L'hypertension d'effort : un continuum clinique? : du syndrome métabolique au diabète de type 2 en passant par l'athlète : qu'en est-il de la réponse hémodynamique à l'effort, des anomalies métaboliques associées et de la modulation autonome cardiaque?

L’hypertension d’effort : Un continuum clinique?

Du syndrome métabolique au diabète de type 2 en passant par l’athlète.

Qu’en est-il de la réponse hémodynamique à l’effort, des anomalies

métaboliques associées et de la modulation autonome cardiaque?

Thèse

Valérie Gaudreault

Doctorat en pharmacie

Philosophiae Doctor (PhD)

Québec, Canada

© Valérie Gaudreault, 2013

iii

RÉSUMÉ COURT

L‟obésité est un fléau. Le nombre d‟adultes atteints d‟obésité en Amérique du Nord ne cesse de croître. Le fléau touche même les adolescents et les enfants et se traduira par une augmentation de la morbidité et le la mortalité cardiovasculaires. La population de patients obèses n‟est cependant pas homogène en termes de risques cardiovasculaires et des outils de stratification de la population des patients obèses sont nécessaires. L‟hypertension d‟effort est retrouvée de manière fréquente lors des épreuves d‟effort et elle est associée avec une augmentation du risque de développer une hypertension de repos. Qui plus est, l‟hypertension d‟effort est associée à une augmentation du risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires. Le but de cette thèse est donc d‟évaluer la prévalence d‟hypertension d‟effort chez les patients avec syndrome métabolique et les patients diabétiques. Nous avons également étudié les déterminants anthropométriques et métaboliques expliquant l‟hypertension d‟effort chez ces deux populations. Enfin, nous avons regardé l‟impact de la pression artérielle à l‟effort au sein d‟une population de marathoniens.

v

RÉSUMÉ LONG

L‟obésité est un fléau dont la prévalence croît de manière impressionnante dans la société occidentale. Parallèlement, cette croissance de l‟obésité est associée à une constellation d‟anomalies métaboliques et hémodynamiques qui constituent toutes des facteurs de risque indépendants de maladies cardiovasculaires. Cette constellation d‟anomalies métaboliques, centrée autour de l‟obésité abdominale, se nomme syndrome métabolique et est caractérisée par une résistance à l‟insuline, une dyslipidémie athérogène, une tension artérielle élevée et un état proinflammatoire et prothrombotique. Il est clair toutefois que les sujets souffrant du syndrome métabolique constituent une population très hétérogène dont le risque de mortalité cardiovasculaire est augmenté, mais hétérogène lui aussi. L‟hypertension d‟effort (HTE) est un phénomène rencontré lors des épreuves d‟effort diagnostiques, dont la prévalence varie de 3 à 30 % dans les diverses populations étudiées. L‟HTE est prédictive de la survenue ultérieure d‟hypertension de repos et est associée à un risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaire augmenté. Ce programme de recherche s‟est d‟abord intéressé à la prévalence de l‟HTE chez les patients avec syndrome métabolique et sur les anomalies métaboliques et anthropométriques associées à l‟HTE chez des patients avec syndrome métabolique. Ensuite, nous nous sommes penchés sur l‟implication du système nerveux sympathique et de la résistance à l‟insuline sur la réponse hémodynamique à l‟effort chez des patients avec syndrome métabolique. Ensuite, nous avons évalué la réponse hémodynamique à l‟effort chez les diabétiques. Nous avons évalué le rôle de divers paramètres anthropométriques et métaboliques sur la réponse hémodynamique à l‟effort. Nous avons comparé la réponse hémodynamique à l‟effort des patients avec syndrome métabolique et de patients diabétiques. Nous avons finalement étendu nos recherches auprès de marathoniens récréatifs. Nous avons évalué l‟impact d‟une course de 42 km sur la structure et la fonction cardiaque. Par ailleurs, nous avons étudié les déterminants du développement des atteintes de la structure et de la fonction cardiaque post marathon.

vii

« Les passions sont les vents qui enflent les voiles du navire; elles le

submergent quelquefois, mais sans elles, il ne pourrait voguer. »

ix Au Dr Félix Couture, un confrère et ami exceptionnel, mais surtout un oncologue

xi

AVANT-PROPOS

«

»

Ryan Hall

Je suis une coureuse. Je suis une excessive. J‟ai à ce point la course à pied dans la peau, que j‟ai peine à sauter une journée. J‟ai couru treize marathons jusqu‟à maintenant et je compte en courir deux autres cette année. Chacune de ces courses est une source d‟apprentissage et m‟a permis de me recentrer sur le moment, d‟oublier la douleur et d‟avancer, une foulée à la fois. La course à pied m‟a beaucoup appris, tant sur moi que sur la vie. Elle m‟a appris à savourer le moment présent et à vaincre les obstacles les uns après les autres, une foulée à la fois. Chaque marathon m‟a enseigné à respecter mon corps, mais à en repousser les limites. Chaque épreuve tend à me montrer la patience d‟avancer une foulée à la fois et le bonheur de savourer chaque foulée.

C‟est donc avec ma passion de marathonienne que j‟ai entrepris mon doctorat. À l‟image d‟une épreuve de marathon, mon cheminement a été parsemé de bons et de moins bons moments. J‟ai souvent été envahie par le doute et l‟anxiété de ne pas terminer. J‟ai eu tellement de remises en question ou de questionnements existentiels…. Mais une foulée à la fois, j‟ai appris à savourer chaque moment et à grandir tout au long du parcours. Ce parcours n‟a pas été de tout repos. Initialement, j‟ai dû me battre pour qu‟on accepte que je fasse mon doctorat en même temps que ma résidence en cardiologie. Les gens croyaient que j‟allais échouer, que je n‟arriverais pas à mener les deux de front. La marathonienne en moi en avait vu d‟autres et j‟avais la ferme conviction que j‟y arriverais. J‟ai donc foncé, tête baissée sans me soucier de l‟opinion de tout un chacun. Les premières années de mon doctorat se sont

relativement bien déroulées. À travers les gardes de résidentes en cardiologie, les examens de médecine interne, les gardes d‟interniste, j‟avais plein d‟idées. Tout bouillonnait en moi et j‟avais une équipe extraordinaire avec qui je partageais mes folies. J‟ai tellement appris au cours de ces deux premières années… Tout allait tellement vite et j‟étais enivrée par un feu roulant de nouvelles connaissances, tant en recherche qu‟en cardiologie. J‟avais même décidé que je terminerais mon doctorat en 2009…. Je n‟avais pas compris… je n‟avais rien compris…

En septembre 2008, alors que j‟entamais ma dernière année de résidence, que j‟entreprenais un nouveau projet de recherche sur les marathoniens et que je venais de terminer le Marathon des Deux Rives, je me sentais épuisée. J‟étais tellement fatiguée, j‟avais peine à me reconnaître… Je m‟endormais partout, j‟avais de la difficulté à me concentrer et j‟avais de violentes douleurs dans la poitrine. J‟ai finalement consulté un ami urgentologue. Le diagnostic est tombé: lymphome…. J‟ai eu soudainement l‟impression de rouler à 200 km/hr sur une autoroute et de rencontrer un mur de béton… Ma vie a basculé, j‟avais un cancer… Je ne m‟étais jamais sentie aussi vulnérable. La mort avait toujours été mon antithèse. Elle me faisait tellement peur et cela depuis mon entrée à la faculté de médecine. Je l‟avais maintenant en plein visage… J‟allais maintenant y être confrontée quotidiennement et je n‟aurais plus jamais la douce pensée que la vie n‟a pas de fin… J‟étais terrorisée… Toutes mes convictions s‟en sont trouvées ébranlées. Je me souviens, j‟étais assise face à ma tomodensitométrie. Je n‟arrivais pas à croire que cette masse médiastinale m‟appartenait… Je me sentais tellement seule. J‟étais déboussolée, sans énergie et terrorisée.

J‟ai donc dû suspendre ma résidence et mon doctorat pour me battre contre mon nouvel adversaire…. Le cancer! Le bilan d‟extension, les biopsies…Tout cela allait à une telle vitesse… La chimiothérapie a débuté, les mois ont passé… Je me suis battue quotidiennement… J‟avais tellement peur, je me suis accrochée à la vie tellement fort…

xiii et j‟ai continué à courir…. Je me répétais encore et encore, si je cours, je me sens en vie…Je suis en vie… et cette vie, j‟y étais tellement attachée… Je me retrouvais dans

l‟action… La course m‟a permis de demeurer en contact avec moi-même… Elle m‟a permis d‟aller au-delà de mes peurs et de me battre… une foulée à la fois…. La chimiothérapie s‟est terminée six mois plus tard… J‟avais tellement hâte de réintégrer ma vie… de redevenir la résidente en cardiologie et l‟étudiante au doctorat. Avec l‟aide et le support du Dr Poirier et de mes collègues et ami(e)s, j‟ai repris le travail en mars et les gardes en juin. J‟ai également repris quelques cours à l‟université pour finir mon doctorat… Le cancer m‟avait changée cependant… La vie avait pris une toute nouvelle saveur et ma rage de vivre était plus intense encore…J‟avais également appris à accepter l‟aide d‟autrui… J‟ai fait et réussi mes examens de cardiologie en septembre 2009… Par la suite, j‟ai terminé ma résidence et j‟ai débuté officiellement ma carrière de cardiologue… La vie avait repris son allure, sa vitesse « Valérie »…, mais moi, j‟avais appris que chaque moment vaut la peine d‟être pleinement vécu…J‟ai poursuivi mes études de doctorat avec à la fois la passion et la retenue… je cherchais l‟équilibre… Ainsi, mois après mois, j‟ai fait des statistiques, écrit des articles, terminé des cours… J‟avais bien souvent le sentiment d‟inertie, mais j‟avais appris… à travers le cancer et la course… une foulée à la fois….J‟ai donc évoluée beaucoup au cours des cinq dernières années. J‟ai grandi, envers et contre moi…J‟ai appris à respecter le rythme de la vie, même si je dois me faire un peu violence. J‟ai appris à prendre le temps de faire les choses et à profiter de chaque moment. J‟ai appris à travers mes collègues et ami(e)s… J‟ai appris que la vie est courte… et qu‟il faut savourer l‟instant, peu importe de quoi cet instant est constitué… La vie m‟a appris à focuser et à canaliser mes passions… Mon doctorat est donc le reflet de ces cinq dernières années qui se sont déroulées sous le thème du combat… et de la victoire… J‟arrive donc au 42e kilomètre de mon marathon, grandie, accomplie et un peu plus sage…

xv

TABLE DES MATIÈRES

RÉSUMÉLONG ... iv

AVANT-PROPOS ... xi

TABLE DES MATIÈRES ... xvii

LISTE DES FIGURES ... xxiii

CHAPITRE 1: Introduction générale ... 1

CHAPITRE 2: Hypertension artérielle (HTA) ... 3

2.1 Historique ... 3 2.2 Épidémiologie ... 4 2.3 Définition ... 6 2.4 Diagnostic ... 7 2.5 Physiopathologie ... 8 2.6 HTA et comorbidités ... 8

2.7 Évaluation du patient hypertendu ... 11

2.8 Traitement de l‟HTA... 12

CHAPITRE 3: Hypertension d’effort (HTE) ... 19

3.1 Historique ... 19

3.2 Réponse normale à l‟effort ... 20

3.3 Définitions de l‟HTE ... 20

3.4 Réponse tensionnelle anormale en récupération ... 27

3.5 HTE dans diverses populations ... 34

3.6 Mécanismes de l‟HTE ... 46

3.7 HTE et masse ventriculaire gauche ... 49

3.8 HTE et tension artérielle au monitoring ambulatoire des 24 heures ... 51

3.9 Valeur pronostique de l‟HTE ... 51

3.9.1 Prédiction de l‟HTA de repos ... 51

CHAPITRE 4: Syndrome métabolique ... 61

CHAPITRE 5: Diabète de type 2 ... 69

5.1 Définition ... 69

5.2 Diagnostic ... 70

5.3 Prévalence ... 70

5.4 Physiopathologie ... 71

A) Sécrétion inadéquate vs résistance à l‟insuline ... 71

B) Résistance à l‟insuline ... 72

C) Aspect génétique ... 72

D) Métabolisme inadéquat de l‟insuline ... 73

E) Rôle des peptides amyloïdes des ilots pancréatiques ... 73

F) Rôle du diète, de l‟obésité et de l‟inflammation ... 74

5.5 Symptômes du diabète de type 2 ... 77

5.6 Diabète et maladies cardiovasculaires... 77

5.7 Diabète et insuffisance cardiaque ... 79

5.8 Diabète et hypertension artérielle ... 79

5.9 Traitement du diabète ... 80

CHAPITRE 6: Variabilité RR cardiaque ... 85

6.1 Définition ... 85

6.2 Historique ... 85

6.3 Variabilité RR dans diverses populations... 85

6.4 Physiologie ... 86

6.5 Analyse de la variabilité RR cardiaque ... 87

6.6 La variabilité RR cardiaque en clinique ... 88

CHAPITRE 7: Les impacts cardiovasculaires de l’activité physique ... 91

7.1 Impacts positifs de l‟activité physique ... 91

7.2 Impacts négatifs des activités vigoureux... 95

xvii

CHAPITRE 9: Pertinence... 101

9.1 Pertinence des articles 1 et 2 ... 101

9.2 Hypothèses de la première étude ... 103

9.3 Hypothèses de la seconde étude ... 103

9.4 Pertinence de la troisième étude ... 104

9.5 Hypothèses de la troisième étude ... 104

9.6 Pertinence de la quatrième étude ... 105

9.7 Hypothèses de la quatrième étude ... 106

CHAPITRE 10:

CHAPITRE 11: HTE chez les sujets avec syndrome métabolique: le rôle du système nerveux autonome ... 137

CHAPITRE 12: Variabilité RR cardiaque, profil métabolique et réponse hypertensive à l’effort chez les patients diabétiques de type 2 ayant subi un pontage aorto-coronarien ... 167

CHAPITRE 13: Dommages myocardiques aigus chez des marathoniens récréatifs ... 193

CHAPITRE 14: Discussion ... 235

14.1 Prévalence de l‟HTE dans les différents groupes ... 235

14.2 Profil métabolique associé à l‟HTE ... 237

14.3 Profil anthropométrique et HTE ... 241

14.4 Modulation neuroautonome et hypertension d‟effort ... 243

14.5 Limitations des trois premières études... 246

14.6 HTA, HTE et marathoniens ... 247

14.6.1 Le cœur du marathonien: une pathologie hétégorène ... 247

14.6.2 Atteinte ventriculaire droite ... 248

14.6.3 Dysfonction diastolique post marathon ... 249

14.6.4 Mécanisme responsable de la dysfonction ventriculaire gauche post marathon ... 250

14.6.5 Prédicteurs cliniques ... 251

14.7 Limitations de la 4e _{étude ... 251}

CHAPITRE 15: Retombées et perspectives ... 253

15.1 Retombées ... 253

CHAPITRE 16: Conclusion générale... 257 REMERCIEMENTS ... 259 BIBLIOGRAPHIE ... 263

xix

LISTE DES FIGURES

Figure 1: Évaluation et diagnostic accéléré des patients hypertendus:

1

CHAPITRE 1

Introduction générale

Cette thèse s‟intéresse à la réponse hémodynamique à l‟effort dans plusieurs populations. L‟hypertension d‟effort (HTE) a déjà été étudiée dans plusieurs populations et il a été démontré qu‟elle était prédictive du développement d‟hypertension artérielle (HTA) de repos. Qui plus est, l‟hypertension d‟effort est associée à une morbidité et une mortalité cardiovasculaire augmentée. Il s‟agit donc d‟un marqueur de risque fort intéressant. Le mécanisme derrière cette réponse hypertensive anormale à l‟effort n‟est pas encore élucidé. Cette thèse a pour premier but d‟évaluer la prévalence de l‟hypertension d‟effort dans une population de sujets avec syndrome métabolique (Smet). Elle s‟intéresse ensuite aux mécanismes responsables de cette réponse tensionnelle anormale à l‟effort dans cette population. Elle évalue l‟importance du système nerveux sympathique et de la résistance à l‟insuline dans la physiopathologie de l‟HTE. Ensuite, cette étude s‟attarde à une population de patients diabétiques. Elle compare l‟impact de certains paramètres hémodynamiques, anthropométriques et métaboliques dans la genèse d‟HTE au sein de populations de patients diabétiques et avec SMets. Enfin, nous évaluerons en quoi une réponse tensionnelle à l‟effort anormale est impliquée dans la genèse d‟anomalies myocardiques dans une population de jeunes patients en santé suite à un effort physique rigoureux.

3

CHAPITRE 2

Hypertension artérielle (HTA)

La notion de tension artérielle (TA) n‟est pas nouvelle dans la littérature. Déjà pendant l‟Antiquité, le médecin grec, Galen a proposé pour la première fois que le corps humain était composé de sang et de vaisseaux [1]. Galen croyait, à cette époque, que le cœur produisait le sang [2]. En 1616, Wiliam Harvey a suggéré pour la première fois que les énoncés de Galen étaient erronés. En effet, selon lui, le corps était composé d‟une quantité finie de sang qui circulait à travers les vaisseaux dans une seule direction [2]. Ses idées ont été accueillies avec beaucoup de résistance par la communauté médicale de l‟époque. Peu à peu, cependant, ce concept a fait son chemin. Il a d‟ailleurs fini par être accepté une vingtaine d‟années plus tard. Dans la littérature, la première notion de mesure de la TA remonte à 1776, par un dénommé Hales, vétérinaire de formation. Il mesurait, à ce moment, la TA chez les chevaux [3]. Chez les humains, par contre, ce n‟est pas avant 1847, que la TA a été mesurée. Carl Ludwig, à cette époque, avait décrit la mesure de la TA par un cathéter inséré dans l‟artère brachiale [2]. On a dû attendre beaucoup plus longtemps pour qu‟une mesure non invasive de la TA, tant chez l‟homme que chez l‟animal soit développée.

Dans la littérature, les premières ébauches de mesure de la TA chez l‟homme, sans cathéter intra-artériel, remontent à 1855. Karl Vierordt a décrit plus tard, qu‟avec assez de pression extérieure, la pulsation artérielle pouvait disparaître. Cette découverte a inspiré d‟autres auteurs [4]. En 1881, Samuel Siegfried Karl Ritter von Basch a inventé le premier sphygmomanomètre [4]. Puis, en 1905, Nikolai Korotkoff, un chirurgien russe, chef du Metchnikov Hospital à Léningrad, a décrit pour la première fois, les bruits créés par la compression et la décompression des artères [5]. Les notions de TA systolique et diastolique étaient alors nées.

Ce n‟est cependant que beaucoup plus tard que l‟importance clinique de l‟hypertension artérielle (HTA) a été comprise. En effet, 70 ans plus tard, Roberts publia un des

4

premiers articles relatant les risques de mortalité cardiovasculaire associés à ce qu‟il appelait, à l‟époque, la maladie hypertensive [6]. Depuis, plus de 200 000 articles ont été publiés sur l‟HTA et sur la morbidité cardiovasculaire qu‟elle entraîne.

2.2 Épidémiologie

L‟HTA est encore aujourd‟hui un problème de santé de taille, malgré une médication disponible des plus efficaces. Elle compte parmi les dix premières causes de mortalité au monde, causant 7 millions de décès chaque année. Ceci représente plus de 10 % de la mortalité totale mondiale. En 2000, 26,4% (972 millions d‟individus) de la population adulte de plus de 18 ans était atteinte d‟HTA et ce nombre devrait atteindre 60% (1,56 milliards d‟individus) en 2025 [7]. De plus, un Américain sur quatre souffre actuellement d‟HTA et il est suggéré que plus de 80 % des gens en souffriront au cours de leur vie [7]. Au Canada, la situation est similaire; en effet la prévalence de l‟HTA au Canada est actuellement de 27% chez les adultes de 35 à 65 ans. Au Canada, l‟HTA demeure le facteur de risque modifiable de maladie cardiovasculaire le plus prévalent [8].

2.3 Définition

Les définitions d‟HTA ont été modifiées récemment. Une TA est dite optimale lorsqu‟elle est < 120/80 mmHg. On parle de TA normale, lorsque la TA systolique (TAS) est inférieure à 130 mmHg ou lorsque la tension artérielle diastolique (TAD) est inférieure à 85 mmHg. Une TA est dite normale élevée lorsque la systolique est située entre 130 et 139 mmHg et que la diastolique se situe entre 85 et 89 mmHg. L‟hypertension artérielle est diagnostiquée à une TAS ≥ 140 mmHg ou une TAD ≥ 90 mmHg. On parle d‟HTA de grade 1 lorsque la TA est 140-159/90-99 mmHg et d‟HTA de stade 2 lorsque la TA est 160-179/100-109 mmHg. L‟HTA de grade 3 se définit par une TAS supérieure à 180 mmHg ou une TAD supérieure à 110 mmHg. Il est recommandé de traiter toute personne ayant une TA > 140/90 mmHg ou encore > à 130/80 mmHg chez les patients affligés d‟une maladie cardiaque, d‟un diabète ou d‟une insuffisance rénale [9].

5 2.4 Diagnostic

Il est crucial de diagnostiquer l‟HTA avant qu‟elle n‟entraîne des problèmes de santé plus sérieux. Un diagnostic d‟HTA peut demander jusqu‟à cinq visites s‟il n‟y a pas d‟atteinte des organes cibles [10]. Il est également important de se rappeler qu‟un diagnostic d‟HTA n‟est pas sans conséquence et qu‟il faut donc s‟assurer d‟une prise adéquate de la TA lors de la visite du patient.

Le Guide Thérapeutique de la Société Québécoise d‟Hypertension Artérielle (SQHA) présente un organigramme qui peut aider le clinicien à porter le diagnostic d‟HTA.

6

Figure 1

Tiré du Guide Thérapeutique 2007, Société Québécoise d’Hypertension Artérielle, p.12

Le diagnostic d‟HTA peut être posé dès la première visite si le patient présente une urgence ou une crise hypertensive. Chez les patients qui présentent une atteinte des organes cibles, une néphropathie, un diabète ou une TAS d‟au moins 180 mmHg ou une TAD d‟au moins 110 mmHg, seules deux visites sont requises pour porter le diagnostic d‟hypertension. Pour les patients dont la TA se situe ente 160/100 et 179/100 mmHg, le diagnostic peut être posé en trois visites. Depuis 2005, trois méthodes sont considérées comme valides pour la mesure de la TA: les mesures en cabinet, les mesures ambulatoires ainsi que l‟automesure de TA à domicile. Il est maintenant

7 solidement établi que les mesures de pression hors cabinet sont aussi, sinon plus efficaces que celles prises en cabinet. Ainsi, une automesure de la TA de 135/85 mmHg, de même qu‟une moyenne diurne et sur 24hres des pressions artérielles mesurées sur un monitoring ambulatoire de la TA (MAPA) respectivement de 135/85 et de 130/80 mmHg, équivalent à une pression en cabinet de 140/80 mmHg.

2.5 Physiopathologie

La physiopathologie à la base de la majorité des cas d‟HTA n‟est toujours pas élucidée. En effet, il s‟agit vraisemblablement d‟une pathologie multifactorielle. Chez 90 % des patients, la cause de cette pathologie est inconnue [11]. On parle alors d‟HTA primaire ou d‟HTA essentielle. Inversement, chez environ 10 % des patients, on trouve une étiologie à l‟HTA. À ce moment, l‟HTA est dite secondaire [11]. Parmi les causes d‟HTA secondaire les plus fréquentes, on retrouve l‟hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn), le phéochromocytome, les tumeurs juxtaglomérulaires (rénales), la sténose des artères rénales, les maladies rénales parenchymateuses (glomérulonéphrite, pyélonéphrite, reflux vésico-urétéral, maladies rénales polykystiques), le syndrome d‟apnées-hypopnées du sommeil, le syndrome de Cushing et la coarctation de l‟aorte [12;13].

Pour ce qui est de l‟HTA essentielle, plusieurs mécanismes physiopathologiques ont été incriminés. La modulation de la TA implique les barorécepteurs, le tronc cérébral, la fréquence cardiaque, le débit cardiaque et les résistances périphériques [14]. Chez les hypertendus, les barorécepteurs du sinus carotidien et de la crosse aortique sont déréglés et ne perçoivent pas adéquatement les modifications de la TA [14]. De plus, l‟augmentation du tonus du système nerveux sympathique ou encore une sensibilité excessive des récepteurs artériolaires au système nerveux autonome peut engendrer une augmentation du débit et de la fréquence cardiaque [15]. Par ailleurs, l‟hyperactivité du système rénine-angiotensine-aldostérone, par la rétention hydrosodée qu‟elle entraîne, de même que par l‟augmentation des résistances périphériques qu‟elle engendre, participe aussi à la genèse d„HTA [16]. Enfin, l‟augmentation des résistances

8

périphériques, soit directement via une dysfonction endothéliale, via le système nerveux sympathique ou encore tout simplement secondairement à l‟âge contribue à l‟augmentation de la TA [15].

De plus, il semble exister, chez les sujets hypertendus, un terrain génétique qui est prédisposant. Cette prédisposition génétique, bien entendu multigénique, n‟explique pas à elle seule le développement de l‟HTA. En effet, elle doit être stimulée par un environnement délétère (prise de sel importante, gain de poids, sédentarité, prise d‟alcool, stress) pour apparaître. Il est d‟ailleurs de plus en plus clair que la modulation de ces facteurs environnementaux peut contribuer à diminuer de manière importante la genèse de l‟HTA [17].

2.6 HTA et comorbidités

Le contrôle de la TA est un problème de santé public important. En dépit des 75 médicaments anti-hypertenseurs dans neuf classes d‟agents disponibles aux États-Unis, le contrôle de la TA demeure difficile [18]. En 2004, 45 % des individus hypertendus traités n‟obtenaient pas les chiffres tensionnels désirés [19]. Dans l‟étude de Framingham, entre 1990 et 1995, seulement 29 % des patients traités étaient bien contrôlés [20]. De même des études américaines et européennes plus récentes sur la TA démontrent toujours un taux de contrôle inférieur à 50 % malgré l‟arsenal thérapeutique disponible [18]. La situation au Canada n‟est guère plus reluisante. En effet, selon le plus récent Canadian Heart Health Survey, 42 % des patients hypertendus ne le savent pas, 19 % ne reçoivent aucun traitement et 24 % sont traités, mais non optimalement [21]. De même, il existe ce que l‟on appelle l‟HTA masquée. Celle-ci se manifeste par une TA normale au bureau, mais des chiffres tensionnels augmentés suite à un monitoring ambulatoire de la TA. Ce type d‟HTA complique d‟autant plus le diagnostic et le traitement et est associé, au même titre que l‟HTA traditionnelle, à une morbidité et une mortalité cardiovasculaire augmentées.

9 L‟HTA constitue un puissant facteur de risque pour les évènements cardiovasculaires non fatals ou fatals. Les données des études observationnelles démontrent que le risque de mortalité et de morbidité cardiovasculaire augmente de façon linéaire et cela à partir d‟un seuil aussi bas que 115/75 mmHg [22]. Une méta-analyse de 61 études prospectives a démontré qu‟une augmentation de 20 mmHg de la TAS et/ou de 10 mmHg de la TAD était associée à un risque au moins trois fois plus important de mortalité par accident vasculaire cérébral (AVC), maladie coronarienne ou toutes autres causes vasculaires [22]. De la même façon, une méta-analyse de 27 études randomisées contrôlées visant à étudier l‟impact de la médication anti-hypertensive toutes classes confondues, a démontré une réduction importante de la morbidité et de la mortalité parallèle à la baisse de la TAS ou de la TAD. Par exemple, parmi les patients avec un HTA de stade 1, une réduction soutenue de la TAS de 12 mmHg prévient la mortalité chez un patient lorsque douze sont traités. De plus, des réductions aussi faibles que 3 à 5 mmHg de la TAS engendrent d‟importantes réductions d‟événements cardiovasculaires [23].

L‟HTA constitue également un facteur de risque important pour l‟insuffisance rénale [24]. L‟HTA et le diabète sont les deux causes principales d‟insuffisance rénale terminale. Il a été démontré que la TAS est un facteur prédictif majeur de l‟issu des patients hypertendus et diabétiques. Il est maintenant clair que le traitement de l‟HTA réduit la progression et même l‟apparition de l‟insuffisance rénale [24]. Depuis le milieu des années 90, plusieurs études ont démontré que les inhibiteurs de l‟enzyme de conversion de l‟angiotensine (IECA) et les bloqueurs des récepteurs de l‟angiotensine (BRA) étaient plus néphroprotecteurs que les autres classes d‟antihypertenseurs. Deux études ont démontré que les IECA diminuaient l‟issue composée d‟insuffisance rénale terminale, de doublement de la créatinine et de mortalité [25;26]. D‟autres études ont également démontré que le traitement antihypertenseur à base d‟IECA ou de BRA réduisait la progression et même l‟apparition de la microalbuminurie [27].

10

L‟HTA est un facteur de risque important de maladie vasculaire athérosclérotique. En effet, l‟association entre les accidents vasculaires cérébraux et une TAS élevée est très importante. Plusieurs études ont démontré qu‟une réduction de la TAS de 10 mmHg réduisait le risque d‟AVC d‟au moins 30 % [22]. En prévention secondaire, une réduction de la TAS a encore plus d‟impact. Pour ce qui est de la maladie vasculaire périphérique, les évidences sont moins convaincantes. En effet, aucune étude prospective ne démontre que l‟HTA engendre ou aggrave la claudication intermittente ou encore la maladie vasculaire périphérique. Par contre, certaines études rétrospectives soutiennent cette observation [28]. De plus, les organismes officiels et les regroupements d‟experts suggèrent que la TA chez les patients avec maladie vasculaire périphérique devrait être < 135/85 mmHg [28].

Il y a de plus en plus d‟évidences qui associent l‟HTA à la démence d‟Alzheimer et la démence vasculaire. En effet, la relation entre la TA et les troubles cognitifs de même que la démence a été le sujet de plusieurs études épidémiologiques. La plupart de ces études ont démontré qu‟une TA > 160 mmHg à l‟âge adulte était un facteur de risque pour le développement tant d‟une atteinte cognitive légère que d‟une démence de type Alzheimer [29]. Certaines études suggèrent aussi que des TA > 180 mmHg chez les personnes âgées pourraient aussi constituer un facteur de risque pour le développement de démence. Selon certains auteurs, l‟athérosclérose induite pas l‟HTA s‟accompagne d‟une ischémie cérébrale chronique qui pourrait expliquer en partie la propension des hypertendus à développer une démence.

En conclusion, il est clair que l‟HTA représente un problème de santé important et cela, mondialement. L‟HTA est associée à une morbidité et une mortalité cardiovasculaires augmentées. De plus, elle constitue un problème de santé publique puisque la plupart des patients hypertendus ne le savent pas encore ou sont traités de façon non optimale.

11 2.7 Évaluation du patient hypertendu

Lorsque le diagnostic d‟HTA est posé, il est essentiel d‟évaluer la possibilité d‟HTA secondaire et de rechercher l‟absence d‟atteinte des organes cibles. Il faut également stratifier le risque de maladies cardiovasculaires du patient. À l‟histoire, il est important de rechercher des facteurs contributoires tels que la prise de médicaments en vente libre ou d‟anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il est également important d‟évaluer la présence d‟atteinte des organes cibles. Aussi, il est important de questionner l‟évolution des TA dans le temps [9]. L‟examen physique, pour sa part, a pour but de rechercher une cause d‟HTA secondaire et d‟évaluer l‟atteinte des organes cibles. Les examens suivants devraient être faits chez tous les patients chez qui un diagnostic d‟HTA est posé: biochimie sanguine (sodium, potassium, créatinine), glycémie à jeun, bilan lipidique, analyse d‟urine, électrocardiogramme. Dans certains sous-groupes de patients hypertendus, certains examens complémentaires doivent être faits. Chez les diabétiques, une recherche de microalbuminurie est recommandée. Chez les patients avec une hypertrophie ventriculaire gauche démontrée à l‟électrocardiogramme, une échocardiographie doit être faite. Chez les patients avec une néphropathie, une protéinurie de 24 heures est recommandée. Chez les patients avec une insuffisance rénale, il est primordial de réaliser une échographie rénale afin d‟exclure une obstruction. Une HTA rénovasculaire devrait être recherchée chez les patients avec une HTA non maîtrisée malgré la prise de trois médicaments ou lors d‟une insuffisance rénale, ou d‟épisodes d‟œdèmes aigus du poumon récidivants. On devrait rechercher un hyperaldostéronisme chez les patients avec une hypokaliémie spontanée ou encore induite par les diurétiques, chez les patients avec une HTA non contrôlée malgré la prise de trois médicaments ou chez ceux chez qui un adénome surrénalien est découvert par hasard. Enfin, on doit rechercher un phéochromocytome chez les patients qui présentent une HTA paroxystique, résistante au traitement usuel, chez les patients avec des symptômes suggestifs d‟une production excessive de catécholamines, chez les patients dont l‟HTA semble déclenchée par des bêtablo-quants, un inhibiteur de la Monoamine-Oxydase ou encore chez les patients avec un adénome surrénalien [9].

12

2.8 Traitement de l’HTA

Le principal avantage du traitement de l‟HTA est bien sûr la réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire et rénale. Une réduction de la pression artérielle de seulement 5 à 6 mmHg est associée à une réduction du risque d‟AVC de 42% et de syndrome coronarien aigu de 16% [9].

Il existe plusieurs lignes de traitement pour l‟HTA. Tous les régimes thérapeutiques commencent par une modification des habitudes de vie. Ainsi, une saine alimentation, couplée à un programme d‟entraînement, devraient faire partie intégrante du traitement chez tous les patients. Plusieurs études ont démontré que de saines habitudes de vie participaient à réduire la TA de manière efficace.

Traitement non médicamenteux de l‟HTA

La perte de poids constitue l‟une des interventions non médicamenteuses les plus efficaces pour réduire la TA et ce, même en l‟absence d‟obésité. Schillaci et al ont démontré chez des obèses hypertendus qu‟une réduction de 10% du poids était associée à une réduction de pression de 4,3/3,8 mmHg lors du monitoring ambulatoire de la TA. De même, une méta-analyse de 38 études randomisées contrôlées a démontré une réduction de la TA de 6,3/3,4 mmHg en présence d‟une perte de poids [30]. Plusieurs études ont également démontré qu‟une perte de poids était associée à une réduction du risque de développement d`une HTA chez des patients pré-hypertendus.

La consommation excessive d‟alcool contribue à l‟apparition d‟HTA et nuit à l‟efficacité des médicaments anti-hypertenseurs. La consommation d‟alcool devrait être limitée à un à deux verres par jour [31]. Les premières études sur le lien entre l'alcool et l'hypertension ont été publiées en 1915 par Lian, un médecin militaire français, chez des soldats buvant plus de deux litres de vin par jour [32]. Puis pendant plus d'un demi-siècle, aucune recherche sur ce sujet n'a été effectuée et c'est seulement depuis 1967 que de nombreuses études sont parues et ont démontré d'une part, la prévalence de

13 l'hypertension artérielle chez les patients alcooliques et d'autre part, la relation très nette entre consommation alcoolique et niveau tensionnel parmi des populations non sélectionnées selon leur consommation alcoolique [32]. Le principal facteur responsable d'hypertension chez les patients, grands consommateurs d'alcool, est l'activation du système nerveux sympathique qui supprime complètement l'effet vasodilatateur de l'alcool. Cette hypothèse est confirmée par la suppression de l'hypertension induite par l'alcool lors de l'administration simultanée de dexaméthasone qui exerce une rétro-inhibition sur la sécrétion de CRF par l'hypothalamus [33]. Il en résulte une hypersécrétion des catécholamines (au niveau du système nerveux central ainsi que des reins et des surrénales), du cortisol, de l'angiotensine plasmatique et de l'aldostérone par augmentation de l'activité rénine plasmatique [33]. Par ailleurs, l'alcool aurait un effet direct sur les cellules musculaires lisses. Il y aurait une accoutumance à l'effet aigu vasodilatateur de l'alcool avec une sensibilisation exagérée aux effets vasoconstricteurs des amines vasomotrices entraînant ainsi une augmentation des résistances vasculaires périphériques et une hypertension artérielle [34]. Enfin, sur un plan expérimental, les mouvements ioniques au niveau des cellules musculaires lisses sont modifiés sous l'effet de l'alcool avec notamment une élévation de l'entrée calcique dans les cellules musculaires et une diminution de la quantité de magnésium au sein de ces cellules, le calcium ayant un rôle constricteur extrêmement important. Chez les personnes grandes consommatrices d'alcool, on constate une augmentation de la résistance à l'insuline qui induit une rétention d'eau et de sodium, une hypertrophie de la paroi du muscle lisse vasculaire et une augmentation des taux cytoplasmiques de calcium qui, comme on l'a vu plus haut, est responsable d'une vasoconstriction et donc d'une augmentation de la pression artérielle [34].

Le sel contribue à l‟augmentation de la pression artérielle, particulièrement chez les gens de race noire, les femmes et les patients âgés. L‟HTA essentielle est principalement retrouvée dans les sociétés où la consommation de sel est supérieure à 100 meq par jour (2,4 g de sodium ou une cueillère à thé de sel de table), alors qu‟elle est rare dans les sociétés où celle-ci est inférieure à 50 meq par jour (1,2 g de sodium). Le simple fait de réduire la consommation de sel de 170 meq par jour à 100 meq (2.4 g de sodium) par jour réduit parallèlement la TA de 2/1 mmHg chez les non-hypertendus

14

et de 5/3 mmHg chez les hypertendus. La faible consommation de sel augmente également l‟efficacité des médicaments antihypertenseurs. Une faible consommation de sel réduit la mortalité cardiovasculaire, l‟hypertrophie ventriculaire gauche, les urolithiases ainsi que l‟ostéoporose. La quantité de sel consommée doit donc être inférieure à 100 mmol (1,2 g) de sodium par jour. Comme 75% du sel consommé provient des aliments préparés, la consommation de ceux-ci doit être limitée [9].

L‟activité physique a un impact positif au niveau de la santé cardiovasculaire. Selon certaines études, la pratique de l‟activité physique aérobie peut diminuer la TA en aigu de 5 à 15 mmHg. Cet impact est plus grand chez les patients avec une HTA de repos et dure environ 22 heures. On nomme ce phénomène hypotension post effort. En chronique, cette réduction est de 7/5 mmHg pour les patients hypertendus et de 3/2 mmHg chez les normotendus [35]. En plus de son impact sur la TA, l‟activité physique génère d‟autres impacts positifs: diminution du cholestérol-LDL, augmentation du cholestérol-HDL, perte de poids. Ainsi, il est donc recommandé de pratiquer de l‟activité physique aérobique de 30 à 60 minutes par jour pratiquement tous les jours de la semaine. L`activité physique améliore également la fonction endothéliale. Elle a un impact positif sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire.

Traitement pharmacologique de l‟HTA

Un traitement pharmacologique est recommandé chez les patients avec une TAD moyenne de 100 mm Hg ou plus ou si la TAS moyenne est ≥160 mmHg, chez les patients qui ne présentent pas de lésions macrovasculaires des organes cibles ni d‟autres facteurs de risque cardiovasculaires [9]. Il faudrait envisager sérieusement un traitement antihypertenseur si la TAD moyenne est ≥90 mm Hg en présence de lésions macrovasculaires des organes cibles ou d'autres facteurs de risque cardiovasculaires indépendants. Il faut également envisager sérieusement un traitement antihypertenseur chez les patients avec une TAS moyenne ≥140 mmHg et s'il y a des lésions macrovasculaires des organes cibles.

15 Chez les patients avec une HTA systolo-diastolique ou systolique isolée, on recommande initialement une monothérapie par un diurétique thiazidique; un inhibiteur de l‟enzyme de conversion de l‟angiotensine (chez les personnes qui ne sont pas de race noire); un inhibiteur calcique à action prolongée ou un bloqueur des récepteurs de l‟angiotensine. Les bêta-bloquants ne sont pas en première ligne de traitement chez les patients de plus de 60 ans. En présence d'effets secondaires d'un médicament, on pourra lui substituer un autre médicament d‟un autre groupe. Si la TA n'est pas maîtrisée par la monothérapie à la dose standard, il faudrait ajouter d'autres antihypertenseurs. Les médicaments d'ajout devraient être choisis parmi les médicaments de première intention. Les choix efficaces sont ceux alliant un diurétique thiazidique ou un inhibiteur calcique avec un inhibiteur de l‟ECA, un BRA ou un bêta-bloquant ou un bêta-bloquant calcique dihydropyridine [31].

On peut envisager à titre de traitement antihypertenseur initial, une association de deux agents de première intention si la TAS est de 20 mm Hg supérieure aux valeurs cibles ou si la TAD est de 10 mm Hg supérieure aux valeurs cibles. Par contre, la prudence est de mise dans le cas des patients chez lesquels un traitement d‟association initial serait susceptible d‟entraîner une chute de pression importante ou chez ceux qui pourraient mal le tolérer, comme les personnes âgées par exemple.

Les alpha-bloquants ne sont pas recommandés en traitement de première intention de l‟HTA non compliquée; De même, les bêta-bloquants ne sont pas recommandés en traitement de première intention de l‟HTA non compliquée chez les patients âgés de 60 ans et plus. Chez les patients de race noire, les inhibiteurs de l‟enzyme de conversion de l‟angiotensine ne sont pas recommandés en traitement de première intention de l‟HTA non compliquée. Toutefois, ces agents peuvent s‟avérer utiles en présence de certaines maladies concomitantes ou en traitement d‟association. Pour ce qui est de l‟HTA isolée, une monothérapie par un diurétique thiazidique, un inhibiteur calcique dihydropyridine à action prolongée ou un BRA peuvent être utilisés.

16

Chez certains sous-groupes de patients, certains médicaments devraient être favorisés. Chez les patients avec une coronaropathie, un IECA ou un BRA devrait être utilisé en première intention. Chez les patients avec angine, un bêta-bloquant devrait constituer la première ligne de traitement. Chez les patients hypertendus ayant subi un infarctus du myocarde, un IECA, un BRA, ainsi qu‟un bêta-bloquant devrait faire partie du traitement initial de l‟HTA.

Chez les patients avec défaillance cardiaque, les IECA et les bêta-bloquants devraient faire partie du traitement initial de l‟HTA. Les IECA peuvent être substitués par des BRA en cas d‟intolérance. Les antagonistes de l‟aldostérone devraient être utilisés en présence d‟une dysfonction du ventricule gauche de classe fonctionnelle classe III ou IV de la NYHA ou à la suite d'un infarctus du myocarde [31].

Chez les patients avec une maladie vasculaire cérébrale, une combinaison d‟IECA et de diurétique devrait être utilisée. En présence d‟hypertrophie ventriculaire gauche, un traitement initial à base d‟inhibiteurs de l‟ECA, les BRA, les inhibiteurs calciques à action prolongée ou les diurétiques thiazidiques devrait être favorisé. Les vasodilatateurs artériels directs, comme l‟hydralazine ou le minoxidil, sont à proscrire.

Chez les patients souffrant d‟une néphropathie chronique qui n‟est pas attribuable au diabète, la TA cible est < 130/80 mm Hg.En présence d‟une protéinurie (protéines urinaires > 500 mg/24 h ou rapport albumine-créatinine [RAC] > 30 mg/mmol), on devrait administrer en traitement initial un IECA ou un BRA si les IECA ne sont pas tolérés. Les diurétiques thiazidiques sont recommandés à titre de traitement antihypertenseur d‟appoint.

Une nouvelle technique de dénervation rénale, fondée sur le principe de la diminution de l‟activité du sympathique rénal, a été développée pour traiter l‟HTA résistante. La technique consiste à chauffer brièvement le sympathique rénal par des ondes de basse fréquence. Le dispositif comprend un cathéter, une sonde de radiofréquence introduite

17 dans les artères rénales et un générateur de radiofréquence. Après anesthésie locale et sédation, on insère un cathéter de faible diamètre (1,7 mm environ) dans l‟artère fémorale puis dans les artères rénales principales. Une fois le cathéter en place et sous contrôle radiologique, la sonde de radiofréquence est insérée par la même voie dans l‟une puis l‟autre artère rénale. La radiofréquence est appliquée au cours de quatre à six séquences de deux minutes dans chaque artère. On ne procède à une dénervation rénale que lorsque le patient souffre d‟une HTA résistante, c‟est-à-dire lorsqu‟un hypertendu traité n‟atteint pas à l‟objectif tensionnel en dépit de la prescription d‟une trithérapie comportant des médicaments prescrits à la dose maximale tolérée et incluant un diurétique. Il faut bien entendu s‟assurer que le patient prend religieusement ses médicaments, qu`il ne souffre pas du syndrome du sarrau blanc et qu`il ne souffre pas d‟une HTA secondaire [36].

19

CHAPITRE 3

Hypertension d’effort (HTE)

3.1 Historique

L‟activité physique est l‟une des contraintes les plus importantes imposées au système cardiovasculaire du corps humain [37]. La participation et l‟adaptation du système nerveux autonome, du système endocrinien et du système locomoteur sont tous intégrés pour permettre de remplir les besoins en oxygène et en substrats rencontrés lors d‟effort physique important. Plusieurs auteurs se sont depuis longtemps intéressés à la réponse cardiovasculaire normale rencontrée pendant l‟activité physique [37;38]. Déjà, à l‟aube de la cardiologie contemporaine, Master s‟était intéressé aux changements cardiovasculaires obtenus durant le “Step test” [39]. Plus tard, en 1959, Rushmer publia un article sur les mécanismes d‟adaptation physiologiques rencontrés pendant une séance d‟activité physique chez les sujets sains [37]. Puis en 1960, Braunwald publia une revue de littérature sur le même sujet [40]. Parmi les auteurs les plus connus ayant écrits sur ce sujet, notons entre autres, Bruce [41] et Guyton [42]. Rapidement, les chercheurs ont pris conscience que les patients hypertendus présentaient souvent une réponse hypertensive anormale lorsqu‟ils étaient soumis à une épreuve d‟effort. Cette réponse, souvent qualifiée d‟inappropriée, a rapidement beaucoup questionné les chercheurs et les physiologistes. Plus tard, Dlin et Irving ont observé une réponse toute aussi inappropriée chez certains sujets sains et normotendus au repos [43;44]. Cette réponse semblait d‟ailleurs, à l‟époque, davantage présente chez les patients génétiquement à risque d‟HTA [45]. Ce concept, nommé à l‟époque hypertension d‟effort, avait été associé à un phénomène pré-hypertensif. Cette réponse exagérée à l‟effort a dès lors été étudiée chez plusieurs populations. Rapidement, on allait s‟intéresser à sa prévalence, à son pronostic et surtout aux mécanismes physiopathologiques sous-jacents.

20

3.2 Réponse normale à l’effort

Plusieurs changements hémodynamiques sont rencontrés durant l‟exercice. Ces changements ont pour but de maintenir l‟apport d‟oxygène et de substrats énergétiques aux muscles qui travaillent. Le système nerveux autonome participe grandement à ces adaptations. Dans les muscles actifs, il entraîne une vasodilatation. Le système nerveux autonome agit également au niveau des muscles inactifs et du lit splanchnique dans lesquels, il cause une vasoconstriction relative. Le retour veineux au cœur droit s‟en trouve augmenté, ce qui engendre un meilleur remplissage cardiaque. Le système nerveux sympathique entraîne aussi une augmentation de la fréquence cardiaque et ce, de manière linéaire. Par ailleurs, le volume d‟éjection (qui constitue le volume éjecté par le cœur à chaque battement) augmente aussi de manière linéaire. De 60 à 100 ml au repos, ce volume augmente jusqu‟à atteindre un plateau à 50 % de la capacité aérobie maximale. Par la suite, il n‟augmente que légèrement. De plus, le produit de la fréquence cardiaque et du volume d‟éjection, le débit cardiaque, augmente aussi linéairement pendant l‟activité physique. Il peut atteindre environ 20 litres par minute. Ceci a pour conséquence de faire augmenter la TAS. Celle-ci s‟accroît de 5 à 10 mmHg par METs (équivalent métabolique). Pour ce qui est de la TAD, elle varie peu durant l‟activité physique. En effet, les résistances périphériques diminuent dans les muscles actifs, mais augmentent au niveau du lit splanchnique et des muscles inactifs. La nature et l‟importance de ces changements varient grandement en fonction du protocole d‟exercice utilisé, de la position du sujet et de ses caractéristiques [40;46;47].

3.3 Définitions de l’HTE

Malgré la quantité impressionnante d‟articles publiés sur ce sujet, il n‟y a toujours pas, dans la littérature, de consensus sur la définition de l‟HTE. Le tableau 1 présente les diverses définition de l‟HTE. Alors que certains auteurs utilisent les valeurs absolues de TAS [43;48-50] et/ou de TAD pour diagnostiquer l‟HTE, d‟autres considèrent davantage les variations (valeurs relatives) de la TAS et/ou TAD pendant l‟effort [51;52]. Les valeurs de TAS à l‟effort, considérées comme exagérées se situent entre 200 mmHg [43;48] et 230 mmHg [53]. Les données concernant la TAD sont quelques peu différentes. Pour certains auteurs [48], toute augmentation de la TAD durant l‟effort est

21 anormale. D‟autres considèrent des valeurs entre 90 [49] et 135 mmHg [54] comme étant diagnostiques d‟HTE. Certains auteurs affirment aussi que la TAD n‟est pas reproductible à l‟effort et n‟utilisent donc que la TAS pour arriver à un diagnostic d‟HTE. Par ailleurs, certains investigateurs ont démontré que les femmes ont une TA d‟effort plus basse que celle des hommes [55;56]. Ceux-ci suggèrent donc des définitions différentes d‟HTE pour les deux sexes. De la même manière, certains auteurs ont démontré que l‟âge et la condition physique faisaient varier la TA obtenue à l‟effort et ont suggéré de tenir compte de ces deux paramètres lors du diagnostic d‟HTE [57].

La plupart des critères d‟HTE ont été définis de manière très arbitraire. Certains se sont basés sur d‟autres études d‟auteurs reconnus. Quelques études ont cependant évalué la TA d‟effort dans plusieurs groupes différents. Une étude de la “Mayo Clinic” a étudié la réponse à l‟effort chez 10 269 hommes et femmes en santé [57]. Cette étude a d‟abord confirmé que la TA à l‟effort était plus élevée chez les hommes. Le diagnostic d‟HTE était posé lorsque la TA du sujet était au-dessus du 90e _{percentile pour l‟âge et}

le sexe [57]. Par exemple, ils ont défini que la TA à l‟effort était normale chez les hommes de 20 à 29 ans jusqu‟à 210 mmHg, alors que pour les hommes de 70 à 79 ans des TA jusqu‟à 234 mmHg étaient considérées comme normales [58]. L‟étude de Framingham a aussi utilisé une définition semblable [50]. En effet, les patients dont la TA était supérieure au 95e percentile pour l‟âge et le sexe lors de l‟épreuve sous-maximale ou encore à la 3e minute de récupération étaient considérés comme hypertendus à l‟effort. Heck et al. ont utilisé une définition similaire [59]. Tsumura et al., pour leur part ont divisé les réponses à l‟effort des sujets de leur cohorte en quintiles et ont utilisé le quintile supérieur comme diagnostic d‟HTE [60].

Pour ce qui est des tenants de la variation de la TA à l‟effort (du delta TA), ils basent leurs critères diagnostiques sur plusieurs études qui ont démontré que la TA de repos influençait grandement la TA d‟effort [61]. Basset et al. ont démontré que 40 % de la variance de la TAS maximale était explicable par la TA de repos. Ils stipulent donc que celle-ci doit être prise en considération lors du diagnostic d‟HTE [61]. Différentes

22

valeurs de delta TA, à différents niveaux d‟effort, ont été décrites. Par exemple, Matthews et al. ont défini l‟HTE en calculant les différents changements de TAS et de TAD à un niveau d‟activité physique donné. Une augmentation de la TAS > 60 mmHg à 6,3 METs ou > 70 mmHg à 8,1 METs était considérée comme inappropriée (144). Enfin, certains auteurs ont étudié à la fois les valeurs absolues de TA et les variations de celles-ci au cours de l‟effort [51]. Zanetti et al. ont comparé la TA absolue et la variation de la TA pendant l‟épreuve d‟effort. Ils ont conclu que la meilleure valeur pour diagnostiquer l‟HTE était le delta TA corrigé en fonction de la charge de travail [62].

Dans un autre ordre d‟idée, le moment de la prise de la TA pendant l‟effort varie grandement d‟un auteur à l‟autre. En effet, plusieurs auteurs favorisent la prise de la TA pendant l‟effort sous-maximal [50;51;63]. Ces auteurs croient que la prise de la TA à l‟effort maximal n‟est pas reproductible. De plus, selon eux, l‟effort maximal favorise la contraction musculaire isométrique du membre supérieur, ce qui augmente la TA indûment [51]. Par ailleurs, certains auteurs utilisent l‟exercice sous-maximal puisqu‟ils croient que la différence entre la TA obtenue pendant l‟effort par sphygmomanomètre et celle obtenue par mesure intra-artérielle est plus grande à l‟effort maximal [50;63]. Ils ajoutent que la prise de TA à l‟effort sous-maximal est plus représentative de la TA atteinte durant les activités quotidiennes de la vie des sujets. Enfin, les tenants de l‟exercice sous-maximal croient qu‟il est plus facile d‟obtenir une bonne collaboration de la part des sujets lorsque l‟exercice est moins intense [51]. Par contre, l‟exercice sous-maximal présente de nombreux biais et limitations. En effet, la mesure de la TA à telle ou telle étape de l‟épreuve d‟effort n‟évalue pas tous les sujets au même niveau d‟effort puisque l‟adaptation hémodynamique de chaque individu est différente à une charge donnée de travail [64]. Inversement, les auteurs qui favorisent l‟exercice maximal croient, pour leur part, que ce niveau d‟effort est moins susceptible d‟être contaminé par les variables externes que sont la fréquence cardiaque et le niveau d‟entraînement. Ces auteurs utilisent également comme argument en faveur de l‟utilisation de l‟épreuve maximale, que les résultats obtenus à partir d‟une épreuve maximale sont plus reproductibles, puisque l‟effort maximal devrait toujours produire un niveau de travail similaire d‟une fois à l‟autre [65].

23 Enfin, certains chercheurs utilisent la phase de récupération pour établir le diagnostic d‟HTE [43;57;66]. Parmi ces auteurs, certains ont évalué la TA prise immédiatement après l‟effort [43]. Toutefois, la validité de prise de TA à ce moment précis demeure controversée. En effet, il semble que la mesure de la TA lors de l‟arrêt de l‟activité physique est grandement influencée par plusieurs facteurs. La position du corps en est un bon exemple. Le décubitus augmentant le retour veineux, il peut augmenter grandement le débit cardiaque et la TA par le fait même. Par ailleurs, d‟autres chercheurs utilisent la 2e et la 4e minute de récupération [57;67]. Cette phase de l‟épreuve d‟effort permet une prise de TA qui n‟est pas contaminée par le mouvement ou la respiration. Cependant, elle est beaucoup moins étudiée et les critères d‟HTE à cette phase sont très variables d‟un chercheur à l‟autre. Pour Davidoff, par exemple, une TAS ≥ 200 mmHg ou une simple augmentation de la TAD et ce, 30 secondes seulement après l‟effort, constituerait un diagnostic d‟HTE [48]. De la même manière, Tanij et al. ont défini l‟HTE comme une TAS ≥ 200 mmHg ou une TAD ≥ 135 mmHg immédiatement après l‟effort [54]. Biagini a utilisé un critère similaire [53]. Pour Drory, la TA prise immédiatement après l‟effort était anormale lorsqu‟elle était supérieure à 200/90 mmHg [68]. L‟étude de Framingham avait également inclu dans ses critères diagnostiques d‟HTE, l‟évaluation de la TA à la 3e minute de récupération. Ainsi, une TAS ou une TAD supérieure au 95e percentile du groupe d‟âge était considérés comme anormale [50]. Tsumura, pour sa part évaluait la TAS et la TAD à 4 minutes post exercice en position couchée. Le diagnostic d‟HTE était porté chez les patients qui se trouvaient dans le 5e quintile des réponses tensionnelles à l‟effort [50].

La phase anticipatoire a également été étudiée, de même que sa valeur pronostique [69;70]. En effet, certains physiologistes ont étudié l‟impact de l‟attente de l‟épreuve d‟effort sur l‟hémodynamie de plusieurs sujets. Ils ont d‟ailleurs démontré que cette TA corrélait bien avec la TA obtenue à l‟effort maximal ou sous maximal [69;70].

24

Il existe également un débat concernant le meilleur médium d‟épreuve d‟effort. Pour certains, le tapis roulant constitue le meilleur outil, puisqu‟il reproduit davantage l‟effort que l‟homme produit à tous les jours: la marche [39]. Pour les tenants du tapis roulant, il est beaucoup plus naturel de marcher que de pédaler. Par contre, la fiabilité de la mesure de la TA mesurée à l‟effort sur un tapis roulant a été moins évaluée. De plus, la position debout et le mouvement des bras rendent la mesure de la TA plus difficile. D‟autres auteurs favorisent davantage l‟ergocycle. Ce médium d‟épreuve d‟effort a des applications très diversifiées [71]. On s‟en sert pour mesurer la performance chez les athlètes ou encore pour la détection de la maladie coronarienne stable. Il est reconnu pour être particulièrement reproductible. En effet, ce type d‟épreuve d‟effort est moins bruyant et rend la prise de TA beaucoup plus fiable. De plus, le corps bouge moins que sur un tapis roulant, ce qui limite l‟augmentation indue de la TAS. L‟exercice est réalisé dans une position semi-assise. Plusieurs études ont comparé les valeurs de TA prisent lors de l‟épreuve d‟effort sur ergocycle de façon indirecte (par sphygmomanomètre) ou encore directement par une canule artérielle. Il est reconnu que la prise de TAS indirecte est assez reproductible et ne diffère pas beaucoup de celle prise par canule artérielle lorsque mesurée sur ergocycle [72]. Par contre, la mesure de la TAD est plus controversée. Matthes et al. et Rost ont rapporté que la mesure indirecte de la TAD corrélait bien avec la mesure directe seulement en sous-maximal. À l‟exercice maximal, la corrélation est beaucoup moins fiable [59].

En résumé, les critères diagnostiques de l‟HTE sont encore nébuleux. Alors que plusieurs chercheurs choisissent d‟utiliser des valeurs absolues de TAS et/ou de TAD obtenues pendant l‟effort [43;48;73], les autres choisiront davantage les variations (delta TA) obtenues. La limitation d‟utiliser des valeurs absolues réside dans le fait que la TA de repos, qui semble avoir un impact relativement important sur la TA d‟effort, n‟est pas prise en considération. Par contre, le fait d‟utiliser des variations de TA est méthodologiquement plus difficile et douteuse. Alors que plusieurs auteurs ont utilisé des valeurs très arbitraires de TA pour le diagnostic d‟HTE, d‟autres ont évalué de plus grosses populations et ont défini l‟HTE en fonction des percentiles de TA atteints dans le groupe d‟âge du sujet [58]. Également, le moment de la prise de TA durant l‟effort est

25 débattu. Plusieurs auteurs favorisent l‟épreuve d‟effort maximale, alors que d‟autres utilisent davantage l‟effort sous-maximal. Les périodes anticipatoires [69] et de récupération [43], quoique moins étudiées, sont également des alternatives.

26

Tableau 1 : Définitions de l’hypertension d’effort

TAS MAX TAD MAX Références

> 200 mmHg > 100 mmHg [74] [75]

> 200 mmHg à 150 W --- [76]

> 200 mmHg --- [77]

> 250 mmHg > 130 mmHg [78]

> 200 mmHg > 95 mmHg [79]

> 140 mmHg (5 min récup) > 90 mmHg (5 min récup) [75]

> 210 mmHg --- [80] H > 210 mmHg F >190 mmHg --- [81-84] H > 210 mmHg F > 190 mmHg > 105 mmHg [85] > 220 mmHg > 100 ou ↑ 10 mmHg [86] > 220 mmHg >105 mmHg [87] > 230 mmHg > 100 mmHg [88-90] > 200 mmHg > 90 mmHg ou ↑ 10 mmHg [76;76;91] --- > 135 mmHg [92] > 200 mmHg ↑ [93]

≥ 90e _{percentile pour l‟âge et le sexe --- [94]}

≥ 95e _{percentile pour l‟âge et le sexe ≥ 95}e _{percentile pour l‟âge et le}

sexe [50;84;95;96]

≥ 95e _{percentile d‟aumentation pour}

l‟âge et le sexe

≥ 95e _{percentile d‟aumentation}

pour l‟âge et le sexe

[97] Delta TAS > 60 mmHg à 6,3 METs ou

> 70 mmHg à 8,1 METs

--- [98] TAS⁄ FC à l‟effort --- [99]

↑ 40 mmHg --- [100;101]

↑ (>9.4 mmHg par min d‟ exercice) --- [90;102] 2 écarts types de la TAS à 100 W --- [103;104] + haut tertile de TAS à 2 minutes de

récupération

--- [90]

TAS MAX : Tension Artérielle Systolique Maximale; TAD MAX : Tension Artérielle Diastolique Maximale; Récup : Récupération; H : Hommes; F : Femmes

27 3.4 Réponse tensionnelle anormale en récupération

En post exercice, avec l‟augmentation du tonus parasympathique et avec la chute de la fréquence cardiaque, la TAS a tendance à diminuer de façon abrupte. Il est possible de mesurer le ratio de la TAS en récupération sur TAS maximale. Cette mesure permet de tenir compte de la TAS maximale et d‟avoir une donnée reproductible. Selon certaines études, ce ratio, lorsqu‟il est anormal, est associé à un risque de maladie coronarienne augmenté [105]. Il existe plusieurs définitions de réponse tensionnelle anormale en récupération qui ne seront pas discutées dans la présente thèse.

3.5 HTE dans diverses populations

L'HTE a été étudiée chez plusieurs populations. Les patients hypertendus [38], ceux avec une TA normale haute “borderline hypertension” [106], les enfants génétiquement à risque d'HTA [45], les sujets avec maladies coronariennes athérosclérotiques [66], les obèses non compliqués [107], les diabétiques [108] et les athlètes [109] sont parmi les sujets chez lesquels ce sujet a été le plus étudié.

L‟HTE, en raison de sa valeur pronostique, a été abondamment étudiée chez les sujets génétiquement à risque de développer une HTA. De fait, les enfants de parents hypertendus ont été l‟objet de nombreuses études [45;110;111]. Les auteurs ont, pour la plupart, démontré que les enfants de parents hypertendus présentaient une réponse hypertensive plus importante à l‟effort que les enfants de parents sains. Ces résultats seront discutés dans la section mécanismes (voir section 3.6).

Chez les hypertendus, le sujet a été abordé pour la première fois par Barath en 1926 [112]. Il avait observé à ce moment que les hypertendus semblaient plus réactifs que les normotendus lorsqu'ils montaient un escalier. Il avait même suggéré, à ce moment, que les hypertendus avec une réponse hypertensive à l‟effort avaient un pronostic moins bon. Cette affirmation a été plus tard infirmée par plusieurs [113;114]. La réponse hémodynamique rencontrée chez les sujets hypertendus demeure toujours controversée. Certains chercheurs croient que les hypertendus ont une réponse

28

hypertensive inappropriée à l‟effort. D‟autres croient que les hypertendus présentent des TA plus élevées à l'effort simplement parce que leurs valeurs de TA de repos sont plus élevées et qu‟ils ont des augmentations de TA comparables à celles des normotendus. Plusieurs auteurs ont démontré que les sujets hypertendus avaient une augmentation relative des TA identiques à celles des normotendus même si ultimement, ils atteignaient une TAS et/ou TAD plus élevées. Balogun et al. a soumis 40 patients hypertendus (20 hommes et 20 femmes) et 36 contrôles normotendus à une épreuve d‟effort sur tapis roulant. La TA des sujets hypertendus tout au long de l‟effort était beaucoup plus élevée que chez les sujets normotendus [113;114]. Toutefois, le delta TA était comparable dans les deux groupes. Il est à noter cependant que certains des sujets hypertendus dans cette étude étaient sous traitement. De la même manière, Levy et al. ont étudié 20 patients avec HTA labile et 20 contrôles pairés pour l‟âge. Ils ont démontré que les deux groupes présentaient des modifications parallèles de la TA tout au long de l‟activité physique. Les différences importantes de TA entre les deux groupes au repos sont tout simplement demeurées tout au long de l‟épreuve d‟effort [114].

La réponse tensionnelle à l‟effort a aussi été étudiée chez des adolescents hypertendus. Fixler et al. se sont penchés sur la réponse hémodynamique d'adolescents hypertendus (TA > 95e percentile pour l'âge). Cent neuf hypertendus et 74 normotendus ont été investigués. Les changements de TA au cours de l'épreuve d'effort étaient similaires entre les deux groupes [115].

Inversement, Sannersted est arrivé à des conclusions bien différentes. Il a étudié la TAS et la TAD, de même que les résistances périphériques et le débit cardiaque chez 99 patients avec HTA à différents stades (stade 1: HTA de novo; stade 2: HTA avec signe d'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) à l‟électrocardiogramme (ECG); stade 3: HTA avec signe d'atteinte des organes cibles. Les hommes et les femmes hypertendus de stade 1 ont présenté une augmentation de TA similaire à celle du groupe contrôle. Par contre, les sujets avec une HTA des stades 2 et 3 ont présenté