Manifestations exécutives dans l'évaluation de la compréhension orale chez des adultes cérébrolésés non aphasiques

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Manifestations exécutives dans l’évaluation de la

compréhension orale chez des adultes cérébrolésés non

aphasiques

Cécile Provost, Amandine Rémy

To cite this version:

Cécile Provost, Amandine Rémy. Manifestations exécutives dans l’évaluation de la compréhension orale chez des adultes cérébrolésés non aphasiques. Sciences cognitives. 2014. �dumas-01076539�

ACADÉMIE DE PARIS

UNIVERSITÉ PARIS VI PIERRE ET MARIE CURIE

MÉMOIRE POUR LE CERTIFICAT DE CAPACITÉ D’ORTHOPHONIE

MANIFESTATIONS EXÉCUTIVES DANS L’ÉVALUATION DE LA

COMPRÉHENSION ORALE CHEZ DES ADULTES CÉRÉBROLÉSÉS

NON APHASIQUES

ACADÉMIE DE PARIS

UNIVERSITÉ PARIS VI PIERRE ET MARIE CURIE

MÉMOIRE POUR LE CERTIFICAT DE CAPACITÉ D’ORTHOPHONIE

MANIFESTATIONS EXÉCUTIVES DANS L’ÉVALUATION DE LA

COMPRÉHENSION ORALE CHEZ DES ADULTES CÉRÉBROLÉSÉS

NON APHASIQUES

REMERCIEMENTS

Un très grand merci à Anne-Claire Tissier et Céline Travers pour avoir permis que ce mémoire voie le jour. Vous avez été d’une précieuse aide.

Merci à l’équipe soignante de l’hôpital Raymond Poincaré (Garches) pour leur collaboration et leur accueil au sein du pôle Handicap-Rééducation / Unité de Pathologies cérébrales.

Merci aux patients et aux nombreux sujets témoins qui ont accepté de participer à cette étude.

Merci à Jocelyn pour son coup de crayon et Omar pour sa contribution aux analyses statistiques.

ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT

« Je soussignée Cécile PROVOST, déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publié sur toutes formes de supports, y compris l’Internet, constitue une violation des droits d’auteurs ainsi qu’une fraude caractérisée. En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce mémoire. »

« Je soussignée Amandine RÉMY, déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publié sur toutes formes de supports, y compris l’Internet, constitue une violation des droits d’auteurs ainsi qu’une fraude caractérisée. En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce mémoire. »

SOMMAIRE

PARTIE THÉORIQUE

INTRODUCTION ... 1

1. La compréhension auditivo-verbale (Rémy) ... 2

1.1 Définition de la compréhension orale... 2

1.2 Localisation neuro-anatomique de la compréhension auditivo-verbale ... 2

1.3 Modélisation de la compréhension auditivo-verbale ... 3

1.3.1 Modèle Neuro-Psycho-Linguistique (MNPL) de CHEVRIE-MULLER (2007) ... 4

1.3.1.1 Le niveau phonologique ... 4

1.3.1.2 Le niveau lexico-sémantique ... 5

1.3.1.3 Le niveau syntaxique ... 5

1.3.1.4 Le niveau sémantico-pragmatique ... 7

1.3.2 Modèle de MAGNE (2005) ... 7

1.4 Les différents processus cognitifs mis en jeu lors de la compréhension ... 8

1.4.1 Les fonctions exécutives... 9

1.4.2 L’attention ... 9

1.4.3 La mémoire ... 9

1.4.3.1 La mémoire de travail ... 10

1.4.3.2 La mémoire à long terme ... 11

1.5 Les facteurs liés à la phrase intervenant dans la compréhension... 12

1.5.1 L’effet de longueur ... 12

1.5.2 L’attribution des rôles ... 12

1.5.3 La catégorie grammaticale ... 13

1.5.4 La congruence sémantique ... 13

1.5.5 La complexité syntaxique ... 13

2. Les troubles de la compréhension auditivo-verbale spécifiques aux cérébrolésés non aphasiques (Provost) ... 14

2.1 Les éléments cognitifs ... 14

2.1.1 L’anosognosie ... 14

2.1.2 Les troubles de la mémoire... 15

2.1.3 Les troubles de l’attention ... 15

2.1.4 Les troubles des fonctions exécutives ... 16

2.2.1 Le déficit de compréhension morphosyntaxique ... 17

2.2.2 Le déficit de compréhension des « liens logiques » ... 17

2.2.2.1 Les inférences ... 17

2.2.2.2 La résolution des anaphores ... 18

2.2.2.3 Les connecteurs ... 19

2.2.2.4 La compréhension de l’ancrage spatio-temporel ... 19

2.3 Les difficultés pragmatiques : les troubles de la gestion de l’implicite, de l’humour et du sarcasme ... 20

2.4 Les limites matérielles ... 20

CONCLUSION DE LA PARTIE THÉORIQUE ... 21

PARTIE PRATIQUE 1. Problématique et hypothèses de travail ... 22

1.1 Problématique ... 22

1.2 Hypothèses de travail ... 22

2. Méthodologie ... 23

2.1 Présentation de la population de l’étude ... 23

2.1.1 Population contrôle ... 23

2.1.2 Population pathologique ... 24

2.2 Présentation du protocole de passation... 25

2.2.1 Épreuves proposées aux sujets contrôles et pathologiques ... 25

2.2.1.1 Versant réceptif ... 26

2.2.1.1.1 Epreuve de logique et raisonnement ... 26

2.2.1.1.2 Epreuve de recherche et vérification sémantique ... 26

2.2.1.1.3 Epreuve de congruence phrase-image ... 27

2.2.1.2 Versant expressif ... 29

2.2.1.2.1 Les fluences verbales ... 29

2.2.1.2.2 Le Dice Game ... 29

2.2.1.2.3 Le Hayling Test ... 30

2.2.2 Epreuves supplémentaires proposées aux sujets pathologiques ... 30

2.2.2.1 La DO 80 ... 31

2.2.2.2 L’épreuve de compréhension de phrases du MT 86 ... 31

2.2.2.4 Le Token Test ... 32

2.2.2.5 La BAWL (double binaire et attention soutenue) ... 32

2.2.2.6 Le N-back 2 du TEA ... 32

2.2.2.7 Le Block-Tapping-Test de Corsi ... 33

2.2.2.8 Le TMT A et B ... 33

2.2.2.9 Le test des 5 points ... 33

2.2.2.10 Le questionnaire d’échelle comportementale DEX (version thérapeute) ... 34

3. Analyse des résultats ... 34

3.1 Méthode de l’analyse statistique ... 34

3.2 Résultats ... 35

3.2.1 Résultats des sujets contrôles ... 35

3.2.1.1 L’épreuve de recherche et vérification sémantique ... 35

3.2.1.2 L’épreuve de congruence phrase-image ... 35

3.2.1.3 L’épreuve de logique et raisonnement ... 36

3.2.1.4 Les fluences verbales ... 36

3.2.1.5 Le Hayling test ... 36

3.2.1.6 Le Dice Game ... 37

3.2.2 Résultats des sujets pathologiques ... 37

3.2.2.1 Extension de la tranche d’âge ... 37

3.2.2.2 Comparaison des performances à celles des sujets contrôles ... 38

3.2.2.2.1 L’épreuve de recherche et vérification sémantique ... 38

3.2.2.2.2 L’épreuve de congruence phrase-image ... 39

3.2.2.2.3 L’épreuve de logique et raisonnement ... 40

3.2.2.2.4 L’épreuve de compréhension de phrases du MT 86 ... 41

3.2.2.2.5 Les fluences verbales ... 41

3.2.2.2.6 Le Dice Game ... 42

3.2.2.2.7 Le Hayling Test ... 43

3.2.2.2.8 Le Token Test... 43

3.2.2.2.9 L’empan auditivo-verbal ... 44

3.2.2.2.10 L’empan visuo-spatial du Block-Tapping-Test de Corsi ... 44

3.2.2.2.11 La BAWL double binaire (DB) et attention soutenue (AS) ... 45

3.2.2.2.12 Le N-back du TEA ... 45

3.2.2.2.13 Le Test des 5 points ... 46

3.2.2.2.14 Le TMT A et B ... 46

3.2.2.4 Etude du cas de M. P ... 47

3.2.2.4.1 La DO 80 ... 47

3.2.2.4.2 L’épreuve de compréhension de phrase du MT 86 ... 48

3.2.2.4.3 L’épreuve de logique et raisonnement ... 48

3.2.2.4.4 L’épreuve de recherche et vérification sémantique / N-back du TEA ... 48

3.2.2.4.5 Le Token Test et l’empan arithmétique auditivo-verbal / BTT de Corsi ... 49

3.2.2.4.6 L’épreuve de congruence phrase-image / TMT A et B ; N-back du TEA ; BTT de Corsi 49 3.2.2.4.7 Les fluences verbales / Test des 5 points ... 50

3.2.2.4.8 Le Dice Game / TMT A et B ... 51

3.2.2.4.9 Le Hayling Test / BAWL ... 51

3.2.2.4.10 Le Questionnaire DEX ... 52

3.3 DISCUSSION... 53

CONCLUSION ... 60

BIBLIOGRAPHIE ... 61

1

INTRODUCTION

Les troubles de la compréhension auditivo-verbale chez les cérébrolésés non aphasiques ont peu été décrits dans la littérature, les troubles comportementaux et cognitifs se trouvant au premier plan. Cependant, en pratique clinique nous observons une perturbation de l’accès au sens de certains énoncés longs ou complexes. Il nous a donc semblé important d’analyser plus précisément les troubles de la compréhension au sein de cette population. Elle ne présente ordinairement pas de perturbations au niveau des constituants fondamentaux de la structure linguistique - la phonologie, le lexique et la syntaxe - à la différence des aphasiques. Ainsi, nous nous sommes demandé si les mécanismes sous-tendant le langage, tels que les fonctions cognitives, pouvaient être à l’origine de ces troubles de la compréhension.

Dans des perspectives thérapeutiques, il apparaît nécessaire de pouvoir proposer une évaluation fine de ces troubles langagiers, tenant compte des interactions possibles avec les fonctions cognitives. Pourtant, à l’heure actuelle, il semble qu’il soit difficile de mettre en évidence précisément ces troubles. Dans ce cadre, il nous a paru intéressant d’élaborer un protocole d’évaluation de la compréhension auditivo-verbale permettant d’affiner l’évaluation des troubles du langage oral sur le versant réceptif chez des patients cérébrolésés en ciblant la fonction pouvant être déficitaire : mémoire de travail, flexibilité et/ou mise à jour.

A partir de la littérature, nous allons d’abord définir les mécanismes de la compréhension auditivo-verbale et aborder ses interactions avec les fonctions exécutives. Puis nous allons détailler les spécificités des déficits de la compréhension auditivo-verbale chez les patients cérébrolésés non aphasiques.

Afin de mettre en évidence la présence de troubles de la compréhension chez cette population, nous avons élaboré trois épreuves (recherche et vérification sémantique, congruence phrase-image, logique et raisonnement) mettant en jeu le langage sur le versant réceptif et les fonctions exécutives. Nous avons également utilisé trois tests expressifs (fluences verbales, Hayling test et Dice Game) permettant d’évaluer les capacités langagières dans leur ensemble. Ces différentes épreuves ont été normalisées sur une population témoin de 90 sujets âgés de 25 à 40 ans. En vue d’une meilleure analyse de l’impact des processus exécutifs sur la compréhension, nous avons ensuite comparé les résultats de tests verbaux et non verbaux sollicitant des compétences exécutives relativement homologues.

I

PARTIE THÉORIQUE

2

1. LA COMPRÉHENSION AUDITIVO-VERBALE

1.1 Définition de la compréhension orale

La compréhension est définie de différentes manières selon les auteurs.

Pour le psycholinguiste SMITH (1979) [67] « comprendre signifie donner du sens » et lie ainsi la compréhension et l’apprentissage.

BAUDOUIN et coll. (1997) [9] rejoignent cette idée et vont jusqu’à dire que « l’activité de compréhension utilise et combine deux grandes sortes de « matériaux cognitifs », c’est-à-dire d’informations : celles qui viennent de la perception et celles qui viennent de la mémoire ». GINESTE et coll. (20002) [35] considèrent « qu’on utilise toujours, pour comprendre, deux sortes de connaissances : les unes concernent la langue et la façon de s’en servir. Elles sont, à la base, implicites, mais l’école a pour objectif de les rendre explicites et de les améliorer. La seconde sorte constitue ce qu’on appelle, en psychologie cognitive, les « connaissances sur le monde ».

En conclusion, comprendre consiste pour le récepteur à utiliser les processus physiologiques et mentaux dont il dispose, ainsi que les connaissances linguistiques et générales pour construire une représentation mentale qui va lui permettre d'interpréter l'énoncé.

1.2 Localisation neuro-anatomique de la compréhension auditivo-verbale

Des données issues de la neuro-imagerie ont permis de mettre en évidence que les différentes fonctions du langage impliquent majoritairement les aires périsylviennes gauches mais l’hémisphère droit serait également impliqué dans nos facultés langagières. Il intervient au niveau lexico-sémantique en participant à l’analyse de la prosodie, des actes de langage, des habiletés discursives et pragmatiques et au traitement sémantique des mots. Ainsi les deux hémisphères cérébraux permettraient d’accéder au sens.

Les localisations neuro-anatomiques selon les différents niveaux de traitements nécessaires à la compréhension sont les suivantes :

Le traitement lexical : Le décodage du sens des mots se fait par le biais du circuit ventral de

l’aire temporale gauche (GIL, 2010) [34]. Ce circuit sémantique est amodal et permet la compréhension du lexique. Les mots, d’abord entendus, doivent être analysés sur le plan

3 phonologique pour permettre ensuite l’extraction de leur sens, c’est-à-dire leur traitement sémantique.

Le traitement syntaxique : L’aire de Broca (A44) serait essentielle au traitement de la

compréhension syntaxique, suppléée par les aires voisines de Brodman (A45, A46 et A47) impliquant le lobe frontal. Cette région prend également en charge la construction de la cohérence. Plus spécifiquement, la région dorsale de l’aire de Broca permet un jugement d’adéquation sémantique tandis que la région ventrale permet un jugement plutôt syntaxique (DEMONET, 2005) [26], (ETARD et coll. 2003) [30].

Le traitement du discours : La compréhension du récit fait appel à la région polaire du lobe

temporal gauche (GUERIN, 2007) [37]. Nous relevons une participation de la terminaison postérieure du sillon temporal supérieur et de la partie la plus antérieure des pôles temporaux dans le traitement auditif de textes [30]. Par ailleurs, les capacités discursives, la structure logique et la compréhension impliquant en partie le lobe frontal vont être intimement liées au fonctionnement exécutif. Ainsi, un déficit des capacités de planification, d’organisation ou de flexibilité peut nuire à la compréhension et rendre difficile l’accès à l’abstraction (EUSTACHE et coll. 2005) [31], (GIL, 2010) [34]. De même, le cortex pré-frontal dorsolatéral est activé par l’administrateur central de la mémoire de travail (MdT). Ce dernier sous-tend des processus comme la sélection, l’organisation et la manipulation temporaire des informations nécessaires à la compréhension.

Le traitement des métaphores, de l’humour et de l’implicite : D’autre part, BROWNELL

et coll. (1988) [15] ont démontré le rôle essentiel de l’hémisphère droit dans le traitement des inférences nécessaires à la compréhension métaphorique, de l’humour et de l’implicite. Selon MONETTA et coll. (2007) [52], ces traitements impliquent le circuit fronto-striatal et seraient liés aux capacités de mémoire de travail. Mais dans le cadre de notre étude nous nous intéresserons plus particulièrement au traitement syntaxique qu’à la compréhension des inférences.

1.3 Modélisation de la compréhension auditivo-verbale

La compréhension auditivo-verbale a été expliquée par de nombreux modèles. Dans notre étude, nous avons choisi d’aborder le modèle Neuro-Psycho-Linguistique de

CHEVRIE-4 MULLER (2007) [19] qui est un modèle général du langage où le traitement de l’information est dit séquentiel. Puis nous présenterons le modèle plus spécifique de MAGNE (2005) [45] qui décrit un traitement interactif de l’information.

1.3.1 Modèle Neuro-Psycho-Linguistique (MNPL) de CHEVRIE-MULLER (2007)

Le Modèle Neuro-Psycho-Linguistique (MNPL) (2007) [19], extension d’un modèle de C. CHEVRIE MULLER, concerne à la fois l’expression et la compréhension, mais dans le cadre de notre étude nous ne développerons que le versant réceptif. Le présent modèle se trouve en annexe.

Nous discernons trois niveaux d’analyse de l’information auditivo-verbale : le niveau

primaire (audition) correspondant à la réception du signal sonore de la parole et nécessitant

une intégrité du cortex auditif primaire ; le niveau secondaire (gnosies) correspondant à la reconnaissance des éléments du langage (gnosies phonétiques) et nécessitant l’intégrité du cortex auditif secondaire ; le niveau tertiaire. Dans le cadre de notre étude, nous nous intéresserons aux troubles de la compréhension présents chez les sujets cérébrolésés malgré la préservation des deux premiers niveaux (primaire et secondaire), aussi nous ne développerons que le niveau tertiaire.

Niveau tertiaire (décodage phonologique, syntaxique, lexical, sémantique, pragmatique)

Le niveau tertiaire concerne les opérations cognitives linguistiques et nécessite l’intégrité des zones du langage impliquées dans la compréhension auditivo-verbale, à savoir le cortex associatif tertiaire de la sensorialité.

Ce niveau tertiaire est subdivisé en plusieurs parties qui mettent en jeu des processus intervenant dans la compréhension : les niveaux phonologique, lexico-sémantique, syntaxique et sémantico-pragmatique. Dans ce niveau tertiaire du fonctionnement langagier, les différentes unités de traitement fonctionneraient en parallèle et non indépendamment les unes des autres, comme l’illustrent les flèches bi-directionnelles du modèle.

1.3.1.1Le niveau phonologique

Ce premier niveau est la deuxième articulation du langage. Il consiste en la décomposition des monèmes en phonèmes.

5 1.3.1.2Le niveau lexico-sémantique

Ce deuxième niveau est la première articulation du langage. Tout signe linguistique, aussi appelé monème, comporte un signifié (sa signification) et un signifiant (sa représentation). Le monème est une unité minimale de sens qui entre dans la composition des lexèmes. Selon le modèle d’ELLIS et coll. (1994) [29] le traitement lexical consiste en l’identification des mots puis à l’accès au lexique interne.

Ces deux premiers niveaux ne constituant pas l’objet spécifique de notre étude, nous les avons donc peu développés. Nous nous intéresserons davantage au niveau de traitement suivant, le niveau syntaxique.

1.3.1.3 Le niveau syntaxique

Ce niveau analyse l’organisation séquentielle des énoncés et fait appel aux règles logico-grammaticales de la langue. Il est composé de morphèmes qui sont des monèmes marquant des éléments de la grammaire.

Pour BAISEZ et coll. (2004) [6], « on attribue à la syntaxe la compréhension du sens de la phrase ». L’ordre des mots, la connaissance des mots grammaticaux et les marques morphologiques servent à traduire les relations de sens que le locuteur veut exprimer et que l’interlocuteur reçoit. Selon COMBLAIN (2005) [23], il semble que les significations relationnelles exprimées par le dispositif syntaxique soient plus essentielles que celles exprimées par les dispositifs morphologiques qui modulent la signification d’autres termes. Dans le niveau syntaxique, il existe différents degrés de complexité qui vont influer sur la compréhension :

- Les phrases simples : Plusieurs conditions sont nécessaires à la compréhension des propositions : l’accès au sens des mots isolés, la préservation des principales formes grammaticales et la conservation en mémoire des séries de mots. La proposition simple étant l’unité de base du langage usuel, elle est bien automatisée, ainsi sa compréhension est longtemps préservée.

- Les structures logico-grammaticales : Les formes grammaticales sont les relations complexes qui unissent des objets, des actes ou des qualités isolés. Ces relations syntaxiques sont de deux ordres : la coordination où les éléments ont le même statut et la subordination où l’élément subordonné remplit une fonction syntaxique

6 déterminée par rapport à l’unité de niveau supérieur. Elles s’expriment grâce à des prépositions, des conjonctions, des mots auxiliaires divers. Ces formes verbales sont à la base de la syntaxe et permettent d’éviter la multiplication des termes (sujet, complément circonstanciel, attribut…) (ARRIVE et coll.) [1]. Pour comprendre une structure complexe, il faut saisir les différents éléments dans une opération simultanée. La MdT supplée ce traitement en permettant un maintien temporaire des informations.

La morphosyntaxe intervient dans la compréhension. Nous allons essentiellement nous intéresser au niveau local, c’est-à-dire la phrase, car le niveau global représenté par le discours ou le récit ne sera pas traité dans cette étude. Pour comprendre une phrase, il est nécessaire d’analyser les données perceptives. Le système cognitif fournit ensuite une interprétation des constituants de la phrase et construit des relations entre les items de sorte qu’ils établissent la signification du message traité. Selon COMBLAIN (2005) [23], quatre types d’informations sont nécessaires au traitement de la phrase : les items lexicaux, les marques morphologiques des lexèmes, l’ordre des mots et les contours intonatifs propres à chaque langue.

SAFFRAN et coll. (1992) [62] décrivent 3 étapes dans le traitement morphosyntaxique.

- L’analyse syntaxique des séquences à l’entrée pour déterminer les rôles grammaticaux des substantifs qui constituent la phrase (sujet, objet).

- La récupération des informations spécifiques au verbe et l’assignation d’un rôle thématique à chaque syntagme. Cette récupération permettra de décider quels arguments du verbe correspondent à quels rôles thématiques.

La représentation lexico-sémantique du verbe. Selon BERNDT et coll. (1997) [11] cet accès au niveau lexical abstrait est absolument requis pour encoder ou décoder les informations sémantiques et syntaxiques nécessaires à la compréhension et la production de phrases.

L’entrée lexicale du verbe spécifie comment ces rôles thématiques sont assignés à la syntaxe. L’information activée est connectée aux positions structurales définies à l’intérieur de la représentation syntaxique de la phrase. L’assignation des rôles thématiques n’est pas directement issue du verbe mais elle est indiquée par des procédures générales. Dans les structures canoniques, le rôle de l’agent est assigné au syntagme nominal qui se trouve devant le verbe et le rôle du patient est assigné

7 au syntagme nominal qui se trouve après le verbe. Mais ces structures peuvent subir des transformations comme par exemple :

o La mise en évidence du complément de temps au début de la phrase : « l’été, les fleurs garnissent les jardins… ». Il est alors séparé du corps de la phrase par une virgule ou par « c’est…que ».

o Dans les phrases passives, l’agent est exprimé en fin de phrase et est introduit par une préposition : « l’enfant est suivi par le chien ».

- l’intégration de ces 2 formes d’informations pour permettre d’accéder à la compréhension de la phrase. Ainsi, nous arrivons à une représentation sémantique complète de la phrase, à la nature précise de l’évènement et à l’identité précise des différents participants.

1.3.1.4Le niveau sémantico-pragmatique

Il comprend la compréhension au-delà du sens littéral. Ainsi, dans le champ d’action de la pragmatique nous retrouvons : humour, implicite, expressions imagées, proverbes, métaphores, logique, raisonnement… Ce niveau d’analyse ne fait pas l’objet de notre étude, aussi il ne sera pas développé.

Le modèle MNPL est psycholinguistique, puisque, incluant réception et production, il prend en compte les aspects conceptuels du langage (lexique, sémantique, pragmatique) au même titre que les aspects computationnels (phonologie, morphosyntaxe). Ce modèle de type « séquentiel » repose sur la mobilisation chronologique, ordonnée, de divers types de processus.

1.3.2 Modèle de MAGNE (2005)

Des modèles de compréhension plus récents manifestent une rupture abrupte avec une vision séquentielle du traitement de l’information. Au centre de ceux-ci se retrouve la notion de « traitement hautement interactif ». Cette interactivité synchronique permettant de mieux appréhender la très grande rapidité du traitement langagier semble difficile à imaginer dans un cadre strictement séquentiel. Directement inspiré du modèle de HAGOORT (2003), MAGNE (2005) propose un modèle de la compréhension phrastique [45]. Ce modèle se trouve en annexe.

8 Trois étapes de traitement peuvent être modélisées dans le processus de compréhension des phrases parlées : l’identification, l’intégration et la fixation (NESPOULOUS et coll., 2005) [56].

L’identification et l’intégration sont réalisées pour chaque mot présenté, tandis que la fixation ne se produit que lorsque le dernier mot de la phrase a été présenté. Par ailleurs, lors de chaque étape du traitement, des informations syntaxiques, sémantiques et prosodiques sont mobilisées en même temps, se complètent et éventuellement se compensent.

Lors de l’identification des mots, la prosodie permet un découpage du signal de parole en mots ou groupe de mots, facilitant ainsi l’accès au lexique, tout comme les facteurs syntaxiques, tels que la catégorie grammaticale et les règles d’accords. Ces mots ou groupes de mots sont ensuite intégrés au fur et à mesure afin de construire une représentation cohérente de l’énoncé. Lors de l’intégration, les aspects syntaxique et sémantique seraient en étroite interaction afin d’élaborer des relations actancielles ou thématiques entre les différents éléments de l’énoncé. Enfin, la fixation intervient lorsque la fin de la phrase est signalée, grâce à un allongement syllabique ou une pause.

L’extraction du contenu d’un message passe par la reconnaissance et le décodage des mots qui le composent et par le traitement de leur agencement syntaxique, mais l’interprétation finale nécessite la mobilisation d’autres types de représentations et de processus, lesquels conduisent inéluctablement le décodeur à se détacher de la forme immédiate, littérale, du message pour inférer certaines informations qui n’y figurent pas explicitement (NESPOULOUS, 1987) [54].

1.4 Les différents processus cognitifs mis en jeu lors de la compréhension

Comprendre un énoncé nécessite de construire une représentation mentale autour d’un domaine de référence. Cette construction est permise grâce à un ensemble d’opérations qui ont lieu à différents niveaux (MARSLEN-WILSON et coll., 1980) [47] :

- les processus de bas niveau (dits automatiques). Ils agissent sans le contrôle délibéré du sujet et permettent de consacrer les ressources cognitives à la compréhension et à la concentration. Il s’agit des niveaux phonologique, lexical, morphologique et syntaxique du langage.

- les processus de haut niveau (dits attentionnels), qui feront plus particulièrement l'objet de notre étude. Il s’agit des processus exécutifs, attentionnels et mnésiques.

9 Selon BARBEY et coll. (2014) [7], la compréhension du discours dépend des représentations mentales qui intègrent la dimension verbale, motrice, spatiale et exécutive au sein d’un réseau cortical incluant les hémisphères gauche et droit.

1.4.1 Les fonctions exécutives

Les fonctions exécutives sont les capacités qui permettent d’établir des patrons nouveaux de comportement, des manières nouvelles de raisonnement et d’avoir sur eux, un regard introspectif (BURGESS, 2003) [17]. Autrement dit, elles correspondent aux fonctions de haut niveau, opérant dans des situations non routinières c’est-à-dire inhabituelles, conflictuelles ou complexes (GODEFROY, 2004) [36].

Nous retiendrons que les fonctions exécutives rassemblent l’ensemble des processus cognitifs permettant l’élaboration et la gestion des comportements élaborés en fonction des buts à atteindre, tels que l’inhibition, la planification, la flexibilité mentale, la déduction et le maintien des règles.

1.4.2 L’attention

Les mécanismes de l’attention permettent de sélectionner une information et de maintenir son traitement dans le champ de la conscience. Ainsi la formation d’une représentation mentale va être favorisée et va engager une activité réflexive pour permettre une adaptation à des situations nouvelles ou la résolution de tâches complexes (SIEROFF, 2008) [66].

Trois composantes attentionnelles sont nécessaires afin de comprendre un énoncé :

- L’attention sélective qui permet de sélectionner une information en inhibant ce qui n’est pas pertinent.

- L’attention divisée qui permet de traiter simultanément plusieurs informations en provenance de sources différentes. C’est le partage de l’attention sur plusieurs tâches en même temps.

- L’attention soutenue qui est la capacité à maintenir son attention de manière stable pendant une période de temps relativement longue (CLAUS et coll., 2006) [21].

1.4.3 La mémoire

10 compréhension. Des échanges continus ont lieu entre ces deux systèmes mnésiques pour permettre la construction du sens d’un énoncé [35].

1.4.3.1La mémoire de travail

Elle peut être définie comme un système mnésique responsable du traitement et du maintien temporaire des informations nécessaires à la réalisation d’activités telles que la compréhension, l’apprentissage et le raisonnement, selon plusieurs auteurs (SEIGNEURIC et coll. (2001) [64], MAJERUS et coll. (1999) [46]).

Plusieurs modèles ont été proposés pour expliquer le fonctionnement de la MdT. Nous présenterons ici le modèle de BADDELEY (2000) [5] qui postule l’existence de deux sous-systèmes esclaves (la boucle phonologique et le calepin visuo-spatial), coordonnés et supervisés par l’administrateur central, et d’une instance de stockage (le buffer épisodique) dont les capacités et les caractéristiques sont différentes de celles des sous-systèmes esclaves.

- La boucle phonologique est responsable du stockage et du rafraîchissement de l’information verbale. Elle se compose d’un registre phonologique pour le stockage temporaire des informations de nature verbale et d’un processus d’autorépétition subvocale qui assure le maintien actif de la trace mnésique.

- Le calepin visuo-spatial est impliqué dans le stockage à court terme des informations visuo-spatiales ainsi que dans la formation et la manipulation des images mentales.

- L’administrateur central est une composante de contrôle chargée de superviser et de coordonner l’information en provenance des systèmes satellites ainsi que de gérer le passage de l’information vers la mémoire à long terme. Pour BADDELEY, l’administrateur central intervient dans la coordination de tâches doubles, dans la réalisation simultanée de deux activités mentales, dans l’activation des informations en mémoire à long terme et enfin, dans les opérations d’attention sélective. Ainsi la MdT se révèle être un véritable espace de travail utilisé lors de l’activité de compréhension.

- Le buffer épisodique est un système à capacité limitée qui permet le maintien temporaire d’informations multimodales contrôlé par l’administrateur central. Il est considéré comme épisodique dans la mesure où sa fonction est d’intégrer des informations en provenance de la mémoire à long terme avec les composants présents en MdT pour créer des scènes et des épisodes ayant une certaine cohérence.

Ainsi la mémoire de travail est particulièrement sollicitée lors de la compréhension de messages syntaxiquement et sémantiquement complexes, nécessitant plus qu’un traitement en

11 temps réel. C’est le cas lors du traitement de phrases passives réversibles, de relatives enchâssées, de propositions subordonnées dans lesquelles l’ordre d’énonciation ne correspond pas à l’ordre d’occurrence des événements dans la réalité (RONDAL et coll., 1999) [61].

1.4.3.2La mémoire à long terme

La mémoire à long terme est une mémoire finalisée, opérationnelle, une mémoire de traitement. Elle a donné lieu à divers fractionnements dont nous retiendrons la mémoire épisodique et la mémoire sémantique.

- La mémoire épisodique est définie comme un système de stockage des informations temporellement datées et localisées. Selon VAN DER LINDEN (2003) [72], « elle permet de se souvenir et de prendre conscience des événements qui ont été personnellement vécus dans un contexte spatial et temporel particulier ». Dans son étude, il met en évidence que certaines opérations de mémoire épisodique impliqueraient les mêmes régions cérébrales que la MdT.

- La mémoire sémantique fait référence à la compréhension et à l’utilisation du langage mais concerne également l’acquisition et la rétention d’informations sur le monde qui nous entoure et regroupe les connaissances que nous accumulons sur des faits et des idées.

Ces connaissances générales sur le monde jouent un rôle dans l’interprétation phrastique. Selon GINESTE et coll. (2002) [35], nous avons des connaissances du monde dans le contenu même des verbes, par exemple. Mais leur réalité est beaucoup plus vaste. Ils renvoient à des représentations en mémoire à long terme avec des « informations pleines », admises universellement, et des « vides » qui doivent être remplis pendant la compréhension elle-même, au fur et à mesure du traitement de l’énoncé. Ainsi, la compréhension se construit le plus souvent dans un certain cadre qui existe préalablement en mémoire. Plus le récepteur maîtrise les connaissances relatives au thème du discours, plus il peut établir de liens entre les informations externes et celles stockées en mémoire (BAUDET et coll., 1990) [8].

Ces différents processus cognitifs opèrent simultanément afin de permettre la compréhension. Cette dernière recouvre donc des compétences disparates bien que complémentaires.

12

1.5 Les facteurs liés à la phrase intervenant dans la compréhension

L’accès au sens peut être influencé par plusieurs facteurs au sein même de la phrase. Ainsi, l’effet de longueur, l’attribution des rôles, la catégorie grammaticale, la congruence sémantique, ou encore la complexité syntaxique peuvent influer sur la compréhension (DELRUTTE et coll., 2010) [25].

1.5.1 L’effet de longueur

L’effet de longueur d’une phrase complexe a un effet significatif sur la compréhension. Cela s’explique par le fait que les traitements effectués lors de la compréhension sont contraints par la capacité limitée de la MdT (JUST et coll., 1992) [41]. Plus la phrase est longue, plus le stockage d’informations est important.

1.5.2 L’attribution des rôles

L’assignation des rôles est particulièrement cruciale pour la compréhension des phrases réversibles et passives. Une difficulté d’attribution des rôles peut engendrer un important déclin des performances lorsque les arguments changent de place dans la structure de la phrase, tant en compréhension qu’en expression (LAMBERT et coll., 2000) [42].

TEICHMANN et coll. (2005) [68] soulignent l’importance du striatum dans les fonctions exécutives (attention, planification et MdT) et dans le langage. En effet, cette structure serait spécifiquement impliquée dans l’attribution des rôles, comme le confirme ULLMAN (2001) [70]. Une étude de SAMBIN et coll. (2012) [63] va dans ce sens en postulant que le striatum jouerait un rôle dans le traitement syntaxique des référents. En effet, suite à des lésions striatales, des patients ayant la maladie de Huntington parviennent à effectuer la correspondance entre un nom et un pronom dans une phrase, même éloignés, mais peinent à en interpréter les deux sens possibles (ex : « Paul sourit quand il entra » peut renvoyer à la même personne ou à une personne extérieure). Ils montrent par ailleurs de bonnes performances dans le traitement de phrases enchâssées et relatives. Leurs conclusions sont que ces difficultés pourraient être liées à un défaut de flexibilité et à une réduction de l’inhibition, plus qu’à de faibles capacités de MdT.

13 1.5.3 La catégorie grammaticale

Une étude réalisée par VIGLIOCCO et coll. (2008) [74] affirme à partir de données d’imageries que le traitement phrastique comprenant des mots de différentes classes grammaticales (noms, verbes…) met en jeu le même réseau neuronal. Cependant, dans une tâche de dénomination d’images à partir de verbes (« to… » ou « he… ») ou de noms, l’activation cérébrale apparaît moins importante lors de la production de verbes.

Par ailleurs, lors du traitement de diverses classes grammaticales, nous pouvons observer une différence de temps de réponse.

1.5.4 La congruence sémantique

Selon GINESTE et coll. (2002) [35] pour qu’un énoncé puisse être compris, il faut qu’existent des rapports de signification appropriés entre ses éléments sinon « l’esprit refuse leur assemblage ou du moins y résiste ». Ainsi, des expressions grammaticalement correctes, peuvent ne pas être comprises s'il n'y a pas de congruence sémantique entre les mots (ex : « le chant est blanc »).

1.5.5 La complexité syntaxique

Les phrases sont considérées comme syntaxiquement complexes lorsque les rôles ne sont pas dans leur position canonique et que cela requiert une opération extra-grammaticale. La notion de complexité syntaxique est proportionnelle au nombre de transformations appliquées à la proposition principale, selon CHOMSKY (2006) [20].

Ces transformations concernent :

- Les phrases passives. Plusieurs auteurs admettent que leur compréhension serait moins précise et réalisée en plus de temps (FERREIRA, 2003) [32], (COLMAN et coll., 2011) [22].

- Les phrases négatives qui requièrent un traitement plus important que les phrases affirmatives. Leur interprétation demande plus de temps et objective plus d’erreurs.

- Les phrases ambiguës qui peuvent recouvrir plusieurs significations et entrainer des erreurs de compréhension, selon YE et coll. (2009) [76].

- Les phrases relatives enchâssées peuvent créer des ambiguïtés quant à l’identification de l’antécédent auquel renvoie le pronom relatif.

14 La compréhension d’une phrase syntaxiquement complexe nécessite donc des capacités exécutives de flexibilité et d’inhibition pour se désengager de la forme canonique mais également s’abstraire de la forme non canonique. La MdT permet quant à elle de maintenir les différentes propositions en mémoire pour les manipuler et en extraire le sens.

Après avoir abordé ce que recouvre la compréhension, ses étapes de traitement et les différents processus qu’elle met en jeu, nous allons désormais nous intéresser aux troubles de la compréhension que peuvent rencontrer des personnes cérébrolésées non aphasiques.

2. LES TROUBLES DE LA COMPRÉHENSION AUDITIVO-VERBALE

SPÉCIFIQUES AUX CÉRÉBROLÉSÉS NON APHASIQUES

La nature exacte des troubles de la compréhension auditivo-verbale spécifiques aux cérébrolésés non aphasiques demeure à ce jour méconnue. Peu de travaux et de données de la littérature concernent ces déficits. Par ailleurs, aucune épreuve permettant l’évaluation précise et fine de ces troubles de la compréhension auditivo-verbale n’a été élaborée.

Dans cette partie, nous aborderons différentes causes susceptibles d’être à l’origine des troubles de la compréhension auditivo-verbale que peuvent rencontrer les patients cérébrolésés non aphasiques.

2.1 Les éléments cognitifs

Le traitement d’un élément linguistique requiert d’autant plus de ressources cognitives qu’il est complexe. Cette augmentation adaptée des efforts cognitifs est gérée par le contrôle exécutif. Une phrase complexe augmente le nombre d’interprétations possibles pour arriver à la signification adéquate.

2.1.1 L’anosognosie

L’anosognosie est un trouble neuropsychologique qui désigne la méconnaissance par l’individu de sa maladie, de son état ou de la perte d’une capacité fonctionnelle. Elle peut être responsable des déficits de gestion et de contrôle de la compréhension.

15 2.1.2 Les troubles de la mémoire

D’après VALLAR et coll. (1987) [71], le degré de complexité syntaxique de certaines phrases et l’absence d’interprétation pragmatique basée sur les principaux éléments lexicaux contraignent l’auditeur à maintenir en mémoire phonologique la phrase complexe afin de l’interpréter et de la comprendre. Ce stockage temporaire utilise la capacité du stock phonologique. Cela expliquerait pourquoi les personnes présentant un trouble de la MdT seraient incapables de traiter des énoncés syntaxiquement complexes et sémantiquement ambigus. Il leur sera ainsi difficile voire impossible d’établir des liens entre elles, ce qui est indispensable à la réalisation des inférences. Ainsi, la limitation de ces ressources entrainera une perturbation de la compréhension, comme l’expriment AZOUVI et coll. (2007) [3]. Une étude de HOCHSTADT et coll. (2006) [38] appuie cette idée et précise qu’un déficit de la MdT peut affecter la compréhension d’éléments syntaxiques se trouvant à distance et des phrases passives.

De plus, un trouble de la mémoire épisodique entrave le souvenir de situations personnellement vécues dans lesquelles le sujet a été confronté à un problème de compréhension. Ainsi chaque situation d’échec de compréhension sera vécue comme si c’était la première et sera oubliée, d’après CLAUS et coll., (2006) [21].

Enfin, une altération de la mémoire sémantique verbale aura notamment des répercussions sur le langage puisqu’elle est sollicitée dans toutes les tâches impliquant des représentations linguistiques de nature sémantique. En cas de lésion cérébrale, l’atteinte de la mémoire sémantique pourra concerner les connaissances lexicales et/ou conceptuelles (CHARDIN et coll., 2012) [18].

2.1.3 Les troubles de l’attention

AZOUVI (2009) [4] estime que 30 à 50% des traumatisés crâniens sévères se plaignent de difficultés d’attention et de concentration. Ces troubles seraient en lien avec une diminution de la vitesse de traitement de l’information. VON ZOMEREN (1995) [73] affirme également que les patients atteints de traumatismes crâniens seraient significativement plus lents. Ce ralentissement du traitement de l’information dépendrait de la sévérité du traumatisme, du temps écoulé entre la lésion et la prise en charge et de la complexité de la tâche proposée.

16 En cas de lésion, toutes les composantes attentionnelles ne sont pas touchées. L’attention sélective et l’attention divisée sont les plus déficitaires (BOURGUIGNON, 2012) [14]. Or un déficit de l’attention sélective joue un rôle majeur dans les troubles de la compréhension et empêche de moduler la focalisation de l’attention sur différents éléments. Certaines informations ne seront alors pas mises en avant, comme l’affirment GINESTE et coll. (2002) [35].

Notons que l’attention est très liée à un autre processus dans l’activité de compréhension, la mémoire. Certains auteurs, tels que SERON (2007) [65], ont démontré l’influence du contrôle attentionnel sur l’encodage de l’information à traiter mais également sur les mécanismes de stockage de la MdT .

2.1.4 Les troubles des fonctions exécutives

Le traumatisme crânien est l’une des principales causes de manifestation d’un syndrome dysexécutif. Ce trouble n’est pas figé et son expression peut varier dans le temps.

Les patients ayant des troubles de l’inhibition vont présenter des difficultés à inférer uniquement ce qui est nécessaire à la compréhension et à inhiber les « inférences créatives », inutiles (CUNNINGHAM, 1987). En effet il arrive fréquemment que les patients ne parviennent pas à inhiber les inférences non pertinentes et les associations d’idées, ils ne tiennent plus réellement compte du message d’origine.

Chez les patients présentant un défaut de flexibilité nous retrouvons des difficultés à modifier leurs hypothèses en fonction des nouvelles informations reçues.

En cas de déficit de la mise à jour, les informations stockées en MdT ne sont plus rafraichies : il n’y a pas de remplacement de l’information précédemment stockée par une information qui soit plus récente. Cela peut se traduire par une conservation, une absence ou une erreur de réponse.

2.2 Les éléments linguistiques

Les troubles langagiers réceptifs des sujets cérébrolésés non-aphasiques présentant des lésions hémisphériques droites, frontales (lésions focales) ou bien victimes d’un traumatisme crânien (lésions diffuses) peuvent porter sur :

17

- Un déficit d’accès au lexique phonologique.

- Un déficit d’accès sémantique qui varie selon la fréquence lexicale, la catégorie sémantique et la catégorie grammaticale du mot, d’après AUZOU (2008) [2].

Nous ne faisons que citer ces trois points dans la mesure où ils ne constituent pas le sujet de notre étude. Nous allons particulièrement nous intéresser aux points suivants :

2.2.1 Le déficit de compréhension morphosyntaxique

La compétence morphosyntaxique est essentielle pour comprendre une phrase puisqu’elle permet de combiner différentes informations, d’attribuer des rôles syntaxiques et d’accéder à une interprétation du message.

COLMAN et coll. (2011) [22] ont réalisé une étude auprès de patients Parkinsoniens visant à juger de la congruence d’une phrase entendue par rapport à une image. Elle montre des résultats inférieurs chez les sujets pathologiques pour : les phrases passives lorsque s’ajoutent des facteurs de longueur et de non congruence ; pour les phrases passives syntaxiquement complexes et longues ; et pour les phrases passives contenant une proposition relative enchâssée. Les difficultés ne seraient pas spécifiques à un type de complexité (ex : longueur, phrase non canonique…) mais seraient dépendantes des fonctions exécutives puisque c’est le traitement de plusieurs informations qui engendrerait une chute des performances.

Dans une tâche de compréhension de phrases à choix multiple parmi quatre images présentées (LECLERCQ, 2000) [44], des enfants dysphasiques ont montré des performances équivalentes à celles d’enfants tout-venant appariés sur le niveau de compréhension morphosyntaxique lors du traitement des phrases plus courtes. Par contre, à niveau de complexité et de contenus sémantiques égaux, leurs performances se sont avérées significativement inférieures pour la compréhension des phrases les plus longues, qui étaient pourtant redondantes et ne contenaient aucune information pertinente supplémentaire à prendre en compte.

2.2.2 Le déficit de compréhension des « liens logiques »

2.2.2.1Les inférences

Certains patients cérébrolésés, comme les traumatisés crâniens, peuvent présenter des difficultés de compréhension car ils peinent à réaliser des inférences (DUCHENE, 1997) [27] et (CLAUS et coll., 2006) [21]:

18

- Pragmatiques : fondées sur les connaissances usuelles, les enchaînements habituels ou probables.

- Logiques : découlant de la mise en œuvre des règles formelles de la déduction, du calcul logique.

- Spontanées : certains patients parviennent à réaliser des inférences seulement lorsqu’on leur demande explicitement et ont peu l’initiative de les réaliser spontanément en situation écologique.

Ils peuvent également : manquer de jugement quant au degré de vraisemblance de leurs inférences ; avoir du mal à inférer uniquement ce qui est nécessaire à la compréhension et inhiber les inférences inutiles ; et peiner à modifier leurs hypothèses en fonction des nouvelles informations reçues.

Nous verrons plus tard l’importance que revêtent les capacités cognitives telles que la mémoire, l’inhibition et la flexibilité dans la réalisation des inférences nécessaires à la compréhension, puisque selon MONETTA (2008) [53], les habiletés à réaliser des inférences discursives seraient corrélées aux compétences de la MdT.

2.2.2.2La résolution des anaphores

Le procédé anaphorique consiste à reprendre un segment du discours antérieur par un autre élément grammatical, souvent un pronom ou un groupe nominal, dans le but notamment d’éviter les répétitions.

Les patients cérébrolésés peuvent présenter deux types de difficultés dans le traitement des anaphores : ils ne perçoivent pas qu’il s’agit d’une anaphore et dès lors ne cherchent pas à la résoudre, selon CLAUS et coll. (2006) [21]. La résolution même de l’anaphore peut poser problème en raison :

- De déficits au niveau morphosyntaxique (notion de

féminin/masculin, singulier/pluriel)

- De difficultés à poser un jugement sur la probabilité

lorsque plusieurs choix sont grammaticalement possibles

- De certains facteurs qui complexifient la recherche

du référent : il est très éloigné (intervention de la MdT), il se trouve après l’anaphore… MIYAKE et coll. (1994) [51] reconnaissent l’implication de la MdT dans l’activité de compréhension (résolution d’anaphores, inférences, etc.).

19 2.2.2.3Les connecteurs

Les connecteurs sont des mots qui permettent de relier deux évènements, deux propositions ou deux phrases. Il est indispensable de comprendre les nuances apportées par ces mots de liaison afin de percevoir la cohérence locale du discours et d’orienter le sens. Ces connecteurs peuvent être explicites ou implicites, d’après CLAUS et coll. (2006) [21] et DUCHENE (1997) [27]. Les difficultés peuvent être à plusieurs niveaux :

- Difficultés

attentionnelles : ils ne prêtent pas toujours attention aux connecteurs et passent à côté d’informations pourtant essentielles.

- Difficultés à

comprendre les différences entre les nuances souvent abstraites (opposition, concession, cause, conséquence)

- La compréhension

des connecteurs implicites est encore plus complexe si le patient a des difficultés au niveau des inférences.

2.2.2.4La compréhension de l’ancrage spatio-temporel

Selon CLAUS et coll. (2006) [21], les difficultés à repérer et à comprendre les éléments qui permettent de situer les évènements dans le temps et dans l’espace peuvent concerner les patients cérébrolésés. Il peut s’agir d’une incompréhension des éléments lexicaux (ex : la veille) mais également des éléments morphosyntaxiques (ex : nous mangions).

Il apparait que la plupart des sujets cérébrolésés ont un discours fonctionnel. Ils sont donc capables de communiquer tant et si bien que l’interlocuteur peut ne pas se rendre compte immédiatement des difficultés langagières qui les affectent. Mais, certains patients peuvent être limités par des stratégies inefficaces de gestion et de contrôle. Ainsi, ils ne sont pas conscients de leurs incompréhensions. Ils interprètent le discours et ne vérifient pas leur compréhension. Dès lors, ils ne demandent pas ou peu d’aides, de clarification et ne mettent en place aucune stratégie. L’interlocuteur peut alors penser que le message a été compris, et de ce fait les troubles de la compréhension peuvent passer inaperçus.

20

2.3 Les difficultés pragmatiques : les troubles de la gestion de l’implicite, de l’humour

et du sarcasme

La pragmatique est aujourd’hui conçue comme l’étude des habiletés d’un individu à traiter - comprendre et/ou exprimer- les intentions de communications par référence à un contexte donné (GIBBS, 1999).

Les cérébrolésés droits présenteraient une dissociation importante entre le traitement de l’information littérale qui est préservé, et celui de l’information non-littérale, figurée ou inférée qui serait perturbé. Selon DUCHENE MAY-CARLE (2000) [28], le traitement inférentiel requiert des stratégies relevant du raisonnement, de la mémoire, de la compétence pragmatique et des connaissances encyclopédiques, pouvant être déficitaires chez les traumatisés crâniens. Allant dans ce sens, MONETTA et coll. (2007) [52] ont observé qu’un déficit des capacités de MdT verbale entrainait des difficultés de traitement des processus langagiers complexes, tels que les métaphores, chez des patients Parkinsoniens.

Chez les patients adultes porteurs de lésions frontales, l’étude de BERNICOT et coll. (2001) [12] indique que dans une épreuve de compréhension des demandes, les patients présentent des difficultés pragmatiques (troubles de la compréhension des énoncés) et des déficits métapragmatiques. De plus, leurs difficultés sont davantage marquées lorsqu’ils doivent analyser des situations de demandes peu ordinaires (non prototypiques) nécessitant la mobilisation de processus inférentiels complexes. Ce dernier résultat rejoint les conclusions de MCDONALD (1999) [50] selon laquelle ces patients ont souvent une compréhension de « surface » des situations de communication cachant une incompréhension des intentions réelles des interlocuteurs.

2.4 Les limites matérielles

Les troubles linguistiques et cognitifs ont donc des conséquences non négligeables sur les capacités de compréhension auditivo-verbale chez les patients cérébrolésés non aphasiques. Mais paradoxalement, les résultats des personnes cérébrolésées non aphasiques aux tests langagiers classiquement utilisés montrent peu de déficits linguistiques et ne correspondent pas à ce que l’on observe dans le quotidien. (CLAUS et coll., 2006) [21], (JAGOT et coll., 2001) [39]. Cela s’explique par le fait que ces évaluations sont davantage destinées à une population de sujets aphasiques. D’après nos observations cliniques, il apparaît nécessaire

21 d’utiliser des tests évaluant plus finement les compétences exécutives et langagières afin d’objectiver l’existence de troubles chez les sujets cérébrolésés non aphasiques.

CONCLUSION DE LA PARTIE THÉORIQUE

Nous observons cliniquement chez les traumatisés crâniens un langage structurellement préservé dans son ensemble mais sa mise en œuvre et son utilisation apparaissent altérées. Cela affecte leurs capacités de communication et de compréhension. Ces troubles, n’étant pas de type aphasique, pourraient être liés à des difficultés d’ordre exécutif. À ce jour, la compréhension est principalement évaluée par des tests aphasiologiques essentiellement focalisés sur des aspects linguistiques. Peu de tests existants permettent réellement d’objectiver les troubles de la compréhension des patients cérébrolésés non aphasiques. Aussi, les troubles réceptifs plus fins et spécifiques peuvent passer inaperçus. Pourtant ces difficultés sont bien réelles et peuvent constituer un handicap communicationnel au quotidien. Partant de ce constat, nous avons élaboré trois épreuves réceptives et sélectionné différents tests reposant sur l'utilisation du langage et mettant en jeu une plus forte charge exécutive afin d’évaluer avec plus de précision la compréhension auditivo-verbale de ces patients. Notre objectif est de vérifier la sensibilité de ces tests et d’observer si un déficit des processus élaborés, sans atteinte structurelle du langage, entrainerait des troubles de la compréhension verbale.

II

PARTIE PRATIQUE

22

1. PROBLÉMATIQUE ET HYPOTHÈSES DE TRAVAIL

1.1 Problématique

Nous avons présenté dans notre partie théorique la compréhension auditivo-verbale et ses étapes de traitement, ses déficits dans le cadre d’atteintes cérébrales et ses liens avec les fonctions exécutives et cognitives.

Dans cette partie, nous allons observer les relations qu’entretiennent la compréhension et les

fonctions exécutives. Quelle serait l’implication des troubles exécutifs dans la compréhension ? Comment parvenir à une évaluation spécifique de ces troubles réceptifs ? Comment analyser précisément ces déficits ?

Pour cela nous avons utilisé des tests verbaux et non verbaux permettant d’analyser avec plus de pertinence les relations entre ces deux compétences : trois épreuves ont été créées pour évaluer la compréhension (logique et raisonnement, recherche et vérification sémantique et congruence phrase-image) et trois tests ont été utilisés pour évaluer l’expression (fluences verbales, Dice Game et Hayling Test). Ces épreuves verbales, donnant un profil langagier, ont été normalisées auprès d’une population contrôle âgée de 25 à 40 ans dont les résultats ont été comparés à ceux d’une population pathologique. Puis nous avons utilisé des tests non verbaux pouvant être appariés aux épreuves de compréhension ou d’expression afin d’obtenir un profil de performances au niveau exécutif sans l’intervention du langage. L’ensemble de ces épreuves devrait être plus sensible que les tests langagiers classiquement utilisés en aphasiologie. Ces évaluations devraient apporter des résultats plus pertinents dans l’évaluation des troubles de la compréhension résultant de déficits exécutifs.

1.2 Hypothèses de travail

Nous postulons les hypothèses de travail suivantes :

Hypothèse n°1 : à l’épreuve de recherche et vérification sémantique, les sujets cérébrolésés auraient plus de réponses erronées, un degré de certitude moins élevé et des difficultés de mémorisation des indices.

Hypothèse n°2 : à l’épreuve de congruence phrase-image, nous devrions relever chez les sujets cérébrolésés plus d’erreurs sur les phrases passives, sur les phrases longues, sur les

23

phrases non congruentes, et des résultats plus sensibles qu’à l’épreuve de compréhension de phrases du MT 86.

Hypothèse n°3 : à l’épreuve de logique et raisonnement les sujets cérébrolésés devraient réaliser plus d’erreurs.

Hypothèse n°4 : les sujets cérébrolésés présenteraient dans une proportion non négligeable des troubles fins de la compréhension, mis en évidence par les tests élaborés pour le mémoire.

Hypothèse n°5 : les sujets cérébrolésés échoueraient dans la même mesure les tests verbaux et non verbaux.

2. MÉTHODOLOGIE

2.1 Présentation de la population de l’étude

2.1.1 Population contrôle

Cette population est composée de 90 sujets contrôles visant à constituer une norme représentative sur la tranche d’âge 25-40 ans.

Les critères d’inclusion : - l’âge : de 25 à 40 ans inclus,

- la langue maternelle : française,

- le sexe : hommes et femmes,

- le niveau d’études, réparti en 3 groupes : SANS BAC (groupe 1), BAC à BAC+2 (groupe 2), ≥ BAC+3 (groupe 3).

Les critères d’exclusion :

- la présence d’antécédents neurologiques (AVC, traumatisme crânien, épilepsie…),

- la présence d’antécédents psychiatriques,

- la prise régulière de médicaments susceptibles d’altérer la vigilance ou des substances qui engendrent des conduites addictives.

24 Répartition des 90 sujets contrôles :

Les sujets contrôles sont répartis en six groupes équilibrés en fonction du sexe et du NSC. Le tableau de répartition se trouve en annexe.

2.1.2 Population pathologique

Cette population est composée de 20 patients cérébrolésés suivis en rééducation à l’hôpital Raymond Poincaré de Garches (Pôle Handicap-Rééducation, Unité de Pathologies Cérébrales)

Les critères d’inclusion :

- la langue maternelle : française,

- le sexe : hommes et femmes,

- de tous niveaux d’études,

- la lésion cérébrale : quelle qu’en soit la nature (AVC, traumatisme crânien) et la sévérité,

- la date de l’accident : elle doit remonter à au moins 4 mois,

- la sortie d’amnésie post-traumatique (APT) : au moins 1 mois.

Les critères d’exclusion :

- la présence d’un trouble du langage de type aphasie/ou une atteinte cérébrale ayant engendré un trouble aphasique,

- la présence d’antécédents psychiatriques,

- la prise régulière de médicaments susceptibles d’altérer la vigilance ou des substances qui engendrent des conduites addictives,

- la présence d’antécédents neurologiques (ayant entrainé une lésion cérébrale, épilepsie…),

- la présence de difficultés visuelles de type agnosie.

Répartition des 20 sujets pathologiques :

Les sujets pathologiques sont répartis en 15 hommes et 5 femmes, âgés de 21 à 70 ans, de différents niveaux socio-culturels et présentant un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânien. Le tableau de répartition se trouve en annexe.

25

2.2 Présentation du protocole de passation

2.2.1 Épreuves proposées aux sujets contrôles et pathologiques

Le protocole de passation administré aux 90 sujets témoins et aux 20 sujets cérébrolésés comprend 6 épreuves langagières faisant intervenir les fonctions exécutives, en vue d’une normalisation. Elles sont composées de :

3 épreuves réceptives élaborées pour le protocole :

- épreuve de logique et raisonnement, inspirée de l’épreuve du même nom du Boston

Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) de MAZAUX & ORGOGOZO (1982) [48]. Elle vise à évaluer les capacités de raisonnement verbal et de MdT en modalité verbale.

- épreuve de recherche et vérification sémantique. Elle implique le processus de mise à jour, de MdT et d’inhibition.

- épreuve de congruence phrase-image, inspirée d’un article (COLMAN et coll., 2011)

destiné à des sujets Parkinsoniens. Elle met en jeu la flexibilité et la MdT.

Nous avons élaboré ces trois tests permettant l’évaluation de la compréhension et des fonctions exécutives. Ils ont été constitués afin d’affiner l’analyse de certains tests existants pouvant présenter des limites. Leur élaboration s’est basée sur des observations cliniques courantes et sur la littérature. Nous les avons étalonnés sur une population âgée de 25 à 40 ans et à ce jour, les résultats de nos vingt sujets cérébrolésés peuvent être comparés à la norme ainsi établie.

3 épreuves expressives déjà existantes :

- les fluences verbales (fluence sémantique des animaux et fluence alphabétique en P)

adaptées de la procédure de CARDEBAT (1990) et issues de la batterie du GREFEX (2001).

- le Dice Game, conçu par FLAVELL (1975), puis proposé par MCDONALD &

PAERCE (1995).

- le Hayling Test, adaptation québécoise de BELLEVILLE, ROULEAU, et VAN DER

26

Nous avons poursuivi la normalisation de ces trois épreuves expressives (fluences verbales, Dice Game et Hayling Test) auprès des 90 sujets sains âgés de 25 à 40 ans. Cette normalisation s’inscrit dans la continuité des mémoires de 2012 (THAURON et coll. [69]) et 2013 (BONJEAN et coll. [13]) sur les tranches d’âges 18-25 ans et 40-60 ans. Nous comparerons les performances des 20 sujets cérébrolésés aux normes ainsi obtenues.

2.2.1.1Versant réceptif

2.2.1.1.1 Epreuve de logique et raisonnement

Il s’agit de questions posées oralement auxquelles le sujet doit répondre soit « vrai », soit « faux ». Cette épreuve vise à évaluer les capacités de raisonnement verbal et de MdT à partir de 10 paires de phrases présentées aléatoirement où pour chaque paire, une réponse attendue est « oui » et l’autre est « non ». Une partie de l’épreuve se trouve en annexe.

Passation et consigne

- Enoncer la consigne au sujet : « Je vais vous poser plusieurs questions. Vous devez y

répondre soit par « oui », soit par « non ». - Puis lire les phrases une à une.

Cotation : nous avons relevé la note totale /20 : compter 1 point par bonne réponse ou 0 point pour chaque réponse incorrecte.

2.2.1.1.2 Epreuve de recherche et vérification sémantique

Cette épreuve de dix devinettes est destinée à évaluer la compréhension et les capacités de mise à jour, d’inhibition et de MdT. Quatre indices sont donnés oralement que le sujet doit intégrer pour se former petit à petit une image de la réponse cumulant toutes les informations données. Il doit ainsi inhiber les possibilités de réponses que la succession des informations invalide. Après que l’examinateur a énoncé les quatre indices, le sujet doit trouver la réponse à la devinette (réponse spontanée). L’examinateur demande ensuite quel est le degré de certitude de sa réponse sur une échelle de 0 (pas sûr du tout) à 10 (certain). Enfin, quatre propositions de réponses sont données (QCM) afin de limiter l’impact d’éventuelles difficultés en recherche active sur la qualité de la réponse du sujet.