Exploration du Statut Nutritionnel
Pr Malika BOUCHENAK
INTRODUCTION
L’appréciation de l’état nutritionnel est fondamentale dans plusieurs domaines.
Les études épidémiologiques et statistiques en nutrition :
Facteur pronostique au cours d’infections graves, en réanimation, en chirurgie
Dépistage de la malnutrition dans certaines catégories de la population:
Vieillards, nourrissons, alcooliques, milieux défavorisés.
• L’exploration de l’état nutritionnel d’un individu devrait toujours commencer par :
Examen clinique qui permet, le plus souvent,
de recueillir les données permettant d’identifier :
Existence d’une dénutrition
ou de suspecter celle-ci
par la présence de facteurs de risque
• Mesures anthropométriques • Physiologiques
• Biologiques
seront utilisées pour en définir la gravité
et pour suivre les effets d’une prise en charge
thérapeutique.
Les méthodes permettant d’évaluer un état
nutritionnel sont multiples
et visent en particulier à estimer chez le sujet - Masse grasse
- Masse maigre
Son objectif est triple : - Il précise l’histoire pondérale
- Il évalue les besoins nutritionnels
- Il précise les apports alimentaires du patient L’INTERROGATOIRE
L’histoire pondérale
Il faut demander :
• Poids habituel « de forme » et taille
• Poids maximal et minimal du sujet durant son existence • Perte ou gain de poids durant les deux premiers mois et la
dernière année
•Au mieux, on effectuera une courbe de poids
L’histoire pondérale
Chez l’enfant, les courbes de la taille et du poids du carnet de santé sont indispensables
Les besoins nutritionnels Ils dépendent :
• Sexe, surface corporelle (taille et poids)
• Activité physique: travail, sport
• Antécédents médicaux
• Facteurs constitutionnels (génétiques) justifiant une étude des antécédents
• Etats physiologiques particuliers augmentant les besoins nutritionnels : grossesse, allaitement, croissance
Situations influençant l’état nutritionnel et les besoins nutritionnels
Pathologiques
Infection, suites chirurgicales, polytraumatisme
Endocrinopathies, dysthyroïdie, syndrome de Cushing, diabète Dyslipidémie
Insuffisance rénale Insuffisance hépatique
Malabsorption digestive, entéropathie inflammatoire et exsudative, pancréatite externe Affections intercurrentes Alcool, tabac SIDA Physiologiques Grossesse, allaitement Croissance
Les apports alimentaires
• Il faut rechercher l’existence d’un obstacle à une alimentation équilibrée :
- Anorexie globale ou sélective
- Trouble de mastication, salivation, denture - Dysphagie
- Nausées, vomissements, troubles du transit
- Nécessité d’une tierce personne pour s’alimenter
- Existence d’une restriction alimentaire religieuse ou personnelle (végétarisme)
Les apports alimentaires
il faut préciser
- Thérapeutiques médicamenteuses du sujet, parfois responsables d’inappétence
- Etat morbide : réanimation post-chirurgicale
- Si le sujet suit un régime alimentaire, il faut préciser sa cause, la prise de compléments alimentaires, vitamines, oligoéléments
Les données de l’interrogatoire
• Elles sont capitales et permettent, lors d’une
consultation, de connaître chez le sujet
- Niveau socio-économique
- Conditions de revenus actuels (chômage)
- et surtout Degré d’autonomie
• Cette consultation est le plus souvent justifiée par l’existence:
- Pathologie aiguë
- ou suivi de pathologie chronique,
Les données de l’interrogatoire
Les antécédents médicaux
Diverses pathologies chroniques ou aiguës récentes peuvent entraîner des troubles nutritionnels.
La liste des antécédents médicaux sera établie pour déterminer l’existence de facteurs favorisant la
dénutrition.
Il est également nécessaire d’identifier un état dépressif. Celui-ci est fréquemment associé à une perte de
Les données de l’interrogatoire
Les antécédents chirurgicaux
Les interventions antérieures, notamment digestives, peuvent avoir un rôle déterminant sur le plan
nutritionnel, car responsables d’anomalies de l’absorption, ou du temps de transit.
L’adaptation du régime alimentaire, au décours de ces interventions, peut être à l’origine d’un déséquilibre
nutritionnel chronique (restriction des graisses, diminution ou suppression de produits lactés…).
Les données de l’interrogatoire
Les traitements suivis
• De nombreux médicaments peuvent être
responsables de modifications de
l’alimentation.
• Une compétition d’absorption existe entre
Les données de l’interrogatoire
Supplémentation en fer peut inhiber absorption
zinc et calcium
Cholestyramine prescrite pour diminuer
l’hyper-cholestérolémie diminue absorption des acides biliaires, Vitamines D et A
Diurétiques entraine Excrétion urinaire de
nutriments (K, P, Mg, Vit A) en quantité importante
Les données de l’interrogatoire
Antibiothérapie prolongée diminue synthèse
Vit K et acide panthoténique
Modification de la flore colique
Déséquilibre de la flore au profit des
levures diminution possible de la
biodisponibilité pour l’hôte en acide folique et
Alimentation
Régimes
• Les régimes suivis (pour des raisons médicales, personnelles ou économiques) seront précisés.
• L’existence d’un régime sans sel, spontané ou prescrit par le médecin traitant ou le cardiologue,
est souvent source d’anorexie ou de
modification des habitudes alimentaires.
Alimentation
Modifications récentes de l’alimentation
• On recherchera l’existence d’une prise récente de
supplémentations orales de micronutriments
(complexes polyvitaminiques ou minéraux).
• Quantité de boissons alcoolisées sera également relevée, ainsi que les modifications récentes de ces prises.
Les données de l’interrogatoire
Alimentation
Préciser s’il existe une anorexie
• Elle est habituelle au décours des pathologies aiguës médicales ou chirurgicales.
• Elle accompagne nombre de pathologies
Les données de l’interrogatoire Alimentation
Préciser s’il existe une anorexie
• Elle peut simplement être le fait : - Mauvaise dentition,
- Troubles de la déglutition, - Dysphagie,
- Douleurs abdominales - Troubles du transit
Les données de l’interrogatoire
Alimentation
Préciser s’il existe une anorexie
• Recherche de troubles du transit est systématique dans un but diagnostique, mais également dans un but nutritionnel.
• La diarrhée est habituellement annoncée par le patient.
• Elle est responsable d’un gaspillage énergétique, si elle est d’origine mécanique,
• et d’une perte protéique si son origine est sécrétoire.
Alimentation
Préciser s’il existe une anorexie
• La constipation chronique est souvent associée à une perte de l’appétit.
• Ce symptôme est fréquent chez le sujet âgé (prévalence de 40%),
plus souvent chez la femme que chez l’homme.
Poids et taille
Mesure du poids
• La connaissance du poids habituel du patient, dit "poids
de forme« permet de calculer le pourcentage de variation
de ce poids en plus ou en moins.
• La notion de variation de poids par rapport à une échelle
de temps est également capitale.
• Elle est habituellement exprimée par rapport au poids
antérieur d’un mois, 3 et 6 mois.
Poids et taille
Mesure du poids
• La rapidité d’une perte de poids est symptomatique,
- soit d’une modification du comportement alimentaire, - soit de l’existence d’une pathologie évolutive d’installation plus ou moins rapide.
• C’est à partir de cette information que l’interrogatoire permettra de retrouver les facteurs déterminants de l’amaigrissement.
Mesure de la taille
• La taille est rarement connue avec exactitude par les patients.
• Elle doit donc être vérifiée en position
verticale par une toise (et sans chaussures!)
ou en position couchée.
Poids idéal
• Poids idéal est toujours exprimé en fonction du
sexe et de la taille.
• La notion de PI ne représente donc pas en soi une information utilisable en clinique.
• On pourrait cependant dire que le poids idéal d’un individu est, dans le cadre d’un bilan clinique, son poids de forme habituel
Poids idéal
• Le poids idéal théorique peut être calculé à partir de la formule de Lorentz, lorsque le poids actuel n’est pas connu:
Poids idéal théorique (kg) =
Taille (cm) – 100 – (taille (cm) – 150) 2,5 (F) ou 4 (H)
Rapport poids/taille
• Rapport poids/taille est parfaitement corrélé à la masse corporelle mesurée par le potassium
échangeable.
• Ce rapport n’est pas utilisé en pratique clinique.
Rapport poids/taille
• Indice de Quetelet ou indice de mass corporelle (IMC), ou Body Mass Index (BMI) selon la terminologie anglo-saxonne :
IMC = poids (kg)/taille2 (m)
- Valeurs normales IMC :
= 19 à 25 pour adultes de 19 à 34 ans = 21 à 27 à partir de 35 ans
IMC et définitions de l’obésité et de la dénutrition protéino-énergétique (MacLaren, 1991) Examen clinique Grades IMC Obésité III II I Normale Dénutrition protéino-énergétique I II III > 40 30-40 25-29,9 ≥ 18,5- < 25 17,0-18,4 16,0-16,9 < 16
Ces données ne sont pas validées chez les patients présentant des
oedèmes ou chez des malades agressés du fait de l’augmentation de
Les tables de poids, la formule de Lorentz ne sont que peu employées en pratique clinique.
IMC ou indice de Quetelet constitue actuellement
l’élément d’évaluation pondérale le plus employé Il est bien corrélé à la masse grasse.
Poids, Indice de Quetelet
constituent des éléments d’appréciation insuffisante de l’état nutritionnel :
Un sujet très musclé peut avoir en l’absence
d’obésité un IMC > à la normale
A l’inverse, un patient peut présenter une
dénutrition protéino-énergétique d’apparition
récente masquée par l’obésité d’origine.
Tour de taille
• Excès de graisse au niveau de l’abdomen
risque accru pour la santé. Examen clinique
Tour de taille
> 88 cm chez la femme > 102 cm chez l'homme
Obésité abdominale
Risque plus élevé de développer
Malnutrition protéino-énergétique (marasme)
Amaigrissement, signe le plus évident
Diminution du tissu graisseux sous-cutané Diminution de la masse musculaire
Fonte des muscles squelettiques au niveau des membres du tronc
Signes de la malnutrition
La malnutrition protéino-énergétique (marasme)
Atteinte des muscles viscéraux : avec
hypoventilation,
Hypotension artérielle, bradycardie, troubles du rythme cardiaque
Atteinte de la peau, muqueuses et phanères
Existence de signes digestifs : constipation puis diarrhée par malabsorption dans les formes sévères
Les signes de la malnutrition
Malnutrition hypoprotidique (kwashiorkor)
• Carence protéique > Carence énergétique. Caractérisée par la présence d’oedèmes
• Décrite comme le Kawshiorkor de l’enfant dans les pays où l’apport protidique est faible, céréalier et carencé en acides aminés essentiels,
• Elle est rare dans les pays occidentaux
• Atteinte hépatique: une stéatose hépatique peut se développer
Signes de la malnutrition
• Déplétion protéique diminution de la force
musculaire (diminution des performances
physiques (marche, montée des escaliers, gestes de la vie quotidienne…).
• Fatigabilité à l’effort et processus de relaxation, après contraction, sont altérés au cours de la dénutrition.