Prevention cardiovasculaire chez la personne agee

Rev Med Liege 2003; 58 : 5 : 275-278 IN T RO D U C T I O N

L’espérance de vie a doublé au cours du 20ème siècle, passant de 40 ans à pratiquement 80 ans. Le vieillissement de la population ne concerne pas seulement l’individu, mais la société toute entière. Il représente une préoccupation pour tous les pays industrialisés. Le vieillissement cardio-vasculaire s’accompagne d’une incidence crois-sante d’hypertension artérielle et d’insuffisance coronarienne, les deux affections aboutissant, en particulier, à l’insuffisance cardiaque. Les mala-dies cérébrovasculaires font également partie intégrante de ce processus évolutif. L’âge aug-mentant, le nombre de facteurs de risque ne fait que s’accroître et l’individu âgé est souvent consi-déré à “haut risque” au moment de sa prise en charge. Les maladies cardiovasculaires sont très invalidantes dans cette tranche d’âge et représen-tent, globalement, la cause la plus fréquente de mortalité et de morbidité avec, en particulier, perte d’autonomie. La prévention du vieillisse-ment cardiovasculaire pathologique doit donc être considérée comme un aspect primordial de la médecine moderne, notamment, en terme de qua-lité de vie et de frais de santé. Dans cet article nous rapportons quelques aspects de la préven-tion cardiovasculaire chez la personne âgée.

TH É R A P E U T I Q U E S C A R D I OVA S C U L A I R E S

1. Faut-il prescrire un traitement antihypertenseur ?

Dans les années 70, l’élévation de la pression artérielle avec l’âge était considérée comme un “effet physiologique” du vieillissement, parfois jugée souhaitable pour le maintien des débits vis-céraux. L’intérêt du traitement de l’hypertension artérielle chez les patients âgés de plus de 65 ans a été démontré au début des années 80. Plusieurs études contrôlées ont démontré que le traitement de l’hypertension entraîne une réduction de la

morbidité et la mortalité cardio- et cérébrovascu-laires (1-5). L’hypertension, y compris la forme systolique isolée (pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mmHg associée à une pression arté-rielle diastolique (PAD) < 90 mm Hg), représente un important facteur de risque cardiovasculaire cher les patients âgés. Les études épidémiolo-giques indiquent une incidence plus élevée d’hy-pertension légère à modérée (PAS 140-180 mmHg et PAD 90-110 mmHg). D’un point de vue hémo-dynamique, le patient hypertendu âgé diffère for-tement de l’adulte jeune, ce qui le rend plus sensible aux effets secondaires, comme l’hypoper-fusion, l’orthostatisme, l’hyponatrémie, l’hypoka-liémie, les troubles de conduction, … Ceci a des implications pour le choix du traitement, qui doit être individualisé et déterminé par la comorbidité existante. Quelle que soit la classe thérapeutique envisagée, l’objectif principal est la normalisation de la pression artérielle. Les médicaments de pre-mière intention sont les diurétiques et les bêta-blo-quants. Plusieurs méta-analyses ont montré leur équivalence en terme de réduction tensionnelle et de réduction de la morbi-mortalité (4, 5). Les classes plus récentes d’hypotenseurs sont les anta-gonistes calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et les inhibi-teurs de la liaison de l’angiotensine II au récepteur AT1. Ces molécules ont l’avantage de ne pas entraîner les effets métaboliques néfastes des diu-rétiques (6) : troubles de la kaliémie, modification du profil lipidique et de la sensibilité à l’insuline. D’autre part, les médicaments antagonistes du sys-tème rénine-angiotensine-aldostérone possèdent, indépendamment du contrôle de la pression arté-rielle, des effets bénéfiques au niveau cardiovas-culaire, ce qui permet d’espérer une protection supplémentaire (7). En vertu de ces avantages théoriques et sous la promotion du marketing, la prescription, en première intention, de ces nou-velles classes d’antihypertenseurs est en constante augmentation en Europe et en Amérique du Nord. Cette tendance se justifie-elle ? Chez le patient hypertendu, le traitement par IEC ou antagoniste calcique diminue de manière significative les

évé-( 1 ) A s s i s t a n t e évé-( 2 ) A s s i s t a n t e e n M é d e c i n e I n t e r n e , o p t i o n G é r i a t r i e , ( 3 ) C h e f d e C l i n i q u e a d j o i n t ( 4 ) Chargé de Cours, Chef de Service, Service de Cardio-logie, CHU Liège.

PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE CHEZ LA

PERSONNE ÂGÉE

RÉSUMÉ : Le vieillissement inéluctable du système cardiovas-culaire est responsable d’une augmentation de l’incidence de l’hypertension artérielle, de l’insuffisance coronaire et des acci-dents vasculaires cérébraux. La pathologie cardiovasculaire étant la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité au-delà de 70 ans, les mesures préventives ont un rôle crucial à jouer, en terme de qualité de vie et de frais de santé. Dans cet article, nous présentons quelques aspects de la prévention car-diovasculaire chez la personne âgée.

CARDIOVASCULAR PREVENTION IN ELDERLY PATIENTS

SUMMARY : The aging of the cardiovascular system leads to an increased incidence of hypertension, coronary artery disease and ischemic stroke. Since cardiovascular disease is the leading cause of morbidity and mortality in patients ≥ 70 years old,

pre-vention seems crucial for improving quality of life and reducing medical costs. In this article we present some aspects of cardio-vascular prevention in elderly patients.

KEYWORDS: Elderly - Cardiovascular diseases prevention –

Ran-domised trials - Prognosis

F. L

(1), S. A

(2), P. L

(3), L.A. P

(4)

nements cardiovasculaires. L’étude SYST-EUR (8), randomisée en double aveugle conduite chez 4.695 hypertendus âgés avec hypertension systo-lique isolée, en est un exemple. Dans cette étude, les patients ont reçu, après randomisation, l’anta-goniste calcique nitrendipine ou un placebo. Par rapport au placebo, le traitement par nitrendipine est associé à une réduction significative de 42 % du risque d’accidents vasculaires cérébraux (AVC). L’étude HOPE (9, 10) a clairement montré, dans une population âgée en moyenne de 66 ans, les effets bénéfiques d’un IEC, le ramipril, chez des patients présentant un risque cardiovasculaire élevé. Par rapport au placebo, une réduction signi-ficative des événements cardiovasculaires (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC, décompensation cardiaque) a été observée dans le groupe traité par ramipril. Diverses études cliniques, conduites chez des patients hyperten-dus, ont tenté de démontrer la supériorité des IEC et des antagonistes calciques par rapport aux diu-rétiques et aux bêta-bloquants sur le critère de jugement principal combiné “infarctus du myo-carde, AVC et mortalité cardiovasculaire”. Aucune d’entre elles n’y est parvenue, que ce soit ALL-HAT (11, 12), NORDIL (13) ou STOP-HYPER-TENSION-2 (14). Très récemment, un groupe australien a montré, dans une étude prospective randomisée (15), que le pronostic cardiovasculaire du patient âgé hypertendu était meilleur lorsqu’il était traité par un IEC (enalapril) par rapport à un diurétique (hydrochlorothiazide), et ce, malgré la même réduction tensionnelle. Les résultats n’étaient différents que dans la population mascu-line. Les résultats de l’étude LIFE (16, 17) repré-sentent également une étape importante dans le traitement de l’hypertension du sujet âgé. Cette étude randomisée en double aveugle, menée chez 9.193 patients hypertendus atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche, démontre qu’un traitement par losartan, un antagoniste de l’angiotensine II est associé à un meilleur pronostic cardiovasculaire (décès, infarctus du myocarde, AVC) qu’un traite-ment par le bêtabloquant aténolol.

2. Existe-t-il un bénéfice à prescrire un traitement hypolipémiant ?

Il existe une relation quasi linéaire entre le risque de maladie coronarienne et le taux de LDL-cholestérol sans qu’il n’y ait de valeur seuil en-dessous de laquelle il n’y a plus de réduction du risque (18, 19). Plusieurs grandes études rando-misées (4S (20), LIPID (21),…) ont confirmé que la diminution du LDL-cholestérol par les statines réduit la morbidité et la mortalité cardiovascu-laires. La réduction d’environ 1 mmol/l de LDL-cholestérol maintenue pendant 5 ans réduit le risque d’infarctus et de décès coronariens de plus

ou moins 25 %. Les effets protecteurs et le bon profil de sécurité des statines ont bien été démon-trés dans des populations d’âge moyen avec des facteurs de risque variables. L’une des questions restées sans réponse était cependant celle de savoir si les statines avaient les mêmes effets bénéfiques dans une population plus âgée. L’étude PROSPER (22, 23) est le premier essai clinique randomisé en double aveugle dans lequel on a évalué les effets cliniques d’une statine chez le sujet âgé (70-82 ans). Dans cette étude, 5.804 patients ont été assignés à recevoir 40 mg/j de pra-vastatine ou un placebo. La durée moyenne du suivi était plus courte (3,2 ans) que dans les études réalisées chez les sujets plus jeunes. Après 3 mois de traitement, les taux de LDL-cholestérol et de triglycérides étaient diminués respectivement de 34 % et 13 % par rapport au placebo. Le traite-ment par pravastatine était associé à une réduction significative de 15 % du critère d’évaluation pri-maire (décès coronaire, infarctus du myocarde et AVC). La mortalité coronarienne et/ou la surve-nue d’un infarctus du myocarde non fatal étaient également réduites de manière significative. Par contre, l’incidence des AVC est restée inchangée. Ces données ne sont pas si étonnantes si on se souvient que le bénéfice que procurent les sta-tines, sur la réduction de l’incidence des AVC, n’apparaît qu’après 3 ans de traitement. La réduc-tion du risque a été plus marquée chez l’homme et en prévention secondaire. Le risque est particuliè-rement abaissé chez les patients qui ont, à l’inclu-sion, un taux bas de HDL-cholestérol. Le traitement n’a eu, par contre, aucun effet sur le ralentissement des fonctions cognitives. Le traite-ment par pravastatine, dans cette population âgée polymédiquée (en moyenne 4-6 médicaments), a été très bien toléré; l’incidence des myalgies était similaire à celle observée dans le groupe placebo. L’étude HPS (24, 25) est la deuxième grande étude comprenant un sous-groupe significatif de patients âgés assignés à un traitement par statine ou placebo. Elle évalue les bénéfices à long terme de la simvastatine (40 mg/j) indépendamment du taux de cholestérol chez 20.536 patients avec un risque coronarien accru, dont 5.806 âgés de plus de 70 ans. La durée moyenne du suivi était de 5 ans. Le traitement par simvastatine a induit une baisse significative de la mortalité dans tous les groupes de patients, et ce quel que soit le taux de cholestérol. Les avantages du traitement par sim-vastatine étaient additifs par rapport à ceux des autres traitements cardioprotecteurs (aspirine, antihypertenseurs…). Aucun effet délétère majeur n’a été observé et le risque annuel de myopathie était de 0,01%. On n’a pas noté d’augmentation de l’incidence des cancers, ni du nombre d’hospi-talisations pour des causes non vasculaires.

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3. Le traitement par vitamines anti-oxydantes est-il justifié ?

D’après des études interculturelles, il existe-rait un lien entre les antioxydants alimentaires et les maladies cardiovasculaires. Une corrélation inverse entre la consommation de légumes et de fruits et l’incidence de maladies artérielles a été rapportée. Les antioxydants naturels, tels le ß-carotène, la vitamine C et la vitamine E sont impliqués dans la réduction de l’oxydation du LDL, ce qui pourrait éventuellement freiner le développement de l’athérosclérose et la surve-nue d’une maladie coronarienne (26). Quelques études observationnelles ont également suggéré qu’un régime riche en vitamines anti-oxydantes serait associé à une protection cardiovasculaire. Ces résultats n’ont toutefois pas été confirmés par l’ensemble des études prospectives randomi-sées en terme de prévention secondaire (27, 28). Les ß-carotènes ne réduisent pas le risque car-diovasculaire et sont associés chez l’homme tabagique à un risque accru de cancer pulmo-naire ou d’hémorragie intracrânienne. La vita-mine C et la vitavita-mine E, quant à elles, ne semblent pas avoir d’effets protecteurs mais ne sont pas associés à ces effets délétères.

4. Le traitement hormonal substitutif diminue-t-il le risque cardiovasculaire ?

Les preuves des effets protecteurs de l’hormo-nothérapie substitutive contre les maladies coro-nariennes n’étaient jusqu'à présent basées que sur les résultats d’études épidémiologiques d’obser-vation, comme la Nurses’ Health Study (29). Deux grandes études thérapeutiques contrôlées, les études HERS (30) et WEST (31) ont évalué le rôle protecteur d’un traitement hormonal substi-tutif en terme de prévention secondaire. La pre-mière concernait des patientes ayant présenté un syndrome coronarien aigu et la seconde, un acci-dent vasculaire cérébral. Dans l’étude HERS, le traitement par oestrogènes conjugués équins combinés à la progestine n’a pas apporté de béné-fice supplémentaire par rapport au placebo après 4 ans de suivi. Il existait, par contre, une augmen-tation significative du risque d’infarctus du myo-carde non fatal et de décès coronarien au cours de la première année chez les femmes traitées et une augmentation jusqu’à trois fois, du risque d’évé-nements thrombotiques veineux. Dans l’étude WEST, l’incidence d’AVC était, à 6 mois, plus élevée dans le groupe traité. Ces études ne démontrent donc pas d’effets protecteurs de l’hor-monothérapie substitutive mais au contraire une augmentation du risque.

DI S C U S S I O N E T C O N C L U S I O N

L’âge avancé est un facteur de risque impor-tant sur le plan cardiovasculaire. Le sujet

pré-sente souvent plusieurs facteurs de risque. La prévention des maladies cardiovasculaires de la personne âgée est donc primordiale et doit s’at-tacher à rompre ce “continuum évolutif cardio-vasculaire” orchestré par le temps.

En dehors d’indications spécifiques, le choix initial du traitement de l’hypertension artérielle non compliquée doit se porter préférentiellement sur un diurétique thiazidique à faible dose. En cas de contre-indication ou d’échec du traitement par diurétique, les bêta-bloquants, les IEC, les inhibi-teurs du récepteur de l’angiotensine II et les anta-gonistes calciques de longue durée d’action représentent une alternative possible. La preuve d’une efficacité supérieure de ces différentes classes médicamenteuses par rapport au diuré-tique n’est apportée que dans certaines indications spécifiques (après infarctus du myocarde (bêta-bloquant), en cas de décompensation cardiaque (IEC), en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche (inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine II...). Le traitement ne devrait pas comprendre plus de 3 antihypertenseurs prescrits à dose optimale. Plu-sieurs combinaisons successives doivent être éva-luées afin de trouver la plus efficace et la mieux tolérée en associant des médicaments dont on peut attendre une action synergique.

Le bénéfice d’un traitement hypocholestérolé-miant par une statine est également retrouvé chez la personne âgée. La sécurité d’emploi de ces médicaments semble être bien démontrée. La réduction des événements cardiovasculaires est additive par rapport à la prescription d’autres trai-tements cardioprotecteurs (aspirine, antihyperten-seurs…).

Chez les patients à “haut risque” cardiovascu-laire, la prescription d’un IEC ou d’une statine induit une diminution significative des événements cardiovasculaires, indépendamment des valeurs tensionnelles ou du bilan lipidique de départ.

Le rôle de l’alimentation dans la prévention des maladies chroniques a fait l'objet de nombreuses controverses. Les vitamines anti-oxydantes, en terme de prévention secondaire, n’ont pas montré d’effet cardioprotecteur. Le ß-carotène aurait même des effets délétères chez l’homme fumeur, comme l’augmentation de l’incidence des cancers pulmonaires et des hémorragies cérébrales.

L’hormonothérapie a été jadis considérée comme une potentielle voie de prévention de l’évolution des maladies cardiovasculaires. Il est actuellement bien démontré qu’un traitement hormonal substitu-tif à base d’oestro-progestasubstitu-tifs augmente sensible-ment les événesensible-ments cardiovasculaires et thrombo-emboliques. L’hormonothérapie substitu-tive ne devrait donc pas être entreprise chez les femmes ayant des antécédents cardiovasculaires dans le seul but de prévenir de futurs événements. PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

BI B L I O G R A P H I E

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F. LEBOIS ET COLL.

Rev Med Liege; 58 : 5 : 275-278 278

Les demandes de tirés à part sont à adresser au Pr. L.A. Piérard, Service de Cardiologie, CHU, Sart Til-man, 4000 Liège.