Impact de la dexmedetomidine sur la ventilation non invasive préventive chez le traumatisé thoracique

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Impact de la dexmedetomidine sur la ventilation non

invasive préventive chez le traumatisé thoracique

Baptiste Deletombe

To cite this version:

Baptiste Deletombe. Impact de la dexmedetomidine sur la ventilation non invasive préventive chez le traumatisé thoracique. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-02420635�

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UNIVERSITE GRENOBLE ALPES FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE

Année : 2017 N°

Impact de la dexmedetomidine sur la ventilation non invasive préventive

chez le traumatisé thoracique

THESE

PRESENTEE POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

DIPLÔME D’ETAT

DELETOMBE Baptiste

THESE SOUTENUE PUBLIQUEMENT A LA FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE*

Le : 25/10/2017

DEVANT LE JURY COMPOSE DE

Président du jury : Pr. PAYEN Jean-François

Membres

Pr. BOSSON Jean-Luc

Pr. BOUZAT Pierre

Dr. TROUVE-BUISSON Thibaut

*La Faculté de Médecine de Grenoble n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs.

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REMERCIEMENTS

Aux patients, d’avoir accepté de participer à cette étude. Aux membres du jury, d’avoir accepté de juger ce travail.

Au Docteur TROUVE-BUISSON, de m’avoir encadré sans faille dans la conduite de ce projet (3ans !) et de ne pas avoir été victime d’un rapt crapuleux en zone classée rouge par le ministère des affaires étrangères. Sans toi, pas de thèse. Merci.

Au Pr PAYEN, d’avoir été à l’initiative de ce projet depuis le début, de m’avoir fait confiance et d’avoir permis sa réalisation.

Au Pr BOSSON, d’avoir eu l’idée du crossover et d’avoir encadré la partie statistique. Au Pr BOUZAT, pour avoir écrit les RFE sur le traumatisme thoracique quelques mois trop tard.

A Pauline Manhes, pour ta bonne humeur et ton optimisme sans borne. « T’inquiètes Batistuta », plus qu’un encouragement, un leit-motiv, un mantra.

A toute l’équipe infirmièr(e) de la RPC, d’avoir préparé les seringues à toute heure du jour et de la nuit, avec le sourire! Et d’avoir rempli consciencieusement les feuilles de recueil, travail fastidieux mais indispensable. Cette étude est aussi votre étude.

Aux médecins de la RPC, d’avoir accepté de conduire cette étude dans le service, d’avoir inclus des patients malgré la charge de travail supplémentaire.

A Lise Giorgis Allemand pour avoir fait les statistiques de cette étude. A Claire Chapuis, pour la bibliographie sur la Dexmedetomidine.

A Alexandre Godon pour ton génial protocole de réglage de la VNI. Un jour tu seras professeur.

Au Dr Thomas Mistral, de m’avoir transmis ce projet par manque de temps. En effet, il te manquait trois ans.

A toute l’équipe du CVT (infirmier(e)s, médecins) de m’avoir laissé prendre des gardes au 9e. A très bientôt.

Aux internes de ma promo, parce que vous êtes de la promo justement…

Aux internes du PAR, avec qui j’ai beaucoup appris (les anciens, Jules, Marion, Clément, Thomas, Thomas, Luc…) ou que j’ai pu maltraiter par inadvertance en garde (les jeunes, ils se reconnaitront), aux internes de la RPC été 2017pour avoir écouté mes cours sur la télémédecine, à tous ceux qui ont participé au screening de VENDETTA 7/7 24/24.

(9)

A tous les infirmiers et aides-soignants du PAR, avec qui j’ai plaisir à travailler au quotidien. Aux médecins du PAR, pour votre accompagnement au long de ces 5 années et pour l’ensemble de ce que vous m’avez enseigné.

Au Dr Cyrille Venet, pour ton accueil dans le monde de l’anesthésie réanimation, pour ta bienveillance et pour m’avoir appris à poser des péridurales.

A l’équipe de VOIRON, soins continus et bloc, qui m’ont permis de débuter « la médecine » en douceur.

A l’équipe de réanimation de CHAMBERY, pour m’avoir permis de prendre pied en réanimation.

A l’équipe moolfree, plus qu’un groupe d’amis, une famille nombreuse, avec un taux de natalité proche des pays du tiers-monde. J’espère qu’on sera amis encore longtemps.

A ma famille, d’être venue et de m’avoir soutenue au long de ces onze années d’études. Takk til Steinar, Sara, Marita, David & Julia for at de kom heile vegen til Grenoble på framføringa mi.

A Astrid, de m’avoir fait penser à autre chose au cours des derniers mois de rédaction. A Kristina, d’avoir relu ce patiemment ce travail, d’avoir corrigé l’orthographe, d’avoir empêché Astrid d’éteindre l’ordinateur ou de verser du lait dessus.

(10)

SOMMAIRE

REMERCIEMENTS 6

SOMMAIRE 8

1. LISTE DES ABREVIATIONS 10

2. RESUME 11

3. INTRODUCTION 12

3.1. ETAT ACTUEL DES CONNAISSANCES 12

3.1.1. Epidémiologie 12

3.1.2. Physiopathologie 12

3.1.3. Prise en charge pré hospitalière 13

3.1.4. Prise en charge au déchocage 14

3.1.5. Prise en charge en réanimation 14

3.2. SCORE DE GRAVITÉ DU PATIENT TRAUMATISÉ THORACIQUE 15

3.3. PLACE DE L’ANTALGIE 16 3.4. PLACE DE LA VNI 17 3.5. TOLÉRANCE DE LA VNI 17 3.6. LA DEXMEDETOMIDINE 18 4. MATERIEL ET METHODES 20 4.1. OBJECTIF PRINCIPAL 20 4.2. OBJECTIFS SECONDAIRES 20

4.3. CRITÈRE DE JUGEMENT PRINCIPAL 20

4.4. CRITÈRES DE JUGEMENT SECONDAIRES 20

4.5. SCHÉMA DE LA RECHERCHE 21

4.6. MÉTHODES POUR LA RANDOMISATION ET LE MAINTIEN D E L’AVEUGLE 21

4.7. CRITÈRES D’INCLUSION 22

4.8. CRITÈRES DE NON INCLUSION 22

4.9. PROTOCOLE DE SEDATION PAR DEX 23

4.10. PROTOCOLE D’ANTALGIE 24

4.11. DÉROULEMENT DE LA RECHERCHE 25

4.12. CALCUL DU NOMBRE DE SUJETS NECESSAIRES 27

4.13. MÉTHODES STATISTIQUES EMPLOYÉES 27

4.14. CONTRÔLE DE QUALITÉ 28

4.15. CONSIDÉRATION ETHIQUES ET REGLEMENTAIRES 28

5. RESULTATS 29

5.1. STATISTIQUES DESCRIPTIVES 29

5.2. DURÉE DES SÉANCES DE VNI EN MINUTES AU CYCLE 1 32

5.3. RASS AU CYCLE 1 33

5.4. NOMBRE D’INTERVENTIONS POUR AJUSTEMENT DE L’INTERFACE 34

5.5. EVA DYSPNÉE AU CYCLE 1 35

5.6. EVA DOULEUR AU CYCLE 1 36

5.7. CONSOMMATION DE MORPHINE AU CYCLE 1 37

5.8. GAZOMÉTRIE ARTÉRIELLE AU CYCLE 1 38

(11)

5.10. EFFETS INDESIRABLES 43

6. DISCUSSION 44

7. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 49

8. ANNEXES 54

ANNEXE 1 : LISTE DES INVESTIGATEURS 54

ANNEXE2:PROTOCOLE DE RÉGLAGE DE LA VNI 54

(12)

1. LISTE DES ABREVIATIONS

ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé ARC : Attaché de Recherche Clinique

BPC : Bonnes Pratiques Cliniques

CCTIRS : Comité Consultatif sur le Traitement de l'Information en matière de Recherche dans le domaine de la Santé

CNIL : Commission Nationale Informatique et Liberté CPP : Comité de Protection des Personnes

CRF: Case Report Form = cahier d’observation CSP : Code de la Santé Publique

DEX : Dexmedetomidine EI : effet indésirable

EVA : Echelle visuelle Analogique FiO2 : Fraction Inspirée en O2

IOT : Intubation oro-trachéale PaO2 : Pression Artérielle en O2

PaCO2 : Pression Artérielle en CO2

PCA : Patient Controlled Analgesia

RASS : Richmond Agitation Sedation Scale SAOS : Syndrome Apnée Obstructive du Sommeil SDRA : Syndrome de Détresse Respiratoire Aigue TTS : Thoracic Trauma Score

USC : Unité de Soins Continus VNI : Ventilation Non Invasive

(13)

2. RESUME

3000 décès par an en France font suite à un traumatisme thoracique(1). Le traitement standard comprend l'oxygénothérapie, l’antalgie et la ventilation non invasive (VNI) (2). L'échec de ces techniques non invasives entraîne une intubation oro trachéale et le recours à la ventilation invasive. 20% de ces échecs sont dus à un refus de la VNI par le patient(3)(4)(5). Des études suggèrent une meilleure tolérance de la VNI sous Dexmedetomidine (DEX) (6)(7)(8). L’objectif principal est de comparer la durée des séances de VNI sous DEX et sous placebo chez le patient traumatisé thoracique.

Nous avons conduit une étude interventionnelle monocentrique type crossover en double aveugle contre placebo sur 20 patients au CHUGA dans le service de réanimation polyvalente chirurgicale entre septembre 2015 et février 2017. Tous les patient traumatisés thoraciques non intubés avec un score TTS>6 sont randomisés pour recevoir 4 séances de VNI, deux sous DEX et deux sous PLACEBO après recueil du consentement libre et éclairé. Le critère de jugement principal est la durée en minutes des différentes séances de VNI sous DEX et sous placebo chez un même patient.

99 patients présentant un traumatisme thoracique admis en réanimation ont été screenés du 9 septembre 2015 au 23 février 2017. 20 patients ont été inclus après recueil du consentement éclairé. La durée médiane des séances au cours du cycle 1 sous placebo était 120 (68;287) minutes et 280 (118;450) minutes sous DEX. On observe un effet de la DEX sur la durée de VNI au cycle 1 de 96 [12;180] minutes (p=0.03). Ce résultat n’est pas reproductible au cours du cycle 2. L’effet de la DEX est de 13 [-61;87] minutes (p=0.7) au cycle 2. Au cours du cycle 1, la médiane du RASS moyen sous PLACEBO était 0 (-0.5;0) versus DEX -0.78 (-1;0). On observe un effet de la DEX sur le RASS moyen qui était significativement plus bas au cours du cycle 1 sous DEX (pvaleur=0.004). Ce résultat est reproductible au cycle 2 (p=0.001). L’EVA dyspnée est similaire au cycle 1 (p≤0.054). Il n’y a pas de différence sur les autres critères étudiés.

Au cours du cycle 1, les séances de VNI sont plus longues sous DEX (p=0.03) et le RASS moyen plus bas sous DEX (p=0.03). Seul l’effet sur le RASS est reproductible au cycle 2 (p=0.001). Il n’y a pas de facteurs confondants : sédation par hypnotiques, anxiolytiques ou neuroleptiques, douleur ou agitation incontrôlée. La consommation de morphine est similaire sous traitement DEX et PLACEBO. L’analyse des gaz du sang montre une stabilité au cours du temps des ∆PaCO2, ∆pH, ∆PaO2/FiO2. LA DEX n’aggrave pas les patients sur le plan

respiratoire malgré son effet sédatif. L’évolution des patients est favorable sur le plan respiratoire : aucun patient n’est intubé au cours de l’étude. Il n’a été décrit aucune complication majeure à l’utilisation de la VNI : aucune majoration de pneumothorax n’est apparue au cours de l’étude. La DEX par son effet sédatif allonge la durée des séances de VNI chez le patient traumatisé thoracique, améliore le confort de ces patients sous VNI et ne dégrade pas leur gazométrie artérielle.

Mots clés : dexmedetomidine, ventilation non invasive, RASS, thoracic trauma score,

(14)

3. INTRODUCTION

3.1. ETAT ACTUEL DES CONNAISSANCES

3.1.1. EPIDEMIOLOGIE

Un traumatisme thoracique grave est responsable de 3000 décès par an en France(1).

Les deux mécanismes principaux décrits sont les lésions directes par écrasements et les

phénomènes de décélération. L’accidentologie routière et les chutes de grande hauteur sont les

principaux pourvoyeurs de traumatismes thoraciques (1,9). Ces traumatismes thoraciques sont

associés dans 50% des cas à un polytraumatisme (9,10) avec comme lésions fréquemment

associés les traumatismes crâniens (25% des cas) et abdominaux (25% des cas)(9). La gravité

est variable, cependant, la mortalité imputable chez le polytraumatisé varie entre 25% et 60%

en fonction des études (11–13). On distingue les traumatismes fermés des traumatismes

pénétrants qui concernent 4 à 8% des traumatismes thoraciques (9).

3.1.2. PHYSIOPATHOLOGIE

Les mécanismes de décélération induisent des lésions à type de contusion pour les

organes pleins (cœur, poumon) et de rupture pour les organes creux (trachée, aorte) (14). La physiopathologie du traumatisme thoracique fermé comprend des troubles de la mécanique

ventilatoire et des inadéquations du rapport ventilation perfusion (1,15). Les troubles de la

mécanique ventilatoire peuvent être directs (fractures ou volet costal) ou liés à une réduction

de la compliance thoracique (hémothorax, pneumothorax). Ils s’associent à une augmentation

du travail inspiratoire et expiratoire (risque d’épuisement). La décélération brutale induit des

contusions intra-parenchymateuses notamment au sein de la micro circulation qui provoquent

une hémorragie intra alvéolaire responsable d’un collapsus alvéolaire et d’atélectasies. Ceci

altère la fonction de la membrane alvéolo-capillaire et aboutit à une modification du rapport

ventilation perfusion. Ces mécanismes sont responsables d’une altération importante de

(15)

3.1.3. PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE

40% des patients présentant un traumatisme thoracique nécessitent une intubation

oro-trachéale (IOT) en préhospitalier et 8% nécessitent un drainage pleural. Ces pourcentages

augmentent avec la gravité du traumatisme (9). La gravité patente ou potentielle des

traumatismes thoraciques nécessite leur prise en charge au sein d’un réseau de soin assurant

une évaluation médicale précoce. L’orientation vers un centre de traumatologie de niveau

adapté réduit la mortalité des patients polytraumatisés (16). L’évaluation de la gravité en

traumatologie fait appel à des critères objectifs. Le premier système de gradation a été créé en

1986 par l’ACS-COT (17). Ce système de gradation est utilisé par les équipes pré

hospitalières Anglo-Saxonnes. Il comprend 4 axes : évaluation physiologique (Glasgow

Coma Scale, Pression Artérielle Systolique, Fréquence Respiratoire) ; évaluation anatomique

(caractère pénétrant, atteinte axiale ou périphérique) ; évaluation du mécanisme (notion de

cinétique) ; évaluation du terrain (enfants, patient âgé, femmes enceintes). Ce système a été

repris en France en 2002 dans les critères de Vittel. En plus des critères de l’ACS-COT, le

score de Vittel tient compte des manœuvres de réanimation préhospitalières engagées : IOT,

remplissages, amines et pantalon antichoc. Depuis 2007 il est utilisé à Grenoble les critères

ABC du RENAU (Réseau Nord Alpin des Urgences) (18).

 A = patient instable malgré les manœuvres de réanimation

 B = patient stabilisé par les manœuvres de réanimation

 C = patient stable, gravité potentielle sur le mécanisme, la cinétique, le terrain et l’environnement.

(16)

Une hypoxie, une hypotension, le mécanisme lésionnel et en particulier le caractère

pénétrant (2) sont des critères de gravités chez le patient présentant une suspicion de

traumatisme du thorax. Chez le traumatisé thoracique la SFAR (2) recommande l’usage du

score MGAP (19) qui prend en compte l’âge, le score de Glasgow, l’hémodynamique et le

caractère pénétrant des lésions.

3.1.4. PRISE EN CHARGE AU DECHOCAGE

L’accueil du polytraumatisé au Déchocage comprend la stabilisation de l’hémodynamique (utilisation d’amines vasopressives, remplissage vasculaire, transfusion, drainages pleuraux ou médiastinaux guidés par la FAST échographie) et de l’état respiratoire

(intubation oro-trachéale après drainage d’un éventuel pneumothorax). La réalisation d’une

angiotomodensitométrie corps entier est indiquée chez les patients stabilisés sur le plan

hémodynamique et respiratoire afin d’établir un bilan lésionnel exhaustif. Certaines lésions

thoraciques relèvent d’une prise en charge chirurgicale urgente (plaie pénétrante de l’aire

cardiaque) (20) ou en radiologie interventionnelle (lésion de l’isthme aortique) (21).

3.1.5. PRISE EN CHARGE EN REANIMATION

Le traitement standard comprend, outre l'oxygénothérapie, des thérapeutiques visant à

recruter les zones atélectasiées ou condensées afin de corriger les échanges gazeux.

L’analgésie, la kinésithérapie respiratoire intensive et la ventilation non invasive (VNI) sont devenues les standards de soins pour ces patients (2). La VNI tient une place centrale dans le

recrutement du parenchyme pulmonaire, grâce à l'application d'une pression positive sur

l'ensemble du tractus respiratoire, via un masque facial étanche. De plus, la VNI permet de

prévenir l'épuisement en diminuant le travail musculaire inspiratoire (aide inspiratoire, PEP)

et assure l'oxygénation du patient par augmentation de la fraction inspirée en oxygène.

(17)

soit par un épuisement du patient conduisant à une baisse de la ventilation alvéolaire (acidose

respiratoire avec hypercapnie). L‘intubation orotrachéale (IOT) avec ventilation invasive est alors nécessaire pour assurer l'hématose du patient. La ventilation invasive allonge cependant

de manière importante la durée de séjour en réanimation et expose au risque d’infections respiratoires (pneumopathie acquise sous ventilation mécanique) (22,23).

3.2. SCORE DE GRAVITE DU PATIENT TRAUMATISE THORACIQUE

Le Thoracic Trauma Score (TTS) (24) est un score clinique composite côté sur 25 qui est

prédictif de la survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) lorsqu’il est supérieur à 12, avec une sensibilité de 95% (25). De plus, il existe une relation linéaire entre

ce score et la gravité du SDRA. Une étude récente montre que tous les patients décédés de

complications imputables au traumatisme thoracique présentaient un TTS>6 (26). Le risque

d’intubation, le taux de mortalité et la durée de séjour sont également plus élevés en cas de

TTS>7 (27). Le score TTS comprend des critères cliniques et anatomiques reflétant la gravité

du patient. Sa réalisation est simple et reproductible.

Le score AIS est le score de référence en traumatologie. Il est corrélé à la mortalité en

traumatologie thoracique (9). Cependant c’est un score anatomique qui ne tient pas compte de

la sévérité clinique du patient (âge, retentissement sur l’hématose) et il est moins prédictif de

(18)

Appraisal of Early Evaluation of Blunt Chest Trauma: Development of a Standardized Scoring System for Initial

Clinical Decision Making

Hans-Christoph Pape J Trauma. 2000;49:496 –504.

3.3. PLACE DE L’ANTALGIE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT TRAUMATISE THORACIQUE

La gestion de l’antalgie tient une place centrale dans la prise en charge du traumatisme thoracique en réanimation (28). L’évaluation de la douleur se fait par l’usage de l’Echelle

Visuelle Analogique (EVA) ou de l’Echelle Visuelle Numérique (EVN) (29). Les sociétés

savantes recommandent une prise en charge multimodale de la douleur associant des

antalgiques opiacés et un usage de la kétamine si la douleur n’est pas contrôlée (EVA>3 malgré une titration en opiacés) (2). Enfin, une technique d’anesthésie locorégionale doit-être

proposée systématiquement à tout patient dont la douleur n’est pas contrôlée malgré le traitement antalgique classique (2). Il a été montré que l’utilisation de l’analgésie par cathéter

péridural est efficace sur l’antalgie, diminue le nombre de pneumopathies (28) et augmente le

volume courant des patients en bénéficiant (30). Cependant cette technique présente de

nombreuses contre-indications (traumatisme rachidien, troubles de la coagulation) dans le

(19)

3.4. PLACE DE LA VNI DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT TRAUMATISE THORACIQUE

La VNI est reconnue comme un traitement du traumatisé thoracique fermé avec un grade

B depuis 2006 (31) ce qui a été confirmé par les RFE de la Société Française d’Anesthésie

Réanimation de 2015 (2). La VNI est indiquée en cas d’hypoxie, dès lors qu’il n’existe pas de

pneumothorax complet. Son efficacité doit cependant être réévaluée rapidement (1h) pour ne

pas retarder une éventuelle intubation. La VNI diminue le travail respiratoire, favorise le

recrutement et permet l’oxygénation du patient. L'effet protecteur de la VNI chez le traumatisé thoracique est confirmé dans la littérature, avec une baisse de la ventilation

invasive, une baisse de la mortalité, une baisse de la durée de séjour en réanimation et une

baisse du taux de pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (22,23,32–35).

Hernandez et al ont montré au cours d'un essai randomisé le bénéfice de la VNI contre une

prise en charge standard du traumatisé thoracique (33). Chez le traumatisé thoracique, la

prévention efficace de l'épuisement respiratoire (1ere cause d'intubation chez le traumatisé

thoracique (33)) peut nécessiter des durées de ventilations non invasive totales prolongées

(33).

3.5. TOLERANCE DE LA VNI

L'échec de la VNI défini par une impossibilité de poursuivre la séance reste fréquent (10 à

20 % selon les études) (3)(4)(5). Il peut être lié soit à la nécessité d’une IOT pour administrer

une ventilation invasive, soit au refus du patient pour cause d‘intolérance du masque (10% à

20% des échecs de VNI). Ce refus est associé à des composantes d’angoisse et de claustrophobie. Ce pourcentage de refus a été obtenu chez des patients victimes de détresse

respiratoire aigüe d’origine médicale (insuffisance cardiaque gauche avec œdème aigue

pulmonaire, décompensation de Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive) qui sont des

patients habituellement peu algiques. Le taux de refus constaté est plus élevé chez le patient

(20)

patient à la VNI, les sédations classiquement disponibles sont le propofol et le midazolam.

Ces deux médicaments sont responsables d’un important effet dépresseur respiratoire et le midazolam présente un risque d‘accumulation en cas d’administration prolongée. Leur usage

est par conséquent très limité dans le cadre de la VNI en réanimation.

3.6. LA DEXMEDETOMIDINE

Dans ce contexte, un nouveau médicament a récemment obtenu une AMM en

réanimation. La Dexmedetomidine (DEX), agoniste alpha2 central, possède des propriétés à

la fois sédatives, anxiolytiques, analgésiques et ne présente pas d’effet dépresseur respiratoire.

L‘indication retenue par l‘AMM est la sédation en USI (Unité de Soins Intensifs) chez l’adulte nécessitant un état de sédation pas plus profond que celui permettant une réponse à un stimulus verbal (correspondant à un score de 0 à -3 sur l’échelle de vigilance-agitation de

Richmond (RASS) décrite en annexe 3) (36). Il présente un effet sympatholytique traduit en

clinique par une baisse de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle. Il n'induit pas

d'effet dépresseur respiratoire. Sa demi-vie est de 2h et son élimination essentiellement

hépatique. L'administration de la dexmedetomidine en association avec des anesthésiques,

sédatifs, hypnotiques et opioïdes peut entraîner une potentialisation des effets. Des études

spécifiques ont confirmé ces effets avec l'isoflurane, le propofol, l'alfentanil et le midazolam.

La possibilité d'une augmentation des effets hypotenseurs et bradycardisants doit être prise en

compte chez les patients recevant d'autres médicaments entraînant ces effets, comme les

bêtabloquants. Son utilisation la mieux décrite reste le sevrage de la ventilation invasive où

elle a prouvé son intérêt vis à vis des sédations standard (propofol, midazolam) en permettant

une extubation plus précoce et une meilleure communication du patient vis à vis de la douleur

(37). Les patients traités par DEX décrivent de plus un meilleur confort. Le service médical

(21)

des récepteurs GABA (contrairement aux benzodiazépines et au propofol). Cette absence

d'action GABA pourrait se traduire par un taux de confusions mentales inférieur aux autres

molécules testées (38). L'utilisation de la DEX au cours de la VNI a fait l'objet de plusieurs

études. Celles-ci suggèrent un effet de la DEX sur l'angoisse et l'agitation. En effet, la DEX

diminue le score RASS des patients sous VNI au cours du temps (7). Le délai d'intubation

chez des patients en SDRA bénéficiant de VNI préventive est significativement plus long

sous DEX, suggérant une meilleure tolérance de la technique (6). Enfin la DEX allonge la

durée totale de VNI en heures au cours du séjour en réanimation (8). Cependant la plupart des

articles de la littérature sur la tolérance de la VNI s’intéressent à des patients médicaux, peu algiques. Les doses moyennes de DEX faibles utilisées dans certains articles négatifs (8) font

évoquer des posologies insuffisantes. Ces données ne sont donc pas extrapolables directement

aux patients en échec de VNI ou douloureux qui pourrait retirer un bénéfice plus important

(22)

4. MATERIEL ET METHODES

4.1. OBJECTIF PRINCIPAL

L’objectif principal de cette étude est la comparaison de la durée des séances de VNI sous DEX et sous placebo chez le patient traumatisé thoracique fermé.

4.2. OBJECTIFS SECONDAIRES

 Démontrer l'amélioration de la tolérance du patient lors de la séance de VNI sous DEX via des éléments d'hétéro évaluation, d'autoévaluation (EVA dyspnée, EVA douleur) et la

consommation d'antalgiques pendant les séances.

 Comparer les critères gazométriques avant et après les séances de VNI.

 Evaluer la sécurité : recueil du nombre d'effets indésirables imputables à la DEX au cours des séances.

4.3. CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL

Le critère de jugement principal est la durée en minutes des séances de VNI avec et sans

DEX.

4.4. CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES Comparaison de la tolérance du patient :

 Echelle RASS horaire

 Nombre d’interventions totales nécessaires pour ajustement de l’interface

 Auto évaluation par le patient (EVA dyspnée, EVA douleur)

(23)

Comparaison de l'efficacité des séances par gazométrie artérielle (entre le début et la fin de la

séance en fonction du type de sédation) :

 Variation de la PaCO2

 Variation du rapport PaO2/FiO2

 Variation du pH

Evaluation de la sécurité :

 Effets indésirables de la DEX ayant nécessité un traitement

4.5. SCHEMA DE LA RECHERCHE

Il s'agit d'un essai clinique de phase 4 mono centrique au CHU de Grenoble Alpes, dans

les 3 services de réanimation chirurgicale (réanimation polyvalente chirurgicale, cardio

vasculaire et thoracique et neurochirurgicale) prospectif, en crossover, en triple insu (patient,

investigateur, statisticien), contre placebo selon un protocole croisé sur deux jours.

4.6. METHODES POUR LA RANDOMISATION ET LE MAINTIEN D E L’AVEUGLE

La randomisation non-stratifiée était centralisée selon le protocole du CIC. La

randomisation avait lieu après consentement libre, éclairé et écrit du patient pour son

inclusion dans le protocole. Selon le numéro d’inclusion du patient, l'investigateur principal remettait en aveugle à l'infirmière en charge de la préparation des seringues (en ouvert) une

enveloppe cachetée comprenant les traitements à préparer selon une liste de randomisation

préalable. Cette infirmière n’avait pas en charge le patient et travaillait dans un secteur différent de celui où est hospitalisé le patient. L’IDE en ouvert transmettait les seringues

étiquetées, indistinguables à l’IDE en charge du patient. La DEX et le placebo (sérum

(24)

4.7. CRITERES D’INCLUSION

 Patient hospitalisé en réanimation ou Unité de Soins Continus (USC)

 Patient présentant un traumatisme thoracique fermé non intubé (score TTS > 6)

 Présence d’un cathéter de pression artérielle invasive

 Patient affilé à la sécurité sociale

 Patient majeur

4.8. CRITERES DE NON INCLUSION

 EVA repos>3

 Agitation avec RASS>2

 Patient sous Dexdor ou ayant reçu un alpha 2 agoniste dans les 8 dernières heures

 Patient ayant reçu comme sédation : propofol, midazolam, kétamine à dose sédative (> 0,2 mg/kg/h)

 Patient sous psychotropes Patient sous VNI à domicile (sauf VS-PPC pour SAOS)

 Patient sous tutelle ou curatelle

 Femme enceinte

 Analgésie par Cathéter péridural

 Traitement au long cours par neuroleptiques

 Contre-indications à la VNI :

o Patient non coopérant ou agité o Intubation imminente

o Coma

o État de choc, arythmie ventriculaire graves o Pneumothorax complet non drainé

o Obstruction des voies aériennes supérieures o Vomissements incoercibles

(25)

o Hémorragie digestive haute o Traumatisme crânio-facial grave o Tétraplégie traumatique

 Contre-indication à la DEX :

o Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. o Bloc atrio ventriculaire de haut grade sauf si pacemaker. o Hypotension artérielle non-contrôlée.

o Pathologies cérébrovasculaires aiguës.

4.9. PROTOCOLE DE SEDATION PAR DEX

Les patients sont mis sous perfusion de dexmedetomidine ou placebo 60 minutes avant la

séance de VNI au pousse-seringue électrique. La VNI était réglée selon le protocole en

ANNEXE 2. La vitesse du pousse seringue en ml/h correspond à la posologie de 0,7 µg/kg/h

de dexmedetomidine. Cette vitesse est la même pour les deux seringues. La dexmedetomidine

présente un modèle à deux compartiments. Chez les volontaires sains, une phase de

distribution rapide est observée avec une estimation centrale de la demi-vie (t1/2α) à environ

6 minutes. La dose initiale est de 0,7 microgrammes/kg/h qui peut être ajustée par paliers

allant de 0,2 microgrammes/kg/h toutes les 60 minutes pour atteindre le niveau de sédation

désiré : RASS [0 ;-3]. La dexmedetomidine a un effet puissant et la vitesse de perfusion est

donnée par heure. Après ajustement de la dose, un nouveau niveau stable de sédation peut ne

pas être atteint avant une heure. La dose maximale recommandée de 1,4 microgrammes/kg/h

ne doit pas être dépassée. L’utilisation d’une dose de charge de Dexdor n’est pas

(26)

d’utilisation de Dexdor sont limitées à 14 jours. On respecte une période de 6h wash-out entre les séances basée sur la demi-vie contextuelle du médicament de 1h soit 6 demi-vies

contextuelles (environ 98% de la dose éliminée). Dans le contexte de la réanimation,

l’utilisation de la demi-vie contextuelle est plus pertinente que la demi-vie indiquée dans la RCP (39). Le patient bénéficie donc au total de 4 séances de VNI durant la durée de l’étude.

La stabilité de la DEX est de 24h, les seringues sont donc préparées avant chaque cycle de

VNI (un cycle = 2 séances + wash-out, durée maximale totale d'un cycle = 22h).

4.10. PROTOCOLE D’ANTALGIE

Un protocole d’antalgie a été appliqué pour tous les patients inclus. Avant chaque séance, si l’EVA repos > 4 : une titration en morphine est débutée 30 minutes avant le début la séance

par une injection de 2 mg de morphine toutes les 5 minutes par l'infirmière en charge du

patient. L’objectif est une EVA < 3/10. Pendant chaque séance, quel que soit l'EVA : le patient

bénéficie d’une Patient Controlled Analgesia (PCA), avec pousse-seringue de morphine asservi à la demande du patient délivrant des bolus de 1mg de morphine avec une période

réfractaire de 7 minutes, sans dose maximale sur 4h. Une adjonction de kétamine est possible

(27)

4.11. DEROULEMENT DE LA RECHERCHE

Tous les patients inclus sont randomisés pour recevoir 4 séances de VNI sous DEX ou

placebo. Les deux premières séances constituent le cycle 1 et servent au critère de jugement

principal. Les deux dernières séances constituent le cycle 2 et servent à vérifier la

reproductibilité des résultats. Il est observé entre chaque séance un Wash-out de 6h pour éviter

(28)

L’administration de DEX ou de placebo suit un schéma inversé. Le patient est randomisé pour recevoir :

 DEX placebo DEX placebo ou

 placebo DEX placebo DEX.

Toutes les séances sont interrompues selon les critères d'interruption de VNI suivants :

 RASS > 2

 Arrachage du masque facial

 Refus du patient de poursuivre la séance

 Critères de ventilation invasive remplis (33) : o Arrêt cardiaque ou respiratoire

 Pauses cardiaques ou respiratoires avec FC<50 et perte de conscience ou gasping

o Agitation majeure avec RASS>4

o Incapacité à drainer les sécrétions pulmonaires

o Instabilité hémodynamique sans réponse au remplissage ni aux amines

(29)

(FiO2)>80%

o Acidose respiratoire avec pH <7,25

 Survenue d’un évènement indésirable grave

4.12. CALCUL DU NOMBRE DE SUJETS NECESSAIRES

Le nombre de sujets à inclure est de 20 patients sur une période de 2 ans. Le calcul du

nombre de sujets nécessaires est basé sur une durée moyenne de séance de VNI de 3h (avec

un écart type de 2h) dans le groupe placebo. Nous faisons l’hypothèse d’un delta de 2h entre

les deux groupes. Ce qui pour une puissance de 80%, un risque alpha de 5% et un coefficient

de corrélation de 0,7 amène à inclure 8 patients par séquence.

4.13. METHODES STATISTIQUES EMPLOYEES

Les analyses statistiques ont été réalisées par l’ingénieur statisticienne Lise Giorgis

Allemand de la cellule data stat du CHU Grenoble Alpes sous la responsabilité du Pr J.L.

Bosson, après les procédures habituelles de data management et gel de base, à l'aide du

Logiciel STATA® version 11 ou supérieure (Stata Corporation 4905 Lakeway Drive College

Station, TX 77845 USA). Le seuil de signification est fixé à 5%.

L’analyse descriptive porte sur l’ensemble des variables recueillies. Elle utilise les descripteurs usuels (nombre et fréquence pour les variables qualitatives, et moyenne et

écart-type ou médiane et interquartile pour les variables continues, selon la distribution des

données).

L’analyse statistique prévue est un test de comparaison de moyennes avec la méthode CROS analysis (Senn 2002 section 3.6) si la différence des deux traitements suit une loi

(30)

normale. Si la différence des valeurs ne peut être transformée pour être normale, le test U de

Mann Whitney est utilisé comme une alternative non paramétrique à la méthode CROS.

4.14. CONTROLE DE QUALITE

Un attaché de recherche clinique mandaté par le promoteur a visité de façon régulière le

centre investigateur, lors de la mise en place de la recherche, une ou plusieurs fois en cours de

recherche selon le rythme des inclusions et en fin de recherche. Les éléments à revoir lors de

ces visites ont été définis à la visite de pré-procédure en collaboration avec l’équipe

investigatrice. Toutes les visites ont fait l’objet d’un rapport de monitorage par compte-rendu

écrit.

4.15. CONSIDERATION ETHIQUES ET REGLEMENTAIRES

Cette recherche a reçu l’avis favorable du Comité de Protection des Personnes (CPP) Sud-Est V le 01/07/2015 et l’autorisation de l’ANSM le 16/06/2015. Les données enregistrées à

l’occasion de cette recherche font l’objet d’un traitement informatisé au CIC de Grenoble dans le respect de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et

aux libertés modifiée par la loi 2004-801 du 6 août 2004. Cette recherche entre dans le cadre

de la « Méthodologie de référence » (MR-001) en application des dispositions de l’article 54

alinéa 5 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’information, aux fichiers et aux libertés. Ce changement a été homologué par décision du 5 janvier 2006. Le CHU de

Grenoble a signé un engagement de conformité à cette « Méthodologie de référence ». Cette

recherche est enregistrée dans la base européenne EudraCT sous le n° 2015-002210-71

conformément à l’art. L1121.15 du code de la santé publique. Cette recherche est enregistrée sur le site http://clinicaltrials.gov/

(31)

5. RESULTATS

5.1. STATISTIQUES DESCRIPTIVES

99 patients présentant un traumatisme thoracique admis en réanimation ont été

screenés du 9 septembre 2015 au 23 février 2017. 20 patients ont été inclus après recueil du

consentement éclairé. 1 patient a été exclu de l’étude sans avoir reçu de traitement car il était inclus à tort (inclusion concomitante dans une autre étude). 1 patient n’a pas participé au cycle

2. Parmi les patients screenés 14 patients ont exprimé leur refus de participer à l’étude ou

étaient inaptes à consentir. 11 présentaient un score TTS<6 et 15 patients présentaient une

contre-indication à la VNI. Douze patients étaient intubés au moment du screening.

Figure 1 Flow chart

18 hommes et 2 femmes ont été inclus. L’âge médian était de 56 (29; 67) ans. La

durée d’inclusion dans le protocole variait entre 18 et 48h au maximum. Le score TTS médian à l’inclusion est de 9 (7;10), le score AIS thorax médian est de 4 (4;4) et l’IGS 2 médian 32

(32)

(21.7;36.5). 15 patients présentaient un pneumothorax documenté à l’inclusion. 11 patients

étaient porteurs d’au moins 1 drain thoracique. 4 Patients présentaient un pneumothorax minime non drainable. 2 patients avaient entre 1 et 3 côtes fracturées. 5 patients avaient entre

3 et 6 côtes fracturées. 4 patients avaient plus de 3 côtes bilatérales fracturées. 8 patients

présentaient un volet thoracique. La fréquence respiratoire médiane à l’inclusion était de 17

(14;19) cycles par minutes et la saturation médiane 100% (98;100). L’EVA médiane à

l’inclusion est de 2 (0;2). 11 patients présentaient un traumatisme rachidien associé.

Figure 2 : Caractéristiques à l’inclusion (A=Placebo, B=DEX)

Total (n=19) Pneumothorax [n] - drainé - non drainable 15 11 4 Traumatisme rachidien 11 Fractures costales - 1 à 3 - 3 à 6 - plus de 3 bilatérales - volet costal 2 5 4 8

(33)

La dose médiane de DEX reçue est de 0.7 µg/kg/h (0.4-0.7).

Figure 4 : Vitesse de PSE (A =placebo, B = DEX)

Figure 2 : Motifs d’arrêts de la VNI A=Placebo B=DEX

(34)

5.2. DUREE DES SEANCES DE VNI EN MINUTES AU CYCLE 1

La durée médiane des séances au cours du cycle 1 sous placebo était 120 (68;287) minutes et

280 (118;450) minutes sous DEX.

Figure 3 A=Placebo B=DEX

On observe un effet de la DEX sur la durée de VNI de 96 [12;180] minutes (pvaleur=0.03) au

cycle 1.

Figure 4 A=Placebo B=DEX

(35)

5.3. RASS AU CYCLE 1

Au cours du cycle 1, la médiane du RASS moyen au cycle 1 sous placebo était 0 (-0.5;0)

versus DEX -0.78 (-1;0).

Figure 5 A=placebo B=DEX

On observe un effet de la DEX sur le RASS moyen qui était significativement plus bas au

cours du cycle 1 (pvaleur=0.004).

(36)

5.4. NOMBRE D’INTERVENTIONS POUR AJUSTEMENT DE L’INTERFACE Il y a eu au total 10 interventions pour ajustement de la VNI sous placebo (n=19, durée de

suivi totale = 56 heures) et 36 sous DEX (n=19, durée de suivi totale = 86 heures).

(37)

5.5. EVA DYSPNEE AU CYCLE 1

L’EVA Dyspnée médiane au cycle 1 est de 2.17 (0 ; 5.53) sous placebo et 0.57 (0 ; 3) sous DEX.

On observe une tendance statistiquement non significative: l’ EVA dyspnée semble plus basse

sous DEX (pvaleur=0.054).

(38)

5.6. EVA DOULEUR AU CYCLE 1

L’EVA Douleur médiane au cycle 1 est de 2.89 (0.5 ;5) sous placebo et 1.33(1 ;3) sous DEX.

Il n’y pas de différence significative de l’EVA douleur entre les deux groupes (pvaleur=0.109).

(39)

5.7. CONSOMMATION DE MORPHINE AU CYCLE 1

La consommation de morphine médiane au cycle 1 était de 8 (0 ;2) µg/kg/h sous placebo et de

4(0 ;1) µg/kg/h sous DEX. Aucun patient n’a reçu de kétamine au cours de l’étude.

Il n’y a pas de différence statistiquement significative de consommation de morphine entre les deux traitements (pvaleur=0.743).

(40)

5.8. GAZOMETRIE ARTERIELLE AU CYCLE 1

On définit par ∆PaCO2 la différence de PaCO2 en mmHg sur les GDS réalisés avant et après la séance de VNI. La ∆PaCO2 médiane sous placebo était -0.04 (-0.2 ;0.1) mmHg et -0.02(-0.3 ;-0.02(-0.3) mmHg sous DEX.

Il n’y a pas de différence statistiquement significative de la ∆PaCO2 sous DEX ou placebo : effet de la DEX 0.1 [-0.2 ;0.4] mmHg (pvaleur = 0.5).

(41)

On définit par ∆pH la différence de pH sur les GDS réalisés avant et après la séance de VNI. La ∆pH médiane sous placebo était 0.01 (0 ;0.02) mmHg et 0(-0.01 ;0.01) mmHg sous DEX.

Il n’y a pas de différence statistiquement significative de la ∆pH sous DEX ou placebo : effet de la DEX 0 [0;0] (pvaleur = 0.79).

(42)

On définit par ∆PaO2/FiO2 la différence de PaO2/FiO2 sur les GDS réalisés avant et après la

séance de VNI. La ∆PaO2/FiO2 médiane sous placebo était -18.7 (-72.3; 35.1) mmHg et

5(-20.9 ;33.1) mmHg sous DEX.

Il n’y a pas de différence statistiquement significative de la ∆PaO2/FiO2 sous placebo ou

DEX : effet de la DEX -1.9 [-71.2; 67.3] (pvaleur = 0.95).

(43)

5.9. REPRODUCTIBILITE : CYCLE 2

La durée médiane des séances au cours du cycle 2 sous traitement A était 150.5 (74;282)

minutes et 179.5 (80;245) minutes sous traitement B.

On observe une effet du traitement B au cycle 2 sur la durée de VNI de 13 [-61 ;87] minutes

statistiquement non significatif (pvaleur=0.7).

(44)

Au cours du cycle 2, la médiane du RASS moyen au cycle 2 sous traitement A était 0

(-0.44;0) versus B -0.17 (-1;0).

On observe un effet du traitement B sur le RASS moyen qui était significativement plus bas

au cours du cycle 2 (pvaleur=0.001).

(45)

5.10. EFFETS INDESIRABLES

Aucun effet indésirable n’est survenu sous placebo. Sous DEX, 7 patients ont présenté un épisode hypotensif au cours de l’étude dont 3 nécessitant l’introduction de noradrénaline et 1 patient a présenté un trouble du rythme supra ventriculaire (fibrillation auriculaire lente)

motivant l’arrêt de sa participation à l’étude à la fin du premier cycle. Aucun cas de sédation excessive n’a été constaté sous placebo ou DEX. Aucun cas de distension gastrique et/ou vomissement ni décompensation de pneumothorax minime non drainé n’a été décrit sous

VNI.

(46)

6. DISCUSSION

Les patients inclus dans cette étude présentaient un niveau de gravité élevé comme en

témoigne les scores IGS2, AIS et TTS médians. Ces patients sont à fort risque de nécessiter

une intubation orotrachéale voir d’évoluer vers un Syndrome de Détresse Respiratoire

Aiguë(25,27). Ils sont stabilisés à l’inclusion sur le plan respiratoire : fréquence respiratoire

<20/min et SpO2>95%, les épanchements gazeux ou liquidiens menaçants ont été drainés.

Cette étude confirme que la VNI est difficile à conduire chez le patient avec un traumatisme

thoracique, quelle que soit la sédation : 4 patients ont refusé de participer à l’étude car ils

refusaient la VNI, 2 patients ont refusé la séance 2 au cycle 2. 31 séances sur 76 ont duré

moins de 2h. 11 séances sur 76 ont duré moins de 1h.

Cependant dans notre étude le traitement par DEX permettaient un allongement

statistiquement et cliniquement significatif des séances de VNI. Au cours du cycle 1, les

séances de VNI sont plus longues sous DEX (p=0.03) et le RASS moyen plus bas sous DEX

(p=0.004). Les effets sur la durée de séance et sur le RASS étaient attendus. Il existe une

tendance à une EVA dyspnée plus basse sous DEX (non significative p= 0.054). Ceci suggère

que les séances sous DEX sont mieux tolérées car les patients se sentent moins dyspnéiques.

L’effet de la DEX sur la durée des séances est proche des hypothèses initiales : nous avions fait l’hypothèse d’un delta de 2h et nous trouvons un delta de 96 min. Cette augmentation de temps de séance sous VNI semble cliniquement pertinente (3h à raison de 2 séances par jour).

A ce jour il n’y a pas de donnée dans la littérature permettant de fixer un seuil en heures au-delà duquel la VNI est efficace chez le traumatisé thoracique. En revanche, il existe des

arguments pour effectuer des séances de VNI très prolongées voir des séances continues dans

(47)

cycle 2 du critère de jugement principal peut s’expliquer à la fois par un allongement des

séances sous placebo et par une diminution de la durée des séances sous DEX. Plusieurs

hypothèses expliquent l’allongement des séances sous Placebo. Les patients sont traités

depuis environ 24h par VNI en réanimation : ils acceptent mieux la technique après 24h de

pratique (meilleure synchronisation, disparition des sensations d’étouffement ou d’oppression). On observe par ailleurs une diminution de la durée des séances sous DEX. Certains patients bénéficient d’examens complémentaires interrompant la séance,

d’autres enlèvent leur masque pour parler avec leur famille. Le protocole ne tenait pas compte du cycle nycthéméral mais celui-ci pourrait avoir influencé la tolérance de la VNI.

Les séances sous DEX restent plus longues (effet de 13 minutes) mais cet effet est non

significatif (p=0.7). Cette étude était conçue pour montrer un effet sur la durée des séances au

cycle 1 (critère de jugement principal) et non au cycle 2. Seul l’effet sur le RASS est

reproductible au cycle 2 (p=0.001). La faiblesse de l’effet observée est probablement liée au

respect du protocole de sédation par hétéro évaluation qui visait à obtenir un score RASS

entre 0 et -3. Les facteurs confondants suivants ont été éliminés : sédation par hypnotiques,

anxiolytiques ou neuroleptiques, douleur ou agitation incontrôlée. A notre connaissance, il

s’agit de la première étude retrouvant un allongement de la durée de VNI sous DEX dans une population de traumatisés thoraciques. Ce critère de jugement principal semble avoir une

pertinence clinique importante même si des études s’intéressant au taux de recours à la

ventilation invasive ou à la mortalité semblent nécessaires pour confirmer le bénéfice d’un

traitement par DEX dans cette population.

Les 19 patients étaient peu algiques à l’inclusion et consomment peu de morphine au

cours des séances de VNI. La consommation de morphine était similaire sous les 2

traitements. Pourtant, 8 patients présentaient un volet thoracique et 4 patients présentaient

(48)

globales d’antalgiques plus élevées, indépendamment d’un effet traitement. Les EVA basses

peuvent être expliquées car ce sont des EVA de repos et non des EVA à la toux et aux

mobilisations qui sont les temps douloureux chez le traumatisé thoracique(2). Un effet

antalgique de la VNI par effet pneumatique stabilisateur sur les fractures costales (application

d’une PEP) est également largement accepté. L’analyse des gaz du sang montre une stabilité au cours du temps des ∆PaCO2, ∆pH, ∆PaO2/FiO2. La DEX ne semble pas détériorer

l’hématose des patients malgré son effet sédatif. Ceci confirme l’absence d’effet dépresseur respiratoire central de la DEX. L’évolution des patients a été favorable sur le plan

respiratoire : aucun patient n’est intubé au cours de l’étude. Aucune complication majeure

liée à l’utilisation de la VNI n’a été décrite. Concernant les pneumothorax, la VNI n’a pas modifié la gestion du drainage ni majoré les pneumothorax minimes non drainés à la prise en

charge initiale. La VNI apparait donc comme un outil sûr dans le contexte de traumatisme

thoracique pris en charge en réanimation au sein d’une équipe entraînée.

La population de traumatisés thoracique de cette étude est comparable sur les scores

AIS et IGS aux populations de traumatisés thoraciques étudiés dans la littérature (33). A notre

connaissance, seulement 3 études se sont intéressées à la tolérance de la VNI sous DEX (6–8).

Les difficultés rencontrées pour la tolérance de l’interface sont également décrites dans la

littérature (5,33). Pour une population de traumatisés thoraciques comparables sur les scores

de gravité mais hypoxiques (P/F=100 mmHg), il est décrit une incidence de 10% de

l’intubation (33). Il est donc cohérent que nous n’ayons pas eu de patients intubés au cours de l’étude. En effet, nous avons inclus des patients à risque d’évolution défavorablee mais ne présentant pas d’altération majeure de l’hématose. 6 patients n’ont pas répondu à la DEX : leurs séances sont plus longues sous traitement placebo. Parmi ces 6 patients, 3 ont un RASS

similaire sous DEX et sous placebo. Une étude négative sur la tolérance de la VNI sous DEX

(49)

actuellement recommandées (8). En effet dans cette étude, la DEX était initiée à 0.2µg/kg/h

jusqu’à 0.7 µg/kg/h. Dans notre étude nous avons débuté la DEX directement à 0.7 µg/kg/h jusqu’à 1.4 µg/kg/h. Ceci explique d’une part que la DEX améliore la tolérance de la VNI dans notre étude, d’autre part cela élimine un facteur confondant (posologie insuffisante) dans l’absence de réponse à la DEX. Nous observons dans la pratique clinique des patients non

répondeurs à la DEX, quel que soit la dose administrée. Il n’existe à l’heure actuelle pas de

facteurs prédictifs d’une réponse ou non à la DEX. Il pourrait s’agir d’un sujet de recherche intéressant dans l’avenir. Les effets indésirables de la DEX (hypotensions, bradycardie)

observés au cours de cette étude sont cohérents dans leur intensité et leur fréquence avec la

littérature (37,40) et ont été pris en charge de manière protocolisée.

Cette étude présente cependant plusieurs limites. Tout d’abord il s’agît d’un faible collectif de patient. Certaines données extrêmes pourraient avoir un impact important sur une

partie de nos résultats comme pour la consommation de morphine (cf. figure 16 chapitre 5.7).

En revanche elle présente une conception statistique robuste pour compenser ce faible effectif

grâce à son design en crossover permettant de s’affranchir d’une grande partie de la variabilité

inter individuelle.

Cette étude ne tient pas compte de l’ensemble des référentiels de la SFAR (2) sur

l’évaluation de la douleur chez le traumatisé thoracique car ces référentiels ont été publiés après la validation du protocole de l’étude. L’absence de prise en charge par ALR dans la

population de l’étude s’explique par une volonté d’homogénéité. En effet le recrutement de la Réanimation Polyvalente Chirurgicale via le Déchocage de Grenoble est constitué de patients

polytraumatisés présentant fréquemment des associations lésionnelles contre indiquant l’ALR

thoracique (fractures rachidiennes ou pelviennes pour l’anesthésie péridurale, fractures

bilatérales pour les cathéters paravertébraux). Un seul patient a pu bénéficier d’une

(50)

En conclusion, le traitement par DEX permet un allongement significatif de la durée et de

la tolérance des séances de VNI chez le patient traumatisé thoracique. De plus, la DEX ne

semble pas présenter d’effet dépresseur respiratoire, ni d’effet secondaires grave sous réserve

(51)

7. REFERENCES

BIBLIOGRAPHIQUES

1. Avaro J-P, D’journo X-B, Trousse D, Roch A, Thomas P, Doddoli C. Le traumatisme thoracique grave aux urgences, stratégie de prise en charge initiale. Réanimation. 2006 Dec 1;15(7):561–7.

2. SFAR - RFE Traumatisme Thoracique : Prise en charge des 48 premières heures [Internet]. [cited 2015 Mar 12]. Available from: http://www.sfar.org/article/1227/rfe-traumatisme-thoracique-prise-en-charge-des-48-premieres-heures

3. Rocco M, Dell’Utri D, Morelli A, Spadetta G, Conti G, Antonelli M, et al.

Noninvasive ventilation by helmet or face mask in immunocompromised patients: a case-control study. Chest. 2004 Nov;126(5):1508–15.

4. Carlucci A, Richard JC, Wysocki M, Lepage E, Brochard L, SRLF Collaborative Group on Mechanical Ventilation. Noninvasive versus conventional mechanical ventilation. An epidemiologic survey. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Mar;163(4):874–80.

5. Antonelli M, Conti G, Moro ML, Esquinas A, Gonzalez-Diaz G, Confalonieri M, et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute

hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med. 2001 Nov;27(11):1718–28.

6. Huang Z, Chen Y, Yang Z, Liu J. Dexmedetomidine versus midazolam for the sedation of patients with non-invasive ventilation failure. Intern Med Tokyo Jpn. 2012;51(17):2299–305.

7. Akada S, Takeda S, Yoshida Y, Nakazato K, Mori M, Hongo T, et al. The efficacy of dexmedetomidine in patients with noninvasive ventilation: a preliminary study. Anesth Analg. 2008 Jul;107(1):167–70.

8. Devlin JW, Al-Qadheeb NS, Chi A, Roberts RJ, Qawi I, Garpestad E, et al. Efficacy and safety of early dexmedetomidine during noninvasive ventilation for patients with acute respiratory failure: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Chest. 2014 Jun;145(6):1204–12.

9. Bayer J, Lefering R, Reinhardt S, Kühle J, Südkamp NP, Hammer T. Severity-dependent differences in early management of thoracic trauma in severely injured patients - Analysis based on the TraumaRegister DGU®. Scand J Trauma Resusc Emerg Med

[Internet]. 2017 Feb 2;25. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5288852/

10. Ried M, Bein T, Philipp A, Müller T, Graf B, Schmid C, et al. Extracorporeal lung support in trauma patients with severe chest injury and acute lung failure: a 10-year institutional experience. Crit Care Lond Engl. 2013 Jun 20;17(3):R110.

11. Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C, Nast-Kolb D. [Epidemiology of the severely injured patient. A prospective assessment of preclinical and clinical management. AG Polytrauma of DGU]. Unfallchirurg. 2000 May;103(5):355–63.

12. Gaillard M, Hervé C, Mandin L, Raynaud P. Mortality prognostic factors in chest injury. J Trauma. 1990 Jan;30(1):93–6.

13. Geiger EV, Lustenberger T, Wutzler S, Lefering R, Lehnert M, Walcher F, et al. Predictors of pulmonary failure following severe trauma: a trauma registry-based analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Apr 22;21:34.

14. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ. Blunt chest trauma. Curr Probl Surg. 2004 Mar;41(3):211–380.

(52)

15. Putensen C, Waibel U, Koller W, Putensen-Himmer G, Beck E, Benzer H. [Acute lung failure following thoracic trauma]. Anaesthesist. 1990 Oct;39(10):530–4.

16. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL, et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med. 2006 Jan 26;354(4):366–78.

17. Optimal hospital resources for care of the seriously injured. - PubMed - NCBI [Internet]. [cited 2017 Aug 14]. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=ACS-%C2%AD%E2%80%90COT%2C+Optimal+hospital+resources+for+care+of+the+seriously+ injured.+Bull+Am+Coll+Surg%2C+2014.

18. Berthet M. Impact du triage préhospitalier des patients au sein d’un réseau régional de soins en traumatologie. 2014 Oct 10;78.

19. Sartorius D, Le Manach Y, David J-S, Rancurel E, Smail N, Thicoïpé M, et al. Mechanism, glasgow coma scale, age, and arterial pressure (MGAP): a new simple prehospital triage score to predict mortality in trauma patients. Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):831–7.

20. Mollberg NM, Tabachnik D, Farjah F, Lin F-J, Vafa A, Abdelhady K, et al. Utilization of cardiothoracic surgeons for operative penetrating thoracic trauma and its impact on clinical outcomes. Ann Thorac Surg. 2013 Aug;96(2):445–50.

21. Lee WA, Matsumura JS, Mitchell RS, Farber MA, Greenberg RK, Azizzadeh A, et al. Endovascular repair of traumatic thoracic aortic injury: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2011 Jan;53(1):187–92.

22. Ferrer M, Esquinas A, Leon M, Gonzalez G, Alarcon A, Torres A. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Dec 15;168(12):1438–44.

23. Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, Inanoglu K, Akman H. A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg Med J EMJ. 2005 May;22(5):325–9.

24. Pape HC, Remmers D, Rice J, Ebisch M, Krettek C, Tscherne H. Appraisal of early evaluation of blunt chest trauma: development of a standardized scoring system for initial clinical decision making. J Trauma. 2000 Sep;49(3):496–504.

25. Daurat A, Charbit J, Millet I, Roustan JP, Maury C, Jaber S, et al. Le score Thoracic Trauma Severity prédit dès l’admission la survenue d’un SDRA durant le séjour chez les patients traumatisés sévère avec une contusion pulmonaire. Ann Fr Anesth Réanimation. 2014 Sep;33:A19.

26. Leenen L, Aukema, Beenen, Hietbrink. Validation of the Thorax Trauma Severity Score for mortality and its value for the development of acute respiratory distress syndrome. Open Access Emerg Med. 2011 Aug;49.

27. Pressley CM, Fry WR, Philp AS, Berry SD, Smith RS. Predicting outcome of patients with chest wall injury. Am J Surg. 2012 Dec;204(6):910–3; discussion 913–4.

28. Bulger EM, Edwards T, Klotz P, Jurkovich GJ. Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures. Surgery. 2004 Aug;136(2):426–30.

29. Bijur PE, Latimer CT, Gallagher EJ. Validation of a verbally administered numerical rating scale of acute pain for use in the emergency department. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2003 Apr;10(4):390–2.

30. Moon MR, Luchette FA, Gibson SW, Crews J, Sudarshan G, Hurst JM, et al.

Prospective, randomized comparison of epidural versus parenteral opioid analgesia in thoracic trauma. Ann Surg. 1999 May;229(5):684–91; discussion 691–2.

31. SFAR - Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (nouveau-né exclu) (CC 2006) [Internet]. [cited 2015 Feb 22]. Available from:

(53)

http://www.sfar.org/article/83/ventilation-non-invasive-au-cours-de-l-rsquo-insuffisance-respiratoire-aigue-nouveau-ne-exclu-cc-2006

32. Chiumello D, Coppola S, Froio S, Gregoretti C, Consonni D. Noninvasive ventilation in chest trauma: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2013

Jul;39(7):1171–80.

33. Hernandez G, Fernandez R, Lopez-Reina P, Cuena R, Pedrosa A, Ortiz R, et al. Noninvasive ventilation reduces intubation in chest trauma-related hypoxemia: a randomized clinical trial. Chest. 2010 Jan;137(1):74–80.

34. Duggal A, Perez P, Golan E, Tremblay L, Sinuff T. Safety and efficacy of noninvasive ventilation in patients with blunt chest trauma: a systematic review. Crit Care Lond Engl. 2013 Jul 22;17(4):R142.

35. Bolliger CT, Van Eeden SF. Treatment of multiple rib fractures. Randomized controlled trial comparing ventilatory with nonventilatory management. Chest. 1990 Apr;97(4):943–8.

36. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J. 1974 Jun 22;2(5920):656–9.

37. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 2012 Mar 21;307(11):1151–60. 38. Shehabi Y, Grant P, Wolfenden H, Hammond N, Bass F, Campbell M, et al.

Prevalence of delirium with dexmedetomidine compared with morphine based therapy after cardiac surgery: a randomized controlled trial (DEXmedetomidine COmpared to Morphine-DEXCOM Study). Anesthesiology. 2009 Nov;111(5):1075–84.

39. Iirola I. Population pharmacokinetics of dexmedetomidine during long-term sedation in intensive care patients. British Journal of Anaesthesia. 2012;108(3-460:8).

40. Kawazoe Y, Miyamoto K, Morimoto T, Yamamoto T, Fuke A, Hashimoto A, et al. Effect of Dexmedetomidine on Mortality and Ventilator-Free Days in Patients Requiring Mechanical Ventilation With Sepsis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017

(54)

(55)

(56)

8. ANNEXES

ANNEXE 1 : LISTE DES INVESTIGATEURS

ANNEXE 2 : PROTOCOLE DE REGLAGE DE LA VNI

(57)

ANNEXE 1 : liste des investigateurs

CENTRE

LISTE DES INVESTIGATEURS

(VEUILLEZ INDIQUER LE NOM ET

PRENOM)

CHU de Grenoble Investigateur principal :

Dr Thibaut TROUVE-BUISSON

Service : Réanimation Polyvalente Chirurgicale - Pôle Anesthésie

Mail : [email protected] Tel : 04 76 76 52 95 N° RPPS : 10100688257 Responsable Scientifique : Mr Baptiste DELETOMBE

Mail : [email protected]

Investigateur associé : Pr Jean-François PAYEN

Tel :04 76 76 92 88

N° RPPS : 10002987526

Investigateur associé : Dr Dominique FALCON

Tel :04 76 76 43 15

N° RPPS : 10003106126

Investigateur associé : Dr Pierre LAVAGNE

Mail : [email protected] Tel :04 76 76 56 30

N° RPPS : 10002987492

Investigateur associé : Julien Duško PICARD

Tel :04 76 76 35 63

N° RPPS : 10004390794

Investigateur associé : Dr Michel DURAND

Service : Réanimation Cardio Vasculaire et Thoracique Mail : [email protected] Tel :04 76 76 55 10 N° RPPS : 10002989910 Investigateur associé : Dr Gilles FRANCONY Service : Réanimation neurochirurgicale Mail : [email protected] Tel : 04 76 76 55 04 Mail : [email protected]