A I X - M A R S E I L L E U N I V E R S I T É
É C O L E D E S S C I E N C E S D E L A R É A D A P T A T I O N F O R M A T I O N E N M A S S O - K I N É S I T H É R A P I E
EFFICACITÉ DE LA STABILISATION
SCAPULAIRE DANS LA PRISE EN CHARGE DU
PATIENT ATTEINT DE SYNDROME DE
CONFLIT SOUS-ACROMIAL
TAMISIER Margaux
REMERCIEMENTS
Je tiens tout d’abord à remercier mon professeur et directeur de mémoire, monsieur Bruno Ercolano, pour le temps qu’il m’a accordé, et pour ses conseils avisés dans la réalisation de ce mémoire de fin d’études.
Je remercie tout le corps enseignant de l’IFMK de Marseille, pour ces quatre années d’apprentissage très enrichissantes.
Mes plus profonds remerciements vont à ma famille : mes parents, ma sœur, ma grand-mère, mes oncles et tantes ; sans qui je n’aurais pu réaliser ces études. Eux qui depuis toujours me font preuve d’un soutien et d’une confiance inébranlable.
Je remercie également mon binôme et meilleure amie Maud Campan, qui en plus d’avoir fait de mes années kiné de merveilleuses années, m’a été d’une aide et d’un soutien précieux dans la réalisation de ce mémoire.
Enfin, j’adresse mes remerciements à mes camarades du groupes 2 et à mes amis proches de l’IFMK, avec qui j’ai adoré passer ma scolarité.
TABLE DES MATIÈRES
1 INTRODUCTION...1 1.1 ANATOMIE DE L’ÉPAULE...1 1.1.1 L’épaule osseuse ...1 1.1.1.1 La clavicule...1 1.1.1.2 L’humérus...1 1.1.1.3 La scapula ...2 1.1.2 L’épaule articulaire ...2 1.1.2.1 Articulation scapulo-humérale ...2 1.1.2.2 Articulation scapulo-thoracique ...2 1.1.2.3 Articulation sterno-costo-claviculaire ...3 1.1.2.4 Articulation acromio-claviculaire...3 1.1.2.5 Articulation sous-deltoïdienne ...31.1.3 Capsule articulaire et ligaments gléno-huméraux ...3
1.1.4 Myologie de l’épaule...4
1.1.4.1 La coiffe des rotateurs...4
1.1.4.2 Muscles stabilisateurs de la scapula...5
1.1.4.3 Muscles superficiels...5
1.1.5 Cinésiologie scapulo-humérale ...6
1.1.6 Rythme scapulo-huméral ...7
1.2 CONFLIT SOUS-ACROMIAL ET TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS...8
1.2.1 Contexte anatomique ...8
1.2.2 Physiopathologie du conflit sous-acromial ...8
1.2.3 Physiopathologie de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs...10
1.2.4 Clinique ...11
1.2.5 Étiologies du conflit sous-acromial ...12
1.2.5.1 Mécanismes extrinsèques ...12
1.2.5.2 Mécanismes intrinsèques...14
1.2.5.3 Autres étiologies...14
1.2.6 Diagnostic ...15
1.2.7 Traitements du conflit sous-acromial ...15
1.2.7.1 Traitement conservateur et rééducation ...15
1.2.7.2 Traitement chirurgical ...16 1.3 STABILISATION SCAPULAIRE...16 1.4 HYPOTHÈSE...20 2 METHODE ...21 2.1 CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ...21 2.1.1 Schéma d’étude ...21 2.1.2 Population...21 2.1.3 Intervention ...21 2.1.4 Comparateur...22
2.1.5 Outcomes /Critères de jugement ...22
2.2 MÉTHODOLOGIE DE RECHERCHE...24
2.2.1 Base de données ...24
2.2.2 Équation de recherche ...24
2.3 EXTRACTION DES DONNÉES...25
2.3.1 Sélection des études...25
2.3.2 Extraction des données ...25
2.3.3 Évaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées...26
2.3.4 Synthèse des résultats...26
3 RESULTATS...26
3.1.DESCRIPTION DES ÉTUDES...26
3.1 ÉTUDES EXCLUES...27
3.3 RISQUES DE BIAIS DES ÉTUDES INCLUSES...30
3.4 EFFETS DE L’INTERVENTION SUR LES CRITÈRES DE JUGEMENT...31
3.4.1 Évaluation du critère de jugement principal : la douleur ...32
3.4.1.1 Intensité de la douleur au repos (score EVA) ...32
3.4.1.2 Intensité de la douleur à l’effort (score EVA) ...33
3.4.2 Évaluation du critère de jugement secondaire : la mobilité d’épaule...34
3.4.2.1 Amplitudes articulaires de la flexion scapulo-humérale ...34
3.4.2.2 Amplitude articulaire de l’abduction scapulo-humérale...34
3.4.2.3 Amplitude articulaire de la rotation latérale (R2) scapulo-humérale...35
3.4.2.4 Longueur du petit pectoral (en cm)...35
4 DISCUSSION ...36
4.1 ANALYSE DES PRINCIPAUX RÉSULTATS...36
4.1.1 La douleur d’épaule : critère de jugement principal ...36
4.1.1.1 Douleur au repos ...36
4.1.1.2 Douleur à l’effort ...36
4.1.2 Mobilité de l’épaule : critère de jugement secondaire...37
4.1.2.1 Flexion scapulo-humérale ...37
4.1.2.2 Abduction sc apulo-humérale ...37
4.1.2.3 Rotation latérale scapulo-humérale...37
4.1.2.4 Longueur du petit pectoral...37
4.1.2.5 Conclusion générale sur la mobilité de l’épaule...37
4.1.3 Limites et biais potentiels ...38
4.2 APPLICABILITÉ DES RÉSULTATS EN PRATIQUE...39
4.3 QUALITÉ DES PREUVES...41
4.4 BIAIS POTENTIELS DE LA REVUE...42
5 CONCLUSION ...44
5.1 IMPLICATION POUR LA PRATIQUE CLINIQUE...44
1 INTRODUCTION
La douleur d’épaule est un véritable trouble musculo-squelettique qui touche aussi bien le travailleur que le sportif. Très courante, elle représente 20% de la population adulte, avec une incidence de 7 à 36%. Celle-ci augmente avec l’âge, et est plus importante chez les personnes de plus de 50 ans[1].
Le syndrome de conflit sous-acromial est l'une des affections les plus courantes qui touchent l'épaule et représente 44 à 65 % des douleur d’'épaule[2].
Les troubles fonctionnels et les douleurs de l’épaule affectent considérablement les activités de la vie quotidienne, dégradent la qualité de vie et peuvent représenter un véritable handicap pour le patient.
1.1 Anatomie de l’épaule
L’épaule est un complexe articulaire composé de 5 articulations. On dit que c’est une articulation suspendue. Elle est considérée comme la surface articulaire la plus mobile du corps humain. Elle permet d’orienter le membre supérieur dans l’espace, et le relie au thorax.
Si la mobilité d’une des structures du complexe est altérée, c’est l’ensemble de l’épaule qui voit sa mobilité diminuer.
1.1.1 L’épaule osseuse
Le complexe de l’épaule est composé de trois os liés entre eux : la clavicule, la scapula (omoplate) et l’humérus.
1.1.1.1 La clavicule
La clavicule est située à la partie antéro-supérieure du thorax, qu’elle sépare de la base du cou. Il s’agit d’un os long, pair, non symétrique, et sous cutané, en forme de S italique, ce qui lui confère une grande solidité. Elle forme le relief antérieur de la ceinture scapulaire et représente, mécaniquement, le pilier antérieur de la mécanique scapulaire[3].
La clavicule est interposée entre le sternum et la scapula, elle repose sur eux. Elle surplombe la cage thoracique, et fait la liaison entre le cou, le thorax, et la racine du membre supérieur. La clavicule s’articule en dehors avec l’extrémité de la scapula : l’acromion. Et en dedans avec le manubrium sternal.
1.1.1.2 L’humérus
L’humérus est un os long, pair, et non symétrique, qui forme le squelette du bras. Il se compose lui-même de trois parties :
La tête humérale, tiers de sphère, recouverte de cartilage ;
Le trochiter ou grosse tubérosité, où s’insèrent les tendons des muscles supra-épineux et infra-épineux ;
Et le trochin ou petite tubérosité, où s’insèrent le muscle subscapulaire[4]. Il s’articule en haut avec la scapula, et en bas avec le radius et l’ulna (cubitus).
1.1.1.3 La scapula
La scapula est un os plat qui forme la partie postérieure et la plus mobile de la ceinture scapulaire. C’est un os pair, non symétrique, et triangulaire à sommet inférieur.
Elle est considérée comme une pièce sésamoïde au sein du complexe thoraco-scapulo-brachial, et forme le centre de l’entité articulaire de l’épaule[3].
Elle se compose de trois parties :
La glène, surface articulaire de type sphéroïde ;
Le processus coracoïde, saillie osseuse implantée à la partie supérieure du col de la scapula ;
Et l’acromion, saillie osseuse à l’angle supéro-latéral de la scapula[4].
Elle s’articule avec l’humérus, la clavicule, et par des plans de glissement interposés, avec le thorax. Le tout formant un ensemble suspendu. Elle se déplace en glissant ou en basculant sur le grill thoracique.
1.1.2 L’épaule articulaire
L’épaule se compose de trois articulations dites « vraies », et de deux dites « fausses » que l’on appelle plans de glissement. Toutes ces structures travaillent en synergie.
1.1.2.1 Articulation scapulo-humérale
Il s’agit d’une des deux grosses articulations de l’épaule.
C’est une articulation mobile et sphéroïde (énarthrose) où la tête humérale vient s’insérer dans la partie concave de la scapula : la cavité glénoïdale[3].
Les deux pièces osseuses sont dites peu congruentes, c’est à dire qu’il y a peu de stabilité entre elles. La stabilité est améliorée par la présence du labrum autour de la glène, des ligaments gléno-huméraux et de tous les muscles périphériques.
Cette particularité autorise des mouvements très amples dans les 3 plans de l’espace mais implique également une instabilité intrinsèque osseuse, augmentée en cas de lésions du labrum et ou des ligaments[5].
1.1.2.2 Articulation scapulo-thoracique
On parle d’articulation car elle permet la mobilité d’os les uns par rapport aux autres, à savoir la scapula et les côtes. Cependant, elle ne présente pas de surface articulaire, mais un plan de glissement, ce qui fait de cette articulation une syssarcose (articulation à chair interposée)[3]. On parle alors d’articulation scapulo-serrato-thoracique, qui met en présence :
La face antérieure de la scapula, revêtue de l’insertion du muscle subscapulaire, Les arcs postérieurs des côtes 1 à 7, ainsi que la nappe musculaire des intercostaux
correspondants.
Le muscle dentelé antérieur qui glisse entre la scapula et la cage thoracique et s’enroule autour d’elle, limitant deux espaces : un postérieur appelé scapulo-serratique, et un antérieur appelé serrato-thoracique[3].
Étant une syssarcose, les moyens d’union de cette articulation sont uniquement musculaires. Ce sont les muscles péri-scapulaires qui assurent la stabilisation et le maintien de la scapula sur le grill thoracique[3].
1.1.2.3 Articulation sterno-costo-claviculaire
Il s’agit du seul point de contact osseux entre la ceinture scapulaire et le thorax.
C’est une articulation en selle, dite énarthrose[6]. Elle unie l’extrémité médiale de la clavicule et l’extrémité latérale du manubrium sternal. L’incisure claviculaire du manubrium sternal déborde sur le premier cartilage costal, de ce fait, la face supérieure de ce premier cartilage costal est intégrée à l’articulation sterno-claviculaire[3].
Il existe un disque articulaire, situé à la périphérie de la capsule, et à la partie supérieure de la clavicule, qui sépare le compartiment articulaire en deux[3].
Cette articulation à trois degrés de liberté permet des mouvements d’avancement/recul, d’abaissement/élévation, et de rotations[7].
1.1.2.4 Articulation acromio-claviculaire
Il s’agit d’une articulation par glissement, plane, unissant l’extrémité latérale de la clavicule à l’acromion. Elle assure les petits mouvements d’accompagnement des mobilités scapulo-thoraciques[3]. Son rôle est surtout d’amortir les mouvements de l’articulation sterno-claviculaire lors des modifications de l’angulation scapulo-sterno-claviculaire. Ce contrôle est sous la dépendance des ligaments trapézoïde, conoïde et de la capsule gléno-humérale[7].
1.1.2.5 Articulation sous-deltoïdienne
Il s’agit en fait d’un pan de glissement constitué d’une bourse séreuse. Elle se situe sous l’acromion, entre la voute acromio-coracoïdienne et la tête humérale [6].
1.1.3 Capsule articulaire et ligaments gléno-huméraux
En statique, la stabilité de l’épaule est assurée par les structures capsulo-ligamentaires. La capsule articulaire est un véritable manchon fibreux. Elle est tapissée à sa face profonde de cellules synoviales produisant le liquide synovial.
La capsule s’insère au niveau du col anatomique sur l’extrémité supérieure de l’humérus, et en périphérie de la glène de la scapula, au contact du bourrelet glénoïdien.
Elle se « déplisse » pour permettre la mobilité de l’épaule. Une rétraction de cette dernière
entraine un enraidissement de l’épaule.
La capsule est renforcée en avant et en bas par les ligaments gléno-huméraux (LGH). Le LGH inférieur est l’élément le plus important. Il assure la stabilité de l’épaule en formant
un hamac inférieur et antérieur tendu entre la partie antérieure et inférieure du col anatomique
de l’humérus et la partie inférieure et antérieure du bourrelet glénoïdien.
Le LGH moyen se situe au-dessus du LGH inférieur. Il occupe un rôle secondaire dans la stabilité de l’épaule.
Le LGH supérieur est tendu du trochin à l’apophyse coracoïde. Il tapisse la face profonde du tendon de la longue portion du biceps. Aidé du ligament coraco-huméral, il constitue un véritable pilier interne de la partie supérieure et interne de la coulisse bicipitale ; s’opposant à la luxation interne du long biceps[8].
1.1.4 Myologie de l’épaule
En dynamique, ce sont les muscles scapulo-huméraux et thoraco-scapulaires (stabilisateurs de la scapula) qui assurent la stabilité de l’épaule.
1.1.4.1 La coiffe des rotateurs
La coiffe des rotateurs est un manchon tendineux qui entoure la capsule gléno-humérale. Ce manchon coiffe la tête de l’humérus en avant, en haut, et en arrière.
Elle assure le recentrage actif et le contrôle permanent de la position de la tête humérale dans la cavité glénoïdale. Elle est coaptatrice, et occupe une fonction stabilisatrice primordiale.
On distingue la coiffe anatomique, avec d’avant en arrière :
Le subscapulaire est tendu de la face antérieure (fosse subscapulaire) de la scapula, au trochin,
où il vient s’accoler à la face antérieure de la capsule.
Il permet la stabilisation antérieure et l’abaissement de la tête humérale par sa fonction statique, et permet la rotation médiale et l’adduction (par ses fibres inférieures) de la scapulo-humérale en dynamique. Il renforce le ligament gléno-huméral moyen, constituant le verrou antérieur de l’épaule qui la protège de la luxation antérieure[3].
Le supra-épineux s’insère sur la fosse supra-épineuse (à la face postérieure de la scapula) et à
la face supérieure de l’épine de la scapula. Il se termine sur la face supérieure du trochiter, et s’accole à la face supérieure de la capsule. Lors de son trajet, il passe sous la voute acromiale, c’est-à-dire sous l’acromion, dont il est séparé par une bourse séreuse, et surplombe la tête humérale. Cette localisation favorise les inflammations, usures, dégénérescences et ruptures, malgré la présence d’une bourse synoviale. C’est le muscle le plus touché lors des lésions de la coiffe des rotateurs.
En statique, il assure le centrage et la suspension de la tête humérale. En dynamique, il réalise l’abduction de la scapulo-humérale[3].
L’infra-épineux prend son origine dans la fosse infra-épineuse (face postérieure de la scapula)
et à la face inférieure de l’épine scapulaire. Il se termine sur le trochiter, accolé au tendon du supra-épineux, pour former une nappe tendineuse. Pendant son trajet, il est en rapport avec la capsule postérieure.
Il stabilise la scapulo-humérale et abaisse la tête humérale en statique. Il assure la rotation latérale de la scapulo-humérale par sa fonction dynamique[3].
Le petit rond s’insère à la face postérieure de la scapula, dans la partie supéro-latérale de la
fosse infra-épineuse. Il croise la capsule postérieure lors de son trajet, puis se termine sur le trochiter.
En statique, il stabilise et abaisse la tête humérale. Il permet la rotation latérale et l’adduction de la scapulo-humérale en dynamique[3].
La coiffe fonctionnelle comprend ces quatre muscles, auxquels on ajoute la longue
portion du biceps brachial.
Il s’insère sur le tubercule supra-glénoïdien de la scapula ainsi que sur la partie supérieure du bourrelet supra-glénoïdien qu’il renforce. Son tendon perfore la capsule gléno-humérale, passe à l'intérieur puis poursuit dans une gaine synoviale dans la gouttière bicipitale de l'humérus. Son trajet est intracapsulaire et extra-synovial. Il se termine sur la moitié
postérieure de la tubérosité radiale. Lors de sa terminaison il envoie une expansion médiale qui se jette sur le fascia antébrachial médial.
Il participe à la stabilisation de la tête humérale grâce à son insertion intracapsulaire. Il assure en effet l’abaissement et la rotation médiale de la tête humérale. De plus, il est fléchisseur de la scapulo-humérale, fléchisseur et supinateur du coude[3].
Les muscles de la coiffe des rotateurs travaillent en synergie avec les muscles stabilisateurs de la scapula afin de guider les mouvements de la ceinture scapulaire.
1.1.4.2 Muscles stabilisateurs de la scapula
La scapula forme la pièce maitresse du complexe thoraco-scapulo-huméral. Elle assure la liaison entre les muscles thoraco-scapulaires et les muscles scapulo-huméraux.
Les muscles thoraco-scapulaires sont dit stabilisateurs de la scapula. Ils permettent l’ancrage de la scapula sur le grill costal, et ainsi maintiennent une harmonie des mouvements de l’épaule[3].
Le dentelé antérieur et les petit et grand rhomboïdes travaillent en synergie permanente pour
plaquer et maintenir le bord spinal de la scapula contre le grill costal lors des mouvements de l’épaule.
Les rhomboïdes et l’élévateur de la scapula contrôlent la scapula lors du mouvement
d’abduction.
Les faisceaux supérieur et inférieur du trapèze maintiennent la scapula lors de sa sonnette
latérale.
Le petit pectoral fixe et maintien la scapula lors de sa bascule antérieure[9]. 1.1.4.3 Muscles superficiels
Le deltoïde forme le galbe de l’épaule. C’est un coussin contractile dont le premier rôle est d’amortir les chutes. Il est composé de trois faisceaux : antérieur, moyen et postérieur.
En statique, il assure la suspension de l’humérus.
En dynamique, le faisceau antérieur permet la flexion, la rotation médiale, et l’adduction horizontale de scapulo-humérale. Le faisceau moyen réalise une abduction dans le plan de la scapula. Le faisceau postérieur permet l’extension, la rotation latérale et l’abduction horizontale de scapulo-humérale. [3]
Le deltoïde et la coiffe des rotateurs sont des antagonistes. Lorsque le deltoïde réalise une élévation du membré supérieur, les muscles de la coiffe s’opposent à la translation supérieure de la tête humérale, permettant ainsi sa stabilité. [6]
Le grand rond, en statique, participe à l’abaissement de la tête humérale. Il s’agit de son rôle dominant, qui lui permet de suppléer la coiffe des rotateurs en cas de déficience. En dynamique, il assure une rotation médiale, adduction, et extension de scapulo-humérale. [3]
Le grand dorsal est le seul muscle à s’insérer à la fois sur la ceinture scapulaire et sur la ceinture pelvienne. En statique, il permet d’abaisser la tête humérale. En dynamique, il assure l’extension, la rotation médiale et l’adduction scapulo-humérale. Il réalise également l’élévation de l’hémi-bassin homolatéral et l’antéversion homolatérale[3].
1.1.5 Cinésiologie scapulo-humérale
Les articulations et plans de glissements confèrent à l’épaule et au membre supérieur une grande mobilité ; permettant ainsi de réaliser des mouvements dans les trois plans de l’espace.
Mouvements dans le plan sagittal : roulement avant/arrière de la tête humérale dans la glène, autour d’un axe perpendiculaire passant par le milieu de la tête humérale.
La flexion (antépulsion) : elle amène le bras en avant du plan frontal, dans une amplitude maximale de 60° dans la scapulo-humérale.
Elle est assurée par les muscles dentelé antérieur, coraco-brachial et le faisceau claviculaire du grand pectoral.
L’extension (rétropulsion) : elle amène le bras en arrière du plan frontal, dans une amplitude maximale de 30° dans la scapulo-humérale.
Elle est assurée par le grand dorsal, le grand rond, le deltoïde postérieur, et la longue portion du triceps brachial.
Mouvements dans le plan frontal : roulement-glissement de la tête humérale dans la glène, autour d’un axe antéro-postérieur qui passe par le centre de la tête humérale.
L’abduction : elle écarte le bras du plan frontal dans une amplitude maximale de 90° dans la scapulo-humérale.
Elle est réalisée par le supra-épineux et le deltoïde moyen.
L’adduction relative, associée à une flexion ou extension d’épaule : elle rapproche le bras du plan sagittal, dans une amplitude maximale de 30° pour l’adduction antérieure (flexion), et de 10° pour l’adduction postérieure (extension) de scapulo-humérale. L’adduction pure n’existe pas.
L’adduction antérieure est assurée par le grand pectoral, et la postérieure par le grand dorsal et le grand rond.
Mouvements dans le plan horizontal : roulement-glissement de la tête humérale dans la glène autour d’un axe vertical.
Elle est assurée par le petit rond, l’infra-épineux et le deltoïde postérieur.
La rotation interne : elle amène le coude en dedans, dans une amplitude maximale de 110° dans la scapulo-humérale.
Elle est réalisée par le grand dorsal, le grand rond, le grand pectoral, le subscapulaire, et le deltoïde antérieur[3][6][9].
La circumduction est l’association des mouvements dans les trois plans de l’espace. Elle détermine un cône de révolution irrégulier[10].
1.1.6 Rythme scapulo-huméral
Un mouvement de l’épaule implique la mobilisation des articulations qui la composent. Elles travaillent en synergie afin de produire un mouvement optimal et harmonieux.
La synergie des articulations scapulo-thoracique et scapulo-humérale en particulier permet le bon positionnement de la scapula pour garantir un alignement stable de la glène et de la tête humérale. Ainsi, cela permet de diminuer les stress mécaniques pouvant avoir lieu au niveau des tendons de la coiffe des rotateurs
On parle de rythme scapulo-huméral. Il repose sur la coordination entre l’humérus et la scapula lors des mouvements d’abduction[11]. C’est l’association de la scapulo-humérale et de la scapulo-thoracique, mais aussi du rachis, dans des proportions variables[10].
L’initiation du mouvement débute par un déplacement de la scapula en sonnette médiale. Ensuite, il y a une ouverture de l’angle scapulo-humérale, que l’on appelle phase d’armée préparatoire, avant de lancer la synergie abduction-sonnette latérale. Cette phase permet d’optimiser l’action du deltoïde dès le démarrage de la sonnette latérale[10].
La contribution de chaque articulation dans l’abduction est souvent quantifiée par un système de ratio entre les articulations scapulo-humérale et scapulo-thoracique :
D’après « Biomécanique fonctionnelle » de M. Dufour et M.Pillu [12].
Un défaut dans ce rythme scapulo-huméral augmentera le risque de frottement entre l’acromion et les tendons de la coiffe des rotateurs lors du mouvement.
Ce défaut peut s’expliquer par un mauvais recrutement des muscles stabilisateurs de la scapula, ce qui a pour conséquence de perturber le positionnement scapulaire[11].
1.2 Conflit sous-acromial et Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
1.2.1 Contexte anatomique
L’acromion est une saillie osseuse quadrangulaire qui prolonge la scapula en haut et en dehors de l’épine. Le ligament acromio-claviculaire s’insère sur son bord antérieur, pour former avec lui une voute ostéo-fibreuse : la voute acromiale. Les tentons de la coiffe des rotateurs entrent en contact avec elle lors du mouvement d’élévation scapulo-humérale. Ce passage est facilité par la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne, interposée entre la voute et la face
superficielle de la coiffe des rotateurs[13].
Cet espace sous-acromial, situé entre l’acromion et la tête humérale, est rempli de tissu synovial. C’est une bourse de glissement délimitée :
En haut par l’acromion et le ligament acromio-coracoïdien,
En bas par la face superficielle des tendons de la coiffe des rotateurs, En dehors par le muscle deltoïde,
En dedans par l’articulation acromio-claviculaire [8].
Le glissement du supra-épineux au niveau de l’acromion est donc permis par cette bourse
séreuse sous-acromio-deltoïdienne. Celle-ci est mise à contribution lors de l’abduction du
bras mais également lors des différentes rotations. Elle permet de préserver le supra-épineux des frottements sur l’acromion. [14]
L’espace sous-acromial est un espace restreint, et du fait de la grande mobilité de l’épaule, il faut veiller à ce qu’il soit le plus préservé possible[14].
1.2.2 Physiopathologie du conflit sous-acromial
Le conflit sous-acromial est la cause la plus fréquente de douleurs à l’épaule après 40 ans [15]. C'est le trouble de l'épaule le plus fréquemment diagnostiqué parmi les soins de santé primaires, représentant 44 à 65 % de toutes les plaintes concernant l'épaule. Les symptômes peuvent persister pendant des mois ou des années, c’est pourquoi le syndrome de conflit sous-acromial a un réel impact socio-économique[16].
Cette pathologie se caractérise par une douleur supérieure et antérieure du moignon de l’épaule, accompagnée d’une sensation d’accrochage, notamment reproduite entre 60° et 120°d’abduction [17].
Anatomiquement, elle correspond à une tendinite de la coiffe des rotateurs, en particulier du tendon du muscle supra-épineux, avec une inflammation de la bourse sous-acromiale (qui peut se transformer en bursite). Le tendon se retrouve comprimé entre l'extrémité supérieure de l'humérus (trochiter et tête humérale) d’une part et l'acromion et le ligament acromio-coracoïdien d’autre part[17].
Il peut donc se produire deux types d’anomalies dans l’espace acromial : un conflit sous-acromial primaire ou secondaire causé par un dysfonctionnement de l’épaule ; et/ou une
bursite sous-acromiale causée par une hyper sollicitation (sport, travail) de l’épaule ou par
une calcification tendineuse de la coiffe des rotateurs. La bursite donne lieu à un tableau d’hyperalgie, où le moindre mouvement devient douloureux[5].
La diminution de l’espace sous-acromial peut être due à l’altération de trois structures anatomiques distinctes [17] :
L’acromion, qui peut être anormalement courbé,
Le ligament acromio-coracoïdien, qui peut se calcifier avec l’âge,
L’articulation acromio-claviculaire, qui peut être épaissie par de l’arthrose.
L’espace restreint empêche le passage normal des structures, c’est pourquoi des frottements anormaux apparaissent, et sont responsables de l’inflammation et de la douleur.
Il faut savoir qu’il existe trois types de conflits de l’épaule [18]: Le conflit antéro-supérieur : conflit sous-acromial
Il concerne la partie moyenne de la bourse séreuse sous-acromiale, à l’aplomb du trochiter et du tendon du supra-épineux. Il s’agit de la bursite la plus fréquente. Elle est liée à une position d’engagement du bras à 30° de flexion. Dans cette position, le mouvement de rotation médiale impacte le trochiter contre la voûte sous-acromiale et l’inflammation de la bourse séreuse apparaît peu à peu.
Le conflit antéro-interne
Il concerne la bourse séreuse sous et rétro coracoïdienne. Cette bursite est un peu moins fréquente que la précédente. Elle est liée à une position d’engagement du bras en adduction et flexion, dans laquelle le mouvement de rotation médiale vient impacter le trochin puis le trochiter contre la voûte et l’inflammation de la bourse séreuse apparaît peu à peu.
Le conflit postéro-supérieur
Il concerne la partie postérieure de la bourse sous acromiale, en regard de l’angle postérieur de l’acromion. Cette bursite est la moins fréquente. Elle est liée à une position d’engagement du bras en abduction et extension, où le mouvement de rotation médiale impacte la partie postérieure de la tête contre l’angle postérieur. L’inflammation de la bourse sérieuse apparaît peu à peu.
Dans cette revue de littérature, nous nous intéressons seulement au conflit antéro-supérieur. Par ailleurs, il existe deux types de conflit sous-acromial, pouvant être isolés ou associés :
Conflit sous-acromial « primaire » : conflit mécanique
Certaines personnes ont un plafond osseux dit agressif, c’est-à-dire que leur acromion est crochu, entrainant un frottement ou un écrasement de la bourse ou des tendons situés dans l’espace sous-acromial.
La calcification tendineuse peut également provoquer un conflit mécanique, en augmentant l’épaisseur d’un tendon de la coiffe des rotateurs.
Cependant, le conflit primaire n’est que rarement uniquement lié à un acromion agressif. Il existe très souvent un facteur favorisant, tel que le surmenage ou un traumatisme de l’épaule. Ce conflit mécanique est un facteur favorisant l’inflammation tendineuse ou de la bourse, entrainant à terme une usure tendineuse de la coiffe des rotateurs.
Conflit sous-acromial « secondaire » : conflit acquis
La lésion quantitative (rupture) ou la lésion qualitative (tendinopathie non rompue ou rompue) des tendons de la coiffe des rotateurs entraine la disparition de la fonction d’abaissement de la
tête humérale. Cela aboutit à un conflit entre cette tête humérale, et la face inférieure de l’acromion, le bord antérieur de l’acromion, et le ligament coraco-acromial.
Le conflit secondaire est toujours la conséquence d’un dysfonctionnement de l’épaule, et non la cause. Il n’apparait pas de façon isolée. C’est un facteur aggravant des tendinites ou lésions tendineuses. On peut parler de cercle vicieux inflammatoire et lésionnel.
En somme, le conflit primaire se caractérise par un rétrécissement structurel de l'espace sous-acromial, tandis que le conflit secondaire est basé sur des troubles fonctionnels[19].
En 1972, Neer introduit la notion d’ « impingement syndrome », c’est-à-dire la notion de syndrome d’accrochage, qui évolue en trois phases [20] :
Stade 1 : Œdème et Inflammation du supra-épineux
Il s’agit d’une lésion réversible, qui se manifeste par une douleur aiguë et nocturne au niveau de la face antérieure et/ou latérale de l’épaule. La douleur à la palpation est localisée sur le trochiter, sur le tendon supra-épineux, et sur l’acromion. Lors de l’abduction d’épaule, un arc douloureux de 70 à 120° se manifeste.
Stade 2 : Fibrose et Grossissement
À ce stade, la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne prend du volume et augmente la compression de la coiffe des rotateurs. Lors de l’examen, une crépitation et une limitation de la mobilité active et passive sont observées.
Stade 3 : Rupture de la coiffe des rotateurs
On distique rupture aiguë et rupture chronique.
Une rupture aiguë résulte d’un traumatisme, tel qu’une chute sur l’épaule ou le soulèvement d’un poids. Il y a une douleur à la palpation du trochiter, et on observe une faiblesse à la flexion et l’abduction d’épaule. Le traitement dépend de la gravité de la lésion : du traitement conservateur pour une faible rupture, à la chirurgie pour une rupture plus important.
La rupture chronique est entrainée par la dégénérescence et traumatismes répétés de la coiffe des rotateurs.
1.2.3 Physiopathologie de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs
Le tendon est un tissu conjonctif dense fibreux, mécaniquement responsable de la transmission de la force des muscles vers les os. C’est une entité dynamique qui se restructure en permanence en fonction des contraintes, et ce grâce à diverses modifications métaboliques et mécaniques. Il est très peu vascularisé par ses extrémités ce qui a des conséquences sur les possibilités de cicatrisation lors des blessures.
Richement innervé il a un rôle proprioceptif, une grande réactivité lors des changements de contraintes et de pression exercées sur une articulation[21].
C’est pour cela que le tendon possède l’une des forces de résistance les plus élevées de tous les tissus mous du corps, car il doit résister aux forces qui s’exercent selon l’axe de ses fibres[21]. La tendinopathie est une pathologie d’origine multifactorielle qui touche une population active, sportive ou non. Elle survient généralement suite à une hyper utilisation et évolue régulièrement vers la chronicité. Chaque tendon peut développer une tendinopathie, mais certains comme le supra-épineux sont plus régulièrement atteints[21].
La tendinopathie regroupe un ensemble de lésions qui touchent les différentes structures du tendon. On peut regrouper les lésions tendineuses par localisation :
Tendinopathie corporéale : tendinose, tendinite, calcification, nodule, rupture. Tendinopathie d’insertion : enthésopathie, moytendinopathie.
Tendinopathie périphérique : bursite, ténosynovite, épaississement du péri-tendon. Certain tendons développent préférentiellement des lésions à certaines localisation ; ainsi, le tendon du supra-épineux présente le plus souvent des enthésopathies[21][22].
Il existe différentes classifications, mais la plus connue est la classification de Blazina. Elle distingue cinq stades et prend en compte la douleur et l’impact fonctionnel. Elle n’est pas corrélée à l’aspect histologique de la lésion. Dans le cadre d’un traitement médical, les stades 1 et 2 sont de bons pronostics.
Il existe d’autres classifications comme celles de Leadbetter, Ferretti ou Nirschi[23].
Classification de Blazina :
D’après « tendinopathie : les classifications » de Frank Lagniaux[ 23]
Les lésions de la coiffe des rotateurs peuvent être d’origine micro-traumatique, traumatique ou dégénérative. Elles sont de loin celles qui sont le plus souvent en présence d’une épaule douloureuse chronique[24].
1.2.4 Clinique
Le conflit sous-acromial est une pathologie insidieuse, mécanique et progressive [20]. Le plus souvent, la douleur est spontanée, sans effort déclenchant ni notion de traumatisme. Elle est d’aggravation progressive. Au début, elle est souvent liée au mouvement, et est perçue à l’occasion de gestes courants, comme enfiler ou ôter un vêtement. Puis, elle devient nocturne et réveille souvent le patient au milieu de la nuit[25].
On retrouve :
Une douleur sur les faces latérale, antérieure et supérieure de l’épaule, signifiant une
probable souffrance du supra-épineux. La douleur peut également irradier vers le bras ou vers le rachis cervical.
Une douleur lors de la flexion et l’abduction de l’épaule amenant à une impotence fonctionnelle du bras.
Une sensation de lourdeur avec diminution de l'amplitude active des mouvements, une
perte de la force et de la fonction du bras[14][16][26].
En l’absence d’une prise en charge adaptée, le conflit sous-acromial peut s’installer de façon chronique et être à l’origine de complications. Le frottement anormal et répétitif entre l’acromion et l’humérus peut provoquer une tendinopathie de la coiffe des rotateurs, et dans certains cas une bursite. Il peut aller jusqu’à entrainer une rupture progressive de la coiffe des rotateurs, en particulier une rupture du supra-épineux, qui se retrouve coincé lors des mouvements d’élévation, d’abduction et de rotation latérale de l’épaule[15][27].
1.2.5 Étiologies du conflit sous-acromial
L’étiologie du conflit sous-acromial est aujourd’hui encore sujet à discussion. La science ne fournit pas de certitude, mais deux théories étiologiques reconnues s’opposent.
1.2.5.1 Mécanismes extrinsèques
La théorie extrinsèque décrite par Charles Neer est la plus classique des explications. Cette théorie suggère une origine extra tendineuse au conflit sous-acromial.
Des facteurs anatomiques et biomécaniques seraient à l’origine du rétrécissement de l’espace sous-acromial, engendrant un conflit et la lésion de la coiffe des rotateurs.
Facteurs anatomiques :
Les variations anatomiques de l’acromion jouent un rôle dans l’apparition du conflit sous-acromial. Trois paramètres sont pris en compte : l’état de la face inférieure de l’acromion, l’angle d’ouverture de l’acromion par rapport au plan horizontal, et la présence d’ossifications secondaires de l’attachement du ligament coraco-acromial[28].
La classification de Bigliani classe la forme de la face inférieure de l’acromion selon son caractère agressif :
Plate : 17% de la population
Incurvée : 43% de la population
Crochue : 40% de la populationLes deux dernières formes sont favorables à un conflit[5].
Concernant l’angle d’ouverture de l’acromion, plus celui-ci se rapproche de l’horizontal, plus
De plus, la formation d’ostéophytes provoque une accentuation de la courbure de l’acromion, ce qui augmente les frictions mécaniques, amenant à une dégénérescence du tendon supra-épineux[14][28].
L’articulation acromio-claviculaire subit une dégénérescence avec l’âge, notamment de l’arthrose, et la formation d’ostéophytes au niveau de l’extrémité distale de la clavicule et de la surface articulaire clavicule/acromion [28]. Ces éléments diminuant l’espace sous-acromial, auraient un rôle à jouer dans la genèse des conflits sous-acromiaux.
Des scientifiques ont établi que l’anatomie acromiale et la dégénérescence de l’articulation acromio-claviculaire, bien qu’elles entrent en jeu dans la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, sont d’avantage des facteurs prédisposant, que les causes de la pathologie.
Ils ont montré que ces éléments combinés à une activité excessive, avaient un effet significatif sur les lésions tendineuses[28].
En effet, un surmenage de l’épaule lié à une activité physique ou professionnelle qui demande des gestes répétitifs avec une forte abduction ou flexion (ou les deux) de l’épaule peut mener à une usure prématurée des structures acromiales[14].
Ainsi, les tendons de la coiffe des rotateurs (notamment le supra-épineux), peuvent entrer en souffrance et s’inflammer. Cette inflammation va réduire l’espace sous-acromial et favoriser le frottement : nous entrons dans un cercle vicieux, pouvant engendrer la rupture de la coiffe des rotateurs[14].
Lors de l’élévation du membre supérieur, la contraction du deltoïde et sa composante verticale sont neutralisée par la coiffe des rotateurs. Ce travail de synergie musculaire permet de conserver le centrage de la tête humérale dans la cavité glénoïdale, et donc d’éviter un conflit[29].
Cependant, si les muscles de la coiffe des rotateurs (abaisseurs de la tête humérale) sont
affaiblis ou usés, mais que leurs antagonistes (deltoïde antérieur notamment) sont surdéveloppés, alors cela amène à un déséquilibre musculaire.
La coiffe des rotateurs affaiblie ne freine plus l’ascension de la tête humérale lors d’élévation du bras, ce qui entraine un frottement anormal entre supra-épineux et face inférieure de la voute acromiale. L’affaiblissement des tendons s’intensifie et ils deviennent inflammatoires, ne contrebalançant plus l’action du deltoïde.
Il se crée un cercle vicieux qui expose le tendon supra-épineux à des lésions évolutives, et la voûte acromiale à des modifications adaptatives[29].
Ce « surdéveloppement » de la chaine antérieure va amener à une rotation médiale, une élévation de la tête humérale et un enroulement de l’épaule[14].
Par ailleurs, la présence d’une cyphose thoracique favorise la diminution de l’espace sous-acromial. Étant donné qu’elle amplifie la couverture de l’acromion, elle engendre un contact plus précoce entre la voute acromiale et la coiffe des rotateurs.
Enfin, Une raideur de la capsule postérieure peut entrainer un décentrage antéro-supérieur de la tête humérale.
Facteurs biomécaniques :
Certaines personnes souffrant de conflit sous-acromial présentent des dyskinésies scapulaires. On note une diminution du tilt postérieur, une diminution de la sonnette latérale, et une augmentation de l’adduction de la scapula par rapport à des sujets sains. En conséquence, la face antérieure de l'acromion ne s'éloigne pas assez de la tête humérale lors de l'élévation du bras et peut contribuer à réduire l'espace sous-acromial et donc comprimer les tendons de la coiffe des rotateurs[28].
De plus, la relation avec la longueur du muscle petit pectoral au repos serait indirectement liée à la douleur et aux limitations fonctionnelles attribuées à la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, via des altérations de la cinématique scapulaire. La rétraction du petit pectoral maintenant la scapula en tilt antérieur, entraine une attitude en enroulement des épaules[28]. Par ailleurs, l’analyse électromyographique (EMG) montre que l’altération de la cinématique scapulaire peut s’expliquer par un déficit de coordination du dentelé antérieur avec le trapèze inferieur, ainsi que par une latence d’activation du trapèze inferieur[28].
1.2.5.2 Mécanismes intrinsèques
La théorie intrinsèque est plus récente, et est actuellement plus populaire. Elle décrit un décentrage de l’épaule consécutif à un affaiblissement de la coiffe des rotateurs ; provoquant un conflit qui engendrerait secondairement des lésions acromiales[30].
Facteurs vasculaires :
Il existe une zone hypo vascularisée sur le tendon du supra-épineux. Elle est dite « zone critique » et représente une source de fragilité et de nécrose tendineuse, favorisant la rupture[20][29].
Facteurs biologiques :
En vieillissant, la quantité de collagène de type I et II diminue, pour laisser place au collagène de type III, modifiant l’organisation moléculaire du tendon. Il devient moins élastique et moins résistant. De plus, le stress oxydatif et le caractère néfaste de l’inflammation jouent un rôle primordial dans la genèse des ruptures tendineuses[29].
Facteurs micro-traumatiques :
Les microtraumatismes répétés provoquent la dégénérescence de la coiffe des rotateurs, et peuvent entrainer la rupture tendineuse. Les mouvements répétitifs au-dessus de l’horizontal sont fréquents dans la pratique sportive ainsi que dans la pratique professionnelle[20].
1.2.5.3 Autres étiologies
Un conflit sous-acromial peut être la conséquence de pathologies adjacentes ou d'une hyper laxité articulaire[20].
1.2.6 Diagnostic
Le diagnostic s’appuie dans un premier temps sur un examen clinique (palpation, mobilisation passive et active, tests spécifiques…). Il s’agit de réaliser différents tests afin d’observer le déclenchement de la douleur lors de certains mouvements[15].
Lorsqu’ils déclenchent la douleur ils sont dits « positifs » et confirment le diagnostic.
Il y a des tests pour déceler l’existence d’un confit tels que les tests de Hawkins-Kennedy, Neer et Yocum (voir annexe 1), et des tests spécifiques des muscles de la coiffe des rotateurs tels que les tests de Jobe et Patte par exemple (annexe 2), afin de savoir quel tendon est en souffrance[31].
De plus, il est important d’évaluer la totalité du quadrant supérieur, c’est-à-dire la région cervicale et thoracique, le complexe de l’épaule, mais aussi le coude et le poignet[31]. Un examen complet de l’épaule est toujours nécessaire car il peut s’y associer une limitation de la mobilité, un mauvais fonctionnement neurologique ou musculaire.
Par ailleurs, il est important de tester l’abduction et la flexion d’épaule, qui seront un signe plus évident de diagnostic de conflit sous-acromial[32].
Dans un second temps, le professionnel de santé peut demander la réalisation d’examens d’imagerie médicale. Une radiographie peut permettre d’évaluer l’état de l’acromion, confirmer le diagnostic et approfondir les causes possibles[15].
1.2.7 Traitements du conflit sous-acromial 1.2.7.1 Traitement conservateur et rééducation
L’objectif du traitement conservateur est de diminuer l’inflammation sous-acromiale, de permettre la guérison du ou des tendons lésés de la coiffe des rotateurs, et de restaurer la fonction de l’épaule [33]. Tout cela via des anti-inflammatoires, et de la rééducation. Il est également possible d’avoir recours aux infiltrations[25].
La rééducation doit être manuelle, personnalisée et associée à une auto rééducation à domicile trois fois par jour[34].
Les principes de rééducation sont les suivants [34] :
Obtenir des amplitudes articulaires passives complètes.
La position en décubitus dorsal permet d’éviter la présence éventuelle de compensations et facilite le travail en décoaptation sous-acromiale.
Associer des manœuvres destinées à libérer la scapula sur le grill costal.
Le travail actif sera surtout un réveil musculaire des abaisseurs de la tête humérale et des fixateurs de la scapula avec prise de conscience par le patient du « bon geste ». La pouliethérapie et le travail avec haltère sont contre-indiqués.
La rééducation comprend souvent une phase de récupération des amplitudes articulaires via diverses techniques de mobilisation (passive, active aidée, active) ; des exercices de
renforcement de la coiffe des rotateurs, des étirements, un travail de recentrage actif de la tête humérale, des exercices de proprioception, des programmes d'exercices à domicile, de même
que diverses méthodes de physiothérapie telles que la chaleur, la stimulation électrique transcutanée des nerfs (TENS) et les ultrasons[34] [35].
Le but est d’obtenir une amplitude de mouvement indolore, une force considérée comme normale, et un retour aux activités de la vie quotidienne [33].
1.2.7.2 Traitement chirurgical
Si malgré un traitement conservateur la douleur ne cède pas, une intervention chirurgicale sous arthroscopie est envisagée [17].
Neer a décrit l’acromioplastie, qui consiste à traiter le conflit antéro-supérieur en réséquant
l’extrémité antérieure et profonde de l’acromion, et le ligament acromio-coracoïdien. Le but étant d’obtenir un acromion plat et un espace sous-acromial non agressif pour les tendons de la coiffe des rotateurs[36].
L'opération chirurgicale se déroule en ambulatoire ou en hospitalisation d’une nuit sous anesthésie générale ou loco-régionale. Le patient est installé en décubitus dorsal, le chirurgien fait quatre incisions de 5 mm et procède à l’arthroscopie qui consiste à retirer les facteurs anatomiques de douleur et de conflit ; puis à augmenter l’espace sous-acromial de l'épaule[17]. L’arthroscopie se résume à quatre gestes opératoires de libération sous-acromiale : résection chirurgicale de la bourse sous-acromiale, résection du ligament acromio-coracoïdien, acromioplastie et nettoyage de l’articulation acromio-claviculaire. Des gestes de retrait des calcifications et/ou de l'os acromial pourront être associés si nécessaire [17].
1.3 Stabilisation scapulaire
La prise en charge du conflit sous-acromial par la stabilisation scapulaire est un moyen de lutter contre les éventuelles sources du conflit : faiblesse musculaire, mauvaise position de la scapula et de la tête humérale, raideurs tissulaires…
Il s’agit de ré harmoniser le rythme scapulo-huméral par le biais du renforcement des muscles stabilisateurs, de l’étirement des structures rétractées, de la mobilisation de l’épaule et la correction posturale.
Voici une liste non exhaustive des techniques les plus utilisées dans les études incluses pour réaliser un travail de stabilisation de la scapula :
Gain d’amplitudes articulaires (Range of motion)
L’entretien et la récupération des amplitudes articulaires se font à l’aide de mobilisation passive. Ici, c’est le thérapeute qui, à l’aide de prises et contre-prises, imprime des mouvements sur un patient « passif », relâché. Cette technique permet de travailler tous les mouvements d’épaule, notamment la flexion et l’abduction rapportées comme douloureuses dans le conflit sous-acromial. Elle permet également de travailler les mouvements scapulaires : abduction/adduction, élévation/abaissement, bascule postérieure/antérieure…
Exercices spécifiques de stabilisation scapulaire
Exercice de l’horloge : Le sujet met sa main sur une petite balle et la déplace pour
indiquer 3, 6, 9 ou 12 heures en se basant sur une horloge imaginaire qu’il visualise mentalement. Il permet de travailler les amplitudes actives de l’épaule.
Cet exercice peut également être effectué en réalisant une pression sur la balle ; ou en posant la main sur le mur à la place de la balle[35].
Push-up contre le mur : le patient est debout, il place ses paumes de mains contre le mur, et doit réaliser des mouvements de push-up dans le but de travailler l’abduction scapulaire. On peut associer des mouvements des membres inférieurs à cet exercice. Exercices de glissements contre le mur pour travailler l’abduction, l’adduction,
l’élévation et l’abaissement de la scapula. Le sujet pose sa paume de main sur le mur et effectue des mouvements combinés du membre inférieur et supérieur tout en devant contrôler la direction de sa scapula.
Facilitation neuromusculaire proprioceptive : elle permet le renforcement et l’étirement musculaire via des diagonales de mouvements (ici celles du membre supérieur) poly-articulaires et fonctionnelles.
Contrôle moteur actif de la position de la scapula pendant les mouvements d’épaule par des exercices d’orientation de la scapula. Les thérapeutes ont expliqué aux patients comment trouver la bonne position de la scapula (une position « neutre ») à l’aide de repères visuels et auditifs. Les patients devaient ensuite retrouver cette position en se corrigeant seuls, et la maintenir. Une fois que le contrôle scapulaire s'est amélioré, des exercices contre résistance externe ont été ajoutés au programme. Ce travail fait intervenir le trapèze moyen, le trapèze inférieur, et le dentelé antérieur[19].
Le renforcement du couple dentelé antérieur/trapèze inférieur permet la restauration de la dynamique scapulo-huméral. En effet, le dentelé antérieur est le principal rotateur latérale de la scapula et le trapèze inférieur agit en stabilisant la position acquise en rotation.
De plus, ces exercices améliorent les couples de force entre le trapèze inférieur et le dentelé antérieur, et entre les trapèzes et les rhomboïdes, maintenant la position en bascule postérieure, sonnette latérale et rotation médiale de scapula, appropriée aux activités fonctionnelles. Cette amélioration de la position de la scapula permet de diminuer l'impaction et augmente l'efficacité de la coiffe des rotateurs [1].
Stretching/Étirement musculaire
Dans les études incluses, les protocoles thérapeutiques intègrent des étirements de la capsule postérieure gléno-humérale, du muscle petit pectoral, et des muscles péri-scapulaires (grand dorsal, élévateur de la scapula, chaine postérieure, rotateurs internes et externes).
L’étirement musculaire permet l’allongement temporaire des structures musculo-tendineuses et aponévrotiques par inversion des fonctions musculaires.
Les buts d’un étirement sont [37]:
L’assouplissement de la fibre musculaire : il faut récupérer l’extensibilité d’un muscle pour pouvoir récupérer les amplitudes articulaires et lutter contre la raideur. La récupération musculaire : un muscle étiré permettra un meilleur développement
de sa puissance musculaire.
L’échauffement musculaire : l’étirement peut être utilisé en prévention de lésions musculaires.
L’activation de la circulation sanguine et l’élimination des toxines et déchets musculaires.
Il existe plusieurs techniques d’étirements[38] :
o Par inhibition de réaction : étirements passifs, contracter-relâcher-étirer (CRE), ou facilitation neuromusculaire proprioceptive (PNF).
o Par inhibition d’action : étirements actifs par antagonistes. o Étirements actifs par contraction/rotation : Esnault.
La phase étirante se réalise toujours en statique. Le temps recommandé d’étirement varie en fonction de la technique sélectionnée.
Les muscles faibles ne peuvent pas être renforcés si leurs parties antagonistes ne sont pas étirées. Ainsi, l'étirement des pectoraux et élévateurs de la scapula est nécessaire pour prévenir un enroulement des épaules qui inhibe le rythme scapulo-huméral [1].
Renforcement musculaire
Les études incluent du renforcement musculaire des deltoïdes antérieur et postérieur, des muscles de la coiffe des rotateurs et des muscles stabilisateurs de la scapula.
Le but du renforcement musculaire est d’entretenir ou de récupérer la force et la trophicité musculaire ; ou d’obtenir la force musculaire maximale chez le sportif.
Elle a pour effets l’augmentation de la force et du volume musculaire ; et la modification du muscle en fonction d’un travail en endurance ou en force[39].
Il existe plusieurs principes essentiels à sa mise en pratique [40]:
Notion de chaine musculaire
La chaîne musculaire est l’ensemble des muscles mis en jeu dans un mouvement. Elle peut se travailler en chaîne cinétique fermée lorsque l’extrémité distale est fixe, ou en chaîne cinétique
ouverte, lorsque l’extrémité distale est libre.
On parle de chaine cinétique semi-fermée lorsque l’extrémité distale est libre, mais qu’elle rencontre une résistance importante.
Courses musculaires
La course de travail caractérise le secteur angulaire d’activité que l’on souhaite privilégier au cours des exercices. Elle se définit par rapport aux points d’insertion du muscle étudié :
Course interne lorsque les points d’insertion sont rapprochés (muscle en position
Course externe lorsque les points d’insertion sont éloignés (muscle en position d’étirement maximal)
Course moyenne, entre les deux positions extrêmes.
Type de contraction
Contraction statique/isométrique
Elle se définit par l’absence de mouvements lors de la contraction, du fait de l’égalité entre la force développée et la résistance opposée. La contraction isométrique peut être réalisée dans les différentes courses de travail du muscle. La force développée et le temps de travail sont choisis en fonction de l’objectif thérapeutique et du contexte pathologiques.
Ce mode de contraction permet de contrôler facilement les contraintes exercées sur le muscle lui-même et les structures environnantes (articulations en particulier). Il est particulièrement adapté au renforcement des muscles toniques antigravitaires, riches en fibres de type I.
Contraction dynamique
On peut différencier les contractions dynamiques selon les mouvements réalisés par les insertions musculaires.
On parle de rapprochement de celles-ci dans le travail concentrique (travail dit « positif ») : la force développée est supérieure à la résistance opposée.
On parle d’éloignement des points d’insertion au cours du travail excentrique. La contraction du muscle entraine un freinage, c’est à dire un ralentissement du mouvement provoqué par la force extérieure (travail « négatif ») : la force développée est inférieure à la résistance opposée.
Évaluation de la force maximale
La 1 RM ou Répétition Maximale correspond à la charge maximale que l’on peut déplacer une fois pour un exercice donné.
Contraction maximale/sous-maximale
Il s’agit du nombre de répétitions réalisables, qui dépend de la charge à soulever. On distingue plusieurs modalités d’exercices :
Séries de 1 à 3 contractions maximales (95 à 100 % de la 1 RM), l’amélioration de la force est essentiellement due aux facteurs nerveux et n’engendre pas (ou peu) d’augmentation du volume musculaire.
Série de 4 à 12 contractions maximales (entre 75 et 90 % de la 1 RM), le développement de la force s’accompagne du développement du volume musculaire, avec une efficacité très grande pour des séries de 10 répétitions pour développer l’hypertrophie.
Au-delà de 15 contractions, il s’agit essentiellement d’un travail d’endurance musculaire. L’intensité des exercices est dite sous-maximale, ce qui correspond en général à une résistance inférieure à 50 % de la 1 RM.
En somme, le renforcement musculaire se paramètre en prenant en compte l’intensité, le nombre de répétitions, le temps de repos, le volume total (nombre de répétitions multiplié par la charge), le mode de contraction, et la vitesse du mouvement.
Les études intègrent le renforcement musculaire dans leur rééducation via des bandes
élastiques. Il existe différents niveaux de résistance de ces bandes élastiques. Cette technique
a l’avantage de permettre un contrôle plus facile de l’effort à produire, essentiellement en chaine semi-fermée. Elle est facilement accessible aux personnes peu entraînées.
Correction posturale
L’étude A. Moezy 2014 inclut un travail postural dans son traitement de stabilisation scapulaire.
Nous avons vu précédemment que des anomalies posturales telles qu’un enroulement des
épaules, une cyphose dorsale ou une protraction cervicale peuvent favoriser un conflit
sous-acromial. C’est pourquoi il est intéressant de s’y intéresser et de corriger ces mauvaises
positions. Le travail du masso-kinésithérapeute consiste à mobiliser ces structures et à
proposer des exercices d’ouverture thoracique et de rétroprojection de la tête par exemple[41]. Il peut également réaliser un travail d’étirement afin d’assouplir les structures, leur permettant de regagner leur place normale.
1.4 Hypothèse
Afin de diminuer la souffrance de l’épaule, il faut réduire les frottements occasionnés par la réduction de l’espace sous-acromial. Pour se faire, les structures du complexe de l’épaule doivent retrouver un positionnement et une cinétique normale ; et le rythme scapulo-huméral doit retrouver son harmonie.
Le travail de stabilisation scapulaire englobe l’intégration d’un bon schéma corporel de l’épaule et en particulier de la scapula : le patient prend conscience de ses attitudes vicieuses et apprend progressivement à les corriger seul. Les amplitudes passives de mouvements doivent être complètement retrouvées, puis on travaille les amplitudes actives avec le patient. Il s’agit de traiter les muscles qui interviennent dans la statique et la dynamique scapulaire et scapulo-humérale : les muscles stabilisateurs de la scapula et les muscles de la coiffe des rotateurs. En effet, des dyskinésies scapulaires peuvent se cacher derrière un conflit sous-acromial. Les études ont rapporté que la scapula se place en rotation médiale et en bascule antérieure.
Ce mauvais positionnement peut être lié à une fatigue ou faiblesse musculaire des abaisseurs de l‘épaule tels que le petit rond, le subscapulaire, l’infra-épineux, et le petit pectoral, se traduisant par un microtraumatisme de ces muscles, de la capsule et des tissus ligamenteux[1]. Une raideur de la capsule postérieure peut être source d’aggravation du risque de développer un conflit sous-acromial. Une rééducation intégrant des étirements de cette capsule et des éléments péri-scapulaires pourront soulager cette raideur capsulaire et ainsi soulager le patient. La cyphose thoracique et la protraction cervicale sont des facteurs de risque du conflit sous-acromial. C’est pourquoi un travail de correction postural adapté permettra d’améliorer la posture générale du patient, et de participer à l’ouverture de l’espace sous-acromial.
Enfin, une blessure de la coiffe des rotateurs peut entraîner des dommages au niveau des mécanorécepteurs neuronaux qui servent de médiateurs à la sensation proprioceptive normale de l'épaule. Cette altération peut générer un ralentissement des réflexes de protection, où la contraction des muscles se produit trop tard pour protéger l'articulation. Le déficit proprioceptif qui en résulterait pourrait donc contribuer à une détérioration supplémentaire de l'état. Or, certains exercices spécifiques de stabilisation scapulaire (PNF, déplacement alternatif de poids…) permettent l’amélioration de la proprioception et pourraient donc compenser la perte ce déficit[1].
Nous devons garder en tête que l’épaule est une entité complexe dans laquelle les structures travaillent ensembles. La stabilisation scapulaire permet d’avoir une approche plus holistique puisqu’elle incite le thérapeute, en plus de se concentrer sur les muscles de la coiffe des rotateurs et sur cette tendinopathie qui fait souffrir le patient, à aller chercher une source de soulagement dans la posture, le contrôle dynamique, et les conditions de vie du patient.
Ainsi, l’objectif de cette revue de littérature est de déterminer l’efficacité du travail de stabilisation de la scapula sur la douleur et la mobilité de l’épaule chez le patient atteint de syndrome de conflit sous-acromial.
2 METHODE
2.1 Critères d’éligibilité
2.1.1 Schéma d’étude
Cette revue de littérature traite une question thérapeutique. Son but est d’évaluer l’efficacité d’un traitement préventif ou curatif. L’étude portera sur des variables qualitatives.
Le protocole optimal pour répondre à une problématique thérapeutique est l’essai clinique randomisé, où la répartition des patients dans les groupes a été réalisée aléatoirement.
Ce schéma d’étude permet que la population soit répartie de manière homogène dans chaque groupe de traitement, diminuant ainsi le risque de rencontrer un biais de sélection.
Il s’agit d’études comparant d’une part un programme d’exercices de stabilisation scapulaire, associés ou non à d’autres thérapeutiques, et d’autres part, une prise en charge « contrôle » correspondant à une rééducation conventionnelle.
Il n’existe pas de protocole standardisé quant au travail de stabilisation scapulaire, c’est pourquoi le choix des techniques intégrées dans cette approche est libre. La seule condition est que le groupe d’intervention reçoive bien des soins visant à stabiliser la scapula.
2.1.2 Population
La population cible correspond à des hommes et femmes âgés au minimum de 18 ans, atteints d’un syndrome de conflit sous-acromial unilatéral de stade I ou II selon la classification de
Neer. Les sujets n’ont pas subi d’acromioplastie.
2.1.3 Intervention
L’intervention étudiée est stabilisation de la scapula. Cette intervention est en fait l’association de plusieurs techniques de rééducation. Il n’existe pas de protocole standardisé, c’est pourquoi l’intervention dans chacune des études incluses n’est pas identique.
L’étude A.Moezy 2014 [35] pour stabiliser la scapula intègre : du renforcement musculaire contre résistance classique (coiffe des rotateurs, rotateurs externes, dentelé antérieur), et du PNF, des exercices de correction posturale, des exercices de stabilisation scapulaires spécifiques (swiss ball, exercice de l’horloge), et des étirements (pectoraux, capsule postérieure, « sleeper stretch »).
L’étude F.Struyf 2013 [19] intègre de la mobilisation passive de la scapula, des étirements en séance et à domicile (élévateur de la scapula, petit pectoral, rhomboïdes), des exercices de contrôle de la position de la scapula, et du renforcement musculaire contre résistance (trapèze moyen, trapèze inférieur, dentelé antérieur).
L’étude E.Turgut 2017 [42] donne à réaliser aux patient des exercices de stabilisation scapulaire en chaines ouverte et fermée, des étirements (capsule postérieure, petit pectoral, élévateur de la scapula, grand dorsal), des exercices de glissement contre le mur, push up contre le mur, et du renforcement musculaire contre résistance de la coiffe des rotateurs.
L’étude Z.Baskurt 2011[33] utilise pour la stabilisation scapulaire des exercices spécifiques tels que l’exercice de l’horloge, de déplacement de poids, le push contre le mur, les glissements contre le mur ; et du renforcement musculaire (sous-scapulaire, infra-épineux, supra-épineux, deltoïde antérieur et postérieur) associés à des étirements (capsule antérieure, inférieure et postérieure ; fléchisseurs, abducteurs, rotateurs internes) et exercices de Codman (pendulaire).
2.1.4 Comparateur
Il s’agit de tout autre technique thérapeutique de prise en charge du conflit sous-acromial. Le groupe contrôle de l’étude A.Moezy 2014 [35] réalise des exercices de pendulaire de l’épaule et de gain d’amplitudes articulaires actif combinés à de la posture, et de la physiothérapie antalgique (TENS, Infra-rouges, ultra-sons).
Celui de l’étude F.Struyf 2013 [19] fait du renforcement excentrique de la coiffe des rotateurs avec un élastique (en séance et à domicile), reçoit de la mobilisation passive de la scapulo-humérale, des massages en frictions, et des ultrasons.
L’étude E.Turgut 2017 [42] intègre dans le groupe contrôle des étirements (capsule postérieure, petit pectoral, élévateur de la scapula, grand dorsal), et renforcement musculaire contre résistance (coiffe des rotateurs).
Et le groupe contrôle de l’étude Z.Baskurt 2011[33] réalise du renforcement musculaire contre-résistance (sous-scapulaire, infra-épineux, supra-épineux, deltoïde antérieur et postérieur), des étirements (capsule antérieure, inférieure et postérieure ; fléchisseurs, abducteurs, rotateurs internes) et exercices de Codman (pendulaire).
2.1.5 Outcomes /Critères de jugement
L’objectif est de juger de l’efficacité de la stabilisation scapulaire dans la rééducation du conflit sous-acromial.
Cette pathologie étant une des causes les plus fréquentes de la douleur d’épaule, notre critère de jugement principal est la douleur. On étudiera la douleur à travers deux composantes : au
