Des
dispositifs
d'intégration
clinique
pour
les
situations
complexes
:
aide
fonctionnelle
et
défi
normatif
Clinical
integration
programs
for
complex
situations:
Functional
support
and
normative
challenge
Lamultimorbiditétoucheprèsde25%delapopulationdans nosrégions[1].Elleentraîneuneaugmentationdesbesoinsde soins et de médicaments. Malgré une perte d'autonomie
fonctionnelle ou cognitive, beaucoup de malades souhaitent unmaintienaudomicile[2].
Leur état de santé nécessite alors la présence de plusieurs intervenants de disciplines différentes [3]. La situation du patient, déjà complexe, peut encore être aggravée par des difficultéspsychosociales(isolement,précarité,etc.).
Pourrépondredefaçonefficienteàcessituations,les gouver-nancescherchentàapporterdesmoyensfavorisantle décloi-sonnement des services d'aide et de soins. La Belgique, la France et la Suisse ont mis en place des structures dont la mission est de stimuler les collaborations entre les acteurs d'aideetdesoins.Cettevolontéd'intégrationentreles diffé-rents niveaux de soins et les services psychosociaux apour ambitionde proposeruneoffre deservicescohérente, acces-sibleetadaptéeaupatientàsondomicile[4–6].
Afindesoutenircesstructuresdansleurmission,chaquepays propose un moment commun de réflexion qui permet aux
TABLEAUI
DescriptiondesprincipalescaractéristiquesdesCM,PPSetPSP[4–6] Concertationmultidisciplinaire
(CM)
Planpersonnalisédesanté(PPS) Plandesoinspartagé(PSP)
Pays Belgique France Suisse
Objectifs Lesintervenantsdepremièreligne
prennentencharge,dansson milieudevie,lepatientenperte
d'autonomie,enfavorisantla qualitédessoins
Lesacteursdeproximitécoopèrent demanièreformaliséeetnon hiérarchique,pourlapersonnede
plusde75ansensituationde fragilitéet/ouatteinted'une(ou plusieurs)maladie(s)chronique(s),
souhaitantêtresoignéedansson milieudevie
Lesparticipantscontribuentde manièrenonhiérarchique àl'identificationetl'analysedes problématiquesbiopsychosociales,
chezlepatientcomplexeayant souventplusieursmaladies chroniquesetdesproblématiques
psychosociales,afind'en comprendrelescausesetleseffets
Actionsconcertéesentre
lesdifférentsintervenants
d'aideetdesoins
Évaluerledegréd'autonomiedu patient
Repérerlessituationsnécessitant unPPS
Analyserlesproblèmesidentifiés etlesattentesdupatientavecle soucid'unedémarcheholistique
Identifieretprioriserlesproblèmes etlesobjectifsenprenanten comptelesattentesdupatientet
desesaidantsproches Établirleplandesoins
Répartirlestâches
Établirunpland'action(soins, aidesetparfoiséducation
thérapeutique) Évaluerlesuivietréviserleplan
d'action
Déciderlesinterventions,de manièreconsensuelleet
participative Répartirlestâches
Reconnaissancefinancière Uneinterventionforfaitaireparan
aumédecintraitantetàmaximum troisautresprestatairesdesoins
participantàlaCM
Uneinterventionforfaitairepar patientnécessitantunPPSàse répartirentreintervenants
Remboursementpotentieldu tempsconsacréparles intervenantsauxséances
interprofessionnelles
Conditionsd'octroi Consentementdupatient
Minimumdetroisprestatairesde disciplinesdifférentes Renvoyer,àl'assurance,le formulairecomplétéetsignépar
lesprestatairesprésents
Consentementdupatient Identifierunesituationquirend
utileuntravailformaliséentre acteursdeproximitéàl'aided'une
grilled'évaluation
Consentementdupatient Identifierlepatientselondes critèresdecomplexitéetdes bénéficespotentielsencasde
priseencharge interprofessionnelle Lettresàlarédaction tome 46 > n811> novembre 2017 1113
Lettr
es
à
la
rédaction
professionnels de s'accorder surles objectifs et les rôles de chacundanslerespectdesvolontésdupatientetdesesaidants proches.
Ces troisdispositifs interdisciplinaires, dont le but ultime est d'améliorerlaqualitédessoins,sontprésentésdansletableauI. LecadrederéférencedeValentijn[7]montrequel'intégration relèvededéterminantsfonctionnels(l'information, l'organisa-tion,lesfinances)et normatifs(valeurs,missions).Ces déter-minants sontprésents auxdifférents niveauxdu système de santé:cliniqueoumicro(intégrationautourdupatient),méso (intégrationentreprofessionnelset/ouentreorganisations)et macro (intégration auniveau du système de santé). Chaque niveaudépenddesautres,entermesd'intégration.
Lespremièresévaluationsdecestroisdispositifs[8–10] mon-trentqu'ilsrépondent bien auxbesoins d'intégrationclinique ainsiqu'auxsouhaitsdupatientetdesprofessionnels.Ils per-mettent d'assurer une approche holistique centrée sur le patient,dedéfinirdesobjectifscommunsetd'aboutiràunplan desoinsnégociéoùlesrôlessontclarifiés.Laperceptiondela qualitédessoinsparlessoignants,lasatisfactiondespatientset desintervenantsestaugmentée.
Pourtant,malgréleurspointsforts,cesdispositifstardentà pren-dre leur place. Les principaux obstacles sont le manque de tempsprofessionnelpourcetravaildeconcertation,lalourdeur administrativedesdispositifs,ladisponibilitévariabledes inter-venantsdesdifférentesdisciplinesetl'inégalitéde rémunéra-tionentrelesprofessionnels.
Parmilespistesd'amélioration,lespremièressont fonctionnel-les : lesintervenants pointent l'importance d'une circulation fiable de l'information. L'espoir d'un système informatisé et sécurisédesdonnéesestdanstouslesesprits.Les profession-nelsévoquentaussilanécessitéd'unefonctiondecoordination pourgérerlestâchesethorairesdechacun.
Deplus,letravaild'équiperequiert,delapartdes profession-nels,uneattitudecollaborative.Faireconnaissanceet reconnaî-trelescompétencesdechacun,serespecter,avoirconfianceet partagerunevision etdes objectifscommunssontautantde déterminants normatifs influençant la bonne collaboration interdisciplinaire. Proposer des formations interdisciplinaires danslecursusdebaseetenformationcontinueetencourager letravailenéquipepluridisciplinairepermettraitainside déve-lopperprogressivementunecultureinterdisciplinaire.Une trans-formation en profondeur des attitudes professionnelles est nécessaireetprendradutemps.
Conclusion
La complexité des situations vécues àdomicile nécessite un décloisonnementdesprofessionsdelasanté.Lesprofessionnels n'ontpasétéformésautravailcollaboratif,pourtantessentiel auxbesoinsd'intégration.Pourespérerunepropagationd'une culturepluridisciplinaireensanté,lespouvoirspublicsdoivent poursuivre et renforcer leur soutien aux professionnels.
Encourager l'intelligence collective coûte du temps et de l'argent.C'estuninvestissementnécessairepourlesnouveaux défisdenossystèmesdesanté.
Remerciements:aucun.
Sourcesdefinancements:aucun.
Déclarationdeliensd'intérêts:lesauteursdéclarentnepasavoirde liensd'intérêts.
Références
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LaetitiaBuret,ChristianeDuchesnes,DidierGiet UniversitédeLiège,facultédemédecine,départementdemédecine générale,avenueHippocrate,13,bâtimentB23,4000Liège,Belgique
Correspondance:LaetitiaBuret,universitédeLiège,facultéde médecine,départementdemédecinegénérale,avenueHippocrate, 13,bâtimentB23,4000Liège,Belgique
Laetitia.buret@ulg.ac.be
Reçule14septembre2016 Acceptéle2août2017 Disponiblesurinternetle: 14septembre2017
http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.08.001
©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés. Lettresàlarédaction tome 46 > n811> novembre 2017 1114
