Méta-analyse des interventions destinées aux enfants
manifestant des comportements sexuels problématiques :
regard sur les éléments associés à leur réussite
Thèse
Annick St-Amand
Doctorat en service social
Philosophiæ Doctor (Ph. D.)
Québec, Canada
Résumé
Il est désormais reconnu que des enfants âgés de 12 ans et moins peuvent initier des comportements impliquant des parties sexuelles du corps qui sont inappropriés au plan développemental ou potentiellement néfastes pour eux-mêmes ou les autres. Au même titre que d‘autres problèmes comportementaux, de tels comportements sexuels problématiques (CSP) sont susceptibles de s‘aggraver et d‘entraîner des effets indésirables s‘ils ne font pas l‘objet d‘une intervention adéquate. Au cours des vingt-cinq dernières années, plusieurs interventions ont été développées en réponse à cette problématique.
Cette méta-analyse évalue dix-huit interventions spécifiques ayant comme cible primaire ou secondaire les CSP. Plus précisément, cette méta-analyse vise à examiner les relations entre les caractéristiques de l‘enfant participant, les caractéristiques de l‘intervention et les résultats à court terme (CSP et problèmes de comportement). En se basant sur les résultats pré et post-intervention, le degré moyen de changement pendant l‘intervention est estimé respectivement à une réduction de 0,46 et 0,49 écart-type dans les CSP et les problèmes de comportement. Tel qu‘attendu, le fait de travailler au développement des habiletés du parent à gérer le comportement de l‘enfant et à établir des règles concernant les comportements sexuels est associé à une réduction plus importante des CSP et des problèmes de comportement. En revanche, les interventions misant sur des composantes issues des interventions pour agresseurs sexuels adultes s‘avèrent moins efficaces. L‘inclusion d‘une composante liée aux habiletés parentales de gestion des comportements et l‘appartenance au groupe d‘âge préscolaire constituent les meilleurs prédicteurs de la réussite et, par le fait même, contribuent plus fortement à la réduction des problèmes que l‘orientation théorique sur laquelle se fonde l‘intervention. Les résultats questionnent les interventions actuelles qui s‘inspirent des modèles pour agresseurs adultes ou qui traitent l‘enfant comme la source principale du problème sans implication significative du parent ou du dispensateur de soins.
Table des matières
Résumé ... iii
Table des matières ... v
Liste des tableaux ... vi
Liste des figures ... vi
Avant-propos ... vii
Introduction générale ... 1
Article 1 – Comprendre les enfants aux comportements sexuels problématiques et intervenir auprès d’eux : bilan des connaissances ... 25
Article 2 – Comment faire? Une méta-analyse, méthode agrégative de synthèse des connaissances. ... 69
Article 3 – Meta-Analysis of Treatment for Child Sexual Behavior Problems : Practice Elements and Outcomes ... 107
Conclusion générale ... 167
Bibliographie complémentaire ... 191
Annexe 1 – Opérationnalisation des concepts à l’étude ... 197
Annexe 2 – Grille de collecte des données ... 205
Annexe 3 – Échelles de mesure des variables « Directivité de l’intervenant », « Approche éducationnelle » et « Imposition de limites » (conçues par Annick St-Amand et Jane F. Silovsky) ... 209
Annexe 4 – Évaluation des biais de publication ... 215
Liste des tableaux
Tableau 2.1 Inventaire des composantes de l‘intervention auprès des enfants aux CSP et de leurs parents ... 62 Tableau 2.2 Évaluations empiriques des interventions auprès des enfants aux CSP ayant fait l‘objet d‘une publication scientifique et utilisant minimalement une mesure des résultats relative aux CSP ... 63 Tableau 3.1 Taxonomie des synthèses de connaissances (Cooper, 1988) ... 76 Table 4.1 Studies included in Meta Analyses of Treatment of Sexual Behavior Problems ... 144 Table 4.2 Practice Elements Brief Definitions for Treatments for Sexual Behavior Problems ... 149 Table 4.3 CSBI-Total Effect Size Estimates and Sampling Variability; CSBI-Total Meta-Analytic Estimates of Effect Size and Associated Confidence Intervals ... 153 Table 4.4 CSBI-Total Mixed Model Estimates of Fixed Effects for Single Covariate Models ... 155 Table 4.5 CSBI-Total Covariate Subset Model Selection Results ... 157 Table 4.6 CSBI-Total Study Labeled Treatment Effects and Dominance Analysis ... 158 Table 4.7 CBCL-Total Effect Size Estimates and Sampling Variability; CBCL-Total Meta-Analytic Estimates of Effect Size and Associated Confidence Intervals ... 159 Table 4.8 CBCL-Total Mixed Model Estimates of Fixed Effects for Single Covariate Models ... 160 Table 4.9 CBCL-Total Covariate Subset Model Selection Results ... 162
Liste des figures
Figure 1.1 : Le modèle du cube (Alain, 2009) ... 13 Figure 1.2 : Schéma conceptuel illustrant le rationnel de la démarche de recherche empruntée ... 15 Figure 3.2 : Nombre de méta-analyses publiées au sein des dix revues ayant le plus d‘impact dans chaque discipline (Lundahl et Yaffe, 2007) ... 83 Figure 4.10 : CSBI-Total Forest Plot of Meta-Analytic Effect Sizes and Confidence Intervals ... 164 Figure 4.11 : CBCL-Total Forest Plot of Meta-Analytic Effect Sizes and Confidence Intervals ... 165
Avant-propos
Cette thèse a reçu le soutien financier du Conseil de Recherches en Sciences Humaines du Canada (CRSH) sous la forme d‘une bourse d‘études supérieures du Canada (bourse no 767-2006-1083).
Ce manuscrit comporte une thèse avec insertion d‘articles; en l‘occurrence, trois publications sont présentées dans une section respective du document, soit :
1) Comprendre les enfants aux comportements sexuels problématiques et intervenir
auprès d’eux : bilan des connaissances, Annick St-Amand (Université Laval),
Marie-Christine Saint-Jacques (Université Laval), Jane F. Silovsky (University of Oklahoma Health Sciences Center), article publié dans la Revue canadienne de service social, 28(2), 2011, 225-253, ISSN : 0820-909X. Annick St-Amand a rédigé l‘entièreté de l‘article, lequel a été révisé par Jane F. Silovsky et Marie-Christine Saint-Jacques.
2) Comment faire ? Une méta-analyse, méthode agrégative de synthèse des
connaissances, Annick St-Amand (Université Laval), Marie-Christine Saint-Jacques
(Université Laval), document publié dans la collection Devenir chercheurE, no. 4, Centre de recherche sur l‘adaptation des jeunes et des familles à risque, Université Laval, janvier 2013, ISBN-13 978-2-89497-094-2. Annick St-Amand a écrit l‘entièreté du document, qui a été révisé par Marie-Christine Saint-Jacques.
3) Meta-Analysis of Treatment for Child Sexual Behavior Problems: Practice
Elements and Outcomes, Annick St-Amand (Université Laval), David E. Bard (University
of Oklahoma Health Sciences Center), Jane F. Silovsky (University of Oklahoma Health Sciences Center), article publié dans la revue Child Maltreatment, 13(2), May 2008, 145-166, DOI: 10.1177/1077559508315353. Annick St-Amand est responsable de la conception initiale du projet et du choix des orientations subséquentes. La complexité du plan d‘analyse a nécessité la participation d‘un statisticien dans le projet (David E. Bard). La
première version de l‘article en langue anglaise a été rédigée par Annick St-Amand; cette version a été révisée et bonifiée par les co-auteurs anglophones, Jane F. Silovsky et David E. Bard.
Chacune des publications présentées aux sections respectives comporte une bibliographie propre. Une bibliographie complémentaire répertoriant les références citées en introduction, en conclusion et au sein des annexes est présentée à la fin de la thèse.
Il est à noter également que les trois publications insérées dans le corps du texte de cette thèse sont présentées selon les règles de mise en page conformes aux exigences des éditeurs auxquels elles ont été respectivement soumises.
Nous désirons par ailleurs adresser nos plus sincères remerciements à Marie-Christine Saint-Jacques, directrice de cette thèse, pour son soutien académique rigoureux et sa grande qualité humaine. Nous remercions également nos collègues, professeurs et étudiants, qui ont contribué sous une forme ou une autre à l‘aboutissement de cette thèse. Enfin, nous ne voudrions pas passer silence le soutien moral et les encouragements de nos amis et famille, pour lesquels nous sommes fort reconnaissants.
Introduction générale
Depuis quelques années, les professionnels du secteur de l‘enfance en difficulté sont confrontés à une augmentation considérable du nombre d‘enfants manifestant des comportements sexuels problématiques (CSP)1. À ce jour, aucune donnée populationnelle ne permet cependant d‘obtenir un portrait exact de l‘incidence ou de la prévalence de ce phénomène. Les CSP ne représentent pas un syndrome médical/psychologique ou un désordre pouvant être diagnostiqué. Ils constituent plutôt un ensemble de comportements se distinguant de l‘exploration sexuelle normale à un stade de développement donné, ou se situant à l‘extérieur des limites socialement acceptables. Les CSP se répercutent négativement sur l‘enfant qui les manifeste et les différents systèmes au sein desquels il évolue et les problèmes qui surviennent en concomitance contribuent plus souvent qu‘autrement à exacerber ces difficultés. Au même titre que d‘autres problèmes comportementaux, les CSP qui ne font pas l‘objet d‘une intervention adéquate sont susceptibles de s‘aggraver et d‘entraîner des effets indésirables sur l‘enfant et la société.
Au sein de la discipline du service social, l‘intérêt pour cette problématique spécifique est relativement récent. Il faut comprendre qu‘elle a initialement été définie dans une perspective individuelle et de santé mentale, retenant particulièrement l‘attention des disciplines de la psychiatrie et de la psychologie. À ce moment, la plupart des modèles conceptuels mettaient l‘accent sur le rôle prédominant de l‘expérience d‘abus sexuel, et de la sexualité traumatique qui en découle, dans le développement des CSP. Grâce au cumul des connaissances, la problématique a par la suite fait l‘objet de lectures plus nuancées, plus complexes et intégrant plus d‘une perspective disciplinaire, s‘ouvrant du même coup sur l‘univers d‘autres disciplines telles la sociologie et le service social.
Actuellement, l‘intérêt du service social semble se manifester majoritairement sous la forme de questionnements accrus chez les intervenants et les gestionnaires quant aux façons
1 Dans l‘introduction, l‘acronyme CSP est utilisé en remplacement des termes comportements sexuels
efficaces d‘intervenir auprès de cette clientèle en croissance. Plus souvent qu‘autrement, ces enfants viennent à l‘attention des services sociaux, et particulièrement des services de protection, pour des motifs autres que la présence de CSP. Lorsque ces comportements se révèlent déterminants dans la situation-problème, l‘intervenant vit souvent un sentiment d‘impuissance. Récemment, des intervenants sociaux québécois ont d‘ailleurs soulevé plusieurs lacunes dans leur travail auprès de cette clientèle : le manque de soutien et de formation en la matière, l‘absence de lignes directrices dans l‘intervention auprès de ces enfants, la trop grande place laissée au jugement personnel des intervenants et le manque d‘uniformité au sein des équipes de travail (Durand, 2006). Les services sociaux sont donc confrontés à un besoin grandissant de connaissances sur cette problématique du fait qu‘elle affecte de plus en plus d‘enfants et de familles desservis et du fait que ses intervenants se sentent souvent dépourvus de moyens pour y faire face adéquatement.
En réponse aux fortes préoccupations sociales entourant cette problématique, plusieurs interventions ont vu le jour en Amérique du Nord et ailleurs au cours des vingt-cinq dernières années. Celles-ci vont de pratiques singulières développées par des praticiens privés (e.g. Friedrich, 1995; Johnson, 2002) aux programmes structurés à plus grande échelle offerts par des agences de services et impliquant plusieurs praticiens (e.g. Cohen, Mannarino et Deblinger, 2003; Tremblay et Gagnon, 2005). En dépit de l‘intérêt croissant des chercheurs pour l‘efficacité de ces interventions, de nombreuses questions et controverses demeurent quant à leur degré d‘efficacité et aux éléments ayant le plus d‘impact sur leur réussite. Les objectifs poursuivis par les recherches évaluatives disponibles et l‘angle d‘analyse qu‘elles privilégient ne permettent pas de répondre à certaines questions qui apparaissent pourtant fondamentales pour le développement de la pratique auprès de cette clientèle. Par ailleurs, aucune intégration quantitative des données relatives à l‘efficacité des interventions destinées aux enfants manifestant des CSP n‘a été réalisée à ce jour. En conséquence, des recherches supplémentaires sont nécessaires au développement d‘une compréhension plus complète de leur efficacité. Pour combler certaines de ces lacunes, la présente recherche propose d‘utiliser la méthode quantitative de synthèse des connaissances que constitue la méta-analyse pour apporter un éclairage
nouveau sur les éléments associés à la réussite des interventions destinées aux enfants manifestant des CSP.
Le contenu de cette introduction est adapté aux particularités de la thèse avec insertion d‘articles. Les deux sections qui suivent permettent respectivement d‘établir le fil conducteur et la pertinence des différentes publications insérées dans cette thèse et de préciser certains éléments non abordés au sein des publications en raison des contraintes propres à chaque éditeur.
1. Publications insérées et fil conducteur
Les publications insérées au sein de cette thèse sont au nombre de trois (les détails relatifs aux auteurs et au statut de publication sont fournis en avant-propos). Un des principaux défis associés à la rédaction d‘une thèse avec insertion d‘articles consiste à minimiser les redondances entre les différentes parties de la thèse tout en respectant les normes de publication des différents éditeurs. Pour répondre à cette attente, nous avons privilégié des publications dont la forme et l‘objet diffèrent les unes des autres.
La première publication, qui prend la forme d‘une revue de littérature, vise à faire le point sur les connaissances actuelles essentielles à la compréhension du phénomène des enfants aux CSP. Elle vise par ailleurs à tracer un portrait d‘ensemble des interventions développées en identifiant d‘abord ce qui les caractérise et en proposant ensuite une synthèse critique des évaluations portant sur leur efficacité. En guise de conclusion, les limites associées à ce champ de connaissances et les pistes de recherche à privilégier sont soulevées. Cet article constitue notre problématique et notre recension critique des écrits. Les auteures ont dû adapter son contenu à l‘auditoire visé et aux normes de publication de l‘éditeur. Par ailleurs, compte tenu du fait que les résultats de notre méta-analyse étaient publiés au moment de rédiger cet article, nous avons dû y inclure les constats issus de notre recherche. À notre avis, l‘infime littérature francophone faisant état des connaissances actuelles relatives à la problématique rend cette publication des plus pertinentes.
La deuxième publication insérée dans cette thèse constitue un guide pédagogique destiné aux étudiants gradués. Il présente la méta-analyse en tant que méthode quantitative de synthèse permettant de mettre à profit le cumul des connaissances dans un champ particulier ou sur une question particulière. De façon plus spécifique, cette publication fait état des différentes méthodes de synthèse des connaissances, définit la méta-analyse et en présente les objectifs, aborde les questions appropriées à cette méthode de même que ses forces et ses limites, décrit ses étapes de réalisation et, enfin, en présente les standards de publication. Compte tenu de sa forme pédagogique, cette publication présente la méta-analyse d‘une manière générale sans évoquer comment chaque étape a été réalisée dans le cadre spécifique de la présente recherche. La troisième publication détaille cette méthodologie. Considérant l‘intérêt croissant des milieux scientifiques et universitaires pour les techniques méta-analytiques et le peu d‘ouvrages francophones synthétiques rédigés dans un langage accessible aux étudiants, il nous est apparu pertinent de produire un outil pédagogique permettant de répondre à ces besoins.
La troisième publication insérée dans cette thèse prend la forme d‘un article anglophone rapportant des résultats originaux de recherche, en l‘occurrence les résultats de la démarche méta-analytique menée. Dans le respect des normes de l‘éditeur, cette publication débute par une section où la problématique est énoncée et les écrits sont recensés, mais cette recension se distingue de celle effectuée dans la première publication en ce qu‘elle est plus circonscrite autour de l‘objet d‘étude. Les auteurs poursuivent avec l‘énoncé des questions et hypothèses sur lesquelles la recherche souhaite apporter un éclairage. La méthodologie préconisée pour répondre aux objectifs de la recherche est ensuite exposée, suivie par la présentation des résultats de la démarche méta-analytique puis de la discussion entourant ceux-ci. Dans la mesure où des contraintes d‘espace ont empêché la présentation de certains éléments, des précisions supplémentaires relatives aux objectifs poursuivis, au cadre conceptuel et à la méthodologie seront apportées dans la présente introduction. Considérant le caractère original de notre démarche de recherche dans le champ spécifique des CSP et la reconnaissance dont jouissent les co-auteurs dans ce champ, nous avons cru important de favoriser le rayonnement international de cette
publication. C‘est pourquoi nous avons privilégié une revue anglophone ayant un très bon facteur d‘impact.
La conclusion générale qui suit la troisième publication est l‘occasion de rappeler les principaux résultats et interprétations obtenus en réponse aux différents objectifs poursuivis, puis de discuter de leurs retombées pour la pratique et la recherche dans le champ du service social. Le contenu des différentes annexes est annoncé dans les paragraphes qui suivent.
2. Compléments d’information
En raison des contraintes associées aux normes de publication des différents éditeurs, certaines informations utiles au lecteur n‘ont pu être incluses ou suffisamment détaillées dans les publications constituant cette thèse. Les paragraphes qui suivent présentent ces compléments d‘information tout en évitant, dans la mesure du possible, de répéter du contenu présenté dans une des publications insérées.
2.1 Les objectifs généraux de recherche et leur pertinence
L‘objet d‘étude de cette recherche est l‘efficacité des interventions destinées aux enfants manifestant des CSP. Dans les lignes qui suivent, nous exposerons en quoi il est apparu pertinent d‘étudier la question de l‘efficacité sous l‘angle proposé et à partir d‘une méthode quantitative de synthèse des données.
Comme l‘a démontré la recension des écrits, le champ de la recherche sur l‘efficacité de ces interventions comporte, d‘une part, des études qui cherchent à répondre à la question « L‘intervention X est-elle efficace? ». Ces études ne s‘intéressent pas systématiquement aux éléments qui exercent le plus d‘influence sur cette efficacité et, lorsqu‘elles le font, elles examinent majoritairement l‘influence des caractéristiques liées aux participants et à
leur famille, sans considérer le rôle joué par les caractéristiques liées à l‘intervention. D‘autre part, ce champ de recherche comporte des études qui tentent de répondre à la question « L‘intervention X est-elle plus efficace que l‘intervention Y? » en comparant les interventions dans leur globalité, le plus souvent sur la base de leur orientation théorique distincte (e.g. thérapie cognitive-comportementale vs. thérapie par le jeu). Dans le même ordre d‘idées, Chorpita, Daleiden et Weisz (2005) soutiennent que le bassin de connaissances découlant de la recherche évaluative comporte très certainement des informations critiques que les approches couramment utilisées ne permettent pas de détecter. Les auteurs mettent notamment en cause les méthodologies qui regroupent les interventions sur la base de similarités superficielles, par exemple, considérer la thérapie comportementale dialectique et la désensibilisation systématique comme des interventions d‘orientation comportementale alors qu‘il s‘agit de deux types plutôt différents d‘interventions comportementales.
Dans bien des cas, l‘intervention est donc conceptualisée comme une unité d‘analyse globale, plutôt que comme un composé d‘ingrédients tous actifs, mais susceptibles de contribuer avec une intensité différente à l‘atteinte des objectifs visés. Par ailleurs, la décision de regrouper des interventions sur la base d‘orientations théoriques similaires ou de comparer des interventions sur la base de leur orientation théorique distincte s‘appuie sur l‘hypothèse que cet ingrédient joue un rôle déterminant dans l‘atteinte des objectifs d‘une intervention. Pourtant, les savoirs scientifiques et d‘expérience actuels nous amènent à penser qu‘il existe d‘importants chevauchements entre les interventions qui se fondent sur des orientations distinctes, tout comme il existe plusieurs distinctions entre les interventions dont l‘orientation théorique est la même (Chaffin et al., 2008). Par ailleurs, ces chevauchements et distinctions ne concerneraient pas uniquement les caractéristiques des interventions (e.g. modalité, durée, agents de changement visés), mais également leurs composantes c‘est-à-dire les thèmes abordés dans les différentes sessions.
En somme, bien que les études disponibles contribuent de façon considérable à l‘avancement des connaissances sur l‘efficacité de ces interventions, l‘angle d‘analyse qu‘elles privilégient permet difficilement de répondre à certaines questions qui apparaissent
importantes pour le développement d‘une pratique flexible tenant compte de la diversité de la clientèle concernée (Chaffin et al., 2008). Les scientifiques, les décideurs sociaux et les praticiens se retrouvent donc devant un bassin d‘interventions dont la majorité ont démontré une certaine efficacité à réduire les CSP, mais dont les caractéristiques et les composantes ayant l‘impact le plus significatif sur les changements demeurent inconnues. C‘est pourquoi il est apparu pertinent d‘examiner la question de l‘efficacité sous l‘angle plus spécifique de ces caractéristiques et composantes.
S‘appuyant sur les constats issus de la problématique et de la recension critique des écrits, notre recherche souhaite apporter un nouvel éclairage sur les éléments associés à la réussite des interventions destinées aux enfants manifestant des CSP en utilisant une méthode quantitative de synthèse des données cumulées. Dans cette perspective, des objectifs généraux de nature descriptive et explicative ont été formulés.
Objectif descriptif
1) Inventorier toutes les composantes incluses dans les interventions ayant fait l‘objet d‘une évaluation de leur efficacité et définir de quelle façon chacune devrait être mise en œuvre dans l‘intervention.
Objectifs explicatifs2
2) Examiner l‘influence des caractéristiques socio-démographiques des participants et des caractéristiques des interventions sur l‘ampleur des changements à court terme sur le plan des CSP et des problèmes de comportement. En d‘autres termes, examiner le rôle modérateur de ces caractéristiques sur la réussite des interventions.
3) Comparer l‘influence de l‘orientation théorique des interventions sur l‘ampleur des changements à court terme à l‘influence des caractéristiques ciblées précédemment
2 La recension des écrits révèle un manque d‘homogénéité des interventions destinées aux enfants
manifestant des CSP, notamment sur le plan des orientations théoriques, des composantes, des modalités, de l‘âge et des antécédents des participants. Cela limite grandement l‘intérêt de quantifier l‘efficacité moyenne de ces interventions. Bien qu‘elle ne corresponde pas à un objectif explicite de cette thèse, la quantification de l‘efficacité moyenne a néanmoins été effectuée et les résultats de cette étape de notre méta-analyse sont présentés au sein de la troisième publication.
(objectif 2). En d‘autres termes, comparer le poids explicatif de l‘orientation théorique au poids explicatif des caractéristiques les plus fortement associées à la variation des effets.
Comme en font état les objectifs, cette recherche ne tente pas de démontrer l‘efficacité d‘un type particulier d‘interventions ou de démontrer la supériorité d‘un type d‘interventions sur un autre. Elle tente plutôt d‘identifier les éléments ayant la contribution la plus significative dans la réussite des interventions destinées aux enfants manifestant des CSP. C‘est pourquoi elle se centre sur le bassin des interventions ayant fait l‘objet d‘une évaluation de leur efficacité, sans égard à leur orientation théorique par exemple. Les données relatives à l‘efficacité de ces interventions revêtent un important potentiel pour les milieux de planification et d‘intervention, mais elles semblent actuellement sous-utilisées en raison du manque de synthèses permettant de les intégrer efficacement. La recension des écrits révèle d‘ailleurs qu‘il n‘existe à ce jour aucune intégration quantitative des données ayant trait à l‘efficacité de ces interventions, d‘où l‘intérêt de recourir à une méthode telle que la méta-analyse. Grâce à l‘utilisation d‘une métrique commune à l‘ensemble des études ciblées, les techniques méta-analytiques permettent de répondre à divers objectifs dont l‘exploration des facteurs associés à la variation des effets d‘interventions multiples, ce qui constitue le centre d‘intérêt de notre recherche. La méta-analyse comporte également des forces qui rendent son utilisation avantageuse. Pensons par exemple à sa capacité à surmonter le problème de puissance statistique fréquemment rencontré dans les recherches menées en sciences humaines et sociales ou encore à sa capacité à minimiser les erreurs et les biais des études individuelles en s‘ajustant pour plusieurs d‘entre eux (i.e. les techniques méta-analytiques appliquent une « correction » statistique permettant d‘ajuster l‘ampleur d‘un effet en fonction de la taille de l‘échantillon et de la fidélité des mesures d‘une étude). Dans le champ spécifique de la prévention et de l‘intervention sociale, l‘utilisation de la méta-analyse permet des retombées importantes pour les concepteurs de programmes d‘intervention et les décideurs publics (Fortin, Lévesque et Vitaro, 2007). Les synthèses de connaissances qui découlent de l‘application de cette méthode permettent notamment de dégager les stratégies d‘intervention les plus efficaces en fonction d‘une problématique ou de connaître l‘impact des caractéristiques des interventions et des clientèles sur la réussite de l‘intervention. Pour l‘ensemble de ces raisons, il est apparu justifié de recourir à la
méta-analyse pour réaliser une intégration quantitative des données cumulées, et ce en dépit du petit nombre attendu de recherches évaluatives disponibles.
2.2 Le cadre conceptuel
Dans la plupart des recherches, les auteurs choisissent un cadre théorique ou conceptuel pour rendre compte de la problématique à l‘étude, en expliquer les manifestations et donner du sens à leurs résultats. Ce cadre est nécessaire pour situer les objectifs poursuivis dans une dimension plus globale servant à orienter la conduite de la recherche (Turcotte, 2000). Dans le cas présent, l‘auteure ne cherche pas à comprendre ce qui explique le phénomène des CSP, mais plutôt ce qui influence l‘efficacité des interventions destinées aux enfants qui les manifestent. Plus particulièrement, il s‘agit d‘examiner l‘influence de variables liées à l‘intervention et à ses participants. Dans ce contexte, le cadre qui oriente notre recherche n‘est pas une théorie explicative des CSP (e.g. modèles du trauma, théorie de l‘apprentissage social, théorie des systèmes familiaux), mais réfère plutôt à des concepts entourant l‘évaluation des pratiques et programmes d‘intervention. Il importe toutefois de rappeler que notre recherche ne constitue pas une évaluation proprement dite, mais bien une analyse secondaire intégrant plusieurs évaluations primaires (études individuelles) portant sur les effets d‘interventions distinctes. Il apparaît néanmoins pertinent et utile d‘inclure un cadre en évaluation de manière à pouvoir analyser et discuter les résultats obtenus dans une perspective de développement et d‘amélioration de la pratique du service social.
La pratique fondée sur les données probantes
Les interventions destinées aux enfants manifestant des CSP s‘insèrent dans l‘offre plus globale de services aux jeunes et aux familles en difficulté. Comme l‘ensemble du système de soins et de services, ce secteur de services est actuellement touché par un contexte économique de restrictions budgétaires où la reddition de compte est prioritaire et, par conséquent, où une offre de services dont l‘efficacité a été démontrée doit être assurée. Pour répondre à cet impératif de qualité, les organisations concernées doivent être en
mesure de repérer les meilleures pratiques et de les utiliser ou les transposer à leur contexte particulier, ce qui nécessite de favoriser une intégration de la recherche et de la pratique (Turcotte, 2009). Or, la réalité quotidienne des milieux de pratique rend souvent difficile l‘accès aux connaissances scientifiques et la réflexion sur leur pertinence pour l‘action (Archer, Bhaskar, Collier, Lawson et Norrie, 1998; McNeil, 2006). Si cet accès et cette réflexion peuvent s‘avérer plus faciles pour les milieux de planification, c‘est souvent le fait que les connaissances scientifiques affluent de toutes parts et le manque de synthèse permettant de les intégrer efficacement qui nuisent à la pleine utilisation de leur potentiel pour le développement et le renouvellement des pratiques sociales (Schmidt et Hunter, 2003).
Aux dires de Beaudoin (2010), c‘est pour faire face à ces difficultés qu‘est apparu le mouvement de l‘utilisation de la recherche, et en particulier de la recherche d‘évaluation, en vue de développer une pratique fondée sur les données probantes (evidence-based
practice). Promue par la médecine, cette nouvelle perspective prend son véritable envol au
début des années 1990. Aujourd‘hui, elle interpelle une multitude de disciplines dont le service social (Blom, 2009; Gambrill, 2006; Thyer, 2008). Pour Straus, Richardson, Glasziou et Haynes (2005, traduction libre), la pratique fondée sur des données probantes consiste en « une intégration des meilleures preuves issues de la recherche, de l‘expertise clinique et des valeurs et circonstances uniques du client ». Pour Beaudoin (2010, p. 6), elle se définit comme « un processus de prise de décision transparent et explicable qui consiste à faire un usage conscient et judicieux des connaissances sur les meilleures pratiques disponibles dans le choix des interventions ». Rapportant les propos de Pollio (2002), Beaudoin précise que cette approche se fonde sur l‘utilisation des résultats de recherches menées à partir des devis formels de type quantitatif, mais qu‘elle peut aussi avoir recours aux données qualitatives basées sur des études de cas ou des discussions de groupe, aux données collectées de façon systématique par les intervenants dans le cadre d‘évaluation sur système unique et aux analyses critiques de la pratique personnelle. Bref, la perspective des pratiques fondées sur les données probantes vise à fournir aux milieux de pratique des informations qui sont transposables à leur propre situation.
Pour certains auteurs, le mouvement de valorisation des pratiques fondées sur les données probantes offre aux professions axées sur la dispensation de services sociaux, dont le travail social, la possibilité de se doter d‘assises scientifiques plus solides (Beaudoin, 2010; Thyer, 2008). Pour certains intervenants, cette approche est aussi objet de préoccupations dont le risque qu‘elle élimine l‘individualisation en restreignant l‘utilisation du jugement professionnel et qu‘elle mène à une pratique plus ou moins stéréotypée par la généralisation de manières de faire prédéterminées (Sackett, Straus, Richardson, Rosenberg et Haynes, 2000), ce que la sociologie médicale traduit par le risque de « déprofessionnalisation » des pratiques en faveur d‘une plus grande « technicisation » (Lafortune, 2009).
En somme, il importe d‘être prudent face aux limites de la pratique fondée sur les données probantes et d‘être au fait des débats actuels l‘entourant. Par ailleurs, s‘il est maintes fois reconnu que l‘intervention sociale ne peut ignorer les savoirs d‘expérience développés par les intervenants, une majorité d‘auteurs soutiennent néanmoins que l‘offre de services à la population ne peut faire abstraction de cette avenue en développement que constitue la pratique fondée sur les données probantes (Beaudoin, 2010; Lafortune, 2009; Lesage, Stip et Gninberg, 2001; Turcotte, 2009). L‘intégration des connaissances issues de la recherche apparaît essentielle pour que la pratique conserve sa légitimité (Herschell, McNeil et McNeil, 2006).
Dans ce contexte, il est justifié d‘intensifier les efforts consacrés au déploiement d‘un type de recherche qui, d‘une part, permet d‘élargir le bassin de connaissances sur la nature et l‘efficacité des pratiques sociales destinées aux jeunes et aux familles et, d‘autre part, produit des résultats utiles pour alimenter la réflexion et orienter la prise de décisions des acteurs des milieux de planification et de pratique. C‘est dans ce cadre général que s‘inscrit la présente méta-analyse qui vise essentiellement à documenter la nature et l‘efficacité des interventions auprès des enfants CSP et de leur famille à partir d‘une synthèse intégrant les données empiriques cumulées.
L’évaluation des pratiques et programmes d’intervention
Dans le champ de la recherche visant l‘évaluation des pratiques et programmes d‘intervention, il existe de nombreux modèles théoriques qui peuvent être classifiés selon différentes perspectives (e.g. Alkin et Christie, 2004; Chen, 1990; Cook et Shadish, 1986; Guba et Lincoln, 1989; Rossi, Lipsey et Freeman, 2004; Stufflebeam, 2001). Dans la réflexion initiale entourant le choix d‘un modèle d‘évaluation, il a semblé périlleux de rattacher notre démarche à un modèle précis puisqu‘elle ne constitue pas une évaluation proprement dite. Il est apparu plus pertinent de présenter le rationnel qui sous-tend notre démarche en l‘illustrant à travers un schéma conceptuel. Ce schéma initial a ensuite été bonifié à la lumière d‘un modèle d‘évaluation récemment proposé par Alain (2009) : le modèle du cube. Ce modèle novateur propose « une image des dimensions de l‘ensemble des processus impliqués dans l‘évaluation de programme, de leur enchaînement logique dans le temps et de leurs interactions » (Alain, 2009, p. 19). Le modèle tente de surpasser les distinctions et les oppositions souvent établies par certains théoriciens de l‘évaluation en intégrant, au sein d‘un cube, trois niveaux de préoccupations et d‘éléments interreliés : 1) les trois phases de développement d‘un programme (avant, pendant, après), 2) les aspects sommatifs et formatifs de l‘évaluation ainsi que 3) ses aspects subjectifs et objectifs. La Figure 1.1 présente ce cube qui se compose de trois tranches, représentant l‘interaction entre les trois phases de développement (AVANT au premier plan, PENDANT au deuxième plan et APRÈS à l‘arrière-plan), sur lesquelles se croisent les aspects subjectif et objectif, ainsi que formatif et sommatif.
Figure 1.1 : Le modèle du cube (Alain, 2009)
La phase AVANT réfère à des éléments tels que l‘évaluation des besoins, des ressources présentes et manquantes, des coûts, de l‘existence de pratiques et programmes déjà en place ainsi que de la capacité et de l‘intérêt des parties prenantes à se mobiliser. Elle vise la planification d‘une pratique ou d‘un programme à travers l‘examen des conditions préalables à son implantation, à sa mise en œuvre. La phase PENDANT réfère à l‘évaluation de l‘implantation d‘une pratique ou d‘un programme. Elle examine l‘adéquation entre les ressources effectivement déployées et les objectifs visés de même que la mesure de la capacité d‘adaptation de la pratique ou du programme aux circonstances et imprévus. Elle vise à améliorer rapidement le programme ou la pratique, ou encore à permettre l‘interprétation des résultats obtenus en fonction de ce qui est effectivement déployé (Joly, Touchette et Pauzé, 2009). Enfin, la phase APRÈS s‘intéresse à la mesure des résultats et des effets. Elle aborde notamment les effets à court, moyen ou long terme, l‘ampleur et la persistance de ces effets, la production d‘effets non recherchés de même que les impacts sur les connaissances et compétences des intervenants.
Le modèle du cube est apparu pertinent pour enrichir notre schéma conceptuel dans la mesure où il permet d‘appréhender l‘acte d‘évaluation dans sa globalité, i.e. de considérer tous les croisements possibles à partir de trois niveaux de préoccupation, tout en insistant sur la flexibilité que requiert un tel acte, rendant légitime la priorisation de certains aspects par le fait même (Alain, 2009). Les qualités de ce modèle l‘ont rendu particulièrement intéressant pour illustrer une démarche, comme la nôtre, qui cible plus particulièrement des aspects qui pourraient être qualifiés d‘objectifs et de sommatifs si l‘on considère les descriptions fournies par l‘auteur du modèle3.
En s‘inspirant des éléments conceptuels du modèle et de leurs interactions, nous avons donc bonifié le schéma illustrant notre démarche de recherche, lequel est présenté dans la Figure 1.2. Il faut cependant préciser qu‘il s‘est avéré complexe de situer notre démarche à l‘intérieur d‘un cadre conceptuel d‘évaluation puisqu‘elle porte sur l‘examen simultané de multiples programmes d‘intervention, dont les mécanismes et les ingrédients varient et dont les effets ont déjà fait l‘objet d‘une évaluation à partir de devis variés. Par ailleurs, il s‘est avéré impossible de construire un modèle théorique général permettant de rendre compte de la structure, du fonctionnement et des procédures de l‘ensemble de ces interventions, ne serait-ce qu‘en raison de leur hétérogénéité et de leur manière distincte de concevoir les CSP. Notre démarche s‘intéresse néanmoins aux relations qui existent entre la manière dont les interventions se déploient (auprès de quelle clientèle, à partir de quel contenant, en privilégiant quel contenu) et les résultats observés à la suite d‘un tel déploiement.
3 Bien qu‘il évoque le sens généralement attribué aux termes objectif, subjectif, formatif et sommatif
par les théoriciens de l‘évaluation, Alain (2009) ne propose pas une définition claire et concise de chacun de ces termes dans l‘application de son modèle. Il fournit plutôt un descriptif des éléments qui devraient se retrouver dans chacune des douze cases générées par le croisement de ses trois niveaux de préoccupation.
Figure 1.2 : Schéma conceptuel illustrant le rationnel de la démarche de recherche empruntée
AVANT PENDANT APRÈS
Pour bien comprendre le schéma conceptuel, il importe de savoir que parmi les données associées au déploiement des interventions, certaines ont été obtenues à partir des publications des études évaluatives et correspondent à ce qui a effectivement été déployé ou mis en œuvre, alors que d‘autres proviennent de l‘analyse des manuels et correspondent aux interventions telles qu‘elles ont été planifiées au départ. En ce sens, notre démarche comporte la limite de ne pouvoir considérer, pour certaines variables à l‘étude (e.g composantes de l‘intervention), l‘écart entre ce qui avait été jugé nécessaire à l‘étape de la planification de l‘intervention (décrit notamment dans le manuel ou le protocole
ASPECTS OBJECTIFS ET
SOMMATIFS Mesure des effets (ampleur des changements) à court terme sur : * CSP * Problèmes de comportement
Ensemble des interventions recensées telles qu‘elles ont été planifiées ou mises en œuvre
ASPECTS OBJECTIFS ET SOMMATIFS Caractéristiques des interventions *durée *fréquence *modalité *cible *implication parentale *sessions familiales *orientation théorique *composantes *directivité *approche éducationnelle *imposition de limites ASPECTS OBJECTIFS ET SOMMATIFS Caractéristiques socio-démographiques des enfants participants *sexe *âge *ethnie
d‘intervention) et ce qui se fait en réalité à la mise en place et au fonctionnement récurrent de l‘intervention (décrit dans les publications). Au sein du schéma, nous avons cherché à illustrer cette réalité : 1) les variables associées aux caractéristiques socio-démographiques étant toutes des données effectives tirées des publications (i.e. la clientèle effectivement rejointe), nous les avons positionnées dans la phase correspondant à la mise en œuvre de l‘intervention (pendant); 2) les variables associées aux caractéristiques des interventions étant à la fois tirées des manuels et des publications, nous les avons positionnées de telle sorte qu‘elles chevauchent les phases de planification (avant) et de mise en œuvre (pendant). Ainsi, notre démarche cherche à mettre en lumière le rôle modérateur de certaines variables liées aux enfants participants et aux interventions sur l‘ampleur des changements à court terme sur le plan des CSP et des problèmes de comportement. Au-delà de ce qui les distingue les unes des autres, les interventions recensées se composent toutes d‘ingrédients agissant avec une intensité variable sur les changements. Notre démarche vise à identifier les ingrédients qui s‘avèrent les plus actifs ou les plus influents sur la réussite des interventions.
Dans le cadre de la présente recherche, les concepts à l‘étude sont donc au nombre de quatre : 1) les caractéristiques socio-démographiques des enfants participants, 2) les caractéristiques des interventions, 3) les CSP et 4) les problèmes de comportement.
Les questions et hypothèses de recherche
À la lumière de la recension des écrits et du schéma conceptuel, des questions et hypothèses spécifiques de recherche ont été formulées. Lorsque l‘association entre les variables ciblées est suffisamment documentée, une hypothèse est formulée. Il est à noter que les questions et hypothèses ont été formulées après avoir réalisé l‘inventaire et la définition des composantes de l‘intervention.
1) Est-ce que l‘âge, l‘ethnie et le sexe des enfants participants ont un impact sur les changements observés sur le plan des CSP et des problèmes de comportement? 2) L‘utilisation d‘une modalité de groupe est-elle associée à une réduction des CSP et
3) L‘inclusion de composantes empruntées aux interventions pour adultes agresseurs sexuels (Cycle de l’abus/CSP; Excitation sexuelle et reconditionnement;
Comprendre les impacts des CSP et faire des excuses) est-elle associée à une
réduction des CSP?
4) L‘inclusion de la composante Règles concernant les comportements sexuels et l‘inclusion de la composante Frontières physiques dans l‘intervention auprès du parent et auprès de l‘enfant sont-elles associées à une réduction des CSP?
Hypothèse : L‘inclusion de la composante Règles concernant les
comportements sexuels et l‘inclusion de la composante Frontières physiques
dans l‘intervention auprès du parent et auprès de l‘enfant sont associées à une réduction des CSP.
5) L‘implication du parent dans l‘intervention et l‘inclusion de la composante
Habiletés parentales de gestion des comportements dans l‘intervention auprès du
parent sont-elles associées à une grandeur d‘effet plus importante sur le plan des CSP et des problèmes de comportement?
Hypothèse : L‘implication du parent dans l‘intervention et l‘inclusion de la composante Habiletés parentales de gestion des comportements dans l‘intervention auprès du parent sont associées à une grandeur d‘effet plus importante sur le plan des CSP et des problèmes de comportement.
6) L‘utilisation d‘une approche éducationnelle impliquant la mise en pratique des apprentissages et un niveau de directivité élevé sont-ils associés à une réduction des CSP?
Hypothèse : L‘utilisation d‘une approche éducationnelle impliquant la mise en pratique des apprentissages et un niveau de directivité élevé sont associés à une réduction des CSP.
L’opérationnalisation des concepts
En raison du caractère technique de cette section, son contenu est présenté à l‘Annexe 1 du présent document.
2.3 La méthodologie
Dans un souci de clarté pour le lecteur, la section qui suit apporte des précisions supplémentaires relatives à certaines étapes de réalisation de la méta-analyse.
La perspective méthodologique de recherche
Le choix d‘une perspective de recherche découle de l‘évaluation de sa pertinence au regard des objectifs poursuivis (Turcotte, 2000). Dans le cadre de ce projet, les objectifs poursuivis exigeaient de recourir à la fois aux perspectives qualitative et quantitative de recherche. Pour parvenir à une compréhension plus approfondie des interventions destinées aux enfants manifestant des CSP, l‘analyse qualitative des manuels ou protocoles d‘intervention a été privilégiée. Elle a permis d‘inventorier et de définir explicitement les composantes incluses dans ces interventions. L‘identification des éléments ayant le plus d‘impact sur la réussite de ces interventions nécessitait, pour sa part, de recourir à l‘analyse des données quantitatives issues des études ayant évalué leur efficacité. Cette analyse a permis de quantifier les effets des interventions et d‘examiner dans quelle mesure différentes variables contribuent aux changements observés.
La formulation du sujet et des critères d’inclusion
Les informations relatives à la première étape de réalisation de la méta-analyse ont été présentées dans les paragraphes précédents ou à l‘intérieur des publications insérées (déterminer l‘objet d‘étude, en montrer la pertinence, clarifier les objectifs généraux de même que les questions et hypothèses spécifiques, définir les concepts à l‘étude et établir les critères d‘inclusion des études). Nous souhaitons néanmoins apporter quelques précisions (complémentaires à ce qui est présenté au sein de la troisième publication) concernant la pertinence de certains critères d‘inclusion :
Intervention dont les CSP constituent la cible primaire ou secondaire : dans cette étude, le CSP est conceptualisé de deux manières : 1) le résultat de trajectoires complexes et multiples similaires à celles menant aux problèmes de comportement généraux, en plus de l‘influence particulière d‘un environnement hautement sexualisé et 2) la manifestation comportementale d‘une sexualité traumatique liée à l‘expérience de l‘abus sexuel. Pour cette raison, les interventions retenues sont celles qui ciblent spécifiquement les CSP (CSP comme cible primaire) de même que celles qui ciblent les effets de l‘abus sexuel dont le développement de CSP (CSP comme cible secondaire).
Intervention ayant fait l‘objet d‘une évaluation des résultats et utilisant minimalement des mesures prétest et post-test des CSP : la présente étude met l‘accent sur la façon dont les différentes caractéristiques de l‘intervention prédisent les changements intra-sujets (changements qui surviennent chez un même sujet entre deux temps de mesure), et non sur la comparaison des changements survenus au sein d‘un groupe avec intervention et d‘un groupe sans intervention. Par conséquent, il s‘est avéré approprié d‘inclure les protocoles pré-post à groupe unique. Bien que le protocole utilisant l‘assignation aléatoire aux différentes conditions soit fréquemment identifié comme le protocole à privilégier dans l‘évaluation d‘une intervention (ce type de protocoles est inclus dans la présente méta-analyse), certains arguments théoriques militent en faveur de l‘inclusion d‘études ayant recours à d‘autres types de protocoles au sein de méta-analyses telle que celle réalisée ici. Par exemple, l‘inclusion de protocoles randomisés et non randomisés contribue à élargir l‘étendue des interventions que l‘on souhaite synthétiser. Si les protocoles non randomisés sont exclus d‘une méta-analyse, les résultats sont susceptibles d‘estimer de façon inexacte les effets des interventions pratiquées en dehors des laboratoires de recherche, lesquelles sont souvent la source des innovations qui informent le développement et l‘évaluation empirique des interventions développées en laboratoire (Westen, Novotny et Thompson-Brenner, 2004). Par ailleurs, les résultats seraient limités au petit nombre d‘interventions ayant été évaluées sous des conditions hautement contrôlées. Si la recherche veut tirer des conclusions représentatives de l‘ensemble du champ de pratique, les chercheurs doivent permettre aux études utilisant un protocole non randomisé de contribuer aux résultats (Wyatt Kaminski, Valle, Filene et Boyle, 2008).
Étude rapportant les statistiques nécessaires au calcul de la grandeur d‘effet pour une mesure des CSP : les études devaient fournir des données pertinentes et suffisantes au calcul des grandeurs d‘effet prévu dans l‘approche méta-analytique (e.g. moyennes et écarts-types ou coefficients de corrélation ou résultats de tests-t ou ratios F d‘ANOVA, au prétest et au post-test); la décision d‘utiliser les CSP comme seule mesure de résultats était liée au bassin très restreint d‘études ayant fait l‘objet d‘une évaluation de l‘efficacité; en dépit de notre intérêt pour une mesure relative aux problèmes de comportement, nous avons
choisi de ne pas en faire un critère d‘inclusion en raison du risque de réduire encore plus le nombre d‘études potentielles.
Les critères d‘inclusion ont été établis de manière à s‘assurer d‘inclure un ensemble d‘études mesurant des résultats communs, mais dont la variabilité des interventions est suffisante pour investiguer les relations entre les caractéristiques des interventions et leurs effets.
La localisation et le filtrage des études
Dans la présente recherche, l‘étape de la localisation s‘est effectuée à partir de recherches informatiques, de recherches manuelles et de contacts personnels. Dans un premier temps, les principales bases de données électroniques pertinentes au domaine d‘étude (voir l‘énumération au sein de la troisième publication) ont été interrogées à partir d‘une stratégie assurant une recherche sensible et efficace. Les termes suivants ont été utilisés dans les champs titre et mots-clés : (sexually reactive child* OU sexually aggressive child* OU child perpetrator OU child offender OU child molester OU harmful sexual behavior OU sexual behavior problem) ET (therap* OU psychotherap* OU treatment OU program, OU intervention OU outcome). Dans un deuxième temps, la liste de références de tous les documents consultés a été systématiquement examinée, incluant celle de volumes pertinents. La liste de références des méta-analyses et des revues de littérature portant sur l‘efficacité des interventions auprès des enfants abusés sexuellement a également été consultée. Enfin, des contacts personnels ont été établis avec plusieurs experts et chercheurs s‘intéressant au thème des CSP dans le but d‘identifier des études sous presse ou non publiées.
Puisqu‘il arrive fréquemment qu‘un document soit indexé dans plusieurs bases de données, la gestion des doublons a été nécessaire. La gestion des publications multiples d‘une même étude s‘est aussi avérée importante. Par exemple, une publication portant sur des résultats préliminaires peut être suivie d‘une seconde publication sur les résultats finaux. Dans d‘autres cas, une étude publiée peut porter sur un sous-échantillon d‘un
échantillon ayant déjà fait l‘objet d‘une étude publiée. Lorsque des techniques méta-analytiques sont utilisées, il importe de s‘assurer que les échantillons des études incluses sont indépendants (Lipsey et Wilson, 2001; Littell, Corcoran et Pillai, 2008). Des précisions relatives à cette exigence sont apportées au sein de la deuxième publication.
Une première étape de filtrage des études identifiées a été réalisée à partir de la lecture des titres et des résumés; des études non pertinentes ont alors été exclues. Les études conservées ont fait l‘objet d‘une seconde étape de filtrage dans laquelle deux chercheurs ont pris indépendamment connaissance de l‘ensemble des études pour juger de leur pertinence. Cet échantillonnage s‘est effectué sur la base des critères d‘inclusion prédéterminés. Au besoin, les auteurs des études ont été consultés afin d‘éclaircir des informations nécessaires au processus de filtrage.
L’extraction des données et l’évaluation de la qualité des études
L‘extraction des données s‘est effectuée à partir d‘une grille construite à la lumière des recommandations formulées par différents experts en méta-analyse (Lipsey et Wilson, 2001; Littell et al., 2008). Cette grille a été divisée en neuf catégories de données à extraire de deux sources, soient les études évaluatives et les manuels ou protocoles d‘intervention : identification de l‘étude, protocole d‘évaluation et méthodes de recherche, taille de l‘échantillon, caractéristiques des enfants participants, mesures de résultats, autres particularités relatives à l‘étude, identification de l‘intervention, caractéristiques des interventions, autres particularités relatives à l‘intervention. Chaque catégorie regroupait une série d‘éléments à codifier. Plusieurs données ont été recueillies dans le but de décrire les études incluses dans la méta-analyse. La grille de collecte est présentée à l‘Annexe 2 du présent document.
Compte tenu des objectifs poursuivis par cette recherche et du fait qu‘ils permettent l‘inclusion de protocoles pré-expérimentaux et quasi-expérimentaux, l‘évaluation de la qualité des études incluses n‘a pas mis l‘accent sur le type de protocoles utilisé ni sur le
calcul d‘un score de qualité. Nous avons toutefois pris soin d‘inclure les limites propres à chaque étude au sein du tableau 4.1 (article 3).
Les analyses qualitatives et quantitatives
Les informations relatives aux analyses quantitatives réalisées dans le cadre de ce projet sont présentées au sein de la troisième publication (calcul des grandeurs d‘effet, méthode de pooling, examen de la variation des effets). Des analyses qualitatives ont également été réalisées afin de répondre au premier objectif de recherche. Des précisions s‘y rapportant sont présentées dans les paragraphes qui suivent.
Pour répondre à l‘objectif visant à inventorier les composantes incluses dans les interventions et à définir de quelle façon chacune est mis en œuvre, une analyse qualitative des manuels ou protocoles d‘intervention a été réalisée. Les étapes de cette analyse, qui s‘inspirent fortement des étapes habituelles de l‘analyse de contenu (L‘Écuyer, 1990), ont été les suivantes :
1) chaque manuel ou protocole d‘intervention a été lu en entier une première fois pour s‘imprégner de l‘ensemble du matériel et se familiariser avec ses particularités;
2) la seconde lecture des manuels ou protocoles d‘intervention a permis d‘établir, pour chaque intervention, une liste exhaustive des composantes (techniques, stratégies) utilisées avec l‘enfant ainsi qu‘une liste exhaustive des composantes utilisées avec le parent/dispensateur de soins;
3) une mise en commun des différentes listes a permis d‘identifier les recoupements (les similitudes de sens) entre les composantes listées, d‘effectuer des regroupements et d‘en arriver à un inventaire de toutes les composantes utilisées auprès de l‘enfant, puis auprès du parent/dispensateur de soins;
4) à partir du contenu des manuels ou protocoles d‘intervention et des définitions déjà publiées de certaines composantes utilisées dans les interventions ciblant les problèmes de comportement ou l‘anxiété chez les enfants, une première définition de la mise en œuvre de chacune des composantes a été formulée;
5) afin d‘augmenter la validité de la démarche, le produit de l‘étape 4 a été acheminé à six experts du domaine (chercheurs et intervenants américains et canadiens); les experts ont été invités à formuler leurs commentaires et suggestions en regard des composantes de l‘inventaire et de leur définition;
6) les commentaires et suggestions des experts ont été utilisés pour apporter des modifications; le produit de cette révision a été réacheminé aux experts qui ont de nouveau émis leurs commentaires et suggestions;
7) les dernières suggestions ont été intégrées ; l‘inventaire final comportait 22 composantes et, pour chacune, la définition de leur mise en application auprès de l‘enfant, puis auprès du parent/dispensateur de soins (l‘inventaire final est présenté au tableau 4.2 du présent document); lors de la collecte des données, cet inventaire a été utilisé pour la codification des interventions; chaque composante a été codifiée comme présente ou absente dans l‘intervention.
Il est à noter que les étapes 4, 5, 6 et 7 ont été réalisées en collaboration avec une intervenante/chercheure du domaine.
En plus de permettre d‘établir sur quoi portaient les interventions, l‘analyse qualitative des manuels ou protocoles devait permettre de comprendre certains aspects relatifs à la manière d‘intervenir. Trois aspects particuliers ont été retenus :
1) la directivité de l‘intervenant (auprès de l‘enfant et auprès du parent/dispensateur de soins);
2) l‘imposition de limites par l‘intervenant (auprès de l‘enfant seulement);
3) l‘approche éducationnelle de l‘intervenant (auprès de l‘enfant et auprès du parent/dispensateur de soins).
Contrairement aux composantes qui ont été codifiées comme étant présentes ou absentes au sein d‘une intervention, les aspects relatifs à la manière d‘intervenir ont été codifiés à partir d‘une échelle dont les différents niveaux permettaient une analyse plus fine de la réalité. En se basant sur les connaissances relatives à l‘intervention dans ce domaine, trois échelles de type Likert en cinq point ont été développées pour permettre la mesure de ces aspects de l‘intervention. Ces échelles sont présentées à l‘Annexe 3. Cette étape a été réalisée en collaboration avec une intervenante/chercheure du domaine.
L’évaluation et la réduction des biais
Certains détails relatifs à cette étape de notre méta-analyse sont présentés au sein de la troisième publication (comment nous avons contourné la menace liée au poids des études). Toutefois, les informations concernant l‘évaluation des biais de publication n‘ont pu être insérées dans aucune publication. Compte tenu du niveau de complexité des analyses requises, elles ont été réalisées et rédigées en langue anglaise en collaboration avec le statisticien. Pour ces raisons, nous avons choisi d‘en présenter le contenu dans l‘Annexe 4 du présent document. En résumé, les analyses réalisées soutiennent la présence de biais de publication pour la mesure des CSP, mais non pour la mesure des problèmes de comportement. Ces résultats sont cependant interprétés à la lumière d‘éléments, d‘ordre général et d‘ordre plus spécifique à la présente démarche, qu‘il est primordial de considérer lorsqu‘un tel biais est suspecté.
L‘introduction générale a permis d‘annoncer les trois publications constituant le corps de cette thèse de doctorat et de démontrer leur séquence logique et leur pertinence respective. Elle a également été l‘occasion d‘apporter plusieurs compléments d‘information utiles ou nécessaires au lecteur. Rappelons que sa structure inhabituelle résulte des exigences liées au format d‘une thèse avec insertion d‘articles.
Article 1 – Comprendre les enfants aux comportements sexuels problématiques et intervenir auprès d’eux : bilan des connaissances
Comprendre les enfants aux comportements sexuels problématiques
et intervenir auprès d’eux : bilan des connaissances
Annick St-Amand Université Laval
Marie-Christine Saint-Jacques Université Laval
Jane F. Silovsky
University of Oklahoma Health Sciences Center
Article publié dans la Revue canadienne de service social, Vol. 28, No. 2, 2011, 225-253 ISSN : 0820-909X
© 2011 Canadian Association for Social Work Education / Association canadienne pour la formation en travail social
Résumé
Il est désormais reconnu que des enfants âgés de 12 ans et moins peuvent initier des comportements impliquant des parties sexuelles du corps qui sont inappropriés sur le plan développemental ou potentiellement néfastes pour eux-mêmes ou les autres. Au même titre que d‘autres problèmes comportementaux, de tels comportements sexuels problématiques sont susceptibles de s‘aggraver et d‘entraîner des effets indésirables sur la société s‘ils ne font pas l‘objet d‘une intervention adéquate. Au cours des vingt-cinq dernières années, plusieurs interventions ont été développées en réponse à cette problématique. Un nombre restreint d‘entre elles ont cependant été documentées et évaluées. Le présent article vise à faire le point sur les connaissances actuelles essentielles à la compréhension du phénomène des enfants aux comportements sexuels problématiques. Il vise par ailleurs à tracer un portrait d‘ensemble des interventions développées en identifiant d‘abord ce qui les caractérise et en proposant ensuite une synthèse critique des évaluations portant sur leur efficacité. En guise de conclusion, les limites associées à ce champ de connaissances et les pistes de recherche à privilégier sont soulevées.
Abstract
Children aged 12 and under can initiate behaviours involving sexual areas of the body that are inappropriate in terms of development and that can potentially be harmful to themselves and others. As with other behavioural issues, sexual behaviour problems are likely to worsen or to adversely affect society without proper intervention. During the last 25 years, many interventions were developed in response to this issue. However, only a few were documented and evaluated. This article seeks to take stock of the current knowledge that is critical to understanding the phenomenon of children with sexual behaviour problems. It also aims to paint a broad picture of the various interventions that were developed; identifying their characteristics and offering a critical summary of their effectiveness. In conclusion, it looks at the limitations of existing research and areas of research that could be benificial.
L‘intérêt des milieux scientifique et de pratique pour le phénomène des enfants aux comportements sexuels problématiques (CSP1) ne s‘est manifesté que très récemment, soit vers la fin des années 1980. Cette préoccupation tardive s‘explique notamment par la présence, au sein de la population générale et de celle des praticiens, de nombreuses réticences à reconnaître que les enfants peuvent inciter ou contraindre d‘autres enfants à prendre part à des activités de nature sexuelle qui se révèlent problématiques (Araji, 1997). De telles activités ont longtemps été considérées comme des gestes d‘exploration sans conséquence néfaste. Or, il est maintenant reconnu que les CSP se répercutent négativement sur le développement de l‘enfant qui les manifeste et sur les différents systèmes au sein desquels il évolue. Au même titre que d‘autres problèmes comportementaux, les CSP qui ne font pas l‘objet d‘une intervention adéquate sont susceptibles de s‘aggraver et d‘entraîner des effets indésirables sur la société (Chaffin et al., 2008). Bien qu‘aucune donnée populationnelle ne permette d‘obtenir un portrait exact de l‘incidence ou de la prévalence de ce phénomène, les professionnels du secteur de l‘enfance en difficulté sont confrontés depuis quelques années à une augmentation considérable du nombre d‘enfants manifestant des CSP. Ces derniers ne représentent pas un syndrome médical/psychologique ou un désordre pouvant être diagnostiqué, mais plutôt un ensemble de comportements se situant à l‘extérieur des limites socialement acceptables et dont les manifestations sont très variables.
En réponse aux fortes préoccupations sociales entourant cette problématique, plusieurs interventions destinées aux enfants manifestant des CSP ont été développées au cours des vingt-cinq dernières années. Depuis la mise sur pied du premier programme spécialisé en 1985, une variété d‘interventions ont vu le jour, allant de pratiques singulières développées par des praticiens privés aux programmes structurés à grande échelle offerts par des agences de services et impliquant plusieurs praticiens. Un nombre restreint de ces interventions ont cependant été documentées et évaluées, et parmi celles qui l‘ont été, relativement peu font l‘objet de publications scientifiques. Dans bien des cas, l‘appréciation de leur efficacité se fonde sur un jugement clinique plutôt qu‘une approche scientifique (Araji, 1997).
