Étude exploratoire de l'évolution des stratégies d'adaptation lors d'un traitement psychopharmacologique du trouble-panique

CHRISTIANE CHALFOUN

Ui-ÉTUDE EXPLORATOIRE DE L’ÉVOLUTION DES STRATÉGIES D’ADAPTATION LORS D’UN TRAITEMENT PSYCHOPHARMACOLOGIQUE DU TROUBLE-PANIQUE

Mémoire

présenté

à la Faculté des études supérieures

de l’Université Laval

pour l’obtention

de grade de maître en psychologie (M.Ps.)

École de Psychologie

Faculté des Sciences Sociales

UNIVERSITÉ LAVAL

AVRIL 1999

Ce mémoire a pour objectif d’étudier de façon exploratoire l’évolution des stratégies d’adaptation lors d’un traitement psychopharmacologique pour le trouble panique avec agoraphobie (TP A). Pour ce faire, 10 participants présentant un diagnostic de TP A reçoivent une thérapie cognitivo-comportementale combinée à la prise de paroxétine pendant 15 semaines. À cinq reprises, ils complètent des questionnaires d’auto-évaluation dont deux questionnaires évaluant la nature et la fréquence des stratégies d’adaptation. Les résultats révèlent, parallèlement à l’amélioration thérapeutique, une augmentation significative de la fréquence d’utilisation des stratégies résolution de problème planifiée et distanciation et une baisse significative de la stratégie évitement à travers le temps. Toutefois, aucune corrélation significative n’a été établie entre le changement thérapeutique et le changement dans les stratégies. Des études ultérieures permettraient de savoir jusqu’où il est important d’évaluer les stratégies d’adaptation lors d’un traitement psychopharmacologique du TPA et si elles jouent un rôle dans le mécanisme thérapeutique ou comme indice d’amélioration clinique.

Christiane ChalfounB.A. Candidate

Tanel Gauthier, Ph.D. Directeur de recherche

AVANTPROPOS

Certains rêves sont grandioses et ne pourraient voir le jour sans l’appui d’autrui. À tous ceux qui m’ont donné cette chance j’aimerais dire merci.

Merci à mon directeur de recherche, Docteur Janel Gauthier, pour son grand savoir et pour m’avoir accordé sa confiance tant sur le choix du projet que sur ma capacité à le mener jusqu’au bout.

Merci à Sébastien Simard pour sa patience, pour son sens de !’organisation, pour tout ce que qu’il m’a enseigné et surtout pour son soutien moral. Ta grande énergie et ta générosité m’ont permis d’apprivoiser deux choses: la recherche-clinique... et surtout moi- même!

Merci à Stéphane Bouchard de m’avoir fourni des ressources indispensables pour la réalisation de cette étude.

Merci à l’équipe exceptionnelle avec qui j’ai eu la chance d’avancer tant au plan du travail qu’au plan moral. Merci à Hans !vers pour sa créativité statistique et ses nombreux conseils pratiques. Merci à Annie Vallières, à Chantal Thibodeault et à Isabelle Pilote pour les nombreux éclats de rires et pour m’avoir souvent cédé l’ordinateur! Merci à Julie Turcotte qui a partagé avec un grand sourire mes différents états grognons ou chantants. Merci à Évelyne Matteau, Mylène Lévesque, Hélène Gagné et à Julie Bertrand pour les nombreux téléphones lors du recrutement.

Merci à mes amis Sébastien Simard (mon ange gardien), Malorie Toussaint-Lachance (ma jumelle astrale), François Darveau (pour avoir toujours cru en moi), Marie-Ève Monfette (ma complice), Stéphane Cantin (pour ses « excès » de bonne humeur et de danse) et à Frédéric Langlois, Stella Lachance, Jean-Philippe Chouinard, Jean-Pierre Arsenault, Hans !vers, Mélanie Champoux, Julie Bertrand et Louis Doyon pour tous les moments mémorables (dont le Psychow et les fameuses activités de plein air). Merci aussi à Isabelle Fortin, à Vincent Dubé, à Stéphane Delisle à Fred Desrosiers à Philipe et Marie-France Lamarche pour m’avoir fait explorer d’autres mondes (extra-psycho). Merci à Jean-François Gagnon pour

ses paroles encourageantes et apaisantes et surtout pour toutes ces douces émotions dont je ne saurais plus me passer.

Merci à mes parents pour m’avoir poussée à toujours avancer et pour m’avoir soutenue à travers mes angoisses, mes accès de frénésie et mes rêves d’adolescente, aussi fous puissent-ils être.

Enfin, merci aux participants sans qui cette étude n’aurait pu être réalisée. Merci pour votre grande confiance!

TABLE DES MATIÈRES

Page

RÉSUMÉ ... i

AVANT PROPOS ... ü TABLE DES MATIÈRES ... iv

INTRODUCTION GÉNÉRALE ... 1

Modèle transactionnel du stress et du coping... 1

Définition de l’adaptation ... 2 Fonctions de l’adaptation ... 2 L’adaptation : Un processus ... 3 Le trouble panique ... 5 Définition ... 5 Modèles étiologiques ... 6 Modèles médicaux ... 6 Modèles psychologiques ... 6

Stratégies d’adaptation pour la gestion du trouble panique ... ... 7

Étude de l’évolution des stratégies en tant que processus ... 8

Forces et limites de l’étude de Hoffart et Martinsen ... 9

Forces et limites de l’étude de Borden et al. (1991) et de l’étude de Cium e al., 1993 ... 9

Thérapie cognitivo-comportementale ... 11

Prise de Paroxétine ... 11

Problématique ... 11

ARTICLE ... 13

Résumé ... 13

Introduction ... 14

Forces et limites de l’étude de Hoffart et Martinsen 15

Forces et limites de l’étude de Borden et al. (1991) et de l’étude de Cium e al., 1993 16

Considérations méthodologiques 17

Prise de paroxétine et thérapie cognitivo-comportementale .... 18

Méthode ... 19

Recrutement et sélection des participants ... 19

Échantillon ... 20

Mesures cliniques ... 21

Mesures dépendantes ... 23

Procédure ... 26

Traitement ... 26

Pharmacothérapie et suivi médical ... 26

Suivi téléphonique ... 27

Thérapie cognitivo-comportementale ... 27

Thérapeute ... 28

Intégrité du traitement psychologique ... 28

Intégrité du traitement pharmacologique ... 28

Résultats ... 28

L’impact thérapeutique du traitement ... 28

Questionnaires d’auto-évaluation ... 29 Journaux d’auto-enregistrement ... 29 Signification clinique ... 29 Stratégies d’adaptation ... 30 Ways of Questionnaire ... 30 Inventaire de stratégies ... 30

Discussion. ... 31

Impact du traitement sur les variables cliniques ... 32

Évolution des stratégies d’adaptation ... 32

Changements significatifs entre l’évolution des stratégies et les effets thérapeutiques du traitement ... 33

Distanciation ... 33

Résolution de problème planifiée ... 33

Évitement ... 33

Références ... 36

Notes des auteurs ... 44

Tableau 1 ... 45 Tableau 2 ... 46 Tableau 3 ... 48 Tableau 4 ... 49 Tableau 5 ...:... 50 Tableau 6 ... 51 Tableau 7 ... 52 CONCLUSION GÉNÉRALE ... 53 ANNEXES ... 55

ANNEXE A: Échelles du Ways of coping ... 55

ANNEXE B: Questionnaire médical ... 57

ANNEXE C: Questionnaire d’auto-évaluation ... 63

ANNEXE D: Journaux d’auto-enregistrement ... 79

ANNEXE E: Ways of Coping Questionnaire ... 86

ANNEXE F: Inventaire de stratégies d'adaptation ... 91

INTRODUCTION GÉNÉRALE

Au cours des trois dernières décennies, la population nord-américaine pour qui le stress et l'anxiété font souvent partie du quotidien, a manifesté un intérêt prononcé pour le domaine de !,adaptation {coping). En effet, nombreux sont les exemples de la portée de cet intérêt dans les médias qui divulguent des consignes et suggèrent des stratégies sur la meilleure façon de gérer différentes sphères de la vie (travail, vie sexuelle, conflits familiaux, maladie, etc.) (Aldwin,

1994).

Plusieurs chercheurs se sont intéressés à Γimpact de l’emploi de certaines stratégies d’adaptation sur la gestion de stress. Ils ont observé que certaines stratégies ont un effet bénéfique permettant ainsi une meilleure adaptation à une situation anxiogène, mais ils ont également constaté que d’autres stratégies ont un effet néfaste provocant une détérioration de la santé mentale (Aldwin & Revinson, 1987; Bolger 1990; Carver & Scheier, 1994; Hoffart & Martinsen,1993; Vitaliano, Katon, Russo, Maiuro, Anderson, & Jones, 1987; Vollrath, Alnaes & Torgensen,1996). Cet effet néfaste peut aussi se manifester par l’apparition ou le maintien de troubles anxieux (e.g., trouble panique) (Borden, Clum, Broyles, & Watkins, 1988; Brown, & Cash, 1990; Cox, Endler, Swinson, & Norton, 1991; Roy-Byrne, et al. 1992; Vitaliano et al.,

1987).

Le but de ce travail consiste tout d’abord à présenter le modèle transactionnel du stress et de coping (Coyne & Lazarus, 1980; Lazarus, 1966, 1981; Lazarus, Averill & Opton, 1970; Lazarus & De Longis, 1983; Lazarus, Kanner & Folkman, 1980; cités dans Folkman, Lazarus, Dunkel-Schetter, De Longis, & Gruen, 1986; Lazarus & Folkman, 1984), ensuite à décrire en quoi consiste le trouble panique, puis à faire état de la littérature sur les stratégies d’adaptation pour le trouble panique, et finalement à faire état des résultats d’une recherche empirique qui a pour objectif d’étudier l’évolution des stratégies d’adaptation lors de la thérapie cognitivo- comportementale combinée à une pharmacothérapie (paroxétine) pour le trouble panique.

Modèle transactionnel du stress et du coping. .

Le modèle transactionnel du stress et du coping (Coyne & Lazarus, 1980; Lazarus, 1966, 1981; Lazarus, Averill & Opton, 1970; Lazarus & De Longis, 1983; Lazarus, Kanner & Folkman, 1980; cités dans Folkman et al. 1986; Lazarus & Folkman 1984), est l'un des plus utilisés actuellement pour la recherche portant sur l'adaptation. (Folkman, 1991). II a l'avantage d'inclure les sphères cognitives, comportementale, environnementale, physiologique et

comme un trait, ce qui implique l'étude de ce qui se passe dans un contexte spécifique évoluant à travers le temps. Ainsi, dans la vision transactionnelle, la réponse d'adaptation est enregistrée à plusieurs moments, à des intervalles réguliers, de façon à observer les changements à court et à long terme. Ces changements peuvent être causés par la personne ou par !'environnement qui s’influencent mutuellement et qui sont influencés par l'évaluation et la réévaluation de la situation stressante par l’individu. Le modèle transactionnel traite donc l'adaptation dans un contexte de transactions bidirectionnelles "personne-environnement". Le modèle transactionnel du stress et du coping (Lazarus & Folkman, 1984), a donné lieu à des centaines de publications. Il est donc intéressant de reprendre et expliquer certains concepts qui lui sont propres.

Définition de l'adaptation. Dans la théorie du stress et du coping, l'adaptation (coping) est définie comme "l'ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes dans la transaction individu-environnement qui menacent ou dépassent les ressources de l'individu (et qui sont donc perçues comme étant stressantes)"(Lazarus & Folkman, 1984, p. 141)

La définition de la théorie du stress et du coping parle d'adaptation en termes

"d'efforts". Une distinction importante doit être apportée ici entre les réponses impliquant des "efforts" et les réponses "automatiques". L'apprentissage de tâches nouvelles requiert des efforts et de la concentration. À force de pratiquer, l'exécution de cette tâche demande de moins en moins de concentration et d'efforts. Elle devient alors une réponse automatique, parce que l'habileté requise est acquise.¡ L'apprentissage de la conduite automobile illustre bien ce

processus. Ce processus s'applique de la même façon pour les stratégies d'adaptation utilisées face à une situation stressante. Lorsque la demande dans la transaction individu-environnement ne menace plus ou ne dépasse plus les ressources de l'individu ou qu'elle n'est plus perçue comme étant stressante, les habiletés acquises ne sont plus considérées comme étant des stratégies d'adaptation, mais comme des réponses automatiques ne causant pas de stress (Lazarus & Folkman, 1984).

Fonctions de l'adaptation. L'aspect multidimensionnel de l'adaptation dépend de la fonction qui lui est attribuée et de la situation dans laquelle elle est utilisée. En 1980, Lazarus et Folkman ont décrit deux principales fonctions de l'adaptation: la résolution de problème et la régulation de la détresse émotionnelle. Ces deux grandes catégories fonctionnelles sont ressorties et soulignées implictement ou explicitement suite à de nombreuses observations cliniques et grâce à des données empiriques recueillies en recherche (George, 1974; Pearlin, Menaghan, Lieberman, & Mullan, 1981; Pearlin & Schooler, 1978; White, 1974 cités dans Lazarus & Folkman, 1984).

La résolution de problème consiste d'abord à définir le problème, ensuite à générer des solutions possibles pour le régler, et finalement, à appliquer les solutions. Les stratégies d'adaptation adoptées visent, par la résolution de problème, à modifier une situation menaçante. La régulation émotionnelle quant à elle, consiste en des stratégies utilisées uniquement dans le but de diminuer l'intensité des émotions désagréables qui découlent de la situation menaçante. Elle semble être plus souvent employée lorsque l'évaluation de la situation amène à croire que rien ne peut être fait pour changer les conditions stressantes. Ces deux catégories ne sont pas mutuellement exclusives et s'influencent entre elles lors du processus d'adaptation (Folkman & Lazarus, 1985, 1988; Lazarus & Folkman, 1980). Comme le dénonce Bandura (1997, p.149), il serait donc simpliste de se contenter de dichotomiser le style de stratégies puisqu’une adaptation réussie nécessite habituellement de la résolution de problème ainsi que de la gestion de stress. De plus, il est rare qu’une personne ne puisse rien changer à une situation et n’avoir besoin que de la régulation émotionnelle. Ainsi, une personne pourra recourir à la fois à la résolution de problème et à la régulation émotionnelle dans une situation irrémédiable tel que devant l’obligation d’aller dans un salon funéraire bondé de gens alors qu’elle souffre de trouble panique avec agoraphobie. Folkman et Lazarus (1988), décrivent d’ailleurs, suite à de

nouvelles recherches, huit types de stratégies d’adaptation généralement employés en situation stressantes, et ce, par différentes populations (étudiants, couples): "coping confrontant", "distanciation", "auto-contrôle", "recherche de support", "acceptation de la responsabilité sociale", "échappement-évitement", "résolution de problème planifiée" et "réévaluation positive" (voir définitions à l’annexe A). Ces types de stratégies semblent mieux illustrer la complexité de l’éventail de stratégies d’adaptation employées par diverses populations non-cliniques.

L'adaptation: Un processus. D'après le modèle transactionnel du stress et du coping, le processus d'adaptation à une situation stressante s'effectue de façon continue. Le processus comprend: a) l'évaluation primaire, qui est la signification personnelle que donne l'individu à l'événement ("qu'est-ce que j'ai à perdre ou à gagner dans cette situation? "); b) l'évaluation secondaire, qui est l'évaluation des ressources disponibles pour l'individu pour effectuer l'adaptation ("que puis-je faire?"); et c) la réponse d'adaptation (choix des stratégies employées) qui découlent des évaluations primaire et secondaire (Lazarus & Folkman, 1984). De plus, l'évaluation et la réponse, qui causent des changements, sont elles-mêmes influencées par les ressources individuelles et environnementales de l'individu et les habiletés à les employer (Folkman, 1991). Les ressources individuelles incluent entre autres la santé et

l'énergie (ressources physiques), les croyances à propos de soi et du monde, (ressources psychologiques impliquant le contrôle perçu face à une situation), la motivation (valeurs,

objectifs visés), les habiletés de résolution de problèmes et les habiletés sociales. Les ressources environnementales regroupent pour leur part le support social et les ressources matérielles. Les contraintes individuelles et sociales (e.g., culture et valeurs incitant à refuser de l'aide disponible par peur d'avoir un statut de personne dans le besoin) et environnementales (e.g., demandes concurrentes pour une même ressource) et les habiletés inappropriées empêchent fréquemment d'utiliser des ressources qui sont par ailleurs disponibles (Lazarus & Folkman, 1984). Les caractéristiques de la situation telles que sa nature, son imminence, son degré d'ambiguité, sa durée influencent également le processus d'évaluation de cette situation (Folkman, 1991).

Le processus d’adaptation consiste donc en l'évaluation (primaire et secondaire) constante des divers changements se produisant entre la personne et !'environnement. L'évaluation et la réévaluation influencent par ailleurs la réponse d'adaptation. La réponse d'adaptation cause à son tour des changements qui sont réévalués et ainsi de suite. Ces changements peuvent être dus aux efforts de l’individu qui ont pour but de modifier !'environnement, à la signification attribuée à l'événement ou encore à une modification de !'environnement lui-même, mais qui est indépendante de l'individu en soi. La réponse d'adaptation peut par ailleurs varier pendant le déroulement d'une seule situation et d'une situation à l'autre (Folkman, 1991).

En résumé, lors de l'évaluation et de la réévaluation de la situation stressante, l'emploi des ressources, les expériences passées de l'individu au niveau psychologique, physiologique et social et les caractéristiques de la situation actuelle influencent !'interprétation personnelle de cette situation, la façon de s'y adapter et l'évaluation du résultat obtenu grâce à cette adaptation. Les différences individuelles au niveau de ces variables contribuent à expliquer pourquoi un même événement peut être perçu comme menaçant par un individu et comme un défi par un autre individu. Ainsi, une promotion au travail peut être vue comme une menace par un employé, mais comme l’atteinte d’un but par un autre.

Les auteurs de la théorie transactionnelle du stress et du coping suggèrent que les habiletés des individus à gérer des situations anxiogènes sont à observer, puisqu'elles

influencent directement l'évaluation de ces situations, la réponse d'adaptation et la capacité de répondre aux traitements administrés (Lazarus & Folkman, 1984). Ils soulignent également que la recherche sur l'adaptation en tant que processus, permet d'étudier s'il existe des patrons d'adaptation et s'il y a des changements au niveau de ces patrons pour un même type de situation.

Plusieurs chercheurs ont observé que les gens souffrant de trouble panique se distinguent de la population normale par la nature et la fréquence de Γ utilisation de leurs stratégies

d’adaptation. (Borden et al., 1988; Brown & Cash, 1990; Cox et al., 1991; Davey, Burgess, & Rasches, 1995; Roy-Byme et al, 1992; S andin & Chorot, 1993; Simard et al., 1996; Vitaliano et al., 1987; Vollrath & Angst, 1993). Voici une brève présentation de cette problématique afin de permettre une meilleure compréhension du rôle des stratégies d’adaptation utilisées pour y remédier.

Le trouble panique

Définition. L'attaque de panique est caractérisée par l'apparition inattendue et récurrente d'une peur intense ou d'un inconfort durant lequel différentes sensations physiologiques et

psychologiques surviennent brutalement. Le trouble panique est défini, premièrement, par la présence d'attaques de panique inattendues; deuxièmement, par la présence d'appréhension d'avoir une attaque de panique; et troisièmement, par la présence d'inquiétudes au sujet des conséquences possibles d'avoir une attaque de panique et/ou d'un changement significatif dans le comportement de la personne à cause des attaques de panique (American Psychiatrie

Association [APA], 1994). De plus, les gens souffrant du trouble panique rapportent

fréquemment une crainte de se retrouver seuls dans des situations où il pourrait être difficile de trouver du secours suite à une attaque de panique. Cette crainte amène l'individu à éviter une variété d'endroits et de situations et donc à développer de l'évitement agoraphobique.

Le trouble panique est l'un des troubles anxieux le plus prévalent et le plus rencontré en clinique (Weissman & Merikangas, 1986). En effet, entre 1.5% et 3.5% de la population est susceptible de vivre un épisode de trouble panique au cours de sa vie. Plus de la moitié de ces individus souffrent également d’évitement agoraphobique (APA, 1994). De plus, les risques de comorbidité psychiatrique sous forme de dépression, de suicide, d’anxiété généralisée, de phobies spécifiques et sociales, d’abus de drogues, d’alcool et de médicaments sont élevés. Ceci peut par ailleurs amener une détérioration du fonctionnement social, conjugal et professionnel (Markowitz, Weissman, Ouellette, Lish, & Klerman, 1989). Les personnes souffrant du trouble panique sont également de grands consommateurs de services en santé mentale. En effet, ils font appel à des services médicaux tels que les salles d’urgence et la consultation d’omnipraticiens, sept fois plus souvent que la population en général (Regier, Narrow, Rae, Manderscheid, Locke, & Goodwin, 1993). L'impact du trouble panique aux plans personnel et social est donc considérable et justifie des travaux de recherche

supplémentaires afin de développer des méthodes de traitement plus accessibles et moins coûteuses pour cette population (Association des Troubles Anxieux du Québec [ATAQ], 1996).

Modèles étiologiques

Il existe actuellement deux grands paradigmes de recherche et d'intervention sur le trouble panique: les modèles médicaux et les modèles psychologiques (Asnis & Praag, 1995; Bouchard & Gauthier, 1992)

Modèles médicaux. Les modèles médicaux postulent une dysfonction anatomique ou

neuroanatomique à l'origine du trouble panique. Certains modèles proposent que cette anomalie est génétiquement transmise (Torgersen, 1983) alors que d'autres tentent d'identifier une

anomalie physiologique dans certains systèmes de neurotransmission, notamment les systèmes noradrénergiques (Redmond, 1987), GABAergiques (Insel, et al., 1984) et sérotoninergiques (Kahn, Westenberg, & Moore, 1995). Ces modèles médicaux ont conduit à des traitements pharmacologiques reposant sur !'utilisation de benzodiazépines, d'antidépresseurs tricycliques, d'inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), ou d'inhibiteurs de la recapture de la sérétonine (ISRS) et agissant sur les principaux neurotransmetteurs responsables de la production et de la modulation de l'anxiété (Heninger, 1994).

Modèles psychologiques. Les modèles étiologiques psychologiques du trouble panique reposent principalement sur la relation entre les sensations physiologiques et l'attaque de panique. Plus particulièrement, ils s'appuient sur les réactions aux sensations physiologiques lors d'une attaque de panique. Les principaux modèles psychologiques (Bandura, 1988; Barlow, 1988; Clark, 1986) suggèrent que l’appréhension, les croyances dysfonctionnelles, la peur associée aux sensations corporelles, la perception d’efficacité personnelle et l’évitement agoraphobique sont des facteurs importants de l’apparition et du maintien du trouble panique. À cet effet, un nombre important de recherches propose de modifier les croyances

dysfonctionnelles associées à la panique afin d'obtenir des résultats thérapeutiques significatifs et de réduire le risque de rechute (Beck, 1988; Clark, 1988, 1993; Rapee, 1993). De plus, certains auteurs proposent que la perception d'efficacité personnelle à gérer l’anxiété influence les croyances dysfonctionnelles et que le niveau de ces dernières est lui-même fortement lié à l'appréhension (Bandura, 1988; Williams & Zane, 1989). Il est donc possible que les croyances dysfonctionnelles et la perception d'efficacité personnelle soient reliées à l’amélioration

thérapeutique et à la stabilité des gains thérapeutiques observées lors de la thérapie cognitivo- comportementale du trouble panique.

D’autres auteurs suggèrent, tel qu’il a été mentionné plus tôt, que les stratégies

d'adaptation naturelles inadéquates sont un facteur d'importance dans l'apparition et le maintien du trouble panique. La majorité de des études dans le domaine mesurent les stratégies en un seul

point dans le temps, ce qui signifie qu’elles fournissent peu d’informations quant à l’évolution des patrons des stratégies en tant que processus. Il est tout de même intéressant d’en rapporter les résultats qui fournissent des indices quant aux stratégies à étudier en tant que processus.

Stratégies d’adaptation pour la gestion du trouble panique

Les principales stratégies d’adaptation étudiées à un moment précis et pour lesquelles des tendances significatives sont observées dans la littérature chez la population souffrant du trouble panique sont 1’ évitement, la recherche de support social, la résolution de problème (annexe A) et la régulation émotionnelle.

L’évitement est une stratégie d’adaptation fortement utilisée pour la gestion de trouble panique. Toutefois, l’ensemble de la littérature soutient que cette stratégie est inadéquate pour gérer l’anxiété (Borden et al., 1988; Cox et al., 1991; Davey, Burgess, & Rasches, 1995;

Sandin & Chorot, 1993; Simard et al., 1996). Notons que l’emploi de substances telles l’alcool, les drogues, et les médicaments, également prédicteur de la détérioration mentale, est considéré comme une forme d’évitement (Dunkel-Schetter & Benett, 1990 cité dans Vollrath, Alnaes & Torgersen, 1996).

Les études concernant la recherche de support social montrent qu’il existe une relation positive entre cette dernière et les symptômes ou les troubles d’anxiété (Borden et al. 1988; Vitaliano, Russo, Carr, Maiuro, & Becker 1985; Vollrath & Angst, 1993).

Pour la résolution de problème, les études rapportent qu’il y a en général une relation négative entre les stratégies de résolution de problème et les symptômes de troubles mentaux ( Roy-Byrne et al., 1992; Vitaliano et al. 1987). D’autres rapportent de plus que la résolution de problème peut aider à diminuer les symptômes de dépression et d’anxiété en général (Aldwin & Revinson, 1987; Holahan & Moos, 1990 cité dans Vollrath et al., 1996). La résolution de problème semble donc moins présente dans le répertoire de stratégies utilisé pour la gestion du trouble panique, alors qu’elle semble adéquate pour pallier à ce trouble ainsi qu’à l’anxiété en général.

La régulation émotionnelle (e.g., pensée magique et contrôle de la tension), qui évoque entre autres le contrôle de ses émotions en étant centré sur ces dernières, semble être très utilisée mais elle est parcontre inefficace dans la gestion du trouble panique ( Brown & Cash, 1990; Roy-Byrne et al., 1992; S andin & Chorot, 1993; Vitaliano et al., 1987).

En résumé, ces études suggèrent que les stratégies néfastes sont employées plus fréquemment pour la gestion du trouble panique, alors que les stratégies adéquates le sont moins, à l’exception de la recherche de support social. De plus, Roye-Byrne et ses collaborateurs (1992) ont trouvé une relation entre le degré de détresse ou la sévérité des symptômes et Γ utilisation plus fréquente des stratégies inadéquates axées sur la gestion des émotions. Pour expliquer le choix prédominant des stratégies inadéquates, les chercheurs invoquent deux facteurs (Borden et al. 1988; Vitaliano et al., 1987): une utilisation de statégies d’adaptation adéquates au moment inapproprié et une faible perception d’efficacité personnelle à employer les stratégies adéquates. Les conclusions des études qui ont permis d’observer que certaines stratégies ont un effet bénéfique et que d’autres ont un effet néfaste sur la santé mentale (dont le maintien de l’anxiété des personnes souffrant de trouble panique) doivent être acceptées avec prudence. En effet, comme nous l’avons déjà mentionné plus haut, les prises de mesures de ces études sont effectuées une seule fois, ce qui signifie que l'adaptation n’a pas été évaluée en tant que processus. Ceci limite la portée des études de façon importante puisque le modèle transactionnel du stress et du coping traite l’adaptation en tant que processus et conceptualise les stratégies d’adaptation comme des comportements appris et modifiables. À ce sujet, seulement trois études connues à ce jour ont permis d’observer l’évolution des stratégies d’adaptation en tant que processus lors d’un traitement pour le trouble panique.

Étude de l’évolution des stratégies en tant que processus. Les auteurs de ces études observent directement ou indirectement l’impact de différents traitements sur les stratégies d’adaptation pour le trouble panique. Ces traitements sont la thérapie psychodynamique combinée à 1’ exposition (Hoffart & Martinsen, 1993) et la thérapie Guided Imaginai Coping (Borden, Cium, & Salmon, 1991; Clum, Watkins, Borden, Broyles, & Hanes, 1993). Les participants de ces trois études ont répondu à un questionnaire général fWavs of Coping Checklist ÍWCCL). Vitaliano et al., 1985) ou à un questionnaire spécifique à la panique !Coping Questionnaire (CO). Borden et al., 1988) évaluant la nature et la fréquence de l’utlilisation des stratégies d’adaptation en situation anxiogène. Ils répondent également à une batterie de questionnaires à plusieurs reprises afin d’évaluer leur amélioration thérapeutique. Dans l’ensemble, les résultats de ces trois études révèlent une augmentation significative dans !’utilisation des stratégies d’adaptation adéquates (e.g., résolution de problème et recherche de support social) et une réduction de !’utilisation des stratégies inadéquates (e.g., pensée magique) à la période du post- traitement à l’exception de la stratégie d’évitement dans les travaux de Hoffart et Martinsen (1993). Quoique intéressants, ces résultats doivent être interprétés en prenant en considération les forces et les limites des études.

Forces et limites de l’étude de Hoffart et Martinsen (1993). Les participants de l’étude de Hoffart et Martinsen (1993) ont répondu à une version révisée du Wavs of Coping Checklist ÍWCCL) (Vitaliano et al., 1985) à deux reprises, soit en pré et en post-traitement. Ce questionnaire permet de d’évaluer la nature et la fréquence d’utilisation des stratégies

d’adaptation utilisées pour gérer des stresseurs déterminés par les participants. Les stratégies d’adaptation conceptualisées dans le Wavs of Coping Checklist (Vitaliano et al., 1985) ont été associées à l’anxiété (Roy-Byme et al., 1992; Vitaliano et al., 1985; 1987), ce qui jusitifie le choix de cet instrument. Toutefois, bien que le Wavs of Coping Checklist évalue la nature d’un vaste éventail de stratégies d’adaptation utilisées pour gérer une situation anxiogène, il serait également important d’administrer un questionnaire conçu pour évaluer les statégies d’adaptation spécifiques à la panique. De plus, les prises de mesures n’ont été effectuées qu’en pré et en post-traitement. Il aurait également été intéressant de mesurer les changements à différents moments lors de la thérapie, afin d’enregistrer l’évolution des stratégies d’adaptation

parallèlement à l’amélioration thérapeutique. En ce qui concerne le choix du traitement dans cette étude, la thérapie psychodynamique combinée au traitement par exposition ne serait pas le traitement le plus efficace pour le trouble panique. Or, pour faciliter l’étude du changement de !’utilisation des stratégies d’adaptation parallèlement au changement thérapeutique, il est primordial d’utiliser le traitement dont l’efficacité est reconnue, telle la thérapie cognitivo- comportmentale (ATAQ, 1996; Côté, Gauthier, Laberge, Cormier, & Plamondon, 1994; McNally, 1994; Wolfe & Maser, 1994). Cette thérapie peut également être combinée à un traitement pharmacologique tel que la paroxétine qui est également reconnue pour sa capacité à réduire la panique (ATAQ, 1996).

Forces et limites de l’étude de Borden et al.. (T991) et de l’étude de Clum et al.. G993). Borden et al. (1991) ont effectué les prises de mesure à neuf reprises, ce qui favorise l’étude des stratégies en tant que processus, tel que recommandé par Lazarus et Folkman (1984). Les participants de l’étude de Borden et al., (1991) ont donc répondu à plusieurs reprises au Coping Questionnaire. (Borden et al., 1988) qui évalue la nature et la fréquence de !’utilisation des stratégies d’adaptation. Les stratégies de ce questionnaire sont spécifiques à la gestion du trouble panique, mais elles sont majoritairement inadéquates. Le Coping Questionnaire (Borden et al., 1988) contient donc peu d'items avec des stratégies appropriées pour la gestion du trouble panique. B est alors plus difficile d'observer l’amélioration de !’utilisation des stratégies

d'adaptation adéquates lors d’un traitement tel que la thérapie Guided Imaginai Coping pour le trouble panique. Les analyses des données du Coping Questionnaire ne révèlent d’ailleurs aucun effet Temps significatif. Cependant, selon un deuxième mode d’évaluation, basé sur le jugement d’évaluateurs, les participants recevant la thérapie Guided Imagninal Coping sont

perçus comme.utilisant des stratégies d’adaptation plus adéquates que le groupe recevant la thérapie éducative. Cette amélioration est toutefois rapportée de façon globale pour l’ensemble des stratégies, à l’exception de l’évitement. On manque donc d’informations précises quant à l’amélioration spécifique de chaque stratégie utlisée dans la gestion du trouble panique. Le choix de la thérapie Guided Imaginai Coping, qui pourrait faire partie de la catégorie des traitements cognitivo-comportementaux, est par ailleurs une force de cette étude, parce qu’elle cible spécifiquement la modification de certaines stratégies inadéquates et surtout, l’enseignement de stratégies adéquates.

Telle que dans l’étude de Borden et al.(1991), celle de Clum et al., (1993) ne rapporte pas de données portant directement sur l’évolution des stratégies d’adaptation lors de la thérapie. Elle conclut plutôt à l’amélioration thérapeutique supérieure de la thérapie «Guided Imaginai Coping » en la comparant à l’efficacité moindre de la thérapie par exposition en imagination. Il est donc difficile d’observer si l’enseignement des stratégies d’adaptation est relié à l’évolution de ces dernières.

Chacune des études présentées rapportent des informations pertinentes quant à l’étude des stratégies d’adaptation lors d’un traitement pour le trouble panique. De l’examen de ces études, il est important de retenir la pertinence d’avoir un instrument de mesure des stratégies d’adaptation suffisamment spécifique pour permettre l’étude de l’évolution des stratégies initialement

inadéquates spécifiques au trouble panique (e.g., Inventaire de stratégies. Simard et al., 1996) et un instrument de mesure qui comporte un éventail de stratégies assez diversifié pour enregistrer !’augmentation de la fréquence d’utilisation de stratégies appropriées pour la gestion de l’anxiété (e.g., Wavs of Coping Questionnaire1 (WCQ), (Folkman & Lazarus, 1988; Folkman et al,1986). Le Wavs of Coping Questionnaire pourrait donc permettre d'enregistrer les changements dans le répertoire de stratégies initial lors des traitements pour le trouble panique.Ce questionnaire est par ailleurs issu du modèle transactionnel, sous-jacent à la théorie du stress et du coping (Coyne & Lazarus, 1980; Lazarus, 1966, 1981; Lazarus, Averill & Opton, 1970; Lazarus & De Longis, 1983; Lazarus, Kanner & Folkman, 1980; cités dans Folkman et al. 1986; Lazarus & Folkman 1984) qui correspond à la conceptualisation de l’adaptation en tant que processus qui traite des stratégies en tant qu’habiletés apprises et modifiables. Il est également à noter que, pour étudier l’évolution des stratégies d’adaptation en tant que processus, il faut effectuer des observations ponctuelles à travers le temps. Une seule de ces études (Borden et al., 1988) a examiné les stratégies de façon ponctuelle et systématique à travers le temps. Enfin, il faut s’assurer que la thérapie utilisée est efficace. À ce sujet, deux traitements recommandés par !’Association des

Troubles Anxieux du Québec (ATAQ, 1996) et le National Institute of Mental Health ([NIMH] Mc Nally, 1994; Wolfe & Maser, 1994) permettraient de mieux détecter les changements de !’utilisation des stratégies d’adaptation utilisées pour gérer le trouble panique. Au niveau

psychologique, le traitement recommandé est la thérapie cognitivo-comportementale et au niveau pharmacologique, le traitement de choix est la prise de paroxétine.

Thérapie cognitivo-comportementale

La thérapie cognitivo-comportementale pour le trouble panique comporte !’utilisation de la restructuration cognitive qui est axée sur !'identification et la modification des pensées

inadaptées et des croyances erronnées reliées à la panique et de l’exposition contrôlée et répétée aux sensations physiques causant les attaques de panique. L'exposition a pour but d’éliminer la réponse de peur face aux sensations anxiogènes par voie de conditionnement et ainsi susciter une réaction plus adéquate à la situation anxiogène (Gauthier & Bouchard, 1996). Un des effets indirects de cette thérapie serait donc de réduire la fréquence de !’utilisation des stratégies inadéquates et d’augmenter la fréquence de !’utilisation des stratégies d'adaptation appropriées (e.g., résolution de problème).

Prise de paroxétine

Au niveau pharmacologique, le traitement le plus recommandé est la paroxétine (Paxil®). Il s’agit d’un antidépresseur. Il est le traitement de choix pour le trouble panique pour les raisons suivantes: a) il a l'indication officielle d'agent anti-panique depuis 1995; b) il cause peu d'effets secondaires et qui sont passagers (Association pharmaceutique canadienne, 1995) et il est le seul inhibiteur de la recapture de la sérotonine à avoir reçu !’approbation de Santé et Bien-Être Canada pour le traitement du trouble-panique (ATAQ, 1996).

Problématique

Plusieurs chercheurs se sont intéressés aux profils de stratégies d’adaptation employées par la population souffrant de trouble panique et seulement trois études connues à ce jour ont permis d’étudier l’évolution de ces stratégies lors d’un traitement ■pont le trouble panique

(Borden, Clum, & Watkins, 1991; Clum, Watkins, Borden, Broyles, & Haynes, 1993; Hoffart & Martinsen, 1993). Ces études comportant certaines limites, il serait intéressant d’observer à nouveau cette évolution en ciblant explicitement les stratégies d’adaptation lors de la thérapie cognitivo-comportementale combinée à la prise de paroxétine pour le trouble panique. En effet, plusieurs faits militent en faveur de !’utilisation de cette thérapie combinée pour étudier

l’évolution des profils des stratégies d’adaptation. En effet, il s’agit de deux traitements dont l’efficacité est bien établie (ATAQ, 1996; Mc Nally, 1994; Wolfe & Maser, 1994). De plus, la

thérapie cognitivo-comportementale est axée sur Γ apprentissage de nouvelles stratégies

d’adaptation, ce qui implique que ces dernières sont apprises, modifiables et que leur utilisation peut varier selon les situations. Enfin, du point de vue théorique, le modèle transactionnel, sous-jacent à la théorie du stress et du coping semble correspondre à la conceptualisation de l’adaptation en tant qu’ habileté apprise (Coyne & Lazarus, 1980; Lazarus, 1966, 1981; Lazarus, Averill & Op ton, 1970; Lazarus & De Longis, 1983; Lazarus, Kanner & Folkman,

1980; cités dans Folkman, Lazarus, Dunkel-Schetter, De Longis, & Gruen,

1986;

Objectif et méthode. Ce mémoire a pour objectif d'étudier l'évolution des stratégies d'adaptation pour une population clinique recevant un traitement psychopharmacologique pour le trouble panique. Pour ce faire, 10 participants recevant la thérapie cognitivo-comportementale combinée à la prise de paroxétine complètent une batterie de questionnaires d’auto-évaluation et des journaux d’auto-enregistrement pendant 20 semaines. Plusieurs variables cliniques

comportementales et cognitives sont évaluées périodiquement pour mesurer l’impact de la psychothérapie. La variable dépendante (nature et fréquence des stratégies d’adaptation) est également évaluée périodiquement afin d’observer son évolution parallèlement à celle des variables cliniques (e.g., appréhension, présence d’attaques de panique et croyances

dysfonctionelles) qui reflètent l’amélioration thérapeutique. Des analyses univariées (ANOVAs) à mesures répétées sont effectuées afin d’établir, d’une part, s’il y a une amélioration

thérapeutique et, d’autre part, si les stratégies d’adaptation évoluent et se modifient tout au long de la thérapie. Des analyses non-paramétriques (corrélations de Spearman) (Siegel, 1953) sont ensuite effectuées afin d’établir s’il existe une relation au niveau de l’amélioration thérapeutique et les changements observés au niveau de !’utilisation des stratégies d’adaptation.

Ce mémoire est d’une grande pertinence clinique. En effet, des corrélations observées entre le changement thérapeutique et le changement dans !’utilisation des stratégies d’adaptation pourrait justifier une plus grande emphase sur l’évaluation de !’utilisation et de l’enseignement des stratégies d’adaptation lors de thérapie cognitivo-comportementale combinée à la prise de paroxétine pour le trouble panique, et ce, afin d’obtenir une efficacité thérapeutique optimale. Bien entendu, notre étude étant de nature corrélationnelle, une autre étude aurait à établir au préalable, s’il existe bel et bien un lien de causalité entre !’utilisation des stratégies et

l’amélioration thérapeutique. Par contre, une absence de changement dans !’utilisation des stratégies d’adaptation lors du traitement pourrait remettre en question l’importance de leur rôle dans !’application de la thérapie cognitivo-comportementale combinée à la prise de paroxétine.

ÉTUDE EXPLORATOIRE DE L’ÉVOLUTION DES STRATÉGIES D’ADAPTATION LORS D’UN TRAITEMENT PSYCHOPHARMACOLOGIQUE DU TROUBLE PANIQUE

Résumé

La présente étude avait pour objectif d’étudier de façon exploratoire l’évolution des stratégies d’adaptation lors d’un traitement psychopharmacologique pour le trouble panique avec agoraphobie (TPA). Pour ce faire, 10 participants présentant un diagnostic de TPA reçoivent une thérapie cognitivo-comportementale combinée à la prise de paroxétine pendant 15 semaines. À cinq reprises, ils complètent des questionnaires d’auto-évaluation dont deux questionnaires évaluant la nature et la fréquence des stratégies d’adaptation. Les résultats révèlent,

parallèlement à l’amélioration thérapeutique, une augmentation significative de la fréquence d’utilisation des stratégies résolution de problème planifiée et distanciation et une baisse significative de la stratégie évitement à travers le temps. Toutefois, aucune corrélation significative n’a été établie entre le changement thérapeutique et le changement dans les

stratégies. Des études ultérieures permettraient de savoir jusqu’où il est important d’évaluer les stratégies d’adaptation lors d’un traitement psychopharmacologique du TPA et si elles jouent un rôle dans le mécanisme thérapeutique ou comme indice d’amélioration clinique.

INTRODUCTION

Au cours des trois dernières décennies, la population nord-américaine pour qui le stress et l'anxiété font souvent partie du quotidien, a manifesté un intérêt prononcé pour le domaine de l'adaptation (coping). En effet, nombreux sont les exemples de la portée de cet intérêt dans les médias qui divulguent des consignes et suggèrent des stratégies sur la meilleure façon de gérer différentes sphères de la vie (travail, vie sexuelle, conflits familiaux, maladie, etc.) (Aldwin,

1994).

Plusieurs chercheurs se sont intéressées à l’impact de l’emploi de certaines stratégies d’adaptation sur la gestion de stress. Selon la théorie transactionnelle du stress et du coping, l'adaptation (coping) se définit comme "l'ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes dans la transaction individu-environnement qui menacent ou dépassent les ressources de l'individu" (Lazarus & Folkman, 1984, p.141). Les stratégies d’adaptation auraient donc pour effet de réduire l’anxiété face à certaines situations. De nombreux travaux portant sur le profil d’utilisation des stratégies, ont observé que certaines stratégies permettent une meilleure adaptation à une situation

anxiogène. Toutefois, ils ont également révélé que d’autres stratégies ont un effet néfaste sur la santé mentale (Aldwin & Revinson, 1987; Bolger, 1990; Carver & Scheier, 1994; Hoffart & Martinsen,1993; Vitaliano, Katon, Russo, Maiuro, Anderson, & Jones, 1987; Vollrath, Alnaes, & Torgensen, 1996). Cet effet néfaste peut entre autres se manifester par l’apparition ou le maintien de certains troubles anxieux, tel que le trouble panique (Borden, Clum, Broyles, & Watkins; 1988; Brown, & Cash, 1990; Cox, Endler, Swinson, & Norton, 1991; Roy-Byrne, et al. 1992; Simard et al., 1996; Vitaliano et al., 1987).

Il s’ensuit qu’il existerait des stratégies adéquates et inadéquates pour gérer une situation ou un type de situation particulier. Plus spécifiquement, l’évitement serait une stratégie

inadéquate pour la gestion du trouble panique (Borden, Clum et Salmon, 1991; Hoffart & Martinsen, 1993); alors que la résolution de problème et la recherche de support social seraient des stratégies adéquates (Hoffart & Martinsen, 1993; Roy-Byrne et al., 1992; Vitaliano et al.,

1987). Les auteurs de ces études suggèrent que, à l’exception de la recherche de support social, les stratégies employées plus fréquemment pour la gestion du trouble panique sont néfastes pour la gestion de l’anxiété. De plus, Roy-Byrne et ses collaborateurs (1992) ont trouvé une relation entre le degré de détresse ou la sévérité des symptômes et !’utilisation plus fréquente des stratégies inadéquates axées sur la gestion des émotions. Pour expliquer le choix prédominant des stratégies inadéquates, certains chercheurs (Borden et al. 1988; Vitaliano et al., 1987) ont

invoqué une utilisation de statégies d’adaptation adéquates au moment inapproprié ainsi qu’une faible perception d’efficacité personnelle à employer les stratégies adéquates. Les conclusions de ces études ont permis d’observer que certaines stratégies ont un effet bénéfique et que certaines ont un effet néfaste sur la santé mentale, dont le maintien de l’anxiété des personnes souffrant de trouble panique, mais elles doivent être acceptées avec prudence. En effet, les prises de mesures y sont effectuées une seule fois (à l’exception de l’étude de Hoffart & Martinsen, 1993 et de Borden et al., 1991), ce qui signifie que l'adaptation n’a pas été évaluée de façon satisfaisante en tant que processus, tel que recommandé par Lazarus et Folkman (1984). À ce sujet, seulement trois études connues à ce jour ont permis d’observer l’évolution des stratégies d’adaptation en tant que processus lors d’un traitement pour le trouble panique.

Les auteurs de ces études observent directement ou indirectement l’impact de différents traitements sur les stratégies d’adaptation pour le trouble panique. Ces traitements sont la thérapie psychodynamique combinée à 1’ exposition (Hoffart & Martinsen, 1993) et la thérapie

Guided Imaginai Coping (Borden et al., 1991; Clum, Watkins, Bordens, Broyles, & Hanes,

1993). Les participants de ces trois études ont été répondu à un questionnaire général (Wavs of Coping Checklist fWCCLL Vitaliano, Russo, Carr, Maiuro, & Becker, 1985) et à un

questionnaire spécifique à la panique (Coping Questionnaire ICO). Borden et al., 1988) évaluant la nature et la fréquence de l’utlilisation des stratégies d’adaptation en situation anxiogène. De plus, la qualité de l’adaptation a été évaluée de façon globale pour les participants de l’étude de Borden et al., 1991 à l’aide d’obervations faites par des évaluateurs. Finalement, les participants répondent également à une batterie de questionnaires à plusieurs reprises afin d’évaluer leur amélioration thérapeutique. Dans l’ensemble, les résultats de ces trois études révèlent une augmentation significative dans !’utilisation des stratégies d’adaptation adéquates (e.g., résolution de problème et recherche de support social) et une réduction de !’utilisation des stratégies inadéquates (e.g., pensée magique) à la période du post-traitement à l’exception de la stratégie d’évitement dans les travaux de Hoffart et Martinsen (1993). Quoique intéressants, les résultats de ces études doivent être interprétés en prenant en considération les forces et les limites des études.

Forces et limites de l’étude de Hoffart & Martinsen Π993)

Les participants de l’étude de Hoffart et Martinsen (1993) ont répondu à une version révisée du Wavs of Coping Checklist (WCCL) (Vitaliano et al. 1985) à deux reprises, soit en pré et en post-traitement. Ce questionnaire permet de d’évaluer la nature et la fréquence d’utilisation des stratégies d’adaptation utilisées pour gérer des stresseurs déterminés par les participants. Les stratégies d’adaptation conceptualisées dans le Wavs of Coping Checklist

(Vitaliano et al., 1985) ont été associées à l’anxiété (Roy-Byrne et al., 1992; Vitaliano et al., 1985, 1987), ce qui jusitifie le choix de cet instrument. Toutefois, bien que le Wavs of Coping Checklist évalue la nature d’un vaste éventail de stratégies d’adaptation utilisées pour gérer une situation anxiogène, il serait également important d’administrer un questionnaire conçu pour évaluer les statégies d’adaptation spécifiques à la panique. De plus, les prises de mesures n’ont été effectuées qu’en pré et en post-traitement. Il aurait également été intéressant de mesurer les changements à différents moments lors de la thérapie, afin d’enregistrer l’évolution des stratégies d’adaptation parallèlement à l’amélioration thérapeutique. En ce qui concerne le choix du

traitement dans cette étude, la thérapie psychodynamique combinée au traitement par exposition ne serait pas le traitement le plus efficace pour le trouble panique. Or, pour faciliter l’étude du changement de !’utilisation des stratégies d’adaptation parallèlement au changement

thérapeutique, il est primordial d’utiliser le traitement dont l’efficacité est reconnue, tel la thérapie cognitivo-comportmentale (ATAQ, 1996; Côté, Gauthier, Laberge, Cormier, & Plamondon,

1994; McNally, 1994; Wolfe & Maser, 1994). Nous verrons plus tard que cette thérapie peut également être combinée à un traitement pharmacologique tel que la paroxétine qui est également reconnue pour ses effets à réduire la panique (ATAQ, 1996).

Forces et limites de l’étude de Borden et al.. Í19911 et de l’étude de Clum et al.. (T9931 Borden et al. (1991) ont effectué les prises de mesure à neuf reprises, ce qui favorise l’étude des stratégies en tant que processus, tel que recommandé par Lazarus et Folkman (1984). Les particiants de l’étude de Borden et al., (1991) ont donc répondu à plusieurs reprises au Coping Questionnaire. (Borden et al., 1988) qui évalue la nature et la fréquence de !’utilisation des stratégies d’adaptation. Les stratégies de ce questionnaire sont spécifiques à la gestion du trouble panique, mais elles sont majoritairement inadéquates. Le Coping Questionnaire (Borden et al., 1988) contient donc peu d'items avec des stratégies appropriées pour la gestion du trouble panique. Il est alors plus difficile d'observer l’amélioration de !’utilisation des stratégies

d'adaptation adéquates lors d’un traitement tel que la thérapie Guided Imaginai Coping pour le trouble panique. Les analyses des données du Copine Questionnaire ne révèlent d’ailleurs aucun effet Temps significatif. Cependant, selon un deuxième mode d’évaluation basé sur le jugement d’évaluateurs, les participants recevant la thérapie Guided Imagninal Coping sont perçus comme utilisant des stratégies d’adaptation plus adéquates que le groupe recevant la thérapie éducative. Cette amélioration est toutefois rapportée de façon globale pour l’ensemble des stratégies, à l’exception de l’évitement. On manque donc d’informations précises quant à l’amélioration spécifique de chaque stratégie utlisée dans la gestion du trouble panique. Le choix de la thérapie Guided Imaginai Coping, qui pourrait faire partie de la catégorie des

spécifiquement la modification de certaines stratégies inadéquates et surtout, l’enseignement de stratégies adéquates.

Telle que dans l’étude de Borden et al.(1991), celle de Clum et al., (1993) ne rapporte pas de données portant directement sur l’évolution des stratégies d’adaptation lors de la thérapie. Elle conclut plutôt à l’amélioration thérapeutique supérieure de la thérapie «Guided Imaginai

Coping » en la comparant à l’efficacité moindre de la thérapie par exposition en imagination. Il

est donc difficile d’observer si l’enseignement des stratégies d’adaptation est relié à l’évolution de ces dernières.

Considérations méthodologiques pour une étude sur l’évolution des stratégies d’adaptation lors d’un traitement pour le trouble panique

Chacune des études présentées rapportent des informations pertinentes quant à l’étude des stratégies d’adaptation lors d’un traitement pour le trouble panique. De l’examen de ces études, il est important de retenir la pertinence d’avoir un instrument de mesure des stratégies

d’adaptation suffisamment spécifique pour permettre l’étude de l’évolution des stratégies

initialement inadéquates spécifiques au trouble panique (e.g., Inventaire de stratégies. Simard et al., 1996) et un instrument de mesure qui comporte un éventail de stratégies assez diversifié pour enregistrer !’augmentation de la fréquence d’utilisation de stratégies appropriées pour la gestion de l’anxiété (e.g., Wavs of Coping Questionnaire (WCQ), (Folkman & Lazarus, 1988; Folkman et al., 1986). Le Wavs of Coping Questionnaire pourrait donc permettre d'enregistrer les

changements dans le répertoire de stratégies initial lors des traitements pour le trouble panique. Ce questionnaire est par ailleurs issu du modèle transactionnel, sous-jacent à la théorie du stress et du coping (Coyne & Lazarus, 1980; Lazarus, 1966, 1981; Lazarus, Averill & Opton, 1970; Lazarus & De Longis, 1983; Lazarus, Kanner & Folkman, 1980; cités dans Folkman et al.,

1986; Lazarus & Folkman 1984;) qui correspond à la conceptualisation de l’adaptation en tant que processus qui traite des stratégies en tant qu’habiletés apprises et modifiables. Il est

également à noter que, pour étudier l’évolution des stratégies d’adaptation en tant que processus, il faut effectuer plusieurs observations ponctuelles à travers le temps. Enfin, il faut s’assurer que la thérapie utilisée est efficace. À ce sujet, deux traitements recommandés par !’Association des Troubles Anxieux du Québec (ATAQ, 1996) et le National Institute of Mental Health ([NIMH] Mc Nally, 1994; Wolfe & Maser, 1994) permettraient de mieux détecter les changements de !’utilisation des stratégies d’adaptation utilisées pour gérer le trouble panique. Au niveau pharmacologique, le traitement recommandé est la prise de paroxétine, alors qu’au niveau psychologique, le traitement recommandé est la thérapie cognitivo-comportementale.

Prise de paroxetine et thérapie cognitivo-comportementale

Parmi les antidépresseurs, la paroxetine (Paxil®) semble être la plus recommandée actuellement pour le traitement du trouble panique pour les raisons suivantes: a) elle a l'indication officielle d'agent anti-panique depuis 1995; b) elle cause peu d'effets secondaires et qui sont passagers (Association pharmaceutique canadienne, 1995) et elle est le seul inhibiteur de la recapture de la sérotonine à avoir reçu !'approbation de Santé et Bien-Être Canada pour le traitement du trouble-panique (ATAQ, 1996).

La thérapie cognitivo-comportementale est pour sa part le traitement psychologique recommandé par différents groupes consensus pour le trouble panique dont le NIMH (Mc Nally,

1994; Wolfe & Maser, 1994) et l’ATAQ (Gauthier & Bouchard, 1996). De plus, un des objectifs indirects de cette thérapie est d’enseigner !'utilisation appropriée des stratégies

d’adaptation. Par cet enseignement, il est serait possible de réduire la fréquence de !'utilisation des stratégies d’adaptation inadéquates et d’augmenter la fréquence de !’utilisation des stratégies d'adaptation adéquates (e.g., résolution de problème) à partir du répertoire de stratégies déjà présent chez les personnes souffrant du trouble panique

De par leur efficacité, ces traitements favoriseraient un plus grand changement thérapeutique et donc permettraient de mieux détecter des changements dans !’utilisation des stratégies d’adaptation pour le trouble panique.

En résumé, trois études connues à ce jour ont observé l'évolution des stratégies

d'adaptation pendant le processus d'un traitement pour le trouble panique. Toutefois, puisque ces études comportent certaines limites méthodologiques, il serait intéressant d'étudier à nouveau l'évolution des stratégies d'adaptation. Cette étude devrait être faite avec: une thérapie cognitivo- comportementale combinée à la prise de paroxétine pour le trouble panique, deux traitements recommandés par différents consensus de chercheurs sur le trouble panique (NIMH, 1994; ATAQ, 1996); et des instruments de mesure plus appropriés pour observer l'évolution des stratégies d'adaptation lors du traitement. Comme la prise de paroxétine et la thérapie cognitivo- comportementale sont censées contribuer à l’amélioration thérapeutique et que la thérapie

cognitivo-comportementale est axée sur l'enseignement indirect de certaines stratégies d'adaptation appropriées, il est raisonnable de croire qu'il pourrait y avoir des modifications observées lors de la thérapie au niveau des stratégies utilisées par les patients pour gérer leur trouble panique, et que ces modifications pourraient être liées aux changements cliniques.

En tenant compte des connaissances actuelles et des lacunes soulevées dans les études antérieures, les auteurs de la présente étude se sont donné comme objectif d'étudier l'évolution des stratégies d'adaptation pour une population clinique recevant une thérapie cognitivo- comportementale combinée à la prise de paroxétine pour le trouble panique avec agoraphobie (TPA). Afin d’atteindre cet objectif, le changement thérapeutique est mesuré parallèlement à l’évolution des stratégies d’adaptation en pré-traitement, après 5, 10 et 15 semaines de traitement ainsi que 5 semaines après la fin du traitement.

Les hypothèses suivantes sont avancées:

a) La fréquence d'utilisation des stratégies d'adaptation inappropriées (e.g., évitement)

diminuera significativement dans le temps pour l'ensemble des participants recevant le traitement; b) la fréquence d'utilisation des stratégies d'adaptation appropriées (e.g., résolution de

problème) augmentera significativement dans le temps pour l'ensemble des participants recevant le traitement; et c) les changements observés dans !’utilisation des stratégies d’adaptation

corréleront significativement avec les changements thérapeutiques observés.

MÉTHODE

Recrutement et sélection des participants

Les participants ont été recrutés suite à des références de psychiatres et d’omnipracticiens et à partir de communiqués publiés dans les médias écrits, dans les CLSC et dans les cliniques privées de médecine générale et de soins en santé mentale de la région de Québec. Ils ont téléphoné au Laboratoire de médecine béhaviorale de l'Université Laval et répondu à un questionnaire téléphonique de pré-sélection. Ce questionnaire permet de dépister la présence potentielle d'un TPA et évalue également la présence de certains critères d'exclusion. Les participants retenus en pré-sélection ont ensuite été évalués selon les critères du DSM-TV (APA,

1994) à l'aide d’une version adaptée du SCID-EH-R [version française du Structured Clinical Interview for DSM-IH-R, (SCIP. Steinberg, (1993) ]. Cette forme d'entrevue permet d'obtenir un diagnostic psychiatrique officiel et permet de s'assurer que les participants répondent à un diagnostic principal de trouble panique avec agoraphobie. De plus un questionnaire médical est administré afin d’identifier et d’éliminer de !’échantillon les personnes avec une condition médicale instable ou d’une contre-indication médicale à la psychothérapie ou à la

Les participants sont sélectionnés à partir des critères d’inclusion suivants: a) Avoir un diagnostic principal de trouble panique avec agoraphobie selon les critères du DSM-IY; b) être âgé entre 18 et 60 ans; c) rapporter au moins quatre attaques de panique au cours du mois précédant l'entrevue diagnostique; d) durée du trouble panique avec agoraphobie depuis plus de six mois; d) ne pas être en psychothérapie depuis au moins 3 mois.

Les critères selon lesquels les participants ont été exclus sont les suivants: a) diagnostic de schizophrénie, troubles mentaux organiques, trouble sévère de personnalité ou symptômes psychotiques, retard intellectuel, dépression sévère ou trouble bipolaire, abus ou dépendance de substance (alcool ou drogue); b) d’une contre-indication médicale (e.g., hypersensibilité aux Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine) et/ou souffrir d'un problème médical instable (e.g., troubles thyroïdiens, grossesse, troubles cardio-vasculaires, troubles respiratoires, troubles rénaux, troubles hépatiques, troubles neurologiques, diabète, syndrome de Meunière, ou intoxication à la caféine); c) prendre actuellement un anxiolytique depuis plus de trois mois et/ou un antidépresseur depuis plus de six mois et ne plus être symptomatologique.

Les participants consommant de la médication doivent satisfaire aux conditions suivantes pour être acceptés dans l’étude: a) ne pas utiliser des benzodiazépines depuis plus de trois mois, et/ou des antidépresseurs depuis plus de six mois; b) demeurer symptomatique malgré leur consommation de médication; c) accepter de cesser leur médication avant le début de l'étude (voir la section procédure); d) ne pas recevoir de traitement (pharmacologique ou psychologique) autre que celui qui est offert durant l'étude, sauf dans le cas de nécessité de suivre un autre traitement. Les participants s'engagent alors à avertir le thérapeute et sont aussitôt retirés de l'étude pour leur permettre de procéder librement.

Échantillon

Parmi les 11 participants répondants aux critères initiaux, un individu a abandonné après le deuxième tiers du traitement. La raison invoquée était la suivante: manque de temps pour compléter les questionnaires. Ainsi, seulement 10 participants composent !’échantillon de la présente étude. Toutefois, !’échantillon est suffisant pour étudier le profil du changement clinique et des stratégies d’adaptation. Les caractéristiques de !’échantillon sont rapportées au tableau 1.

Mesures cliniques

Des questionnaires d’auto-évaluation et des journaux d’auto-enregistrement sont administrés afin d’évaluer l’amélioration thérapeutique des participants parallèlement à l’évolution de leurs stratégies d’adaptation.

Pour évaluer les changements thérapeutiques, les participants complètent périodiquement (pré-traitement, semaine 0, 5, 10, 15 du traitement et post-traitement) les questionnaires d'auto- évaluation et les journaux d’auto-enregistrement quotidiens tel que recommandé par un

consensus de chercheurs internationaux sur l’évaluation du trouble panique (Shear & Maser,

1994).

1) Questionnaire des Pensées Agoraphobiques (OPA) (Chambless, Caputo, Bright, & Gallagher, 1984; Lavallée, Stephenson, Marchand, & Brillon, 1995). Ce questionnaire mesure la fréquence des pensées agoraphobiques. Le participant doit répondre à 14 items sur une échelle de type Likert graduée de 1 ("jamais") à 5 ("toujours"). Il possède une bonne consistance interne (alpha =.80) et une bonne stabilité temporelle (a lpha = .86)

2) Questionnaire des Sensations Corporelles ÍOSO (Chambless, Caputo, Bright, & Gallagher, 1984; Stephenson, Marchand, Lavallée, & Brillon 1995). Ce questionnaire mesure le niveau de peur relié aux sensations physiques associées à la panique. Le participant doit

répondre à 17 questions sur une échelle de type Likert graduée de 1 ("pas du tout") à 5 ("extrêmement"). Il possède une bonne consistance interne (alpha = .87) et une stabilité temporelle acceptable (alpha = .67).

3) Inventaire de Mobilité Seul et Accompagné (EVP (Chambless, Caputo, Jasin, Gracely, & Williams, 1985; Stephenson, Marchand, Lavallée, & Brillon 1995). Ce questionnaire mesure la fréquence des comportements d'évitement agoraphobique. Le participant doit répondre aux items sur une échelle de type Likert graduée de 1 ("jamais") à 5 ("toujours"). Deux sous-échelles de 27 items sont habituellement employées, soit l’Inventaire de Mobilité Seul et l’Inventaire de Mobilité Accompagné. Les deux sous-échelles de cet instrument possèdent une bonne consistance interne avec des alpha de Cronbach respectifs de .89 et .81 et une grande stabilité temporelle (alpha = .95 et .94) pour un test-retest à intervalle de 31 jours.

4) Questionnaire d'Efficacité Personnelle à Contrôler les Attaques de Panique ÍOEPCAP) (Gauthier, Bouchard, Côté, Laberge, & French, 1992). Ce questionnaire mesure le niveau de perception d’efficacité personnelle à contrôler l'attaque de panique. Le participant doit répondre

à 25 items portant sur les pensées, les symptômes de même que les endroits et les situations associés à l’attaque de panique sur une échelle de type Likert graduée de 10 ("peu confiant ou certain") à 100 ("extrêmement confiant ou certain"). Cet instrument possède une bonne

consistance interne (alpha = .91) et une fidélité test-retest adéquate (alpha = .72) (Simard, !vers, Bouchard, & Gauthier, 1995).

5) Index de Sensibilité à l’Anxiété CASH ( Peterson & Reiss, 1987). Ce questionnaire de 16 items mesure la sensibilité à l’anxiété sur une échelle de type Likert graduée de 0 ("très peu") à 4 ("énormément"). Il possède une consistance interne (alpha = .88) et une stabilité

temporelle (alpha =.75) satisfaisantes.

6) Questionnaire de Crédibilité de Traitement (QCT), ce questionnaire est adapté de Borkovec & Nau, (1972). Ce questionnaire de 9 items mesure la crédibilité du traitement sur une échelle d’intensité allant de 1 à 9.

Journaux d’auto-enregistrement L'auto-enregistrement s'effectue quotidiennement pendant une période de 20 semaines, soit pendant 5 semaines de pré-traitement et 15 semaines de traitement psychopharmacologique. Les participants assistent à une rencontre d’informations avant de commencer à remplir les journaux d’auto-enregistrement en période de prétraitement. Ils apprennent alors à différencier les attaques de panique de l’anxiété et reçoivent de !’information sur la façon de bien compléter les journaux.

1) Formulaire d'Auto-Enregistrement de la Panique (FAEP) Le FAEP est complété après chaque attaque de panique. Celui-ci comprend plusieurs informations sur les attaques de

panique: (a) la date et l’heure; (b) la durée de la panique (du début de l'apparition des

symptômes au moment de leur réduction); (c) le type d'attaque (la présence ou non de facteurs déclencheurs); (d) l'intensité de l'attaque de panique sur un échelle de sévérité de "0 à 10"; et e) la liste des 13 symptômes du DSM-IV (APA, 1994).

(2) Journal Personnel Quotidien . Ce journal permet entre autres d'évaluer

quotidiennement l'appréciation personnelle de deux variables reliées à la panique. Le participant doit indiquer, chaque jour, une appréciation (de "0" à "100") du niveau d'appréhension d'avoir une attaque de panique et (b) du niveau des croyances dysfonctionnelles associées à la panique. Pour ce faire, les participants choisissent d'abord parmi les catégories suivantes celle qui correspond le mieux à leur évaluation personnelle: nul (0), à peine (1-20), un peu (21-40), beaucoup (61-80), énormément (81-100). Par la suite, ils choisissent une valeur précise qui