La sédation

(1)

La sédation

(2)

Plan de l’exposé



La phase d’induction

 L’intubation  Les drogues



La sédation en soins intensifs

 _{Buts de la sédation}

 Surveillance de la sédation

 Arrêt de sédation

 Sevrage respiratoire

(3)

(4)



Nécessiter de maintenir oxygénation du

patient dans toutes les circonstances



Nécessiter de maintenir la perméabilité

des voies aériennes



Interruption de la ventilation de quelques

minutes conduit à des lésions cérébrales

ou au décès

(5)

(6)

Prédiction de l’intubation

difficile: définition



Selon ASA: « une intubation difficile est

une intubation qui nécessite > 10 minutes

pour insérer le tube endotrachéal et/ou qui

nécessite trois tentatives par un

(7)

Incidence de l’intubation

difficile en fonction du

problème

Problème

Incidence

(%)

Intubation nécessitant plusieurs essais ou lames

1-18 Intubation possible, mais Cormack

grade IV

1-4

Intubation impossible 0.05-0.35

Intubation et ventilation impossible conduisant à des lésions cérébrales

(8)

(9)

Prédiction de l’intubation difficile



Anamnèse:

 Intubation difficile préalable

 Radiothérapie tête et cou

 Brûlures, exposition fumée

(10)



Examen clinique:

 Mallampati > 2

 Distance Menton – Cartilage Thyroïde (Cou court)

 Adulte < 6,5 cm

 Enfant 10 ans < 3,5 cm

 Nouveau-né < 1,5 cm

 Ouverture de Bouche* < 3,5 cm

 Mobilité du Rachis Cervical* < 22°

 * Intubation Impossible si ouverture de bouche < 2cm ou Rachis Bloqué.

 Retrognathie

 Proalvéolie dentaire

(11)

Signes Cliniques

Classification de Mallampati

Classification de Cormak et Lehane

(12)

Intubation normale

 Accès veineux fiable

 Monitoring cardiaque, Pression brassard, SpO2, capno éventuellement

 Oxygène, ballon, masque

 Vérifier aspiration, laryngoscope (commencer avec une lame N°3), tube (8 ou 9), mandrin

 Hyperoxygénation (dénitrogénation) du patient (respiration spontanée ou ballon (pas si estomac plein!))

 Réglage respirateur (FiO2 100%, FR 12/min, Vt 6-10 ml/kg ou Pression 15-20 cmH₂O, Peep 5)

(13)

MEDICAMENTS DE L’INDUCTION

 HYPNOMIDATE: 0.3 mg / Kg  DIPRIVAN, DORMICUM  MYOPLEGINE: 1 mg/Kg, ESMERON: 0.6 à 0.9 mg/Kg  VALIUM: 20 mg  KETALAR: 1 à 2 mg/Kg

 _{SUFENTA: 0.1 µg/kg, Ultiva (pas de bolus!)}  Suivre avec infusion continue hypnotique

(dormicum 0.1 mg/kg/h ou diprivan 5mg/kg/h)

et antalgique (sufenta 0.1 µg/kg/h, ultiva 0.15

µg/kg/min) => à adapter selon RASS, EVA et PA

(14)

Positionnement

+ Manœuvre « BURP »:

(15)

Intubation en Séquence rapide (ISR)

 Hyperoxygénation (dénitrogénation) en respiration spontanée (pas de ventilation au masque)

 Induction IV:

 hypnotique (propofol: 1.5 à 2.5 mg/kg, hypnomidate: 0.3 mg/kg)

 Curare: suxamethonium 1.5 mg/kg, esmeron 0.6 -0.9 mg/kg

 Sufentanil: 5-20µg

 « Sellick » après l’hypnotique

 Laryngoscopie, Intubation (seringue sur le cuff)

 Protection de l’airway

 Ventilation et vérification

(16)

ISR: cas particuliers

Instabilité hémodynamique



Étomidate: 0.25 à 0.3 mg/kg



Kétamine 1 mg/kg



Curare au choix



Sufentanil: 5 à 20 µg

(17)

ISR: cas particulier

hypertension intracrânienne



Si possible : hyperventilation volontaire



Propofol: 1.5-2.5 mg/kg (diminuer de 50%

chez personnes âgées)



Lidocaïne 1.5 mg/kg 90s avant intubation



Sufentanil 5-20 µg



Curare

 Suxamethonium: 1.5 mg/kg

(18)

ISR: cas particulier

état de mal asthmatique



Kétamine 2- 4 mg/kg iv



Lidocaïne 1.5 mg/kg 90 s avant intubation



Curare au choix (éviter

histaminolibérateurs)



Intérêt des agents anesthésiques

halogénés inhalés (isoflurane,

sévoflurane) (Anaconda°)

(19)

REGLES D’OR



NE PAS VENTILER UN ESTOMAC

PLEIN



DENITROGENATION



TUBE ENDOTRACHEAL = SG



1er ESSAI: si -



2ème ESSAI: modification, si –



TECHNIQUE ALTERNATIVE

(20)

Comment éviter les problèmes



Préparation adéquate (matériel,

évaluation airway, etc…)



Plan B (connaissances des algorithmes)



Appeler précocément à l’aide



Première laryngoscopie la meilleure

possible:

 Meilleure position

 Meilleure lame

 Meilleure curarisation

(21)

Intubation prévue difficile



Maintenir ventilation spontanée jusque

tube en place



Techniques d’anesthésie locale:

 _{Nébulisation}  Aérosolisation

(22)

Laryngoscopie vigile:

sédation/analgésie



Midazolam bolus 0.5 à 2 mg

(sédation/amnésie)



Propofol 0.5-2 mg/kg/h



Sufenta 2.5 -10 µg



Kétamine 0.1 à 0.25 mg/kg

(23)

Techniques alternatives

 _{Laryngoscopes fibroptiques (glide scope°,}

Airtraq°)  _{Masque laryngé}  LMA-Fastrach°  _Trachlight°  Combitube°  _{Intubation rétrograde}  Cricothyroïdectomie

(24)

Chariot d’intubation difficile



Pince de Magill



Sondes d’intubation de tailles différentes



Lames de tailles différentes (+lames droites)



Mandrins longs béquillés



LMA-Fastrach de tailles différentes



Set de cricothyroidotomie



Guide échangeur creux d’extubation (sonde

de Frova)

(25)

(26)

(27)

Phase 2: le maintien de la

sédation

(28)

Buts de la sédation et de l’analgésie

 _{Confort du patient}

 Contrôle de la douleur

 Anxiolyse et amnésie

 Atténuer la réponse du système nerveux autonome

 Faciliter le nursing et le management du patient

 Protection du patient-eviter l’auto-extubation

 Réduire la consommation d’oxygène

 Eviter la lutte contre le respirateur

 _{Eviter le recours aux myorelaxants}  Eviter le stress post traumatique

(29)

Dangers d’une sédation trop

importante:

 Dépression respiratoire  _Hypotension  Bradycardie  Immunosuppression  Stase veineuse

 Prolonge la durée de ventilation

 _{Prolonge le séjour aux SI}  Augmente les coûts

 Empêche de détecter un problème neurologique

(30)

Dangers d’une sédation trop

faible:

 Tachycardie  Hypertension  Hypercatecholaminemie  Ischemie myocardique  Asynchronisme ventilatoire  Hypoxie

 Augmentation des besoins en oxygène

 Agitation, inconfort, douleur

 Extubation accidentelle

(31)

Sédatif idéal

 Début et fin d’action rapide

 Absence d’accumulation

 Titration aisée pour atteindre le niveau désiré

 _{Stabilité hémodynamique}

 Absence de dépression respiratoire

 Absence de tolérance ou de sevrage

 Améliore le management du patient

 Permet de communiquer avec le patient

(32)

Analgésie Relaxation musculaire Sédation curares Antalgiques simples morphiniques Agents hypnotiques

(33)

Agents hypnotiques



Benzodiazépine:

 Valium: pas en sédation continue

 _{Temesta (4mg/1ml /amp): maxi 4 amp /24h}

(solvant)

 Dormicum (5 mg/cc): 0.05 à 0.2 mg/kg puis 5 à 20 mg/h (danger d’accumulation en

sédation continue)



Diprivan: ne pas dépasser 5 mg/kg/h

(34)

Agents analgésiques

 PDF

 AINS

 Morphine

 Dipidolor

 Fentanyl: 50 µg/cc, élimination rénale

 Sufentanyl: 5 µg/cc

 _{Remifentanyl: 0.04 µg/kg/min en ventilation}

spontanée, 0.15 µg/kg/min en USI, 1 µg/kg/min en chirurgie cardiaque (!demi-vie de 3 min)

! Syndrome d’hyperalgésie induit par les morphiniques (récepteurs n-MDA)

(35)

Sevrage et tachyphylaxie



Patients recevant sédation prolongée =>

risque de syndrome de sevrage

(tachycardie, HTA, fièvre, tachypnée,

mydriase, agitation , délirium, convuslions)

à l’arrêt et de tachyphylaxie (nécessité

d’augmenter les posologies)

(36)

Adjuvants bloqueurs des

récepteurs nMDA



Catapressan: 4 à 8 amp /24h



Ketalar: 0.5 à 2 mg/kg/h



Xylocaïne: maxi 1.8 g/24h



Magnesium

(37)

Myorelaxants

 Myoplégine (listhenon): 50 mg/cc, dépolarisant, 1 mg/kg, dégradé par cholinestérases plasm, action rapide < 1min (crush induction), durée courte

 Nimbex: 20 mg/10 ml

Intubation 0.15 mg/kg (en 120 sec) durée 45 à 60 min

puis 0.015 à 0.2 mg/kg/h (càd poids /10 en cc/h)

 Mivacron: 2mg/ml (5 ou 10 ml), 0.2 mg/kg en 30s permet intubation 2 min plus tard, durée 20 min

 Esmeron: 50mg/5ml, intubation 0.6 mg/kg (1mg/kg, < 60s) durée 30 à 40 min

(38)

Surveillance de la sédation



Les échelles (fixer des objectifs)

(39)

(40)

Echelle de vigilence-agitation

de Richmond (RASS)

(41)

(42)

Interruption itérative de la

sédation



Evite l’accumulation des drogues



Permet d’évaluer l’état neurologique du

patient, et de la douleur



Pas d’effet négatif sur le vécu du patient



Diminue la durée de la sédation et

(43)

Monitoring de la sedation



Arrêt quotidien de la sédation (sauf si

RASS > 0)



Sevrage respiratoire, essai pièce en T:

 _{Si patient stabilisé}  FiO₂<ou= 0.5

 _{Peep < ou= 5}

(44)

(45)

(46)

Patient calme, collaborant et confortable

Causes réversibles

Traitement non pharmacologique, optimaliser environnement Evaluer la douleur Evaluer la sédation Fixer objectifs Fixer objectifs => RASS entre 0 et -3 Ultiva 4mg dans 40 cc LP: 4 à 6 cc/h ou sufenta 1 à 2 cc/h + PDF Diprivan 2%: 4 à 6 cc/h ou dormicum 1 à 2 cc/h (5 à 10 mg/h) Réévaluer, considérez arrêt sédation quotidien et SBT

oui non

Etumine, haldol, valium Evaluer Delirium Contrôle

prévention

(47)

Protocole de sédation: ordre permanent

 Analgésie:

 Ultiva 4mg dans 40 cc LP: 4 à 6 cc/h ou sufenta 1 à 2 cc/h => objectif pas de douleur

 Hypnose:

 Diprivan 2%: 4 à 6 cc/h ou dormicum 1 à 2 cc/h (5 à 10 mg/h) => objectif RASS entre 0 et -3

 Patients petits, vieux ou hémodynamiquement instables: réduire les doses

 Si patient pas assez endormi augmenter diprivan de 2 cc/h (bolus 1 à 2 cc si néc) ou dormicum (bolus 5 mg)

 Si patient algique: augmenter ultiva de 2cc/h (éviter les bolus) ou bolus de 1 cc sufenta et augmenter de 1 cc/h

 Si sédation trop profonde réduire les deux drogues de 2cc/h

 Sédation de longue durée ajouter traitement adjuvant

 Arrêt quotidien