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La carte INPES ”Que faire en cas d’oubli de pilule ?” :
un outil utile en médecine générale ?
Katy Carles
To cite this version:
Katy Carles. La carte INPES ”Que faire en cas d’oubli de pilule ?” : un outil utile en médecine générale ?. Médecine humaine et pathologie. 2014. �dumas-01062990�
1
FACULTE MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN
Année 2014
(Diplôme d’Etat)
PAR
CARLES Katy
Née le 14/08/84 à Rouen
Présentée et soutenue publiquement le 5 juin 2014
La carte INPES « Que faire en cas d’oubli de
pilule ? » :
Un outil utile en médecine générale ?
Président de jury : Pr HERMIL Jean-Loup
Directeur de thèse : Dr De GOLMARD François
THESE POUR LE
10
Par délibération en date du 3 mars 1967, la faculté a arrêté que les
opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent
être considérées propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner
aucune approbation ni improbation.
11
REMERCIEMENTS
Pr Hermil
Je vous remercie d’avoir accepté de présider cette thèse. Je vous suis également reconnaissante de votre compréhensibilité et de votre disponibilité.
Pr Levesque
Je vous remercie d’avoir accepté si spontanément de faire partie de mon jury. J’ai beaucoup apprécié travailler dans votre service. Merci de me faire l’honneur de juger mon travail.
Pr Nguyen Thanh
Je vous remercie d’avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Merci de me faire l’honneur d’évaluer mon travail.
Dr De Golmard
Merci d’avoir accepté de diriger ma thèse, de votre aide tout au long de ce travail. Un grand merci pour votre disponibilité mais surtout pour votre soutien et votre compréhension.
Merci à tous les médecins participants pour leur engagement et le temps consacré à mon travail.
Merci à toutes les femmes qui ont accepté de participer à l’étude.
12
Mes parents Odile et Francis,
C’est grâce à vous que tout a été possible. Vous avez toujours été présents tout au long de ces années. Vous m’avez accompagné, soutenu et avez tout fait pour que je puisse devenir médecin.
Merci pour tout. Je vous aime.
Mon frère Frédéric et ma belle sœur Audrey,
Votre soutien et vos encouragements ont été précieux. Merci d’être toujours présents à mes côtés quand j’en ai besoin.
Ma nièce Lana,
Ton innocence et ta joie de vivre m’ont aidé dans les moments difficiles. Je t’adore ma petite princesse.
Virginie, une amie géniale
Merci d’être toujours là dans les bons comme dans les mauvais moments.
Mes amis Audrey, Clémence, Maud, Julien,
Merci de votre soutien.
A Alexandre, Guillaume, Fabien, Julie, Florian, Minh Tam
Merci pour toutes ces années passées ensemble.
A toute ma famille,
13
A mon Père…
14
SOMMAIRE
LES ABREVIATIONS ... 17
INTRODUCTION ... 18
PREMIERE PARTIE : LE CONTEXTE ... 20
I. RAPPELS HISTORIQUES ... 21
II. LA CONTRACEPTION ORALE ... 22
1) La contraception oestroprogestative. ... 22
2) La contraception progestative. ... 23
3) La pilule : méthode contraceptive prédominante en France. ... 24
III. LA CONTRACEPTION D'URGENCE ... 25
1) La contraception d'urgence hormonale. ... 26
2) Le dispositif intra-utérin au cuivre. ... 26
3) La contraception d'urgence : une amélioration de la diffusion. ... 27
IV. L'INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE ... 28
1) L'IVG médicamenteuse. ... 28
2) L'IVG chirurgicale. ... 29
3) L'IVG : un recours stable. ... 29
V. LE PARADOXE FRANCAIS DE LA CONTRACEPTION ... 31
VI. LA PREVENTION DE L'OUBLI DE PILULE ... 32
1) Les recommandations étrangères. ... 32
A - Recommandations de l'OMS. ... 32
B - Recommandations britanniques. ... 33
C - Recommandations canadiennes. ... 33
15
3) Les aides disponibles. ... 34
A - Les notices de pilules. ... 34
B - Internet. ... 34
4) La carte INPES « Que faire en cas d'oubli de pilule ? »... 35
DEUXIEME PARTIE : L’ETUDE ... 36
I. OBJECTIFS ... 37 II. METHODOLOGIE ... 37 1) Description de l'étude. ... 37 2) Critères d'inclusion. ... 38 3) Méthodes statistiques... 39 III. RESULTATS ... 39 1) Taux de réponse. ... 39
2) Caractéristiques de la population étudiée. ... 40
A – L'âge. ... 40
B - Activité professionnelle. ... 40
C - Statut marital et nombre d'enfants. ... 42
3) Le passé contraceptif. ... 43
A - Durée de prise de la pilule. ... 43
B - Nombre d'oublis de pilule déclaré au cours des 6 mois précédents. ... 43
C – Les grossesses non désirées sous pilule avant l'étude. ... 44
4) L'information réalisée par le corps médical. ... 45
A - La 1ère prescription de pilule. ... 45
B - Le renouvellement de pilule. ... 47
5) Source d'information utilisée lors d'un oubli. ... 50
6) La carte INPES. ... 51
A – La distribution de la carte. ... 51
B – Connaissance de la carte et son contenu. ... 52
16
D – Compréhensibilité de la carte. ... 55
7) Les oublis survenus au cours des 3 mois de l'étude... 55
A - Les oublis non à risque de grossesse. ... 56
B - Les oublis à risque de grossesse. ... 56
IV. DISCUSSION. ... 60
1) La population étudiée. ... 60
A – La répartition par âges. ... 60
B – La répartition par catégories socioprofessionnelles. ... 60
C – Le statut marital. ... 61
2) L'information médicale. ... 61
A – La prescription de pilule ... 61
B – L'information réalisée par les médecins généralistes. ... 62
3) Les échecs contraceptifs. ... 64
A – Les oublis de pilule. ... 64
B – Les grossesses non désirées. ... 65
4) Connaissances et attitudes face à un oubli de pilule. ... 66
5) Les aides utilisées en cas d'oubli de pilule. ... 67
6) La carte INPES. ... 67
7) Les limites de l'étude. ... 69
CONCLUSION ... 71 BIBLIOGRAPHIE ... 72 ANNEXES ... 77 Annexe 1 ... 78 Annexe 2 ... 79 Annexe 3 ... 80 Annexe 4 ... 81 Annexe 5 ... 82 Annexe 6 ... 83 Annexe 7 ... 84
17
LES ABREVIATIONS
CU : Contraception d'Urgence DIU : Dispositif Intra-Utérin HAS : Haute Autorité de Santé
INED : Institut National d’Études Démographiques
INPES : Institut National de Prévention et d’Éducation à la Santé INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques IVG : Interruption Volontaire de Grossesse
OMS : Organisation Mondiale de la Santé OP : oestroprogestative
18
INTRODUCTION
Depuis la libéralisation de la contraception en 1967, les méthodes contraceptives médicales se sont largement développées en France. Selon le Baromètre Santé 2010, 90,2% des femmes âgées de 15 à 49 ans ont une contraception. La contraception orale ou pilule est utilisée par 55,5% des femmes de 15 à 49 ans. C'est la méthode contraceptive principale en France [1]. Cependant, malgré cette couverture contraceptive importante, le nombre d'interruptions volontaires de grossesses reste stable.
Selon l'enquête COCON, 1 grossesse sur 3 serait non désirée. Ces
grossesses non désirées surviennent dans 2/3 des cas sous contraception. Elles se terminent dans 60% des cas par une IVG. Pour les grossesses non désirées sous pilule, la principale cause invoquée est l'oubli de pilule dans 60% des cas [2]. Ces données traduisent les difficultés que les femmes rencontrent dans la gestion quotidienne de leur contraception.
En cas d'oubli de pilule, la plupart des femmes sous-estiment le risque de grossesse et elles ne connaissent pas les mesures à adopter face à ce problème [2]. Cette attitude inappropriée les expose au risque de grossesse non désirée.
Suite à ce constat, nous nous sommes demandé comment améliorer l'information des patientes sur la conduite à tenir en cas d'oubli de pilule afin de diminuer ces comportements à risque de grossesse non désirée.
Une information orale systématique de toutes les femmes sous pilule à chaque prescription serait un premier pas. Cependant, nous avons cherché si des supports existaient afin d'aider les professionnels ou les femmes. Nous avons découvert qu'en 2011 l'INPES a mis en circulation la carte « Que faire en cas d'oubli de pilule ? ». Celle-ci a pour objectif d'aider les femmes à adopter les mesures appropriées dans cette situation. L'impact de cette carte n'a pour l'instant pas été évalué, c'est pourquoi nous avons décidé de réaliser cette étude.
19 L'objectif principal de notre étude est de savoir si la carte INPES « Que faire en cas d'oubli de pilule ? » est un outil utile en pratique courante de médecine générale pour améliorer l'information de nos patientes.
20
PREMIERE PARTIE :
21
I. RAPPELS HISTORIQUES
En 1956, le Dr Grégory Pincus et son équipe mettent au point la première pilule contraceptive. Cette pilule nommée Enovid associe un œstrogène de synthèse (150µg de mestranol) et de la progestérone (10 mg de norethinodrel) [3].
L'autorisation de mise sur le marché est attribuée en 1960 aux États-Unis.
En France, la commercialisation ne sera autorisée qu'en 1967 avec la loi Neuwirth relative à la libéralisation de la contraception. Les contraceptifs ne sont délivrés qu'en pharmacie sur prescription médicale. Les mineures ont besoin d'une autorisation parentale pour l'obtenir, et la publicité est interdite en dehors des revues médicales [4].
En 1974, la loi du 4 décembre permet un remboursement de la contraception par la Sécurité Sociale. Les mineures et les non-assurées sociales peuvent se la procurer de façon anonyme et gratuite dans les centres de planification.
L'autorisation parentale n'est plus obligatoire pour les mineures [5].
En 1975, la loi Veil légalise l'interruption volontaire de grossesse. Le délai est de 10 semaines de grossesse. Pour les mineures, l'autorisation parentale est obligatoire [6].
Le remboursement de l'IVG est accordé en 1982.
En 1999, une autorisation de mise sur le marché est accordée à la contraception d'urgence Norlevo®. En décembre 2000, il peut être délivré sans prescription médicale. Les mineures peuvent l'obtenir en pharmacie de façon
anonyme et gratuite, et auprès des infirmières scolaires dans certaines conditions (à titre exceptionnel si les centres de planification, un médecin ou un pharmacien ne sont pas disponibles).
Il faut attendre 2001 pour que la publicité sur les méthodes contraceptives soit autorisée. En juillet 2001, le délai de l'IVG est allongé de 10 à 12 semaines de
22 cas d'absence d'autorisation parentale ou du représentant légal, la mineure doit être accompagnée d'un adulte majeur responsable dans ses démarches.
En 2002, la contraception d'urgence est gratuite pour les mineures.
En 2013, les frais de soins liés à une IVG sont intégralement pris en charge par l'Assurance Maladie. Les mineures d'au moins 15 ans peuvent bénéficier d'une contraception gratuite, prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale pour les méthodes contraceptives remboursées [7].
II. LA CONTRACEPTION ORALE
La pilule est une méthode contraceptive médicale réversible et transitoire visant à éviter une grossesse. Il existe 2 types de contraception orale : la
contraception oestroprogestative et la contraception progestative.
1) La contraception oestroprogestative.
La contraception oestroprogestative est aussi appelée contraception combinée. Elle contient un œstrogène de synthèse, l'éthinylestradiol, et un progestatif de synthèse qui diffère selon les pilules.
L'ensemble des pilules peut être classé de différentes façons :
- en fonction du progestatif en 1ère, 2ème, 3ème et 4ème génération, - en fonction du dosage en œstrogène en mini ou normodosé,
- en fonction de la variation des doses d'hormones au cours de la plaquette en mono, bi ou triphasique,
- en fonction du nombre de comprimés par plaquette : 21 ou 28 comprimés.
23 L'efficacité de la pilule est obtenue grâce à 3 actions :
-
blocage de l'ovulation,-
modification de la glaire cervicale pour la rendre moins perméable aux spermatozoïdes,-
atrophie de la muqueuse utérine empêchant la nidation.Lors de l'initiation, il est recommandé que le 1er comprimé soit pris le 1er jour des règles, ce qui permet une protection immédiate. Elle peut être débutée à
n'importe quel moment du cycle mais il faut utiliser simultanément les préservatifs pendant 7 jours (méthode Quick Start). Pour les pilules à 21 comprimés, il faut
prendre 1 comprimé par jour à heure régulière pendant 21 jours. Puis il faut respecter un arrêt de 7 jours maximum et ensuite recommencer une nouvelle plaquette [8]. Pour les pilules à 28 comprimés, il faut prendre 1 comprimé par jour à heure
régulière en continu, sans intervalle entre les plaquettes. Les derniers comprimés de la plaquette sont des comprimés inactifs. Leur nombre varie de 4 à 7 en fonction des pilules.
2) La contraception progestative.
Cette pilule ne contient pas d'œstrogène, elle est constituée uniquement d'un progestatif de synthèse.
En France, il en existe 2 :
- Lévonorgestrel ou Microval® qui contient un progestatif de 1ère génération. - Désogestrel ou Cérazette® qui contient un progestatif de 3ème génération.
Elle agit de la même façon que la pilule oestroprogestative sauf que le blocage de l'ovulation n'est pas systématique.
24 peut être débutée entre le 2ème et le 5ème jour des règles mais il faut utiliser les préservatifs pendant les 7 premiers jours [8].
Il faut prendre 1 comprimé par jour à heure régulière en prise continue tous les jours. Pour le Lénovorgestrel, il faut prendre le comprimé à heure fixe.
Dans tous les cas, avant l'initiation d'une pilule il convient de s'assurer de l'absence de grossesse.
3) La pilule : méthode contraceptive prédominante en France.
Depuis la loi Neuwirth de 1967, les méthodes contraceptives se sont répandues, notamment la pilule. En 1978, 28,3% des femmes de 20 à 44 ans utilisent la pilule. En 2010, 40,7% des femmes de 20 à 44 ans utilisent la pilule [9]. L'utilisation de la pilule a augmenté au fur et à mesure des années aux dépens des méthodes naturelles.
25
Malgré l'arrivée des nouvelles méthodes contraceptives (implant, patch et anneau vaginal) depuis 10 ans, la pilule reste la 1ère méthode contraceptive mais une baisse inédite de son utilisation est observée [10].
Le parcours contraceptif français est très stéréotypé : l'utilisation du préservatif lors des premiers rapports, puis la pilule lorsque la relation se stabilise et enfin le stérilet quand le nombre d'enfants souhaité est atteint. C'est pourquoi la pilule est utilisée majoritairement par toutes les femmes jusqu'à 35 ans et qu'ensuite le recours au stérilet devient plus fréquent [10].
Au niveau mondial, la situation française est spécifique avec un taux de couverture contraceptive élevé et une place prédominante de la pilule, par rapport aux autres pays de niveau comparable de développement [11]. La stérilisation, méthode prédominante dans le monde notamment dans les pays anglo-saxons et latino-américains, est peu connue en France.
III. LA CONTRACEPTION D'URGENCE
La contraception d'urgence est une méthode de rattrapage qu'une femme peut utiliser pour éviter la survenue d'une grossesse après un rapport sexuel en cas d'échec ou d'absence de contraception.
26 Deux méthodes sont possibles :
- la méthode hormonale : la contraception d'urgence hormonale - la méthode mécanique : le dispositif intra-utérin au cuivre.
1) La contraception d'urgence hormonale.
Elle est plus communément appelée pilule du lendemain. Elle est composée d'un progestatif seul.
Il existe 2 possibilités :
- Lévonorgestrel (Norlevo®) : 1 comprimé en dose unique à prendre le plus tôt possible jusqu'à 72 heures après le rapport non protégé. Il peut être obtenu avec ou sans prescription médicale. Il est remboursé à 65% par la Sécurité Sociale sur prescription médicale. Il est délivré de façon anonyme et gratuite aux mineures dans les pharmacies, les centres de planification et d'éducation familiale, et par les infirmières scolaires.
- Acetate d'ulipristal (Ellaone®) : 1 comprimé en dose unique à prendre le plus tôt possible jusqu'à 120 heures après le rapport non protégé. Il est obtenu que sur prescription médicale. Il est remboursé à 65% par la Sécurité Sociale.
La contraception d'urgence hormonale est d'autant plus efficace qu'elle est débutée le plus précocement possible après le rapport à risque. Pour le
Lévonorgestrel, l'efficacité est de 95% dans les 24 premières heures puis 85% entre 24 et 48 heures et 58 % entre 49 et 72 heures [12]. Les études n'ont pas montré d'efficacité supérieure de l'Acétate d'ulipristal par rapport au Lévonorgestrel [13].
27 Le DIU ou stérilet peut être mis jusqu'à 5 jours après un rapport à risque. Il est remboursé à 65% par la Sécurité Sociale.
Cette méthode a l'avantage de constituer en plus, une contraception à long terme fiable et régulière.
L'inconvénient est qu'il nécessite une consultation avec un médecin qui assure la pose de stérilet.
3) La contraception d'urgence : une amélioration de la diffusion.
La France est le 1er pays à avoir autorisé la délivrance du Lévonorgestrel en pharmacie sans ordonnance.
99,4% des femmes de 15 à 54 ans connaissent la contraception d'urgence. La majorité des femmes savent qu'elle est disponible sans ordonnance. Le
Lévonorgestrel est plus couramment appelé pilule du lendemain, ce qui peut porter à confusion pour son délai d'action. En effet, une grande majorité le sous estime : 63 % donnent un délai inférieur ou égal à 24 heures et seulement 10% des femmes
connaissent le délai de 72 heures [14].
Entre 2000 et 2005, on constate une augmentation du recours à la contraception d'urgence : 8% en 2000 et 13,7 % en 2005.
28 Les circonstances les plus fréquentes de recours à la contraception d'urgence sont un oubli de pilule dans 30,1% des cas, un problème avec le préservatif dans 30,7% des cas.
IV. L'INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
L'IVG est l'avortement provoqué d'une grossesse non désirée dans un cadre légal.
Elle peut être réalisée jusqu'à 14 semaines d'aménorrhées en France.
Deux méthodes sont possibles :
- la méthode médicamenteuse - la méthode chirurgicale.
Deux consultations médicales sont nécessaires avant toute IVG. A la 1ère
consultation, la patiente informe le médecin de sa volonté de recourir à une IVG. A la 2ème consultation, la patiente confirme son choix. Un délai de réflexion de 7 jours est obligatoire entre les deux consultations. Il peut être réduit à 48 heures si le délai légal risque d'être dépassé.
1) L'IVG médicamenteuse.
Cette méthode est réservée aux grossesses jusqu'à 7 semaines
d'aménorrhées. Elle peut se dérouler dans un établissement de santé ou en ville dans un cabinet médical.
Elle consiste à prendre 2 médicaments différents :
- dans 1er temps, la Mifépristone (Mifégyne®) qui interrompt la grossesse.
- 36 à 48 heures après, le Misoprostol (Gymiso®) qui provoque l'expulsion de l’œuf.
29 Une visite de contrôle est réalisée 14 à 21 jours après la 1ère prise médicamenteuse pour vérifier que la grossesse est interrompue.
L'efficacité de la méthode est d'environ 95% [15].
Elle est prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale.
2) L'IVG chirurgicale.
Elle nécessite une hospitalisation, le plus souvent de quelques heures. L'intervention peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale.
La technique consiste en une aspiration de l’œuf fécondé après une dilatation du col par l'administration de Mifépristone.
Une visite de contrôle est réalisée 14 à 21 jours après l'intervention.
L'efficacité est de 99,7% [15].
Elle est prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale.
3) L'IVG : un recours stable.
Depuis 20 ans, on constate une évolution quasi-parallèle des naissances et des IVG, témoin de la stabilité du recours à interrompre une grossesse.
Depuis le milieu des années 90, le nombre d'IVG a augmenté jusqu'en 2006, puis s'est stabilisé autour de 210 000 IVG par an. En 2011, il y a eu 222 300 IVG pratiquées [16].
30
Au niveau national, le taux de recours à l'IVG est de 15 pour 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans. En Haute Normandie, le taux de recours à l'IVG est dans la moyenne nationale avec 12,9 IVG pour 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans [16]. Selon l’INED, 36,2% des femmes auront au moins 1 IVG au cours de leur vie féconde, en France métropolitaine [17].
En Europe, la France est l'un des pays où le taux de recours est le plus élevé après les pays d'Europe de l'Est [18].
31 V. LE PARADOXE FRANCAIS DE LA CONTRACEPTION
A partir de la seconde moitié du 18ème siècle, la limitation volontaire des naissances a débuté grâce à des méthodes peu efficaces telles que le retrait et l'abstinence.
Après la Seconde Guerre Mondiale, les grossesses non désirées sont de moins en moins acceptées et les femmes ont revendiqué ouvertement le droit d'avoir un enfant si elles le souhaitent et quand elles le souhaitent.
En 1967, la libéralisation de la contraception permet une meilleure régulation des naissances. Le taux de naissances programmées est passé de 59% en 1970 à 83% en 1995 [19]. Cette maîtrise des naissances explique la baisse de la fécondité observée au cours des années 70 avec surtout une diminution importante des grossesses non désirées. Au fur et à mesure des années, on est passé « d'un
modèle de maternité sous contrainte à une maternité choisie ». Ce changement s'est traduit par une augmentation du recours à l'IVG en cas de grossesse non désirée : 4 grossesses non prévues sur 10 se terminent par une IVG en 1975 contre 6 sur 10 en 2000 [20].
Néanmoins malgré cette maîtrise de la fécondité et la diffusion des méthodes contraceptives, on constate qu'1 grossesse sur 3 reste non désirée [19]. La faible proportion de femmes n'ayant pas de contraception (9,8%) n'explique pas ce taux important de grossesses non désirées [1]. L'enquête COCON a montré que 52,8 % des femmes utilisaient une méthode contraceptive théoriquement efficace au moment de la grossesse non désirée (23,1% la pilule, 7% le stérilet, 19,3% le préservatif) [2].
Ainsi un nombre important d'IVG est dû à des échecs contraceptifs. Pour les femmes sous pilule, 6 fois sur 10 l'échec est attribué à un oubli [2].
La pilule est une méthode contraceptive jugée comme très efficace : son efficacité théorique est de 99,9%. Mais en pratique quotidienne, elle diminue à 92% [21]. L'efficacité dépend de l'observance de la femme. Cette différence de chiffres entre l'efficacité théorique et l'efficacité en usage courant témoigne de la difficulté de
32 la gestion quotidienne de la pilule. Uniquement 34,1% des femmes disent ne jamais oublier leur pilule [22]. Une femme au cours de sa vie féconde devrait prendre environ 8000 pilules. L'oubli de pilule semble inévitable [23].
Le problème est que la majorité des femmes sous-estime le risque de grossesse après un oubli de pilule et ne connaît pas ou ne fait pas les mesures de rattrapages adaptées.
C'est pourquoi nous avons voulu savoir comment améliorer l'information de nos patientes pour qu'elles aient une attitude adéquate face à un oubli de pilule.
VI. LA PREVENTION DE L'OUBLI DE PILULE
1) Les recommandations étrangères.
De nombreuses recommandations sur la gestion des oublis de la contraception orale ont été proposées à travers le monde mais sont parfois discordantes (Cf.
Annexe 1). La difficulté est d'établir des recommandations faciles à appliquer mais suffisantes pour minimiser les risques.
Dans toutes les recommandations, une différence est faite entre la contraception oestroprogestative et la contraception progestative, sauf le Désogestrel qui est considéré comme une pilule oestroprogestative [23].
A - Recommandations de l'OMS.
Elles ont été publiées en 2004. L'oubli est défini comme un délai de prise supérieur à 24 heures par rapport à l'heure habituelle pour la pilule
oestroprogestative et un délai supérieur à 3 heures pour la pilule progestative. Les recommandations prennent en compte le dosage en éthynilestradiol, le nombre de comprimés oubliés et le moment de l'oubli dans la plaquette [23].
33 B - Recommandations britanniques.
Elles sont similaires à celles de l'OMS. Cependant dans les dernières modifications, le dosage en éthynilestradiol n'est plus pris en compte [23].
C - Recommandations canadiennes.
L'oubli est défini comme un retard de prise supérieur à 24 heures pour la pilule oestroprogestative et 3 heures pour la pilule progestative. Les recommandations ne diffèrent pas selon le dosage en éthynilestradiol. En revanche, la conduite à tenir diffère en fonction du nombre de comprimés oubliés et du moment de l'oubli par rapport au cycle contraceptif [23].
2) Les recommandations françaises de l'HAS.
L'oubli à risque est défini par un décalage de plus de 3 heures par rapport à l'heure de prise habituelle pour la pilule microprogestative (seulement le
Lévonorgestrel) et de plus de 12 heures pour la pilule oestroprogestative et le Désogestrel (Cf. Annexe 2) [21].
=> En cas d'oubli inférieur à 3 heures pour le Lévonorgestrel et 12 heures pour les autres : il faut prendre le comprimé oublié (2 comprimés peuvent être pris le même jour) puis poursuivre la plaquette en prenant les comprimés suivants à l'heure habituelle.
=> En cas d'oubli supérieur à 3 heures pour le Lévonorgestrel et 12 heures pour le Désogestrel et les pilules oestroprogestatives :
- Il faut prendre le comprimé oublié même si 2 comprimés doivent être pris le même jour ou en même temps. Puis il faut poursuivre la plaquette en prenant les comprimés suivants à l'heure habituelle.
34 - En cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, il faut utiliser
simultanément une autre méthode contraceptive non hormonale (le préservatif).
- S'il y a eu un rapport dans les 5 jours précédents l'oubli ou si l'oubli concerne 2 comprimés, la contraception d'urgence doit être utilisée. - Pour la contraception oestroprogestative, si l'oubli concerne les 7
derniers comprimés actifs de la plaquette, il faut supprimer l'intervalle libre entre les plaquettes, et démarrer la plaquette suivante le jour suivant la prise du dernier comprimé actif.
3) Les aides disponibles.
A - Les notices de pilules.
La notice des pilules comporte un paragraphe « Instructions en cas d'omission d'une ou plusieurs doses ». Cependant, la majorité des notices ne contiennent pas les recommandations de l'HAS. De plus, l'information diffère selon les pilules. Aucune ne mentionne la contraception d'urgence.
B - Internet.
Le site « www.g-oubliemapilule.com »
Ce site est né d'une collaboration entre des médecins généralistes et des gynécologues de Lille en 2004. Ce site reprend les recommandations HAS. D'après une étude réalisée en 2007, 96 % des internautes étaient satisfaites du site [24].
Le site « www.choisirsacontraception.fr »
Ce site a été réalisé par l'INPES. Il regroupe des informations sur les
35 pilule. Ce sont les recommandations de l'HAS. Ce site s'est largement fait connaître depuis quelques années suite aux campagnes d'information réalisées notamment : « La meilleure contraception, c'est celle que l’on choisit. ».
4) La carte INPES « Que faire en cas d'oubli de pilule ? ».
Un groupe d'étude de l'INPES a élaboré cette carte. Ils se sont basés sur les recommandations de l'HAS car elles sont, selon eux, les recommandations
françaises les plus abouties et qui ont le plus haut niveau de preuve pour les
sociétés de santé. L'objectif de cette carte n'est pas de diminuer le nombre d'oublis de pilule mais d'améliorer l'attitude des femmes face à un oubli de pilule.
Elle est disponible depuis 3 ans. Elle peut être distribuée par les médecins généralistes, les gynécologues, les centres de planification, les sages femmes et les pharmaciens. Les professionnels de santé doivent la remplir avant de la distribuer : préciser le nom de la pilule, si la pilule contient des comprimés inactifs et le nombre, délai au delà duquel il existe un risque de grossesse [21].
Elle a été distribuée à 900 000 exemplaires en 2011 et 500 000 exemplaires en 2012 [25].
Elle constitue une aide mémoire pratique et facile à conserver du fait de son format carte de crédit (Cf. Annexe 3).
36
DEUXIEME PARTIE :
37
I. OBJECTIFS
L'objectif principal de notre étude est de savoir si la carte INPES « Que faire en cas d'oubli de pilule ? » est un outil utile et réalisable en pratique courante de médecine générale pour améliorer l'information de nos patientes.
Cette carte n'a pas été évaluée depuis qu'elle a été distribuée. Cette étude est réalisée sur un échantillon restreint afin de pourvoir tester l'outil.
Les objectifs annexes sont :
- savoir si les médecins informent les patientes sur les oublis, - dénombrer les oublis de pilule,
- dénombrer les grossesses non prévues sous pilule.
II. METHODOLOGIE
1) Description de l'étude.
Il s'agit d'une étude épidémiologique prospective.
Elle est réalisée en deux temps :
-
un 1er questionnaire est rempli par les patientes lors de la distribution de la carte INPES,-
un 2ème questionnaire est réalisé trois mois après, soit par mail ou soit par téléphone.Le 1er questionnaire (Cf. Annexe 4) concerne les données sociodémographiques et les objectifs annexes.
Le 2ème questionnaire (Cf. Annexe 5) permet d'évaluer la satisfaction et la compréhensibilité de la carte.
38 Les médecins participants ont été recrutés soit parmi les connaissances
personnelles soit au hasard. Les médecins recrutés au hasard, ont été sélectionnés dans les pages jaunes en fonction de la localisation de leur cabinet pour avoir une répartition homogène.
Seize médecins de Seine Maritime ont accepté de participer. Chaque médecin a été contacté initialement par téléphone puis rencontré au cabinet pour expliquer les modalités et le but de l'étude.
La population médicale est composée de : - onze femmes - cinq hommes.
Sept exercent en zone urbaine. Neuf exercent en zone rurale ou semi-rurale. Neuf sont maîtres de stages.
Les questionnaires ont été remis aux patientes soit par les médecins, soit par les secrétaires, soit laissés à disposition dans la salle d'attente selon l'organisation du cabinet. Les questionnaires étaient distribués systématiquement à toutes les femmes
correspondant aux critères d'inclusion (indépendamment du motif de consultation). Les médecins devaient remettre la carte INPES aux participantes, en l'expliquant s'ils le souhaitaient.
La distribution des questionnaires a débuté en janvier 2013 pour la moitié des médecins et en février 2013 pour la seconde moitié.
Les médecins ont eu 6 semaines pour réaliser l'étude.
Le contact des patientes par téléphone ou mail pour le 2ème questionnaire a été réalisé, 3 mois après entre avril et juin 2013.
2) Critères d'inclusion.
39 Les critères d'inclusion étaient toute femme âgée de 18 à 50 ans et qui prend
actuellement la pilule.
A l'inclusion, les médecins devaient obtenir un accord oral des femmes pour leur participation et la communication de leurs coordonnées pour les recontacter. C'est pourquoi nous avons choisi d'exclure délibérément les mineures, pour lesquelles une autorisation parentale était nécessaire.
3) Méthodes statistiques.
Les données ont été rentrées dans un tableau Excel.
Pour les tests statistiques, le test exact de Fisher a été utilisé. Les statistiques ont été réalisées à l'aide du site internet BiostaTGV.
III. RESULTATS
1) Taux de réponse.
Sur les 400 questionnaires distribués, 183 ont été remplis.
Parmi eux, 144 étaient exploitables et pouvaient être soumis au 2ème questionnaire. Après la réalisation de la 2ème partie de l'étude, seulement 91 femmes ont pu être incluses.
Les raisons d'exclusion des 92 autres sont les suivantes :
- Absence de coordonnées pour la 2ème partie de l'étude : 25 - Age incompatible : 3
- Méthode de contraception autre que la pilule : 11 - Patiente actuellement enceinte : 3
- Adresse mail invalide : 3
- Pas de réponse après multiples tentatives de contact : 39 - Carte INPES non remise : 8.
40
2) Caractéristiques de la population étudiée.
A – L'âge.
La moyenne d'âge de l'échantillon est de 28,1 ans. La médiane est de 27 ans.
La majorité des patientes a entre 18 et 30 ans : 45% ont entre 18 et 25 ans et 20,9 % ont entre 26 et 30 ans.
B - Activité professionnelle.
Dans notre échantillon, la majorité des femmes a une activité professionnelle (51,6%). 29,7% sont étudiantes. 12,1% sont en recherche d'emploi. 3,3 % sont femmes au foyer.
41
Pour les femmes en activité professionnelle, leurs professions ont été précisées permettant de les regrouper en fonction de leurs catégories socioprofessionnelles. A l'aide de la classification des professions et catégories socioprofessionnelles de l'INSEE, elles ont été classées selon 5 groupes. La plupart des femmes est représentée par les
42
C - Statut marital et nombre d'enfants.
L'essentiel des patientes est soit célibataire (36,3%) soit en concubinage (39,5%). Seulement 23,1% des femmes sont mariées.
52,7% des femmes n'ont pas d'enfants.
43
3) Le passé contraceptif.
A - Durée de prise de la pilule.
Les valeurs vont entre 1 et 28 ans. La durée moyenne est de 10,4 ans. La médiane est de 10 ans.
Les utilisatrices récentes sont plus nombreuses.
30,7% prennent la pilule depuis moins de 5 ans. 27,5 % prennent la pilule depuis plus de 5 ans et moins de 10 ans.
12,1% des femmes utilisent la pilule depuis plus de 20 ans.
B - Nombre d'oublis de pilule déclaré au cours des 6 mois précédents.
Lors du 1er questionnaire, nous avons demandé aux femmes de déclarer le nombre d'oublis de pilule qu'elles avaient eu au cours des 6 mois qui ont précédé notre étude. 65,9% l'ont oubliée au moins 1 fois au cours des 6 mois précédents.
31,8% l'ont oubliée plus de 3 fois en 6 mois.
44 Il n'a pas été mis en évidence de différence significative entre la fréquence des oublis déclarés et l'âge, l'activité socioprofessionnelle et l'ancienneté de prise de la pilule.
C – Les grossesses non désirées sous pilule avant l'étude.
Nous avons voulu savoir si dans notre échantillon, des femmes ont été confrontées au problème de grossesse non désirée sous pilule auparavant et l'issue de cette
grossesse.
Sur les 91 femmes, 6 ont eu une grossesse non désirée sous pilule (6,6%). 5 de ces 6 grossesses non désirées ont abouti à une IVG (83,3%).
45
4) L'information réalisée par le corps médical.
Nous avons voulu savoir avant l'étude quelle information les patientes ont reçu sur les oublis de pilule.
A - La 1ère prescription de pilule.
La 1ère prescription a été réalisée dans 68,1% des cas par un médecin généraliste ; 19,8% par un gynécologue ; 6,6% par le centre de planification et 5,5% par un autre
médecin.
Pour les 5 femmes où la prescription a été faite par un autre médecin, il s'agit du
dermatologue (n=2), de l'endocrinologue (n=1), de la médecine préventive universitaire (n=1) et du CHU (n=1).
76,9% des femmes ont eu une information sur la conduite à tenir en cas d'oubli de pilule lors de la 1ère prescription. Celle-ci était le plus souvent uniquement sous forme orale (61,5%).
Un support écrit était distribué en plus d'une information orale dans 15,4% des cas. 23,1 % des femmes n'ont eu aucune information.
46
Il n'a pas été mis en évidence de différence significative entre la réalisation d'une information selon le médecin prescripteur.
47 Pour 80% des femmes, cette information était parfaitement claire.
Dans 11% des cas, elle était claire sur l'instant mais vite oubliée.
Il n'y a pas de différence significative entre :
- la compréhension de l'information selon le support (oral ou oral et écrit), - la compréhension de l'information selon le médecin prescripteur.
B - Le renouvellement de pilule.
Le renouvellement de la contraception est assuré le plus souvent par le médecin généraliste.
Il est effectué par le médecin généraliste seul pour 65,9% des femmes, par le gynécologue pour 12,1% des femmes et par les deux pour 22% des femmes.
48
Les modalités sur la conduite à tenir en cas d'oubli étaient rappelées lors des renouvellements dans seulement 30,8% des cas.
Il n'y a pas de différence significative en fonction du médecin qui assure le renouvellement.
L'information est moins souvent rappelée quand le suivi est assuré conjointement par le médecin généraliste et le gynécologue.
49
Les médecins questionnaient leurs patientes sur la survenue d'oubli de pilule dans seulement dans 33% des cas.
Les résultats sont identiques entre les médecins généralistes et les gynécologues.
Comme précédent, les résultats sont moins bons quand le suivi est fait conjointement par les deux.
50
5) Source d'information utilisée lors d'un oubli.
L'objectif de cette question était de savoir quelle source d'information les patientes utilisaient avant l'étude en cas d'oubli de pilule.
38,4% des femmes avaient recours à la notice de pilule.
19,8% des femmes demandaient conseil auprès d'un médecin, 11% auprès d'une amie ou un membre de la famille, 7,7% auprès d'un pharmacien.
51 Pour les connaissances professionnelles, il s'agit des connaissances personnelles de femmes qui font partie du monde médical ou paramédical.
6) La carte INPES.
A – La distribution de la carte.
Les médecins devaient remettre la carte en la complétant. Nous leur avons laissé le
choix de réaliser ou non une explication orale complémentaire. 65,9% d'entre eux ont expliqué la carte.
52
Pour 51,7% des femmes qui ont eu cette explication orale, celle ci n'était pas nécessaire pour comprendre la carte.
B – Connaissance de la carte et son contenu.
53
78% des femmes ont déclaré qu'elles connaissaient la conduite à tenir en cas d'oubli de pilule décrite par la carte, c'est à dire les recommandations HAS sur les oublis de pilule.
C – Satisfaction de la carte.
La majorité des femmes (94,5%) ont estimé que la carte était claire et
compréhensible. 2,2% d'entre elles ont estimé qu'elle était difficilement compréhensible. 3,3% n'ont pas exprimé leur avis car elles ne souvenaient plus de la carte.
54
73,6% ont su précisément répondre où elles l'avaient conservée. 25,3% ne savaient plus où elle était et 1,1% ne l'avaient pas gardée.
46,10% des femmes l'avaient à disposition facilement soit dans leur sac ou dans leur portefeuille.
55 Pour estimer la satisfaction, nous avons voulu savoir si les femmes la conseilleraient à une amie : 89% la recommanderaient.
D – Compréhensibilité de la carte.
Pour évaluer la compréhensibilité de la carte, nous voulions vérifier si les femmes, qui avaient oublié leur pilule au cours de l'étude et qui avaient utilisé la carte, avaient respecté les consignes préconisées par la carte.
Au cours des 3 mois de l'étude, uniquement 2 femmes sur 91 ont utilisé la carte. Parmi ces 2 femmes, 1 seule avait oublié sa pilule. L'attitude face à cet oubli était appropriée : il s'agit d'un oubli non à risque (oubli de 3 à 12h pour une pilule
oestroprogestative) ; elle n'a pas utilisé les préservatifs pendant les 7 jours suivants, ni la contraception d'urgence, ni supprimé l'intervalle libre entre 2 plaquettes.
7) Les oublis survenus au cours des 3 mois de l'étude.
31 femmes ont oublié leur pilule, soit 34,1% des femmes ont eu au moins un oubli au cours des 3 mois.
Il n'y a pas de différence significative entre la survenue d'un oubli et l'âge, le statut professionnel et la durée de prise de pilule.
56
A - Les oublis non à risque de grossesse.
Il s'agit des oublis de moins de 3 heures pour le Lévonorgestrel et les oublis de moins de 12 heures pour le Désogestrel et les pilules oestroprogestatives. Dans cette situation, la carte recommande de prendre immédiatement le comprimé oublié puis de poursuivre la plaquette en prenant les comprimés à l'heure habituelle. Il n'y a pas de mesures supplémentaires car il n'y a pas de risque de grossesse.
Il y a eu 12 oublis non à risque.
7 ont eu une attitude adaptée et 5 ont eu un comportement excessif (3 ont utilisé les préservatifs, 1 a pris la contraception d'urgence, 1 a supprimé l'intervalle libre entre 2 plaquettes).
B - Les oublis à risque de grossesse.
Il s'agit des oublis supérieurs à 3 heures pour le Lévonorgestrel et des oublis supérieurs à 12 heures pour le Désogestrel et les pilules oestroprogestatives. Il y a eu 19 oublis à risque de grossesses non désirées.
Nous avons comparé leurs attitudes en fonction des recommandations préconisées par la carte.
57 => La 1ère recommandation est de prendre le comprimé oublié.
14 femmes ont pris le comprimé oublié. 5 femmes ne l'ont pas pris.
=> La 2ème recommandation est d'utiliser les préservatifs pendant les 7 jours
suivants l'oubli.
Seulement 8 femmes ont utilisé les préservatifs.
58 => La 3ème recommandation est : si l'oubli concerne les 7 derniers comprimés
actifs de la plaquette, poursuivez la plaquette jusqu'à la fin des comprimés actifs puis enchaînez avec la plaquette suivante sans jour d'interruption ou sans prise de comprimés inactifs.
4 femmes ont oublié leur comprimé au cours de la 3ème semaine de la plaquette.
3 femmes ont supprimé l'intervalle libre entre 2 plaquettes.
Sur les 4 femmes qui ont oublié leur pilule la 3ème semaine de la plaquette, 1 seule a enchaîné avec la plaquette suivante.
59 => La 4ème recommandation est d'utiliser la contraception d'urgence en cas de
rapports dans les 5 jours précédents l'oubli.
1 femme n'a pas répondu. 8 ont eu des rapports sexuels dans les 5 jours précédents l’oubli.
2 femmes ont utilisé la contraception d'urgence suite à l'oubli.
Parmi les 8 femmes qui ont eu des rapports dans les 5 jours précédents l'oubli, 1 seule a eu recours à la contraception d'urgence.
60 Parmi les 19 oublis à risque que nous avons analysé, 6 femmes (31,5%) ont su adopter correctement les mesures de rattrapage nécessaires.
Au total, si on prend en compte tous les oublis (à risque et non à risque) survenus au cours des 3 mois de l'étude : 42% des femmes ont réagi correctement.
IV. DISCUSSION.
1) La population étudiée.
A – La répartition par âges.
La population étudiée est majoritairement jeune : 65,9% des femmes ont entre 18 et 30 ans. Puis on constate une diminution progressive des femmes dans chaque tranche d'âge. Cette distribution par âge correspond globalement au profil des utilisatrices de pilule. En effet, la pilule est une méthode contraceptive principalement utilisée par les jeunes femmes. Selon l’enquête Fécond 2010, 73,3% des jeunes de 18 à 29 ans prennent la pilule [10]. Après 30 ans, il y a une diminution de l'utilisation de la pilule au profit des autres méthodes contraceptives notamment le stérilet.
B – La répartition par catégories socioprofessionnelles.
Dans notre échantillon, la moitié des femmes sont en activité professionnelle (51,6%). Notre échantillon a une répartition similaire par rapport à la répartition des femmes selon leurs catégories socioprofessionnelles de l'INSEE [26] : les catégories employées et professions intermédiaires sont prédominantes.
61 Données de l'étude Données de l'INSEE
Employées 48,90% 45,60% Professions Intermédiaires 31,90% 26,10% Cadres et Professions Intellectuelles Supérieures 8,50% 14,50% Ouvrières 6,40% 8,70% Artisans, Commerçantes et Chefs d'entreprise 4,30% 3,80% C – Le statut marital.
Selon l'INSEE, en 2013, les femmes de 15 ans et plus sont 35,8% à être célibataires, 43,4% mariées, 11,8% veuves et 8,9% divorcées [27].
Le taux de célibataires (36,3%) dans notre échantillon est comparable à la
population générale. Dans notre étude, 62,6% des femmes sont en couple (mariées ou en concubinage), les femmes divorcées ne représentent que 1,1% et aucune femme veuve n'a été recrutée. Cette surreprésentation des femmes en couple et sous-représentation des femmes divorcées ou veuves par rapport à la population générale s'explique par le choix d'inclure que les femmes de 18 à 50 ans et non toutes les femmes. En effet, après 50 ans peu de femmes sont concernées par la pilule.
Dans notre échantillon, 65,9% des femmes n'ont pas d'enfants ce qui peut être expliqué par la représentation majoritaire des moins de 30 ans. En effet, actuellement l'âge moyen du 1er enfant est de 28 ans [1].
2) L'information médicale.
62 Dans notre étude, la première prescription ou le renouvellement sont assurés
majoritairement par le médecin généraliste : pour la 1ère prescription 68,1% par le médecin généraliste et 19,8% par le gynécologue ; pour le renouvellement 65,9% par le médecin généraliste et 12,1 % par le gynécologue.
Dans une étude réalisée sur internet (toutes les femmes consultant le site
goubliémapilule.com étaient invitées à remplir un questionnaire), la 1ère prescription était
assurée par le médecin généraliste dans 41,2% des cas et par le gynécologue dans 45,3% des cas. De même le renouvellement était effectué par le gynécologue pour 58,9% des femmes et par le médecin généraliste pour 26,4% des femmes [24].
Selon les données issues de l'Enquête Permanente de Prescription Médicale, 60% des prescriptions de contraception sont faites par les gynécologues et 39% par les
médecins généralistes [28].
Cette prédominance du médecin généraliste par rapport aux résultats retrouvés dans la littérature peut probablement être expliquée par le fait que notre enquête a exclusivement été menée dans les cabinets de médecine générale.
B – L'information réalisée par les médecins généralistes.
Dans notre étude, lors de la première prescription, 59,7% des femmes ont reçu une information orale sur les oublis de pilule par leurs médecins généralistes et 14,5% ont eu une information complémentaire écrite. Par rapport aux résultats retrouvés dans la
littérature, nos résultats concernant la réalisation d'une information orale sont concordants. En revanche, les femmes ont déclaré moins souvent l'utilisation d'un support écrit par rapport aux médecins généralistes.
Dans l'étude réalisée sur internet, les femmes ont eu une explication orale par leurs médecins généralistes dans 56% des cas et un support écrit dans 5% des cas [24].
Au cours de l'enquête EPILULE 2003, 60% des médecins généralistes ont déclaré informer oralement leurs patientes et 40% ont déclaré délivrer un support écrit ou une brochure en plus [29].
Comme notre étude le montre, quand la 1ère prescription est assurée par les
centres de planification, une information orale est systématiquement faite. Ces centres ont un rôle préventif et éducatif important ce qui explique cette information systématique.
63 Cependant les brochures ou les supports écrits ne sont pas plus utilisés.
Lors de la première prescription d'une contraception, beaucoup d'informations sont données : expliquer les différentes méthodes contraceptives existantes (avantages et inconvénients) pour aider la femme dans son choix, interroger la patiente pour rechercher d'éventuelles contre-indications, connaître son mode de vie pour trouver la contraception la plus adaptée.
Une fois la méthode choisie, il faut expliquer comment l'utiliser de façon optimale, comment utiliser les méthodes de rattrapage en cas d'échec et prévenir les éventuels effets indésirables le plus souvent transitoires. Une consultation doit entièrement être dédiée à ce motif, comme le rappelle l'HAS dans ces dernières fiches mémo sur la contraception [30]. Beaucoup d'informations doivent être délivrées en peu de temps. Malheureusement, toutes ces notions ne seront pas retenues. C'est pourquoi la distribution d'un support écrit peut être une aide.
Lors du renouvellement, 38,3% des femmes ont déclaré avoir un rappel
d'information sur les oublis de pilule et 36,7% sont questionnées sur la survenue d'oublis de pilule par leur médecin généraliste.
Nos résultats sont concordants avec ceux de l'étude réalisée sur internet (34% des femmes avaient un rappel d'information et 22% étaient interrogées sur la survenue
d'oublis) [24].
De même, les médecins ont déclaré rappeler systématiquement les informations sur les oublis de pilule dans 33% des cas, mais ils ont déclaré plus interroger leurs patientes sur les oublis de pilule : 48,1% systématiquement, 35,4% de temps en temps [29].
Lors des renouvellements de pilule, il est nécessaire de connaître l'observance pour savoir si la méthode contraceptive est adaptée. La constatation d'un nombre important d'oublis de pilule doit mener à une discussion avec la patiente de façon à trouver une contraception qui lui correspond mieux. Aujourd'hui, il existe un large choix de moyens contraceptifs permettant aux femmes de trouver celui le plus en adéquation avec leur mode de vie et leurs attentes [30].
Quand le suivi est assuré conjointement par le médecin généraliste et le
gynécologue, les résultats sont plus faibles : 15% avaient un rappel sur la conduite à tenir en cas d'oubli et 20% étaient questionnées sur la survenue d'oublis. Il est probable que
64 chacun d'entre eux pense réciproquement que l'information est faite par l'autre et ainsi aucune prévention n'est réalisée. C'est le possible reflet d'un sous-investissement personnel des médecins qui n'ont pas l'habitude d'une pratique partagée.
3) Les échecs contraceptifs. A – Les oublis de pilule.
65,9% des femmes nous ont déclaré avoir oublié leur pilule au moins 1 fois au cours des 6 mois qui ont précédé l'étude soit environ 11% au moins 1 fois par mois. Si on se base sur ce résultat, 33% des femmes ont dû oublier au moins 1 fois leur pilule sur les 3 mois de l'étude. En effet, lors du 2nd questionnaire, 34,1% des femmes ont déclaré avoir oublié leur pilule. 34,1 % des femmes nous ont déclaré ne jamais oublier leur pilule. Notre taux de femmes qui n'oublient pas la pilule est comparable à celui retrouvé dans la littérature. En revanche, dans notre échantillon, les oublis déclarés sont moins fréquents. Dans l'étude « Les Français et la contraception » de l'INPES en 2007, 21% des femmes interrogées ont déclaré oublier au moins 1 fois par mois leur pilule, 21% au moins 1 fois tous les 3 mois. 34% des femmes ont déclaré ne jamais l'oublier [22].
Dans l'étude COCON, 20% ont déclaré avoir oublié leur pilule dans les 4 semaines précédentes [2].
Que ce soit dans notre étude ou la majorité des études où il y a un dénombrement des oublis, celui-ci se fait par déclaration des patientes, ce qui n'est pas forcément représentatif. En effet, le nombre d'oublis est souvent sous-estimé. Dans une étude américaine, la pilule a été associée à un dispositif électronique qui enregistre la date et l'heure de prise de chaque comprimé. Les patientes incluses devaient noter les oublis survenus dans un journal. Les oublis déclarés ont été comparés aux oublis enregistrés électroniquement. Les patientes rapportaient en moyenne 1 oubli par cycle alors que le dispositif enregistrait une moyenne de 2,6 oublis par cycle [31].
Les faibles effectifs de notre enquête ne nous ont pas permis de mettre en évidence de différence significative entre la survenue d'un oubli et l'âge, le statut professionnel et la durée de prise de la pilule. Néanmoins, plusieurs études ont montré que des facteurs
65 favorisants existent.
L’étude COCON a montré que le jeune âge, les partenaires occasionnels, l'absence d'adhésion de la femme dans le choix de sa contraception, l'absence de routine dans la prise de la pilule augmentent le risque d'oublis [32].
Deux autres études ont retrouvé des résultats similaires : l'absence de routine dans la prise de la pilule, la survenue d'effets secondaires et l'absence d'information ou la
mauvaise compréhension des informations délivrées sont associés à une augmentation du risque d'oubli [33,34].
L'établissement d'une routine dans la prise de la pilule diminue les oublis. Des études ont été réalisées afin de tester certains outils.
Une étude américaine a voulu examiner le potentiel d'un mail de rappel pour améliorer la compliance. Chaque femme recevait un mail de rappel tous les jours. Après réception, elles devaient renvoyer un mail pour confirmer la réception du 1er. Dans un journal, elles notaient les oublis survenus. La majorité des oublis survenait alors que le mail était retourné. Cependant, le mail était envoyé à heure fixe quotidiennement, mais qui n’était pas forcément l'heure habituelle de prise. Cette proposition était globalement
appréciée : 67% des femmes voulaient continuer à recevoir le mail [35].
Dans une autre étude, l'utilisation d'un dispositif (carte de crédit programmée pour sonner tous les jours à la même heure 21 jours sur 28 pendant 3 mois) a amélioré de façon significative la compliance : 41% des femmes qui ont utilisé le dispositif n'ont pas eu d'oubli, alors que 19% des femmes qui n'ont pas utilisé ce dispositif n'ont pas eu d'oubli. 84% des femmes ont déclaré que le dispositif leur a permis d'éviter au moins un oubli au cours des 3 mois de l'étude [36].
Une amélioration de ces facteurs favorisants pourrait permettre une meilleure compliance. Néanmoins, les oublis de pilule sont inévitables. L'impact de ces oublis est une augmentation des grossesses non prévues.
B – Les grossesses non désirées.
Entre 1960 et 1990, on constate une diminution du nombre de grossesses non désirées, due à une progression de la contraception et une diminution de la fécondité [19]. Cependant, 1/3 des grossesses restent non désirées actuellement. 65% surviennent alors
66 que les femmes utilisent une méthode contraceptive [2].
6,6% des femmes nous ont déclaré avoir eu une grossesse non désirée sous pilule. Notre taux est moindre que ceux retrouvés dans la littérature. Dans l'étude COCON, 20,9% des grossesses non désirées étaient survenues sous pilule [2]. Cette différence est probablement due au faible effectif de notre étude.
Dans notre échantillon, 83,3% de ces grossesses ont abouti à une IVG.
L'étude GRECO qui a analysé les grossesses survenues sous contraception orale, a retrouvé un résultat comparable : 81,5% de ces grossesses se sont terminées par une IVG [37]. Cependant ce résultat est probablement surestimé selon les auteurs à cause d'un biais de recrutement. Le taux de recours à l'IVG en cas de grossesse non désirée serait plutôt de 50 à 60% selon la littérature [2,37].
4) Connaissances et attitudes face à un oubli de pilule.
Pendant les 3 mois de l'étude, 34,1% des femmes ont déclaré avoir oublié leur pilule. Seulement 42% ont eu une attitude adaptée face à ce problème.
Nos résultats sont similaires à une autre étude réalisée en médecine générale pour évaluer l'attitude des femmes face à un oubli : 43% avaient une attitude en accord avec les recommandations HAS et 57% avaient une attitude les exposant au risque de grossesse [38].
Pourtant 78% de nos participantes ont déclaré connaître les recommandations HAS décrites par la carte INPES. Alors pourquoi n'ont elles pas su réagir correctement ?
Nous n’avons pas pu analyser plus précisément cette partie du 2ème questionnaire, car cette partie sur l'attitude des femmes face à un oubli était pour évaluer la
compréhensibilité de la carte INPES. C'est pourquoi nous avons limité le nombre de questions et avons fait essentiellement des questions fermées. Nous n'avons pas cherché à savoir pourquoi elles utilisaient ou non les préservatifs, pourquoi elles utilisaient ou non la contraception d'urgence et pourquoi elles supprimaient ou non l'intervalle libre. Par exemple, nous ne connaissons pas la proportion de femmes qui utilisent les préservatifs de façon habituelle en plus de la pilule, ce qui peut expliquer leur usage en cas d'oubli non à risque.
67 5) Les aides utilisées en cas d'oubli de pilule.
Avant l'étude, en cas d'oubli, 38,4% des femmes regardaient sur la notice de la pilule. Un résultat comparable a été retrouvé dans la littérature : 42,2% des femmes utilisaient la notice [24]. Cependant les notices ne reprennent pas les recommandations actuelles et sont le plus souvent contradictoires selon les pilules. Elles ne font d'ailleurs pas référence à la contraception d'urgence, à cause probablement de la concurrence entre laboratoires pharmaceutiques (Cf. Annexe 6).
Dans notre échantillon, seulement 19,8% des femmes appelaient leur médecin pour obtenir des conseils. Pourtant selon l’enquête «Les Français et la Contraception», 95% estimaient qu'il fallait s'adresser au médecin généraliste pour un conseil ou une aide sur la contraception [22]. De même dans une autre étude, 47,3% estimaient que le médecin est la source d'information la plus fiable mais uniquement 7,5% l'appelaient en cas d'oubli de pilule [24].
6) La carte INPES.
Malgré qu'elle soit disponible depuis 3 ans, elle reste peu connue. Effectivement, avant notre enquête, uniquement 3,3% des femmes la connaissaient. Sur les 16 médecins généralistes participants, 5 connaissaient la carte et 1 seul médecin la distribuait à ces patientes.
Celle-ci a été globalement appréciée par les femmes : 89% la recommanderaient à une amie. 94,5% l’ont trouvée claire et compréhensible. Cependant, une explication orale accompagnant la distribution de ce support écrit semble souhaitable, comme l’ont exprimé 48.3% des femmes.
Malgré une bonne satisfaction, elle a été peu utilisée pendant l'étude : seulement 2 femmes l'ont utilisée. Sur les 2 utilisatrices, une seule l’a utilisée pour un oubli de pilule. Cette quasi-inutilisation ne nous a donc pas permis d'évaluer sa compréhensibilité, un de nos objectifs.
On peut se poser la question suivante : quel est l'intérêt de la distribution d'un support écrit ? Une étude anglaise a testé les connaissances des femmes sur les oublis de pilule et la contraception d'urgence, avant et après la distribution de brochures. Elle a
68 montré une augmentation significative de l'étendue de leurs connaissances [39].
Une étude prospective randomisée en double aveugle a été menée en médecine générale pour savoir si une information écrite pouvait augmenter les connaissances des femmes sur les oublis de pilule. Elle a été réalisée avant la mise en circulation de la carte INPES. Les femmes de plus de 18 ans prenant une contraception oestroprogestative 21 jours sur 28 jours étaient sélectionnées. Elles ont rempli un premier questionnaire sur leurs connaissances concernant l’attitude à adopter suite à un oubli de pilule. Ensuite le médecin recruteur leur a donné les bonnes réponses. Puis, en fonction du tirage au sort, elles recevaient ou non une carte informative sur les oublis de pilule (support écrit réalisé par l'enquêtrice fondé sur les recommandations HAS). Trois mois plus tard, l'enquêtrice a rappelé les femmes et leur a posé les mêmes questions qu'initialement. Dans le groupe « information orale seule », le nombre de réponses exactes a augmenté de façon
significative entre les 2 questionnaires (7,2% à 20,7%). La distribution d'un support écrit a augmenté de façon significative les connaissances des femmes : 37,3% de bonnes
réponses dans le groupe « information orale et écrite » et 20,7% de bonnes réponses dans le groupe « information orale » (p=0,0047) [40].
Ce travail confirme qu'un support écrit améliore l'information des patientes. Ainsi, même si la carte INPES a été peu utilisée au cours de notre étude, la seule distribution a pu contribuer à augmenter les connaissances des femmes à ce sujet.
La seconde question que l'on peut se poser est de savoir pourquoi cette faible utilisation. Ce n'est pas un problème de conservation du document, puisque 73,6% des femmes ont su nous dire où elles la conservaient. L’explication est un possible refus de changer les habitudes. Avant l’étude, la majorité des femmes avaient recours une source habituelle d'information en cas d'oubli de pilule (notice, site internet, recours à un
professionnel ou une amie). Il aurait été intéressant de savoir si pour l'oubli survenu au cours de l'étude, elles ont eu recours à cette aide. Les aides disponibles sont variables : brochures, site internet. Actuellement les sites internet ou même les applications pour Smartphone à visée médicale se développent. Ce qui permet que chacun trouve ce qui lui correspond le mieux. Par exemple, plusieurs applications de Smartphone pour éviter les oublis de pilule existent. Il pourrait être envisagé de créer une application à partir de la carte INPES ou intégrer les recommandations HAS dans les applications existantes.
69 7) Les limites de l'étude.
La principale limite de l'étude est le faible effectif. En effet, malgré les 400
questionnaires distribués, 45,75% ont été remplis. L'enquête s'est déroulée en période hivernale de forte activité. Il est probable que les médecins n'avaient pas le temps nécessaire. Il fallait au moins 10 minutes pour expliquer l'étude, obtenir l'accord de
participation et de rappel 3 mois plus tard, faire remplir le 1er questionnaire et remettre la carte. La participation a été très aléatoire selon les médecins (entre 1 questionnaire à 25 questionnaires remplis par médecin), ce qui peut être expliqué par un investissement variable pour le sujet.
Parmi les questionnaires remplis : 13,25% ont été éliminés pour défaut de données ou de critères d'inclusion et 9,75% ont été perdues de vue au bout de 3 mois.
Seulement 22,75% des questionnaires distribués ont pu être exploités.
L'autre principal biais est un biais de sélection. Nous avons fait le choix de limiter notre étude aux cabinets de médecine générale puisque nous voulions connaître l'impact de cette carte en médecine générale. Cependant pour une meilleure représentativité des résultats et mieux évaluer l’impact de cette carte, il aurait été intéressant de mener l'étude aussi dans les centres de planification et chez les gynécologues.
Un autre biais a été mis en évidence : un biais déclaratif concernant le nombre d'oublis de pilule.
Notre étude a été réalisée sur un échantillon restreint afin de tester l'outil. Cette carte a deux objectifs : améliorer les connaissances sur les oublis de pilule et surtout diminuer les grossesses non désirées et donc les IVG. Pour connaître l'impact de cette carte sur les connaissances, il faudrait réaliser une étude randomisée prospective, en interrogeant les femmes sur la conduite à tenir en cas d'oubli de pilule avant et après la distribution de la carte. Cette étude pourrait être complétée en comparant en double aveugle l'information écrite à l'information orale, ou à un autre support.
Le point intéressant serait de savoir si elle a un retentissement sur le taux de grossesses non désirées et surtout sur le taux d'IVG. Pour cela, il faudrait réaliser une étude de cohorte prospective sur un grand nombre de femmes sous pilule et distribuer la carte à chaque prescription ou renouvellement. Et ensuite, le taux d'IVG dans la cohorte serait comparé à la population générale. Comme, par exemple, une étude américaine qui a été
