La chirurgie plastique des paupières chez le chien : application aux plaies et tumeurs palpébrales

ANNEE 2009 THESE : 2009 – TOU 3 – 4052

LA CHIRURGIE PLASTIQUE DES

PAUPIERES CHEZ LE CHIEN :

APPLICATION AUX PLAIES ET TUMEURS

PALPEBRALES

_________________

pour obtenir le grade de DOCTEUR VETERINAIRE

DIPLOME D’ETAT

présentée et soutenue publiquement en 2009 devant l’Université Paul-Sabatier de Toulouse

par

Emilie, Raymonde THILLIEZ

Née le 13 mai 1983 à Paris ___________

Directeur de thèse : M. le Professeur Alain REGNIER ___________ JURY PRESIDENT : M. Jean-Louis ARNE ASSESSEUR : M. Alain REGNIER M. Jean SAUTET

Professeur à l’Université Paul-Sabatier de TOULOUSE

Professeur à l’Ecole Nationale Vétérinaire de TOULOUSE Professeur à l’Ecole Nationale Vétérinaire de TOULOUSE

« Les yeux

Lanternes posées Aux fenêtres

De la vie »

Marie-Claude Thilliez

« Un chien est venu se coucher à mes pieds comme si j’étais son maître, m’a regardé longuement, a peut-être décelé en moi des choses que j’ignore. Les yeux des chiens ont toujours soif. »

Les yeux des chiens ont toujours soif (2006) – Georges Bonnet

Remerciements tout particuliers,

A notre Président de thèse,

Monsieur le Professeur Jean-Louis ARNE,

Professeur des universités, Praticien hospitalier,

Service d’Ophtalmologie

Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse,

Hommages respectueux.

A notre jury de thèse,

Monsieur le Professeur Alain REGNIER,

Professeur de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse,

Service d’Ophtalmologie

Qui nous a fait confiance pour l’élaboration de ce travail tout en nous guidant avec bienveillance.

Qu’il trouve ici l’expression de ma grande reconnaissance et de mon sincère respect.

Monsieur le Professeur Jean SAUTET,

Professeur de l’ l’Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse,

Service d’Anatomie et d’Embryologie

Qui nous a fait l’honneur de participer à ce jury,

Mes plus sincères remerciements,

Au Docteur Michel ROCA,

Pour sa passion communicative de l’Ophtalmologie, pour ces heures passées en « contention et contemplation photographiques ».

Au Professeur Alain REGNIER,

Pour m’avoir fait l’honneur de m’accepter dans son service,

Pour le bonheur qu’il m’a offert de pouvoir travailler auprès de lui cette année. Pour l’exemple qu’il me donne chaque jour aux plans humain et professionnel.

Au Docteur Thomas DULAURENT,

Pour m’avoir guidé et encouragé dans mon aspiration à devenir ophtalmologiste. Pour sa pédagogie et l’accueil bienveillant dont il a fait preuve à mon égard.

Au Docteur Jean-Yves DOUET,

Pour cette année réalisée à ses côtés, où savoir a rimé avec gentillesse et dynamisme.

Pour les connaissances qu’il m’apporte chaque jour.

A l’équipe d’Ophtalmologie, Séverine, Brice et Edouard,

Pour cette merveilleuse année accomplie ensemble.

Pour cette passion commune de l’Ophtalmologie qui, je l’espère, nous réunira tout au long de nos carrières respectives.

Aux Docteurs Michel ROCA et Paul FOURCASSIE,

Pour votre accueil chaleureux et tous les conseils que vous m’avez donné au cours du temps.

Parce que ce que j’ai appris auprès de vous m’assistera tout au long de ma vie.

Au Docteur Philippe CASAMITJANA,

Pour son exemple de courage, de maîtrise professionnelle et son amour du pays de Comminges.

Mes plus sincères remerciements,

Parce que tu es le seul à pouvoir être à la fois mon roc et mon extravagance. Parce que ces dix dernières années ont été les plus belles, grâce à toi.

A Marie-Claude et Edouard,mes parents chéris,

Pour votre confiance et vos encouragements indéfectibles.

Votre aide et votre amour, tout au long de ces années, m’ont permis de réaliser mon rêve, merci.

A ma famille,

Monique, ma tante, pour avoir toujours cru en ma réussite. Geneviève, ma grand-mère, pour son affection.

Caroline et Hélène, pour leur affection.

Nathalie et Pierre, pour l’exemple de réussite personnelle et professionnelle qu’ils représentent.

A ma belle famille,

Thierry et Mélanie, pour tous ces moments partagés depuis tant d’années. Danielle et Jacques, pour avoir cru en ma réussite depuis le début.

Georgette et Jean, pour leur accueil et leur affection.

A ma famille de cœur,

Alain, mon parrain, si proche à mes yeux malgré la distance.

Maria de Lourdes, Susana et José-Eduardo, ma famille Portugaise, pour son soutien fidèle.

Jasou, Pierrette, Geneviève et Martine, mes marraines d’adoption.

A mes amis,

Anne-Sophie, Amélie, Solenne, Meige, Emilie, Catherine et François, Benjamin, Charles, Sébastien, Julien, Mikele, Jean-Philippe et Amandine, Guillaume et Fanny, Camille, Anthony, Gérard, pour tous les merveilleux moments passés en votre compagnie.

Arielle et Françoise, pour votre soutien.

A mes amis vétos,

Catherine, Sophie, Séverine, Aurélie, Bérengère, Carole, Déborah, Florence, Marion, Sabine, Virginie, Pierre, Yannick, pour votre bonne humeur et tous ces bons moments passés ensemble.

A Fleur, Patate et Hector,

Pour avoir initié ma vocation.

SOMMAIRE

INTRODUCTION

I. STRUCTURE DES PAUPIERES DU CHIEN

I.1. DEVELOPPEMENT NORMAL ET ANOMALIES DU DEVELOPPEMENT I.1.1. Développement normal

I.1.2. Anomalies du développement I.2. CONFORMATION

I.3. STRUCTURE

I.3.1. Tarses supérieur et inférieur I.3.2. Revêtement cutanéo-muqueux I.3.3. Musculature palpébrale

I.4. VASCULO-INNERVATION I.5. ANATOMIE FONCTIONNELLE

II.PLAIES ET TUMEURS PALPEBRALES CHEZ LE

CHIEN

II.1. PRISE EN CHARGE DES PLAIES PALPEBRALES II.2. LES TUMEURS PALPEBRALES CHEZ LE CHIEN

III. CHIRURGIE PLASTIQUE DES PAUPIERES

III.1. PREPARATION CHIRURGICALE III.1.1 Matériel chirurgical III.1.2. Préparation du patient

III.2. GESTION PERI ET POST CHIRURGICALE III.2.1. Anesthésie et analgésie

III.2.2. Traitement post-chirurgical III.3. TECHNIQUES CHIRURGICALES

III.3.1. PLAIES PALPEBRALES

III.3.1.1. Plaies perpendiculaires au bord palpébral III.3.1.2. Plaies parallèles au bord palpébral

III.3.1.3. Plaies impliquant le canalicule nasolacrymal III.3.2. CORRECTION CHIRURGICALE DES CICATRICES

III.3.2.1. Cicatrices entraînant un bord palpébral irrégulier

17

19

31

38

III.3.2.2. Entropion cicatriciel III.3.2.3. Ectropion cicatriciel III.3.3. TUMEURS PALPEBRALES

III.3.3.1. Tumeurs de petite taille n’impliquant pas le bord palpébral

III.3.3.2. Tumeurs de grande taille n’impliquant pas le bord palpébral

III.3.3.3. Tumeurs de petite taille impliquant le bord palpébral III.3.3.3.1. Exérèse triangulaire (V-shaped)

III.3.3.3.2. Exérèse pentagonale (Four sided) III.3.3.4. Tumeurs de grande taille impliquant le bord palpébral

III.3.3.4.1. Tumeurs localisées en région centrale de la paupière

III.3.3.4.1.1. LAMBEAU D’AVANCEMENT PEDICULE (Single pedicle advancement skin flap)

III.3.3.4.1.2. LAMBEAU TRANSVERSAL (Cross lid flap) III.3.3.4.1.3. LAMBEAU SEMI-CIRCULAIRE(Semicircular flap technique)

III.3.3.4.1.4. CANTHOPLASTIE LATERALE PAR GLISSEMENT

III.3.3.4.1.5. METHODE DU TRIANGLE LATERAL DE RELACHEMENT OU DES TRIANGLES INVERSES (Inverse triangle method)

III.3.3.4.1.6. LAMBEAU DE ROTATION (Rotating flap)

III.3.3.4.2. Tumeurs de grande taille localisées en région centrale de la paupière

III.3.3.4.2.1. LAMBEAU RHOMBOIDE (Rhomboïd flap) III.3.3.4.2.2. LAMBEAU DE PLEXUS SOUS DERMIQUE DE LA LEVRE SUPERIEURE POUR LA RECONSTRUCTION DE LA PAUPIERE INFERIEURE (Lip to lid or

Mucocutaneous subdermal plexus flap)

III.3.3.4.2.3. METHODE DE CUTLER-BEARD (Bucket-handle method)

III.3.3.4.3. Tumeurs localisées en région latérale de la paupière 60 64 68 68 70 77 79 82 85 87 87 95 99 103 106 109 112 112 116 122 127

III.3.3.4.3.1. LAMBEAU DE GLISSEMENT EN Z POUR LES LESIONS PROCHES DU CANTHUS LATERAL

III.3.3.4.3.2. LAMBEAUX DE ROTATION ET LAMBEAUX PEDICULES (Pedicle and rotating grafts)

III.3.3.4.4. Tumeurs localisées en région médiale de la paupière à proximité du point lacrymal

III.3.3.4.5. Reconstruction par clivage palpébral (Split

eyelid flap) : application à toutes les localisations

tumorales

III.3.3.4.6. Traitement du trichiasis, complication de blépharoplastie, par la greffe de muqueuse buccale CONCLUSION 127 131 142 145 149 153

INTRODUCTION

La plupart des techniques chirurgicales de la chirurgie plastique des paupières chez les carnivores domestiques a été adaptée de techniques développées par les ophtalmologistes et les chirurgiens esthétiques en médecine humaine. En effet la chirurgie plastique des paupières débuta dès le premier siècle de notre ère avec entre autre la technique de Celsus permettant le traitement de l’entropion [42, 44, 47, 51].

Le terme de blépharoplastie est issu de la langue grecque où le mot blépharon désigne les paupières et les cils et le mot plassein fait référence à leur formation ou reconstruction après une destruction ou une déformation cicatricielle. En médecine vétérinaire, la blépharoplastie comprend de nombreuses techniques chirurgicales traitant d’une part les défauts conformationnels et d’autre part les traumatismes et les processus tumoraux [51].

Les paupières font partie, avec la conjonctive et la membrane nictitante, des annexes du globe oculaire. Elles assurent grâce à leur fermeture une protection physique du globe oculaire et particulièrement de la cornée. La paupière supérieure étant plus mobile que la paupière inférieure elle doit couvrir l’ensemble de l’œil pendant les clignements et le sommeil. Elle contribue également à l’étalement du film lacrymal sur la cornée. La paupière inférieure, plus statique, participe au drainage des larmes en permettant de les évacuer vers le nez. Ces annexes de l’œil sont recouvertes d’une peau extrêmement fine et donc fragile. Par ailleurs, les tumeurs palpébrales sont fréquentes chez les carnivores domestiques, en particulier dans l’espèce canine.

Ainsi, une atteinte physique ou fonctionnelle de ces structures peut conduire à une perte de la fonction de protection, donc une possible atteinte de la cornée [40, 41].

Les lacérations ou traumatismes palpébraux sont fréquents chez les jeunes chiens et doivent être traités chirurgicalement ; en effet, la cicatrisation par seconde intention peut conduire à une fibrose et une déformation des paupières et des bords palpébraux qui devront être corrigées chirurgicalement [51].

Les tumeurs palpébrales sont fréquentes dans l’espèce canine, en particulier chez les chiens âgés. L’exérèse tumorale constitue la première phase incontournable du

Les techniques de blépharoplasties reconstructrices mises en place à la suite de plaies ou d’exérèse tumorale sont nombreuses. Le choix d’une technique est dicté par les caractéristiques physiques de l’animal -la quantité de peau mobilisable sur la face-, le type tumoral -dictant les marges d’exérèse à réaliser-, mais surtout la topographie et la dimension de la lésion palpébrale [25, 51].

Lors d’une intervention chirurgicale palpébrale, outre l’aspect esthétique à préserver, il convient de garder à l’esprit que les fonctions des paupières sont primordiales pour la santé du globe oculaire.

Tout d’abord notre attention se portera sur l’anatomie et la physiologie des paupières du chien.

Dans un deuxième temps nous nous intéresserons à la conduite à tenir face à un traumatisme palpébral, ainsi qu’à l’épidémiologie et aux caractéristiques des tumeurs palpébrales chez le chien.

Enfin nous aborderons les différentes techniques de blépharoplastie permettant de traiter les plaies et les tumeurs palpébrales chez le chien.

I. STRUCTURE DES PAUPIERES DU CHIEN

L’organe visuel, pair, céphalique, est l’appareil sensoriel destiné à percevoir les influx lumineux en association avec le cortex cérébral occipital. Il est à proprement parler constitué de l’œil – entité réunissant le nerf optique et le bulbe de l’œil – entouré par ses organes accessoires regroupant les muscles du bulbe, la tunique conjonctive, l’appareil lacrymal, les fascias orbitaires et les paupières.

Une paupière supérieure (Palpebra superior) et une paupière inférieure (Palpebra

inferior), replis musculo-membraneux mobiles, sont chargés de recouvrir

temporairement la partie antérieure du bulbe - et en particulier la cornée - pour éviter sa dessiccation et la protéger des traumatismes [31].

I.1. DEVELOPPEMENT NORMAL ET ANOMALIES DU DEVELOPPEMENT

I.1.1. Développement normal

Les paupières apparaissent au vingt cinquième jour de gestation chez le chien sous la forme de replis ectodermiques épaissis, les plis palpébraux (Plicae palpebrales), contenant du mésenchyme. Ces plis se rencontrent et se soudent transitoirement devant la cornée. Chez certaines espèces nidicoles comme le chien, le chat et le lapin, les paupières ne s’ouvrent qu’après la naissance (entre le dixième et le quinzième jour chez le chien) [31].

I.1.2. Anomalies du développement

Il existe plusieurs anomalies du développement des paupières, dont la cryptophtalmie (petits globes oculaires situés sous le tégument, il n’y a pas de paupière), l’ablépharie (absence totale de paupière), la microblépharie (paupières trop petites), la symblépharie (adhérence entre les paupières et le bulbe de l’œil), le colobome palpébral (paupière inférieure divisée en deux due à un défaut de soudure des bourgeons frontal et maxillaire), la lagophtalmie (fente palpébrale trop grande), l’épicanthus (pli de peau masquant l’angle médial de l’œil), l’ectropion (éversion du bord libre des paupières), l’entropion (inversion du bord libre des paupières), le

trichiasis (cils surnuméraires mal implantés), le distichiasis (rangée de cils dédoublée) [31].

I.2. CONFORMATION

La paupière supérieure est, chez les mammifères, plus vaste (de 2 à 5mm de plus), plus épaisse et plus mobile que la paupière inférieure.

Les paupières s’affrontent par leur bord libre, limité par les limbes antérieurs et postérieurs (Limbi palpebrales anteriores/posteriores). La fente palpébrale (Rima

palpebrarum) est l’espace délimité par le bord libre et les commissures latérale et

médiale des paupières (Commissura palpebrarum lateralis/medialis). Ces commissures se situent dans les angles latéral et médial de l’œil (Angulus oculi

lateralis/medialis) ou canthus externe et interne.

Sur le limbe postérieur de chaque paupière se trouve un point lacrymal (Punctum

lacrimale), à quelques millimètres de leur commissure médiale ; ils apparaissent

clairs et en léger relief. Le limbe postérieur des paupières montre par ailleurs les ouvertures des glandes tarsales (Glandulae tarsales).

Le limbe antérieur des paupières est garni de cils (Cilia), poils longs et forts à rôle protecteur et tactile. La paupière inférieure des carnivores en est dépourvue.

La face antérieure des paupières (Facies anterior palpebrarum) est finement velue. La face postérieure (Facies posterior palpebrarum) s’adapte à la partie antérieure du bulbe de l’œil ; elle est recouverte par la tunique conjonctive palpébrale (Tunica

conjonctiva palpebrarum) [31].

I.3. STRUCTURE

Quatre parties peuvent être distinguées: la couche superficielle constituée d’un revêtement cutané ; la couche musculaire constituée du muscle orbiculaire ; la couche stromale où se situe le tarse et la couche interne constituée de la conjonctive palpébrale [31, 33].

I.3.1. Tarses supérieur et inférieur

Les tarses supérieurs et inférieurs (Tarsus superior/inferior), anciennement appelés « cartilages tarses », sont des lames fibreuses denses, constituées de fibres de collagène qui maintiennent les paupières tendues. Ils sont ancrés à l’orbite par le septum orbitaire (Septum orbitale) et les ligaments palpébraux médial et latéral (Lig.

palpebrale mediale/laterale) [31]. Ces tarses constituent le squelette de la paupière.

De forme légèrement concave, ils épousent celle de la surface oculaire et servent d’insertion aux structures musculaires et ligamentaires des paupières.

Sur la face bulbaire des paupières, vers le bord libre, le tarse contient les glandes tarsales ou glandes de Meibomius très régulièrement réparties sur la longueur palpébrale (de 25 à 40 environ) [40]. Ces glandes, de nature sébacée, ont des conduits excréteurs débouchant le long du limbe palpébral postérieur ; elles sont, de plus, visibles à travers la conjonctive palpébrale (lignes jaunes perpendiculaires au bord palpébral et mesurant 3 à 4mm de long). Le canal de la glande de Meibomius est bordé d’un épithélium squameux et kératinisé, visible à l’orifice de la glande. Chaque glande se compose de plusieurs acini holocrines organisés en colonnes verticales s’ouvrant sur un canal excréteur central. Ces glandes sont plus développées au niveau de la paupière supérieure. Chaque acinus possède un plexus nerveux, de fibres parasympathiques, supposé stimuler sa sécrétion [45, 51].

La sécrétion de ces glandes, ou « sébum palpébral », très visqueuse, forme la couche superficielle lipidique du film liquide lacrymal.

Le canthus latéral constitué de la réunion des bords palpébraux supérieur et inférieur ne possède ni plateau tarsal, ni glandes de Meibomius sur une longueur de 2 à 3mm [51].

I.3.2. Revêtement cutanéo-muqueux

La face antérieure des paupières est recouverte d’un tissu cutané qui est en continuité avec la peau de la face tandis que leur face postérieure est recouverte d’une muqueuse, la tunique conjonctive palpébrale [40].

La couche externe des paupières possède des poils fins et denses. Des poils tactiles additionnels peuvent se rencontrer sur ou à proximité des paupières, ces vibrisses se

situent à la base de la paupière inférieure et en région médiale de la paupière supérieure [40, 45].

Le long du limbe antérieur, la paupière supérieure porte de deux à quatre rangées de cils débutant habituellement entre le quart et le tiers médial de celle-ci et se prolongeant jusqu’au canthus latéral ou s’arrêtant juste en avant du canthus [45]. Ces cils possèdent des glandes sébacées (Glandulae sebaceae) particulières, les «glandes de Zeiss ». Par ailleurs, des glandes sudoripares apocrines modifiées sont annexées aux cils : les glandes ciliaires (Glandulae ciliares) ou « glandes de Moll ». Ces dernières sont spiralées mais ne sont pas extrêmement enroulées en apparence. L’épithélium proche de l’orifice glandulaire est constitué d’une couche externe myoépithéliale et d’une couche interne pavimenteuse [31].

La paupière inférieure ne possède pas de cils et présente une zone glabre adjacente au bord palpébral d’environ deux millimètres de largeur et s’étirant jusqu’au pourtour du canthus latéral. Le canthus médial, quant à lui, possède un nombre variable de poils courts et souples dirigés vers l’extérieur de l’œil [45, 51].

La conjonctive palpébrale est située en regard de la face antérieure du bulbe de l’œil. Elle adhère à la face postérieure du tarse. Cette dernière est constituée d’une membrane basale et d’un chorion comportant une couche fibreuse profonde et une couche superficielle de tissu conjonctivo-vasculaire lâche recouverte d’un épithélium pseudo-stratifié cylindrique se transformant en épithélium stratifié pavimenteux non kératinisé vers le bord palpébral. La zone d’abouchement du canal excréteur des glandes de Meibomius, encore appelée ligne grise, définit le point de transition entre le revêtement épidermique kératinisé de la paupière et le début de la muqueuse conjonctive, non kératinisée [45].

Cette conjonctive palpébrale forme un repli sur le globe où elle devient alors la conjonctive bulbaire. Cette jonction entre les deux conjonctives est le fornix (ou cul-de-sac) dont la couche épithéliale est de type stratifié cubique.

Toutes ces parties de conjonctive sont continues, cependant dans un souci de description, elles sont divisées en conjonctive palpébrale, bulbaire et fornix.

En s’approchant du limbe, l’épithélium de la conjonctive palpébrale se transforme peu à peu en épithélium stratifié cylindrique. A partir de cette zone, les cellules à mucus sont de plus en plus nombreuses, leur distribution est hétérogène chez le chien. La plus forte densité se trouve le long de la région nasale et médiane du fornix

conjonctive du fornix est formée de légers replis contenant des cellules à mucus faisant saillie et, dorso-latéralement, les orifices des glandes lacrymales. Dans les zones les plus profondes de la conjonctive, il est commun d’observer des agrégats de cellules lymphoïdes appartenant au C.A.L.T. (Conjonctival Associated Lymphoïd Tissue) [45].

La membrane basale de la conjonctive se compose d’une couche superficielle

adénoïde contenant, chez le chien, des follicules et des glandes lymphatiques et d’une couche fibreuse profonde contenant les vaisseaux et les nerfs [45].

FIGURE 2 : STRUCTURE SCHEMATIQUE DE LA PAUPIERE SUPERIEURE DU CHIEN (d’après [31])

I.3.3. Musculature palpébrale

Il existe deux muscles principaux :

Le muscle orbiculaire de l’œil (M. orbicularis oculi), situé dans la couche profonde des paupières et entourant la fente palpébrale, innervé par le nerf auriculo-palpébral (N. auriculo palpebralis) issu du nerf facial (VII) ;

Le muscle releveur de la paupière supérieure (M. levator palpebrae superioris), anciennement « releveur strié » qui s’insère sur le tarse supérieur, innervé par le nerf oculomoteur (III) [17, 31].

Les paupières sont, par ailleurs, mues par d’autres muscles moins importants : le muscle tarsal supérieur (M. tarsalis superior), anciennement « releveur lisse » et le muscle tarsal inférieur (M. tarsalis inferior), muscle lisse incéré sur la face inférieure du tarse [40] ; le muscle frontal (M. frontalis) ; le muscle releveur de l’angle médial de l’œil (M. levator anguli oculi medialis) ; le muscle rétracteur de l’angle latéral de l’œil (M. retractor anguli oculi lateralis) ; le muscle malaire (M.malaris), anciennement « muscle lacrymal ».

Au canthus médial, l’attache musculaire se fait par le ligament palpébral médial, court et fibreux, qui rattache le muscle au périoste de l’os nasal [40].

Au canthus latéral, le muscle rétracteur de l’angle latéral de l’œil ancre le muscle orbiculaire sur l’os zygomatique (sa contraction lors du clignement des paupières déplace le canthus latéral latéralement à sa position physiologique). La présence d’un ligament palpébral latéral (bande musculo-fibreuse) à été démontrée assez récemment chez le chien ; il contribue à la déformation des paupières par son attache au ligament orbitaire [31, 45].

I.4. VASCULO-INNERVATION

Chaque paupière est perfusée par une artère médiale (A. palpebralis superior/inferior

medialis) et par une artère latérale (A. palpebralis superior/inferior lateralis). Ces

artères s’anastomosent en un arc palpébral dit supérieur ou inférieur [31]. Sur chaque paupière deux arcades artérielles se situent sur la face antérieure du tarse, l’une vers le bord orbitaire (périphérique) et l’autre vers le limbe (marginale) [40]. Les veines forment deux réseaux, superficiel (sous-cutané) et profond (prétarsal), drainés par les veines ophtalmiques et faciales.

Les artères de la conjonctive sont issues des artères ciliaires antérieures. Ces dernières sont des ramifications de l’artère ophtalmique externe. Les veines de la conjonctive forment un réseau dense drainé par les veines palpébrales et par les veines ciliaires antérieures [31, 33, 40].

Les lymphatiques forment un réseau superficiel sous-cutané aboutissant au nœud lymphatique parotidien pour les deux tiers palpébraux temporaux et au nœud lymphatique mandibulaire pour le tiers palpébral médial [40].

L’innervation sensitive des paupières et de la conjonctive est assurée par les nerfs ophtalmique et maxillaire, issus du nerf trijumeau (V).

La sensibilité des paupières est assurée par les nerfs frontal, lacrymal et nasociliaire, issus du nerf ophtalmique, ainsi que par le nerf zygomatique, issu du nerf maxillaire. La sensibilité de la conjonctive est assurée par les nerfs lacrymal et nasociliaire. L’excito-sécrétion des glandes palpébrales dépend quant à elle de la partie parasympathique du système nerveux autonome (fibres d’emprunt apportées par le nerf lacrymal) [31].

L’innervation palpébrale motrice fait intervenir les nerfs facial et oculomoteur.

L’ouverture des paupières est assurée par : le nerf oculomoteur (III) qui commande le muscle releveur de la paupière supérieure (maintien tonique à l’état de veille) et plus accessoirement par le nerf facial (VII) qui commande les muscles frontal et malaire. Cette ouverture est aussi réalisée en partie par le relâchement du muscle orbiculaire [19, 31]. De plus, des fibres sympathiques issues du plexus carotidien viennent innerver les muscles tarsaux supérieur et inférieur, contribuant ainsi à l’ouverture tonique des paupières

La fermeture des paupières est assurée par les rameaux palpébraux du nerf auriculo-palpébral (issus du nerf facial) qui commandent le muscle orbiculaire de l’œil.

I.5. ANATOMIE FONCTIONNELLE

Les paupières protègent le segment antérieur de l’œil et plus spécialement la cornée contre les corps étrangers, les chocs, la lumière et la dessiccation.

Les glandes de Meibomius sécrètent, avec les glandes de Zeiss, la base lipidique lubrifiante de la phase externe du film lacrymal, limitent l’évaporation de celui-ci. Quelques glandes lacrymales accessoires peuvent aussi être présentes dans la conjonctive chez certaines espèces, tandis que chez d’autres c’est la glande de la membrane nictitante qui contribue, avec la glande lacrymale orbitaire, à la formation de la phase intermédiaire ou aqueuse du film lacrymal. Enfin les cellules à mucus secrètent les mucoprotéines qui forment la phase profonde du film lacrymal précornéen, contribuant à la stabilité de ce dernier (la mucine forme une interface entre la couche aqueuse et les cellules épithéliales hydrophobes par un effet tensioactif) [19, 27, 33].

Les paupières clignent de façon spontanée, automatique et périodique. Ces clignements chassent le liquide lacrymal vers le lac lacrymal et maintiennent constante et uniforme l’épaisseur du film lacrymal sur la cornée. Enfin ils permettent l’élimination des petites particules pouvant se trouver sur la cornée et la surface conjonctivale. Le film lacrymal est contenu dans le cul-de-sac conjonctival par les sécrétions graisseuses notamment des glandes tarsales qui l’empêchent de déborder le limbe palpébral [17, 31, 33]. La paupière supérieure étant plus mobile que la paupière inférieure, elle participe davantage au clignement palpébral.

Chez le chien, la fréquence de clignement est approximativement de 3 à 5 fois par minutes, il n’est pas rare chez le chien contenu d’observer une fréquence de clignement de 10 à 20 fois par minute. Une autre étude indique que la fréquence de clignement normale chez le chien est d’environ 12,4 par minute ; 66% de ces clignements sont incomplets [19].

De plus, le réflexe de fermeture des paupières permet de protéger le segment antérieur des éventuels traumatismes. Une fois fermées les paupières délimitent en avant de la cornée le lac lacrymal qui confère une protection mécanique et visuelle et permet une oxygénation de la cornée baignée par le liquide lacrymal [40].

La conjonctive est la plus exposée de toutes les muqueuses. Ses fonctions primaires sont d’éviter la dessiccation de la cornée, d’augmenter la mobilité des paupières et du globe et de former une barrière contre les micro-organismes et les corps étrangers grâce à sa richesse en lymphonodules (ce dernier rôle a son importance si l’on considère que les sacs conjonctivaux hébergent une flore microbienne dans laquelle il y a des pathogènes potentiels) [19].

L’ouverture de la fente palpébrale (longue d’environ 33mm chez les chiens de races moyenne à grande et d’environ 39mm chez les races à fente palpébrale large) est déterminée par les paupières ainsi que les ligaments des canthus médial et latéral et les attaches musculaires. La forme de la fente palpébrale dépend aussi du rapport du globe oculaire à l’orbite : un globe oculaire de petite taille, situé dans une orbite profonde induit une fente palpébrale étroite, alors que l’inverse induit une fente palpébrale large. La membrane nictitante participe à la protection de la conjonctive et de la cornée par ses mouvements, actifs ou passifs, sur la surface cornéenne. Cette membrane nictitante contient la glande lacrymale accessoire, importante pour la formation de la partie aqueuse du film lacrymal [19, 51].

II. PLAIES ET TUMEURS PALPEBRALES CHEZ LE CHIEN

II.1. PRISE EN CHARGE DES PLAIES PALPEBRALES

Les lacérations palpébrales sont consécutives à des morsures ou blessures dues à des accidents de la voie publique. Les lacérations palpébrales doivent être traitées le plus rapidement possible, même si elles ne représentent pas, en général, le même degré d’urgence que d’autres interventions oculaires (perforation cornéenne par exemple). Lors de traumatisme palpébral, le globe oculaire doit être examiné attentivement afin d’écarter d’éventuelles lésions. Dans le cas où la région nasale des paupières est atteinte, un examen approfondi des points et canalicules lacrymaux doit être mené. On procède à un examen palpébral statique (profondeur et étendue de la plaie), puis à un examen palpébral dynamique (pour écarter un défaut d’occlusion ou un ptôsis). Toute lacération palpébrale doit être réparée, en particulier si le bord palpébral est concerné. Si la réparation n’est pas effectuée, la protection du globe peut être affectée. La première conséquence est un clignement inefficace et une exposition de la cornée. Toutefois, les chiens réussissent habituellement à maintenir une répartition homogène du film lacrymal jusqu’à l’intervention chirurgicale (par une production lacrymale normale ou augmentée et une adaptation des mouvements de la membrane nictitante).

Avant la chirurgie, les tissus endommagés doivent être protégés par l’application d’une pommade ophtalmique antibiotique ; l’œdème post-traumatique peut être réduit par l’application de compresses froides. Une antibiothérapie systémique doit être initiée le plus rapidement possible après le traumatisme. Dans les cas aigus, un anti-inflammatoire non stéroïdien donné par voie systémique peut s’avérer efficace dans la réduction de l’œdème.

Un nettoyage délicat et une irrigation complète des tissus lésés et de la surface oculaire doivent être effectués. Lors de la préparation des paupières pour la blépharoplastie, il est important de ne pas enlever de tissu sain ; un débridement minimal doit être effectué par scarification des bords nécrosés ; les bords entaillés sont redécoupés au minimum afin de les lisser.

Les paupières sont des structures très vascularisées avec une grande capacité de cicatrisation et de résistance aux infections ; il est donc inhabituel de rencontrer des

avulsées presque dans leur totalité peuvent être réparées avec succès par simple suture, effectuée le plus tôt possible après le traumatisme, les ramenant à leur position de départ [52, 33, 27, 16].

La réparation palpébrale doit obéir aux règles suivantes :

• Les résultats les plus satisfaisants et les plus solides sont obtenus par une cicatrisation en première intention ;

• L’alignement du bord libre doit être parfait afin de restaurer la fente palpébrale ;

• La place des canthi doit être vérifiée ; on doit les repositionner lors de modifications de la sangle horizontale ;

• La suture doit concerner chaque lamelle (une suture conjonctivo-tarsale et une suture cutanée) si la perte tissulaire est importante ; le muscle orbiculaire ne nécessite pas de suture ;

• Les nœuds de sutures doivent se trouver à distance du bord libre de la paupière (nœud à point enfoui pour la lamelle postérieure, point de bottine pour la lamelle antérieure) ;

• Les points et les canalicules lacrymaux sont respectés et réparés si

nécessaire ;

• Les déficits de taille importante nécessitant une blépharoplastie au moyen de

lambeaux ou de greffes impliquent une protection de la cornée et un traitement topique jusqu’à ce que la reconstruction palpébrale soit achevée.

Il est primordial de réaliser une apposition très précise des berges de la plaie. Si la suture des paupières n’est pas parfaite (horizontalement et verticalement) et qu’une lagophtalmie apparait, cela peut entraîner une kératite secondaire d’exposition. Lors de la convalescence, un tissu cicatriciel peut se former et conduire à un entropion ou un ectropion secondaires. Dans le cas de cicatrisation par seconde intention, le tissu de granulation peut venir au contact de la cornée et provoquer une kératite ou un ulcère cornéen.

Les plaies de la lamelle antérieure sont sans conséquences graves car leur cicatrisation même granuleuse est efficace et rarement chéloïdienne sur les paupières. Les plaies de la lamelle postérieure s’avèrent, à l’inverse, de caractère plus sérieux si la cicatrisation est mal contrôlée [11, 16, 39].

II.2. LES TUMEURS PALPEBRALES CHEZ LE CHIEN

Les tumeurs palpébrales du chien se rencontrent assez fréquemment en pratique courante. Elles sont habituellement traitées par une exérèse chirurgicale.

Les tumeurs les plus fréquentes sont les tumeurs des glandes sébacées, les papillomes et les mélanomes. Selon une étude menée sur 202 chiens atteints de tumeurs palpébrales, les tumeurs précitées représentent 82% des tumeurs rencontrées (J.B. Krehbiel et R.F. Langham [26]). La majorité des tumeurs palpébrales sont des tumeurs bénignes (73,3% contre 26,7% de tumeurs malignes) ; les tumeurs malignes ont tendance à être localement envahissantes mais elles ne métastasent pas et récidivent rarement. Cependant, les adénocarcinomes sébacés, les carcinomes épidermoïdes, les mélanomes malins et les hémangiopéricytomes sont connus pour récidiver après exérèse chirurgicale. La classification histologique et la fréquence de chaque type tumoral sont présentées dans le Tableau 1.

Dans le cadre de cette étude de 202 cas [26], on observe, lors d’exérèse chirurgicale, un pourcentage plus important de tumeurs situées sur la paupière supérieure (40,2%) que de celles situées sur la paupière inférieure (30,2%). Les tumeurs des glandes sébacées et les mélanomes ont été plus souvent observés sur les paupières supérieures, alors que les histiocytomes ont été observés sur les paupières inférieures. Seulement 4% des tumeurs concernent les canthus médial ou latéral.

Une fréquence plus élevée, statistiquement significative, de tumeurs palpébrales a été observée chez les Boxers, les Colleys, les Cockers Spaniels, les Springers Spaniels, les Beagles, les Huskies et les Setters Anglais, tandis que les Bergers Allemands sont nettement moins touchés par les tumeurs palpébrales, si on les compare à une population normale (les chiens de race pure présentent un risque plus élevé de développer des tumeurs palpébrales en comparaison des chiens croisés).

L’âge moyen des chiens présentant des tumeurs palpébrales est de huit ans, alors que l’histiocytome se rencontre plutôt chez les jeunes chiens (âge moyen 3,5 ans) [11, 16, 26, 53, 43].

Adénome sébacé

L’adénome sébacé est la tumeur palpébrale la plus répandue chez le chien - la prévalence des tumeurs des glandes sébacées n’est pas surprenante si l’on considère l’importance des éléments glandulaires dans la paupière chez le chien -C’est une tumeur bénigne qui se développe à partir des glandes de Meibomius. Le plus souvent, seule une petite partie de la tumeur apparaît sur le bord palpébral et l’éversion de la paupière permet d’observer la base de la tumeur sur la face interne de la paupière. Cette tumeur peut devenir kystique ou se développer au-delà du bord palpébral à travers la conjonctive, causant une kératoconjonctivite et interférant avec le clignement des paupières.

Cette tumeur située sur la face conjonctivale de la paupière est souvent très pigmentée par de la mélanine (issue des mélanocytes de la jonction cutanéo-muqueuse). Son aspect microscopique révèle un arrangement multi lobulaire où des cellules sébacées prolifératives s’agglutinent en paquets séparés par du tissu conjonctif.

Le développement de ces tumeurs peut se compliquer de chalazion, par enserrement du canal excréteur des glandes de Meibomius. La chirurgie donne d’excellents résultats en fonction de la taille de la tumeur [11, 16, 22, 26, 39].

Papillome

Le papillome est généralement superficiel et bien délimité ; il doit être enlevé si sa taille trop importante interfère avec la fonction palpébrale ou s’il irrite la cornée. Chez le jeune chien, il est souvent associé à des papillomes buccaux et régresse assez souvent spontanément.

Cette tumeur est caractérisée par des modifications histologiques de dyskératose, d’acanthose et d’hyperkératose. L’analyse histologique montre des projections papillaires faites de tissu conjonctif entouré d’épithélium squameux prolifératif. Le derme est le plus souvent peu altéré, mais présente une néo-vascularisation pouvant conduire à une hémorragie secondaire.

Elle est sensible à la cryothérapie. La simple cautérisation étant fréquemment suivie de récidive, on doit procéder à une résection de la paupière dans toute son épaisseur, résection plus ou moins étendue selon la dimension de la tumeur. Toute technique essayant de préserver le bord libre de la paupière laisse fatalement un fragment de papillome qui se développera ultérieurement [11, 16, 22, 26, 39].

Mélanome

Les mélanomes des paupières chez le chien sont habituellement superficiels, bien délimités et de couleur foncée. De caractère bénin, ils apparaissent le plus souvent chez les chiens âgés de races à robe foncée. Ce type tumoral est à croissance lente et peut être multiple, il est rencontré le plus souvent près du bord palpébral.

Certains mélanomes sont pédiculés, cependant la majorité de ces tumeurs sont des nodules dermiques bien délimités. La forme bénigne est composée de nodules superficiels bien délimités dont les cellules contiennent un taux variable de mélanine ; cette forme ne présente pas de caractéristique invasive, ni d’anisocariose ou d’anisocytose. Une inflammation et une ulcération concomitantes sont rarement rencontrées dans cette forme. La forme maligne présente une densité cellulaire plus élevée et des bordures tumorales mal délimitées. La différenciation cellulaire est restreinte et les mitoses très fréquentes ; la quantité de pigment contenu dans cette forme est souvent moins importante que dans la forme bénigne [11, 21, 22, 26, 39].

Adénocarcinome sébacé

L’adénocarcinome est cliniquement identique à l’adénome sébacé, mais se rencontre beaucoup plus rarement. De taille plus importante que l’adénome, il présente une croissance plus rapide, ainsi qu’une diffusion plus importante aux tissus adjacents. L’analyse histologique révèle un pourcentage plus élevé de cellules prolifératives. Une hypervascularisation est souvent présente et une pigmentation peut apparaître associée à une prolifération de mélanocytes.

Bien que son étude histologique présente des caractéristiques qui suggèrent une malignité (chromatine en motte et activité mitotique intense), il ne semble pas métastaser [8, 22, 26, 39].

Histiocytome

L’histiocytome se rencontre très fréquemment chez le jeune en croissance ; sa spécificité étant un développement rapide. Sa taille est habituellement de moins d’1cm de diamètre ; son aspect est rose et glabre. Ce nodule alopécique régresse souvent spontanément au bout de quelques semaines [11, 22, 39].

Fibrosarcome

Carcinome épidermoïde

Le carcinome épidermoïde est une tumeur palpébrale très rare chez le chien. Il se présente généralement comme une tumeur proliférative ou ulcérative.

A l’analyse histologique le carcinome épidermoïde du chien est similaire à celui rencontré chez le chat et le cheval. On observe des cordons cellulaires d’infiltration. Les cellules néoplasiques sont habituellement polymorphes avec des noyaux de taille importante pouvant présenter de multiples nucléoles et une chromatine dense [3, 22].

Les pseudotumeurs sont des processus inflammatoires prolifératifs qu’il est difficile de différencier des tumeurs réelles. Elles se présentent habituellement sous la forme de masses sous-cutanées responsables d’une distorsion palpébrale. Le traitement adéquat est l’excision chirurgicale [51].

Lorsqu’il s’agit de tumeurs, il y a toujours une considération esthétique, cependant dans les cas de tumeurs accompagnées d’irritation cornéenne, de lagophtalmie, d’hémorragie ou lorsque l’on soupçonne une malignité, le traitement devient alors primordial. Dans tous les cas, la mise en œuvre thérapeutique est plus facile si la tumeur est de petite taille, c’est pourquoi il est conseillé d’intervenir le plus rapidement possible.

Les tumeurs à croissance rapide ou largement pigmentées subissent une exérèse large conduisant le plus souvent à une blépharoplastie reconstructrice [33].

L’exérèse tumorale doit être suivie d’une analyse histopathologique, en examinant les marges d’exérèse, pour s’assurer que celle-ci est complète. Si l’analyse histopathologique révèle une exérèse incomplète dans le cas d’une tumeur maligne, une nouvelle intervention chirurgicale est nécessaire [26].

TABLEAU 1 : CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE ET FREQUENCE (%) DES TUMEURS PALPEBRALES CHEZ LE CHIEN

TYPE TUMORAL N=202a(%) N=200b(%) Adénome sébacé Papillome Adénocarcinome sébacé Mélanome bénin Mélanome malin Histiocytome Mastocytome Carcinome à cellules basales Carcinome épidermoïde Fibrome Fibropapillome Lipome Autres tumeurs Tumeurs indéterminées 28.7 17.3 15.3 12.9 7.9 3.5 2.5 2.5 2 2.1 1 1 3 0.5 60 10.6 2 17.6 2.8 1.6 1 1.2 1 1 1.2 Tumeur bénigne Tumeur maligne 73.3 26.7 87.8 8.2 a

données de Krehbiel, J.D., et Langham : Eyelid neoplasms of dogs dans Am. J. Vet. Res., 1975 [26].

b

données de Roberts, S.M., Severin, G.A., et Lavach, J.D. : Prevalence and treatment of palpébral neoplasms in the dog : 200 cases (1975-1983) dans J. Am. Vet. Med. Assoc., 1986 [43].

III. CHIRURGIE PLASTIQUE DES PAUPIERES

Les déficits palpébraux induits lors de traumatismes ou d’exérèse tumorale nécessitent souvent une reconstruction palpébrale à partir des tissus adjacents afin d’obtenir un résultat tant fonctionnel qu’esthétique. Lors de traumatisme des paupières, la reconstruction peut être immédiate ou reportée. Lors d’exérèse tumorale, la blépharoplastie est réalisée immédiatement, cependant une deuxième intervention est parfois nécessaire par la suite. Suite à une blessure ou une cryothérapie, il est préférable d’attendre entre quatre et six semaines avant d’effectuer une blépharoplastie, ceci permet d’intervenir lorsque la contraction cicatricielle des tissus est présente et ainsi de choisir un type de plastie adapté [48].

Le plateau tarsal est une structure palpébrale très importante en matière de chirurgie. C’est un support du bord palpébral qui permet de stabiliser la réparation d’un déficit de pleine épaisseur et assure une apposition correcte de la peau et de la conjonctive [33].

La richesse vasculaire des paupières peut conduire à un important œdème post-traumatique, mais elle permet aussi une cicatrisation rapide des traumatismes, qu’ils soient spontanés ou chirurgicaux. Une chirurgie reconstructrice est envisageable dans un délai de quelques jours après le traumatisme palpébral. De plus, compte tenu de cette vascularisation abondante, les paupières sont tolérantes vis-à-vis des différences de températures, ce qui permet d’utiliser la cryothérapie dans certains cas [33].

La conjonctive est une structure cicatrisant très rapidement ; beaucoup de plaies conjonctivales cicatrisent donc spontanément sans sutures préalables. Lors d’abrasions ou de plaies chirurgicales de petite importance, la conjonctive cicatrise en vingt quatre à trente six heures grâce aux mitoses des cellules épithéliales. Lors de plaies plus étendues, une cicatrisation par seconde intention se réalise en quatre à sept jours [33].

III.1. PREPARATION CHIRURGICALE

III.1.1 Matériel chirurgical

Lors de plaies ou de tumeurs palpébrales, une résection complète des tissus lésés ou anormaux doit être réalisée, cependant il faut préserver au maximum les tissus sains environnants.

L’utilisation de matériel adapté à la chirurgie palpébrale doit être systématique ; des pinces de Bishop-Harmon et d’Adson-Brown sont utilisées pour la manipulation, respectivement, du tissu conjonctival et du tissu cutané, ainsi que des pinces Mosquito sans dents ; des ciseaux de Mayo et des ciseaux de Metzenbaum droits et courbes sont aussi utiles [2,10]. Un manche de bistouri de Bard-Parker avec des lames N°11 et 15 est utile pour les incisions du pl an cutané ou de pleine épaisseur car les incisions faites aux ciseaux écrasent les tissus et créent des berges qui ne sont pas perpendiculaires. Bien que ces instruments soient utilisés en chirurgie générale, il est indispensable de les employer pour effectuer les corrections les plus grossières afin de préserver les instruments de microchirurgie [2, 51].

De petits ciseaux à dissection tels que les ciseaux mousses de Severin-Stevens sont utiles lorsque la technique chirurgicale requiert une dissection conjonctivale.

Une plaque à paupières de Jaeger ou un abaisse langue stérile permet de stabiliser la paupière et protéger la cornée lors de l’incision palpébrale. Une pince à chalazion de Desmarres permet de contrôler l’hémostase en même temps qu’elle assure une contention large de la paupière, son utilisation est intéressante lors d’interventions à proximité du limbe palpébral [23, 55].

Un porte-aiguille à mors fins tel que le porte-aiguille de Castroviejo est nécessaire pour suturer le plan conjonctival.

Le crochet de Worst est utilisé dans la reconstruction des voies lacrymales.

Les instruments destinés à la chirurgie palpébrale doivent ainsi être à la fois petits (suffisamment maniables et précis) et résistants (chirurgie d’un tissu élastique mais kératinisé).

Enfin, un système optique grossissant (un grossissement x3 ou x5 est suffisant) tel qu’un microscope opératoire ou, à défaut, des lunettes loupes peut aider à placer les sutures palpébrales très fines. Une lampe chirurgicale autofocus peut aussi aider à

III.1.2. Préparation du patient

Une manipulation délicate des tissus lors de la préparation du patient est essentielle. Du fait de la finesse, de la mobilité et de la richesse vasculaire des paupières, un œdème très important peut apparaître, même lors d’un traumatisme tissulaire mineur.

La préparation chirurgicale de l’œil a pour but d’éliminer la microflore du site chirurgical pour parer aux infections oculaires post-chirurgicales.

Une antibioprophylaxie locale est souvent mise en place de un à trois jours avant la chirurgie, lorsque cette dernière n’est pas réalisée en urgence. Le choix de l’antibiotique doit être fondé sur les résultats de culture et de sensibilité bactérienne ou, à défaut, sur une évaluation du micro-organisme le plus probable. Si une infection oculaire est présente, une antibiothérapie locale, voire systémique est mise en place avant la chirurgie pendant une période suffisante pour assainir l’œil. Les plaies palpébrales sont considérées comme contaminées, dans ce cas-là, l’antibiothérapie est administrée directement après la chirurgie. Les pommades ophtalmiques ne doivent pas être utilisées dans les 12 heures précédant la chirurgie car les excipients et les conservateurs de ces préparations antibiotiques peuvent être potentiellement irritants [23, 32, 33].

Cependant, afin d’éliminer le plus de micro-organismes possibles avant la chirurgie, on réalise une irrigation de l’œil et de ses annexes. Il est important d’utiliser une quantité de fluide adaptée (habituellement 10 à 15 ml) et de réaliser un lavage par irrigation de la surface oculaire.

Une solution à 0,2% de polyvidone iodée est efficace dans l’élimination de la flore résidente de l’œil chez le chien, elle est donc utilisée pour le lavage pré-chirurgical de la conjonctive et de la peau des annexes de l’œil. La polyvidone iodée possède un large spectre d’activité et est très bien tolérée par les structures oculaires. Elle a cependant une activité résiduelle réduite et une efficacité diminuée en présence de matière organique. Les micro-organismes sont éliminés avec une solution de polyvidone iodée diluée à 1% ou 0,2%. Lors de la préparation chirurgicale, une solution à 1% est plus appropriée pour le nettoyage de la peau puisqu’il y a beaucoup de matière organique associée au tissu cutané ; une solution à 0,2% est adaptée à l’irrigation de la surface oculaire (conjonctive et cornée). La chlorhexidine

possède une activité résiduelle plus longue que la polyvidone iodée et est plus efficace en présence de matière organique, cependant cette solution antiseptique présente un risque d’irritation de la cornée et de la conjonctive ; elle n’est donc pas utilisée lors de préparation pour une chirurgie oculaire. De la même façon, la polyvidone iodée sous forme de savon ainsi que l’alcool ne doivent pas être utilisés à proximité des yeux car ils sont toxiques pour la cornée et l’irritation oculaire peut conduire à des automutilations [23, 32].

Il est impératif de raser les poils entourant l’œil afin de préparer la surface chirurgicale. La coupe des poils et des cils aux ciseaux est préférée à la tonte pour minimiser le prurit postopératoire. Les ciseaux peuvent être enduits de vaseline ou de pommade pour que les poils et les cils ne tombent pas sur l’œil. Certains chirurgiens préfèrent tondre les poils vingt quatre heures avant la chirurgie afin de réduire l’inflammation des paupières qui peut être causée par la tonte. Si les tissus sont manipulés délicatement, la tonte peut être réalisée immédiatement après l’induction anesthésique, juste avant la chirurgie. Lors de la tonte, la peau doit être étirée délicatement et la tondeuse est passée, sur la paupière, en sens inverse de la pousse des poils. La préparation peut être complétée par un rasage dans le sens du poil avec une lame de bistouri N° 40.

Un protecteur cornéen peut être placé sous les paupières lors de la tonte et du nettoyage des tissus péri-oculaires. Il peut être lubrifié (gel hydrophile) pour faciliter sa mise en place et hydrater la cornée.

La surface de poils à tondre varie en fonction de la nature de l’intervention mais doit être, dans tous les cas, supérieure de 2cm environ à la surface qui sera délimitée par le champ chirurgical [32, 51].

Le chirurgien doit porter des gants stériles (en latex) pendant la préparation chirurgicale.

Après la coupe des poils, l’aire chirurgicale est irriguée avec du sérum physiologique à température ambiante. Il ne faut absolument pas frotter la peau lors du nettoyage pour ne pas l’endommager, dans le cas contraire, un gonflement et une irritation peuvent compliquer la chirurgie ou aboutir à une automutilation post-chirurgicale. La peau de la paupière est alors nettoyée à l’aide d’une solution à 1% de polyvidone iodée et de sérum physiologique alternativement. La peau des paupières est

solution antiseptique ; en déroulant un cercle centrifuge. Les paupières sont désinfectées trois fois de cette manière. L’œil situé face à la table chirurgicale doit être surélevé pour éviter que les fluides de désinfection entrent dans cet œil. Des serviettes absorbantes sont placées sous la tête du patient afin de collecter les fluides d’irrigation et de désinfection.

Une fois les paupières désinfectées, le protecteur cornéen est enlevé et la cornée et les culs-de-sacs conjonctivaux sont rincés avec la solution de polyvidone iodée à 0,2%. Un coton-tige stérile imbibé de cette solution antiseptique est passé dans le fornix et à l’arrière de la membrane nictitante tout en veillant à ne pas frotter la cornée. Enfin la conjonctive et la cornée sont rincées par du sérum physiologique [32].

Les paupières sont séchées avec de la gaze stérile avant de placer le champ chirurgical, troué en son centre, que l’on suture à la peau en périphérie des paupières, afin d’éviter de placer des pinces à champ traumatisantes [13, 32].

Le patient est placé sur la table chirurgicale, en décubitus latéral, la tête à proximité du bord de la table. Lors de chirurgie unilatérale l’œil adelphe à l’œil opéré est protégé par un gel lubrifiant, appliqué immédiatement après l’induction anesthétique [23, 32].

III.2. GESTION PERI ET POST CHIRURGICALE

III.2.1. Anesthésie et analgésie

Le protocole décrit est le protocole standard mis en place pour l’anesthésie d’un chien sain, sans affections rénales ou cardiovasculaires. La prémédication se fait avec de l’acépromazine à 0.05mg/kg par voie intraveineuse. L’induction anesthésique se fait par une injection intraveineuse de propofol et la maintenance de l’anesthésie au moyen d’isoflurane délivrée sous forme gazeuse avec de l’oxygène en circuit réinhalatoire ou non réinhalatoire selon la taille de l’animal (respectivement pour les chiens de plus de 10kg et pour ceux de moins de 10kg) [29].

La morphine induit une bonne analgésie avec une durée d’action assez longue. Elle est indiquée dans le cas de douleurs sévères et sa dose chez le chien varie de 0,04

à 0,2mg/kg selon la taille de l’animal (il faut diminuer les doses chez les chiens de grande taille), en injection intraveineuse. Elle est administrée juste avant l’induction anesthésique.

Afin d’assurer un réveil agréable et de réduire le risque de traumatisme post-opératoire, l’administration d’un tranquillisant tel que l’acépromazine est bénéfique dans de nombreux cas. Lors d’utilisation postérieure à l’anesthésie, la dose intramusculaire d’acépromazine est de 0.05 à 0.1mg/kg ; cette dose peut être inférieure à celle utilisée en prémédication.

Le butorphanol est un analgésique à action centrale pouvant être utilisé avec ou sans tranquillisation lors de douleurs légères à modérées. La dose habituelle chez le chien est de 0.1 à 0.4mg/kg en voie sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse. Enfin, les anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens peuvent être administrés pour limiter l’œdème post-chirurgical et donc l’inconfort [33].

III.2.2. Traitement post-chirurgical

Le traitement post-chirurgical de base lors de chirurgie palpébrale reconstructrice se réalise avec une couverture antibiotique par une pommade topique à appliquer trois à quatre fois par jour pendant sept à dix jours.

Afin de réduire l’œdème palpébral post-chirurgical, des compresses froides peuvent être appliquées sur l’œil pendant les vingt-quatre premières heures suivant l’intervention.

Les automutilations sont évitées grâce au port de la collerette (ou collier élisabéthain), à la sédation de l’animal ou à la mise en place d’un bandage sur l’œil. La collerette est le plus souvent laissée en place jusqu’au retrait des points, dix à quatorze jours après la chirurgie. Elle évite ainsi un retrait prématuré des points. Un inconfort oculaire doit être surveillé pendant les premières heures après la chirurgie ; s’il apparaît (blépharospasme et épiphora), un examen clinique ainsi qu’un test à la fluorescéine doivent être effectués pour vérifier l’intégrité cornéenne [33, 51].

III.3. TECHNIQUES CHIRURGICALES

Les déficits palpébraux, induits lors de traumatismes ou d’exérèse tumorale, nécessitent souvent une reconstruction palpébrale à partir des tissus adjacents afin d’obtenir un résultat tant fonctionnel qu’esthétique.

Lors de traumatisme des paupières la reconstruction peut être immédiate ou reportée. Lors d’exérèse tumorale la blépharoplastie est réalisée immédiatement, cependant une deuxième intervention est parfois nécessaire par la suite [48].

Techniques de suture

Lors de reconstruction palpébrale après une plaie ou une exérèse tumorale, les sutures se font sur deux plans : tarso-conjonctival et cutané.

Le plan conjonctival est suturé par du fil résorbable de petit diamètre (de 5-0 à 9-0 selon la taille de l’animal, les instruments chirurgicaux utilisés et la compétence du praticien).

Le plan cutané est suturé par des points simples de fil non résorbable de 4-0 à 6-0. Une aiguille sertie, de section triangulaire si possible, quart de cercle est utilisée. La soie est très souvent choisie pour les sutures cutanées du fait de sa manipulation aisée, de la solidité qu’elle confère aux nœuds. Du fait de la douceur de la soie, ses chefs présentent moins de risques de blessure de la cornée ; de plus,

Staphylococcus epidermidis adhère moins à la soie qu’aux sutures de nylon.

Certains chirurgiens préfèrent cependant utiliser des sutures de polypropylène ou de nylon pour l’apposition des berges cutanées car ils provoquent une réaction tissulaire minimale par rapport à la soie.

La conjonctive palpébrale est suturée en premier, par un surjet simple ou des points simples en veillant à enfouir les nœuds pour ne pas irriter la cornée.

La première suture cutanée est placée au bord palpébral pour permettre une apposition anatomique précise, elle peut être réalisée par le point en 8 ou le point de bottine. Ces deux types de point réduisent les risques de traumatisme pour la cornée puisqu’ils placent le nœud à distance du bord palpébral tout en permettant un alignement de ce dernier.

Le point de bottine se réalise en 6 coups d’aiguille. L’aiguille est insérée à 5mm du bord palpébral, entrant dans la paupière, elle ressort dans la plaie puis entre dans la berge opposée de la plaie et ressort à la face extérieure de la paupière. Le troisième coup d’aiguille se réalise en piquant dans l’épaisseur de la paupière afin de faire

émerger l’aiguille d’une glande de Meibomius. La quatrième étape est faite en entrant l’aiguille dans la glande de Meibomius de la berge opposée (le fil de suture se trouve dans l’épaisseur de la paupière : la suture ne doit jamais traverser la paupière de part en part et donc se trouver au contact de la cornée), puis elle ressort à la face extérieure de la paupière et finit le point avec deux coups d’aiguille parallèles aux premier et deuxième coups d’aiguille (cf. figure 4).

Le point en 8 se réalise en 4 coups d’aiguille. Le premier coup d’aiguille se fait à 3mm du bord palpébral - à la jonction du limbe et du tissu palpébral cutané - et ressort sur le bord de la plaie. Le deuxième coup d’aiguille entre dans le bord opposé

de la plaie en passant à travers une glande de Meibomius, puis émerge d’un orifice

d’une glande de Meibomius sur le bord palpébral. Le troisième coup d’aiguille entre dans le limbe par l’orifice d’une glande de Meibomius (située du même côté de la plaie que le premier coup d’aiguille), et ressort dans la berge de la plaie par la glande

de Meibomius. Ainsi le fil de suture est visible sur le limbe. Enfin, le quatrième coup

d’aiguille est parallèle au premier, entrant dans le bord opposé de la plaie et sortant à travers la peau à la jonction du limbe et du tissu palpébral cutané (cf. figure 4).

Le reste de l’incision cutanée est suturé par des points simples, la distance entre deux points ne doit pas dépasser 1.5 à 2mm. Les deux chefs du point de bottine, ou du point en 8, peuvent être incorporés au nœud de la première suture afin d’éviter qu’ils touchent la cornée [23, 50].

III.3.1. PLAIES PALPEBRALES

D’éventuelles blessures sur le globe doivent être évaluées et réparées, si possible, avant de réparer la plaie palpébrale.

Les plaies palpébrales doivent toujours être suturées même dans les cas ou nous intervenons plus de huit heures après le traumatisme. Le parage doit être fait à minima ; en effet les résultats post-chirurgicaux sont meilleurs lors de réapposition de structures palpébrales sévèrement endommagées, par rapport à l’excision de tissus lacérés et la réalisation de blépharoplastie reconstructrice. Cependant certains traumatismes accompagnés de pertes tissulaires importantes doivent faire l’objet d’une reconstruction chirurgicale, immédiate ou reportée selon l’état du patient. Dans ce cas les techniques de blépharoplasties mises en œuvre sont identiques à celles réalisées lors d’exérèse tumorale large (voir III.3.3.4.) [51].

III.3.1.1. Plaies perpendiculaires au bord palpébral

Il est conseillé de convertir les plaies perpendiculaires au bord palpébral en déficits en V qui n’incluent pas plus d’un tiers de la longueur du bord palpébral. Ceux-ci sont ensuite suturés directement. Si plus d’un tiers du bord palpébral est manquant, un simple lambeau d’avancement pédiculé peut être nécessaire ou toute autre procédure reconstructrice (voir III.3.3.4.).

Technique.

Il peut s’avérer judicieux de parer les bordures de la plaie et tout particulièrement les bords palpébraux ; ce geste doit se limiter au tissu contaminé ou dévitalisé de façon évidente. Un parage extensif (semblable à celui appliqué à de nombreuses autres plaies sur le corps) enlèverait la majorité du tissu palpébral normal qui doit être préservé pour assurer le fonctionnement normal des paupières. La vascularisation développée des paupières permet la préservation des tissus.

Lors d’une plaie palpébrale de pleine épaisseur, la suture doit être effectuée en deux plans. Une suture de la conjonctive et de la peau, qui sont plus élastiques que la couche musculaire de la paupière, peut permettre au remodelage de la paupière de compenser la majorité de la perte tissulaire. L’identification des couches tissulaires et la mise en place de sutures adaptées sont grandement facilitées par l’usage d’une loupe grossissante qui agrandit deux à trois fois.

La conjonctive est suturée par un surjet simple à l’aide de fil résorbable 6-0 ou 7-0. La suture conjonctivale sera initiée au fond de la plaie, le plus loin possible du bord palpébral et en se dirigeant vers le limbe. En travaillant depuis la face antérieure de la conjonctive les points peuvent être enfouis dans le tissu conjonctif, de manière à ce qu’ils n’irritent pas la cornée. La ligne de suture conjonctivale doit se terminer à hauteur du tarse, niveau où la conjonctive ne peut plus être aisément séparée des tissus sous-jacents. Bien que ces sutures traversent l’épaisseur de la conjonctive, on observe rarement un problème d’ulcération de la cornée ; la mise en place d’un surjet inverti protège la cornée.

La première suture cutanée est mise en place sur le bord palpébral. Une apposition parfaite du bord palpébral est essentielle pour le fonctionnement normal de la

paupière. De la soie non-résorbable 4-0 ou 6-0 peut être utilisée pour la peau. La plupart des chirurgiens ophtalmologistes préfèrent la soie car elle entraîne moins de risques de blessure de la cornée si, par hasard, l’un des chefs laissé long, venait à frotter la cornée. L’apposition des deux berges de la plaie au bord palpébral se fait soit par un point simple soit un point de bottine (ou un point en 8), cependant le second type de point est préféré, ceci pour un souci de sécurité vis-à-vis de la cornée. Le reste de l’incision cutanée est suturé à l’aide de points simples (cf. figures 4 et 5).

Suivi post-chirurgical

Une pommade ophtalmique antibiotique ou un collyre antibiotique sont appliqués localement toutes les six à huit heures jusqu’au retrait des points cutanés, dix à quatorze jours après l’intervention.

Une collerette est mise en place pour éviter les automutilations après l’intervention. La collerette doit aller jusqu’au bout de la truffe afin de protéger les yeux de façon efficace. Elle évite ainsi un retrait prématuré des points [11, 13, 30].