠĂŶĐĞƐĚĞďŝƚĐŚĂŐĞăƚĞƐĚĠƉĞŶƐ͘  ^LJůǀŝĂ͕ ^LJůǀŝĞ͕ ŽƌĂůŝĞ͕ ^ĂŶĚƌŝŶĞ͕ <ĂƌŝŶĞ͕ DĂƌŝĞ͕ Ğƚ ƚŽƵƚĞ ů͛ĠƋƵŝƉĞ ĚĞ ďĂĐƚĠƌŝŽůŽŐŝĞ͗ DĞƌĐŝ ƉŽƵƌ ǀŽƚƌĞĂĐĐƵĞŝů͕ǀŽƚƌĞĐŽŶĨŝĂŶĐĞĞƚǀŽƐƐŽƵƌŝƌĞƐ͘sŽƵƐĨŽƌŵĞnjƵŶĞďĞůůĞĠƋƵŝƉĞĞƚĕĂĂƵƌĂĠƚĠƵŶƉůĂŝƐŝƌ ĚĞĐůƀƚƵƌĞƌŵŽŶŝŶƚĞƌŶĂƚăǀŽƐĐƀƚĠƐ͘  

(15)

ϭϰ  ŵĞƐĂŵŝĞƐ͗ ŝĐŚĞƚƚĞ͗ dĂŶƚ Ě͛ĂŶŶĠĞƐ Ě͛ĂŵŝƚŝĠ ƋƵ͛ŽŶ ŶĞ ĚŽŶŶĞ ƉůƵƐ ůĞ ĐŚŝĨĨƌĞ͘ EŽƵƐ Ŷ͛ĂǀŽŶƐ ƉĂƐ ƉĂƌƚĂŐĠ ŶŽƐ ĠƚƵĚĞƐ ƐƵƉĠƌŝĞƵƌĞƐ ŵĂŝƐ ŶŽƵƐ ŶŽƵƐ ƐŽŵŵĞƐ ƚŽƵũŽƵƌƐ ƌĞƚƌŽƵǀĠƐ ƉůƵƐŝĞƵƌƐ ĨŽŝƐ ĐŚĂƋƵĞ ĂŶŶĠĞ͕ ƐĞ ǀŽLJĂŶƚĂŝŶƐŝŵƸƌŝƌ;ĕĂƉĂƐƐĞŵŝĞƵdžƋƵĞǀŝĞŝůůŝƌͿ͕ĞƚƉĂƌĐĞƐŽĐĐĂƐŝŽŶƐũ͛ĂŝƉƵƚĞŐĂƌĚĞƌĚĂŶƐŵĂǀŝĞĞƚ ƉƌğƐĚĞŵŽŶĐƈƵƌ͘EŽƵƐǀŽŝůăĂĚƵůƚĞƐƋƵĂƐŝͲƌĞƐƉŽŶƐĂďůĞƐ͕ŵĂŝƐŝůŵĞƚĂƌĚĞĚĞƉŽƵǀŽŝƌĐŽŶƚŝŶƵĞƌă ĨĂŝƌĞƉĂƌůĞƌůĞƐƉŝŐĞŽŶƐŽƵŵŝŵĞƌĚĞƐĐĂĨĞƚŝğƌĞƐĂǀĞĐƚŽŝ͘dƵƌĞƐƚĞƐĐĞůůĞǀĞƌƐƋƵŝũĞŵĞƚŽƵƌŶĞƋƵĂŶĚ ĕĂǀĂŵĂů͕ĞƚŚĞƵƌĞƵƐĞŵĞŶƚĂƵƐƐŝƋƵĂŶĚĕĂǀĂďŝĞŶ͘ ŝďŝĞ͗ dƵ ŵ͛ĂƵƌĂƐ ǀƵ ĞŶ ĚŝƌĞĐƚ ĠǀŽůƵĞƌ ĚĞ ůLJĐĠĞŶ ă ƉƌŝŵĂŶƚ ƉƵŝƐ ĚŽƵďůĂŶƚ Wϭ ƉƵŝƐ ͨĠƚƵĚŝĂŶƚ ĞŶ ŵĠĚĞĐŝŶĞͩ Ͳ ƐƵƌƚŽƵƚ ƉĂƌƚŝĐŝƉĂŶƚ ĂƵdž ƐŽŝƌĠĞƐ Ͳ ƉƵŝƐ ĞdžƚĞƌŶĞ͕ ũƵƐƋƵ͛ĂƵ ĐŽŶĐŽƵƌƐ Ě͛E ĂƌĚĞŵŵĞŶƚ ƉƌĠƉĂƌĠĞŶƚƌĞϮϬϬϬĠƉŝƐŽĚĞƐĚĞƐĠƌŝĞƐĞƚƋƵĞůƋƵĞƐŵŝůůŝĞƌƐĚ͛ĞƵƌŽƐĚĞůŝǀƌĂŝƐŽŶƐĚĞƐƵƐŚŝ͘DĞƌĐŝƉŽƵƌ ĐĞƐ ϱ ĂŶƐ ĚĞ ĐŽůŽĐ ĚĞ ƌġǀĞ͕ ƉŽƵƌ ƚŽƵƚĞƐ ůĞƐ ĚŝƐĐƵƐƐŝŽŶƐ͕ ůĞƐ ĚĠůŝƌĞƐ Ğƚ ůĞƐ ŵŽŵĞŶƚƐ ĚĞ ƐŽƵƚŝĞŶ ĐŽŵŵƵŶƐƋƵĂŶĚƚŽŝĂƵƐƐŝ͕ƚƵĠƚƵĚŝĂŝƐ͘dŽŶĚĠƉĂƌƚǀĞƌƐŬĂŶŐŽƵƌŽƵͲůĂŶĚĂĐŽŢŶĐŝĚĠĂǀĞĐŵĞƐĚĠďƵƚƐ Ě͛ŝŶƚĞƌŶĞ͕ŵĂŝƐĕĂĂƵƌĂŝƚĠƚĠŵĂŐŝƋƵĞĚĞƉŽƵǀŽŝƌƚĞƌĂĐŽŶƚĞƌĞŶĚŝƌĞĐƚůĞƐĚĠďƵƚƐĚĞŵŽŶŝŶƚĞƌŶĂƚ͘dƵ ĂƵƌĂƐ ĠƚĠ ƉƌĠƐĞŶƚĞ ă ĐŚĂĐƵŶ ĚĞ ŵĞƐ ŐƌĂŶĚƐ ĠǀğŶĞŵĞŶƚƐ ĚĞ ǀŝĞ͕ ĂƵͲĚĞůă ĚƵ ƋƵŽƚŝĚŝĞŶ ŝŶŝƚŝĂů ĚĞ ůĂ ĐŽůŽĐ͕ƉƵŝƐĚƵƋƵŽƚŝĚŝĞŶĚĞƚĂŐƐƐƵƌƉŚŽƚŽƐ͕ŵĞŵĞƐŽƵƉŽƐƚƐtŚĂƚƐƉƉƋƵĂŶĚůĞƐŬŝůŽŵğƚƌĞƐŶŽƵƐ ŽŶƚƐĠƉĂƌĠƐ͘DĞƌĐŝĚ͛ĂǀŽŝƌĠƚĠůăĞƚĚĞĐŽŶƚŝŶƵĞƌăů͛ġƚƌĞ͕ĞƚŵĞƌĐŝĚ͛ġƚƌĞƚŽŝ͘ ŽĐŽƚƚĞ͗KŶƐ͛ĞƐƚĐŽŶŶƵĂƵƚŽƵƚĚĠďƵƚĚĞŶŽƐĠƚƵĚĞƐƌĞƐƉĞĐƚŝǀĞƐ͕ĞƚĚĞƐĐĞŶƚĂŝŶĞƐĚĞƐŽŝƌĠĞƐĨŽůůĞƐ ŽŶƚ ƐƵŝǀŝ͕ ĂǀĞĐ ĚĞƐ ŵŝůůŝŽŶƐ ĚĞ ƉŚŽƚŽƐ͕ ĚĞ ƉůƵŵĞƐ͕ ĚĞ ƉĂŝůůĞƚƚĞƐ͕ Ğƚ ĂƵƚĂŶƚ ĚĞ ŵŽŵĞŶƚƐ ĐŚĞƌƐ͕ ƋƵŝ ĐŽŶƚŝŶƵĞƌŽŶƚĞŶĚĠƉŝƚĚĞƐĂůĠĂƐ͘   ŵĞƐƉĂƌĞŶƚƐ͗:ĞƉĞƵdžĂĨĨŝƌŵĞƌƐĂŶƐĂƵĐƵŶĚŽƵƚĞƋƵĞũĞŶĞǀŽƵƐĚŝƐũĂŵĂŝƐĂƐƐĞnjŵĞƌĐŝ͘DĞƌĐŝƉŽƵƌ ǀŽƚƌĞĠĚƵĐĂƚŝŽŶĞƚƉŽƵƌǀŽƚƌĞĂŵŽƵƌƋƵŝŽŶƚĨĂŝƚĚĞŵŽŝůĂƉĞƌƐŽŶŶĞƋƵĞũĞƐƵŝƐ͘DĞƌĐŝƉŽƵƌǀŽƚƌĞ ƐŽƵƚŝĞŶ͕ăƚŽƵƐŶŝǀĞĂƵdž͕ƋƵŝŵ͛ĂƉĞƌŵŝƐĚ͛ĞŶĂƌƌŝǀĞƌăĐĞũŽƵƌ͘DĞƌĐŝĚ͛ġƚƌĞƌĞƐƚĠůĞƐƉĂƌĞŶƚƐŝĚĠĂƵdž ĚĂŶƐŵĂǀŝĞĂĚƵůƚĞ͘:ĞǀŽƵƐĂŝŵĞ͕ĞƚĕĂĂƵƐƐŝ͕ũĞŶĞůĞĚŝƐƉĂƐĂƐƐĞnj͘:͛ĞƐƉğƌĞǀŽƵƐƌĞŶĚƌĞĨŝĞƌƐ͘  ƚ ă ƚŽŝ ŵŽŶ ĐƈƵƌ͕ ŵŽŶ ĂŵŽƵƌ͗ dƵ ĂƐ ĠƚĠ ă ŵĞƐ ĐƀƚĠƐ ă ƚƌĂǀĞƌƐ ů͛ĞdžƚĞƌŶĂƚ͕ ů͛E͕ ů͛ŝŶƚĞƌŶĂƚ Ğƚ ŵĂŝŶƚĞŶĂŶƚůĂƚŚğƐĞ͖ŶŽƵƐǀĞŶŽŶƐĚĞŶŽƵƐƉƌŽŵĞƚƚƌĞĚĞƉĂƐƐĞƌŶŽƐǀŝĞƐĞŶƐĞŵďůĞ͕ĞƚũĞƚĞƌĞŵĞƌĐŝĞ ƉŽƵƌ ƚŽƵƚ ů͛ĂŵŽƵƌ ƋƵĞ ƚƵ ŵĞ ƉƌŽĚŝŐƵĞƐ͕ ƚŽƵƐ ůĞƐ ũŽƵƌƐ͘ DĞƌĐŝ ĚĞ ŵ͛ĂǀŽŝƌ ƐƵƉƉŽƌƚĠ͕ ĞŶĐŽƵƌĂŐĠ͕ ĚĞ ŵ͛ĂǀŽŝƌĂŝĚĠăƉƌĞŶĚƌĞĚƵƌĞĐƵůĞƚăƉƌŽĨŝƚĞƌĚĞƐďŽŶŶĞƐĐŚŽƐĞƐƋƵĂŶĚŝůůĞĨĂůůĂŝƚ͘:Ğƚ͛ĂŝŵĞ͘ 

(16)

ϭϱ             ƚƉƵŝƐďŽŶ͕ŵĞƌĐŝăŵŽŝĂƵƐƐŝ͕ĂƉƌğƐƚŽƵƚ͕Đ͛ĞƐƚƋƵĂŶĚŵġŵĞĂǀĞĐŵĞƐƉĞƚŝƚĞƐŵĂŝŶƐĞƚŵĂŐƌŽƐƐĞ ƚġƚĞƋƵĞƚŽƵƚĕĂƐ͛ĞƐƚĨĂŝƚ͘:͛ĞŶĂƵƌĂŝƉĞƌĚƵƉĂƐŵĂůĚĞĚŝŽƉƚƌŝĞƐĞƚĚĞĐŚĞǀĞƵdž͕ŵĂŝƐũĞƉŽƵƌƌĂŝĚŝƌĞ͗ /ĚŝĚŝƚ͘ 

(17)

ϭϲ 

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(18)

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(19)

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(21)

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(22)

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(23)

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(24)

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(25)

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(26)

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(27)

Ϯϲ  dĂďůĞϭ͘WĂƚŝĞŶƚĂŶĚĞƉŝƐŽĚĞĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝƐƚŝĐƐ ŚĂƌĂĐƚĞƌŝƐƚŝĐ sĂůƵĞ ƉͲǀĂůƵĞ WƌĞͲŝŶƚĞƌǀĞŶƚŝŽŶ WŽƐƚͲŝŶƚĞƌǀĞŶƚŝŽŶ WĂƚŝĞŶƚĚĞŵŽŐƌĂƉŚŝĐƐ DĞĂŶĂŐĞ DĂůĞ^Ğdž ŶсϮϲϰ;йͿ ϳϭ͘ϳцϭϳ͘ϰ ϭϯϴ;ϱϮ͘ϯͿ ŶсϮϱϭ;йͿ ϳϬ͘Ϯцϭϴ͘ϭ ϭϰϬ;ϱϱ͘ϴͿ  Ϭ͘ϱϴϱ Ϭ͘ϰϳϴ /ŵŵƵŶŽĚĞĨŝĐŝĞŶĐLJ KŶŐŽŝŶŐĐŚĞŵŽƚŚĞƌĂƉLJ ŶƚŝͲƌĞũĞĐƚŝŽŶŵĞĚŝĐĂƚŝŽŶ ŽƌƚŝĐŽƐƚĞƌŽŝĚƐ KƚŚĞƌ/^ĂŐĞŶƚ ,/s KƚŚĞƌ  ƉŝƐŽĚĞĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝƐƚŝĐƐ ϱϯ;ϮϬ͘ϭͿ Ϯϵ;ϭϭ͘ϬͿ ϭϰ;ϱ͘ϯͿ ϯ;ϭ͘ϭͿ ϯ;ϭ͘ϭͿ Ϯ;Ϭ͘ϴͿ Ϯ;Ϭ͘ϴͿ  ŶсϮϳϳ;йͿ ϱϲ;ϮϮ͘ϯͿ ϯϳ;ϭϰ͘ϳͿ ϭϬ;ϰ͘ϬͿ Ϯ;Ϭ͘ϴͿ ϯ;ϭ͘ϮͿ ϯ;ϭ͘ϮͿ ϭ;Ϭ͘ϰͿ  ŶсϮϳϭ;йͿ Ϭ͘ϲϬϴ Ϭ͘ϯϭ Ϭ͘ϯϵϳ Ϭ͘ϵϱ ϭ ϭ Ϭ͘ϲϭϭ tĂƌĚŽĨĐĂƌĞ DĞĚŝĐĂů ^ƵƌŐŝĐĂů /ŶƚĞŶƐŝǀĞĐĂƌĞƵŶŝƚĂĚŵŝƐƐŝŽŶĂ ĐƋƵŝƐŝƚŝŽŶƐĞƚƚŝŶŐ ŽŵŵƵŶŝƚLJĂĐƋƵŝƌĞĚ EŽƐŽĐŽŵŝĂů  ϮϮϴ;ϴϮ͘ϯͿ ϰϵ;ϭϳ͘ϳͿ ϯϬ;ϭϬ͘ϴͿ  ϭϱϰ;ϱϱ͘ϲͿ ϭϮϯ;ϰϰ͘ϰͿ  ϮϮϵ;ϴϰ͘ϱͿ ϰϮ;ϭϱ͘ϱͿ ϯϯ;ϭϮ͘ϮͿ  ϭϰϬ;ϱϭ͘ϳͿ ϭϯϭ;ϰϴ͘ϯͿ  Ϭ͘ϱϲϲ Ϭ͘ϱϲϳ Ϭ͘ϳϭϵ  Ϭ͘ϰϬϮ Ϭ͘ϯϴϴ hŶĚĞƌůLJŝŶŐŝŶĨĞĐƚŝŽŶ 'ĞŶŝƚŽͲƵƌŝŶĂƌLJ /ŶƚƌĂͲĂďĚŽŵŝŶĂů ĂƚŚĞƚĞƌƌĞůĂƚĞĚ ƵƚĂŶĞŽƵƐď ZĞƐƉŝƌĂƚŽƌLJ ŶĚŽĐĂƌĚŝƚŝƐ ŽŶĞĂŶĚũŽŝŶƚ KƚŚĞƌĐ hŶŬŶŽǁŶĚ  ϭϬϳ;ϯϴ͘ϲͿ ϲϭ;ϮϮ͘ϬͿ ϯϭ;ϭϭ͘ϮͿ ϭϱ;ϱ͘ϰͿ ϭϲ;ϱ͘ϴͿ ϭϮ;ϰ͘ϯͿ ϳ;Ϯ͘ϱͿ ϰ;ϭ͘ϰͿ Ϯϰ;ϴ͘ϳͿ  ϵϭ;ϯϯ͘ϲͿ ϱϳ;Ϯϭ͘ϬͿ ϯϮ;ϭϭ͘ϴͿ ϯϬ;ϭϭ͘ϭͿ ϭϭ;ϰ͘ϭͿ ϭϰ;ϱ͘ϮͿ ϯ;ϭ͘ϭͿ Ϯ;Ϭ͘ϳͿ ϯϭ;ϭϭ͘ϰͿ  Ϭ͘Ϯϱϰ Ϭ͘ϴϱϵ Ϭ͘ϵϮϲ Ϭ͘ϬϮϰ Ϭ͘ϰϲϱ Ϭ͘ϳϵϲ Ϭ͘ϯϰ Ϭ͘ϲϴϵ Ϭ͘ϯϰϴ /^͗ŝŵŵƵŶŽƐƵƉƉƌĞƐƐŝǀĞ Ă ƌĞĨĞƌƐƚŽƉĂƚŝĞŶƚƐǁŚŽƌĞƋƵŝƌĞĚŝŶƚĞŶƐŝǀĞĐĂƌĞĂƚďůŽŽĚƐƚƌĞĂŵŝŶĨĞĐƚŝŽŶŽŶƐĞƚ͘ ď ŝŶĐůƵĚŝŶŐŶŽŶͲŽƌŐĂŶƌĞůĂƚĞĚƐƵƌŐŝĐĂůƐŝƚĞŝŶĨĞĐƚŝŽŶƐ͕ƐŬŝŶĂŶĚƐŽĨƚƚŝƐƐƵĞŝŶĨĞĐƚŝŽŶƐĂŶĚďĂĐƚĞƌĞŵŝĂĨƌŽŵ ǁŽƵŶĚƐĂŶĚďĞĚƐŽƌĞƐ͘ Đ ŝŶĐůƵĚĞƐďĂĐƚĞƌĞŵŝĂĨŽůůŽǁŝŶŐĚĞŶƚĂůŝŶĨĞĐƚŝŽŶƐ;ƚŚƌĞĞĂŶĚƚǁŽĞƉŝƐŽĚĞƐŝŶĞĂĐŚŐƌŽƵƉ͕ƌĞƐƉĞĐƚŝǀĞůLJͿŽƌ ŵĞŶŝŶŐŝƚŝƐ;ŽŶĞƉĂƚŝĞŶƚŝŶƚŚĞƉƌĞͲŝŶƚĞƌǀĞŶƚŝŽŶŐƌŽƵƉͿ͘ Ě ƌĞĨĞƌƐƚŽďĂĐƚĞƌĞŵŝĂǁŝƚŚŽƵƚĞǀŝĚĞŶĐĞĨŽƌĂŶLJƵŶĚĞƌůLJŝŶŐŝŶĨĞĐƚŝŽŶŽƌĂƉƉĂƌĞŶƚƐŽƵƌĐĞ͘ 

(28)

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(29)

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(30)

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