Pour l'obtention du grade de
DOCTEUR DE L'UNIVERSITÉ DE POITIERS UFR de médecine et de pharmacie Centre d investigation clinique - CIC (Poitiers)
(Diplôme National - Arrêté du 25 mai 2016) École doctorale : Biologie-santé - Bio-santé (Limoges) Secteur de recherche : Epidémiologie - Santé publique
Présentée par :
Mathieu Puyade
Parcours de soins des patients atteints d'hémopathies
malignes en Poitou-Charentes
Directeur(s) de Thèse :
Pierre Ingrand, François Guilhot-Gaudeffroy Soutenue le 26 octobre 2017 devant le jury
Jury :
Président Xavier Troussard Professeur des Universités, PH, Université de Caen Rapporteur Olivier Decaux Professeur des Universités, PH, Université de Rennes 1 Rapporteur Alain Monnereau Docteur, Registre des cancers Gironde, Bordeaux Membre Pierre Ingrand Professeur des Universités, PH, Université de Poitiers Membre François Guilhot-Gaudeffroy Professeur des Universités, PH, Université de Poitiers
Pour citer cette thèse :
Mathieu Puyade. Parcours de soins des patients atteints d'hémopathies malignes en Poitou-Charentes [En ligne]. Thèse Epidémiologie - Santé publique. Poitiers : Université de Poitiers, 2017. Disponible sur Internet
Pour l’obtention du Grade de
DOCTEUR DE L’UNIVERSITE DE POITIERS
(Faculté Médecine et Pharmacie)
(Diplôme National - Arrêté du 25 mai 2016)
Ecole Doctorale : BIO SANTE
Secteur de Recherche : EPIDEMIOLOGIE- SANTE PUBLIQUE
Présentée par :
Mathieu PUYADE né le 19/05/1982
A PAU (64)
************************
PARCOURS DE SOINS DES PATIENTS ATTEINTS D’HEMOPATHIES
MALIGNES EN POITOU CHARENTES
************************
Directeur de Thèse :
Pr INGRAND Pierre
************************
Soutenue le 26 Octobre 2017
devant la Commission d’Examen
************************
JURY
Pr INGRAND Pierre
Pr GUILHOT-GAUDEFFROY François
Pr LELEU Xavier
Pr TROUSSARD Xavier
Rapporteurs et membres du jury :
Pr DECAUX Olivier
Dr MONNEREAU Alain
A Briséis et Eloïse pour leurs sourires, leur joie de vivre
A Laetitia, pour son amour et sa patience
A mes parents pour leur amour et leur aide indéfectible
« L', en général, la poursuite de la vérité et la beauté sont des domaines dans
lesquels il nous est permis de rester enfant toute la vie.. »
Remerciements
A mes deux filles pour m’avoir donné leurs sourires et leur amour. Pour les parties de
vélo-tricycle dans les parcs et les « bolides » sur le lit
A Laetitia, pour cette joie de vivre ensemble.
A mes parents qui m’ont toujours aidé et soutenu
A mes amis souvent loin mais si proches à la fois.
Merci à Gautier, pour les proc sql en autres, pour les discussions tous ces sujets
variés (résultats, méthodes, premier jet d’article). Merci pour ta présence.
Merci à Violaine qui a inlassablement arpenté les 4 départements pour aller chercher
tous les éléments du recueil ! Merci pour ton travail
Merci au Pr Robert, en réanimation, pour son soutien et pour m’avoir soufflé la
bourse du GIRCI GO.
Merci à l’ex GIRCI GO qui a financé mon année master qui a servi de base à cette
thèse.
Directeur de thèse
Pr Ingrand Pierre
Merci beaucoup pour toutes ces années où vous m’avez aidé et soutenu. Vous m’avez
transmis des connaissances et des méthodes. Votre écoute m’a été très précieuse.
Merci d’avoir dirigé ma thèse
Co-directeur de thèse
Pr Guillot-Gaudeffroy François
Merci de m’avoir transmis votre savoir hématologique, scientifique et votre passion
pour la recherche. Merci d’avoir co-dirigé cette thèse
Membre du jury :
Pr Leleu Xavier
Votre arrivée m’a permis de mieux appréhender la prise en charge des patients
atteints de Myélome du point de vue de la clinique, mais aussi de l’épidémiologie.
Merci de juger cette thèse.
Pr Troussard Xavier
Votre travail au sein du registre de la Côte d’Or et de FRANCIM, ainsi que votre
expertise en hématologie donnent beaucoup de valeur à votre jugement de cette
thèse. Merci
Rapporteurs et membres du jury :
Pr Decaux Olivier
Merci de m’avoir montré que l’on peut être interniste et se passionner pour le
myélome et toutes les pathologies reliées à l’immunoglobuline. Votre sens clinique
d’interniste et votre expertise dans le domaine de la pathologie myélomateuse sont
des atouts précieux pour rapporter cette thèse.
Dr Monnereau Alain
Votre rôle dans FRANCIM et dans la recherche donnent beaucoup de sens à être le
rapporteur de cette thèse. Vous aurez jugé master et thèse. Merci pour tout ce travail !
Table des matières
Table des ma ères...5
Abrévia ons...7
I)Introduc on...8
a)Le concept d’inégalité d’accès aux soins...8
b)Le registre général des cancers de la région Poitou-Charentes...15
II)Objec f général :...20
III)TRAVAUX PUBLIES...21
a) Mul ple Myeloma : the quality of care is linked to geographical and organisa onnal determinants. A study in a French registry...21
b) Age related health care dispari es in mul ple myeloma...32
c) Discussion...42
IV) Perspec ves...46
a) Analyse de la survie...46
b) Longs survivants...46
Conclusion...48
Références...51
Parcours de Soins des patients atteints
d’hémopathies malignes en Poitou Charentes.
Abréviations
CRAB : Calcemia Renal Anemia Bone
EDI : Ecological Deprivation Index
FRANCIM : Réseau Français des registres des cancers
IMIDs : Immunomodulator drugs
IRIS : Îlots regroupés pour l’information statistique
IRM : Imagerie par résonance magnétique
MM : Myélome Multiple
RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
RGCPC : Registre Général des Cancers de Poitou-Charentes
TEPscan : Tomographie par Émissions de positrons /Scanner
SFH : Société Française d’Hématologie
Introduction
Le concept d’inégalité d’accès aux soins
Le Plan Cancer 2003-2007 a placé au cœur de son dispositif le concept d'égalité d'accès aux soins des patients en France, quel que soit leur lieu de résidence1. Ces
mesures ont pour but de permettre à chaque patient de bénéficier de la prise en charge optimale de sa maladie. Les trois premières mesures de ce plan intitulées "Mieux connaître l'évolution de la maladie" mettent l'accent sur la nécessité de développer et soutenir la surveillance épidémiologique via les registres et l'Institut national de Veille Sanitaire (devenu depuis Santé Publique France). Pour le clinicien, ce plan s'est traduit principalement par la mise en place de Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, et par la création d'un réseau de cancérologie dans chaque région. Dans l’ex région Poitou Charentes, il n’existe pas de Centre Régional de Lutte contre le Cancer, mais un Pôle Régional de Cancérologie
La surveillance épidémiologique annoncée par le premier Plan Cancer ne couvre qu’une part restreinte de la population. Si cette couverture partielle est réputée suffisante pour assurer la production d’indicateurs nationaux fiables, elle s’avère insuffisante pour répondre aux objectifs territorialisés. Un registre général des cancers a été mis en place en Poitou-Charentes (1 759 000 habitants2 depuis
novembre 2007 à l’initiative de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH devenue par la suite ARS). Il permet d'identifier de manière efficiente tous les nouveaux cas incidents de cancer avec la possibilité de tracer le parcours de soins des patients à différents moments (diagnostic, suivi). Le registre a pour objet de
recenser tout nouveau cas de cancer à partir d’un maximum de sources de données indépendantes.
Le myélome multiple (MM) est une tumeur plasmocytaire qui peut léser de nombreux organes (os, rein, moelle osseuse) associée à une immunoglobuline monoclonale3. Environ 5 500 nouveaux cas de MM sont diagnostiqués en France
chaque année dont 54 % chez l’homme4. Le myélome multiple représente moins de
2 % de l’ensemble des cancers et 10 à 12 % des hémopathies malignes. Les taux d’incidence standardisés monde pour 100 000 personnes-années sont de 2.,3 chez l’homme et 1,4 chez la femme4. L’âge médian au diagnostic est de 70 ans chez les
hommes et de 74 ans chez les femmes. Le myélome multiple peut également toucher les sujets plus jeunes puisque 2,8 % des cas sont diagnostiqués avant 40 ans. En Poitou-Charentes, les ratios d’incidence standardisés monde sont respectivement pour les hommes et femmes en 2008 : 3,8 et 2,8 pour 100 000 personnes-années, en 2009 4,6 et 2,4 pour 100 000 personnes-années et en 2010 3,9 et 2,2 100 000 personnes-années5.
La prise en charge diagnostique repose sur la mise en évidence d'un clone plasmocytaire (> 10 % dans la moëlle osseuse) et d'une immunoglobuline monoclonale sérique ou urinaire.Le bilan d'extension comprend la recherche de l'atteinte osseuse par radiographies standards, IRM du rachis du bassin voire TEPScan plus récemment. L'hypercalcémie, si elle est présente, reflète aussi une importante masse tumorale. L'anémie est principalement liée à l'infiltration médullaire et aux cytokines produites par les plasmocytes. L'atteinte rénale est multifactorielle : pré-rénale du fait de la déshydratation liée à l'hypercalcémie, rénale tubulaire avec la néphropathie à cylindres myélomateux (précipitation intra-tubullaire des chaînes légères) mais de nombreux autres mécanismes sont en cause, notamment ceux directement liées à la gammapathie6. Au terme du bilan
myélome asymptomatique ou symptomatique selon les critères CRAB (Calcemia Renal Anemia Bones8 (Annexe p. 58). Cette dernière classification s'impose
maintenant. De nouveaux marqueurs d’évolutivité du myélome font désormais partie de la décision thérapeutique9. Une plasmocytose > 60 %, un rapport chaîne
légères monoclonale / chaîne légère non monoclonale > 100, ou 2 lésions de plus de 1 centimètre avec prise de contraste à l’IRM ou hyperfixation au TEP, sont désormais des critères de traitement car ils signent une évolution péjorative de la maladie dans les 2 ans. Néanmoins, ces critères n’ont pas été pas pris en compte car postérieurs aux années que nous avons étudiées. Le bilan d'extension est fondamental car cette hémopathie peut rester latente de nombreuses années, ne nécessitant qu'une surveillance active. En cas d'atteinte d'organe, le traitement est nécessaire. Greffe autologue de moelle osseuse pour les patients de moins de 65 ans (voire moins de 70 ans)10 et nouveaux agents sont les armes thérapeutiques
actuelles. La chirurgie et la radiothérapie ont avant tout un rôle dans le contrôle local de cette maladie systémique. S'il y a nécessité d'un traitement, la prise en charge de cette hémopathie a été révolutionnée à la fin des années 2000 par l'utilisation de nouvelles drogues (Thalidomide11, 12, Lénalidomide13–15, Bortézomib16, 17). Mais chez les patients les plus jeunes, l’autogreffe reste un traitement
incontournable10. Ces molécules ont permis d'améliorer le pronostic jusqu'alors
sombre de cette maladie. La Société Française d’Hématologie a proposé en 2006 puis en 2008-2009 des recommandations pour le diagnostic, le bilan d’extension et pronostique, ainsi que pour le traitement de ce cancer. Cette tumeur dont la prise en charge est souvent morcelée entre plusieurs spécialités est une maladie modèle pour tenter de dégager des déterminants d’inégalités d’accès aux soins et notamment ceux liés au système de soins.
inégalités d'accès aux soins en cancérologie, malgré l’édition de recommandations, existent à tous les niveaux.
Au niveau mondial, le sexe est le principal facteur d'inégalités de mortalité par cancer. En effet la mortalité par cancer des hommes est nettement supérieure à celle des femmes. Les principales localisations à l'origine de cette différence sont les cancers des poumons, des voies aérodigestives supérieures et le cancer du sein18. Un autre exemple d'inégalité d'accès aux soins au niveau mondial est donné
par Giebel et al. Lui et son équipe ont montré un lien clair entre l'Human Development Index de l'Organisation des Nations Unies (associant 3 variables : longévité, savoir et niveau de vie) et le taux d'auto et d'allogreffes de cellules souches hématopoïétiques pour leucémie aiguë, soulignant le rôle du niveau de développement du pays dans la prise en charge très spécialisée des hémopathies nécessitant une greffe.
Au niveau national dans un pays comme le Canada, il existe des disparités de prises en charge de patients atteints de cancer ayant un lien avec des variables socio-économiques, démographiques et géographiques20. Le revenu financier a un
impact fort sur le dépistage des cancers, alors que l'âge et la localisation géographique influencent plus le traitement et les soins en fin de vie. En France aussi, Menvielle et al ont montré un lien direct entre le niveau d'études et la survie globale, surtout pour certains cancers (Voies Aérodigestives Supérieures pour les hommes, estomac et sein pour les femmes)21. Au niveau individuel, de nombreuses
études concernant les cancers solides suggèrent un lien entre le niveau social et le recours au dépistage22, 23. Il est donc probable que le niveau social du patient est un
vecteur d'inégalité d'accès aux soins.
Au niveau géographique, le lieu de la première chirurgie en milieu spécialisé ou général dans le cancer colo-rectal dans le Calvados est influencé par plusieurs
paramètres24. La distance entre le lieu de vie, le centre anti-cancer le plus proche et
la densité médicale dans la zone où le patient consulte pour les premiers symptômes sont les éléments prédominants qui vont jouer sur l'orientation du patient et sa qualité de prise en charge initiale25.
Peu d'études se sont intéressées aux inégalités d'accès aux soins des patients atteints de MM. L'étude d'Abou-Jawde et al se focalisait de façon rétrospective sur la survie des patients dans un centre spécialisé de soins tertiaires aux Etats-Unis26.
Elle étudiait l'impact sur la survie de la race (White Anglo-Saxon Protestant ou Afro Américain), du revenu financier et de la distance entre le domicile et le lieu de soins. Elle n'a pas mis en évidence de lien entre toutes ces variables et la survie. Néanmoins, cette étude comporte de nombreux biais méthodologiques (variables corrélées dans le même modèle, pas d'ajustement sur des facteurs pronostiques importants, inclusion de patients en rechute et en première ligne, sous estimant fortement la réelle survie, pas de présentation des Hazard Ratios etc....) qui laissent planer un doute sur les résultats27.
Les travaux de Kariyawasan et al sur la survie des patients atteints de MM, là encore dans un centre de soins tertiaires, montrent un lien direct et délai entre les premiers symptômes et la prise en charge du patient dans un service spécialisé28.
Néanmoins quelques études de registre ont permis de mieux connaître les facteurs associés à la survie des patients atteints de MM. Kristinsson et al de par leur étude du registre suédois sur les myélomes et leucémies aiguës ont clairement montré que le rang social du patient impacte directement sur la survie29. Les cols bleus ont
une mortalité supérieure de 31 % par rapport aux cols blancs après ajustement sur la région, l'âge, le sexe et la période d'observation. Il faut noter que cette étude se déroulait de 1975 à 2005.
national américain que l’ethnie (WASP, Africain Américain, Hispanique ou asiatique) avait un impact sur la survie. La survie des WASP s’est nettement améliorée alors que celle des autres ethnies a peu évolué. Les auteurs expliquent cet état de fait de par une biologie possiblement différente du MM selon les ethnies et par un accès possiblement limité des nouveaux agents et de la greffe pour les non WASP.
Enfin Go et al ont étudié la survie des patients atteints de MM dans le registre national des cancers américains32. Le volume de patients atteints de MM traités
dans un centre à haut volume de patients (environ 11 patients traités au minimum par an) avait un impact sur la survie. Plus le centre prenait en charge de myélomes, meilleure était la survie.
Néanmoins une des limites de ces études de registre est l'absence d'ajustement sur les facteurs pronostiques de la tumeur et les traitements reçus par les patients. Les études d'inégalité d'accès aux soins se trouvent limitées par la complexité des paramètres sociaux à prendre en compte, par la vision biaisée des centres de soins tertiaires et la difficulté méthodologique d'appréhender le problème tant au niveau de la tumeur, de l'individu et du système de santé.
Nous avons donc choisi le myélome multiple comme maladie modèle dans l'inégalité d'accès aux soins car elle a connu des bouleversements profonds dans sa prise en charge au cours des années 2008 2009, alors que les éléments du bilan diagnostic et thérapeutique ont peu évolué depuis la mise en place de la classification de Durie et Salmon7.
Mon expérience clinique a été déterminante dans le choix de cette thématique. En effet, beaucoup de patients étaient adressés via la RCP ou directement dans le service sans que le bilan initial (parfois même diagnostic) ne soit correct. De nombreuses données manquantes importantes pour la décision thérapeutique avaient probablement sous estimé les indications à démarrer un traitement. De plus les traitements déjà reçus ne faisaient parfois pas partie des standard. Ayant
toujours été attiré par l’épidémiologie et les statistiques, il m’a semblé naturel de m’impliquer dans cette thématique afin d’essayer d’identifier les facteurs modifiables qui permettraient d’améliorer la prise en charge des patients.
Le but de cette thèse est de dégager les facteurs associés à une prise en charge non optimale des patients atteints de cette hémopathie. Nous avons décliné cette thématique sur les bilans diagnostique et d’extension et sur le traitement puis nous nous sommes intéressés au rôle de l’âge dans la qualité de la prise en charge et dans la survie globale des malades.
Le registre général des cancers de la région Poitou-Charentes
Renseignements administratifs :
Intitulé du registre : Registre général des cancers de la région Poitou-Charentes Date de création du registre : Novembre 2007
Lieu d’implantation : Faculté de Médecine et de Pharmacie, 2 rue de la Milétrie, POITIERS
Date et avis CCTIRS : avis favorable le 27 septembre 2007 (dossier n° 07.374) Date et n° de l’autorisation initiale de la CNIL: notification d’autorisation le 15 février 2008 (demande d’autorisation n° 907303)
Organisme public de rattachement pour la convention de gestion : CHU de Poitiers Site Web : http://medphar.univ-poitiers.fr/registre-cancers-poitou-charentes/
Le registre a pour objet de recenser tout nouveau cas de cancer à partir d’un maximum de sources de données indépendantes. Les informations minimales obligatoires pour enregistrer un cas selon les recommandations nationales et internationales :
• Topographie et morphologie de la tumeur, selon la nomenclature
internationale de la Classification Internationale des Maladies en Oncologie 3ème édition (CIM-O3), (par exemple C42.1 pour la topographie et 9732/3 pour la morphologie pour le MM)
• Date et base du diagnostic,
• Grade histologique,
• Information démographique (nom marital, prénom, nom de jeune fille,
Un certain nombre d’informations complémentaires sont recommandées pour
l’enregistrement des cas mais n’impactent pas sur la production des chiffres d’incidence :
• Grade histologique,
• Stade TNM d’extension au diagnostic,
• Coordonnées géographiques précises du lieu de résidence du patient au moment du diagnostic (géocodage),
• Traitement initial,
• Date des dernières nouvelles et date de décès • Archivage de la preuve diagnostique.
Le registre enregistre une tumeur par association individu, groupe topographique et groupe morphologique conformément aux règles
d’enregistrement des sites primitifs multiples en CIM-O3.
Le registre des cancers de Poitou-Charentes collecte en routine 5 types de données:
1- les comptes rendus codés d’anatomie et cytologies pathologiques (ACP), 2- le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (DIM),
3- les inscriptions en affection longue durée (ALD) par l'Assurance Maladie (AMA),
4- les Enquêtes Permanentes Cancer des centres de lutte contre le cancer (EPC)
5- les Réunions de Concertation Pluridisciplinaires en oncologie (RCP).
automatisées et deux phases de validation manuelle :
- Intégration automatisée des données sources (identification des individus), - Identito-vigilance : algorithme de détection des identités approchantes, - Validation manuelle du rapprochement des individus détectés par l’identito-vigilance,
- Construction d’un résumé de trajectoire de prise en charge, - Notification des cas
- Validation manuelle des cas.
Ce système nous permet ainsi de réduire efficacement les étapes de collecte, de saisie et de notification des cas, et de réduire ainsi de plus de moitié les personnels nécessaires au fonctionnement du registre comparativement à ceux existants aujourd’hui. Ce mode de fonctionnement dont l’efficience s’accroît d’année en année s’est imposé comme une particularité et un atout de notre registre, faisant figure de but à atteindre pour les autres registres.
Définition, concepts et applications du système d’information
Le registre général des cancers Poitou-charentes (RGCPC) a constitué un système d’information multi-sources centré sur le patient et proposant une approche longitudinale du parcours des patients dans le système de soins, particulièrement utile au processus d’enregistrement des tumeurs incidentes33–35. A la différence des
systèmes d’information multi-sources classiques qui compilent des données brutes médico-administratives, le registre enrichit continuellement sa base de données par l’interprétation et le fruit du travail quotidien produit par les opérateurs du registre sur le contenu de ses données. La base de production qui en découle est par conséquent une base de données vivante et active, structurée et corrigée des bruits liés à la diversité des sources de notification.
La qualité, la performance et la productivité de ce système d’information ont conduit en 2012 le Comité National des Registres à prononcer la qualification du RGCPC, renouvelée en 2015 par le Comité d’Evaluation des Registres pour 5 ans (2016-2020) avec un travail novateur soulignant l'automatisation des signalements et l’enregistrement des parcours de soins des patients atteints de cancer.
Le RGCPC privilégie une démarche intégrative des données, dans les limites des autorisations réglementaires, permettant de modéliser le parcours de soins des patients atteints de cancer et de contribuer à la production d’indicateurs d’évaluation utiles à la mise en œuvre d’une évaluation des programmes de santé et une planification territoriale des soins de qualité en lien avec l’Agence Régionale de Santé Nouvelle-Aquitaine : délais de prise en charge des cancers, évaluation des filières de soins, impact des programmes de dépistage (dépistage ciblé, dépistage organisé), exhaustivité de passage en RCP.
Le RGCPC expérimente localement ce système d’information avec des réflexions menées sur l’exportabilité et la généralisation de la méthode au regard de la réutilisation secondaire de données médicales standardisées et la mise en place par le gouvernement dans le secteur de la santé de la politique du « big data » avec la création du Système national des données de santé SNDS (Thèse d’Université 2016-2018 G Defossez).
Recouvrement du calendrier effectif des registres du réseau Francim
Le registre a transmis pour la première fois à la base commune en février 2015 (année N+3) les données consolidées des 4 premières années d’enregistrement (période 2008-2011) comptabilisant 45 000 tumeurs, et en février 2016 (année N+3) les données consolidées de l’année 2012 (11000 tumeurs).
L’équipe a poursuivi en 2016 l’objectif de réduire ses délais de production pour aboutir à l’envoi des données selon le calendrier effectif des autres registres
français, soit N+2, avec la clôture de l’année 2013 au cours de l’été et la clôture de l’année 2014 effective fin mars 2017.
Intégration des données du Poitou-Charentes dans l’incidence observée dans les départements couverts par les registres du cancer
Les données du Poitou-Charentes ont été intégrées pour la première fois à la base commune en 2015. Pour la mise en ligne de l’incidence observée sur le site de Santé Publique France, le COPIL prévoyait que l’intégration des données soit conditionnée par l’évaluation préalable de la qualité des données produites. Le registre général des cancers de Poitou-Charentes a fait l’objet d’une visite sur site par plusieurs membres du bureau Francim début novembre 2016, qui ont validé positivement la qualité du processus d’enregistrement et les informations réunies dans le rapport d’activité de la base. La mise en ligne de l’incidence observée sur le site de Santé Publique France a ainsi intégré fin décembre 2016 les données du Poitou-Charentes.
Ainsi le RGCPC est un outil fiable et qualifié pour la détection des cas incidents de cancers, notamment pour les cas de MM
Objectif général :
Le but de ce travail est d’identifier et de comprendre les facteurs d’inégalités d’accès aux soins dans leurs dimensions individuelles (démographie et géographie), tumorale (liée aux caractéristiques propres de la maladie) et structurelles (offre de soins, qualifications, accès aux structures spécialisées). Nous avons pour cela étudié la qualité du bilan diagnostique/extension du traitement. Ensuite ; nous avons ensuite analysé le rapport entre l’âge et la qualité de la prise en charge mais aussi entre l’âge et la survie globale des malades.
Cela a donné lieu à 2 publications acceptées. La première est publiée ; la deuxième est pour l’instant uniquement accessible électroniquement.
Puyade M, Defossez G, Guilhot F, et al: Multiple myeloma: the quality of care is linked to geographical and organisational determinants. A study in a French registry. Eur J Cancer Care 25:855–863, 2016
Puyade M, Defossez G, Guilhot F, et al: Age-related health care disparities in multiple myeloma [Internet]. Hematol Oncol , 2017[cited 2017 Jun 29] Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/hon.2422
TRAVAUX PUBLIES
a) Multiple Myeloma : the quality of care is linked to geographical
and organisationnal determinants. A study in a French registry
La problématique de cet article consistait à évaluer les facteurs associés à une prise en charge conforme aux recommandations au niveau du bilan diagnostique, et d’extension d’une part et du traitement d’autre part. La prise en charge initiale dans le MM est importante car c’est la première réponse qui est la plus longue. Ainsi le bilan initial doit être correct afin de prendre la meilleure décision thérapeutique pour le malade.
Nous nous sommes appuyés pour cela sur la liste des myélomes incidents en région Poitou-Charentes entre 2008 et 2010. Le retour systématique au dossier nous a permis d’extraire de nombreuses données tant sur le plan démographique, tumoral que de la prise en charge (Annexe p 59). Après vérification des données, une analyse de régression logistique ordinaire couplée à une analyse de sensibilité par modèle mixte a été utilisée.
Contribution : J’ai participé à l’élaboration de ce travail dès le début du projet, j’ai vérifié les données et réalisé les analyses. J’ai ensuite écrit l’article qui a été corrigé puis validé par tous les co-auteurs.
Eur J Cancer
Care
(Engl).
2016 Sep;25(5):855-63. doi: 10.1111/ecc.12414. Epub
2015 Nov 25
.
Multiple myeloma: the quality of care is linked to geographical
and organisational determinants. A study in a French registry
.
Puyade
M
1,2
,
Defossez G
2,
Guilhot F
1,
Ingrand P
1,2.
Author information
Abstract
Multiple myeloma is a haematological malignancy whose care is spread over several
specialities and provided by centres that various sizes, which raises the issue of equal
opportunities in care access. Incident cases of myeloma between 2008 and 2010 were
exhaustively identified by the Poitou-Charentes Cancer Registry. To ascertain the
quality of care, the diagnosis, staging, and treatment administered were compared to
international recommendations. Three hundred and sixty-seven patients were
included. The diagnostic procedure exhibited 98% compliance, the staging 58%, and
treatment 89%. Concerning diagnostic and staging, non-compliance with
recommendations was associated to the failure to perform collegiate case
assessments in multidisciplinary team (MDT) meetings [OR 2.15 (1.15-4.04)], care
provided at a secondary centre, and a distance between home and the centre of
5-25 km [2.16 (1.06-4.40)] and 5-25-50 km [2.86 (1.37-6.01)]. Regarding treatment,
non-compliance with recommendations was associated with care provided at a secondary
centre [5.28 (2.03-13.75)]. Finally, diagnosis, staging and treatment quality improved
over time. This study underlines the need to improve the organisation of the
healthcare offer, so that patients can receive the best possible care. MDT seems to be
the main means to improve quality of care.
© 2015 John Wiley & Sons Ltd.
KEYWORDS:
evaluation; heath inequalities; multiple myeloma
PMID:
26603508
DOI:
10.1111/ecc.12414
[Indexed for MEDLINE]
Saint Malo en 2013. Les principaux commentaires ont pointé la faiblesse de notre évaluation du statut socio-économique. Nous avons donc engagé une réflexion sur ce paramètre. Nous avons abouti à la nécessité d’intégrer l’IRIS (Îlots Regroupés pour l'Information Statistique)36 dans le registre des cancers afin d’obtenir l’EDI
(Ecological Deprivation Index). Il s’agit d’un indice dont les composants basés sur des opinions d’experts et sur des données de recensement sont sélectionnés et pondérés. Les méthodes utilisées : analyses en composantes principales, analyse factorielle, ou plus récemment analyse factorielle Bayésienne permettent à partir des variables de zones de résidence d’obtenir un indice écologique de défavorisation, utilisé comme un “proxy” de la mesure de défavorisation individuelle sans référence à l’expérience individuelle de défavorisation37.
Parallèlement la plateforme de géocodage mise en place dans le cadre du réseau FRANCIM a permis à tous les registres des cancers en France d’implémenter ce type de donnée en routine. Pour notre registre, ces données sont collectées pour tous les patients depuis 2012.
b) Age related health care disparities in multiple myeloma
La problématique de cet article est née du constat des analyses du précédent article. En effet, plus l’âge augmentait, plus la compliance aux recommandations diminuait. Nous avons donc voulu voir en ajoutant aux analyses précédentes le bilan pronostique (notamment la cytogénétique qui n’avait été réalisé que chez environ 30 % des malades) si l’on retrouvait les mêmes facteurs associés à la compliance aux recommandations et s’il y avait un impact sur la survie. Il faut néanmoins noter qu’à l’époque la cytogénétique n’avait aucune influence sur le type de traitement ou sa durée. Nous avons voulu surtout savoir quels paramètres avaient un impact sur la survie globale.
Nous avons utilisé la même base de données que pour le premier article en y ajoutant la date des dernières nouvelles et du statut vital collectés en routine par le registre. Nous avons donc utilisé une régression logistique et le modèle de Cox
Contribution : J’ai participé à l’élaboration de ce travail, j’ai réalisé les analyses. J’ai ensuite écrit l’article.
Hematol Oncol.
2017 Apr 21. doi: 10.1002/hon.2422. [Epub ahead of print]
Age-related health care disparities in multiple myeloma.
Puyade
M
1,2
,
Defossez G
1,2,
Guilhot F
1,
Leleu X
1,3,
Ingrand P
1,2.
Author information
Abstract
Age is a well-known factor in solid tumours linked to lower adherence to guidelines.
Scarce data exist for haematologic malignancies such as multiple myeloma (MM).
The aim of the study was to investigate the relationships among age, adherence to
guidelines in MM, and overall survival (OS).The Poitou-Charentes cancer registry
has exhaustively registered incident cases of MM from 2008 to 2010. Diagnosis,
staging, prognosis, and first-line treatment were compared to the international
guidelines. Three hundred and sixty-seven patients aged 36 to 93 years were
included. Compliance to diagnostic procedure was 98%, staging 62%, prognosis
30%, and first-line treatment 89%. Cytogenetic analysis was compliant in 37%.
Younger age was the strongest factor associated with compliant provision of care
(odds ratio 14.4 [6.1-33.8] for <66 years and 2.3 [0.9-6.1] for 66-74 years;
P < .0001). The second independent factor was active versus smouldering myeloma
(odds ratio 3.5 [1.6-7.3]; P = .0009). Adherence to guidelines is related with OS in
multivariate analysis hazard ratio: 1.6 [1.0-2.5]; P = .03. Age is linked with
inadequate provision of care in myeloma, particularly prognosis and first-line
treatment. Compliance to guidelines seems to be related to OS taking into account
the main prognostic factors. Future guidelines should stress the point that age and
frailty need to be taken into account in myeloma care.
Copyright © 2017 John Wiley & Sons, Ltd.
KEYWORDS:
age groups; guideline; health care disparities; multiple myeloma; overall survival
c) Discussion
L’ensemble de ces travaux souligne qu’en 2008 à 2010 les inégalités d’accès aux soins des patients atteints de MM persistaient du fait de
i) facteurs démographiques et géographiques (âge et lieu de résidence) ii ) facteurs liées à la maladie (caractère symptomatique du MM ou non) iii) facteurs organisationnels (niveau du centre, spécialité du praticien, RCP)
Les facteurs non modifiables : démographie/géographie et reliés à la tumeur
Les facteurs démographiques et géographiques sont bien connus en oncologie solide. En effet, plus un patient est éloigné d’un centre de prise en charge et plus il est âgé, plus la qualité des soins a tendance à diminuer21, 25. Dans notre travail, la qualité du bilan
diagnostique et d’extension n’est pas directement influencée par l’âge et la distance. Mais il existe une interaction très significative entre ces 2 paramètres qui sont des facteurs de confusion bien connus.
Dans notre travail, l’âge tient une place particulière. En effet, le niveau de compliance diminue avec l’âge et ces 2 facteurs ont un impact de façon indépendante sur la survie globale. La problématique de l’âge est que le vieillissement peut être totalement harmonieux autorisant un traitement avec les molécules adaptées, gages d’une meilleure survie. Mais le vieillissement peut ne pas être harmonieux. Le clinicien est alors tenté de réduire le traitement, voire de ne pas en donner du tout. Dans cette étude populationnelle rétrospective nous ne disposons pas de données d’évaluation gériatrique standardisée. Cela nous aurait permis de différencier les patients pouvant réellement bénéficier du traitement optimal des autres. Par ailleurs dans le MM, l’évaluation gériatrique standardisée semble avoir un rôle pronostique notable40. Ainsi, nous aurions pu affiner le rôle du
vieillissement, plus que de l’âge dans la survie des patients atteints de MM. Néanmoins, il semblerait pertinent que les recommandations prennent en compte ce phénomène afin d’optimiser le traitement pour les patients.
Une des originalités de ce travail est aussi la comparaison des patients atteints de myélome indolent (avant les nouvelles définitions des événements définissant le myélome multiple9) avec ceux qui sont symptomatiques. Cela a permis de montrer qu’une maladie
indolente était moins bien explorée qu’une maladie symptomatique au niveau du bilan pronostique. Probablement, cela est lié au fait que le médecin ne traite pas le malade de façon immédiate et estime de fait que le patient est de bon pronostic.
Les facteurs modifiables : les facteurs organisationnels
Les facteurs démographiques et géographiques, ainsi que ceux liés à la maladie sont non (ou difficilement) modifiables. Mais il est possible d’influer sur les facteurs organisationnels. La mise en place de la RCP a permis d’améliorer la qualité des bilans diagnostiques et d’extension. Cela a donc permis de mieux différencier les patients ayant un critère CRAB des autres et donc de traiter les patients qui en avaient réellement l’indication. La RCP permet aussi la centralisation des décisions thérapeutiques, permettant au patient de bénéficier du meilleur traitement. Seulement 10 % des traitements n’était pas conformes aux recommandations. Ce faible taux est responsable d’un manque de puissance des analyses qui peut expliquer l’absence de la RCP dans le modèle. Une autre façon d’appréhender le problème est de s’intéresser à la marge de progression : la RCP permettrait d’optimiser le traitement chez 10 % des patients. De plus il semble que la RCP soit le lieu de l’adaptation du traitement en fonction des comorbidités et de l’âge, ou encore mieux du vieillissement. Reste la problématique de la gestion des toxicités des traitements spécifiques au myélome qui peut impacter la survie des malades, comme le risque thrombotique lié aux IMIDs41. Une des alternatives dans l’organisation des soins pour les
traitements injectables (Bortézomib, Carfilzomib, Daratumumab) est de réaliser l’injection le premier jour en centre expert puis le reste des injections dans le centre hospitalier de recours. Une autre organisation possible est celle d’un centre expert qui travaille en réseau
sur une aire géographique déterminée. Différentes possibilités sont mises en place pour cela : RCP centralisée, médecin assistant partagé, consultations avancées. A notre connaissance, ces deux organisations de soins n’ont jamais été évaluées.
Ces constats sont probablement une partie de l’explication concernant la différence de survie en fonction du volume de patients avec MM traités par an32. La différence de survie
dans cette étude est importante : elle varie de 21 à 49 mois selon le volume du centre.
Une limite dans notre travail : le niveau socio-économique
La principale limite de notre travail est l’absence de données socio-économiques. Initialement nous avions prévu le recueil de la profession, bien qu’il soit un marqueur imparfait du niveau socio-économique37. Néanmoins nous nous sommes heurtés à près de
30 % de données manquantes, voire 50 % en considérant que le statut de « retraité » ne qualifie pas le niveau socio-économique de façon valide. Or le niveau socio-économique est une variable bien connue pourvoyeuse d’inégalité d’accès aux soins. Cette limite nous a permis d’engager une réflexion sur l’évaluation du niveau socio-économique. Contrairement à certains registres et notamment suédois, nous ne pouvons pas avoir accès aux données de déclarations de revenus des patients.
Une des techniques validées et utilisés par de nombreux registres (dont le National Cancer Registry aux Etats-Unis32, 42 est celle de l’indice de déprivation corrélé à une unité
géographique de 2000 personnes. Cette caractéristique permet de connaître le niveau socio-économique moyen de la parcelle dans laquelle le patient vit. En France, l’EDI est donc connu pour chaque IRIS suite au travail de l’INSEE36, 37. Cet index est construit sur
des données socio-démographiques simples dont la valeur moyenne est appliquée à l’IRIS. Parallèlement, FRANCIM en partenariat avec Plateforme ERISC - Equipe Cancers et Préventions - UMR 1086 INSERM de Caen (Pr Guy Launois) a mis en place la collecte de cette information. Elle s’effectue par envoi des données de géolocalisation à l’équipe de Caen. Cette dernière envoie ensuite l’IRIS et l’EDI au registre qui intègre ces données dans
sa base. Nous espérons pour les futures études pouvoir utiliser ces données afin d’ajuster au mieux nos résultats.
IV) Perspectives
a) Analyse de la survie
Ce travail en cours porte sur l’analyse des facteurs de la prise en charge initiale liés à la survie globale. Nous en avons profité pour mettre en place aussi la survie nette selon la méthode de Pohar-Perme En effet, cette méthode permet de modéliser la survie qui serait observée si la seule cause de décès était le MM. Nous ne disposons pas pour l’ensemble des décès des patients atteints de MM de la cause réelle du décès. Si les courbes de survie observées et de survie nette sont proches, c’est un argument pour penser que la majorité des décès sont liés à l’hémopathie.
L’analyse statistique est un modèle de Cox avec nécessité d’une interaction dépendante du temps pour l’âge, maintenant stabilisée. Mais le modèle final n’a pas été encore retenu. L’objectif est de dégager les facteurs de la prise en charge initiale qui influencent la survie globale afin de caractériser ceux qui sont à l’origine d’inégalités d’accès aux soins.
b) Longs survivants
Une des perspectives de prolongement de notre travail est l’étude des longs survivants (plus de 6 ans) atteints de MM afin de décrire leur profil. En effet, disposant des données d’incidence et de survie concernant toute la population atteint de MM en Poitou Charentes entre 2008 et 2009, nous pouvons extraire les patients ayant une survie prolongée. Peu de données existent car avant les nouveaux agents, les longs survivants étaient rares. Mais le profil de réponse semblent différents selon les malades (un seul traitement entraînant une rémission prolongée, 2 à 3 séquences thérapeutiques avec un délai de réponse important, voire de nombreuses lignes de traitements avec à chaque fois une réponse satisfaisante). Afin d’obtenir des données sur une cohorte plus large, ce travail pourra être élargi grâce à FRANCIM, voire à l’European Network of Cancer Registries.
Par ailleurs nous réfléchissons à décliner sur une autre hémopathie cette thématique d’inégalités d’accès aux soins.
Conclusion
Notre travail est un travail basé sur l’exhaustivité d’un registre des Cancers dont les méthodes d’enregistrements ont été certifiées par FRANCIM. Trois cent quatre vingt seize patients ont été inclus. Nous avons utilisé différentes techniques statistiques (régression logistique, modèle mixte non linéaire, modèle de Cox. Un modèle avec interaction avec le temps et la méthode de survie nette de Pohar-Perme ont été développés en parallèle.) Ce travail a permis de mettre en évidence les facteurs d’inégalités d’accès aux soins en Poitou Charentes pour le MM. Ces facteurs sont démographiques et géographiques (âge et le lieu de résidence), liées à la maladie (caractère symptomatique du MM ou non), organisationnels (niveau du centre, spécialité, RCP). Certains facteurs dont l’âge et le respect des recommandations ont un impact sur la survie globale des malades. Une analyse plus fine de la survie globale est en cours. Notre travail se prolonge par l’étude des longs survivants du Myélome Multiple. A plus long terme, nous souhaitons appliquer cette approche d’inégalités d’accès aux soins à d’autres hémopathies.
Résumé
La réduction des inégalités d’accès aux soins a toujours été un axe majeur des politiques de lutte contre le cancer. Alors qu’il existe de nombreuses études en cancérologie solide, peu d’études avec une méthodologie correcte existent en onco-hématologie, notamment chez les patients atteints de Myélome Multiple (MM). Cette maladie a vu son pronostic transformé par l’arrivée de nouvelles thérapeutiques dont l’usage a été rapidement intégré dans les recommandations de la Société Française d’Hématologie. L’objectif de travail intitulé Parcours de Soins des patients atteints d’hémopathie maligne en Poitou Charentes était donc de décrire et d’analyser les écarts aux recommandations, en prenant le MM comme premier exemple. Grâce au registre des Cancers Poitou-Charentes et à l’exhaustivité des cas qu’il assure, notre travail a permis de déterminer des variables associées à une inégalité d’accès aux soins. Ces variables sont démographiques (âge, distance entre le domicile et l’hôpital), liées à la tumeur (maladie symptomatique ou non), mais aussi organisationnelles (niveau de l’hôpital, passage en réunion de concertation pluridisciplinaire). De plus nous avons pu montrer que ces inégalités avaient un impact sur la survie globale des patients, notamment chez les plus âgés. Notre travail se poursuit par une analyse plus fine de la survie globale et l’étude des longs survivants du Myélome Multiple. A plus long terme, nous souhaitons appliquer cette approche à d’autres hémopathies.
Mots Clés : Inégalités d’accès aux soins, Myélome Multiple, Registre des Cancers, Épidémiologie
Abstract
French national Cancer plans aimed to reduce health care inequalities. These inequalities are well known in solid cancers but few data with correct methodology exist in Hematology, especially in Multiple Myeloma (MM). The new treatments in this disease have dramatically improved Overall Survival. So guidelines of the Société Française d’Hématologie have quickly recommended the use of these new drugs. The aim of our work: Care Pathway of patients with hematological malignancies in Poitou Charentes area was to describe and analyze non compliance to guidelines. Based on the exhaustivity of the Poitou Charentes Cancer Registry, our work revealed variables associated with healthcare inequalities. They were demographical (age, distance between home and hospital), tumor-related
(symptomatic MM or not) but also organizational (level of the hospital, multidisciplinary meeting). Moreover we showed that those inequalities had a negative impact on overall survival, especially in elderly people. Our work continues with more accurate analysis of overall survival and a study on MM long survivors. Longer-term studies would be to transfer this approach to other hemopathies.
