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ESN-1-2-3

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Academic year: 2021

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Texte intégral

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Exploration du Statut Nutritionnel

Pr Malika BOUCHENAK

(2)

INTRODUCTION

L’appréciation de l’état nutritionnel est fondamentale dans plusieurs domaines.

Les études épidémiologiques et statistiques en nutrition :

Facteur pronostique au cours d’infections graves, en réanimation, en chirurgie

Dépistage de la malnutrition dans certaines catégories de la population:

Vieillards, nourrissons, alcooliques, milieux défavorisés.

(3)

L’exploration de l’état nutritionnel d’un individu devrait toujours commencer par :

Examen clinique qui permet, le plus souvent,

de recueillir les données permettant d’identifier :

Existence d’une dénutrition

ou de suspecter celle-ci

par la présence de facteurs de risque

(4)

• Mesures anthropométriques • Physiologiques

• Biologiques

seront utilisées pour en définir la gravité

et pour suivre les effets d’une prise en charge

thérapeutique.

(5)

Les méthodes permettant d’évaluer un état

nutritionnel sont multiples

et visent en particulier à estimer chez le sujet - Masse grasse

- Masse maigre

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Son objectif est triple : - Il précise l’histoire pondérale

- Il évalue les besoins nutritionnels

- Il précise les apports alimentaires du patient L’INTERROGATOIRE

(7)

L’histoire pondérale

Il faut demander :

• Poids habituel « de forme » et taille

• Poids maximal et minimal du sujet durant son existence • Perte ou gain de poids durant les deux premiers mois et la

dernière année

•Au mieux, on effectuera une courbe de poids

(8)

L’histoire pondérale

Chez l’enfant, les courbes de la taille et du poids du carnet de santé sont indispensables

(9)

Les besoins nutritionnels Ils dépendent :

Sexe, surface corporelle (taille et poids)

Activité physique: travail, sport

Antécédents médicaux

Facteurs constitutionnels (génétiques) justifiant une étude des antécédents

Etats physiologiques particuliers augmentant les besoins nutritionnels : grossesse, allaitement, croissance

(10)

Situations influençant l’état nutritionnel et les besoins nutritionnels

Pathologiques

 Infection, suites chirurgicales, polytraumatisme

 Endocrinopathies, dysthyroïdie, syndrome de Cushing, diabète  Dyslipidémie

 Insuffisance rénale  Insuffisance hépatique

 Malabsorption digestive, entéropathie inflammatoire et exsudative, pancréatite externe  Affections intercurrentes  Alcool, tabac  SIDA Physiologiques  Grossesse, allaitement  Croissance

(11)

Les apports alimentaires

Il faut rechercher l’existence d’un obstacle à une alimentation équilibrée :

- Anorexie globale ou sélective

- Trouble de mastication, salivation, denture - Dysphagie

- Nausées, vomissements, troubles du transit

- Nécessité d’une tierce personne pour s’alimenter

- Existence d’une restriction alimentaire religieuse ou personnelle (végétarisme)

(12)

Les apports alimentaires

il faut préciser

- Thérapeutiques médicamenteuses du sujet, parfois responsables d’inappétence

- Etat morbide : réanimation post-chirurgicale

- Si le sujet suit un régime alimentaire, il faut préciser sa cause, la prise de compléments alimentaires, vitamines, oligoéléments

(13)

Les données de l’interrogatoire

• Elles sont capitales et permettent, lors d’une

consultation, de connaître chez le sujet

- Niveau socio-économique

- Conditions de revenus actuels (chômage)

- et surtout Degré d’autonomie

• Cette consultation est le plus souvent justifiée par l’existence:

- Pathologie aiguë

- ou suivi de pathologie chronique,

(14)

Les données de l’interrogatoire

Les antécédents médicaux

 Diverses pathologies chroniques ou aiguës récentes peuvent entraîner des troubles nutritionnels.

 La liste des antécédents médicaux sera établie pour déterminer l’existence de facteurs favorisant la

dénutrition.

 Il est également nécessaire d’identifier un état dépressif. Celui-ci est fréquemment associé à une perte de

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Les données de l’interrogatoire

Les antécédents chirurgicaux

Les interventions antérieures, notamment digestives, peuvent avoir un rôle déterminant sur le plan

nutritionnel, car responsables d’anomalies de l’absorption, ou du temps de transit.

L’adaptation du régime alimentaire, au décours de ces interventions, peut être à l’origine d’un déséquilibre

nutritionnel chronique (restriction des graisses, diminution ou suppression de produits lactés…).

(16)

Les données de l’interrogatoire

Les traitements suivis

• De nombreux médicaments peuvent être

responsables de modifications de

l’alimentation.

• Une compétition d’absorption existe entre

(17)

Les données de l’interrogatoire

 Supplémentation en fer peut inhiber absorption

zinc et calcium

 Cholestyramine prescrite pour diminuer

l’hyper-cholestérolémie diminue absorption des acides biliaires, Vitamines D et A

 Diurétiques entraine Excrétion urinaire de

nutriments (K, P, Mg, Vit A) en quantité importante

(18)

Les données de l’interrogatoire

 Antibiothérapie prolongée diminue synthèse

Vit K et acide panthoténique

Modification de la flore colique

 Déséquilibre de la flore au profit des

levures diminution possible de la

biodisponibilité pour l’hôte en acide folique et

(19)

Alimentation

Régimes

• Les régimes suivis (pour des raisons médicales, personnelles ou économiques) seront précisés.

• L’existence d’un régime sans sel, spontané ou prescrit par le médecin traitant ou le cardiologue,

est souvent source d’anorexie ou de

modification des habitudes alimentaires.

(20)

Alimentation

Modifications récentes de l’alimentation

• On recherchera l’existence d’une prise récente de

supplémentations orales de micronutriments

(complexes polyvitaminiques ou minéraux).

• Quantité de boissons alcoolisées sera également relevée, ainsi que les modifications récentes de ces prises.

(21)

Les données de l’interrogatoire

Alimentation

Préciser s’il existe une anorexie

• Elle est habituelle au décours des pathologies aiguës médicales ou chirurgicales.

• Elle accompagne nombre de pathologies

(22)

Les données de l’interrogatoire Alimentation

Préciser s’il existe une anorexie

• Elle peut simplement être le fait : - Mauvaise dentition,

- Troubles de la déglutition, - Dysphagie,

- Douleurs abdominales - Troubles du transit

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Les données de l’interrogatoire

Alimentation

Préciser s’il existe une anorexie

• Recherche de troubles du transit est systématique dans un but diagnostique, mais également dans un but nutritionnel.

• La diarrhée est habituellement annoncée par le patient.

• Elle est responsable d’un gaspillage énergétique, si elle est d’origine mécanique,

• et d’une perte protéique si son origine est sécrétoire.

(24)

Alimentation

Préciser s’il existe une anorexie

• La constipation chronique est souvent associée à une perte de l’appétit.

• Ce symptôme est fréquent chez le sujet âgé (prévalence de 40%),

plus souvent chez la femme que chez l’homme.

(25)

Poids et taille

Mesure du poids

• La connaissance du poids habituel du patient, dit "poids

de forme« permet de calculer le pourcentage de variation

de ce poids en plus ou en moins.

• La notion de variation de poids par rapport à une échelle

de temps est également capitale.

• Elle est habituellement exprimée par rapport au poids

antérieur d’un mois, 3 et 6 mois.

(26)

Poids et taille

Mesure du poids

• La rapidité d’une perte de poids est symptomatique,

- soit d’une modification du comportement alimentaire, - soit de l’existence d’une pathologie évolutive d’installation plus ou moins rapide.

• C’est à partir de cette information que l’interrogatoire permettra de retrouver les facteurs déterminants de l’amaigrissement.

(27)

Mesure de la taille

• La taille est rarement connue avec exactitude par les patients.

• Elle doit donc être vérifiée en position

verticale par une toise (et sans chaussures!)

ou en position couchée.

(28)

Poids idéal

• Poids idéal est toujours exprimé en fonction du

sexe et de la taille.

• La notion de PI ne représente donc pas en soi une information utilisable en clinique.

• On pourrait cependant dire que le poids idéal d’un individu est, dans le cadre d’un bilan clinique, son poids de forme habituel

(29)

Poids idéal

• Le poids idéal théorique peut être calculé à partir de la formule de Lorentz, lorsque le poids actuel n’est pas connu:

Poids idéal théorique (kg) =

Taille (cm) – 100 – (taille (cm) – 150) 2,5 (F) ou 4 (H)

(30)

Rapport poids/taille

• Rapport poids/taille est parfaitement corrélé à la masse corporelle mesurée par le potassium

échangeable.

• Ce rapport n’est pas utilisé en pratique clinique.

(31)

Rapport poids/taille

• Indice de Quetelet ou indice de mass corporelle (IMC), ou Body Mass Index (BMI) selon la terminologie anglo-saxonne :

IMC = poids (kg)/taille2 (m)

- Valeurs normales IMC :

= 19 à 25 pour adultes de 19 à 34 ans = 21 à 27 à partir de 35 ans

(32)

IMC et définitions de l’obésité et de la dénutrition protéino-énergétique (MacLaren, 1991) Examen clinique Grades IMC Obésité III II I Normale Dénutrition protéino-énergétique I II III > 40 30-40 25-29,9 ≥ 18,5- < 25 17,0-18,4 16,0-16,9 < 16

Ces données ne sont pas validées chez les patients présentant des

oedèmes ou chez des malades agressés du fait de l’augmentation de

(33)

Les tables de poids, la formule de Lorentz ne sont que peu employées en pratique clinique.

IMC ou indice de Quetelet constitue actuellement

l’élément d’évaluation pondérale le plus employé Il est bien corrélé à la masse grasse.

(34)

Poids, Indice de Quetelet

constituent des éléments d’appréciation insuffisante de l’état nutritionnel :

Un sujet très musclé peut avoir en l’absence

d’obésité un IMC > à la normale

A l’inverse, un patient peut présenter une

dénutrition protéino-énergétique d’apparition

récente masquée par l’obésité d’origine.

(35)

Tour de taille

• Excès de graisse au niveau de l’abdomen

risque accru pour la santé. Examen clinique

Tour de taille

> 88 cm chez la femme > 102 cm chez l'homme

Obésité abdominale

Risque plus élevé de développer

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Malnutrition protéino-énergétique (marasme)

 Amaigrissement, signe le plus évident

 Diminution du tissu graisseux sous-cutané  Diminution de la masse musculaire

 Fonte des muscles squelettiques au niveau des membres du tronc

Signes de la malnutrition

(37)

La malnutrition protéino-énergétique (marasme)

 Atteinte des muscles viscéraux : avec

hypoventilation,

 Hypotension artérielle, bradycardie, troubles du rythme cardiaque

 Atteinte de la peau, muqueuses et phanères

 Existence de signes digestifs : constipation puis diarrhée par malabsorption dans les formes sévères

Les signes de la malnutrition

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Malnutrition hypoprotidique (kwashiorkor)

• Carence protéique > Carence énergétique. Caractérisée par la présence d’oedèmes

• Décrite comme le Kawshiorkor de l’enfant dans les pays où l’apport protidique est faible, céréalier et carencé en acides aminés essentiels,

• Elle est rare dans les pays occidentaux

• Atteinte hépatique: une stéatose hépatique peut se développer

Signes de la malnutrition

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• Déplétion protéique diminution de la force

musculaire (diminution des performances

physiques (marche, montée des escaliers, gestes de la vie quotidienne…).

• Fatigabilité à l’effort et processus de relaxation, après contraction, sont altérés au cours de la dénutrition.

Références

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