UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE D’AMIENS
Année 2018 N°2018-61
LE MEDECIN GENERALISTE PRATIQUE-T-IL UNE PSYCHOTHERAPIE SPECIFIQUE? Etude qualitative auprès de médecins généralistes de l’Oise
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE DIPLOME D’ETUDES SPECIALISEES DE MEDECINE GENERALE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28 JUIN 2018
PAR
Eric ESPINOZA
Président du jury : Monsieur le Professeur Alain DERVAUX
Membres du jury : Monsieur le Professeur Bernard DEVAUCHELLE Monsieur le Professeur Henri SEVESTRE
Monsieur le Professeur Michel SLAMA
Monsieur le Professeur Bernard BOUDAILLIEZ
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Alain DERVAUX Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Psychiatrie Adultes
Vous me faites l’honneur de présider ce jury de thèse. Je vous prie d’agréer l’expression de ma sincère gratitude.
A Monsieur le Professeur Bernard DEVAUCHELLE Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Chirurgie maxillo-faciale)
Responsable du service de chirurgie maxillo-faciale Pôle des 5 Sens
Docteur Honoris Causa de l'Université de Louvain Belgique Chevalier dans l’ordre de la Légion d’Honneur
Commandeur dans l'Ordre des Palmes Académiques Officier dans l’Ordre National de la Légion d’Honneur
Vous me faites l’honneur de participer à ce jury de thèse. Je vous prie d’accepter mes sincères remerciements.
A Monsieur le Professeur Henri SEVESTRE
Professeur d'Anatomie et de Cytologie Pathologiques à l'UFR de Médecine d'Amiens Chef du Service d'Anatomie et Cytologie Pathologiques du CHU d’Amiens Picardie Adjoint au chef de l’Oncopôle
Vous me faites l’honneur de participer à ce jury. Je vous suis reconnaissant de l’intérêt que, dès le début, vous avez manifesté pour ce travail.
A Monsieur le Professeur Michel SLAMA Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Réanimation médicale)
Chevalier dans l’Ordre des Palmes Académiques
Vous me faites l’honneur de participer à ce jury de thèse. Je vous prie d’agréer l’expression de mes sincères remerciements.
A Monsieur le Professeur Bernard BOUDAILLIEZ Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Pédiatrie)
Pôle "Femme - Couple - Enfant"
Officier dans l'Ordre des Palmes Académiques
Vous me faites l’honneur de participer à ce jury de thèse. Je vous prie d’agréer l’expression de mes sincères remerciements.
A Monsieur le Professeur Georges JUNG Professeur Associé de Médecine Générale Département de Médecine Générale
Vous m’avez fait l’honneur de diriger ce travail de thèse, que votre aide et vos conseils m’ont permis de mener à bien. Je vous prie d’agréer l’expression de mes sincères remerciements et de ma respectueuse considération.
INDEX INTRODUCTION ………..……….8 METHODE ……….9 1. Choix de la méthode ………..9 2. Population étudiée ………..9 3. Recrutement ………9
4. Préparation d’un guide d’entretien ……….9
5. Déroulement de l’entretien ……….10
6. Traitement des données ………10
7. Saturation des données ………11
RESULTATS ………..12
1. Caractéristiques des entretiens : données quantitatives ……….12
2. Questions discutées ……….12
2.1. Définition de la psychothérapie en général ……….13
2.1.1. Une définition difficile ………...13
2.1.2. Appréhendée par sa relation au somatique ……….………13
2.1.3. Ses moyens ……….14
2.1.4. Ses objectifs ………15
2 2. Spécificités de la psychothérapie en médecine générale ………15
2.2.1. Des atouts propres ………15
2.2.2. Un aspect incontournable du travail en médecine de premier recours …..18
2.2.3. Savoir et savoir-faire limités comparés aux spécialistes ………20
2.2.4. Des limites inhérentes à la médecine générale ……….23
2.2.5. Savoir passer le relai ……….24
2 3. Objectifs ………..27
2.3.1. Des objectifs au cas par cas ………..27
2.3.2. Types d’objectifs ………...27
2.3.3. Appréciation des progrès et résultats ………28
2.4. Procédés (savoir être, savoir-faire) ………30
2.4.1. Dispositifs techniques ………..30
2.4.2. Relation thérapeutique ……….42
2.5. Gestion des affects et professionnalisme ………45
2.5.1. Affects du médecin généraliste ……….45
2.5.2. Techniques de gestion des affects ………...47
2.5.3. Rôle décisif de l’affinité pour la psychothérapie ……….50
DISCUSSION ………52
1. Caractéristiques de l’échantillon ………...52
2. Une pratique aux contours flous pour les médecins ………52
3. Fondée sur une relation médecin-patient particulière ………..53
3.1. Une approche globale à double tranchant ………..54
3.2. Une accessibilité à assumer ………54
3.3. Un suivi sans limite dans le temps, au-delà du passage de relai ………55
3.4. Une connaissance du patient parfois encombrante ………55
3.5. Un objet peu ciblé et des objectifs multiples ……….55
4. Méthodologie et moyens : des caractéristiques propres à la médecine générale …..56
4.1. Feeling et autodidactisme ………..56
4.2. Une variété de techniques à dominante non directive ………56
4.3. Une absence de structuration ………..57
4.4. Plasticité du cadre spatio-temporel ………57
4.5. Contact physique ………59
4.6. Recours à d’autres moyens thérapeutiques en association ………59
4.7. Une approche collaborative recherchée avec le spécialiste ………59
5. Un professionnalisme qui se cherche ……….60
CONCLUSION ………...61
BIBLIOGRAPHIE ………63
ANNEXES ………...………65
Guide d’entretien ………..………..66 Transcriptions des entretiens …….………..CD-ROM de « M01 » (médecin n°1) à « M20 » (médecin n°20)
INTRODUCTION
Le médecin généraliste est le premier professionnel consulté en cas de problème de santé mentale, loin devant les psychiatres et les psychologues. Ces problèmes représentent un enjeu de santé publique majeur. En 2012, 7,3 millions de français ont bénéficié de soins en rapport avec la santé mentale (1), et le phénomène semble prendre de l’ampleur. Les deux tiers des symptômes et syndromes seraient des états stables et non les jalons précoces ou transitoires d’une affection médicale ultérieurement caractérisée, illustrant la notion de maladie « non organisée » évoquée par Michael Balint (2). Le praticien dispose d’outils multiples pour en assurer la prise en charge : médicaments, arrêt de travail, recours au spécialiste, travail en réseau, psychothérapie.
Les prises en charge par psychothérapie d’inspiration analytique, les thérapies cognitives ou comportementales, les thérapies non directives (école de Carl Rogers) ou les approches systémiques s’effectuent dans un cadre bien défini et relèvent du spécialiste.
Par opposition, la prise en charge au cabinet du médecin généraliste n’est pas clairement définie. Désignée sous le terme de psychothérapie non structurée de soutien en soins primaires, nous posons l’hypothèse qu’elle implique, au-delà du simple soutien affectif, une approche psychothérapeutique propre à la médecine générale, que nous nous proposons d’explorer dans ce travail.
Le médecin généraliste pratique-t-il une psychothérapie spécifique? C’est la question de recherche à laquelle ce travail souhaite apporter des éléments de réponse. L’objectif principal de cette étude consiste à déterminer la manière dont les médecins généralistes, au quotidien, pratiquent la psychothérapie au cabinet. Identifier les besoins des médecins généralistes pour une meilleure prise en charge constitue un objectif secondaire de ce travail.
METHODE
J’ai réalisé une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes. 1. Choix de la méthode
1.1 Etude qualitative : Le but du travail est d’explorer les pratiques des praticiens en médecine générale face à la souffrance psychique d’un patient. Il s’agit d’un sujet large, pour lequel je souhaitais appréhender la diversité des approches et du regard que les médecins portent sur le sujet. Une étude qualitative m’a semblé la méthode la plus appropriée pour embrasser l’éventail des points de vue et des pratiques.
1.2 Entretiens semi-dirigés : Cette technique d’entretien est adaptée au recueil d’information en étude qualitative, car elle permet, sans le limiter, de guider le discours d’une personne autour des thématiques d’intérêt grâce à un guide d’entretien. 2. Population étudiée
La population étudiée est celle des médecins généralistes exerçant en ambulatoire dans l’ancien secteur de garde 60E du département de l’Oise (3). Ce secteur a été choisi pour des raisons de commodité : lieu de résidence et remplacements effectués habituellement dans ce secteur. Il présente de plus une certaine hétérogénéité des milieux d’exercice : environnements urbain, péri-urbain et rural y sont représentés.
3. Recrutement
Le recrutement s’est effectué par des moyens variés : sollicitation directe des médecins auprès desquels j’ai effectué des remplacements, bouche à oreille avec présentation du travail de thèse à d’autres confrères par certains interviewés, démarchage direct par téléphone, fax, courriels aux médecins participant à l’Enseignement Post Universitaire de Senlis, et courriers postaux, avec envoi d’un résumé du projet de thèse. Le démarchage s’est efforcé de cibler des zones géographiquement hétérogènes pour diversifier les populations de patients.
4. Préparation d’un guide d’entretien
Un guide d’entretien (cf. script en annexe) a été préparé pour structurer l’échange sans être directif, le but étant d’avoir abordé avec le médecin l’ensemble des thématiques listées sur le guide durant l’interview. Il a été soumis à l’approbation de la Commission de thèse. Il était constitué de 6 questions principales et de sous-questions détaillant en 3 volets l’une des questions principales. Les 2 premières questions exploraient les connaissances théoriques des praticiens : le concept théorique général de psychothérapie, et de celle qu’on peut pratiquer en médecine générale. La troisième question s’intéressait aux objectifs que les thérapeutes assignent à leur pratique, et aux façons dont ils évaluent
et valident la progression vers le but recherché. La quatrième question détaillait en 3 volets les moyens mis en œuvre pour y parvenir : organisation matérielle, type de relation thérapeutique instauré, outils conceptuels utilisés. La cinquième question s’intéressait aux affects du praticien en situation et à son professionnalisme. Le but était d’explorer la réalité d’une pratique psychothérapeutique en médecine de premier recours, voir si elle se fondait sur des concepts théoriques établis, pour dégager les spécificités éventuelles d’une pratique propre à la médecine générale.
5. Déroulement de l’entretien
Les entretiens se sont déroulés sur rendez-vous, au cabinet du médecin. Après une brève présentation du sujet, un questionnaire préalable a permis de recueillir des éléments quantitatifs. L’interview s’est ensuite déroulée selon le guide d’entretien.
6. Traitement des données
6.1 Retranscription : L’entretien a été enregistré simultanément sur 2 dictaphones numériques, puis retranscrit mot à mot à l’aide du logiciel de traitement de texte Microsoft Word®. Tous les noms, prénoms et lieux ont été anonymisés pour garantir l’anonymat des interviewés, au respect duquel je m’étais engagé.
6.2 Relecture et codage : Les retranscriptions ont été transférées dès leur obtention dans le logiciel Nvivo® 11, qui représente une aide technique à l’analyse, sans effectuer d’interprétation. La relecture et l’encodage ont été réalisés par 2 étudiants, pour tous les entretiens, dès leur transfert sur Nvivo® 11.
6.3 Analyse : Les données ont été analysées selon la méthode dite de théorisation ancrée. Elle repose sur une analyse phrase par phrase du verbatim permettant de dégager une première série de codes appelés « nœuds ». Ce codage primaire est l’étape initiale du travail d’analyse : la collecte de mots ou de phrases, dont la signification est synthétisée sous forme de nœuds qui réalisent un premier codage ouvert du verbatim. Une partie de texte peut contenir plusieurs idées et se voir encodée sous différents nœuds exprimant chacun une de ces idées.
Les nœuds ainsi définis peuvent, au fur de leur accumulation, être organisés en concepts plus généraux qui se dégagent de l’analyse. C’est à ce processus de conceptualisation que se réfère le terme de théorisation.
Ces concepts peuvent à leur tout faire l’objet d’une organisation entre eux, en concepts plus abstraits, selon un processus dit de « codage axial ». En autorisant une articulation des idées, ce processus d’agrégation permet une réponse organisée à la question posée, basée sur l’analyse des nœuds issus des verbatim. Elle est donc ancrée dans le texte, d’où l’appellation de théorisation ancrée.
7. Saturation des données
Le nombre d’entretiens n’a pas été défini par avance. Ils ont été poursuivis jusqu’à saturation des données, contrôlée sur 2 entretiens supplémentaires. Celle-ci était atteinte lorsqu’à l’occasion d’un nouvel entretien, aucun nouveau code n’apparaissait.
RESULTATS
18 entretiens ont été nécessaires pour obtenir la saturation des données, contrôlée sur 2 entretiens supplémentaires.
1. Caractéristiques des entretiens : données quantitatives : Tableau 1
Médecin Sexe Age (ans)
ANCIENNETE (années d'exercice) Type d’exercice Activité (patients/J) Formations complémentaires Psychothérapie personnelle effectuée ou en cours Durée de l’i. M1 H >60 >20 s.-rural 20 - 40 multiples oui 00:34 M2 F 31< <40 <10 s.-rural 20 - 40 aucune non 00:16 M3 F 51< <60 >20 ville <20 une ou deux non 00:34 M4 F 41< <50 11 - 20 s.-rural 20 - 40 une ou deux oui 00:40 M5 F 51< <60 >20 ville <20 une ou deux oui 00:35 M6 H <30 <10 s.-rural 20 - 40 aucune non 00:18 M7 H >60 >20 s.-rural 20 - 40 aucune oui 00:33 M8 F 31< <40 <10 s.-rural 20 - 40 une ou deux non 00:19 M9 F 31< <40 <10 s.-rural 20 - 40 une ou deux oui 00:26 M10 F 41< <50 11 - 20 s.-rural 20 - 40 aucune non 00:27 M11 F 31< <40 <10 s.-rural 20 - 40 une ou deux non 00:29 M12 H >60 >20 s.-rural 20 - 40 multiples oui 00:33 M13 F 31< <40 <10 ville <20 aucune non 00:27 M14 F 31< <40 <10 ville <20 une ou deux non 00:25 M15 F 31< <40 <10 s.-rural 20 - 40 aucune oui 00:28 M16 F 31< <40 11 - 20 s.-rural 20 - 40 une ou deux Psychanalyse
en cours 00:18 M17 F 31< <40 <10 ville <20 une ou deux non 00:18 M18 H 51< <60 >20 s.-rural 20 - 40 multiples non 00:34 M19 H >60 >20 s.-rural 20 - 40 multiples non 00:29 M20 F 31< <40 <10 ville <20 aucune non 00:15
Moy. 31< <40 < 10 ans s.-rural 20-40 une ou deux non 00:26
Abréviations : « H » : homme, « F » : femme, « patients/J » : nombre de patients par jour «s.-rural » : semi-rural, « Moy.» : Moyenne, «Durée de l’i. » : Durée de l’interview
Les entretiens ont été réalisés du 20 mai au 30 novembre 2017. Le ratio homme/femme était de 1/3. Toutes les interviews ont été réalisées en tête à tête, sauf les entretiens de M11 et M19, réalisés en présence d’un(e) externe. M14 avait une expérience de travail en secteur psychiatrique en tant qu’interne. La moitié des médecins interviewés exerçaient depuis moins de 10 ans, un tiers depuis plus de 20 ans. Deux tiers des médecins affirmaient avoir une patientèle semi-rurale, aucun ne percevait sa patientèle comme rurale. Plus d’un
tiers des médecins avaient l’expérience d’une psychothérapie ou d’une analyse personnelle. 2 tiers des médecins avaient effectué des formations annexes (DU, groupe de pairs…) 2. Questions discutées
A travers les thèmes apparus au cours des entretiens, l’encodage a permis d’éclairer la perception que les médecins généralistes ont du travail psychothérapeutique au cabinet. Pour faciliter la lecture et la compréhension, je rends compte des verbatim les plus explicites et diversifiés. Si besoin, je cite à la suite les autres médecins dans les entretiens desquels le code apparaît, derrière la mention « Autres références : ». Les propos de l’enquêteur apparaissent en gras. Les termes entre crochets explicitent une attitude de l’interviewé. Pour améliorer la lisibilité, certaines parties du verbatim sont abrégées par le signe (..).
2.1. Définition de la psychothérapie en général.
2.1.1. Une définition difficile : Les médecins éprouvent de la difficulté à définir la psychothérapie. En apprécier les contours ne va pas de soi.
M01 : C’est compliqué ça….Mettre une définition!... M05 : Je ne sais pas trop comment définir ça…
M15 : Alors, psychologue… il y a tout et n’importe quoi, quoi.
M18 : psychologues, cliniciennes, psychologues avec différents modes d’exercices plus ou moins spécialisés, … c’est un maquis parce qu’on ne sait pas trop
Autres références : M03, M04
Hormis M01, une relance est nécessaire pour aider le médecin à développer sa compréhension du concept.
2.1.2. Appréhendée par sa relation au somatique : La psychothérapie est comprise par les médecins généralistes à travers son rapport au somatique. Celui-ci sert de cadre de référence, et c’est sur cette base que s’articule leur réflexion.
La souffrance psychique du patient pour objet : Son objet principal est la souffrance psychique, désignée sous divers termes.
M04 : A partir du moment où on a un patient en souffrance psychique. Voilà, pour moi, la psychothérapie, elle démarre là.
M12 : en cas de difficultés psychologiques, familiales ou professionnelles M13 : des patients qui rencontrent à un moment donné de leur vie, des soucis M19 : on soigne le mal-être, on a, … comment dirais-je?… oui, le mal-être… Autres références : M11, M14
Par opposition à une démarche seulement biomédicale : L’abord biomédical reste le cadre nosologique de référence. C’est en vis-à-vis de celui-ci que se construit la compréhension du « psychothérapeutique ».
M01 : A la différence de la relation purement organique qui est par exemple de faire un diagnostic d’angine
M02 : la clinique pour moi c’est euh… l’auscultation… Ah, le somatique? Oui, le somatique. Tout ce qui est psychologique, c’est plus les mots qui sortent.
M10 : Quand le patient vient pour des troubles psychologiques (..), quand c’est pas une plainte somatique
Certains praticiens associent chimiothérapie et approche biomédicale, et, par opposition, une prise en charge sans chimiothérapie à un abord psychothérapeutique.
M14 : c’est un moyen de traitement non médicamenteux (..) des troubles psychiques M16 : c’est (..) quelque chose de fondamental… (..). Avant les médicaments.
Un cadre somatique souvent révélateur : Les troubles somatiques sont l’occasion d’identifier des problèmes non somatiques.
M05 : le patient (..) nous dépose, parfois, un problème qui paraît somatique et qui ne l’est pas (..) on se rend compte qu’il n’y a rien de somatique
M09 : c’est là qu’ils lâchent des choses, (..) que l’on comprend aussi certaines choses… (..) ils ont mal au ventre mais (..) parce qu’ils ne sont pas bien
Autres références : M10, M13, M15, M16, M19
M12 précise avancer la prise en charge de problèmes non somatiques à l’occasion de troubles somatiques.
M12 : sur une somatisation, on arrive à faire évoluer la situation sur le psychologique.
2.1.3. Ses moyens
Soutien et aide psychologique : Ils sont au cœur de la démarche psychothérapeutique du médecin généraliste.
M02 : pour moi, c’est le soutien psychologique que tu peux apporter à un patient M12 : la psychothérapie, je dirais que c’est (..) un soutien, une aide à la personne Autres références : M04, M07, M15, M16, M17
Leur corollaire : accompagnement et suivi dans la durée. Accompagnement et suivi dans le temps apparaissent nécessaires à la mise en œuvre de ce soutien.
M03 : C’est l’accompagnement des problèmes psychologiques M08 : Euh, le suivi… (..) ça concerne un suivi psychologique M09 : c’est une prise en charge sur le long cours, régulière
Autres références : M01, M19
La parole pour soigner : Le verbe est l’outil principal pour aider et soutenir le patient. M06 : C’est la façon de soigner le psychisme (..) par la parole.
M07 : soulager une souffrance... par un dialogue Autres références : M01, M14
Pour M19, l’interaction entre parole du soignant, et parole libérée du soigné, amorce le processus de soin.
M19 : notre technique de parole, c’est laisser la parole (..) une libération du verbe, de quoi exprimer leur mal-être (..) exprimer leurs convictions
Introspection : Le dialogue favorise la réflexion et la compréhension des problèmes. M01 : du moment où l’on permet (..) une introspection (..) on rentre déjà dans une relation de psychothérapie (..) on se pose pour commencer à réfléchir sur soi-même. M16 : Une aide pour comprendre (..) si les gens comprenaient un peu plus, il y aurait moins (..) de somatique.
Autres références : M07, M08, M18, M20 2.1.4. Ses objectifs
Etre entendu : Pour M07, un des principaux objectifs de prise en charge reste la satisfaction pour le patient d’avoir été entendu.
M07 : que le patient reparte en disant : « j’ai été entendu. » (..) A moi d’agir, mais il y a (..) quelqu’un qui m’a entendu. Voilà l’essentiel (..), que sa souffrance a été entendue, comprise
Autres références : M18
Trouver ses propres réponses : Introspection et expression du vécu doivent permettre au patient de trouver ses réponses.
M17 : apporter des réponses qui viennent de lui (..) les réponses doivent venir de lui. Retrouver un bien-être: La notion de bien-être intérieur à recouvrer est évoquée.
M04 : que le patient retrouve un bien-être psychique satisfaisant
M06 : ramener un état de bien-être intérieur à (..) un malade en souffrance
M16 : comprendre pourquoi (..) Et du coup, (..) aller mieux (..) Trouver un équilibre Disparition de la souffrance, évacuation du mal-être
M07 : soulager une souffrance... (..) lui donner des clés pour avancer. Autres références : M06, M15, M16, M18, M19
2.2. Spécificités de la psychothérapie en médecine générale.
Le travail au cabinet revêt plusieurs spécificités. Certaines sont vécues comme des atouts, d’autres comme des freins au travail psychothérapeutique.
2.2.1. Des atouts propres : Les médecins trouvent des atouts associés à leur pratique. Une approche holistique : Elle permet de trouver du sens là où une vision plus parcellaire du patient limiterait la perception des problèmes.
M01 : la connaissance (..) des antécédents de vie mais, pas que médicaux ... (..) fait partie et complète la vision humaniste que l’on a du patient
M04 : j’aurai une vision plus globale de sa santé. (..) tout ce qui est psychologique et psychosomatique, c’est (..) très lié
Autres références : M03, M07, M13, M14, M15, M20
Sans approche holistique, le travail serait souvent incomplet pour M09.
M09 : si on traite les gens sans faire intervenir la partie psychologique, (..) ça ne suffit pas. (..) C’est une globalité pour moi. [Sinon] les gens reconsultent…
Une contextualisation renforcée : L’approche holistique permet une meilleure contextualisation des problèmes, par mise en perspective des situations personnelles.
i. Connaissance de l’état de base du patient : Elle optimise la prise en charge par un dialogue confiant qui cible mieux, et plus précocement, des problèmes décelés sur des variations parfois discrètes de cet état de base.
M02 : on sent qu’il n’est déjà pas comme d’habitude, qu’il y a quelque chose qui ne va pas et là je lui demande « oh là, ça n’a pas l’air d’aller(..) »
M03 : [on] peut expliquer, on a un recul, on a une connaissance du patient Autres références : M05, M09, M13
ii. Un prérequis: un pacte sur la durée : cette connaissance s’appuie sur une relation construite et confortée au fil des consultations, véritable ciment de la confiance entre soignant et soigné.
M01 : ça se construit au fur et à mesure (..) Une des différences entre le MG et le psychothérapeute est que chez l’un on vient pour traiter un problème et que la thérapie prend fin un jour (..) Chez le MG, la « thérapie » ne finit pas
M04 : je ne lâche pas le patient, l’objectif étant (..) de continuer, moi, à proposer au patient de (..) revenir faire le point avec moi régulièrement.
M20 : on continue à les voir souvent. (..) On a (..) un suivi, même à distance… Autres références : M03, M05, M09, M18
iii. Une perception multifocale du patient : Le médecin a une bonne connaissance du patient au cabinet, par son évaluation directe et par le biais de l’entourage. Le prisme de l’entourage familial est capital.
M01 : on connaît toute la famille, (..) on a toutes les versions… (..) la version du conjoint (..) Je connais aussi la version de la grand-mère (..) la version de l’instit M16 : des choses que les gens ne vont pas forcément nous dire, mais que l’on connaît parce qu’on connaît la famille
Autres références : M03, M04, M05, M10, M11, M13, M15, M19, M20
Cette perception est enrichie par celle du patient hors du cabinet, liée à la vie sociale du médecin ou aux visites à domicile.
M01 : l’intérêt d’être dans le village (..), je connaissais plein de choses (..) les tenants et les aboutissants et quand ils viennent ici, ils disent bien ce qu’ils veulent! M04 : des patients que l’on suit à domicile, (..) on sait vraiment comment ils vivent. Autres références : M19
iv. Une appréciation plus pertinente des problèmes : L’approche multifocale permet une évaluation plus pertinente des situations cliniques, et la reconnaissance précoce des signes d’alerte. Cette pertinence de l’appréciation contribue à l’efficience de la prise en charge.
M01 : la position du MG à multi-entrée de l’information (..) permet de recadrer si nécessaire, si cette distorsion de la réalité (..) n’est pas constructive
M03 : on peut lui dire exactement ce qu’il a, pourquoi, et ce qu’il devrait faire M07 : j’essaye maintenant (..) de pressentir ces problèmes-là, pour alerter le patient. Autres références : M11, M13, M17
Le gain de temps pour arriver à cerner le problème est souligné par M01 et M19. M01 : dès la première consultation, on peut se permettre d’aller sur des points douloureux (..) j’ai une base qui permet d’avancer beaucoup plus vite
M19 : très rapidement (..) on va demander (..) s’il n’y a pas un autre problème Un pouvoir de communication et de persuasion accru
i. La continuité, gage de confiance, invite la confidence : La continuité de la relation est perçue comme un gage de confiance. Elle facilite le dialogue en autorisant la confidence et la mise en lumière de problèmes sous-jacents.
M05 : ils ont confiance … ils osent aborder certains sujets
M06 : la relation de médecin traitant, de confiance, le long cours quoi. Le fait qu’on l’ait vu plein de fois, qu’on l’ait guéri pour d’autres choses avant
Autres références : M09, M10, M11, M12, M13, M17, M18
ii. Le poids de la parole du médecin traitant : Cette confiance bâtie sur la durée donne un poids particulier à la parole du praticien.
M06 : il nous écoute plus sur nos conseils (..) ce que l’on dit a plus d’importance M12 : les personnes disent « Ah ! Vous m’aviez dit il y a longtemps etc... », donc (..) il y a des mots qui passent. On n’est pas forcément conscient (..) de leur poids.
M18 : si on leur recommandait quelqu’un à juste titre, (..) ils sont prêts à y aller Le poids accordé à cette parole perdurerait au-delà de la relation soignant-soigné.
M01 : « (..) ce n’est plus vous que je viens voir depuis longtemps (pour X raisons) mais je viens (..) pour un avis (..) parce que je vous fais confiance »
iii. Un recours méfiant au spécialiste : Le confort rassurant de cette relation peut expliquer la réticence de certains patients à consulter un spécialiste.
M01 : on ne veut pas aller faire une thérapie de couple, on veut venir ici parce qu’on vous connaît et vous, vous nous connaissez
M04 : ils vont (..) me parler plus facilement (..) qu’à quelqu’un qu’ils ne connaissent pas du tout
Autres références : M06, M13, M16
iv. Choix du médecin traitant, une liberté à préserver : Dans ce contexte de relation intime et privilégiée, M18 souligne l’importance que revêt la liberté de choix du médecin traitant.
M18 : C’est toute la liberté de choix du médecin traitant, et son importance (..) Et plus dans ce domaine-là que pour des problèmes organiques bien spécifiques.
Mise à profit de compétences annexes : M03 et M08 mettent à profit d’autres qualifications dans la prise en charge des souffrances psychiques.
M03 : la formation je l’ai déjà faite en faisant la capacité de Gériatrie (..) la Gériatrie et les Soins Palliatifs me permettent d’avoir une certaine partie du travail
M08 : J’ai fait un stage en addictologie donc, je sais un petit peu plus gérer peut-être l’addictologie
2.2.2. Un aspect incontournable du travail en médecine de premier recours.
Par nature : La médecine de premier recours intègre, par nature, la prise en compte des souffrances psychiques des patients en demande de soin.
M01 : ça fait partie de l’échange quotidien (..) connaître le patient, arriver à le faire parler sur lui, (..) sur ce qu’il est
M12 : la médecine générale (..) c’est (..) Tous les événements de la vie… (..) finalement, notre rôle (..) c’est d’aider les gens à vivre.
Cette prise en compte n’est souvent pas consciente.
M02 : un psychiatre (...) faisait le séminaire, et (..) avait fait : « Mais les médecins généralistes, vous faites déjà beaucoup! ». Et tout le monde a été étonné (..) je n’ai vraiment pas l’impression de pouvoir faire grand-chose
M12 : on fait ça comme Monsieur Jourdain, sans savoir qu’on en fait M19 : on est comme Monsieur Jourdain
Autres références : M05
D’autres soulignent qu’il s’agit surtout de petits moyens dans le cadre d’une approche pragmatique inscrite dans la mission d’une médecine de premier recours.
M06 : des conseils (..) et un soutien psychologique et on fait des choses avec ça! (..) de la « psychologie de comptoir » (..) mais (..) on peut faire beaucoup de choses avec. M07 : Je ne suis pas psychologue, (..) pas psychiatre. (..) Je dis par contre « je peux vous aider». En gros, mon dialogue, il est là.
M18 : on peut simplement par la discussion aider (..) et (..) gérer le problème au niveau du cabinet.
Par obligation
i. Difficulté d’accès au psychologue, psychothérapeute ou psychiatre
Maillage psychiatrique insuffisant : La faiblesse du maillage régional est évoquée. M07 : je dirige vers des psychologues. Parce que des psychiatres, il n’y en a pas Autres références : M09, M10, M13, M15, M19, M20
Les médecins déplorent un circuit psychiatrique à flux tendu, dont l’accès devient toujours plus difficile.
M11 : il y a de moins en moins de psychiatres libéraux (..) ils ne prennent plus de nouveaux patients
M18 : on n'en a presque plus, et ils sont tous saturés. Après, on a bien sûr les psychiatres du CMP, mais (..) on réserve à leur attention les patients les plus lourds M10 souligne les difficultés des CMP.
M10 : au CMP (..) il vous envoie un infirmier (..), il va vous orienter (..) mais ce n’est pas simple non plus. (..) les psychiatres ici, ils ne font pas de psychothérapies (..), le patient, il dit « bah j’ai vu le psychiatre 10 minutes (..) » et voilà
Coût des psychologues : le coût est également un frein
M10 : certains (..) ne veulent pas (..) parce que leur mutuelle ne prend pas en charge, (..) et que justement, une seule séance ça ne suffit pas (..), qu’il faut avancer les frais
Autres références : M06, M11, M13, M16
Les médecins en prennent compte pour l’orientation du patient.
M03 : je suis obligée de faire une séparation entre ceux qui iront au CMPP, et ceux qui peuvent se payer une thérapie en privé
Autres références : M02, M15, M18
Délais de prise en charge : la longueur des délais est une difficulté supplémentaire. M01 : il y a toujours un délai de 2 à 3 mois. Tu continues à les suivre de toute façon. M10 : pour avoir des rendez-vous, c’est très long! Et souvent, le patient, quand il en a besoin eh bien, c’est trop tard.
Dans cette situation, le médecin traitant s’efforce alors d’être plus accessible pour pallier au spécialiste, notamment quand la situation est urgente.
M11 : disponibilité, (..) qui est quand même juste monstrueuse... moi, un patient suicidaire, il appelle et il a un rendez-vous dans la journée, et je peux le garder 45 minutes, même si je n’ai pas de place!
Autres références : M17, M18
ii. En cas de refus du psychologue, psychothérapeute ou psychiatre
Peur d’une labellisation « psy » : l’aide du médecin traitant est mieux acceptée car moins stigmatisante que celle d’un spécialiste dont l’image est souvent négative.
M04 : il y a la vision (..) du psy (..) un peu tabou, et qui fait que (..) le médecin généraliste il s’occupe un peu de tout. (..) L’entourage ne va pas critiquer. (..) les patients qui vont voir les psy., l’entourage peut être (..) critique.
M05 : ça fait peur aussi. (..): «C’est les fous! Je ne suis pas fou!». Autres références : M13, M16, M19
Cette crainte peut constituer un frein plus fort encore que le coût financier, pour M13. M13 : ce n’est pas parce qu’ils ne sont pas remboursés
Adressage vécu comme une négation de sa plainte : l’attitude du praticien qui suggère une orientation spécialisée peut être ressentie comme une négation, mal vécue, de la plainte somatique. D’où la nécessité de pédagogie.
M13 : quand (..) on leur dit (..) « c’est dans votre tête » (..) ils n’aiment pas ces termes-là. (..) on leur explique un peu le processus de l’adrénaline, etc. et là, ils se disent « Ah oui (..) c’est parce que je ne suis pas bien que je ressens tout ça ».
2.2.3. Savoir et savoir-faire limités comparés aux spécialistes. Un savoir-faire limité
i. Un travail peu formalisé : Les médecins admettent un travail peu formalisé, tributaire des dispositions personnelles du praticien pour ce type de suivi, et de la relation entretenue avec le patient, et désigné sous le terme de « travail au feeling ».
M06 : j’identifie (..) aussi le type de personnalité, et c’est un peu au feeling. M08 : tu n’as pas de techniques particulières (..) ? Non, (..) c’est au feeling. M16 : je m’adapte au fur et à mesure ! (..) C’est vraiment au ressenti, oui ! Autres références : M05, M07, M09, M11, M12, M15
Le recours réticent aux échelles d’évaluation en est une autre illustration.
M09 : je ne suis pas formée là-dessus. (..) Je ne les utilise pas parce que je ne sais pas les utiliser.
Autres références : M07, M08, M10
ii. Une formalisation évitée au bénéfice du colloque singulier : La réticence s’explique par l’absence de formation, mais aussi par l’aspect analytique d’une méthode aux antipodes du colloque singulier, que le médecin de premier recours s’efforce, au jour le jour, de cultiver avec son patient.
M11 : j’aime pas les grilles (..) Donc, le fait de prendre 5 minutes à quelqu’un qui a envie de parler, lui dire « Est-ce que vous ressentez un picotement, un chatouillement ou un « machin » (..) », ça me gave! (..) donc je n’utilise pas.
Or dans ce tête-à-tête, pour certains, c’est l’absence de formalisation, reflétée dans la diversité des pratiques et des interactions médecin-patient, qui semble favoriser l’émergence du dialogue.
M12 : certains patients m’ont (..) dit «(..) avec le docteur *, je ne peux pas parler de ça parce qu’elle n’a pas le temps » ou « Elle, elle est pressée » (..) « Ah, ça c’est bizarre, je n’ai jamais parlé de ça avec *» (nom de l’associé)
M18 : il y a des gens avec qui j’arrive à rentrer en contact facilement, et (..) des personnes (..) plus fermées, ou ça ne correspond pas à mon type de caractère, à ma personnalité et je n’y arrive pas.
Autres références : M05, M19
iii. Accompagnement, écoute et soutien : Ce peu de formalisation explique le rejet du terme « psychothérapie » pour la tâche qu’ils accomplissent. D’autres qualificatifs sont jugés plus conformes à la réalité de leur pratique : travail d’accompagnement, de soutien psychologique, d’écoute empathique.
M06 : je fais surtout de l’accompagnement psychologique. (..) c’est de l’écoute, de l’accompagnement c’est (..) de « la psychologie de comptoir » (..) Je fais du soutien psychologique mais ce n’est pas de la psychothérapie.
M11 : Je ne suis pas forcément très à l’aise sur les prises en charge psychologiques et psychiatriques (..), je fais comme je peux ! (..) vraiment c’est de l’écoute
Autres références : M03, M07, M08, M10, M14
iv. Le prisme du biomédical comme référence : Le patient est perçu à travers le prisme du biomédical, souvent associé à la prise de médicament. Le socle d’une pratique familière rassure le médecin, qui s’y appuie pour justifier une démarche dans laquelle il n’est pas toujours à l’aise.
M03 : si je les ai accompagnés, ils avaient un traitement médicamenteux en général. M08 : tu ne penses pas que (..) la relation que tu as avec le patient relève du soin
(..)? Bah, (..) si j’estime qu’il y a un traitement à mettre en route, mais euh sinon…
Autres références : M04, M15 Une formation insuffisante
i. Nécessité d’un savoir et d’un savoir-faire spécifiques : Certains soulignent la nécessité d’une formation spécifique pour mener à bien un travail d’envergure.
M05 : s’il y a vraiment besoin, je vais amener la chose. Mais ce ne sera pas moi qui le suivrai (..) si vraiment il y a un problème à creuser (..). Il faut quelqu’un d’autre. D’abord parce que je n’ai pas la formation, je pense, suffisante.
Autres références : M09
M08 rappelle la nécessité de compétences réelles pour une telle entreprise.
M08 : j’aurais peur de (..) faire une bêtise (..). Tout ce qui est psy c’est vraiment tellement important… faut pas se louper quoi!
Selon M12, les patients aussi ressentent le besoin d’un interlocuteur formé.
M12 : ils déballent leurs problèmes et (..) disent «Bon, il faut que je vois un professionnel». Donc, ils attendent peut-être aussi autre chose (..) ils attendent peut-être une démarche (..) plus (..) « technique »
ii. Les lacunes de la formation universitaire : La formation universitaire est fréquemment jugée insuffisante.
M02 : la formation (..) n’est pas très développée. (..) on a eu un séminaire d’une demi-journée sur ça alors (..) qu’on en voit souvent (..) et on devrait être armés M05 : Elle est nulle ! Après (..) je ne peux pas juger de ce qu’il se passe actuellement (..) à mon époque, il y avait très peu de formations
Bien que nécessaire, celle reçue est peu adaptée et davantage orientée vers la psychiatrie selon M16.
M16 : tous les jours, il y a plein de gens pour qui on a besoin de comprendre (..) Mais en psychiatrie on part tout de suite dans la « vraie » psychiatrie et ce n’est pas (..) ça que l’on va gérer en cabinet.
iii. Une formation post-universitaire limitée : Une fois installé, l’acquisition de compétences complémentaires est ardue : manque de temps ou de motivation, impératifs d’organisation du cabinet sont en cause.
M11 : j’ai pas envie. [rires] (..) si en plus je dois prendre du temps, si ça doit me coûter de l’argent, si ça doit me prendre la tête pour trouver des remplaçants M16 : il faut du temps aussi, que l’on n’a pas forcément
Autres références : M03, M10, M05
M05 et M12 mentionnent les formations ponctuelles des laboratoires, parfois utiles. M12 : des trucs organisés par des labos (..) bon, ça permet quand même d’avoir une autre approche, quoi.
iv. Se former en autodidacte pour compenser : L’apprentissage « sur le tas », par la pratique, est monnaie courante.
M11 : j’ai appris sur le tas, j’ai eu la chance de faire des stages (..) en rééducation (..) en neurologie. (..) c’est là que j’ai appréhendé la douleur, la mort, le handicap (..) Je n’ai eu strictement aucune formation.
M20 : c’est de la pratique aussi (..) on apprend après, aussi, «sur le tas» (..) ce n’est pas sur un bouquin que l’on apprend ce genre de choses
Autres références : M05, M16
M05 relève que la psychothérapie entreprise à titre personnel l’aide dans son travail auprès des patients.
M05 : Je pense que ça m’a apporté aussi un peu de technique (..) donc, je pense que ça, ça m’aide aussi. (..) on comprend certaines choses
2.2.4. Des limites inhérentes à la médecine générale. Un format de consultation peu adapté
i. Des consultation trop courtes : un temps d’écoute limité est souvent regretté. M02 : on n’a pas le même temps (..) la consultation (..) est (..) courte…
M10 : C’est maximum quinze minutes? Ah oui! (..) on n’a pas le temps! (..) quand je vois vraiment qu’il a besoin de plus de temps, j’envoie voir un confrère
ii. Peu adaptées à un travail de fond : La consultation de médecine générale ne serait pas adaptée à un travail de fond, à l’opposé de la consultation spécialisée.
M02 : un travail vraiment de fond, (..) on ne peut pas le faire (..) ce n’est pas la même approche et (..) pas les mêmes objectifs... (..) ça sort du cadre du médecin généraliste
iii. Priorité à l’urgence et à l’aigu : Pour M02, la consultation spécialisée permet un travail sur le passé impossible en médecine générale, où l’objectif sera de trouver des solutions dans l’immédiat
M02 : tu as la psychothérapie (..) en médecine générale où tu cherches des solutions pour le patient et (..) la psychothérapie (..) par un psychologue qui peut plus aller chercher dans le passé (..) en médecine générale, je pense que l’on n’a pas assez le temps
M03 oppose aigu et chronique, traitement de l’urgence en médecine générale, et suivi de problèmes chroniques au cabinet spécialisé.
M03 : accompagnement psychothérapeutique, que je qualifie plutôt, pour le généraliste, dans l’urgence que dans le chronique (..) je ne suis que le pompier et le psychothérapeute ce serait le … l’architecte si vous voulez (..) Donc je suis le pompier pour vérifier qu’il n’y ait pas de trouble de type suicidaire
La pudeur, un obstacle chez le médecin traitant : La continuité du lien avec le médecin traitant invite la confidence, mais constitue paradoxalement un frein. La pudeur interdit en effet au patient de se livrer sur des aspects trop intimes, au mieux effleurés au fil des consultations.
M12 : ce n’est pas toujours évident, parce qu’il y a vraiment un blocage (..) on se connaît trop bien pour pouvoir confier des choses privées.
M18 : il y a des personnes qui viennent (..) en choisissant le remplaçant. (..) pour un anonymat plus important
Autres références : M19
Pas de regard neuf possible : Pour M01 et M03, le médecin traitant ne peut porter un regard neuf sur le patient.
M01 : on ne peut avoir comme le psy, ce regard neuf (..) il y a tout le passé, le vécu qui est là entre lui et nous.
M03 : une psychothérapie (..) où le patient est seul avec ce psychothérapeute (..) moi en général, j’ai des familles (..) des notions (..) autour de la personne
2.2.5. Savoir passer le relai : Plusieurs médecins insistent sur la nécessité de savoir passer le relai.
Quand inefficacité de la prise en charge de premier recours : Certains recourent d’emblée à une chimiothérapie, pour passer le relai si cette démarche est inefficace. D’autres privilégient l’écoute, avec un appui médicamenteux en deuxième intention. Le passage de bâton est envisagé dès lors que le tableau clinique tarde à s’améliorer.
M19 : on peut commencer (..) avec un abord (..) médicamenteux, (..) puis, à un moment donné, on se dit (..) j’aimerais avoir le soutien de quelqu’un d’autre parce que (..) on n'avance pas
M02 : il y a l’écoute, on peut être aidé par des médicaments si (..) il n’arrive pas à passer le cap…(..) mais (..) au bout de 3 ou 4 fois qu’il vient me voir (..) je l’oriente M08 et M13 soulignent l’efficacité du spécialiste quand le suivi devient difficile.
M08 : ça marche bien. Les psychologues surtout, quand c’est vraiment un problème (..) d’estime de soi, d’anxiété (..) ça marche très bien
M13 : depuis qu’il y a la psychologue (..) j’ai plein (..) de patients qui sont suivis par elle (..) et qui vont mieux.
Autres références : M09
M08 et M10 évoquent une perte de chance pour le patient en cas de prise en charge inefficace prolongée au cabinet du médecin traitant.
M08 : s’il est vraiment très mal… je pense que c’est perdre du temps avec moi. Je ne vais pas lui donner les bonnes solutions
M10 : c’est sûr que je pense que l’on peut faire mieux pour les patients Valorisation du travail d’équipe autour des patients.
i. Davantage de collaboration souhaitée : Plusieurs interviewés affirment souhaiter et apprécier une collaboration. M06 souligne la complémentarité des approches.
M06 : on a une approche très différente des psychologues, des psychothérapeutes, des psychanalystes et des psychiatres. (..) on est complémentaires.
M13 apprécie de collaborer avec un psychologue, ce qui rassure les patients.
M13 : on avance à deux, (..) on communique (..), elle vient me voir et on fait le point sur les patients (..) eux, ils le ressentent, ils disent « vous avez vu * [prénom du psychologue], du coup? » (..) je pense que ça les aide.
M08 oriente facilement en cas de pathologie chronique.
M08 : quand ce sont des pathologies chroniques (..) je ne fais jamais ça seule. Si je vois (..) que c’est une vraie souffrance, j’oriente
M07 : je fais simplement montre (..) d’empathie (..), peut-être trop (..) et j’essaye (..) de me protéger.
ii. Un manque de communication regretté : M11 déplore ne pouvoir recevoir davantage de conseils de confrères spécialisés.
M11 : j’aimerais bien avoir des conseils, mais il n’y a pas moyen
Selon M07 et M12 la communication serait plus difficile qu’avec d’autres spécialités. Pour M12, ce serait lié à la nature même de celle-ci.
M07 : Les psychiatres n’écrivent jamais et les psychologues, non plus (..) ce serait
une aide (..)? Ah oui! (..) débriefer certaines situations (..) parler des cas lourds
M12 : j’ai jamais appelé un psychiatre pour lui dire « je vous envoie untel » (..) Chez le psychiatre, (..) c’est comme le confesseur. Il n’y a pas de lien confraternel? (..) il n’envoie jamais de courrier. (..) il faut que le patient puisse y aller en disant « bon, ça restera entre nous » et raconte…
iii. Des interlocuteurs multiples : Outre les psychiatres, les médecins travaillent avec une variété d’interlocuteurs, en premier lieu desquels les psychologues. Le praticien favorise des psychologues de confiance.
M07 : je travaille essentiellement avec une psychologue que je connais bien (..) ce n’est pas remboursé. Et je leur explique : « ça vaut le coup ! ».
Autres références : M09, M11, M13, M17, M19, M20
A part le coût, M18 évoque d’autres difficultés: L’opacité des formations et compétences rend l’adressage délicat.
M18 : si on prend le bottin, on en a un certain nombre: psychologues cliniciennes, psychologues avec différents modes d’exercices (..) c’est un maquis (..) c’est difficile d’orienter à bon escient. (..) vous ne savez pas à quelle porte frapper.
Ce peut être une psychologue au travail, lorsque l’entreprise en est pourvue, ou le médecin du travail, plus fréquemment.
M05 : La souffrance au travail (..) c’est presque du quotidien (..) on ne connaît pas vraiment la situation, donc le jugement est difficile. (..) il faut vite renvoyer, (j’utilise beaucoup le médecin du travail (..)) (..) la psychologue au travail, (..) aussi.
M11 mentionne le recours occasionnel à une hypnothérapeute. M11 : j’ai même une hypnothérapeute, qui n’est pas très loin
M19 recourt régulièrement à une sophrologue, vers laquelle l’adressage est plus aisé pour des patients réticents à un abord spécialisé.
M19 : On a une sophrologue aussi, qui nous aide énormément. (..) parce qu’il y a des personnes qui rechignent un petit peu à aborder leurs problèmes par la voie psychologique, parce que ça a une connotation
2.3 Objectifs
2.3.1. Des objectifs au cas par cas.
Les objectifs attendus d’une psychothérapie au cabinet ne sont pas toujours clairs.
M05 : Les objectifs c’est… arriver à améliorer un état… chez un patient, qui ne relève pas donc, de quelque chose de somatique (..) je ne sais pas trop comment exprimer ça Pour M01 et M13, les buts ne sont pas à définir a priori. M13 précise qu’ils seront définis à mesure que l’on suit le patient.
M01 : non, je ne fixe pas d’objectifs….
M13 : c’est au cas par cas? (..) Ça va dépendre de l’histoire de chacun (..) Le fait de les arrêter (..) fait qu’on les revoit, et que l’on commence à établir (..) des buts.
M01 souligne que le patient a sa part à jouer dans la définition d’objectifs satisfaisants pour soignant et soigné.
M01 : le but, c’est quelque chose au long cours, (..) Même si nous, nous ne sommes pas complètement satisfaits de la finalité, de ce que l’on a obtenu (..) c’est un juste milieu, un modus vivendi à arriver à trouver avec eux.
Pour plusieurs médecins, l’un des principaux objectifs reste de convaincre le patient de la nécessité d’une prise en charge spécialisée, le cas échéant.
M06 : qu’ils se rendent compte (..) qu’ils ont besoin de voir quelqu’un de spécialisé (..) Ça, c’est déjà une réussite.
Autres références : M03, M04 2.3.2. Types d’objectifs.
Faire disparaître la souffrance
M07 : Plus serein, (..) avec moins de souffrance vis-à-vis des raisons qui, quelquefois, sont parfaitement légitimes de sa souffrance
Autres références : M01, M06, M15, M18
Retour à un équilibre familial et social : Le retour à des relations familiales apaisées ou la réintégration du monde du travail est également un objectif important.
M01 : reprendre une vie normale, (..) son travail (..) revivre dans son couple sans souffrance (..) ils commencent à me dire «j’ai recommencé (..) des activités (..)» (..) « (..) j’ai discuté un peu plus (..) avec les gens! (..) mes enfants (..) m’énervent (..) moins, je les écoute plus! (..) »(..) au fil du temps je les vois vivre, renaître à leur vie
M04 : que le patient retrouve un bien-être (..) pour mener sa vie de tous les jours. M06 : reprise du travail, reprise d’un état de bonheur intérieur (..) Souvent le problème des gens (..) c’est qu’ils sont en arrêt de travail et il n’y a plus autre chose.
Autres références : M16 Reconquérir son autonomie
M17 : Des réponses qui viennent de lui. (..) le but final, c’est quoi? C’est qu’ils n’aient plus besoin de moi. (..) retrouvent une autonomie (..) se posent les questions (..) et trouvent les réponses tout seuls
La capacité à se projeter dans l’avenir en faisant des projets ou en redéfinissant ses objectifs de vie est un autre marqueur d’une autonomie retrouvée.
M01 : (..) retrouver des objectifs de vie constructifs et qu’il retrouve un équilibre. M10 : Il y a des projets, on parle de l’avenir, (..) je me dis « là, on a (..) réussi quelque chose»…
2.3.3. Appréciation des progrès et résultats. : Plusieurs critères sont utilisés par les médecins pour jauger la progression des patients sur la voie de la guérison.
i. Expression verbale : Ils peuvent se baser sur les déclarations des patients. La diminution des plaintes somatiques, pour douleurs ou troubles fonctionnels, reflète une amélioration de l’état du patient.
M04 : je questionne sur des éléments (..) de souffrance psychologique donc (..) des éléments somatiques, troubles du sommeil, alimentation, troubles du transit
M09 : Si, par exemple, il a moins d’angoisses, s’il dort mieux (..)
M16 : S’il y a moins de plaintes somatiques ou s’ils ont compris pourquoi il y avait une plainte somatique
Autres références : M05, M07, M18, M20
M19 évoque également une baisse de la demande de médicaments, qui reflète une amélioration de l’état du patient.
M19 : la demande qui sera moins prégnante, de vouloir des médicaments. Ça, c’est aussi je pense, une méthode.
M06 : Le but, c’est qu’ils diminuent leurs médicaments
Outre les signes fonctionnels, M07 observe les interactions du patient avec son environnement et leur évolution entre deux consultations de suivi.
M07 : depuis la dernière consultation (..) Je leur demande comment ça s’est passé, est-ce que vous êtes sorti, est-ce qu’il y a eu des problèmes ?
Une libération du discours qui, lorsqu’elle est observée, augure d’une évolution favorable du patient.
M10 : dès fois ils parlent plus facilement aussi. Autres références : M12
De la même façon, la reconquête de l’autonomie passe par une capacité retrouvée à identifier et savoir affronter les problèmes.
M08 : ça permet au patient d’aller mieux, (..) de comprendre (..) ce qui l’embête, ce qui l’angoisse, ce qui le déprime. (..) trouver les causes, et (..) trouver des solutions. M16 : comprendre pourquoi (..) trouver des réponses (..) si quelqu’un vient et qu’il n’est pas bien, (..) il y a des causes et (..) une raison, et ça aide à comprendre.
Autres références : M02, M07, M08, M11, M18, M19, M20
ii. Expression non verbale : Le faciès est l’un des premiers points de référence du médecin.
M10 : sur le visage (..) le sourire. J’ai des patients qui ne sourient jamais (..) le patient qui arrive, qui me dit bonjour, qui me fait un sourire (..) je me dis ça progresse. M20 : La présentation. Un patient qui arrive soit en pleurant, soit en souriant, ou qui pleure ou… l’attitude qu’il a face à moi, déjà.
Autres références : M12, M13, M14, M15, M19 La façon de se vêtir est également informative.
M10 : sur (..) l’aspect, la façon dont elles s’habillent, (..) se maquillent, (..) se coiffent, c’est super important.
Autres références : M12, M14, M20
M01 note l’attitude en salle d’attente et lors de l’entrée dans le cabinet.
M01 : comment ils sont dans la salle d’attente. (..) recroquevillés (..) tranquillement en train de lire (..)? (..) Tu vois là. Les quelques mètres de couloir, la manière dont ils te disent bonjour, la manière dont ils vont arriver(..) c’est très global. C’est un peu le coup d’œil du maquignon!
Autres références : M19
M15 surveille l’évolution du poids.
M15 : S’il a beaucoup maigri, s’il reprend un peu de poids Autres références : M12
iii. Rétablissement du lien social : La qualité des interactions sociales et leur évolution sont aussi un marqueur de progrès dans la prise en charge.
M12 : Elle n’a pas vraiment créé de liens sociaux (..) et (..) je l’ai revue (..) elle m’a dit « Oh bah, j’ai trouvé un travail, je travaille dans un lycée(..) »
iv. Acceptation d’un suivi spécialisé : L’acceptation d’un adressage spécialisé constitue un objectif et un marqueur en soi de progression du patient.
M06 : que je réussisse à leur faire faire un vrai suivi psychothérapique à côté
M09 : j’ai avancé (..) s’il est mieux la fois d’après. Il est « mieux », ça veut dire quoi? Si (..) il a adhéré à une prise en charge par exemple
v. Autres outils d’évaluation de la progression : M03, qui travaille également en gériatrie, réalise une grille personnalisée d’évaluation, sur laquelle elle côte des symptômes selon une échelle type EVA, pour pose du diagnostic initial et balisage de la progression.
M03 : je fais ma liste des symptômes (..) par rapport à ces critères (..) au départ du traitement (..) et ensuite je les reteste au fur et à mesure du traitement. (..) j’utilise souvent une évaluation de type EVA (..) Pour essayer d’avoir des critères « objectifs » au sein de critères un peu subjectifs
A l’inverse, d’autres ne recourent à aucune échelle.
M05 : je n’ai pas de cotation comme l’échelle de la douleur ou… Autres références : M15
2.4 Procédés (savoir être, savoir-faire) 2.4.1. Dispositifs techniques
i. Structuration de la consultation
Ecoute, diagnostic, orientation : La structuration de la consultation en 3 étapes, 1) écoute 2) diagnostic avec évaluation du degré de gravité 3) orientation, est un fil conducteur important dans la progression de l’entretien pour des médecins qui affirment leur rôle de premier recours.
M08 : Je suis dans l’écoute, le diagnostic et après j’oriente. (..) j’essaye d’établir un peu le diagnostic, le problème posé par le patient et puis j’oriente…
M18 : ça reste (..) l’apanage du médecin généraliste d’être en première ligne, d’écouter, d’évaluer une situation de souffrance et de pouvoir bien orienter.
Autres références : M14
Questions systématiques : Selon certains, les questions plus ou moins anodines, sans nécessairement de rapport direct avec le motif de visite, font partie intégrante du schéma de consultation
M09 : prendre le temps (..) connaître leur vie, (..) savoir ce qu’ils vont faire aujourd’hui, est-ce qu’ils vont partir en vacances (...) c’est essentiel. (..) ça crée un lien (..) une certaine confiance, (..) des fois, c’est là qu’ils lâchent des choses, (..) que l’on comprend aussi certaines choses…
M14 : je commence toujours (..) en disant «Comment ça va?», « Qu’est-ce qui s’est passé depuis la dernière fois? », «(..) votre traitement, vous le supportez bien? » Autres références : M12
M14 et M08 rappellent la recherche d’idéations suicidaires systématique chez le dépressif.
M14 : je vais évaluer l’urgence (..) s’ils ont des idées noires ou (..) suicidaires (ça, ça fait vraiment partie de ma consultation)
Autres références : M08
Respecter le temps du patient : M13 évoque la nécessité, dans la mesure du possible, de respecter le temps du patient en consultation.
M13 : je prends mes notes (..) en attendant la dame… (..) ils ont les yeux rouges, ils se sèchent (..) … Moi, j’ai déjà vu un de mes collègues, avec la dame qui était déjà en train de s’essuyer dans le couloir (..) Moi j’ai mon temps et puis elle, elle se calme un petit peu, elle s’essuie (..) je me mets à la place des gens
ii. Organisation du temps Projet thérapeutique
Projet thérapeutique à court terme (mois) : Pour beaucoup, il s’agit de prise en charge à court terme. L’arrêt de travail est un outil précieux dans cette gestion, notamment en cas de souffrance au travail.
M02 : inquiète (..) je lui ai dit que je voulais le revoir (..) rapidement. Mais pour être sûre qu’il le fasse, je lui ai mis un arrêt de travail court en lui précisant qu’on allait le prolonger, et en lui donnant le rendez-vous.
M13 : il y a les arrêts de travail qui font qu’on les revoit aussi… M07 évoque un adressage rapide après quelques consultations.
M07 : j’ai tendance assez vite (..) à diriger vers un psychologue (..) Au bout de la deuxième ou la troisième consultation, pour une souffrance.
Autres références : M02, M08
Les rendez-vous programmés sont utiles si le cas exige une réévaluation à intervalles rapprochés.
M14 : j’essaye de les voir tous les quinze jours, et (..) quand je vois que c’est stabilisé… s’il y a un traitement ( …) tous les mois.
Autres références : M02, M04, M07
Projet à plus long terme (plus de 6 mois) : En cas d’épisode dépressif caractérisé, le projet s’inscrit sur le long terme, car organisé autour de la prescription
d’antidépresseurs, dont la bonne administration implique une évaluation régulière. Les patients sont informés du plan de prise en charge.
M03 : le médicament, je le présente (..) je leur dis que (..) si ce n’est pas un an, ce n’est pas la peine qu’on le commence! (..) ensuite on évalue l’amélioration (..) mais, ils savent (..) que ce n’est pas une histoire de semaines ni de quelques mois. Autres références : M07, M14, M17
Pas de délai fixé a priori : Pour d’autres, rien n’est fixé par avance, et c’est suivant l’interaction avec le patient que se dessine, peu à peu, la prise en charge. Elle peut se poursuivre en parallèle ou s’achève lorsqu’un spécialiste prend la relève.
M10 : c’est vraiment au fur et à mesure des consultations que je vois l’évolution donc non, je ne me donne pas d’échéance
M16 : ce n’est pas forcément des limites dans le temps. C’est plus des limites quand je vois que je n’arrive plus à… (..) aller plus loin
Autres références : M01, M03, M04, M05, M13 Temps de consultation
Durée des consultations : Un patient en souffrance bénéficiera d’une consultation longue, que celle-ci ait été programmée ou non, aux dépends d’un planning dont le respect reste sujet aux aléas des motifs de consultation.
M05 : Souvent, je mets une demi-heure. (..) quand ils viennent « comme ça » (..) pour la première fois, je prends le temps qu’il faut, (….) ça peut être 3/4 d’heure. M13 insiste sur l’importance de consacrer du temps à ces consultations, et sur la flexibilité nécessaire au praticien de premier recours dont le travail, par nature, requiert un abord empathique adapté.
M13 : Si on n’est pas empathique, il faut changer de travail. (..) je fais comme j’aimerais que l’on fasse avec moi, (..) quand je vais en consultation pour X ou Y problème, je veux que l’on prenne le temps
A l’opposé, pour M10, un allongement de la durée de consultation est inenvisageable, faute de temps vue l’affluence au cabinet.
M10 : En tout cas, ça ne dépasse jamais quinze minutes Autres références : M06
M09 souligne aussi que des consultations trop longues peuvent avoir un impact négatif sur le soignant.
M09 : pas des consultations trop longues, dans la mesure où après ça a trop d’impact sur nous (psychologique).
